HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK
Prof. Dr. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika
Dél-budai Nephrologiai Központ Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont
1
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Korányi Sándor, aki először használta a „veseelégtelenség” kifejezést és írta le jellegzetességeit
2
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A. Korányi: Functional pathology and therapy of renal diseases Vol. CXXV. Series of the Society of Hungarian Medical Publisher, 1930
Richard Bright (1789-1858) A nephrologia egyik megteremtője Bright’s disease: edema, proteinuria – renal failure
„after a time the healthy colour of countenance fades” 1
3
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Bright R: Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albunious urine. Guy’s Hosp Rep 1836; 1: 338-379.
A normális nephron szerkezete Bowman’s Capsule
Glomerulus
Proximal Convoluted Tubule
Mesangial Matrix
Adventitial Mast Cell/Macrophage
Mesangial Cells Vascular Smooth Muscle Cells
Macula Densa
4
Renal Sympathetic Nerves kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Juxtaglomerular Distal Cells Convoluted Tubule
Efferent Renal Arteriole www.hypertensiononline.org
A krónikus vesebetegséget/veseelégtelenséget okozó, illetve fenntartó és súlyosbító tényezők Glomerularis hypertonia
RAS aktivitás fokozódása
Hypervolémia
Szisztémás Szisztémás hypertonia hypertonia
Nitrogén oxid/endothelin arány változás
Albuminuria
Anémia Vércukor háztartás zavara
Krónikus veseelégtelenség
Oxidatív stressz
Gyulladás Megváltozott kalcium/foszfor háztartás
Lipidanyagcsere zavar Dohányzás
5
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
nem Fajta
A hypertonia gyakorisága vesebetegségekben
Hypertension Prevalence (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
MCN
CIN
IgA
MGN
APKD
DN
MPGN FSGN
MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis
Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. 6 kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
www.hypertensiononline.org
A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2012-ben
7
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Magyar Nephrologiai Társaság Dialízis regiszter
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Kórelőzmény vizelet mennyiség, szín, vizelési fájdalom ödéma szenvedélybetegség gyógyszer szedés foglalkozás családi anamnézis
Fizikális vizsgálat
8
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Laboratóriumi vizsgálatok vizelet üledék – acanthocyta, cylinder vizelet fehérje kimutatás veseműködés megítélése – GFR számítás (mérés) bakteriológiai vizsgálat vér kémiai vizsgálatok (kreatinin, karbamid nitrogén, Na, K)
Képalkotó vizsgálatok röntgen vizsgálat ultrahang vizsgálat CT- vizsgálat MRI vizsgálat Angiográfia Izotóp diagnosztika 9
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Vesebiopszia Javallatok: izolált hematuria kismértékű (1-2 g/nap) proteinuria nephrosis szindróma heveny glomerulonephritis gyors progressziójú veseelégtelenség heveny veseelégtelenség ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség transzplantált vese kóros működése
10
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Immunológiai mechanizmusok és vizsgálatuk Humorális antitestekkel kapcsolatos vesekárosodás immunkomplex, ANCA
Nephritogén antitestekkel Antitesttől független glomerularis károsodás monocyta-macrophag – complement rendszer aktíváció
Glomerulopathia szisztémás kötöszöveti betegségekben Lupus nephritis, rheumatoid arthritis, polymyositis, kevert kötőszöveti betegség, scleroderma, Sjögren szindróma, antiphospholipid szindróma
Glomerularis károsodás fertőzésekben Hepatitis, HIV, bakterialis
Tumorhoz társuló glomerulopathiák
11
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A glomeruláris károsodás patofiziológiája Glucose
Urinary protein
Glycoxidation (glycation)
AGEs Increased glomerular pressure
Ang II
12
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
=angiotensin AT1 receptor
Efferent arteriola r constric tion Ang II
www.hypertensiononline.org
A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA
13
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
RENÁLIS EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG
14
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Bogár L, Molnár Zs. Az intenzív terápia gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2013.
PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
15
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Poststreptococcalis glomerulonephritis
16
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
FERTŐZÉS OKOZTA GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA
17
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
18
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK
19
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS PATOFIZIOLÓGIA
20
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA
21
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK
22
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
PRIMER GLOMERULOPATHIÁK
23
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
NEPHROSIS SZINDRÓMA
24
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
MINIMAL CHANGE NEPHROPATHIA
25
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A MINIMAL CHANGE BETEGSÉG KEZELÉSI ALGORITMUSA
26
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
NEPHROSIS SZINDRÓMA
27
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS
28
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
NEPHROSIS SZINDRÓMA
29
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS
30
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS
31
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
IgA NEPHROPATHIA
32
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
AZ IgA NEPHROPATHIA KEZELÉSI ALGORITMUSA
33
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.
SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 34
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
SLE NEPHRITIS
35
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 36
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A krónikus vesebetegség - nephropathia stádiumai diabetes mellitusban Stádiumok
I.
Hypertrophia, hyperfiltratio
II.
Morfológiai veseelváltozások klinikai tünetek nélkül
III .
Microalbuminuria (Kezdődő diabeteses nephropathia)
IV.
Kifejlett diabeteses nephropathia (makroalbuminuria)
V.
37
Végstádiumú veseelégtelenség
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
1-es típusú (IDDM) Glomeruláris hyperthrophia, vazodilatáció 1,5-2,5 év után GBM megvastagodása, mesangium kiszélesedése
2-es típusú (NIDDM)
GFR
Változó
15% növekedés
Albuminuria
Változó
Már a DM felismerésekor az endothel diszfunkció 5-15 év után a diabeteses markere is. nephropathia kezdete Atherosclerotikus, ischemias és interstitialis elváltozások 10-20 év után, vérnyomás emelkedés, 20-25 év után súlyos proteinuria Nem kontrollált RR és glycaemia, dohányzás, fehérje fogyasztás, dyslipidemia: kétszeres progresszió
30-300 mg/nap Fokozatos csökkenés
>300 mg/nap >1-2 g/nap
1 ml/min/hónap a csökkenés
DIABETESES NEPHROPATHIA
38
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
DIABETESES NEPHROPATHIA
39
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Vérnyomáscsökkentő kezelés krónikus vesebetegség esetén Ajánlás
Osztály
Szint
IIa
B
IIb
B
RAS blokkoló hatásosabban csökkenti a proteinuriát, mint a többi vérnyomáscsökkentő, ezért ez alkalmazandó mikroalbuminuria/proteinuria esetén
I
A
A vérnyomáscél eléréshez általában kombináció szükséges
I
A
Két RAS blokkoló jobban csökkenti a proteinuriát, mint a monotherapia, de ez a kombináció nem javasolt
III
A
Aldosteron antagonista, főleg RAS gátlóval együtt, nem ajánlott krónikus vesebetegség esetén, mert ronthatja a vesefunkciót és hyperkalaemiát okoz
III-
C
Systolés vérnyomás célértéke <140 Hgmm Proteinuria esetén a systolés vérnyomás célértéke <130 Hgmm
ESH/ESC Guideline 2013
40
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
ÉLETKOR
HYPERTONIA, DIABETES Érfali-endothel sérülés Atheromatosus plakk
Artéria renalis sztenózis
Microembolizáció
Arterioarteriolosclerosis
Vesevérátáramlás csökkenése
Tubulo-interstitialis atrophia
Transzkapilláris nyomáscsökkenés
VESEELÉGTELENSÉG
Glomerulosclerosis Mezangiális sejt proliferáció és mezangiális mátrix növekedés
Koagulációs kaszkád aktíváció
Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció
41
OBESITAS
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
AUTOIMMUN VESEBETEGSÉG
A krónikus vesebetegség és veseelégtelenség kialakulása normál
stádium-1
stádium-2
stádium-3
stádium-4
stádium-5
stádium-5D
Hypertonia Diabetes mellitus Obezitas
A családorvosnál történő jelentkezés szükségessége és a vesebetegség stádiuma
42
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5
A krónikus vesebetegség prognózisa a GFR és albuminuria alapján
43
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study
GYÓGYSZERDÓZIS !
60 ml/perc/1.73 m2
75 ml/perc/1.73 m2
10-50x 2-10x
44
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
2x
Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.
A HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK, VALALMINT A MULTIPLEX VESEVÉDŐ KEZELÉS Az alapbetegség kezelése: szteroid, immunszuppresszív kezelés, antibiotikus, antidiabetikus, antihypertenzív kezelés, plazmaferezis, dialíziskezelés és minden esetben még
45
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
FIGYELEMFELHÍVÁS: CÉL ÉS FELADAT … 2013. március 14.
46
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !
47
kissi_NEPHROL GN-TANT_EA 2013