HEMATOLOGIE ČERVENÁ ŘADA + Fe 1. hemoglobin (určení pomocí počítače částic) - hemoglobin je určován v objemové jednotce krve, tedy Hb v erytrocytech i plazmě - intersexuální rozdíl (nejen ztrátami krve při menstruaci) - snížení a zvýšení hemoglobinu v krvi (anémie, polycytémie, dehydratace, hyperhydratace) Hb je udáván v g/litr nebo v g/100 ml norma: ženy 125 – 155 g/litr (12,5 – 15,5 g/100 ml) muži 135 – 175 g/litr (13,5 – 17,5 g/100 ml) 2. počet erytrocytů (počítač částic) je udáván v množství x 1012/l nebo x 109/ml, nebo x 106/µl - intersexuální rozdíl - snížení a zvýšení počtu erytrocytů (snížení: anémie, expanze ECT, zvýšení: polycytémie primární a sekundární, dehydratace) 3. hematokrit (HTK) vyjadřuje procentuelní zastoupení formovaných krevních elementů v objemové jednotce krve - snížení a zvýšení HTK: sub 1. a 2 - změny po narození až do 4. roku věku, pak v období nástupu puberty 4. vypočítané hodnoty střední objem erytrocytu (MCV) MCV = HKT x 103 / Ery (x 1012/litr)
norma 87+5 fl
- MCV je změněn u různých anomálií červených krvinek. Je využíván k rozlišení mikrocytárních, makrocytárních a normocytárních anémií.
obsah hemoglobinu v 1 erytrocytu MCH = Hb (v g/100 ml krve) / ery (x1012/litr)
norma = 29 pg (18 fm)
- Zvýšené hodnoty u makrocytárních anémií, snížené hodnoty u mikrocytárních. střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech MCHC = Hb (v g/100 ml krve) x 100 / hematokrit
norma = 34+2 %
- Vyšší hodnoty u hereditární sférocytózy, mírně snížené hodnoty u makrocytárních anémií a snížené u mikrocytárních. 5. počet retikulocytů - je udáván v % všech buněk červené řady v krvi. a) při intravitálním barvení (brilantkresylovou modří) je procentuelní podíl retikulocytů stanoven z nátěru b) při stanovení pomocí průtokové cytometrie jsou retikulocyty udávány v absolutních hodnotách norma: muži i ženy 0,5 – 1,5 % - zvýšené hodnoty svědčí pro kompenzační činnost kostní dřeně – krvácení, hemolýza - snížené až vymizelé hodnoty svědčí pro útlum erytropoézy a také pro útlum kostní dřeně. 6. vyšetření kostní dřeně (nejen pro posouzení červené krevní řady) - z nátěru je hodnocena normo-, hypo-, hypercelularita a dysplazie - hodnoceno je množství blastů, podíl normálních, případně patologických sideroblastů (průkaz volného železa) - k rozlišení normálních a transformovaných blastů je prováděno histochemické stanovení enzymatických aktivit (viz dále) 7. Stanovení erytropoetinu - určení se provádí metodou ELISA nebo RIA v séru nebo v plazmě - snížená produkce: onemocnění ledvin, anémie vyvolané nedostatkem erytropoetinu, polycythaemia vera - zvýšená produkce: sekundární polycytémie, snížení paO2, jako výraz kompenzace při některých anémiích Bilance železa
8. Stanovení Fe v séru - tranzitní pool Fe je stanovován jako sérové železo (veškeré železo je vázáno na transferin) a TIBC (celková vazebná kapacita železa – viz dále) norma: novorozenci 17,90 – 44,75 µmol/litr děti
8,95 – 21,48
-„-
ženy
7,16 – 26,85
-„-
muži
8,95 – 28,64
-„-
9. TIBC (celková vazebná kapacita železa) 44,75 – 71,60 µmol/litr - zvýšené hodnoty TIBC: při sníženém Fe v séru (více neobsazeného transferinu) 10. % saturace transferinu - někdy je udáno jako % saturace Fe výpočet: sérové železo : TIBC norma: 20 – 55 % - snížené hodnoty: při deficitu Fe - snížení saturace spolu s nízkými hodnotami TIBC doprovází hemochromatózu, hemosiderózu, jaterní onemocnění 11. Feritin v séru - hodnota slouží k posouzení stavu zásob železa v organismu norma: (µg/litr ;ng/ml) novorozenec
25 – 200
1. měsíc
200 – 600
6. měs. – 15 let
7 – 140
ženy
12 – 150
muži
15 – 200
Snížení hladiny sérového feritinu je prokazatelné již v počátečních fázích anémie z nedostatku Fe. 12. Sérový (solubilní) transferinový receptor (sTfR)
- hladina je stanovována pomocí ELISA nebo firemních kitů - zvýšení: deficit železa v organismu, zvýšení exprese TfR na buněčných membránách např. při intenzivní hematopoéze (hemolytické anémie, β-talasémie, polycytémie). - snížení: útlum kostní dřeně, chronické renální selhání Poznámka: Transferinový receptor (TfR) je hlavním mediátorem přísunu železa do buňky. TfR je transmembránový dimer dvou identických subjednotek, který váže a posléze internalizuje transferin s dvěma molekulami železa. Tak je umožněna doprava železa do buněčného cytozolu. Pokud vzrůstá „buněčná potřeba“ železa, zvyšuje se exprese tohoto receptoru na buněčné membráně (přibližně 80 % všech TfR je na erytroidních progenitorových buňkách) sTfR vzniká proteolýzou TfR na specifickém místě extracelulární domény. Vznikne tak monomer detekovatelný v plazmě nebo v séru. Mezi TfR a sTfR existuje konstantní vztah, proto je sTfR nepřímým ukazatelem exprese TfR v organismu.
BÍLÁ KREVNÍ ŘADA 1. Počet leukocytů - je udáván v množství x 109/litr, x 106/ml , případně x 103/µl leukocytóza (granulocytóza): a) fyziologická – stres a zvýšená tělesná námaha, zejm. sportovní výkon (zvýšený průtok krve dření a vyplavení již vytvořených leukocytů) - gravidita - novorozenci a malé děti b) patologická b1) vyprázdnění zásobního poolu do periferie -
akutní, zejména bakteriální infekce (výjimka u tyfu, brucelózy) a sepse
-
hypoxie a nekróza tkáně: infarkt myokardu, plicní infarkt, popáleniny
-
zvýšená produkce ACTH nebo glukokortikoidů (i po jejich podání)
-
krvácení
-
hemolýza
-
metabolické poruchy: dnavý záchvat, tyreotoxická krize, diabetické a uremické koma
b2) snížený odsun leukocytů do tkání -
dlouhodobá léčba glukokortikoidy
b3) zvýšená proliferační aktivita -
chronické záněty (revmatická horečka, kolagenózy, pancreatitis, abscesy)
-
maligní nádory a metastázy
-
leukemoidní reakce (blasty v kostní dřeni a v krvi jsou normální – viz průkaz enzymatických aktivit), účinek stresu (adrenalin), endogenní a exogenní intoxikace
b4) pseudoneutrofílie (přesun z marginálního poolu do cirkulace) -
chlad, horko
-
lithium carbonicum
leukopenie (granulocytopenie): I) poruchy tvorby v kostní dřeni a) snížená granulopoéza (aplastická porucha) -
poškození kostní dřeně: chemikálie, léky (cytostatika, imunosupresíva, chloramfenikol, sloučeniny zlata, fenylbutazon), záření, autoprotilátky proti kmenovým buňkám
-
infiltrace kostní dřeně: leukémie, karcinomy, maligní lymfomy
-
osteomyeloskleróza
b) poruchy zrání granulocytů -
myelodysplastický syndrom (neefektivní granulopoéza)
-
deficit vitaminu B12 a kyseliny listové
-
kongenitální: Kostmannův syndrom (zástava vyzrávání ve stadiu promyelocytů) cyklická neutropenie (neutropenie á 3 týdny)
II) zvýšený obrat granulocytů a) imunologicky podmíněné neutropenie -
autoprotilátky: idiopatické sekundární – akutní – infekční mononukleóza chronické – HIV maligní lymfomy systémová onemocnění indukované léky
-
alloprotilátky: při produkci IgG matkou proti granulocytům novorozenců
b) neimunologicky podmíněné neutropenie -
spotřeba: bakteriální infekce (odsun granulocytů do okrajové hotovosti v počátečním stadiu infekčních onemocnění)
-
distribuční změny: hypersplenismus (pseudoneutropenie)
-
virové infekce
III) kombinované poruchy 2. Rozpočet bílých krvinek (diferenciální krevní obraz) -zjišťuje se procentuelní zastoupení jednotlivých elementů bílé krevní řady (PMNC i MNC) v krevním nátěru po obarvení a) při leukocytóze dochází nejčastěji k rozmnožení neutrofilních granulocytů (granulocytóza, neutrofílie) b) zmnožení eozinofilních granulocytů (eozinofilie): - zotavovací fáze bakteriálních infekcí - alergická onemocnění - kolagenózy - kožní choroby (ekzém, urticaria, psoriáza, pemphigus vulgaris, exfoliativní dermatitida) - parazitární choroby (škrkavka, trichinóza) - nádory (Hodgkinova choroba, myeloproliferativní onemocnění, generalizované karcinomy) - Addisonova choroba c) eozinopenie: - začátek těžkých infekcí - zvýšená produkce ACTH a glukokortikoidů - po aplikaci adrenalinu d) bazofilie: - chronická myeloidní leukémie - Hodgkinova choroba - pravá polycytémie - diabetes mellitus - hypertyreóza - ulcerózní kolitida - revmatoidní artritida - po léčbě estrogeny
e) bazopenie: - zvýšené hladiny ACTH a glukokortikoidů, i když vzhledem k malému počtu bazofilů v krvi jsou úvahy o příčinách bazopenie značně nepřesné f) lymfocytóza je příznakem některých bakteriálních a zejména virových infekcí. - zotavovací fáze bakteriálních infekcí - častá reakce dětí na různé infekce - infekční mononukleóza - cytomegalovirové infekce - tuberkulóza - lues - pertusse - toxoplazmóza - endokrinopatie (tyreotoxikóza, Addisonova choroba) - lymfoproliferativní onemocnění (zejména ALL, CLL) - často provázena lymfadenopatií, proto je někdy obtížné odlišit lymfadenopatii reaktivní od lymfadenopatie spojené s malignitou g) lymfocytopenie: - stres - nadprodukce ACTH a glukokortikoidů - Hodgkinova choroba - miliární tuberkulóza - AIDS - ionizační záření - cytostatika - Wiskottův-Aldrichův syndrom - terminální stadium karcinomů - ze zvýšených ztrát: lymfangiektázie v GIT, porušení celistvosti ductus thoracicus (např. nádorem) h) monocytóza: - ve druhé fázi infekčních onemocnění - endocarditis lenta - tuberkulóza - infekční hepatitidy - infekční mononukleóza
- variola - tyfus a skvrnitý tyfus - nespecifické střevní záněty - sarkoidóza - Hodgkinova choroba - systémová onemocnění - vrozené metabolické poruchy glycidů a lipidů i) monocytopenie: - trichocelulární leukémie - léčba glukokortikoidy 3. Histochemické stanovení některých enzymatických aktivit A) Alkalická fosfatáza - normální aktivita ALP je v normálních granulocytech a blastech - zvýšená aktivita: gravidita stres infekční nemoci zvýšená produkce aplikace glukokortikoidů pravá polycytémie myelofibróza - snížená až nulová aktivita: chronická myeloidní leukémie paroxyzmální noční hemoglobinurie B) Kyselá fosfatáza - normální blasty nevykazují žádnou aktivitu - zvýšená aktivita: CML - nízká aktivita: AML a CLL C) Peroxidázová aktivita - nízká až nulová aktivita: v normálních blastech - zvýšená až vysoká aktivita: v blastech provázejících zejména MDS a akutní leukémie odvozené z myeloidní řady
D) Aktivita nespecifických esteráz - blasty aktivitu nevykazují - charakteristická pro monocyty - stanovení umožní přesnější diagnostiku leukémií s monocytárními rysy 4. Lymfocyty Stanovení počtu lymfocytů – hodnoty kolísají během dne i za fyziologických okolností, normální hodnoty u dospělých: 1 – 36 x 109 / litr (25 – 40 % všech bílých buněk v krevním nátěru) - u novorozenců a dětí jsou hodnoty vyšší, což je někdy vysvětlováno postupnou ztrátou aktivity lymfatických tkání Pomocí průtokové cytometrie jsou určovány populace lymfocytů (T a B) a jsou stanovovány povrchové znaky (diferenciační antigeny): CD3 - T lymfocyty CD4 – pomocné (Th) lymfocyty CD8 - supresorové (Ts) [cytotoxické] T- lymfocyty CD19, CD20, CD21, CD22 - B lymfocyty CD38 - mladé T a B lymfocyty, aktivované T a B lymfocyty a plazmatické buňky Dále se touto technikou provádějí funkční testy lymfocytů, zejména •
spontánní blastická transformace
•
blastická transformace s fytohemaglutininem (PHA)
•
blastická transformace s konkavalinem A (ConA)
•
blastická transformace s pokeweed mitogenem (PWM)
Šulc, Pšenák
