HOOFDSTUK 13 SYMPTOMEN, TEKENEN EN ZIEKTETOESTANDEN OVERZICHT -
-
Vele symptomen en tekenen worden in hoofdstuk 18 van ICD-10-CM geclassificeerd wanneer zijn veroorzaakt kunnen worden door verschillende aandoeningen, wanneer zij naar verschillende stelsel verwijzen of wanneer zijn van onbekende oorsprong zijn. In slechts enkele bijzondere situaties zal een symptoom uit het hoofdstuk 18 als hoofddiagnose gebruikt worden. Daarentegen zal voor dagkliniekpatiënten het symptoom meer als reden voor de opname genomen worden. De codes uit hoofdstuk 18 worden als nevendiagnose gebruikt alleen wanneer het symptoom niet integraal deel uit maakt van een aandoening. De codes voor niet specifieke abnormale bevindingen worden zelden gebruikt voor gehospitaliseerde patiënten.
LEERDOELSTELLINGEN Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: - Het onderscheid uit te leggen tussen een teken en een symptoom. - Uit te maken wanneer het gepast is om een code uit hoofdstuk 18 van de ICD-10-CM te gebruiken als hoofddiagnose. - Uit te maken wanneer het gepast is om een code uit hoofdstuk 18 van de ICD-10-CM te gebruiken als nevendiagnose. TERMEN OM TE KENNEN Teken Een objectieve aanwijzing vastgesteld door de onderzoekende arts. Symptoom Een subjectieve klacht van de patiënt. TE HERINNEREN … Voor gehospitaliseerde patiënten zullen er betere geschiktere codes bestaan dan de codes uit hoofdstuk 18 van de ICD-10-CM. Voor gehospitaliseerde patiënten wordt een waarschijnlijke diagnose aanzien als een bevestigde diagnose.
INLEIDING Een teken wordt gedefinieerd als een objectief element van een aandoening dat wordt waargenomen door de onderzoekende arts. Een symptoom, daarentegen, is een subjectieve gewaarwording van de patiënt dat niet objectief wordt bevestigd door de arts. Symptomen en tekenen worden op twee manieren geklasseerd in de ICD-10-CM: deze die naar een specifieke diagnose verwijzen worden ingedeeld in de respectievelijke hoofdstukken van ICD-10-CM. Zij die naar meerdere aandoeningen of stelsels verwijzen of die een onbekende etiologie hebben, worden geklasseerd in hoofdstuk 18.
TEKENEN EN SYMPTOMEN ALS HOOFDDIAGNOSE Codes voor symptomen, tekenen, en ziektetoestanden uit hoofdstuk 18 kunnen niet als hoofddiagnose gebruikt worden of als reden voor opname in een dagkliniek, wanneer een gerelateerde diagnose wordt gesteld. Voorbeelden: T40.1x4A + R40.20 Coma due to poisoning by heroin, initial encounter I44.2 + R55 Syncope due to third-degree atrioventricular block Voor gehospitaliseerde patiënten geldt dat een mogelijke diagnose, een waarschijnlijke diagnose die men weerhoudt op het einde van een verblijf, als ‘waar’ zal gecodeerd worden. Neem bijvoorbeeld een patiënt die gehospitaliseerd wordt met een ernstige abdominale pijn. De arts besluit dat de abdominale pijn waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een acute gastritis (K29.00). Enkel de code voor de gastritis wordt gecodeerd omdat de abdominale pijn integraal deel uit maakt van die mogelijke gastritis. Uitdrukkingen als ‘mogelijks’ of ‘waarschijnlijk’ worden niet gebruikt binnen de codering van dagopnames. Indien er geen diagnose gevonden wordt, zal men enkel de symptomen en tekenen die aanwezigheid zijn coderen. Er zijn slechts enkele gevallen waarbij een symptoom uit hoofdstuk 18 kan gebruikt worden als hoofddiagnose, zoals: 1. De gevallen waarbij het symptoom als hoofddiagnose gebruikt wordt bij twee of meer gelijkwaardige differentiaaldiagnosen. Meer hierover vindt u in hoofdstuk 4. 2. Indien er geen oorzaak gevonden wordt voor het symptoom dat de reden voor de opname is, zal een code uit hoofdstuk 18 als hoofddiagnose gebruikt worden, zelfs al zijn er andere niet gerelateerde diagnosen als nevendiagnose. Bijvoorbeeld, een patiënt wordt opgenomen met een tachycardie. Op het EKG vindt wordt geen uitleg voor de tachycardie alsook geen onderliggende cardiale oorzaak gevonden. De patiënt is ook een insulinedependente diabetieker; de bloedsuiker wordt dagelijks nagekeken tijdens de hospitalisatie. De reden voor de opname is de tachycardie; daarom wordt R00.0, Tachycardia, unspecified, de hoofddiagnose. Omdat de diabetes behandeld wordt tijdens de hospitalisatie zal de diabetes mellitus als nevendiagnose gezet worden. 3. De regel is niet van toepassing wanneer het symptoom het gevolg is van twee aandoeningen i.p.v. differentiaaldiagnosen. In dit geval worden de twee aandoeningen gecodeerd en het symptoom wordt als nevendiagnose gezet indien het voldoet aan de criteria voor de nevendiagnosen. Bijvoorbeeld, wanneer een thoraxpijn het gevolg is van een costochondritis en een mogelijke hernia hiatalis, zullen zowel de costochondritis als de hernia hiatalis gecodeerd worden volgens de regel dat elke gestelde diagnose gecodeerd wordt. Er wordt geen thoraxpijn erbij gecodeerd omdat die integraal deel uit maakt van beide diagnosen. 4. Andere situaties waarbij codes uit het hoofdstuk 18 van ICD-10-CM als hoofddiagnose kunnen gezet worden voor gehospitaliseerde patiënten zijn: •
De tekenen en symptomen zijn van voorbijgaande aard en er kan tussentijds geen diagnose gesteld worden.
•
De patiënt wordt doorverwezen naar een andere instelling voor verder onderzoek vooraleer er een diagnose gesteld werd.
•
Er kan om een of andere redenen, geen duidelijke diagnose gesteld worden.
•
Het symptoom wordt in daghospitalisatie behandeld zonder dat er veder onderzoek noodzakelijk is om een definitieve diagnose te hebben.
•
De patiënt laat zich niet verder onderzoeken om een definitieve diagnose te hebben.
•
De opname gaat over het laat gevolg van een aandoening en de alfabetische index eist een andere volgorde van de codes.
Over het algemeen worden symptoomcodes uit de andere ICD-10-CM hoofdstukken niet als hoofddiagnose gebruikt indien er een oorzakelijke diagnose wordt gesteld. Het symptoom kan wel als hoofddiagnose gezet worden, wanneer de patiënt opgenomen wordt om enkel het symptoom te behandelen en er geen behandeling of onderzoek is voor de onderliggende oorzaak. Bijvoorbeeld, een patiënt met dehydratatie tengevolge van een gastro-enteritis wordt opgenomen voor de behandeling van de dehydratatie terwijl de gastro-enteritis volledig ambulant kan behandeld worden. In dit geval zal de dehydratatie als hoofddiagnose gezet worden, niettegenstaande de oorzaak van de dehydratatie gekend is. Noteer dat deze richtlijnen niet van toepassing zijn voor het registreren van dagopnames en andere contacten buiten de hospitalisaties. Dagopnames laten niet altijd toe een uiteindelijke diagnose te stellen na de uitgevoerde onderzoeken en de behandelingen kunnen ook enkel symptoomgericht zijn. Voor dergelijke opnames tracht men zo nauwkeurig mogelijk de reden voor opname weer te geven, al is het met een symptoomcode.
TEKENEN EN SYMPTOMEN ALS NEVENDIAGNOSE Codes uit hoofdstuk 18 worden als nevendiagnose gebruikt wanneer het symptoom of het teken (bevinding) niet integraal deel uitmaakt van de onderliggende aandoening, wanneer de classificatie het zo voorschrijft en wanneer de aanwezigheid ervan een verschil weergeeft over de ernst van de aandoening en/of de toegediende zorg. Bijvoorbeeld, vele patiënten met lever cirrose hebben ascites. Wanneer ascites aanwezig is zal de zorg anders zijn en dus wordt de code R18.8 uit het hoofdstuk 18 als nevendiagnose erbij gezet. Codes uit hoofdstuk 18 worden niet gecodeerd wanneer zij impliciet in de diagnose vervat zitten of wanneer het symptoom in de code van de aandoening vervat zit. Dergelijke redundante codering is niet toegestaan. Voorbeelden: - Abdominale pijn door een maagzweer – er wordt geen code voor de abdominale pijn gebruikt omdat die integraal deel uitmaakt van de maagzweer. -
Coma door diabetes mellitus – de code voor het coma wordt niet gebruikt omdat er combinatiecodes zijn voor de diabetes mellitus met coma.
-
Patiënt opgenomen met thoraxpijn, waarbij men initieel aan angor denkt – diagnostische onderzoeken ondersteunen die gedachte niet en de arts besluit dat de thoraxpijn waarschijnlijk te wijten is aan costochondritis (M94.0). De thoraxpijn wordt er niet bij gecodeerd omdat die integraal deel uitmaakt van de costochondritis.
ABNORMALE BEVINDINGEN Niettegenstaande de categorieën R70 tot R97 van hoofdstuk 10 codes bevatten voor niet specifieke abnormale bevindingen, zullen deze zelden gebruikt worden voor gehospitaliseerde patiënten. Zij worden enkel gebruikt wanneer de arts (1) niet tot een
definitieve diagnose komt en de abnormale bevindingen zelf als diagnose vermeld, en (2) de aandoening voldoet de MZG criteria om vermeld te worden als nevendiagnose. Bijvoorbeeld, de arts vermeldt in zijn diagnoselijst een abnormale EKG bevinding zonder geassocieerde aandoening, dan zal de code R94.31, Abnormal electrocardiogram [ECG][EKG], gecodeerd worden als er verdere evaluatie is voor eventuele cardiale aandoeningen. Anderzijds kan een codeerder in het patiëntendossier een verhoogde bloeddruk meeting zien, maar de arts heeft dit niet weerhouden in zijn diagnoselijst en er is geen behandeling noch follow-up. In dergelijke situatie is de codering van een abnormale bevinding niet toegestaan. Indien de codeerder klinische bevindingen vindt die afwijken van de norm en er zijn geen gerelateerde diagnosen gesteld, dan zal de codeerder het patiëntendossier moeten nakijken om te zien of er bijkomende onderzoeken en/of raadplegingen werden gedaan voor die afwijkende waarden, of dat er specifieke zorg werd toegediend. Indien al die informatie aanwezig is moet de behandelende arts gevraagd worden of die code moet geregistreerd worden. Bijvoorbeeld, een patiënt met een laag kalium die behandeld wordt met orale en intraveneuze kalium toedieningen, is klinisch significant genoeg om dit te registeren; de arts moet beslissen of dit moet geregistreerd worden. Aan de andere kant zal het vinden van een degeneratieve artritis op een routine RX bij een geriatrische patiënt, waarvoor geen behandeling noch verdere onderzoeken worden gegeven, niet gecodeerd worden.
GLASGOW COMA SCALE De Glasgow Coma Scale is een schaal om het bewustzijn weer te geven, voornamelijk na een hoofdtrauma. De score wordt bepaald door drie factoren: de graad voor het openen van de ogen, de aanspreekbaarheid en het motorieke reactievermogen. De totaalscore kan gebruikt worden als een indicator voor bepaalde onderzoeken, behandelingen en om de duur en de gevolgen van het coma te voorspellen. Codes uit de subcategorie R40.2, Coma, kunnen gebruikt worden in combinatie met traumatische hersenletsels, cerebrovasculaire aandoeningcodes, of sequellen van cerebrovasculaire aandoeningen. Deze codes worden in eerste plaats gebruikt bij het registeren van trauma’s maar ook daar waar die informatie van belang is. De coma schaal wordt geregistreerd als nevendiagnose na de diagnosecode(s). Een code uit elke subcategorie (pupilreactie, aanspreekbaarheid, prikkelbaarheid) is noodzakelijk om volledig te zijn. Het zevende karakter geeft het ogenblik weer waarop de schaal van toepassing is (bijvoorbeeld, op het veld, op de spoedopname, tijdens de hospitalisatie). Het zevende karakter moet identiek zijn voor de drie codes. Op zijn minst moet een initiële score bij het contact met de instelling geregistreerd worden. Dit mag een score zijn van de spoedverpleegkundige of gedocumenteerd op de MUG fiche. Een ziekenhuis kan oordelen om verschillende Glasgow Coma Scale scores te verzamelen indien gewenst.
ZIEKTETOESTANDEN Code R99, Ill-defined and unknown cause of mortality, kan slechts zeer beperkt gebruikt worden wanneer de patiënt reeds overleden is wanneer hij het ziekenhuis of de spoedgevallen dienst binnenkomt. Deze code wordt nooit gebruikt om een overlijden in het ziekenhuis weer te geven (bestemming van de patiënt). OEFENINGEN 13.1
Codeer de volgende diagnosen en procedures voor volgende ontslaggegevens. Gebruik geen codes voor de uitwendige oorzaken. 1. Dysurie R30.0 Transurethrale biopsie van de blaas 0TBB7ZX J11.1 2. Acute pijn op de borst door een influenza pleuritis 3. Uitgebreide pijnloze hematurie, zonder reden R31.0 Cystoscopie met cauterisatie van de blaasbloeding0T5B8ZZ 4. Intermittente pyurie, zonder reden N39.0 5. Vergrote lymfeknoop in de linker oksel R59.9 Open biopsie van de linker oksellymfeklier 07B60ZX 6. Verhoogde glucose tolerantietest T73.02 7. Ernstige vertigo, linker temporale hoofdpijn en nausea R42+R51+R11.0 8. Syncope zonder reden R55 9. Pijn op de borst, waarschijnlijk een angor pectoris I20.9 10. Psychogene dysurie F45.8 11. Arteriosclerotisch gangreen aan de linker voet I70.262 12. Ernstige, chronische terugkerende epistaxis R04.0 Anterieure en posterieure nasale packing 2Y41X5Z
