WITBOEK HUISARTSGENEESKUNDE
Een juiste plaats voor de huisartsgeneeskunde in het basiscurriculum arts of hoe studenten actief ondersteunen bij hun studiekeuze huisartsgeneeskunde.
Woord vooraf
Een optimale samenwerking tussen alle actoren in onze gezondheidszorg zal meer dan ooit noodzakelijk zijn. In deze tekst worden een aantal voorstellen geformuleerd waarmee de typische aspecten van de huisartsgeneeskunde nog meer geïntegreerd kunnen worden in de basisopleiding. Een gunstig neveneffect hiervan is dat de studenten uit de basisopleiding geneeskunde meer zicht op en respect voor de functie van de huisarts krijgen. Nu geldt ook hier het adagio "dat onbekend onbemind maakt". De diensthoofden van de vier Vlaamse academische centra voor huisartsenopleiding werkten deze voorstellen uit en willen via dit "witboek huisartsgeneeskunde" hun ideeën ruimer verspreiden. De beschrijvingen in dit "witboek" vatten de situatie samen zoals ze in de voorbije jaren was, en zoals ze zich voor sommige punten ook nog vandaag voordoet in de Vlaamse universiteiten. Daar waar grondige aanpassingen aan de opleiding werden gerealiseerd, zijn een aantal opmerkingen niet langer relevant. De lezer wordt verzocht dit "witboek" vanuit dit perspectief door te nemen.
Samenvatting van de stellingnamen 1
Een gezondheidszorg zonder huisartsen is niet denkbaar. Dat blijkt uit steeds meer internationale publicaties: een aanbod met een juiste verhouding en een correcte taakverdeling tussen huisartsen en specialisten werkt kwaliteitsverhogend en kostenbesparend; het bevordert de volksgezondheid en het helpt de individuele persoon greep te houden op zijn eigen gezondheid. Dit verhoogt de tevredenheid van de bevolking.
2
Het zou onverantwoord zijn aan de beveiligingssleutel in de contingentering iets aan te passen. De contingentering hanteert een beveiligingssleutel voor de juiste verhouding huisartsen/specialisten, primair gesteld op 43/57, maar vrijwel onmiddellijk reeds afgezwakt tot 41/59 door het accepteren van enkele uitzonderingen (disciplines uit de specialistische sector buiten contingent). Verdere aanpassingen aan deze verdeling zou maatschappelijk nefaste gevolgen hebben op een evenwichtige "manpower"aanbod voor de gezondheidszorg van de toekomst.
3
Een louter "repressieve", mathematische beveiliging van de toekomstopties is onvoldoende. Zowel de overheid als de universiteiten moeten het bouwen aan een positief keuzeklimaat tot hun opdracht rekenen. Er kan veel meer gedaan worden om de negatieve perceptie ten aanzien van het vakgebied huisartsgeneeskunde weg te werken. De universiteiten zouden het bereiken van een positieve carrièrekeuze voor iedere individuele student als een
opdracht van de faculteit moeten beschouwen. De nodige maatregelen hieromtrent moeten hoogdringend worden doorgevoerd.
4
De beeldvorming over het vak huisartsgeneeskunde verloopt veeleer negatief en kritisch, de beeldvorming omtrent de specialisatie veeleer positief en optimistisch. Dit is een internationaal, en wellicht maatschappijgebonden fenomeen. In België is dit nog sterker uitgesproken. Een goed inzicht in de facetten, de fasering en de boodschappen die bijdragen tot dit negatief imago is nodig om op de juiste manier te kunnen bijsturen.
5
Vroegere en recente enquêtes bij studenten tonen overtuigend aan dat heel wat aspecten van negatieve beeldvorming in de basisopleiding kunnen worden bijgestuurd. Uit deze studies blijkt ook dat vroegtijdig, meer en beter contact met huisartsgeneeskunde een positieve invloed kan hebben op de keuze van een latere carrière.
6
Er blijkt in de meeste faculteiten nog een grote onbekendheid met de specifieke ontwikkelingen die zich in de academische en wetenschappelijke discipline huisartsgeneeskunde de voorbije dertig jaar hebben voorgedaan. "Er is toch maar één soort geneeskunde, gewoon goede geneeskunde" is een slogan die nog altijd dit tekort aan inzicht illustreert. Er blijkt in het inhoudelijke lespakket van de basisopleiding een groot gebrek aan een eerstelijnsbenadering, met name vanuit klachten. Doordat zowat alle lesgevers alleen
vertrouwd zijn met het derdelijnsmodel van het universitair ziekenhuis wordt hoofdzakelijk ziektegericht gedoceerd, met als diagnostiek en therapie de maximale technologische onderbouwing van alle mogelijke differentiëel diagnostische aandoeningen, en de maximale interventie ten aanzien van alle mogelijke verwikkelingen.
7
Welke klemtonen zou een meer gebalanceerde basisopleiding inhoudelijk moeten bevatten? We leggen een aantal aandachtspunten voor: het aspect vroegherkenning, anticiperende benadering, medische besliskunde, aandacht voor context en artspatiëntcommunicatie. Misschien meer belangrijk dan het doceren en assimileren van encyclopedische kennisaspecten is de vaardigheid om snel kennis op te zoeken en kritisch te beoordelen. Geneeskunde wordt ook meer en meer teamwork, artsen en andere gezondheidswerkers werken samen, en zijn verantwoordelijk voor steeds kleinere onderdeeltjes van een patiëntenzorg. Met elkaar communiceren, belangrijke informatie selecteren en doorgeven, prioriteiten vaststellen, bedacht zijn op incompatibiliteiten zijn essentiële basisvaardigheden.
8
Huisartsgeneeskunde zou een grotere bijdrage in de basisopleiding kunnen leveren, indien binnen het opleidingsprogramma hiervoor ruimte wordt gemaakt. Een niet-exhaustieve lijst van mogelijkheden om dit te realiseren wordt voorgesteld.
1
Een optimale gezondheidszorg heeft nood aan een evenwichtige en juiste verhouding tussen huisartsen en specialisten.
Het maatschappelijke en medische belang van een goed uitgebouwde eerste lijn in de geneeskunde is overtuigend aangetoond. De eerste lijn werkt kostenbesparend, bevordert de volksgezondheid, helpt de individuele persoon greep te houden op zijn eigen gezondheid en stimuleert aldus de tevredenheid van de bevolking. De argumentatie werd aangereikt door B. Starfield, professor of Health Policy and Management at the Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore1 (zie ook bijlage 2): "Primary care has been shown to have the greatest impact by reducing stroke mortality, postneonatal mortality, and years of potential life lost." "First-contact access to primary care is important in minimizing costs and improving outcomes. Long-term, patient-focused care improves problem recognition; increases accuracy of diagnosis; and results in fewer adverse effects, less hospitalization, and lower costs." "Comprehensiveness is associated with increased possibilities for prevention and achievement of preventive practices, as well as lower costs. Coordination (through shared care and organized relationships between primary care practitioners and specialists) produces better outcomes".
Ondertussen wordt dit door literatuur uit diverse hoeken bevestigd. Een goede synthese van de research op dit gebied wordt gegeven door de WHO uitgave van het Health Evidence Network (HEN) 2004: "What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care serStarfield B, Shi L, Macinko. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The milbank quarterly. 2005;83(3):457-502.
1
7
1
vices?"International studies show that the strength of a country's primary care system is associated with improved population health outcomes for all-cause mortality, all-cause premature mortality, and cause-specific premature mortality from major respiratory and cardiovascular diseases. This relationship is significant after controlling for determinants of population health at the macro-level (GDP per capita, total physicians per one thousand population, percentage of elderly) and micro-level (average number of ambulatory care visits, per capita income, alcohol and tobacco consumption). Furthermore, increased availability of primary health care is associated with higher patient satisfaction and reduced aggregate health care spending. Studies from developed countries demonstrate that an orientation towards a specialist-based system enforces inequity in access".
Volledige tekst op http://www.euro.who.int/document/e82997.pdf
8
2
Contingenteringsafspraken zijn in de meeste Europese landen de beveiligingssleutel voor deze evenwichtige verhoudingen.
Europese landen die bovenvermelde evenwichtige uitbouw ter harte nemen, hebben relatieve contingenten huisartsen en specialisten vastgelegd. In België is de contingentering veeleer laat ingevoerd en daarom slechts sinds enkele jaren operationeel. Ze vertoont nog steeds sterke implementatie- en ingroeiproblemen. Ziekenhuisdiensten lijken eerder de contingenteringsverhoudingen te contesteren, dan de beoogde nieuwe werkverdeling tussen huisartsen en specialisten operationeel te willen maken. De Belgische contingentering hanteert een beveiligingssleutel voor de juiste verhouding huisartsen/specialisten. Primair gesteld op 43/57, werd ze bijna onmiddellijk afgezwakt tot 41/59 door het accepteren van "buiten contingent" disciplines uit de specialistische sector. Het sterke maatschappelijke signaal dat van deze contingenteringssleutel uitgaat is cruciaal. Hieraan tornen zou nefaste gevolgen hebben op de evenwichten voor de toekomst. In België is er al jaren globaal een sterke groei van het aantal artsen en het totale aantal blijft nog steeds stijgen. Deze stijging is bijna uitsluitend aan de kant van de specialisten waar te nemen. Omwille van slechte financiering en omkadering van de huisartsgeneeskunde ten nadele van de ziekenhuissector is het overaanbod aan huisartsen op een periode van 5 à 10 jaar, dus al voor de invoering van de contingentering, enorm geslonken.
9
2
Erkende huisartsen, actief 2003 - Nederlands 1200
1049 982
1000 800
685
600 400 200
444 344 276 341
M V
545 354 260
186 103
286 118 29
251
157
7
2
5
60-64
65-69
70-74
96
0 min 30
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
75 en meer
Leeftijd Op basis van gegevens RIZIV
In 2005 werd voor het eerst ook in de officiële statistieken een daling van het aantal gevestigde huisartsen vastgesteld. Maar de werkelijkheid is veel dramatischer. Internationale statistieken praten nog over 22.000 huisartsen in België, hoewel er in 1995 slechts 14.000 huisartsen hun erkenning hadden gekregen. De accreditering, die een minimum aantal van 1.250 patiëntencontacten per jaar, dus ongeveer 4 patiëntencontacten per dag vereist om medisch op peil te blijven, geraakt sinds haar invoering nooit aan een cijfer van 10.000 huisartsen. Een recente analyse op basis van RIZIVgegevens kon aantonen dat er in realiteit maar 8.750 huisartsen zijn, die tussen de 1.250 en 8.250 patiëntencontacten hebben voor 150 tot 1.350 patiënten. In sommige gemeenten en in sommige wijken in grote steden, is er nu al een tekort aan huisartsen. Dit tekort aan huisartsen dreigt in de nabije toekomst acuut te worden als de generatie babyboomers op rust gaat. Er is immers een slechte leeftijdsverdeling in het restcontingent: 50% van deze huisartsen zijn boven de 53 jaar, en zullen dus tussen dit en 10 jaar hun functies afbouwen en neerleggen.
10
De maatschappij, maar ook de universiteiten, dienen het creëren van een positief keuzeklimaat voor de toekomstige carrière tot hun opdrachten te rekenen
3
Er is ook reeds voor de uiteindelijke invoering van de contingentering een afkalving gebeurd van het aantal studenten dat uiteindelijk voor huisartsgeneeskunde kiest.
Aantal diploma's huisartsgeneeskunde Vlaanderen
3
250 217
aantal
200
181
189
209 176
177
167
162
150
122
111
100 50 0 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Bron ICHO KULeuven
Bij deze dalende cijfers is het aantal studenten dat spontaan kiest om huisarts te worden nog dramatischer: het situeert zich momenteel aan de verschillende Vlaamse universiteiten slechts tussen de 10 en 25%. Het gevolg is dat een aantal studenten huisarts "moeten" worden hoewel dat niet hun eerste keuze is. Blijkbaar is de perceptie overheersend dat het beroep huisarts minder aantrekkelijk is.
11
De overheid heeft dit begrepen. De voorbije drie jaar werden binnen het RIZIV belangrijke maatregelen genomen tot financiële herwaardering van de huisarts, door verhoging van de prestatiebetaling en positieve stimulering van een jaarlijkse financiering per patiënt op basis van de Globaal Medisch Dossier-afspraken. In oktober 2005 heeft minister Demotte een "plan 2006-2007 voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde" met een brede reeks maatregelen aangekondigd om het beroep van huisarts meer aantrekkelijk te maken. Ook binnen de universiteiten kan er meer gedaan worden om de negatieve perceptie weg te werken. De positieve carrièrekeuze is een opdracht van de faculteiten en de nodige maatregelen hierrond moeten dringend doorgevoerd worden. Er zijn buitenlandse voorbeelden: in Engeland werden, na 5 jaar basisopleiding, de "foundation years" ingevoerd. Twee jaar waarin faculteit, maatschappij en individuele studenten geleidelijk samen keuzes vastleggen rond de geschiktheid, noodzakelijkheid en interesse voor de juiste carrière op de juiste plaats in de gezondheidszorg.
12
4
Allereerst een goede diagnostiek: waarom is de aantrekkingskracht van huisartsgeneeskunde zo gering ?
De verminderde belangstelling voor de huisartsgeneeskunde is een internationaal verschijnsel. In vele Europese landen kiezen onvoldoende studenten van bij het begin spontaan voor een carrière als arts in de eerstelijnszorg. Vanwaar dit gebrek aan aantrekkingskracht ? Internationale werkgroepen die zich hierover bogen, noemen de maatschappelijke status van ziekenhuizen en van "gespecialiseerd" zijn, het innovatiedenken dat de vooruitgang niet te stuiten is en door superspecialisatie gestuurd wordt, het grote inkomen van topspecialisten, het door allerlei maatschappelijke fenomenen zoals media en film ondersteunde imago van de specialist als een belangrijke verklaring. Een vakgebied zoals huisartsgeneeskunde, dat zich specialiseert in het heel breed en moeilijk te omvatten eersteklachtenaanbod - inclusief de individuele persoonsbegeleiding door alle wisselvalligheden van het levenen waarin zeer veel individuele keuzes moeten gemaakt wor-
In welke mate bent u tevreden met de dienstverlening van de volgende instellingen of diensten ? Rechtbank
24,60% 40,40%
Ouderenzorg/ bejaardentehuis Burgemeester
46,90%
Kind&Gezin
50,30% 52,10%
Notaris
56,80%
Banken
76,90%
Ziekenhuis
79,40%
Openbare bibliotheek
83,30%
Supermarkten
85,90% 91,60%
Brandweer Huisarts
Bron: Infografie A. Zamora - artsenkrant 13
4
den vanuit een slechts gedeeltelijke zekerheid, is in de huidige samenlevingscontext geen direct aantrekkelijke keuzemogelijkheid. Paradoxaal zijn de positieve tevredenheid van de bevolking ten aanzien van hun persoonlijke huisarts enerzijds, en de grote fascinatie voor chirurgie, gynaecologie en laboratoriumonderzoek anderzijds. In de Belgische situatie komen daar nog een aantal bijkomende elementen bij. De ongestructureerde zorgorganisatie met een open competitie tussen huisartsen en specialisten, een onderfinanciering van de huisartsstructuren, een belangrijk remgeld op het consulteren van huisartsen, maakten de situatie hier nog erger. Twee recente enquêtes die in juli 2005 bij alle studenten geneeskunde aan de Vrije Universiteit Brussel en aan de K.U.Leuven werden afgenomen, toonden duidelijk aan dat er heel wat misvattingen bestaan over het soort werk van de huisarts, de werklast, de verdiensten, de kans op een familieleven, enz... Er blijkt een vrij grote appreciatie te bestaan voor de inhoud van het vakgebied huisartsgeneeskunde, maar er is veel angst voor de onzekerheid in het beroep, de complexiteit en de breedte van het te coveren terrein. 54% van de Leuvense studenten geneeskunde hadden ooit wel gedacht om voor dit vak te kiezen, maar na het doorlopen van de basisopleiding kiezen uiteindelijk slechts 14% als eerste keuze positief voor een carrière als huisarts. Negatief imago: In de pers wordt de laatste tijd veel aandacht besteed aan huisartsen die klagen over hun werkomstandigheden, de erelonen, agressieve patiënten en de administratieve overlast. Die klachten zijn deels gegrond en de uiting van een gerechtvaardigd streven naar verbetering, maar de manier van voorstellen in de media creëert een overdreven negatief beeld. Ook andere medische beroepen hebben soms goede redenen tot klagen maar dit komt minder tot uiting in de pers. Als een internationaal document, gebaseerd op OESO cijfers en een overdreven aantal van 22.000 huisartsen, verkeerdelijk aantoont dat de huisarts slechts 1/3 verdient van de specialist staat dit zonder kritische reflectie in alle kranten.
14
Minder prestige: Zowel door leken als medici wordt traditioneel meer opgekeken naar hooggespecialiseerde en vooral naar high-tech specialismen. Bij artsen is dat mede te verklaren doordat de medische basisopleiding bijna volledig wordt gedoceerd door specialisten, met daarbij in sommige opleidingen nog de tendens om de medische vakken te versnipperen en aan superspecialisten toe te wijzen. Een zeer diepgaande kennis van een klein gebied wordt hoger aangeslagen dan een geïntegreerde kennis van een zeer breed gebied. Het is dan ook een normaal verschijnsel dat men een vorm van ontzag blijft meedragen voor de "leraar van toen". In de klinische opleiding, die bijna uitsluitend in het ziekenhuis gebeurt, is het meestal de superspecialist die het laatste woord heeft en de oplossing brengt van een moeilijke casus. Dat is echter maar een deelaspect van de medische realiteit. De patiënt die bij de "verkeerde specialisten" terecht kwam, die een lijdensweg heeft afgelegd van reeksen negatieve technische onderzoeken die uiteindelijk geen oplossing brachten, komt minder in de kijker. Niet alle problemen worden opgelost in het ziekenhuis. Het moeilijke werk komt vaak na het ontslag uit het ziekenhuis, maar dit krijgt veel minder aandacht in de opleiding. Studenten melden dat hun eventuele keuze voor huisarts op ongeloof wordt onthaald, en door diensthoofden en stageleiders gemakkelijk wordt voorgesteld als een minderwaardige optie: "Wie niet goed genoeg is, of niet hard genoeg werkt, mag niet specialiseren en moet dan maar huisarts worden". Hierbij wordt als vanzelfsprekend beschouwd dat iedereen wel geschikt is om huisarts te worden - wat soms niet zo is en later tot grote teleurstellingen kan leiden zoals niet slagen in het eindexamen of disfunctioneren in het beroep. De perceptie door de bevolking: een huisarts is goedkoop en gemakkelijk bereikbaar. Een raadpleging of huisbezoek kan meestal nog wel dezelfde dag geregeld worden. België is ook wereldrecordhouder van het aantal huisbezoeken, zij het dat deze tendens snel aan het afnemen is. Het lijkt wel een eco-
15
nomische wet dat wat gemakkelijk te krijgen is ook minder waard moet zijn. Ook de MUG en de afdeling spoedopname zijn gemakkelijk bereikbaar maar daar maken de indrukwekkende apparatuur en de blauwe zwaailichten veel goed. Financiëel: Er bestaan nog grote verschillen tussen de artsengroepen onderling. Technologie en technische prestaties worden in ons gezondheidszorgsysteem vertaald naar hogere inkomsten. Dat werkt niet enkel in het nadeel van de huisarts want ook specialisten die hun inkomen vooral halen uit zogenaamde "intellectuele prestaties" zijn evenzeer benadeeld en hun inkomen is vergelijkbaar met dat van de huisarts. Vaak wordt ook vergeten dat specialisten met een hoge omzet zeer veel moeten investeren in apparatuur en personeel moeten betalen en dat artsen in het ziekenhuis meestal een belangrijk deel van hun inkomsten aan de instelling moeten afstaan. Er zijn meer en meer meldingen van specialisten die geen of onvoldoende werk vinden. Werkbelasting: Studenten kunnen tijdens hun stages in het ziekenhuis de indruk krijgen dat alle specialisten werknemers zijn met vaste uren, vast inkomen en voldoende vrije tijd. Buiten de universitaire ziekenhuizen is de toestand vaak anders. Er zijn zelfstandige specialisten en er zijn ook huisartsen in loondienst. Het beeld dat de studenten hebben van de werkbelasting van huisartsen en specialisten is vaak niet realistisch. Specialisten in perifere ziekenhuizen of in privé-praktijken hebben soms een zwaar belast leven. De werklast is daar erg onevenwichtig verdeeld. Sommige werken zich te pletter, anderen hebben bijna geen werk. De concurrentie is niet altijd sympathiek. In sommige specialiteiten is er een grote plethora wat leidt tot onvoldoende werk en gebiedsoverschrijding. Het gevolg is dat meer en meer specialisten zich om economische redenen op het gebied van de eerstelijnsgezondheidszorg begeven, waarvoor ze niet opgeleid zijn, met negatieve effecten als overproductie, zinloze preventieve onderzoeken, en iatrogene schade. Een recent voorbeeld is het omstreden initiatief van de "mannenkliniek" in Hasselt (oktober 2005). Ook volgens de voorzit-
16
ter van de VVOG (Vereniging Voor Obstetrie en Gynaecologie) zijn heel wat gynaecologen om den brode verplicht aan huisartsgeneeskunde te doen: "9 op de 10 houden zich bezig met huisartsgeneeskunde en gynaecologie", en hij noemt dit een "ongezonde situatie" (De Huisarts 3/11/2005, nr 757 pag. 4). Meer dan 60% van de pilvoorschriften worden gemaakt door huisartsen en toch betreffen 72% van de gynaecologische consultaties in België pilvernieuwing. Het vernieuwen van pilvoorschriften is een werk dat in landen met een goed georganiseerde eerstelijnsorganisatie frequent door verpleegkundigen, vroedkundigen, of opgeleide praktijkassistenten wordt uitgevoerd. 50% van de kinderartsen in België hebben geen ziekenhuis waarin ze kunnen hospitaliseren, en doen hetzelfde werk als huisartsen. De tijd dat de huisarts 7 dagen op 7, 24 uur op 24 moest klaar staan loopt ten einde. Huisartsen zijn meer en meer georganiseerd in lokale wachtdiensten of samenwerkingsverbanden die een gezinsleven met vrije avonden en vakantiedagen mogelijk maken. Het valt op dat sinds enkele jaren de afgestudeerde huisartsen bijna allen trachten in een groepspraktijk te starten. De solo-werkende huisartsen zullen binnen enkele jaren in de minderheid zijn.De tendens naar samenwerking in groepspraktijken maakt het ook mogelijk administratieve belasting meer te delegeren naar praktijkhulp. Interessant werk: Soms wordt het beeld opgehangen dat de huisarts veel routinewerk heeft en terwijl de specialist een veel gevariëerder aanbod te verwerken krijgt. De werkelijkheid is vaak juist omgekeerd. Het aspect persoonlijk contact en levenslange begeleiding is voor sommigen erg aantrekkelijk terwijl het anderen juist afschrikt. Eenzaam: Uit de enquêtes en uit persoonlijke gesprekken blijkt dat het jonge artsen afschrikt om "er alleen voor te staan" en dat ze er bijna allen voor kiezen om te starten in een associatie of groepspraktijk. Het werken in een team geeft een psychologische ruggensteun en is daarbij meestal kwaliteitsbevorderend
17
door een vorm van peer-review. Vandaag is de meerderheid van stageplaatsen nog te situeren bij solo-werkende huisartsen. We moeten ervoor zorgen dat elke student ook kennis maakt met een goed werkende groepspraktijk of adequaat samenwerkingsverband.
18
5
Hoe kunnen dekanen en faculteiten bij studenten de motivatie om huisarts te worden stimuleren?
Een aantal factoren liggen buiten de bevoegdheid van de universiteiten en moeten een maatschappelijke en politieke oplossing krijgen. Wat we wel binnen de universitaire opleiding kunnen doen is er voor zorgen dat de student zich een meer objectief en realistisch beeld kan vormen van de voor- en nadelen van de verschillende carrières in de geneeskunde. Een aantal misvattingen over het beroep kunnen geremediëerd worden door tijdens de basisopleiding te zorgen voor regelmatig contact met gemotiveerde huisartsen die de positieve kanten van het beroep beklemtonen in theorie en praktijk. De studenten moeten aangespoord worden ook een stage te doen in kleinere ziekenhuizen en de mogelijkheid van stages bij privé-specialisten zou een interessante optie kunnen zijn om een meer realistisch beeld te krijgen van het leven van de perifere specialist. Dat een sterke aanwezigheid van huisartsen in de basisopleiding mogelijk een effect kan hebben, valt te veronderstellen uit de ervaringen in Gent waar de huisartsgeneeskunde prominent en bijna continu aanwezig is in 6 van de 7 jaren. Een enquête in de basisopleiding aan de Universiteit Gent toont aan dat daar de spontane keuze voor het vak huisartsgeneeskunde bijna dubbel is in vergelijking met andere universiteiten. Ook aan de Universiteit Antwerpen, komen studenten vroeg in aanraking met huisartsgeneeskunde binnen de onderwijslijn integrale patiëntenzorg en tijdens adoptiestages in huisartspraktijken. Uit de bevraging in juli 2005 van de studenten aan de Vrije Universiteit Brussel blijkt dat de interesse om te specialiseren sterk stijgt vanaf het ogenblik dat de studenten beginnen stage te lopen in ziekenhuizen. De enquête van de K.U.Leuven (juli 2005) bevestigt dat 75% van de studenten hun keuze maken tijdens het stagejaar dat zich uitsluitend in ziekenhui-
19
5
zen afspeelt en dat niet de universitaire docenten maar de stagemeester een zeer belangrijke factor is in hun keuze van de latere carrière. Het gevolg is duidelijk: voor de 4 disciplines uit het stagejaar melden zich een dubbel tot driedubbel aantal kandidaten (interne geneeskunde, chirurgie, gynaecologie en pediatrie) terwijl voor de specialismen waar geen of minder stage gelopen wordt, zich weinig tot zeer weinig kandidaten (huisartsgeneeskunde, psychiatrie, en sociale geneeskunde) aanbieden. De faculteiten kunnen dus de volgende acties ondernemen om de motivatie om huisarts te worden te stimuleren: -een duidelijke presentatie van de benadering van huisartsgeneeskunde/eerstelijnszorg binnen de basisopleiding -een minimum aantal weken stage in de huisartspraktijk in de basisopleiding -een open discussie met studenten over toekomstmogelijkheden.
20
6
Het grote misverstand: er is toch maar één geneeskunde.
Genoteerde uitspraken: "Enkele weken stage is toch wel voldoende om te weten wat de huisartspraktijk is." "Er is toch maar één geneeskunde. Het zijn dezelfde pathologieën: een diabetes is een diabetes, een infarct is een infarct. Waarom zou er nog specifiek bijkomend huisartsonderwijs nodig zijn?" "Echte geneeskunde wordt in het ziekenhuis bedreven. " "Voor een student is het alleen maar verwarrend verschillende visies op dezelfde ziekten te moeten memoriseren."
De opleiding tot basisarts gebeurt overal bijna uitsluitend in ziekenhuizen en door ziekenhuisartsen. De lesgevers zijn specialisten en professoren die zelden of nooit enig contact hadden met de geneeskunde zoals de huisarts deze toepast. Omdat de huisarts met dezelfde ziekten te maken heeft als de ziekenhuisgeneeskunde doceren ze de ziekenhuisaanpak als "de" geneeskundige wijze van opvang. Soms komt de huisartsgeneeskunde enkel ter sprake wanneer ze gefaald heeft, de verkeerde keuze maakte of te laat doorverwees. Dat hun opvang in wezen een typische "derdelijnsopvang" is, realiseren lesgevers zich onvoldoende, want ze hebben nooit een andere opvang academisch en wetenschappelijk geleerd en in een eerstelijnssetting toegepast. Als kenmerken van een derdelijnsopvang kunnen worden genoemd : z wat zeldzaam is, moet even intensief worden geëxploreerd als wat frequent is; z wetenschappelijk werken impliceert dat alles zoveel mogelijk wordt geobjectiveerd, gemeten of gevisualiseerd; 21
6
z alle diagnostische alternatieven voor een probleem zijn
mogelijk zolang ze niet actief uitgesloten zijn;
z actief uitsluiten doe je met alle technische mogelijkhe-
den die een modern ziekenhuis ter beschikking heeft;
z geneeskunde heeft zich ontwikkeld tot een geoliede
machine ter bestrijding van de ziekte. We slagen daar nu reeds in of we zullen daar binnenkort in slagen.
Daartegenover staat het huisartsgeneeskundig denkkader, dat werkt volgens volledig verschillende premissen : z wat meest frequent is, komt meest voor en heeft in een concreet geval de hoogste waarschijnlijkheid; z individualiseren is een evenwicht tussen subjectief en objectief. In het subjectieve staat het narratieve, het patiëntenverhaal centraal; z wat zeldzaam is, moet enkel worden geëxploreerd als het ernstig is of wanneer vroegtijdige diagnostiek een wezenlijk verschil maakt; z wat de patiënt zelf aankan, is altijd duurzamer; z geneeskunde is een collectieve bijdrage aan de gezondheid van elke individuele patiënt. Het dagelijkse klinische werk, de manier van diagnostiek opbouwen, de differentiële diagnostiek, de medische besliskunde van de huisarts vertoont dus enorme verschillen met deze van de specialist. De verschillen zijn gebaseerd op grote verschillen in voorkomen, frequentie, ernst, en dus ook in besliskundige aanpak van de gepresenteerde klachten. De strategie in de eerste lijn moet daarom verschillend zijn. De patiënt komt naar de arts met vage klachten. De arts moet telkens uitmaken of verder onderzoek wenselijk is. Het zoeken naar een exacte diagnose is vaak niet wenselijk en niet in het belang van de patiënt. " Het is soms moeilijker te beslissen om al dan niet te onderzoeken dan te beslissen welk onderzoek moet aangevraagd worden".
De patiënt die niet ziek is maar zich wel ziek voelt is een veel voorkomend verschijnsel. Het is belangrijk om functionele
22
klachten en psychosomatici op een andere manier te herkennen dan ze een hele batterij testen te laten ondergaan die uiteindelijk niets opleveren. De diagnostische strategie moet verschillend zijn tussen eerste en tweede lijn, en zeker de derde lijn want de vals positieve testen zijn meer frequent in een niet geselecteerde populatie. De uitkomst voor de patiënt, uitgedrukt in de voorspellende waarde van een test, wordt mede bepaald door de voorafkans op een aandoening. Is die kans klein, zoals in de huisartspraktijk of bij het rechtstreekse bezoek aan de specialist, dan zal ook de voorspellende waarde van de test laag zijn. Zelfs bij een positieve testuitslag is de kans op een ziekte klein. Het gevaar van veel testen doen is dat ze meestal wel iets opleveren: wie bijvoorbeeld bij een volkomen gezond persoon 20 bloedtesten aanvraagt heeft een 50% kans dat er minstens één afwijkend resultaat gevonden wordt en dat geeft dan weer aanleiding tot verder onderzoek. Bijna alle klachten worden in de eerste lijn opgelost zonder technologie of dure testen, op een sterk klinisch gerichte basis, met zeer efficiënt gebruik van de exacte en scherpgestelde informatie die de patiënt aanlevert, en dit gekaderd in de persoonlijke kennis en de voorgeschiedenis van de individuele patiënt. Deze enorme variëteit aan medische klachten (casemix) en hun specifieke opvang zijn slechts weinig in de basisopleiding terug te vinden omdat ze zelden of nooit in een ziekenhuis voor komen. 'Huisartsen kosten maar 3,7 procent van het zorgbudget. Van de mensen die bij hen aankloppen wordt 96 procent zelf opgevangen. Anderhalf procent verwijzen we binnen de eerste lijn. Slechts tweeënhalf procent wordt dus naar de specialist doorgestuurd. (Prof Assendelft, Universiteit Leiden, Nederland).
Al de hoger genoemde eenzijdigheden hebben tot gevolg dat de basisarts een sterk vertekend beeld heeft van wat zich in de reële gezondheidszorg afspeelt.
23
Een kleine berekening leert dat 5000 actieve Vlaamse huisartsen, die dagelijks 20 patiëntencontacten hebben (wetend dat in elk patiëntencontact gemiddeld een drietal medische vragen uit drie verschillende medische domeinen worden ingeschat, opgevolgd of bijgestuurd), dagelijks een medische covering realiseren van 300.000 medische problemen. Vanuit de casemix in de gezondheidszorg bevestigde een recent onderzoek de onderlinge verhoudingen tussen de vergelijkende belangrijkheid van inbreng in de zorg aan de patiënt zoals die door White in 1961 werden gepubliceerd. Veertig jaar later stellen we opnieuw dezelfde situatie vast2 : de onderlinge verhoudingen op basis van wat met 1000 mensen in de bevolking in één maand gebeurt, klopten nog steeds. Dit trekt eens te meer de aandacht op het feit dat de hospitaalomgeving slechts partiëel de casemix in de basisopleiding kan bepalen.
The ecology of medical care revisited
2
24
Green et al., N Eng J Med, 2001.
Het grootste deel van onze medische kennis werd in minder dan 1% van de probleemopvang-vertegenwoordigende tophospitalen vergaard. Door de geneeskunde enkel in hospitaalmiddens te bestuderen krijgt de student vooral de gevallen met erge evolutie te zien en loopt hij of zij gevaar een te pessimistische kijk te krijgen op heel wat aandoeningen met als gevolg kans op "over-diagnosing", "over-treatment" en iatrogene schade.
25
7
Naar een brede onderwijskundige benadering van de basisopleiding.
7.1 Wat moet een basisarts weten en kunnen? Bij het evalueren van de inhoud van een vak moet rekening gehouden worden met de prevalentie van een aandoening buiten het eigen specialisme. We moeten ons afvragen in hoeverre het zinvol is details te laten memoriseren over een aandoening die in een gemiddelde huisartspraktijk bijvoorbeeld maar eens om de 10 jaar zal voorkomen en in de praktijk van andere specialisten waarschijnlijk nog veel minder. Wanneer de arts die aandoening in eigen praktijk tegenkomt, zal de aangeleerde informatie wellicht verouderd zijn en zullen er nieuwe testen en andere therapeutische mogelijkheden voorhanden zijn. Hij zal die informatie moeten opzoeken of er een meer bevoegde collega bij betrekken. Wel belangrijk is het om gevaarlijke aandoeningen te kennen en te kunnen herkennen in een vroeg stadium als dat de prognose gunstig kan beïnvloeden. Vroegdiagnose en preventie: In de eerste lijn ziet men veel problemen die nog in een vroeg stadium verkeren en in aanmerking komen voor preventief ingrijpen. Een belangrijk deel van de taken van de huisarts is juist die eerste tekenen, die zich over alle deelgebieden van de geneeskunde kunnen voordoen, te herkennen. Elke arts zou de kennis en de vaardigheden voor deze detectie moeten bezitten en het zou daarom een belangrijk aspect van de basisopleiding moeten zijn. Het adequaat hanteren van context-informatie vormt hierbij een belangrijke vaardigheid. De huisarts zal dan moeten uitmaken of hij het verder onderzoek en de behandeling alleen aankan; of doorverwijst naar de specialist voor ofwel een deelaspect of de volledige behandeling. Meestal is een dergelijke patiënt nog in goede toestand en dus "ambulant", en dat wil zeggen dat hij nog kan lopen en dus
27
7
ook kan "gaan lopen". Hij moet overtuigd worden om zich verder te laten onderzoeken of te laten behandelen. Dit vraagt een heel andere benadering en overtuigingstechniek dan het behandelen als de ziekte heeft toegeslagen of de zieke in een bed ligt. Anderzijds is het soms belangrijk om de patiënt ervan te overtuigen dat nog meer technische onderzoeken in zijn geval zinloos zijn. Voor compliance of therapietrouw is goede communicatie nodig. Het actief herkennen van aandoeningen in een vroeg stadium is ook voor toekomstige specialisten onmisbaar, ook voor aandoeningen die niet in hun eigen deelgebied liggen. In onze niet getrapte gezondheidszorg wordt elke specialist dagelijks geconfronteerd met problemen die buiten zijn disciplinegebied vallen. Ze zijn onvoldoende opgeleid voor het vroeg herkennen of behandelen van problemen die buiten hun vakgebied vallen. Er moet overwogen worden of het niet beter is minder energie te besteden aan details van de diagnose en therapie die toch snel verouderen en die waarschijnlijk toch zullen overgelaten worden aan collega's van het deelgebied. Het aspect vroegherkenning, besliskunde en communicatie moet dus meer aandacht krijgen in de basisopleiding. Probleemoplossen en coördineren: Veel patiënten hebben multi- of co-morbiditeit. Dit vraagt een brede kennis, niet enkel van de pathologie maar ook van de behandelingen en de mogelijke interacties en incompatibiliteiten, en het afwegen van risico's en baten die zich over verschillende specialisatiegebieden uitstrekken. De arts moet de prioriteiten bepalen in het belang van en in overleg met de patiënt. De kennis van heel wat specialisten is daarvoor niet breed genoeg. Met de toenemende vergrijzing zal dit probleem nog verder toenemen. Meerdere studies wijzen op een alarmerende toename van iatrogene schade door medicatie. De geneeskunde evolueert zeer snel en de vaardigheid om snel kennis op te zoeken en kritisch te beoordelen wordt zeer belangrijk. Geneeskunde wordt ook meer en meer teamwork : artsen verwijzen naar elkaar, de dienst daghospitalisatie stuurt de patiënt snel naar huis ... Artsen moeten beter met elkaar en met andere gezondheidswerkers communiceren en belang-
28
rijke informatie selecteren en doorgeven. De voorbeelden dat het mis loopt zijn legio en dikwijls met ernstig nadeel voor de patiënt. Het is erg belangrijk dat ook de toekomstige specialist bewust gemaakt wordt van belangrijke aspecten als samenwerken, informatie uitwisselen, prioriteiten vaststellen, subsidiariteit in de zorg, bedacht zijn op incompatibiliteiten. Professor Assendelft (Universiteit Leiden, Nederland) stelt het als volgt : "Het gaat er hierbij om een diagnose te stellen door informatie van de patiënt te combineren met kennis die je al hebt. Wie kan de student daarin beter ondersteunen dan de huisarts, die elke tien minuten een andere patiënt ziet, met klachten die variëren van een schimmelnagel tot werkproblemen of een terminale ziekte".
7.2 Nieuwe gemeenschappelijke eindtermen, die de eindtermen van alle vervolgopleidingen, inbegrepen huisartsgeneeskunde en maatschappelijke gezondheidszorg, onderbouwen. Eindtermen dienen een emanatie te zijn van de opties die door een opleiding als totaliteit worden genomen. De eindtermen van de basisopleiding dienen regelmatig te worden herzien en afgestemd op de eindtermen van de verschillende specialisatieopleidingen die daarop obligaat volgen. Nieuwe trends hierin zouden deze vernieuwing kunnen ondersteunen. Zo is wereldwijd het CanMEDS project in opgang, dat in 1993 opgestart werd door de Canadese medische specialistengroepen als hun poging om hun opleiding onderling af te stemmen en in overeenstemming te brengen met de noden van de maatschappij om vandaaruit de eindtermen uit te tekenen voor de basisopleiding die gemeenschappelijk voorafgaat. Huisartsen hebben recent (WONCA conferentie KOS 2005) de Europese eindtermen van de specialisatieopleiding huisarts-
29
geneeskunde vastgelegd (Euract Educational Agenda 2005, zie bijlage 5) en deze aanvullend ingekaderd op de CanMEDS rollen. Een recent voorstel voor de academisering van de specialistenopleiding (Peetermans 2005) baseert zich eveneens op dezelfde rollen. Een interuniversitair initiatief, om de eindtermen van de basisopleiding gemeenschappelijk vast te leggen zou kunnen een vehiculum worden om een grondige inhoudelijke heroriëntatie door te voeren. Het Nederlandse document "CONCEPT CSG 22 november 2002 - versie 11 november 2002" (zie bijlage 4) is een verdere uitwerking van de einddoelen. Het maakt een goede integratie van het Raamplan, de CanMEDS rollen en de competenties opgesomd in de "Arts van Straks". Het kan nuttig zijn dit te gebruiken voor een eventueel bijstellen van de einddoelen van de basisopleiding. Citaat uit ‘De Arts van Straks’ (zie ook bijlage 1) : "De opleiding moet niet gebaseerd zijn op concepten en werkwijzen van gisteren. De tijd van 'kijk maar hoe ik het doe, dan leer je het vanzelf', waardoor het veel tijd kost voordat iemand gespreksvaardigheden, diagnostische handelingen of therapeutische technieken onder de knie heeft, is voorbij".
30
Kan de huisartsgeneeskunde een meerwaarde leveren aan de basisopleiding ?
8
(zie ook bijlage 4: de verschillende rollen van de arts uit het Canadese concept)
Huisartsgeneeskunde zou een grotere bijdrage in de basisopleiding kunnen leveren indien de basiskeuzes hiervoor ruimte maken. Volgende bijdragen zijn een niet-exhaustieve lijst van wat zou kunnen voorgesteld worden: z De aantrekkelijke kanten van het beroep huisarts in het
z
z
z
z
licht stellen en meer studenten motiveren om voor het beroep van huisarts te kiezen. Benadrukken van de rol van de huisarts als spil in de gezondheidszorg,van de levenslange relaties met de patiënten; De nadruk leggen op de complementariteit van eerste en tweede lijn, op het nut voor specialisten om huisartsgeneeskunde te kennen en te weten hoe de discipline functioneert om in het voordeel van de patiënten en zichzelf betere geneeskunde te kunnen beoefenen. De huisartsen zijn goed geplaatst om de kennis die opgedaan werd in de verschillende specialismen toe te passen op die "ene" patiënt, om alle kennis te integreren…; Aantonen dat huisartsgeneeskunde een andere aanpak is. Inzicht geven in het verschil tussen eerste en tweede en derde lijn op gebied van epidemiologie en besliskunde. Het is essentieel te weten dat er verschillende mogelijkheden bestaan om eenzelfde probleem (of geen probleem) aan te pakken, elk met eigen voor- en nadelen. De "diagnosis oriented"-aanpak zoals in het ziekenhuis is niet steeds de beste keuze in het belang van de patiënt; Kennis maken met wetenschappelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk, met eigen standaarden en richtlijnen. (zie ook bijlage 3); Praktische aanpak van de problemen, huisartsgenees-
31
8
kundige technische vaardigheden;
z Administratie: wetgeving, voorschriften, arbeids-
z
z
z
z z z
z z
z
z z z
ongeschiktheid, communicatie huisarts/specialist (verwijsbrief schrijven), resultaten aan huisarts communiceren via brief; Interprofessionele samenwerking binnen en tussen de verschillende echelons: correcte doorverwijzing; beroep doen op collega's en andere hulpverleners; Een sociale kaart leren opstellen rond een bepaald probleem/ziekte; een patiëntencasus interdisciplinair uitwerken (bijvoorbeeld een student neemt contact met een kinesitherapeut en bevraagt wat deze kan bijdragen, bevraagt thuisverpleging, zelfhulpgroep, werken met SIT, GDT, SEL, en dergelijke meer); Inzicht geven in de organisatie van de gezondheidszorg en de consequenties hiervan voor de praktijk van de zorgverstrekking; Meer de nadruk leggen op het belang van communicatie en van goede anamnese die vanuit de patient vertrekt; Werken aan "patient empowerment" via gezondheidspromotie; Mede-coördinator in de training farmacotherapie: rationeel gebruik van geneesmiddelen en financiën (70% van de voorschriften worden door huisartsen gemaakt); Basisvaardigheden aanleren in korte huisartsenstages, praktijkbezoeken, kijkstages; Kijkstages om chronische patiënten te volgen bij huisartsen die hiervoor worden geselecteerd. Daarna problemen bespreken in groep; Aandacht voor de wetenschappelijke onderbouwing: het opzoeken van relevante medische informatie, POEMS (Patient Oriented Evidence that Matters) guidelines, standaarden; kritisch lezen; aanzet tot levenslang leren; beseffen van het tijdelijke van medische kennis; Leren omgaan met onzekerheden, met stress (meer nadruk op persoonlijk functioneren en attitudevorming); Hanteren van context-informatie in diagnostisch en therapeutisch beleid; Portfoliosysteem verder uitwerken waarin over de verschillende jaren heen opdrachten worden gegeven die
32
met huisartsgeneeskunde, patiëntgericht handelen en attitudevorming te maken hebben. Gecombineerd met een reeks contactmomenten (kleine studentengroepjes met één huisartstutor) met oog op bespreking, verdieping, reflectie. Daarnaast zou ook kunnen worden nagegaan of thema's die in het huisartspakket van de zevendejaarsopleiding voorkomen (omdat ze onvoldoende in het pakket van de vorige jaren aanwezig waren) naar voor zouden kunnen geschoven worden omdat ze toch ook voor elke arts nuttig zijn zoals: z omgaan met verslavingen, alcoholisme, drugs z psychosomatiek, somatisering, conversiestoringen z arts-patient communicatie, meedelen slecht nieuws, z z z z z
z z z z
conflicthantering stervensbegeleiding, pijnbestrijding, euthanasie zelfmoord seksuele problemen, huishoudelijk geweld, kindermishandeling, evidence based medicine, alternatieve geneeskunde en hoe daarmee omgaan, kritisch lezen van artikels, opzoeken in databanken, beoordelen van medische informatie, gebruik van standaarden (richtlijnen, aanbevelingen) besliskunde en klinische logica, POEMS chronische patiënten, thuiszorg, "goal-oriented care" rationeel voorschrijfgedrag multipele pathologie of co-morbiditeit, coördinatie van de zorgverlening.
Het zou verkeerd zijn deze aspecten als "specifieke huisartsgeneeskunde" te bestempelen omdat ze als eerste in de huisartsenopleiding aan bod kwamen of omdat het onderwerpen zijn waarvan huisartsen als eersten het belang hebben ingezien, er research over gedaan hebben en kennis en ervaring hierover hebben opgebouwd. Ze behoren tot de "basis-opleiding".
33
BIJLAGE 1
Citaten uit het Nederlandse rapport "De Arts van Straks" ( 2002; ISBN: 90-71994-28-7) De tussentermen van de bacheloropleiding geneeskunde zullen omvatten: z brede biomedische basiskennis; z hoofdlijnen van klinische kennis en basale vaardigheid in klinisch redeneren; z algemene kennis van openbare gezondheidszorg 'public health' en het functioneren van het systeem van de gezondheidszorg; z basale praktisch-klinische vaardigheden, zoals lichamelijk onderzoek en eenvoudige diagnostiek; z basale communicatieve vaardigheden; z algemene academische vaardigheden, waaronder enige vaardigheid in onderwijs en onderzoek; z basisvaardigheden professioneel gedrag en z enige ervaring in de patiëntenzorg. Tijdens de bachelorfase worden de studenten getoetst op kennis, vaardigheden en professioneel gedrag. Levenslang Leren: De explosieve groei van wetenschappelijke kennis zal in de toekomst alleen nog maar toenemen. Daarom zal in de opleiding meer dan voorheen de nadruk moeten worden gelegd op methoden ter verwerving van kennis en een kritische attitude ten opzichte van wetenschappelijke feiten en literatuur. Daarnaast zal de wetenschappelijk opgeleide arts een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van zijn vak door het verrichten van of bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek. Gestructureerd Onderwijzen De opleiding moet ook niet gebaseerd zijn op concepten en werkwijzen van gisteren. De tijd van 'kijk maar hoe ik het doe, dan leer je het vanzelf', waardoor het veel tijd kost voordat iemand gespreksvaardigheden, diagnostische handelingen of therapeutische technieken onder de knie heeft, is voorbij. 34
BIJLAGE 2 American Academy of Family Physicians. Wonca 2004
'Grand lady' of public health proclaims: The best care is primary care By every accepted epidemiological measure -- birth weight, infant mortality, life expectancy, to name a few -- primary care-oriented health systems are associated with healthier populations that live longer. That's the contention of Barbara Starfield, M.D., M.P.H., professor of health policy and management at the Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, Baltimore. Starfield, who was introduced as the "grand lady of public health," addressed worldwide issues in primary care in an Oct. 13 session. Citing international studies, Starfield said increasing the number of primary care physicians is positively associated with improved health outcomes, while increasing the number of specialty physicians appears to have the opposite effect. For example, in the United States, a "20 percent increase in the number of primary care physicians is associated with a 5 percent decrease in mortality (40 fewer deaths per 100,000)," she said. But the benefit is even greater if the primary care physician is a family physician. Adding one more FP per 10,000 people "is associated with 70 fewer deaths per 100,000, which is a 9 percent reduction in mortality," she said. Moreover, she said that when specialists practice outside their area of specialization, the result is an increase in mortality rates for "acquired pneumonia, acute myocardial infarction, congestive heart failure and upper GI hemorrhage." Noting that specialists are "trained to look for zebras instead of horses," she said specialty care usually means more "tests, which lead to a cascade effect and consequently greater likelihood of adverse effects, including death."
35
The reality of medical practice, Starfield said, is that while "specialists may, and in fact do, follow guidelines better than primary care physicians, specialists cannot deal with comorbidities. And guidelines don't account for comorbidities." Primary care, Starfield said, "is more effective, efficient and more equitable" than specialty care. For example, a 1994 study of the major determinants of health outcomes in all 50 U.S. states found that when the number of "specialty physicians increased, all outcomes were worse." Likewise, worse outcomes were directly related to a decline in the supply of primary care physicians.
36
BIJLAGE 3
Canadian Family Physician Editorials Is the poor perception of family medicine research justified? In March 2003, the CFPC, along with eight other sponsors, supported an international World Organisation of Family Doctors (WONCA) meeting of family medicine researchers from 34 developed and developing countries. The title for the conference held in Kingston, Ont, was "Improving Health Globally: The Necessity of Family Medicine/General Practice Research." Based on Canadian perceptions of family medicine research mentioned above, how could family medicine researchers be so presumptuous as to make such a statement? Over the past decade, evidence of the importance of primary care in influencing population health has grown. Studies estimating the value of health services have concluded that about half the improvements in population health over the past half century are attributable to health services. (see ref. 1,2) Primary care has been shown to have the greatest impact by reducing stroke mortality, postneonatal mortality, and years of potential life lost. (see ref.3-6) First-contact access to primary care is important in minimizing costs and improving outcomes.(see ref.7-9) Long-term, patient-focused care improves problem recognition; increases accuracy of diagnosis; and results in fewer adverse effects, less hospitalization, and lower costs. (see ref. 10) Comprehensiveness is associated with increased possibilities for prevention and achievement of preventive practices, as well as lower costs.10 Coordination (through shared care and organized relationships between primary care practitioners and specialists) produces better outcomes. (see ref. 10) Canadian family medicine researchers argue that better under-
37
standing of the work of family physicians provides a great opportunity to improve the health of our fellow citizens. Those at the Kingston WONCA conference agreed that, because of the effect of beliefs and culture on health, research into primary care delivery is required in each country. It is also well known that evidence arising from randomized controlled trials carried out in large teaching hospitals is usually not easily transferable to your own family practice population. (see ref. 11) Has family medicine research influenced how doctors practise? Many examples of research in family practice have affected the way we provide patient care. Some pertinent Canadian examples include the way we manage pharyngitis. A group of family physicians at the University of Toronto in Ontario tested a sore throat scoring system in both a Toronto teaching practice and a community-based family practice in Stratford, Ont. They used an already developed scoring system as a predictor of patients with or without positive streptococcus cultures from the pharynx. Using the Toronto sore throat scoring system could reduce antibiotic prescribing by up to 75%. (see ref. 12,13) A group of researchers at Queen's University Centre for Studies in Primary Care in Kingston, Ont, has been conducting studies on managing hypertension in a research network of 50 community practices during the past 7 years. They found that home measurements of blood pressure provide different results from conventional office readings. They have also found that patients follow directions to lower their blood pressure and are equally satisfied by either 3- or 6-month follow up for elevated blood pressure. (see ref. 14) A long-term study (soon to be published) by Martin Dawes of McGill University in Montreal, Que, has found that continuous monitoring of blood pressure at home provides results that are a much better predictor of adverse outcomes from hypertension than conventional office blood pressure readings. The
38
Queen's University Centre for Studies in Primary Care hypertension group is now determining whether results from single daily blood pressure monitoring at home are similar to continuous blood pressure monitoring at home. Michael Klein, formerly of McGill University and now at the University of British Columbia's Department of Family Medicine, received the Maurice Wood Award in 2003 for his lifelong contribution to family medicine research. In the 1980s, he and co-workers conducted a series of trials on the value of episiotomy and found that midline episiotomies consistently produced more pain and more damage to the perineum than natural tears. Their studies further demonstrated that mediolateral episiotomy and its extensions, although less traumatic than the midline, produced significantly more pain and complications for up to 6 months after birth than did natural tears. Since these studies were published, the episiotomy rate has declined around the world, and millions of women have avoided unnecessary suffering. (see ref. 15,16) For more than 20 years, an interdisciplinary group of researchers in the Department of Family Medicine at the University of Western Ontario in London has been developing and evaluating what is known as the "patient-centred clinical method." Their model provides a basic approach to interviewing patients and identifying their problems, and provides a strategy to find "common ground" with them to determine optimum management. Much of this research has been done by the Thames Valley research network of community physicians. Extensive evaluation of this approach to patient care has found substantially higher levels of patient satisfaction; higher levels of patients following physicians' advice; and better patient outcomes, including lower blood pressure, less pain and discomfort, improved sense of well-being, and lowered levels of anxiety.(see ref. 17,18) The University of Toronto group, led by Warren Mc Isaac, more recently published a study on women with symptoms of cystitis to determine whether testing their urine for white blood cells and nitrites would reduce their use of antibiotics. They
39
found that treating women for cystitis after testing the urine for white cells and nitrites reduced antibiotic use for cystitis by 27%. This paper was selected as the outstanding Canadian family medicine research paper in 2002. (see ref. 19) Do we really need family medicine research? Evidence that family medicine contributes to improved population health and the effect of these examples of Canadian research strongly support the need for research in our discipline. The CFPC's Section of Researchers20 is charged with the responsibility of promoting research in Canadian family medicine. Dr Rosser is Head of the Department of Family Medicine at Queen's University in Kingston, Ont, and is Chair of the CFPC Section of Researchers. Correspondence to: Dr Walter Rosser, Queen's University, Department of Family Medicine, 220 Bagot St, Kingston, ON K7L 5E9 References 1. Bunker J. Medicine matters after all: measuring the benefits of medical care, a healthy lifestyle and a just social environment. London, Engl: Nuffield Trust; 2001. 2. Bunker JP. The role of medical care in contributing to health improvements within societies. Int J Epidemiol 2001;30(6):1260-3. 3. Starfield B. Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA 1991;266:2268-71. 4. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003;38:831-65. 5. Starfield B. The effectiveness of primary health care. In: Lakhani M, editor. A celebration of general practice. Oxon, UK: Radcliffe; 2003. 6. Starfield B. Deconstructing primary care. In: Showstack J, Rothman A, Hasmiller SB, editors. The future of primary care. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 2004. 7. Forrest CB, Starfield B. Entry into primary care and continuity: the effects of access. Am J Public Health 1998;88(9):1330-6. 8. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract 1998;47(2):105-9. 9. Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Gate-keeping revisited-protecting patients from overtreatment. N Engl J Med 1992;327(6):424-9. 10. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New
40
York, NY: Oxford University Press; 1998. 11. Rosser W. Application of evidence from randomized controlled trials to general practice. Lancet 1999;353:661-4. 12. McIsaac WJ, Goel V, Slaughter PM, Parsons GW, Woolnough KV, Weir PT, et al. Reconsidering sore throats. Part 2: alternative approach and practical office tool. Can Fam Physician 1997;43:495-500. 13. Mc Isaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5. 14. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, MacDonald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328:204. 15. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Curr Clin Trials [online journal] 1992 Jul 1; Doc No. 10. Accessed 2004 July 19. 16. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171(3):591-8. 17. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston WW, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49(9):796-804. 18. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152:1423-33. 19. Mc Isaac WJ, Low DE, Biringer A, Pimlott N, Evans M, Glazier R. The impact of empirical management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch Intern Med 2002;162(5):600-5. 20. Section of Researchers. College of Family Physicians of Canada [webpage]. Mississauga, Ont: College of Family Physicians of Canada; 1996. Available from: http://www.cfpc.ca. Accessed 2004 Jan 27. 21. National Physician Survey 2004. Le Sondage national auprès des médecins 2004. College of Family Physicians of Canada [webpage]. Mississauga, Ont: College of Family Physicians of Canada; 1996. Available from: http://www.cfpc.ca. Accessed 2004 Jan 27. 22. National Research System (NaReS). College of Family Physicians of Canada [webpage]. Mississauga, Ont: College of Family Physicians of Canada; 1996. Available from: http://www.cfpc.ca. Accessed 2004 Jan 27.
41
BIJLAGE 4
Eindtermen, raamplan en meer De Nederlandse eindtermen 1994 werden bijgesteld tot het raamplan artsopleiding 2001 waarin al meer gedetailleerde doelen worden weergegeven. Zie (http://www.vsnu.nl/web/show/id=46742/langid=43). Het plan bevat ook lezenswaardige beschouwingen over de verhouding tussen verwerven van noodzakelijke encyclopedische kennis en kunnen opzoeken en bijwerken van die kennis. Een ander bruikbaar instrument zijn de CanMEDS rollen met gedetailleerd beschrijven wat een arts moet weten en kunnen voor een hele reeks medische problemen. Het Nederlandse document "CONCEPT CSG 22 november 2002 - versie 11 november 2002" maakt een integratie van het raamplan, de CanMEDS rollen en de competenties opgesomd in de "Arts van Straks". Het kan dienen voor een bijstellen van de einddoelen van de basisopleiding. (de term arts-assistent werd vervangen door basisarts) 1. De basisarts voert op een gesystematiseerde wijze een (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek en komt op basis hiervan tot rationele hypothesen over mogelijke oorzaken en gevolgen van gedane bevindingen. 2. De basisarts beheerst de voor algemeen onderzoek en algemene behandeling noodzakelijke handvaardigheden alsmede de vaardigheden noodzakelijk voor acute hulp ter ondersteuning van vitale lichaamsfuncties. 3. De basisarts stelt in relatie met geformuleerde hypothesen een verantwoord beleid vast ten aanzien van aanvullende diagnostiek, behandeling, zorg en preventie. Dit, met respect voor de wensen van patiënt en zijn of haar familie, en met rekenschap van de gebruikelijke wijze van aanpak zoals die is gebaseerd op een rationele en wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde.
42
4. De basisarts verschaft in juiste, begrijpelijke en empatische bewoordingen een patiënt (of vertegenwoordiger) de noodzakelijke en gewenste (soms ook onaangename) informatie en betracht voor deze taak de noodzakelijke tijd en geduld. 5. De basisarts toont de eigen beperkingen in kennis, vaardigheden en ervaring te beseffen en demonstreert dit o.a. door de bereidheid tot overleg met collegae c.q. zorgt, in een blijvende sfeer van persoonlijke betrokkenheid en aanvaarde verantwoordelijkheid, voor juiste additionele consultatie en/of verwijzing. 6. De basisarts kan in beknopte termen mondeling en schriftelijk verslag doen van een ziektecasus met formulering van (voorlopige) conclusies en resterende vragen ten aanzien van diagnostiek, behandeling en zorgverlening. 7. De basisarts heeft inzicht in de consequenties van zijn handelen voor andere betrokken professionals rond de zorg van zijn patiënt en functioneert goed in teamverband. 8. De basisarts maakt een passend gebruik van medische technologie en is zich daarbij bewust van de voor- en nadelen die zijn verbonden aan specifieke interventies. 9. De basisarts kan de eigen gevoelens en waarden onderkennen en deze scheiden van die van de patiënt. De basisarts kan zich voor het goede verstaan van de patiënt inleven in diens vragen, cultuur en levensomstandigheden. 10.De basisarts kan door middel van morele en ethische argumenten het al dan niet instellen of voortzetten van medische interventies verantwoorden. 11.De basisarts overziet het voor eigen denken en handelen relevante kennisdomein en kan snel en efficiënt medischwetenschappelijke informatie vinden. 12.De basisarts kan de vele wetenschappelijke aspecten zoals
43
die zijn verweven met de klinische praktijk onderkennen, kritisch beschouwen en waar mogelijk op basis van eigen waarneming en ervaring komen tot vragen voor verder wetenschappelijk onderzoek. 13.De basisarts kan de eigen juridische positie en die van de patiënten aangeven (waaronder die met betrekking tot het beroepsgeheim) en onderkent daarbij de gevolgen voor het medisch handelen. 14.De basisarts overziet de complexiteit van de begeleiding van patiënten in hun levenseinde en handelt daarin adequaat. 15.De basisarts reflecteert kritisch op de eigen competentie en professionaliteit en doet aan nascholing van zichzelf en anderen, conform hedendaagse opvattingen betreffende kwaliteitszorg en (continue) professionele ontwikkeling. 16.De basisarts overziet de vele bijkomende belangen en aspecten (zoals bijvoorbeeld administratieve, financieeleconomische en beheersmatige) welke in de patiëntenzorg van belang zijn en weet hiermee op verantwoorde wijze om te gaan.
44
BIJLAGE 5
Core Competenties for General Practitioners/Family Medicine specialty training From the EURACT Educational Agenda, J.Heyrman ed. 2005 The definition of the discipline of general practice/family medicine and of the specialist family doctor must lead directly to the core competencies of the general practitioner/family doctor. Core means essential to the discipline, irrespective of the health care system in which the competencies are applied. The eleven characteristics of the discipline relate to eleven abilities that every specialist family doctor should master. Because of their interrelationship, they are clustered into six independent categories of core competencies. Each cluster is described by its main aspects. 1. Primary Care Management Includes the ability: - to manage primary contact with patients, dealing with unselected problems; - to cover the full range of health conditions; - to co-ordinate care with other professionals in primary care and with other specialists; - to master effective and appropriate care provision and health service utilisation; - to make available to the patient the appropriate services within the health care system; - to act as advocate for the patient. 2. Person-centred Care Includes the ability: - to adopt a person-centred approach in dealing with patients and problems in the context of the patient's circumstances;
45
- to develop and apply the general practice consultation to bring about an effective doctor-patient relationship, with respect for the patient's autonomy; - to communicate, set priorities and act in partnership; - to provide longitudinal continuity of care as determined by the needs of the patient, referring to continuing and co-ordinated care management. 3. Specific Problem Solving Skills Includes the ability: - to relate specific decision making processes to the prevalence and incidence of illness in the community; - to selectively gather and interpret information from historytaking, physical examination, and investigations and apply it to an appropriate management plan in collaboration with the patient; - to adopt appropriate working principles. e.g. incremental investigation, using time as a tool and to tolerate uncertainty; - to intervene urgently when necessary; - to manage conditions which may present early and in an undifferentiated way; - to make effective and efficient use of diagnostic and therapeutic interventions. 4. Comprehensive Approach Includes the ability: - to manage simultaneously multiple complaints and pathologies, both acute and chronic health problems in the individual; - to promote health and well being by applying health promotion and disease prevention strategies appropriately; - to manage and co-ordinate health promotion, prevention, cure, care and palliation and rehabilitation. 5. Community Orientation Includes the ability: - to reconcile the health needs of individual patients and the health needs of the community in which they live in balance with available resources. 6. Holistic Approach
46
Includes the ability: - to use a bio-psycho-social model taking into account cultural and existential dimensions. ESSENTIAL APPLICATION FEATURES In applying the competences to the teaching, learning and practice of family medicine it is necessary to consider three essential additional features; contextual, attitudinal and scientific. They are concerned with features of doctors, and determine their ability to apply the core competences in real life in the work setting. In general practice these may have a greater impact because of the close relationship between the family doctor and the people with whom they work, but they relate to all doctors and are not specific to general practice. 1. Contextual Aspects (Understanding the context of doctors themselves and the environment in which they work, including their working conditions, community, culture, financial and regulatory frameworks) - Having an understanding of the impact of the local community, including socio-economic factors, geography and culture, on the workplace and patient care. - Being aware of the impact of overall workload on the care given to the individual patient, and the facilities (e.g. staff, equipment) available to deliver that care. - Having an understanding of the financial and legal frameworks in which health care is given at practice level - Having an understanding of the impact of the doctor's personal housing and working environment on the care that s/he provides 2. Attitudinal Aspects (Based on the doctor's professional capabilities, values and ethics) - Being aware of one's own capabilities and values - identifying ethical aspects of clinical practice (prevention/diagnosis/therapy/factors influencing lifestyles); - Having an awareness of self: an understanding that one's
47
own attitudes and feelings are important determinants of how they practice - Justifying and clarifying personal ethics; - Being aware of the mutual interaction of work and private life and striving for a good balance between them. 3. Scientific Aspects (Adopting a critical and research based approach to practice and maintaining this through continuing learning and quality improvement) - Being familiar with the general principles, methods, concepts of scientific research, and the fundamentals of statistics (incidence, prevalence, predicted value etc.); - Having a thorough knowledge of the scientific backgrounds of pathology, symptoms and diagnosis, therapy and prognosis, epidemiology, decision theory, theories of the forming of hypotheses and problem-solving, preventive health care; - Being able to access, read and assess medical literature critically; - Developing and maintaining continuing learning and quality improvement. The interrelation of core competencies, and essential application features characterises the discipline and underlines the complexity of the specialty. It is this complex interrelationship that should guide and be reflected in the development of related agendas for teaching, research and quality improvement.
48
