huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde Dokter, hoe moet ik nu toch verder met die pijn? Pijnrevalidatie in de eerste lijn Henriëtte van der Horst, huisarts Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc
Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc Lid van de MDR werkgroep SOLK en somatoforme stoornissen en MDR PDS
Lid van de Werkgroep NHG standaard SOLK en NHG standaard PDS Betrokken bij diverse onderzoeken op terrein van SOLK Voorzitter werkgroep farmacotherapeutisch kompas van CVZ/ZIN
Pijn in de eerste lijn Hoe vaak komt het voor?
Wat doet de huisarts?
Wat kan de huisarts doen?
Ruim 2 miljoen Nederlanders hebben dagelijks pijn
Top-6 ervaren klachten [bron: Tweede Nationale Studie, Nivel 2004] 1. moeheid [36%] 2. hoofdpijn [34%]
3. slapeloosheid [24%] 4. pijn nek/schouders/rug [21%] 5. verstopte neus [21%] 6. pijn laag in de rug [20%]
bij kinderen: hoofdpijn [15%] & buikpijn [12%]
Symptomen in de eerste lijn VS
n presentations
Kroenke and Mangelsdorff, 1989 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Onverklaard Medische oorzaak
st r o
e id pijn pijn ijn heid o e p n b oe gh ofd i ug ysp uik oos l e R e d B o M iz D ll H p e u o D vo jn e i G P id e h
In de huisartsenpraktijk • Klachten vaak contactreden en‘einddiagnose’ – rugpijn [27/1000/jaar] – buikpijn [20/1000/jaar] – hoofdpijn [13.3/1000/jaar]
• Geen code voor chronische pijn in ICPC
7
In de huisartsenpraktijk 1 op de 5-8 mensen heeft chronische pijn 290-460 mensen per normpraktijk
(her)kent de huisarts deze groep?
8
Wat doet de huisarts?
Wat doet de huisarts? diagnostiek: (ernstige) organische oorzaak uitsluiten
andere verklaring voor de pijn? geen organische oorzaak: uitleg geven, adviezen
afhankelijk van de ernst: (tijdcontingente) pijnstilling (al dan niet rekening houdend met aard van de pijn)
Wat doet de huisarts? diverse standaarden (rugpijn, maagklachten, hoofdpijn etc.)
belang van goede anamnese & adequaat onderzoek identificeren van in-stand-houdende factoren niet-medicamenteuze adviezen medicamenteuze therapie
Wat doet de huisarts? geen standaard chronische pijn geen MDR chronische pijn wel MDR chronische pijn bij ouderen diagnostiek van pijn kan beter
behandeling van acute heftige pijn kan beter onvoldoende kennis over predictoren
onvoldoende kennis over effectieve interventies in de eerste lijn
Wat wil de patiënt? Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. Ring et al. BMJ, 2004 Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Salmon et al. Br J Gen Pract, 2004
Wat wil de patiënt? • <1/3 wilde/verwachtte ‘somatische’ interventie
• > 2/3 ‘ontving’ recept/onderzoek/verwijzing naar medisch specialist
Wat wil de patiënt? Patiënten gaven diverse clues – ernst van de klachten, ongerustheid – behoefte aan verklaringen, niet alleen medisch – emoties, stress, stemming – sociale gevolgen van de klacht Het biopsychosociaal model
Biopsychosociaal model ad 1) Pijn/klacht ad 1) Klacht (pijn, moeheid etc.) 5 4
ad 2) Cognities aard, oorsprong, beleid ad 3) Gevoelens
3 2 1
depressie/distress, catastroferen ad 4) Pijngedrag in- en overactiviteit, medicatie ad 5) Sociale omgeving gezin, vrienden, werk
Wat kan de huisarts doen? Standaard SOLK (2013) biedt handvatten
SOLK en chronische pijn overlappen deels
Exploreren SCEGS: de klacht als vertrekpunt
S C E G S
somatisch [red flags?]
cognitief emotioneel
gedragsmatig sociaal
Beleid: milde SOLK • Afsluiting klachtexploratie en eventueel verricht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek • Gezamenlijke probleemdefinitie, op basis van de klachtexploratie • Voorlichting en advies: voorlichting en uitleg bespreken van herstelbelemmerende factoren advisering • Gezamenlijk opstellen van tijdcontingent plan. 19
Beleid: milde SOLK Controles: - Voortgang plan monitoren en bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie - Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek.
20
Beleid: matig-ernstige SOLK In samenwerking met andere eerstelijnshulpverleners
- (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut - POH-ggz in de eerste lijn - cognitief-gedragsmatig geschoolde ELP
21
Beleid: ernstige SOLK In samenwerking met tweedelijnshulpverleners
Multidisciplinaire teams/behandelcentra.
(www.nolk.info/sociale-kaart/)
22
Die buikpijn bleek uiteindelijk een chronische verliefdheid te zijn
Loesje 23
