ANGIOLÓGIA A HEVENY MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BELGYÓGYÁSZATI AJÁNLÁSA • Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság •
Definíció
Diagnosztika
Phlebothrombosis = mélyvénás trombózis (MVT) = a mély elvezetõ és izomvénák vérrög általi teljes vagy részleges elzáródása. Alapvetõen belgyógyászati érdeklõdésre számot tartó kórkép.
ANAMNÉZIS
Az érintett vénákat részben vagy egészben kitöltõ elzáró véralvadék növekedhet, tovaterjedhet, fragmentálódhat és ezáltal embóliát okozhat.
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
Azon adatokat kell kiemelten keresni, amelyek vénás pangásra, vénafalsérülésre, fokozott alvadékonyságra utalnak.
• fájdalmassága;
Az adott végtag megtekintése, tapintása után körfogatméréssel tájékozódunk a végtag duzzanatáról. Ennek célszerû helye a combon a patella felsõ szélétõl 10 cm, lábszáron a tuberositas tibiae-tõl 10 és 20 cm távolságban van. Különbözõ anamnesztikus és klinikai paraméterek, faktorok kombinációjával lehetséges egy olyan modell alkalmazása, amelynek segítségével a mélyvénás trombózis valószínûsége a további vizsgálatok elõtt megbecsülhetõ.
• meleg tapintata;
AZ ALSÓ VÉGTAGI MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS
Tünetek • Az adott végtag heveny duzzanata (a thrombus lokalizációjától és kiterjedésétõl függõen az egész végtag vagy csak distalisabb része);
VALÓSZÍNÛSÉGÉNEK MEGHATÁROZÁSA
• felszínes vénák tágulata;
Elsõdleges kritériumok:
• fénylõ bõr, ödéma;
• frissen felismert vagy 6 hónapon belül kezelt malignus folyamat; • végtagbénulás vagy valamelyik végtag gipszrögzítése; • 3 napnál hosszabb ágyhoz kötöttség és/vagy 4 héten belüli nagyobb mûtét; • húzó jellegû fájdalom a mélyvénák lefutása mentén; • comb- vagy lábszárduzzanat; • az ellenoldalihoz képest 3 cm-t meghaladó lábszárduzzanat; • családi terheltség (több mint két elsõ ági rokonnál mélyvénás trombózis).
• pár perces állást követõen a lábujjak, lábfej livid elszínezõdése; • a mélyvénák tájékának nyomási érzékenysége; • a lábfej dorsalis flexiójakor a gastrocnemiusok területén fájdalom (Homans-tünet); A fenti tünetek járó, illetve fekvõ betegnél különbözõ mértékben jelentkeznek.
2009. SZEPTEMBER
1
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS
Másodlagos kritériumok:
Flebográfia: a mélyvénás trombózis diagnosztikájának arany standardja. Az értékeléshez gyakorlott szakember kell, napjainkban helyette a color Doppler-vizsgálat használatos.
• 60 napon belüli trauma a panaszos végtagon; • ödéma kizárólag a panaszos oldalon; • tágult felületes vénák; • 6 hónapon belüli kórházi kezelése; • erythema.
Vénaelzárásos pletizmográfia Nem alkalmas a mélyvénás trombózis diagnosztizálására, de a lefolyás és a terápia eredményességének megítélésében jó segítséget nyújt.
Klinikai valószínûség Magas: • ≥3 fõ pont, és nincs alternatív diagnózis; • ≥2 fõ pont, 2 mellékpont, és nincs alternatív diagnózis.
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK A mélyvénás trombózis diagnosztikájában a D-dimer vizsgálat felhasználható. Alacsony rizikó esetén az alacsony érték (negatív eredménynek tekinthetõ) a mélyvénás trombózist nagy valószínûséggel kizárja. Közepes és nagy rizikó esetén a D-dimer vizsgálat az UH-vizsgálat negatív eredménye után esedékes.
Alacsony: • 1 fõ pont, ≥2 mellékpont, de felvetõdik alternatív diagnózis; • 1 fõ pont, ≥1 mellékpont, és nincs alternatív diagnózis; • 0 fõ pont, ≥3 mellékpont, de alternatív diagnózis van; • 0 fõ pont, ≥2 mellékpont, és nincs alternatív diagnózis.
Haemostaseologiai hajlamosító tényezõk vizsgálata (APC-rezisztencia, AT-III-hiány, protein C-, S-deficit, dysfibrinogenaemia, lupus anticoagulans, antifoszfolipid-antitest, fibrinolitikus aktivitás csökkenése).
Közepes: • minden egyéb kombináció.
MÛSZERES VIZSGÁLATOK
A mélyvénás trombózis klinikai gyanúja esetén az alábbi algoritmus segíthet a gyakorlatban a definitív diagnózis felállításában.
Doppler-vizsgálatok CW Doppler-vizsgálat csak az iliofemoralis szakaszon diagnosztikus értékû.
ANTIKOAGULÁCIÓ
Duplex scan: a v. popliteában vagy ettõl proximalisan elhelyezkedõ trombózisok igazolását vagy kizárását nagy valószínûséggel teszi lehetõvé (negatív prediktív értéke 98%).
1. A rövid idõközökben végzett color Doppler-vizsgálat váltotta fel a flebográfiát. Flebográfiára csak ritkán van szükség. 2. Gyors D-dimer tesztet végezni: ha negatív, nem kell antikoagulálni, ha pozitív, flebografizálni kell.
Lábszári mélyvénák trombózisa esetében diagnosztikus értéke csak a pozitív leletnek van (szenzitivitás 40%). Color Doppler-vizsgálat: az elõzõnél biztonságosabb. A mélyvénás trombózis diagnózisához elengedhetetlen vizsgálat.
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA COLOR DOPPLER-VIZSGÁLATRA ALAPOZOTT ALGORITMUS MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS GYANÚJA ESETÉN
Klinikai valószínûsége: I. Vizsgálat:
Alacsony
Közepes
Magas
D-dimer
Color Doppler
Color Doppler
Negatív
II. Vizsgálat:
MVT kizárt
Negatív
Pozitív
Color Doppler
D-dimer Negatív
III. Vizsgálat:
Sz. sz. ismételni Color Dopplert
Anticoag.
Negatív
D-dimer
Pozitív
Anticoag.
Pozitív
Anticoag.
Color Doppler ismétlés
Differenciáldiagnosztika
Felsõ végtagi mélyvénás trombózis
A következõ betegségektõl kell elkülöníteni: • postthromboticus szindróma; • contusio okozta végtagduzzanat; • lymphoedema; • tumor okozta vénakompresszió; • ciszta okozta vénakompresszió (Bakerciszta); • ízületi bántalmak (térd, boka); • nagy fizikai megerõltetés utáni végtagduzzanat; • izomszakadás; • dermatitisek; • tendinitisek; • izomközi bevérzés.
A hónalj és/vagy kulcscsont alatti vénákat érintõ felsõ végtagi vénás trombózis az összes trombózis néhány százalékánál fordul elõ. A felsõ végtagi mélyvénás trombózis gyanújára a klinikai megfigyelések hívják fel a figyelmet. A color Doppler szenzitivitása kisebb, ezért ha bizonytalan képet kapunk, flebográfiát kell végeztetni. A felsõ végtagi mélyvénás trombózis elsõdlegesen a kar szokatlan mozgásai vagy helyzete (sport- vagy munkamegterhelések, „effort thrombosis"), valamint vállövi vénás kompresszió következtében alakul ki. A másodlagos trombózist a tartósan felhelyezett, beültetett, gyakran kemoterápiás készítmények beadására alkalmazott katéterek használata okozza.
2009. SZEPTEMBER
Pozitív
3
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS DÓZISSÉMÁK MEDENCEI-ALSÓ VÉGTAGI
Terápia
MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS THROMBOLYSISTERÁPIÁJÁBAN:
A szövõdmények elkerülése érdekében a hatékony kezelést minél korábban kell indítani.
„Hagyományos” sztreptokinázkezelés „Ultranagy” sztreptokinázkezelés
BELGYÓGYÁSZATI TERÁPIA
Heparinkezelés: • Kis molekulatömegû heparinkezelés elõtt is 5000 NE bolusz iv. Na-heparint adunk, majd 2 óra múlva indítva az adott LMWH-elõírás szerinti dózisában folytatjuk a heparinizálást.
„Hagyományos” urokinázkezelés
fenntartó dózis: 10 000 NE/h idõtartam: maximálisan 7 nap 9 millió NE infúzióban, 6 órán keresztül szükség esetén ismétlés, 18 óra szünet után, maximálisan 3 ciklus kezdeti dózis: 600 000, 30 perc alatt fenntartó dózis: 150 000 NE/h idõtartam: „korlátlan”
„Ultramagas” urokinázkezelés
• A heparin adását 5000 NE iv. bolusz formájában kell megkezdeni, amit vénás infúzió vagy pumpa segítségével 1400 NE/óra sebességû folyamatos heparin adása vagy 2x17 500 NE Ca-heparin sc. adása követ. Mindkét módszer egyaránt biztonságos és hatékony, feltéve, ha a heparint megfelelõ induló dózisban adjuk, és a dózist az aPTI alapján korrigáljuk. Az aPTI-nak az indulási saját értékhez képest 1,5–2,5-szeresére kell megnyúlnia. A terápiás célt a kezelés elsõ 24 órájában el kell érni. A heparint addig alkalmazzuk, amíg az INR egymás utáni 2 alkalommal nincs 2–3 között. A heparin indukálta thrombocytopenia veszélye miatt hetente legalább 2 alkalommal a thrombocytaszámot ellenõrizni kell.
9 millió NE infúzióban, 6 órán keresztül vagy 1,0 millió NE boluszként, azután 6 millió NE 6 órán keresztül szükség esetén ismétlés, 18 óra szünet után
Heinz M. nyomán/Internist (Berl) 1996;37:567–73.
• phlegmasia coerulea dolens; • felsõ végtagi mélyvénás trombózis. A thrombolysis idõablaka max. 7–10 nap, amely lehet: • lokális thrombolysis; • szisztémás thrombolysis.
Adjuváns terápia Lázcsillapítás Mélyvénás trombózis esetén antibiotikum adása nem szükséges, csak infekció esetén. A trombotikus végtag külsõ kompressziója (rövid nyújtású rugalmas pólya) javítja a vénás és a nyirokvisszafolyást az adott végtagból, ezáltal csökkenti az ödémát. Akadályozza a thrombus további appozíciós növekedését, egyidejûleg annak komprimálásával fokozza a vénafalhoz történõ tapadását, és ezzel szervülését éri el.
Orális antikoagulálás: A Syncumart a heparinnal való 4–5 napos ölelkezési periódus után monoterápiában folytatjuk, melynek során 2,0–3,0 INR-értéket kell célértékként biztosítanunk. A thrombolysisre intenzív megfigyelés, szoros laboratóriumi kontroll mellett, a kezelésben kellõ tapasztalattal bíró speciális centrumokban kerülhet sor. A thrombolysis indikációja áll fenn az alábbi esetekben: • kismedencébe terjedõ mélyvénás trombózis;
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
kezdeti dózis: 250 000, 30 perc alatt
Venodynamikum A mindig jelen lévõ ödéma csökkentése. Mobilizálás Az immobilitas – számos, nagyszámú beteget magában foglaló vizsgálat szerint – nem javít
4
2009. SZEPTEMBER
ANGIOLÓGIA trombózis alatt halaszthatatlan mûtétre kell sort keríteni, és mindhárom esetben komoly embóliaveszély áll fenn, valamint antikoaguláns terápia mellett kialakult embolia pulmonalis esetén.
sem a mortalitáson, sem a panaszok mérséklõdésében. A mobilizálás programja rugalmas pólyával azonnal elkezdhetõ, annak ütemét a tünetek, panaszok és társbetegségek szabják meg. Az LMWH-k bizonyítottan hatékony volta lehetõvé teszi az MVT otthoni biztonságos kezelését is. Ehhez viszont mind a beteg kiválasztásának, mind pedig az otthoni ápolás feltételeinek megfelelõeknek kell lenni. Otthon ápolható az a beteg, akinek kis kiterjedésû a trombózisa, minimálisak a tünetei, mobilis, járóképes, jó a compliance-a, nincs egyéb betegsége, nincs embolia pulmonalisa. Az otthoni kezelés feltételei: • a haemostasis pontos felmérése; • napi 2x-i ápolói vizit; • napi 1x-i orvosi vizit; • a beteg megtanítása a betegség tüneteire, azok progressziójára, illetve a lehetõséges szövõdmények jeleire; • megfelelõ az infrastruktúra; • eü. személyzet gyors elérhetõsége; • elsõ héten 2x, a második hét végén thrombocytaszám-vizsgálat.
UTÓKEZELÉS
Antikoaguláns kezelés 3–6 hónap: • átmeneti rizikó és elsõ esemény; • szimptómás distalis trombózis; • enyhe thrombophilia, elsõ esemény. Legalább 6 hónap: • ha kiváltó tényezõ nem igazolható és elsõ esemény. 12 hónaptól tartósan (akár idõkorlát nélkül): • rekurrens mélyvénás trombózis bármely okból; • elsõ thromboemboliás esemény, ha az alábbi tényezõk fennállnak: - malignus betegség; - súlyos öröklött vagy szerzett thrombophilia.
SEBÉSZETI KEZELÉS Thrombectomia (lásd az elõzõ fejezetet is): a mélyvénás trombózis thrombectomiája csak megfelelõ felszereltségû intézetben, megfelelõ személyi és tárgyi feltételek mellett végezhetõ.
Tekintettel arra, hogy még eredményes kezelés után is kialakul krónikus insufficientia, konzervatív bázisterápia alkalmazandó (venodynamikum, kompressziós kezelés, gondozás).
Indikáció:
Kompressziós kezelés
• phlegmasia coerulea dolens; • ha a thrombolysisnek kontraindikációja áll fenn, vagy sikertelen volt; • felületes thrombophlebitiseknél, ha az a mélyvénát megközelíti.
MVT-t követõen minimálisan 6 hónapig, de általában 2 évig javasolt kompressziós kezelést kell folytatni. Krónikus vénás keringési elégtelenség esetén ez idõtartam-behatárolás nélkül alkalmazandó.
Cava filter behelyezésére olyan esetekben kerül sor, amikor az antikoaguláns kezelés hatástalan vagy annak felfüggesztésére kényszerülünk, illetve egy mélyvénás
Az irányelvrõl további információ kérhetõk: dr. Landi Anna Tel.: 06-1-455-5700 E-mail:
[email protected]
2009. SZEPTEMBER
5
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
