Gezinnen en geestelijke gezondheidszorg Terugbetaling van psychologische en orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie Standpunt van de Gezinsbond maart 2015 De nood aan betaalbare en toegankelijke psychologische en orthopedagogische hulpverlening bij gezinnen kwam onder onze aandacht in het belevingsonderzoek bij ouders van 'kinderen met een etiketje'1 en tijdens het Beleidsproject GezINbegrepen2 in de dossiers 'Tot je recht komen in de zorg' en 'Naar minder werkstress en werkloosheidsstress'. De nood aan dergelijke zorg bij gezinnen bestaat zowel binnen de gezondheidszorg als binnen jongerenwelzijn, binnen de zorg voor personen met een handicap, op de werkvloer, op school, alsook binnen thuiszorg en in mantelzorgsituaties… Die nood zien we weerspiegeld in een aantal opvallende tendensen zoals het hoge aantal zelfdodingen en pogingen daartoe, de stijgende cijfers van mensen met burn-out, de toename van depressies en dementering bij ouderen, de steeds grotere nood aan pleeggezinnen, de lange wachtlijsten bij diagnosestelling of bij opstart van begeleidingen en behandelingen… De Gezinsbond startte daarom tijdens zijn vijfjaarlijkse Beleidscongres (25-01-'14) met een petitie om de terugbetaling te vragen, via de ziekteverzekering, van psychologische en orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie. 15.000 leden steunen deze eis. In voorliggend document kadert de Gezinsbond de terugbetaling van psychologische en orthopedagogische zorg in zijn visie op geestelijke gezondheidszorg voor gezinnen.
1
2
Focus op kinderen met een etiketje. Een belevingsonderzoek bij ouders, Studiedienst Gezinsbond, december 2011. Beleidsproject GezINbegrepen, Gezinsbond, 2014. 1
DEEL 1: geestelijke gezondheidszorg voor gezinnen Gezondheidszorg: zorg voor lichaam én geest Gezinnen leggen vaak een moeilijke weg af wanneer ze geconfronteerd worden met geestelijke gezondheidsproblemen. Met deze problemen naar buiten komen, blijft moeilijk. Er is onbegrip in de omgeving. Hokjes denken bestaat nog. Gezinnen raken snel geïsoleerd. Ze weten niet goed waar ze terecht kunnen, op wie ze beroep kunnen doen of wat hun rechten zijn. Het geestelijk welzijn van een mens maakt nochtans integraal deel uit van zijn gezondheid. Lichaam en geest vormen een geheel en een goede gezondheid moeten we zien als het dynamische vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden.3 Iedereen, jong en oud, maakt op bepaalde momenten in zijn leven wel mee dat het evenwicht tussen het fysiek, sociaal en psychisch welbevinden verstoord geraakt. Elke mens kan dus situaties ervaren waarbij persoonlijke groei en het aangaan van bevredigende menselijke relaties (tijdelijk) niet mogelijk is. Geestelijke gezondheidsproblemen zijn geen uitzondering.4 Een psychische ziekte heeft niets te maken met zwakheid of een gebrek aan wilskracht. Iedereen kan, net zoals bij lichamelijke ziekten, psychische problemen krijgen, ongeacht zijn intelligentie, sociale klasse of inkomen. Iedereen kan griep krijgen en weet dat hij met deze griepverschijnselen bij zijn huisarts terecht kan. Iedereen die zich niet goed voelt in zijn vel, moet hierover durven spreken en weten bij wie of waar hij kan aankloppen voor begeleiding, ondersteuning en zorg. Geestelijk gezond zijn en blijven is niet zo gemakkelijk. Uitgangspunten voor de Gezinsbond Gezondheidszorg moet waken over lichaam én geest. Lichamelijke en geestelijke zorg worden samen georganiseerd met aandacht voor gezondheidspromotie, preventie, vroeg behandeling, een laagdrempelige, nabije en toegankelijk eerstelijnszorg en indien nodig doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg. Er is nood aan blijvende sensibilisering over geestelijke gezondheidsproblemen om het hardnekkige taboe te bekampen. Alle beleidsniveaus kiezen voor een gemeenschapsgerichte visie op geestelijke gezondheidszorg. Dit veronderstelt minder residentiële en meer ambulante zorg met een laagdrempelige eerstelijns geestelijke gezondheidszorg en een goed georganiseerd psychotherapeutisch aanbod. 3
Deze definitie van gezondheid van Huber et al. 2011 vervangt de vroegere definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie die een goede gezondheid omschrijft als een toestand van volledig fysiek, sociaal en psychisch welbevinden. 4 Cijfers geestelijke gezondheidszorgproblemen zie Sociale staat van Vlaanderen 2013, p. 137 ev. 2
Belang van preventie Preventie heeft tot doel de algehele gezondheidstoestand te verbeteren en biedt mogelijkheden om de kosten van gezondheidszorg terug te dringen. Een vroeg ingrijpen zorgt er immers vaak voor dat gespecialiseerde, duurdere zorg kan uitgesteld of zelfs vermeden worden. Binnen de gewone gezondheidszorg is een van de opvallendste successen van de preventieve gezondheidszorg de ontwikkeling en de wijdverbreide toepassing van vaccins. Infectieziekten, zoals difterie, kinkhoest of polio, zijn bij ons met meer dan 99% afgenomen en eigenlijk zo goed als verdwenen. Onderzoek5 leert dat vaccinaties voor elke uitgegeven euro, een besparing van circa 14 euro opleveren. Preventie biedt dezelfde voordelen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Een vroeg ingrijpen kan gespecialiseerde, duurdere zorg uitstellen of soms vermijden. Mensen kunnen blijven functioneren in hun gewone leefomgeving. Volwassen zijn korter afwezig op het werk en kunnen sneller weer aan de slag. Slaagkansen van kinderen en jongeren zijn groter als ze niet (langdurig) afwezig zijn op school. Vlaanderen is bevoegd voor het preventief gezondheidsbeleid dat de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de bevolking moet bevorderen, beschermen of op peil houden. Ziekten moeten voorkomen worden, tijdig opgespoord (vroegdetectie) en indien mogelijk vroeg behandeld (vroeginterventie) om zo erger te voorkomen. Voor de Gezinsbond is opvoedings- en gezinsondersteuning6 een belangrijk onderdeel van deze preventie. Gezinnen hebben immers heel wat noden op dit vlak, gaande van het raadplegen van informatie, over uitwisseling met andere ouders tot vorming en training. Dit aanbod is er ter verrijking en versterking van de opvoedingsrelatie en gaat steeds aan een eventueel hulpverleningsluik vooraf. Het bestaande aanbod van psychologische en orthopedagogische hulpverlening Gezinnen kunnen in Vlaanderen op verschillende plaatsen in de private en gesubsidieerde sector terecht voor ambulante psychologische en orthopedagogische hulpverlening. In de private sector is er geen terugbetaling voorzien door de overheid. In de gesubsidieerde geestelijke gezondheidszorg is die er wel en is de financiële drempel om hulp te zoeken veel kleiner of onbestaand. Cliënten die aankloppen in een Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW) krijgen gratis psychologische begeleiding. In de projecten 7 die experimenteren met een eerstelijnspsychologische functie en op de tweede lijn in de Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG), wordt er een kleine bijdrage gevraagd. 5 6 7
www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec01/ch005/ch005b.html www.gezinsbond.be/Gezinspolitiek/standpunten/Documents/Huizen%20van%20het%20Kind.pdf Vlaanderen experimenteert sinds december 2011 met de eerstelijnspsychologische functie in zes projecten die geografisch verspreid zijn over het grondgebied (één per provincie en 1 voor het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad). 3
Professionelen uit de geestelijke gezondheidszorg trekken echter al langer aan de alarmbel. Een groeiende groep mensen vraagt weliswaar tijdig om hulp en ondersteuning bij psychische problemen, maar ze worden geconfronteerd met wachtlijsten. In het beste geval moeten ze wekenlang wachten op een kennismakingsgesprek, of in het slechtste geval maandenlang om effectief een gespreksbegeleiding te kunnen starten. Als we willen vermijden dat mensen die zich met beginnende, lichte of milde moeilijkheden aanmelden, evolueren naar patiënten met ernstige problemen, is preventie en tijdig interveniëren nodig. We mogen mensen niet laten wachten. Maar het aanbod staat niet in verhouding tot de vraag. Met de gekende onaanvaardbare gevolgen, ellenlange wachtlijsten en af en toe een aanmeldingsstop. Dit tot grote frustratie van cliënten, hun omgeving én hulpverleners. Er is iets grondig mis wanneer een psychiatrische opname vlotter kan geregeld worden dan de opstart van een ambulante gespreksbegeleiding. Nochtans sleutelen de teams in de centra constant aan een betere interne organisatie en vlottere doorstroming. Toch blijven de problemen bestaan en zijn er grote verschillen tussen de centra. Een ding is echter duidelijk: de problemen binnen de geestelijke gezondheidszorg kunnen maar opgelost worden door meer investeringen in geestelijke gezondheidszorg. Cijfers over die investeringen zijn moeilijk te vinden. Maar niemand betwist dat er een onevenwicht is in uitgaven voor geestelijke en somatische zorg. Het budget dat gespendeerd wordt aan globale diagnostiek in de somatische zorg is vele malen groter dan het budget voor diagnostiek bij psychisch lijden. Naast meer middelen voor geestelijke gezondheidszorg, blijft het noodzakelijk om binnen de geestelijke gezondheidszorg een drastische overdracht van middelen vanuit de residentiële sector (dure bedden) naar de meer preventieve ambulante werkingen te realiseren. De zesde staatshervorming geeft de Vlaamse overheid weliswaar enkele hefbomen in handen maar zolang de bevoegdheid over geestelijke gezondheidszorg over verschillende beleidsniveaus verspreid is, moet het beleid veel beter op elkaar worden afgestemd.
4
De Gezinsbond vraagt de Vlaamse en federale overheid: •
een gemeenschapsgerichte visie te hanteren bij het organiseren en operationaliseren van de geestelijke gezondheidszorg met aandacht voor gezondheidspromotie, preventie, vroegdetectie, goede diagnostiek, een laagdrempelige, nabije en toegankelijke eerstelijnszorg en indien nodig doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg.
de Vlaamse overheid: •
meer gebruik te maken van de mogelijkheden die de zesde staatshervorming biedt en meer ambitie te tonen in haar preventie van geestelijke gezondheidszorgproblemen;
•
een concreet engagement om de eerstelijnspsychologische functie structureel uit te bouwen over het volledige grondgebied.
de federale overheid: •
vanuit een gemeenschapsgerichte visie en in overleg met de gemeenschappen meer te investeren in de geestelijke gezondheidszorg;
•
een verdere overdracht van middelen vanuit de residentiële sector naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg voor zowel volwassen, als kinderen en jongeren. Dit kan door reconversies mogelijk te maken en te stimuleren. Artikel 107 wordt met extra budget ook toegepast voor de doelgroep kinderen en jongeren, aangezien de afbouw van kinderpsychiatrische bedden niet mogelijk is;8
•
de outreach functie9 voor kinderen en jongeren binnen de geestelijke gezondheidzorg verder uit te bouwen;
•
om na de erkenning van de klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen ook snel werk te maken van de terugbetaling via de ziekteverzekering van psychologische en orthopedagogische hulpverlening en psychotherapie. (zie Deel 2).
8 Zie advies GGZ-programma voor kinderen en jongeren van de Nationale Raad voor Ziekenhuis Voorzieningen (NRZV) (juni 2011) 9 De outreach functie is een werkmethode waarbij hulpverleners actief inzetten op het leggen van contact met de doelgroep, het onderzoeken van de vragen en het motiveren en verwijzen van de doelgroep naar vormen van hulpverlening. 5
Deel II: terugbetaling via de ziekteverzekering van psychologische en orthopedagogische begeleiding, behandelingen en psychotherapie Door de erkenning van de klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen en de regeling voor de psychotherapeuten zullen hulpvragers beter beschermd zijn tegen zogenaamde therapeuten die wel diensten aanbieden maar geen kwalitatieve vorming hebben genoten.10 Er is een zekere kwaliteitsgarantie. Niemand kan zomaar een bordje met een titel aan zijn deur hangen, zonder dat hij over de nodige bekwaamheden beschikt. De erkenning is ook een voorwaarde om de terugbetaling te realiseren. Een voorwaarde, maar geen waarborg en zeker geen garantie dat de terugbetaling binnenkort gerealiseerd zal zijn. De wet die de erkenning van klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en psychotherapeuten regelt, treedt in werking op 1 september 2016. De Gezinsbond vraagt daarom een duidelijk engagement van de minister om de terugbetaling van psychologische en orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie via de verplichte ziekteverzekering te realiseren en dit vanaf januari 2017.
Aandachtspunten bij het uitwerken van een regeling voor de terugbetaling:
1. De Gezinsbond ziet geestelijke en somatische gezondheidszorg als één zorg en vraagt daarom: •
Naar analogie van de somatische gezondheidszorg een toegankelijke generalistische psychologische en orthopedagogische zorg voor iedereen. Omwille van de laagdrempeligheid moet iemand met een geestelijk gezondheidsprobleem bij een klinisch psycholoog of klinisch orthopedagoog kunnen binnenstappen, net zoals iemand een huisarts kan raadplegen voor een lichamelijk probleem.
•
De toegang tot gespecialiseerde en intensieve klinische psychologische en klinische orthopedagogische zorg enkel mogelijk te maken na doorverwijzing door een zorgverstrekker uit de gegeneraliseerde zorg.
10
Voor klinisch psychologen en orthopedagogen komt er een Erkenningscommissie en regels voor het verkrijgen, het behoud en de intrekking van de erkenning, de specifieke diplomavereisten (master), de leerstof en de stages die moeten zijn gevolgd om de erkenning te krijgen. Er zijn ook straffen voorzien voor wie zich in het openbaar een beroepstitel onterecht toe-eigent. Voor psychotherapeuten is het ingewikkelder, omdat er geen geëigend (universitair) diploma voor bestaat. De wetgever spreekt hier over een machtiging i.p.v. erkenning en over de erkenning van een aantal psychotherapeutische referentiekaders. Meer info hierover vind je in de bijlagen. 6
2. In het kader van een multidisciplinaire aanpak, dat de klinisch psycholoog, klinisch orthopedagoog of psychotherapeut na overleg en mits toestemming van de patiënt een meld- en rapportageplicht heeft ten aanzien van de (vaste) huisarts van de patiënt zodat ook deze zorg wordt opgenomen in het Globaal Medisch dossier (GMD). Het is wenselijk dat er voor minderjarigen ook informatie-uitwisseling is met het Centrum Leerling Begeleiding (CLB). De Gezinsbond vraagt bij het uitwerken van de terugbetaling van psychologische of orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie: •
een algemene terugbetaling voor iedereen en niet louter voor bepaalde doelgroepen binnen bepaalde zorgtrajecten Een vroege tussenkomst zal in vele gevallen voorkomen dat problemen escaleren en er duurdere meer ingrijpende zorg nodig is later. Een investering op korte termijn zal winst opleveren op lange termijn. Indien de erkenning van klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en psychotherapeuten via de uitvoeringsbesluiten niet gelijktijdig haalbaar blijkt, is een stapsgewijze invoering van de terugbetaling van dergelijke zorg voor ons het meest aangewezen. We vragen dan: o ten eerste de terugbetaling van de gegeneraliseerde zorg of de klinisch psychologische11 of klinisch orthopedagogische praktijk; o ten tweede de terugbetaling van de gespecialiseerde en intensieve zorg binnen de psychotherapeutische praktijk. een billijke terugbetaling zodat ieder gezin hulp krijgt Uit verschillende bevragingen bij onze leden (kinderen met een etiketje, bevraging in het kader van beleidscongres) blijkt duidelijk dat de kostprijs van psychologische of orthopedagogische zorg snel oploopt, tenzij men in het gesubsidieerde circuit terechtkan. Naar analogie van de gewone gezondheidszorg worden in de geestelijke gezondheidszorg volgende regels toegepast. Alle doelgroepen betalen remgeld, maar voor kwetsbare groepen is er het recht op verhoogde tegemoetkoming. Er is één tarief voor het remgeld bij generalistische zorg en één tarief bij gespecialiseerde zorg (cf. de eigen bijdrage voor huisarts en arts-specialist.) De eigen bijdragen voor psychologische of orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie zijn eveneens gekoppeld aan de maximumfactuur (MAF). Om toekomstige hogere kosten in de geestelijke gezondheidszorg te vermijden omdat heel wat mensen zorg uitstellen omwille van financiële redenen, de invoering van een automatische en algemene derdebetalersregeling voor iedereen.
11 Het domein van de klinisch psychologische of klinisch orthopedagogische praktijk wordt beschouwd als gegeneraliseerde zorg. De psychotherapeutische praktijk is het domein waar gespecialiseerde en intensieve zorg wordt verstrekt. 7
Een algemene en automatische derdebetalersregeling zorgt ervoor dat de financiële drempel om beroep te doen op zorg en ondersteuning wordt verlaagd. Niemand hoeft het terugbetaalbare deel nog voor te schieten, wanneer iedereen enkel het remgeld betaalt bij de psycholoog, orthopedagoog of psychotherapeut. Je vermijdt stigmatisering van mensen die in armoede leven. Ook voor alleenstaande ouders, personen met hoge medische kosten en andere gezinnen die het moeilijk hebben op het einde van de maand is het een goede maatregel. Hun inkomen lijkt niet zo laag en ze hebben geen ‘sociaal statuut’ maar het besteedbaar inkomen ligt na eventuele afbetaling van schulden, huur- en energiekosten dikwijls een flink stuk lager. Wanneer zij bij de psycholoog enkel het remgeld moeten betalen zijn ze zeker geholpen. Ten slotte zullen ook de mensen die nu probleemloos kunnen betalen gebaat zijn met een eenvoudiger regeling. Ze hoeven niets meer voor te schieten. Automatische toekenning van het recht op verhoogde tegemoetkoming12 Nu krijgen enkel mensen die een sociale uitkering ontvangen automatisch dit recht. Zij betalen hierdoor minder remgeld. Er is echter nog een grote groep mensen, met een laag inkomen, die ook dit recht zou kunnen genieten. Deze mensen vragen dit statuut nooit aan. Onwetendheid speelt een rol, maar ook schaamte, het kluwen aan papierwerk en een hoofd vol andere zorgen blijven grote drempels. Kosteloze eerstelijnspsychologische zorg voor kinderen en jongeren zolang zij kinderbijslaggerechtigd zijn Kinderen en jongeren kunnen slechts via een titularis, vaak één van de ouders, genieten van terugbetaling van gezondheidszorg. Zolang ze studeren en de ouders kinderbijslag ontvangen zijn ze verzekerd via hun ouders. Kinderen en jongeren beschikken niet over een eigen inkomen, waardoor de financiële drempel voor het verkrijgen van zorg voor hen erg groot is. Door de invoering van een algemene derdebetalersregeling verlaag je voor hen de financiële drempel, maar ze verdwijnt niet. Zonder inkomen kan remgeld betalen een probleem zijn. Kinderen en jongeren blijven afhankelijk van hun ouder of opvoeder en kunnen niet zelfstandig zonder hun medeweten psychologische hulp zoeken. Omdat het recht op lichamelijke en geestelijke gezondheid opgenomen is in het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van Kinderen is de enige oplossing de financiële drempel wegnemen en kinderen en jongeren gratis toegang verlenen. •
Bij de totstandkoming van een regeling voor de terugbetaling via de ziekteverzekering van psychologische en orthopedagogische begeleidingen, behandelingen en psychotherapie inspraak van de gebruikers en hun vertegenwoordigers los van de mutualiteiten. Het Vlaams patiëntenplatform voor Vlaanderen en Ligue des Usagers des Services de Santé voor Wallonië lijken aangewezen partners.
12
Een andere naam voor verhoogde tegemoetkoming is het voorkeursstatuut. Dit vervangt het vroegere Omniostatuut. 8
