Geestelijke gezondheidszorg tussen subsidie en commercie

SOCIAAL ONDERNEMEN Geestelijke gezondheidszorg tussen subsidie en commercie BOB COOLS

'Met dit experiment willen we aantonen dat het mogelijk is om het zorgaanbod op een kwaliteitsvolle wijze uit te breiden zonder alleen afhankelijk te zijn van de subsidiekanalen.' Niet alleen de gehandicaptenzorg en de bijzondere jeugdzorg, maar ook de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) kampen met een prangend probleem van wachttijden. Die kunnen oplopen tot één jaar en meer. Steeds meer commerciële organisaties zien het gat in die markt en nemen initiatieven. De CGG kunnen als gesubsidieerde voorzieningen de zwarte piet doorschuiven naar hun verantwoordelijke minister die meer financiële middelen moet voorzien. Maar ze kunnen als sociale ondernemers ook zelf initiatief nemen in de open ruimte tussen subsidie en commercie. Het CGG De Pont startte alvast met een experiment dat de samenwerking verkent met zelfstandige psychologen. Cliënten die gebruik willen maken van dit private aanbod betalen wat meer, maar worden ook sneller geholpen. Is dat een vorm van herverdeling? Of leidt dat tot een duale zorg: rijken worden snel geholpen, armen moeten in het rijtje blijven wachten? Dat is wat kort door de bocht, zoals uit deze bijdrage zal blijken. Want deze voorrangszorg maakt de rij wachtenden hoe dan ook korter. En dus is iedereen gebaat bij een centrum dat via deze weg haar verantwoordelijkheid neemt om een deel van de wachtlijstenproblematiek weg te werken.

POW ALERT | JAARGANG 35 | NUMMER 5 | DECEMBER 2009

WACHTTIJDEN De wachttijden in de CGG variëren van een half tot anderhalf jaar. Ze vormen momenteel het belangrijkste knelpunt in de ambulante hulpverlening aan mensen met ernstige psychische problemen. De grens van wat maatschappelijk te verantwoorden is, werd ondertussen ruim overschreden. Voor kinderen en jongeren is de toestand tragisch te noemen: in plaats van aangepaste hulp te krijgen, moeten ze maanden wachten. Meestal leidt dit tot een escalatie van de problemen, met een ernstige belasting van het hele gezin als gevolg. Vaak wordt uiteindelijk een opname in een psychiatrisch ziekenhuis onvermijdelijk. Maar ook daar botst men op wachtlijsten… Commerciële organisaties spelen alert in op deze ontwikkelingen, zowel in de residentiële als in de ambulante sector (Cools, 2008 a en b). Het probleem is zo acuut en schrijnend dat professionele hulpverleners hun expertise zelfs gratis ter beschikking stellen (De Jonghe, 2009). Als maatschappelijke signaalfunctie kan dat tellen. De CGG hebben nochtans al verschillende acties ondernomen om de wachttijden in te korten. Zo gingen CGG zich toeleggen op korter durende of groepstherapieën. Niet-direct cliëntgebonden activiteiten zoals supervisie aan eerstelijnsdiensten werden afgebouwd om het directe zorgaanbod te vergroten. De instroomprocedure werd gereorgani-

19

MARKTWERKING EN SOCIAAL ONDERNEMEN

seerd door het invoeren van oriënteringsgesprekken die binnen de twee weken aangeboden worden. Hiermee werd het probleem echter niet fundamenteel opgelost. Het werd slechts verschoven en neemt zelfs nog toe in omvang. Bovendien worden financieel krachtige cliënten na aanmelding in toenemende mate verwezen naar private praktijken, waar ze sneller geholpen worden. Het CGG dreigt alleen de sociaal-economisch zwakkeren over te houden.

CGG consulteren en elke cliënt betaalt in functie van de eigen financiële draagkracht. Deze doelstellingen liggen in de lijn van de opdracht van de CGG zoals bepaald in het decreet betreffende de geestelijke gezondheidszorg (GGZ): 'Teneinde bij te dragen tot de vervulling van de opdracht 1° profileert het centrum voor geestelijke gezondheidszorg zich als tweedelijnsgezondheidsvoorziening; 2° stelt het centrum voor geestelijke gezondheidszorg het belang van de patiënt centraal; 3° schenkt het centrum voor geestelijke gezondheidszorg uitdrukkelijk aandacht aan kinderen, ouderen en aan sociaal en financieel zwakkere personen.'

Door de toenemende werkdruk als gevolg van de wachtlijsten is er een sterke vraag aan de Vlaamse overheid om het zorgaanbod uit te breiden. De realiteit van de voorbije jaren toont aan dat de VlaamWat de cliëntenbijdrage betreft, stelt het decreet: se overheid wel een inspanning doet, maar die is 'De regering bepaalt na overleg met alle betrokken volstrekt onvoldoende om tegemoet te komen aan partijen de bestemming en de modaliteiten inzake de zorgvraag. Voor het bestuur en de directie van de financiële bijdrage van de patiënt in functie van een CGG resten slechts twee mogelijkheden. Ofwel onder meer inkomen, gezinssituatie, intensiteit en wentelt men alle verantwoordelijkheid af op de chroniciteit van de zorgbehoefte.' Hoewel er nog overheid en blijft men wachten op extra subsidies, geen uitvoeringsbesluiten genomen werden, blijft ofwel zoekt men samen met het personeel en in CGG De Pont ook hier binnen de door de wetgever overleg met de overheid creatief naar andere finangetrokken krijtlijnen. We beogen immers geen cieringsbronnen om het zorgaanbod te vergroten. winst, maar willen de verwachte In het CGG De Pont te Mecheopbrengst opnieuw investeren len opteerde men voor de laatste We beogen immers geen winst, in de werking. Daarom is de sahouding. Daar werd gestart met maar willen de verwachte menwerking met zelfstandigen een experiment waarbij wordt opbrengst opnieuw investeren geen vorm van commercialisesamengewerkt, binnen het cenin de werking. ring van de zorg. Het creëert trum, met zelfstandige psychologen. een meerwaarde in de zorg door gebruik te maken van werkmethodes uit de private sector. Eigenlijk is zo'n samenwerking met zelfstanNIET TEGENDRAADS, NIET NIEUW digen op een CGG niet nieuw. Verschillende centra Die samenwerking met zelfstandige psychologen hebben al jarenlang goede ervaringen in de samenbeoogt vooral de uitbreiding van het ambulante werking met zelfstandige psychiaters. Naar analozorgaanbod met behoud van kwaliteitsgarantie. Het gie daarmee werd een model van samenwerkingsis de bedoeling om de wachtlijst te verkleinen door overeenkomst met zelfstandige klinisch psycholomet de opbrengst extra hulpverleners aan te wergen ontwikkeld. De zelfstandige klinisch psychoven. Doordat ze ook na 20u en op zaterdag kunnen loog die op het CGG werkt, is master in de werken, verbetert de inschakeling van zelfstandigen klinische psychologie en wettelijk geregistreerd de toegankelijkheid van het centrum. Ook de kwapsycholoog, onderschrijft de deontologische code liteit van het zorgaanbod gaat er verder op vooruit, van het CGG en integreert zich maximaal in de onder meer omdat dankzij de opbrengst een extra teamwerking. onthaalfunctie uitgebouwd kan worden. Twee principes moeten onvoorwaardelijk overeind blijven staan: iedereen kan ongeacht zijn inkomen het

20

WWW.ALERTONLINE.BE

derdebetalerregeling, waardoor de drempel voor cliënten verlaagt. Wellicht wordt binnenkort een gelijkaardige overeenkomst gesloten met andere mutualiteiten. Minderjarigen uit de bijzondere jeugdzorg kunnen, mits verwijzing door een arts, een beroep doen op een terugbetaling via de subsidies voor bijzondere kosten of via een preventieve sociale actie. Zo wordt de financiële drempel voor kansengroepen aanzienlijk verlaagd.

Tot voor kort werden bij aanmelding of in het oriënteringsgesprek twee standaardvragen gesteld. Ten eerste: woont u in ons werkgebied? Als dat niet het geval is, dan verwijst men bij voorkeur naar een CGG van het werkingsgebied waar de cliënt woont. Ten tweede: kan u een privé-psycholoog betalen? Er wordt op gewezen dat de hulpzoekende bij verwijzing naar een privé-psycholoog sneller wordt geholpen, maar ook meer moet betalen. Op het CGG Het CGG De Pont verwacht dat het samenwerzijn de wachttijden langer, maar men betaalt slechts kingsproject uiteindelijk leidt tot een beperkte fimaximaal 15 euro, afhankelijk van het gezinsinkonanciële opbrengst van 11% (of vijf euro per conmen. De nieuwe situatie is identiek als hierboven, sultatie). Die wil ze integraal herinvesteren in de alleen wordt aanvullend meegedeeld dat we vanuit werking, door de aanwerving het CGG De Pont tevens een van extra personeel in dienstprivaat aanbod verzorgen met De eerste resultaten blijken verband. Dat kan in de vorm vaste tarieven. De cliënt kiest minder spectaculair dan van extra onthaalpersoneel of zelf en betaalt voor het private verwacht: er is geen sprake van extra hulpverleners die de aanbod 45 euro per consultatie een overrompeling. wachtlijst kunnen helpen verof per onderzoeksuur aan de korten. zelfstandige. Het inkomen van de zelfstandige is rechtstreeks gekoppeld aan de geleverde prestaties. Van de 45 euro krijgt de zelfstandige 30 euro; 15 euro gaat naar het CGG. Met dit bedrag betaalt het CGG de logistieke ondersteuning van de zelfstandige (gebruik van lokalen, verwarming, telefoon, drukwerk, boekhoudkundige verwerking, …) en vergoedt het tevens de deelname van de zelfstandige aan de teamvergadering aan 30 euro per uur. Het basisbedrag van 30 euro per uur is, rekening houdend met de geldende prijzen in private praktijken van psychologen, een aanvaardbaar gemiddelde. De psycholoog moet immers geen kosten maken voor infrastructuur, intervisie, bekendmaking, …

DREMPEL VERLAGEN Cliënten die kiezen voor een consult bij de zelfstandige psycholoog op het CGG kunnen, net zoals bij privaat gevestigde psychologen, in sommige gevallen een beroep doen op een gedeeltelijke terugbetaling door hun mutualiteit. Het CGG sloot ondertussen een overeenkomst met de Socialistische Mutualiteiten van de provincie Antwerpen voor een


VERANTWOORDELIJKHEID NEMEN Het hierboven beschreven voorstel werd ruim een jaar voor de start besproken en uitgewerkt in overleg met de raad van bestuur en het personeel van het CGG De Pont. Bovendien werd het gesignaleerd aan de koepels van de CGG, aan de administratie, de inspectie en de Vlaamse minister van Volksgezondheid. Op 1 oktober 2008 ging het experiment van start met twee zelfstandige psychologen (één voor kinderen en één voor volwassenen). De eerste resultaten blijken minder spectaculair dan verwacht: er is geen sprake van een overrompeling. De cliënten voor de zelfstandigen stromen langzaam maar zeker in, volwassenen iets vlotter dan kinderen. Uit navraag bij de belangrijkste potentiële verwijzers leiden we af dat het CGG ondertussen de reputatie heeft opgebouwd 'dat men er niet meer binnen geraakt' en dat men 'daarom meteen naar de privé verwijst'. De melding van het extra private aanbod op het CGG wordt telkens positief gewaardeerd.

21

Geestelijke gezondheidszorg tussen subsidie en commercie

EXTRA AANBOD


Vertrekkend vanuit een ethische probleemstelling (de maatschappelijk onverantwoord lange wachtlijsten) roept de voorgestelde oplossing verschillende ethische vragen op die de belangen raken van de cliënten, de collega-hulpverleners en de overheid. Toch menen we de kritieken te kunnen weerleggen. Het belangrijkste argument is dat we als CGG onze maatschappelijke verantwoordelijkheid opnemen door ons zorgaanbod te verruimen voor cliënten die nu maandenlang op een wachtlijst staan. De louter afwachtende houding ten aanzien van de overheid waarvan men meer subsidies verwacht, beschouwen we als schuldig verzuim.

in de teamwerking. Deze verregaande samenwerking met teamleden is echter niet in tegenspraak met de autonome positie en verantwoordelijkheid van de zelfstandige, die contractueel gegarandeerd wordt. Hier kan overigens verwezen worden naar de jarenlange samenwerking met zelfstandige psychiaters in de CGG die probleemloos verloopt.

KRITIEKEN COUNTEREN

Sceptici werpen op dat het onvermijdelijk tot conflicten leidt wanneer binnen hetzelfde CGG psychologen in een bediendenstatuut en zelfstandige psychologen hetzelfde werk doen. Maar de literatuur over het toenemende aantal hybride organisaONEERLIJKE CONCURRENTIE? ties in verschillende maatschappelijke sectoren Een veel gehoorde kritiek betoont een meer genuanceerd treft de oneerlijke concurrentie. beeld (Brandsen e.a., 2006). SaDe louter afwachtende houding Zelfstandigen die op een CGG menwerking creëert altijd moeiten aanzien van de overheid werken zouden een concurrenlijkheden, maar biedt ook mowaarvan men meer subsidies tievoordeel hebben ten aanzien gelijkheden. Ervaring leert dat verwacht, beschouwen we als van zelfstandigen die zich op einiet zozeer het statuut, maar wel schuldig verzuim. gen kracht moeten vestigen. de persoonlijkheid van de meWant de basiswerking van hun dewerkers bepaalt of er moeiorganisatie wordt niet gesubsidieerd. Dat argument lijkheden dan wel mogelijkheden gecreëerd worzou juist zijn indien subsidiegelden gebruikt worden. Bovendien merkten we al vrij snel enkele positieve neveneffecten van de vermenging van persoden om de zelfstandigen te betalen alsof ze in loonneelsleden met een verschillend statuut. De dienst waren. In ons experiment worden de zelfaanwezigheid van de zelfstandigen ‘die per uur bestandige psychologen echter vergoed op basis van taald worden’ prikkelt de andere collega’s tot een hun eigen prestaties. Bovendien dragen ze bij aan de logistieke kosten, zoals gangbaar is in private meer accurate inning van cliëntenbijdrage. Ook de groepspraktijken. Er is een volledige scheiding van aandacht voor een efficiëntere tijdsbesteding groeit, de financieringsstromen, behalve wat betreft de rebijvoorbeeld door het stipt beginnen met de teamlatief kleine opbrengst (11%) die toegevoegd wordt vergadering. aan de werkingsmiddelen van het CGG. In plaats van subsidiemiddelen te gebruiken om zelfstandiTegenstanders van het experiment vinden dat we gen te betalen, is dus het omgekeerde waar. Met vanuit het CGG ‘een duale gezondheidszorg’ orgahun activiteiten dragen de zelfstandigen ook finanniseren. Het is een kritiek waarvoor we erg gevoelig cieel bij tot de werking van het CGG. Met die opzijn. De gezondheidszorg met twee snelheden is brengst wordt extra personeel aangeworven in beechter nu al een feit. Naast de gesubsidieerde ambudiendenstatuut. Dat extra personeel wordt volledig lante GGZ bestaat een groeiend aanbod van private ingezet om de wachtlijst te verkleinen. ambulante hulp buiten de CGG. Omwille van de wachtlijsten wordt een toenemend aantal cliënten Een andere opmerking is het vermoeden van systematisch vanuit de CGG verwezen naar deze schijnzelfstandigheid omdat van de zelfstandigen private markt. De CGG bevoorraden en versterken verwacht wordt dat ze zich verregaand integreren dus nu al de private markt. Met hun verwijzingsbe-

22

WWW.ALERTONLINE.BE

noodzakelijk onethische, behandeling van mensen. Verwijzend naar de ideeën van de Amerikaanse politieke filosoof Michael Walzer stelt ze dat onze samenleving bestaat uit een aantal maatschappelijke sferen, waarbinnen specifieke waarden en principes gelden. Zo is er de sfeer van goederen, de sfeer van onderwijs, de sfeer van liefde, de sfeer van goddelijke genade, de sfeer van burgerschap, de sfeer van de medische zorgen, …

Andere critici wijzen erop dat cliënten die bij de In de sfeer van de goederen geldt het principe van zelfstandige medewerkers op een CGG terecht kovrije uitwisseling tussen gelijkwaardige individuen. men eigenlijk twee keer betalen. Eerst draagt men De wet van vraag en aanbod is er van toepassing: als belastingplichtige bij tot de subsidiëring van het auto’s, kleding, spelcomputers worden vrij verhanCGG. Als men dan vervolgens een beroep moet deld. Dat sommigen zich meer luxe kunnen veroordoen op de diensten van dat centrum, moet men er loven dan anderen, is maatschappelijk geen pronog eens extra voor betalen. Men wordt dus tweebleem. De één wil een villa en is bereid daarvoor te maal gedwongen tot solidariteit met de financieel betalen. De ander houdt het bij zwakkeren, lijkt de conclusie. een gewoon huis in de rij. In de Men kan het echter ook zien als Toch stellen we vast dat ook sfeer van het onderwijs gelden een loutere uitbreiding van het een aantal mensen met een twee principes. Ongeacht ras, systeem dat nu al toegepast lager inkomen kiest voor de geslacht, religie of sociaal milieu wordt in de meeste centra, snellere hulp aan meerkost. hebben alle kinderen recht op waarbij men betaalt in functie gelijke startkansen in de maatvan het inkomen. Aan de nu geschappij en dus op basisonderwijs. Hoger onderhanteerde inkomensschaal wordt eigenlijk alleen de wijs echter wordt in grote mate verstrekt op basis optie toegevoegd om meer te betalen indien men van verdienste: feitelijk genieten alleen de slimste of sneller geholpen wil worden. De keuze is vrijwillig, ijverigste studenten van een universitaire opleiding. maar weegt uiteraard minder zwaar voor mensen Ook de financiële draagkracht speelt een rol, hoemet een hoger inkomen. Toch stellen we vast dat wel er een ondersteuning is via studiebeurzen. In de ook een aantal mensen met een lager inkomen kiest sfeer van de goddelijke genade gelden religieuze voor de snellere hulp aan meerkost. Omgekeerd is criteria. Vrouwen en mannen zijn er gelijkwaardig, er een beperkt aantal mensen met een hoger inkomaar op basis van religieuze argumenten hebben ze men dat toch verkiest om te wachten en minder te geen gelijke rechten - vrouwen kunnen bijvoorbetalen. De realiteit is dus complex en niet zomaar beeld geen priester worden. Ook homoseksuelen te vatten in rechtlijnige uitspraken. Mensen in crisis kunnen geen beroep doen op wettelijke regels en moeten uiteraard niet betalen om snel de noodzakunnen enkel hopen op goddelijke genade. De sfeer kelijke hulp te krijgen: zij krijgen altijd voorrang, van de medische zorg zou geregeld moeten worden zonder enige financiële drempel. op basis van behoefte. De persoon die er het ergst aan toe is of die met de grootste zorgbehoefte (voor ONGELIJKHEID IN DE ZORG zover te objectiveren) heeft recht op voorrang, niet Is het aanvaardbaar dat de wachttijd afhankelijk wie de rijkste, mooiste of belangrijkste is. Het is wordt van het bedrag dat de cliënt kan of wil betaechter zeer de vraag of deze regel onveranderlijk en len? Iedere belastingbetaler heeft toch gelijke rechabsoluut geldt. ten? De Nederlandse hoogleraar Margo Trappenburg (2007) wijst op de ongelijke, maar daarom niet


23


leid werken ze volop mee aan de duale gezondheidszorg. Het is hypocriet de ogen te sluiten voor deze maatschappelijke realiteit. Door zelfstandige psychologen te integreren in de CGG-werking erkennen we dat duale aanbod. Bovendien pogen we beide doelgroepen opnieuw op elkaar af te stemmen en de sociale mix binnen het CGG te behouden.


De sfeerspecifieke regels berusten op gedeelde Een vergelijking ter verduidelijking. Je wacht in de supermarkt aan de kassa als zevende in een lange waarden binnen een gemeenschap. Trappenburg rij. Plots opent men een nieuwe kassa en de vijfde merkt op dat de eensgezindheid over waarden kan persoon in de rij verschuift naar de nieuwe kassa en verschuiven binnen een gemeenschap. In Nederwordt daardoor sneller geholpen dan de tweede tot land is er op vijf jaar tijd een grotere bereidheid en met vierde van de eerste. Voor hen verandert er ontstaan om toe te staan dat patiënten die dat wileigenlijk niets. Feit is wel dat de zesde en volgende len meer kunnen betalen voor extra kwaliteit in het personen van de eerste rij ook sneller geholpen ziekenhuis. Zo vond de helft van de respondenten worden. Niemand gaat erop achteruit; de meesten het wenselijk dat men, mits betaling, de mogelijkgaan er zelfs op vooruit. Verschil met het Mechelse heid heeft om alleen te liggen op een ziekenhuiskaexperiment is dat men meer moet betalen voor het mer. Ook in België wordt deze praktijk al jaren aannieuwe aanbod. In de vergelijking betekent dit dat vaard en zijn de prijsverschillen tussen één- en je een toeslag moet betalen om aan de nieuwe kassa meerpersoonskamers spectaculair gestegen. Uit het te mogen aanschuiven. De winst uit het nieuwe Nederlandse onderzoek blijkt verder dat een ruime, aanbod wordt opnieuw geïnvesteerd om het aanmaar afnemende (!) meerderheid het onwenselijk bod nog uit te breiden (nog een extra ‘gewone’ kasvindt dat mensen kunnen betalen om hoger op een sa te openen), waardoor opnieuw de wacht-tijd wachtlijst van behandeling te komen. Ongeveer voor iedereen wordt ingeeven veel mensen vinden gekort. Is dit rechtvaardig? lijke kansen en solidariteit In Nederland is er op vijf jaar tijd een belangrijk. Trappenburg grotere bereidheid ontstaan om toe te concludeert dat de Nederstaan dat patiënten die dat willen meer Iedereen wint bij het initiatief. Zoals John Rawls zegt: lander – ondanks enige twijkunnen betalen voor extra kwaliteit in als je de positie van de minst fel – blijft kiezen voor maathet ziekenhuis. bedeelde verbetert door een werk, differentiatie en de verandering, dan mag je – daarbij horende ongelijkongeacht wat er gebeurt met de andere mensen – heid. die verandering rechtvaardig noemen. Het principe van gelijkheid mag je dus niet absoluut en rechtlijNIEUWE KASSA OPENEN nig doortrekken. Wie meer betaalt wordt wel sneller Een ander ethisch probleem is de vraag of de voorgeholpen, maar financiert daarmee ook de inkorrangsregel op basis van zorgbehoeften absoluut is. ting van de wachttijd voor wie dat geld niet heeft. In navolging van een andere Amerikaanse politieke Hoe meer mensen extra willen betalen, hoe meer filosoof, John Rawls, bekend van zijn boek ‘A Theomensen die het niet kunnen betalen ook sneller gery of Justice’ (1971), stelt de Nederlandse gezondholpen worden. Het nu al bestaande onderscheid heidseconoom Brouwer dat niemand beter wordt tussen die twee groepen blijft bestaan. Rawls zegt van gelijkheid in de zorg (2008). De term voorrang daarop: als de groep die je negatief discrimineert er suggereert dat terwijl de één voorgaat (omdat die uiteindelijk ook op vooruit gaat, dan is het rechtbereid is meer te betalen), de ander wordt benavaardig dat onderscheid te maken. deeld (omdat die niet kan of wil betalen). Dat kan, maar hoeft niet zo te zijn. In de eerste plaats wordt de wachttijd van die ander verkort en bovendien EFFECTEN ONDERZOCHT kan met het extra geld de gewone aanbodcapaciteit De samenwerking met de zelfstandige psychologen vergroot worden: twee voordelen voor de financieel op het CGG De Pont startte op 1 oktober 2008. Onzwakkere groep. dertussen evalueerden we de samenwerking voor de periode van de opstart tot einde juni 2009. We voerden een kwalitatief onderzoek uit aan de

24

WWW.ALERTONLINE.BE

TABEL 1 Hypothesen m.b.t. doelgroep Via het project bereiken we de sociale mix in onze cliëntengroep van het CGG. Ook sociaal zwakkeren consulteren bij de zelfstandigen. De wachttijd wordt ingekort voor: - wie bij de zelfstandige consulteert. - wie in de reguliere werking consulteert. Cliënten klagen niet over de voorrangsregeling of de extra kost.

TABEL 2 Hypothesen m.b.t. financiën Het honorarium wordt door de zelfstandige als billijk ervaren (zowel consultaties als teamvergadering). De cliëntenbijdrage wordt door cliënten als billijk ervaren. Er wordt gebruik gemaakt van terugbetaling (via mutualiteiten of subsidie Bijzondere Kosten) Er is een financiële opbrengst die in het CGG kan worden geïnvesteerd.


Toets EPD EPD

Conclusie +/+/-

EPD

+

Observatie

+

Toets

Conclusie

Interview Observatie

+ +

Observatie Boekhouding

+/+

25


hand van een gestructureerd interview met de zelfENKEL VOOR RIJKEN? standigen en een enquête bij de betrokken medeBij de zelfstandige psychologen consulteerden werkers. Dit werd aangevuld met een kwantitatief hoofdzakelijk cliënten uit de midden- of hogere soonderzoek op basis van de registratiegegevens van ciale klasse. Deze groep dreigen we te verliezen in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) en van de de CGG waar steeds meer sociaal zwakkere cliënboekhoudkundige gegevens. Gezien de beperkte ten consulteren. De effecten van het experiment omvang van het experiment (slechts twee zelfstandizijn tot op vandaag echter gering. Daarom opteren ge psychologen die werkten in een pewe voor een voorzichtige conclusie riode van acht maanden) heeft dit on- Hoe meer mensen extra (+/-). Vermeldenswaardig is dat alderzoek geen wetenschappelijke prevast één jongere aangemeld werd willen betalen, hoe tenties en willen we zeker geen algevanuit de bijzondere jeugdzorg (toch meer mensen die het mene conclusies trekken. Wel kunnen een sociaal zwakkere doelgroep). niet kunnen betalen enkele indicaties of trends aangegeDankzij de subsidie voor bijzondere ook sneller geholpen ven worden. kosten kunnen de consultaties bij de worden. zelfstandige volledig terugbetaald Voorafgaand aan het experiment forworden. Hiermee wordt de mythe muleerden we een aantal hypothesen die we in dit doorprikt dat alleen de rijkere cliënten een beroep kunnen doen op hulpverlening van zelfstandigen. onderzoek wilden toetsen. We stelden te toetsen veronderstellingen op met betrekking tot de doelBij onze zelfstandigen is er geen wachtlijst, maar het effect op de gewone wachtlijst was te verwaarlogroep, de financiën en het personeel. Die drie elezen. We ontvingen geen klachten over de voormenten worden hieronder besproken, waarbij we steeds de betrokken hypothesen, het instrument rangsregeling, noch over de gevraagde cliëntenbijwaarmee ze getoetst werden en de daaruit af te leidrage. den conclusie schematisch weergeven.


TABEL 3 Hypothesen m.b.t. personeel Positieve samenwerking tussen zelfstandigen en bedienden is mogelijk en leidt tot positieve neveneffecten. De zelfstandige is geïntegreerd in het team. De zelfstandige werkt autonoom in een multidisciplinair verband. Het werk van de zelfstandige brengt geen extra werkdruk mee voor de medewerkers in dienstverband.

Toets

Conclusie

Interview/observatie Vragenlijst/interview Interview/observatie

+ +

Vragenlijst

+

DE CENTJES

stellen we vast dat de zelfstandigen niet echt geïnteDe overeenkomst met de zelfstandige is een globale greerd geraken in het multidisciplinaire team. Al bij deal die afgesloten wordt voor een specifieke opde instroom worden voor de zelfstandigen overwedracht tegen een bepaald honorarium. Dat globale gend cliënten geselecteerd die monodisciplinair kunnen worden behandeld. Zij worden op een aupakket omvat veel meer dan alleen de uit te voeren tonome wijze behandeld door de zelfstandige, opdracht en de overeengekomen prijs. Als beginwaarbij weinig nood blijkt aan overleg en echte nende zelfstandige moet je investeren in een vollemultidisciplinaire samenwerking, hoewel de orgadig geïnstalleerde locatie. Dat is een belangrijk risinisatiecontext dit wel toelaat. Bij het personeel in co als je je eerste cliënt nog moet zien. In ons expedienstverband heerste aanvankelijk de vrees dat de riment neemt de zelfstandige geen enkel risico: eiaanwezigheid van de zelfstandigenlijk koopt hij dat risico af via gen voor extra werk zou zorgen. de afdracht per consultatie. De De voorgestelde regeling wordt Ook dat werd door de feiten tevoorgestelde regeling wordt zozowel door de zelfstandige als wel door de zelfstandige als door de cliënt als billijk ervaren. gengesproken. Wellicht is ook dit een gevolg van de reeds gedoor de cliënt als billijk ervaren. noemde selectieve instroom Tot op vandaag werd weinig gevoor de zelfstandigen. De instroom die verengd bruik gemaakt van de terugbetaling door mutualiwordt tot relatief eenvoudig te behandelen probleteiten of van de subsidie voor bijzondere kosten, men, blijft een netelig en voorlopig nog onopgelost hoewel deze de financiële drempel voor cliënten discussiepunt binnen de werking. aanzienlijk verlagen. Het experiment leverde een financiële opbrengst van 10,8%, wat nagenoeg overeenkomt met de verwachte opbrengst van 11%. DeBESCHEIDEN TRENDSETTER ze extra middelen worden opnieuw geïnvesteerd in Globaal kunnen we het experiment geslaagd noede werking. men, omdat enkele hoofddoelstellingen gerealiseerd werden. Zo wordt het ambulante GGZ-aanMEERWAARDE VOOR PERSONEEL? bod beperkt uitgebreid op een wijze die kwalitatief Ondanks aanvankelijke weerstanden bij het persominstens even sterk is als het bestaande aanbod. neel in dienstverband wordt de samenwerking met Voor een beperkt aantal cliënten verkleint de de zelfstandigen uiteindelijk overwegend positief wachttijd en het zelfstandigenaanbod creëert een geëvalueerd. Wellicht heeft dit meer te maken met opbrengst die opnieuw in de werking geïnvesteerd de persoonlijkheid en de deskundigheid van de kan worden. Het voorgestelde model biedt echter hulpverlener dan met zijn rol als zelfstandige. Hogeen fundamentele oplossing voor het structurele ger vermeldden we al positieve nevenwerkingen op probleem van de CGG: het aanbodtekort en de de vergadercultuur en op het omgaan met cliënten wachttijden in de ambulante GGZ. Het voorgesteldie niet op afspraak komen. Anders dan verwacht, de model is hoogstens een prothese om gedeeltelijk

26

WWW.ALERTONLINE.BE

statuut of voor een zelfstandige hulpverlener, afhankelijk van de bereidheid tot een grotere financiële inspanning.

In het tweede model opteert men voor één wachtlijst, met een volledige integratie van de zelfstandige psychologen in het team. Het onderscheid zelfstandigen of bedienden is dan niet meer relevant voor de cliënt. Maar dit veronderstelt het optrekken van het plaHet voorgestelde model biedt fond van cliëntenbijdrage en een Zo merken we dat andere cenechter geen fundamentele andere financiering van de zelftra, ondanks aanvankelijke oplossing voor het structurele standige. Aan de huidige inkoweerstanden, vergelijkbare probleem van de CGG: het initiatieven beginnen te neaanbodtekort en de wachttijden mensschaal voor cliënten wordt dan een categorie toegevoegd men, zij het onder andere in de ambulante GGZ. voor de hoogste inkomens, die de voorwaarden of in een iets anhoogste cliëntenbijdrage van 45 dere context. Ook de overheid euro betalen. Cliënten komen toevallig bij een zelfinteresseert zich voor deze nieuwe ontwikkeling en standige of bediende. Ze betalen allen een bijdrage bezint zich over de toekomstige plaats van de CGG in functie van hun inkomen. Bedienden krijgen op de markt van de geestelijke gezondheidszorg. hun loon vanuit de subsidies (zoals nu het geval is), Terecht vraagt ze zich af hoe en in welke mate ze het zelfstandigen krijgen een gegarandeerd inkomen sociaal ondernemerschap van de CGG moet stimuper werkuur vanuit de gezamenlijk gegenereerde leren en welke randvoorwaarden ze daaraan moet cliëntenbijdragen (of, indien men daarvoor opteert, verbinden. vanuit de subsidies). In sommige centra volgt men dit model nu al voor de financiering van zelfstandiBIJSTUREN WAAR HET MOET ge psychiaters. Het experiment kan op een aantal punten bijgestuurd worden. Maar eerst moeten er keuzes geHet laatste model biedt heel wat voordelen: cliënmaakt worden over de te volgen pistes. We zien tenbijdragen worden integraal gebruikt om extra twee mogelijkheden. Ofwel stuurt men bij in funcaanbod te genereren, er is geen onderscheid tussen tie van een minimale integratie van de zelfstandige 'rijken' en 'armen' want het aanbod is identiek, in de reguliere werking, ofwel beoogt men een maximale integratie van zelfstandigen in de teammaximale integratie en past men de financieringswerking is mogelijk en uiteindelijk is er een groter wijze aan. In het eerste model moet de zelfstandige aanbod met kortere wachttijden voor iedereen. Naniet langer deelnemen aan de teamvergaderingen, deel van beide modellen is de verminderde financimaar krijgt hij supervisie of feedback van een teamële toegankelijkheid: het aandeel van de cliëntenbijlid. De zelfstandigen vormen een afzonderlijk team, drage wordt groter voor wie meer kan betalen en complementair aan en via de supervisor verbonden het plafond voor de cliëntenbijdrage wordt opgemet het reguliere team. Op deze manier houden de trokken. De meerinkomsten van de cliënten comzelfstandigen inhoudelijk contact met het reguliere penseren eigenlijk het tekort aan overheidssubsiteam en blijft overleg en samenwerking buiten de dies. teamvergadering ook mogelijk. Maar de integratie is minimaal. Er blijft hier sprake van twee instroomroutes op basis van de vrijwillige keuze van de cliënt voor een hulpverlener met een bedienden-


27


tegemoet te komen aan dit omvangrijk maatschappelijk probleem. Toch levert dit experiment een meerwaarde op: het legt de vinger op de wonde en biedt op een constructieve wijze een gedeeltelijke oplossing voor het probleem. Bovendien brengt het een discussie en dynamiek op gang waardoor gevestigde structuren en regelingen opnieuw kritisch in vraag gesteld worden in functie van de nieuwe maatschappelijke noden.


HET CGG ALS SOCIALE ONDERNEMING Het zelfstandigenexperiment van het CGG De Pont is ontstaan vanuit het acute maatschappelijke probleem van de onaanvaardbaar lange wachttijden in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het heeft niet de ambitie deze problematiek fundamenteel en structureel op te lossen. Het is wel een eerlijke en transparante poging om uit de impasse te geraken op basis van een actieve aanpak waarmee een maatschappelijke discussie op gang wordt gebracht. Het experiment heeft op de eerste plaats een signaalfunctie. Op de tweede plaats wil het via actieonderzoek een concreet model toetsen om een antwoord te bieden op de gestelde problematiek. We zijn ons ervan bewust dat dit model gaandeweg en in overleg met de betrokkenen bijgestuurd en verbeterd moet worden. Met dit experiment willen we aantonen dat het mogelijk is om het zorgaanbod op een kwaliteitsvolle wijze uit te breiden zonder alleen afhankelijk te zijn van de subsidiekanalen. Bovendien biedt het huidi-

ge decreet voor geestelijke gezondheidszorg daartoe de noodzakelijke ruimte, die momenteel nauwelijks benut wordt. Gebruik maken van deze ruimte tussen subsidie en commercie impliceert innovatie, creativiteit en bereidheid om te zoeken naar samenwerking met private partners. Dit is ook de kernboodschap van Zorgnet Vlaanderen (2009) in haar standpunt over privatisering, commercialisering en marktwerking in de zorg en van het Verbond van Sociale Ondernemingen (VSO Gezondheid, 2008). Cruciaal is dat de gegenereerde opbrengst telkens integraal geherinvesteerd wordt in het maatschappelijke doel van de organisatie.

Bob Cools is ALERT-redacteur en directeur van het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg De Pont te Mechelen. Hij is voor reacties bereikbaar via [email protected]. Het project werd gerealiseerd in het kader van MVO Power! met de steun van het Europees Sociaal Fonds. Deze tekst reflecteert alleen het standpunt van de auteur.

Verwijzingen Brandsen, T., van de Donk, W., Kenis, P. (2006), Meervoudig bestuur. Publieke dienstverlening door hybride organisaties, Lemma, Den Haag. Brouwer, W. (2008), Van gelijkheid in de zorg wordt niemand beter, NRC Handelsblad van 22 november 2008. Cools, B. (2008a), Commercialisering in de geestelijke gezondheidszorg: residentiële ontwikkelingen in de lage lande, Psyche, 20, 1, 8-10. Cools, B. (2008b), Commercialisering in de geestelijke gezondheidszorg: ambulante ontwikkelingen in de lage lande, Psyche. 20, 2, 8-10. De Jonghe, I. (2009), 'Als de nood het hoogst is, werken jeugdtherapeuten als vrijwilligers', Alert, 2009, 4, 38-39. Mahieu, S. & Denier, Y. (2009), Zorg te koop? Standpunten van Zorgnet Vlaanderen over privatisering, commercialisering en marktwerking, Brussel, VVI, 57 p. Trappenburg, M. (2007), Gedeelde waarden, NRC Handelsblad van 5 oktober 2007. VSO Gezondheid (2008), Vermarkting – Sociaal ondernemen, Niet-gepubliceerde nota van de werkgroep Federale Gezondheidsmateries, 6 p.

28

WWW.ALERTONLINE.BE

Geestelijke gezondheidszorg tussen subsidie en commercie

Recommend Documents