Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten

Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten Successen, mislukkingen en aanbevelingen

Joost Hutsebaut, Dawn Bales, Marieke Kavelaars, Jan van Gerwen, Jan van Busschbach en Roel Verheul

c In 2008 begon de Viersprong een innovatief behandelprogramma voor adolescenten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, gebaseerd op Mentalization-based treatment (MBT). Het experiment kende uiteindelijk een hoge prijs: hoog ziekteverzuim, groot personeelsverloop, tijdelijke inperking van het programma, hoge kosten voor de organisatie, ontevreden cliënten, negatieve pers en uiteindelijk het afbouwen van de klinische MBT-A-variant. In dit artikel analyseren we de factoren die hebben bijgedragen aan de implementatieproblemen. Op basis van deze analyse doen wij een reeks aanbevelingen waarvan de belangrijkste het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem voor complexe implementaties is.

DR. JOOST HUTSEBAUT,

gz-psycholoog-gedragstherapeut, werkt onder andere bij het expertise-

centrum MBT Nederland, PTC De Viersprong. DRS. DAWN BALES,

klinisch psycholoog-psychotherapeut, MBT-trainer en supervisor, werkt

onder andere bij het expertisecentrum MBT Nederland, PTC De Viersprong. DRS. MARIEKE KAVELAARS, gz-psycholoog-psychotherapeut, is manager bij PTC De Viersprong. DRS. JAN ( J.W.J.M.) VAN GERWEN, klinisch psycholoog-psychotherapeut, werkt bij GGZ Breburg. PROF. DR. JAN VAN BUSSCHBACH,

bijzonder hoogleraar medische psychologie, in het bijzonder

kwaliteit van leven, is afdelingshoofd ad interim van de Afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie, Erasmus MC en manager van de onderzoeksafdeling van De Viersprong (VISPD). PROF. DR. ROEL VERHEUL,

bijzonder hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit

van Amsterdam, is voorzitter Raad van Bestuur van PTC De Viersprong. Correspondentieadres: Joost Hutsebaut, p/a PTC De Viersprong, Postbus 7, 4660 AA Halsteren. E-mail: [email protected]

Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten

163

Inleiding

Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 03 www.psychotherapie.bsl.nl

Tot in de jaren negentig was ‘de Viersprong’ een therapeutische gemeenschap die klinische behandelingen bood aan jongeren en volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek. De klassieke patiënt was een jongere of volwassene met persoonlijkheidsproblemen, maar altijd met voornamelijk internaliserende problemen. Het laatste decennium is het GGZ-landschap drastisch gewijzigd. In de transitie van aanbod- naar vraagsturing is de Viersprong zich meer en meer gaan richten op jongeren en volwassenen met ernstige en therapieresistente persoonlijkheidspathologie en patiënten die naast internaliserende ook externaliserende problemen hebben. De voordeur werd opengezet voor een bredere doelgroep en op verschillende afdelingen werden ambulante en deeltijdklinische behandelprogramma’s geïntroduceerd die zich specifiek op deze nieuwe doelgroep richten. Op de toenmalige jeugdafdeling werd de nieuwe doelgroep gekenmerkt door een hoge mate van crisisgevoeligheid, veel externaliserende klachten, hoge psychiatrische comorbiditeit en ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Het tot dan toe vigerende klinische behandelmodel, dat sterk gericht was op confrontatie en drukverhoging, slaagde er niet meer in de sterke resultaten van de voorafgaande jaren vast te houden. De laatste twee jaar voor de hervormingen stopte bijna de helft van de jongeren de behandeling vroegtijdig. Bovendien was er een opmerkelijke toename van ernstige incidenten in de vorm van zelfverwonding, crisisopnames enzovoort. Het ging daarbij meestal om jongeren uit de nieuwe doelgroep van ernstige en complexe persoonlijkheidsstoornissen. De druk om het programma te veranderen en te zoeken naar geschiktere behandelmethodieken was groot. Hervormingen pasten ook binnen het meerjarenplan van de instelling om evidencebased topzorg te bieden voor een bredere doelgroep. Dat bleek geen sinecure. Jongeren met persoonlijkheidsstoornissen vormen wellicht de meest ondergediagnosticeerde groep in de GGZ. Hoewel onderzoek in toenemende mate evidentie biedt voor de betrouwbaarheid en validiteit van de diagnose persoonlijkheidsstoornis (PS) bij adolescenten en laat zien dat deze jongeren een erg gestoorde, dure en ernstig lijdende doelgroep vormen (Feenstra, Busschbach, Verheul & Hutsebaut, in druk; Feenstra en anderen, ingediend; Hutsebaut, 2009a), is er in de literatuur opvallend weinig te lezen over de behandeling van deze jongeren. Er zijn geen nationale of internationale richtlijnen voor diagnostiek of behandeling. Er bestaan slechts twee randomized controlled trials (Chanen en anderen, 2008; Schuppert en anderen, 2009). Bovendien richt al het bestaande onderzoek zich op jongeren met milde persoonlijkheidsstoornissen.

164

Joost Hutsebaut en anderen

Beschrijving van de implementatieproblemen Keuze voor MBT Na een uitgebreide literatuurstudie en diverse werkbezoeken, kozen we voor Mentalization-based treatment (MBT) als theoretisch model voor de behandeling van de jongeren met ernstige persoonlijkheidsproblematiek. MBT is specifiek ontwikkeld voor de behandeling van volwassenen met borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS), gebaseerd op de psychodynamische gehechtheidstheorie (Bateman & Fonagy, 2004). De keuze voor MBT was gebaseerd op een aantal argumenten: MBT was één van de evidence-based behandelmodellen voor volwassenen met BPS, opgenomen in het recentste Cochranereview (Binks en anderen, 2006). MBT heeft een breed indicatiegebied en heeft haar effectiviteit vooral bewezen voor de groep van ernstig gestoorde volwassenen (Bateman & Fonagy, 1999, 2001, 2008). MBT was nog niet toegepast bij adolescenten, maar in Boston had Bleiberg (2001) wel een behandelprogramma gebaseerd op dezelfde theoretische beginselen. Nadien zou hij dit programma omvormen tot een MBT-programma voor adolescenten. Daarnaast waren er ook twee instellingsspecifieke argumenten: de psychodynamische achtergrond van MBT sloot goed aan bij het heersende theoretische kader op de afdeling en MBT was reeds succesvol geïmplementeerd op de Viersprong in een programma voor volwassenen met BPS. Met het laatstgenoemde behandelprogramma, dat toen ongeveer drie jaar draaide, boekten wij als pioniers in Nederland erg goede resultaten (Bales en anderen, in druk). Opleiding en supervisie waren binnen de organisatie beschikbaar. Eerste fase van implementatie Tussen de keuze voor MBT als theoretisch behandelmodel en de eigenlijke implementatie lagen ongeveer negen maanden. In een eerste fase stond de kennismaking met de methodiek en het creëren van draagvlak op de afdeling centraal. Binnen een beperkte werkgroep van psychotherapeuten en psychiater werd de relevante literatuur doorgenomen. Er werd onderzocht of MBT elders reeds bij adolescenten werd toegepast en er werden werkbezoeken afgelegd bij instellingen die al principes van MBT toepasten in hun werk met adolescenten. Ook volgden enkele collega’s uit diverse disciplines een basiscursus MBT. Al deze ervaringen werden geregeld teruggekoppeld in het team, waardoor het enthousiasme om te werken met MBT steeds verder toenam. In een tweede fase werd de methodiek verder uitgewerkt voor de afdeling. Er werd een handleiding geschreven voor het nieuwe programma met een uitgebreide beschrijving van alle programmaonderdelen en aanpassingen (zie Hutsebaut, 2009b). Er kwam een implementatieplan voor het omvormen van een deel van de klinische afdeling tot een MBT-afdeling. We maakten ook een aantal belangrijke keuzes. Zo kozen we ervoor om MBT op een zo consistent mogelijke manier te implementeren binnen het gehele behandelprogramma en in het multidisciplinaire team om vermenging van een nieuw en een oud model te voorkomen en om ervoor te zorgen dat het


165

hele team dezelfde principes zou toepassen. Daarnaast zou de aanpassing van de patiëntenstroom gefaseerd gebeuren en zou pas specifiek op basis van ernstige persoonlijkheidspathologie geïndiceerd worden op het moment dat het behandelprogramma al enigszins verankerd was. In de laatste fase voor de implementatie werd het hele team getraind, de handleiding werd door het team en de supervisoren van de opleiding doorgenomen en van feedback voorzien, er werden informatiebijeenkomsten voor patiënten, ouders en verwijzers georganiseerd en er werden belangstellingsgesprekken met alle teamleden gevoerd. De veranderingen gingen in op 3 maart 2008. Signalen van een falende implementatie


Met het doorvoeren van de veranderingen hebben we een deel van de klinische psychotherapieafdeling voor adolescenten omgevormd tot een MBTafdeling. We volgden voor de behandelmethodiek zo veel mogelijk de handleiding van Bateman en Fonagy (2004). Bevordering van het mentaliseren was in alle therapieën, inclusief de creatieve therapie en de sociotherapie, de voornaamste doelstelling. Twee therapeuten leidden elke groepssessie. Het therapierooster werd aangepast zodat er voldoende ruimte tussen de therapiegroepen kwam om de in de therapie opgelopen spanning bij de jongeren te laten afnemen. De sociotherapeut die de jongere persoonlijk begeleidde, kreeg ook een andere taakinvulling: hij of zij moest een signaleringsplan maken en een praktisch behandelplan opstellen. We hebben er verder naar gestreefd om de visie van MBT te vertalen naar een andere benadering in het woongebouw. Sociotherapeuten lieten de verantwoordelijkheid veel meer bij jongeren. Ze spraken jongeren die verzuimden om naar school te gaan wel aan en zochten met hen naar de betekenis van het verzuim, maar gingen niet meer meteen sanctioneren. We streefden er met andere woorden naar om vanaf het begin de visie van MBT zowel in de therapieën als in het leven in het woongebouw consequent en coherent door te voeren. Al snel na de start van het nieuwe programma stapelden de problemen zich op. De eerste signalen kwamen vanuit de sociotherapie. Het MBT-model stelde nieuwe eisen aan hun inzet in de psychotherapie, waardoor de ervaren werkdruk toenam. Bovendien werd hun rol als verwarrend ervaren doordat ze enerzijds als pedagogisch begeleider in het woongebouw en anderzijds als cotherapeut in het therapiegebouw werkzaam waren. Verschillende sociotherapeuten raakten snel overbelast. Die overbelasting ging hand in hand met onvoldoende facilitaire voorzieningen. Het woongebouw, dat voorheen dienst had gedaan voor een gemeenschap van vier groepen van 10 jongeren, werd opgesplitst, terwijl de noodzakelijke faciliteiten voor het MBT-A programma bij de start niet gereed waren. Sociotherapeuten hadden onvoldoende werkruimte en diverse voorzieningen, zoals de eetgelegenheid, waren ad hoc ingericht. Het ervaren werkplezier daalde drastisch. Ook de jongeren die bij de implementatie al in klinische behandeling waren, werden met heel wat veranderingen geconfronteerd. Zij kregen binnen de nieuwe kaders minder regels en meer eigen verantwoordelijkheid. Zo werd niet meer gewacht met eten tot de hele groep er was en werd niet meer

166


gesanctioneerd met nablijven wanneer ze niet naar school gingen. Dat leidde al snel tot het laten versloffen van verplichtingen, waardoor er in het bijzonder op school en bij de gezamenlijke woongebouwactiviteiten veel verzuim was. Alle veranderingen leidden tot toenemende onrust in de groep jongeren, die steeds meer grenzen over gingen. De sfeer in therapieën en in het woongebouw werd grimmiger, brutaler en geïrriteerder, een fenomeen waarmee de afdeling voorheen nauwelijks geconfronteerd werd. De spanning op de afdeling was doorgaans hoog, waardoor ageergedrag in de hand gewerkt werd. Het aantal incidenten nam zodanig toe dat het onmogelijk werd om alle grensoverschrijdingen in therapie voldoende te bespreken. Doordat er onvoldoende betekenis kon worden gegeven aan wat er op de afdeling en in de interactie tussen staf en jongeren gebeurde, ontstond een negatieve wisselwerking. De sfeer was negatief, de werkdruk bij sociotherapeuten hoog en hun werkomstandigheden onprettig. Verschillende sociotherapeuten meldden zich gelijktijdig ziek, waardoor het programma niet meer gedraaid kon worden. Het werd uit noodzaak tijdelijk tot twee, nadien drie dagen ingeperkt, waardoor ouders zich plotseling geconfronteerd zagen met kinderen die bijna de hele week thuis zaten. De onvrede bij ouders escaleerde in een naar aanleiding van de problemen georganiseerde informatiebijeenkomst met bestuurder, eerste geneeskundige en team. Dit leidde ertoe dat diverse ouders de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) en Stichting TOPGGz benaderden. Verder werden negatieve berichten over de instelling op het internet en in de pers verspreid. De druk op de instelling en het team werd door de verspreiding van al deze berichten enorm. Samenvatting van successen en mislukkingen bij de implementatie van MBT-A Tweeënhalf jaar na de start van het programma en twee jaar na de grootste commotie kunnen we een samenvatting maken van de resultaten van de implementatie van het nieuwe programma. Laten we beginnen met wat goed was. Ten eerste werd het programma initieel gestart om de hoge drop-out onder jongeren met ernstig persoonlijkheidsproblematiek een halt toe te roepen en een specifiek behandelaanbod voor deze groep te bieden. Dat is gelukt. Ondanks de onrustige periode waarin het programma tot stand kwam , haakten er nauwelijks jongeren af – wat tevens indicatief is voor het ontbreken van alternatieven. Sinds de start van het programma is het aantal drop-outs gezakt tot ongeveer 10%, tegenover percentages tussen 40 en 50% in het verleden. Het laatste jaar werd bovendien uitsluitend de beoogde doelgroep opgenomen. Ten tweede bleken op basis van Routine outcome monitoring (ROM) de behandelresultaten gemiddeld tot goed. Over het algemeen lagen ze op het niveau van het oude behandelprogramma, ondanks een gemiddeld genomen aanzienlijk hogere probleemernst. Effectgroottes lagen rond de 0,70 à 0,80, wat een middelgroot tot groot effect suggereert. Deze behandelresultaten werden zowel op het niveau van de klachten als van het persoonlijkheidsfunctioneren geconstateerd. Ten derde is ook het hoge ziekteverzuim en personeelsverloop in de laatste anderhalf jaar tot een voor de instel-


Analyse van implementatieproblemen Uiteraard zijn er op De Vierspong de afgelopen twee jaar steeds nieuwe reconstructies gemaakt zijn van het mislukte implementatieproces. Wat snel duidelijk werd, was dat de implementatieproblemen niet eenvoudigweg vanuit één factor konden worden verklaard. Op verschillende niveaus waren factoren werkzaam die de problemen bij de implementatie van MBT-A in de hand hebben gewerkt. Bij de analyse van deze factoren maken we een onderscheid tussen factoren op macro-, meso- en microniveau. Implementatieproblemen op macroniveau Op het macroniveau groeperen we de factoren die te maken hebben met de organisatorische inbedding van het nieuwe programma. Ten eerste maakte de instelling in de periode van de implementatie veel veranderingen door. Er was een tijdperk onder de oude Raad van Bestuur afgesloten en er was net een nieuwe bestuurder aangetreden, Roel Verheul. Verder was de instelling een ingrijpende reorganisatie aan het afronden waardoor beleidstaken en dus ook een belangrijk deel van de voorbereiding van de implementatie bij behandelaars-teamvoorzitters kwamen te liggen. Tot slot waren er in de instelling beladen discussies over de richting waarin de instelling zich moest


ling gemiddeld niveau teruggedrongen. Zo liep het ziekteverzuim terug van ongeveer 20% naar 5%, nog maar net iets boven het gemiddelde van de instelling (4%). Deze positieve resultaten werden echter overschaduwd door de problemen en mislukkingen, waarvoor door jongeren en hun gezinnen, personeel en instelling uiteindelijk een hoge prijs is betaald. Op personeelsvlak was er de eerste zes maanden van de implementatie een hoog ziekteverzuim en personeelsverloop. Uiteindelijk is meer dan 75% van het personeel vertrokken als een direct of indirect gevolg van het woelige vaarwater waarin het programma is gestart. Ten tweede hebben heel wat jongeren en gezinnen niet de behandeling gekregen die hun beloofd was. Ze hebben veel inconsistenties meegemaakt en hun vertrouwen is op momenten beschadigd geraakt. Het stressniveau op de afdeling lag doorgaans hoog. De ervaren onbetrouwbaarheid heeft ongetwijfeld het herstel bij sommige jongeren vertraagd. Ten derde – op het niveau van de instelling – kwam de verhouding tussen het programma en de andere afdelingen op de Viersprong op scherp te staan. Het programma had de reputatie van de Viersprong beschadigd door alle negatieve persberichten en er moesten extra personele en financiële middelen geïnvesteerd worden om het programma te stabiliseren en te verbeteren. Daardoor kreeg het programma een bijzondere positie in de instelling en gingen andere afdelingen het programma ook negatief waarnemen. Tot slot had de crisis in onze relatief kleine instelling behoorlijk wat bedrijfsrisico’s opgeleverd, bijvoorbeeld ten gevolge van een tijdelijk verminderde productie.

167

168


ontwikkelen en de plaats van de klinische programma’s en in het bijzonder milieutherapie daarin. Nieuwe programma’s zoals MBT en nieuwe doelgroepen zoals ernstige BPS-jongeren leefden op gespannen voet met de historische achtergrond van de Viersprong. Het nieuwe programma entte zich op deze breuklijn en had achteraf gezien onvoldoende draagvlak bij sleutelfiguren in de instelling. Zo kwam er in de periode dat het programma liep, bij elke nieuwe grensoverschrijding van de jongeren van het programma (zoals bijvoorbeeld schelden naar patiënten van andere programma’s) erg veel druk op het programma te liggen om incidenten, die vaak deel uitmaken van de problematiek van deze jongeren, te voorkomen. Eenzelfde proces deed zich voor op de afdeling op het moment van voorbereiding van de implementatie. De afdeling bestond uit twee teams – een aantal jaren eerder in het leven geroepen om het multidisciplinaire team beter behapbaar te maken – die tot op zekere hoogte een eigen cultuur en visie waren gaan ontwikkelen, hoewel ze werkten binnen hetzelfde kader en model. Uit een van beide teams zou de MBT-A zich nadien ontwikkelen, terwijl het andere team het bestaande programma zou voortzetten. Maar ook al voor deze verandering bestond er tussen beide teams onder invloed van de nieuwe ‘heftige’ doelgroep van jongeren met PS een splitsing in benadering. De breuklijn kwam het duidelijkst aan het licht in de visie op de aanpak van crisisgedrag (zelfverwonding, suïcidaliteit, verbaal geweld enzovoort). Het ene team opteerde voor het zoeken naar betekenisgeving en begrip, met als valkuil het doorschieten in vergoelijking en gebrek aan grenzen. Het andere team daarentegen opteerde voor duidelijke pedagogiek, met als valkuil het doorschieten in repressie en afwijzing. Deze splitsingen leidden tot inconsistenties, die op hun beurt de onrust op de afdeling in de hand werkten. Die kwam in een negatieve spiraal terecht met oplopende arousal, acting out en crisis. In die sfeer werd de komst van het nieuwe programma door het team ook bekleed met onrealistische ‘reddersfantasieën’. De motivatie tot reorganisatie van de afdeling was ten dele ingegeven door negatieve, conflictbeladen motieven. Beide teams hadden daardoor ook de wens om de veranderingen snel door te voeren. Ook na de oprichting van de MBT-A bleef deze vroegere splitsing invloed uitoefenen op de samenwerking en op het beeld van elkaar. Ten derde hebben alle bovengenoemde factoren en processen bijgedragen aan een implementatieplan waarin een aantal van de noodzakelijke voorbereidingen voor de start van het programma werden onderschat. De wens om snel de bestaande situatie te verlaten en het gebrek aan managementervaring op verschillende niveaus zorgden voor te veel lacunes in het implementatieplan. Hierdoor werd onder ongunstige omstandigheden gestart: twee openstaande vacatures, de faciliteiten in het woongebouw waren onvoldoende voorbereid om twee programma’s te huisvesten, het personeel was onvoldoende kritisch geselecteerd op de vaardigheden die nodig waren in het nieuwe programma, de risico’s verbonden aan de innovatie waren onvoldoende ingeschat en er was onvoldoende becijferd of het nieuwe programma met hetzelfde budget gefinancierd kon worden. Verder werd een deel van het bestaande programma omgevormd tot het nieuwe programma klinische



MBT-A. Door de keuze van de implementatiewerkgroep om de behandelgroepen intact te houden, kregen verschillende cliënten na een periode van de ‘oude’ behandeling ineens bij de aanvang deze nieuwe behandeling. Hierdoor werden niet alleen het personeel, maar ook de jongeren geconfronteerd met verschillende veranderingen tegelijk – bedoeld om het model vanaf het begin zo consistent mogelijk door te voeren. Deze veranderingen, zoals nieuwe therapietijden, nieuwe afdelingsregels, een nieuwe behandelvisie en een nieuwe invulling van de milieutherapie, vroegen om een behoorlijke aanpassing. Voor personeel en jongeren betekende de introductie van het nieuwe programma een grote breuk met de eerdere behandelprincipes. Een andere lacune in het implementatieplan was dat de beschikbare expertise binnen en buiten de instelling onvoldoende benut werd bij het opzetten van het programma. De bestaande expertise binnen de instelling op het vlak van MBT werd uitsluitend gebruikt om concrete casussen te bespreken vanuit het model of om concrete interventies te oefenen – de ‘klassieke’ supervisie. In onze ervaring – en dat komt verderop nog uitgebreider aan bod – volstaat dat niet om een complex programma te implementeren. Tot slot verschilde het programma op twee belangrijke manieren van het oorspronkelijke MBT-programma voor volwassenen. Zoals reeds eerder aangegeven diende het model niet enkel aangepast te worden aan een adolescentenpopulatie, maar ook aan een opnamesetting. De combinatie van beide aanpassingen maakte de implementatie een stuk complexer. De toepassing van het model bij adolescenten stelde ons voor uitdagingen die te maken hadden met de specifieke kenmerken van deze doelgroep. Zo bestond er tussen de jongeren onderling een grote loyaliteit, waardoor ze elkaars grensoverschrijdingen toedekten en zich erg verantwoordelijk voelden voor elkaars problemen. Beide kenmerken maakten dat de spanning vaak al te hoog was opgelopen voordat ze bespreekbaar werd gemaakt. Verder was een behandeling binnen een klinische setting erg intensief voor deze jongeren. De hechte onderlinge contacten en daarbij horende relationele spanningen (afwijzingen, pesten enzovoort) droegen bij aan een hoog spanningsniveau bij de opgenomen jongeren. Bovendien is het in een klinische setting met twee groepen erg moeilijk om een coherent en consistent behandelkader te handhaven. Het team is relatief groot, waardoor er veel dient te worden overgedragen. Dat leidde er soms toe dat de therapeuten de behandellijnen onvoldoende vasthielden. De jongeren ervoeren dit terecht als onbetrouwbaar. Ook praktisch heeft de setting nadelen: zo is het bijvoorbeeld vrijwel onmogelijk om alle teamleden steeds in dezelfde intervisie te hebben, wat opnieuw bijdraagt aan splitsingen en inconsistenties. Kortom, op organisatieniveau was de implementatie onvoldoende voorbereid, werd er onvoldoende gebruikgemaakt van bestaande expertise op dit gebied en bleek de inbedding in de gehele organisatie problematisch. De minimale programma-eisen bleken onvoldoende helder omschreven en ingevuld.

169

170


Implementatieproblemen op mesoniveau Op dit niveau beschrijven we de implementatieproblemen die gerelateerd zijn aan het functioneren van het behandelteam. Om een consistente behandeling te bieden vereist dit behandelprogramma een geoliede samenwerking tussen de verschillende leden en disciplines in een multidisciplinair team. Ten eerste bestond er ook in het team een dreigende splitsing tussen verschillende disciplines, die parallel liep aan de splitsingen binnen de instelling en de afdeling. De breuklijn liep in het bijzonder tussen de psychotherapeuten (‘therapiegebouw’) aan de ene kant en de sociotherapeuten-verpleegkundigen (‘woongebouw’) aan de andere kant. De breuklijn had met verschillende factoren te maken: sociotherapeuten hadden vaker problemen en conflicten met de jongeren, onder andere doordat zij (de sociotherapeuten) veelvuldig en rechtstreekser te maken kregen met het oppositionele gedrag van de jongeren, vaker grenzen moesten stellen, meer incidenten en crises te hanteren hadden enzovoort. Psychotherapeuten hadden het in die zin wat ‘gemakkelijker’: zij konden het ‘dankbare’ deel van het werk met de jongeren doen – en ook nog voor slechts een klein deel van de dag. Ook al was deze dynamiek bekend, toch bleek het onder de oplopende druk uiteindelijk erg moeilijk om deze belevingen wederzijds voldoende te erkennen en te begrijpen, wat op sommige momenten bijdroeg aan een breuk in het team. Verder lag de werkdruk weliswaar hoog in alle disciplines, maar door de nieuwe taakomschrijving en twee openstaande vacatures gold dit in het bijzonder voor de sociotherapie. Ook betekende de verandering van het oude behandelmodel naar het nieuwe MBT-programma een radicale verandering in visie en filosofie op de teamrelaties. Binnen het oude model heerste een sterk democratische visie, waarin de inbreng van de diverse disciplines gelijkwaardig was, terwijl MBT een hiërarchie in beleidvoering veronderstelt. Het gevolg was dat elementen van de oude cultuur op subtiele wijze interfereerden met de nieuwe vereisten, terwijl het hele team zo vergroeid was met het oude, dat deze processen ook moeilijk te overzien en te veranderen waren. Dat werd versterkt doordat alle behandelaars op hun plaats bleven. Er was voorafgaand aan de start van het nieuwe programma geen selectie van personeel geweest op basis van de eisen van het nieuwe programma en de nieuwe doelgroep. Bovendien was er te weinig aandacht geweest voor een goed evenwicht in het team. De belangrijkste factoren op teamniveau hadden met andere woorden te maken met destructieve teamdynamiek vóór de start, de moeilijkheden om de oude cultuur te veranderen, het ontbreken van een gerichte selectie van personeel op basis van kwaliteiten en teamevenwicht, en de moeilijkheid om middenin al deze processen een meta-positie te blijven innemen. Implementatieproblemen op microniveau Op microniveau beschrijven we de implementatieproblemen die geassocieerd zijn met het gebrek aan vertrouwdheid met het model en de onduidelijkheden met betrekking tot taakinvulling en rolomschrijving. De vertaling


Aanpak van de implementatieproblemen Gefaseerde aanpak Hoewel de instelling twee jaar geleden een heftige periode heeft doorgemaakt, is het nooit een optie geweest om de ambitie om deze moeilijke doelgroep jongeren te behandelen op te geven. Het grote aantal aanmeldingen van jongeren uit deze doelgroep en het vrijwel geheel ontbreken van alternatieven voor deze jongeren maakten dat de ontwikkeling en verbetering van een behandelprogramma voor hen steeds tot onze prioriteiten heeft behoord. Ook is er nooit getwijfeld – noch door behandelaars noch door bestuur en management – aan de methodiek en de mogelijkheid om een goed MBT-programma voor adolescenten op te zetten. Het uiterst moeizaam ver-


van een ambulant/deeltijdprogramma voor volwassenen naar een residentieel adolescentenprogramma zorgde voor belangrijke lacunes in de methodiek. Vooral op het vlak van pedagogiek (onder andere: begrenzen van ageergedrag en uitdelen van sancties) gaf het volwassenenmodel weinig houvast. Vooral sociotherapeuten misten houvast om in de methodiek duidelijke grenzen in het woongebouw – waar de grensoverschrijdingen zich vooral voordeden – aan te geven. In het gehele team was er onvoldoende houvast om te bepalen wanneer grensoverschrijdingen een therapeutisch of pedagogisch vervolg moesten krijgen. Ook wanneer er protocollen voor pedagogiek ontwikkeld werden, bleek het erg moeilijk om die consistent te volgen. De onduidelijkheden over rollen en taken gingen evenwel verder dan de voor de hand liggende lacunes op het gebied van pedagogiek. Van cruciaal belang in de implementatieproblemen was het grote verschil tussen kennis uit boeken en basistraining aan de ene kant en het draaien van het MBT-A programma aan de andere kant. De handleiding bleek te abstract en te ver af te staan van de concrete, dagelijkse realiteit van het therapieprogramma. Hoewel de meeste teamleden wel wisten wat MBT was en de theoretische principes van de methodiek kenden, ontbrak het in het dagelijkse werk aan concrete handvatten om kleine en grote problemen aan te pakken. De wekelijkse intervisies en supervisies waren overladen en stonden vaak in het teken van het zoeken naar antwoorden op de gestelde problemen in lijn met het MBT-model, waarin het team nog deskundigheid moest ontwikkelen. De handleiding miste concrete protocollen voor frequente klinische problemen, zoals zelfverwonding, suïcidaliteit, niet komen opdagen, in bed blijven liggen en niet naar school gaan. Daardoor leed het programma onder een hoge mate van inconsistentie. Het leidde snel tot gevoelens van onmacht en frustratie en vergrootte de genoemde breuklijnen in het team. Samengevat zijn op microniveau de voornaamste elementen die hebben bijgedragen aan de implementatieproblemen de lacunes in de handleiding en het falen om het model in de dagelijkse praktijk op een consistente en constante manier toe te passen.

171

172


lopen implementatieproces beschouwen we als een innovatief experiment en een les die de huidige en toekomstige innovaties informeren en sturen. Terugblikkend hebben we de implementatieproblemen grofweg in twee fasen aangepakt. In de eerste fase heeft het management binnen de bestaande kaders een reeks interventies uitgevoerd om het programma te stabiliseren en weer op de rails te zetten: invulling van de vacatures, tijdelijke opnamestop, intensivering van opleiding, supervisie en training, intensivering van intervisie en invulling van lacunes in het programma. Deze interventies hebben de onrust voor een deel kunnen verminderen en de kwaliteit van het programma verbeterd. Niettemin bleef de combinatie van een ingewikkeld model, onvoldoende vaardigheden, moeilijk op te lossen cultuurproblemen, een complexe setting en een moeilijke doelgroep regelmatig leiden tot sterke onrust en een crisisachtige sfeer. Daarom werd in een tweede fase besloten het programma opnieuw in te richten. Deze herinrichting berustte op twee peilers. In de eerste plaats werd de complexiteit van het programma verminderd. We hebben het klinische programma stopgezet en vervangen door een intensief ambulant MBT-programma. Dat maakte het mogelijk om in kleinere teams te werken, binnen een minder belastende setting, waardoor de betrouwbaarheid en consistentie konden toenemen. De complexiteit werd ook verminderd door het leeftijdsbereik te beperken. Er wordt nu gewerkt met 16- tot en met 18-jarigen, zodat de groep homogener is en (relatief) minder verschilt van de doelgroep waarvoor het programma oorspronkelijk ontwikkeld werd. In de tweede plaats heeft het management ervoor gekozen om de implementatie steviger in te bedden in de organisatie. Op korte termijn gebeurde dat door een fusie van de adolescententak binnen MBT met de volwassenenafdeling MBT. Op die manier werd alle expertise over MBT en adolescentie organisatorisch gebundeld. Daarnaast heeft de Viersprong een MBT-expertisecentrum, MBT Nederland, opgericht, dat een kwaliteitssysteem ontwikkelt voor hulp bij implementatie, training, supervisie en voortdurende kwaliteitsmonitoring en bijsturing. MBT-A nu Het programma dat nu draait, is het resultaat van een leerproces van het team en de instelling. Het nieuwe programma is organisatorisch ondergebracht in een nieuw gevormde MBT-eenheid van de Viersprong. De nieuwe implementatie volgt de richtlijnen voor innovatie zoals die onder meer voor de multisystemic therapy (MST) zijn beschreven (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2009). Voor de ontwikkeling van het programma is steeds gezocht naar een bundeling van MBT-expertise en adolescentspecifieke expertise. Therapeuten uit beide (voormalige) afdelingen zijn samen verantwoordelijk voor de behandeling van de jongeren. Het programma is gebaseerd op het intensieve ambulante MBT-programma, dat voor volwassenen werd ontwikkeld, aangevuld met intensieve systeemtherapie. De systeemtherapie is een aangepaste versie van Mentalisation-based family


173

therapy (MBFT; Asen, 2010), met extra aandacht voor pedagogische houvasten voor ouders en volledig geïntegreerd in het MBT-A programma. Een kwaliteitssysteem in ontwikkeling bewaakt de kwaliteit van het programma: er is, bijvoorbeeld, een supervisor toegevoegd aan het team, die de behandelprocessen en behandelintegriteit moet bewaken en die mogelijk interfererende teamprocessen moet overzien en bijsturen. Ten slotte wordt het programma voortdurend onderzocht op behandelprocessen en -resultaten.

Conclusies


Behandelprogramma’s komen en gaan, innovaties overleven of sneuvelen. Opmerkelijk is dat in de literatuur vrijwel uitsluitend successen beschreven worden. Problemen met (de implementatie van) innovaties halen soms wel de gewone pers, maar zelden of nooit de vakliteratuur. Toch vormen de problemen die in dit artikel beschreven worden voor de MBT-A geen op zichzelf staande casus. Op een recente invitational conference van ZonMw, getiteld ‘Toepasbaarheid van het kwaliteitsmodel van Multisystem therapy op Mentalization-based treatment’, werden vergelijkbare implementatieproblemen bij verschillende Nederlandse GGZ-instellingen gerapporteerd (Verheul, Bales, Van Geffen, Hesselink & Elling–de Boer, 2010). Deze problemen lijken vooral de implementatie van complexe interventies voor patiënten met ernstige en/of complexe psychopathologie parten te spelen. Juist in dit soort gevallen bestaat het risico van een negatieve spiraal die uiteindelijk kan culmineren in destructieve implementatieprocessen. Een van de belangrijkste lessen is dat implementatieproblemen bij het opzetten van complexe behandelprogramma’s voor complexe patiënten niet tot één of enkele factoren kunnen worden gereduceerd, zoals de modelzuiverheid op individueel behandelaarsniveau of de klinische ervaring van behandelaars. Bij ingewikkelde implementaties dient aan verschillende voorwaarden op zowel macro-, meso- als microniveau te zijn voldaan. Behandelintegriteit in de context van complexe implementaties omvat tevens de behandelintegriteit (treatment adherence) op het niveau van het team of afdeling en van de organisatie of instelling. Hoewel onze analyse problemen op diverse niveaus laat zien, kunnen we natuurlijk niet uitsluiten dat de uiteindelijke verklaring voor de implementatieproblemen eenvoudiger is. Een alternatieve verklaring zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat het behandelmodel dat gekozen werd, niet geschikt is om deze jongeren mee te behandelen. De onrust op de afdeling zou in dat geval vooral een tekort van het behandelmodel tonen. Om deze (of een andere) alternatieve verklaring te toetsen, zou de beschreven enkelvoudige gevalsstudie uitgebreid moeten worden tot een meervoudige gevalsstudie waarin gelukte en mislukte implementaties van verschillende behandelmodellen geanalyseerd worden. We willen dit artikel afsluiten met een korte beschrijving van onze belangrijkste aanbevelingen na deze moeizame implementatie:

174


c Ten eerste lijkt het ons belangrijk om het aantal vernieuwende elementen bij de implementatie van nieuwe behandelprogramma’s te beperken. Als een behandelprogramma bewezen effectief is bij een bepaalde doelgroep in een bepaalde setting, dan kun je het programma wel aanpassen voor een andere doelgroep of een andere setting, maar liefst niet voor beide tegelijk. In dat laatste geval zou het programma wel eens te veel kunnen afwijken van de bewezen praktijk. Bij het begin van een nieuw programma kan het aangewezen zijn om de complexiteit (tijdelijk) te verminderen, bijvoorbeeld door te beginnen met een geselecteerde (‘iets minder complexe’) doelgroep of door te zorgen voor een personele overbezetting. c In de tweede plaats lijkt het ons belangrijk om vooraf een analyse te maken van de kans op schadelijke processen. Meer specifiek lijkt het ons belangrijk om aandacht te geven aan mogelijke splitsingen en breuklijnen op diverse niveaus. Een innovatie is geen oplossing voor splitsingen en conflicten, maar een katalysator ervan. Naar onze ervaring moeten splitsingen opgelost worden vóór de aanvang van een nieuw programma en moet er voortdurend aandacht zijn voor mogelijk interfererende teamdynamieken. Moeilijkheden zullen zich vooral manifesteren in inconsistenties, die makkelijker te hanteren zijn bij lagere spanningsniveaus. Als ze zich voordoen, is het goed om ze meteen ernstig te nemen: onder verhoogde stress liggen hierin de kiemen voor splitsingen en destabilisatie. c Ten derde is het bij riskante implementaties onontbeerlijk om voldoende draagvlak te creëren op alle niveaus: bestuur, management, collegaafdelingen, afdeling, team en personeelsleden. Zo’n draagvlak bevordert wellicht de bereidheid om tegenslagen te incasseren. Ook lijkt het ons goed om te controleren of dit draagvlak ook tijdens het implementatieproces blijft bestaan. c Ten vierde denken we dat het niet goed is om een bestaand programma om te vormen tot een nieuw programma. Het is beter om helemaal opnieuw te beginnen, met bewust en gericht geselecteerde medewerkers en een nieuwe groep patiënten. c Het is, ten vijfde, belangrijk om te investeren in supervisie. Zeker bij een nieuwe behandelmethodiek moeten we denken aan een langdurig opleidingstraject voor het hele team, dat begint voorafgaande aan de implementatie en voortduurt na het begin van de implementatie. Het is essentieel dat minstens één behandelaar het model ‘van binnenuit’ kent of dat een supervisor met uitgebreider ervaring in het model aan het programma gekoppeld wordt. Tot slot willen we ervoor pleiten om de behandelintegriteit of de mate waarin de behandelaars trouw blijven aan het model (treatment adherence) te meten. Splitsingen ontstaan wanneer teamleden onderling gaan verschillen in toepassing van het model. Hoe complexer de interventies, des te belangrijker het wordt dat iedereen ze goed begrijpt en op één lijn staat. Deze aanbevelingen maken de kern uit van een kwaliteitssysteem in ontwikkeling. We werken nauw samen met Anthony Bateman om de voorwaarden te beschrijven waaraan een goed MBT-programma dient te voldoen. Dit kwaliteitssysteem omvat een reeks interventies die er garant voor moeten


Literatuur Asen, E. (2010). Mentalization-based family therapy. Pædagogisk Psykologisk Tidsskrift, 47, 4954. Bales, D., Beek, N. van, Smits, M., Willemsen, S., Busschbach, J. van, Verheul, R., Andrea, H. (in druk). Treatment outcome of 18-month, day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. Journal of Personality Disorders. Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorders with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A.W., Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638. Binks, C.A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C.E. & Duggan, C. (2006). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD005652. DOI: 10.1002/14651858.CD005652. Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents: A relational approach. New York: Guilford Press. Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V. & McGorry, P.D. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 477484.


staan dat de behandeling veilig en kwalitatief hoogstaand is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een beschrijving van de minimale programma-eisen voor een MBT-programma of aan een duidelijk omschreven supervisietraject. Verder ontwikkelen we voor dit kwaliteitssysteem ook een aantal instrumenten die bedoeld zijn om de behandelintegriteit te meten. Uiteraard is de mate waarin de behandelaars het behandelmodel volgen, daarvoor belangrijk. In lijn met wat we hierboven beschreven hebben, ontwikkelen we ook instrumenten waarmee de behandelintegriteit van teams en organisaties gevolgd en gemeten kunnen worden. Deze instrumenten bieden behandelaars, team, supervisoren en organisatie feedback over het functioneren van het programma casu quo aanknopingspunten over waar kan worden bijgestuurd. Met een stevigere inbedding van complexe implementaties in zo’n kwaliteitssysteem hopen we dat we de nare ervaringen die we in dit artikel hebben beschreven, in de toekomst kunnen voorkomen.

175

176


Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., Verheul, R. & Hutsebaut, J. (in druk). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. Journal of Personality Disorders. Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Laurenssen, E.M.P., Verheul, R., Busschbach, J.J.V. & Soeteman, D.I. (ingediend). The burden of disease among adolescents with personality pathology: quality of life and societal costs. Manuscript ingediend voor publicatie. Henggeler, S.W., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D. & Cunningham, P.B. (2010). Multisysteemtherapie voor kinderen en jongeren met antisociaal gedrag. Uitgeverij SWP. Hutsebaut, J. (2009a). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. In: E.H.M. EurelingsBontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 539562). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hutsebaut, J. (2009b). Treatment manual MBT-A. Niet-gepubliceerd intern document, de Viersprong. Schuppert, H.M., Giesen-Bloo, J., Gemert, T.G. van, Wiersma, H.M., Minderaa, R.B., Emmelkamp, P.M.G. & Nauta, M.H. (2009). Effectiveness of an emotion regulation group training for adolescents. A randomized controlled pilot study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 467-478. Verheul, R., Bales, D., Geffen, W. van, Hesselink, A. & Elling-de Boer, A. (2010). Toepasbaarheid van het kwaliteitsmodel van Multi System Therapy op Mentalization Based Treatment. Niet-gepubliceerd intern rapport van ZonMw en De Viersprong.

Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten

Recommend Documents