GERECHTELIJKE GENEESKUNDE

GERECHTELIJKE GENEESKUNDE Samenvatting van de slides + lesnota’s Leerstof = alles van slides Examen = MC met giscorrectie Geen cursustekst meer, wel handboek bij Acco (45€)

INHOUD 1. Arts en Justitie 2. Thanatologie / Onderzoek overlijden 3. Thanato-‐etiologie A. Ongewoon sterfgeval B. plots / onverwachts overlijden C. verstikking (asfyxie) – CO-‐intoxicatie D. verdrinking (waterlijk) E. Hitte/Verbranding (brandlijk) F. Hypothermie G. Electrocutie H. verwondingen (traumatologie / verkeerstraumatologie) I. Intoxicatie (deel verkeerstraumatologie en intoxicatie werd niet gezien in de lessen) 4. Forensische kliniek A. fysieke / seksuele agressie B. kindermishandeling

Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

1

HOOFDSTUK I – RELATIE ARTS & JUSTITIE 1: Definiëring gerechtelijke / forensische geneeskunde Definities: -‐ “Gerechtelijke geneeskunde is de studie van alle problemen die zich bij de rechtspleging kunnen voordoen, en slechts met deskundige hulp van een arts kunnen opgelost worden” (H.F. Roll) -‐ “Truth or the nearest reasonable approach to it that is possible from what is observed, is the sole aim” (B. Knight) Term gerechtelijke geneeskunde = iets te eng, wij zijn arts “voor” het gerecht Term forensische geneeskunde = dekt ook lading die ten dienste staat van maatschappij = toepassen van medische kennis om te achterhalen wat zich heeft voorgedaan ! Ook gebonden beroepsgeheim en onderzoeksgeheim, tot het voor de rechtbank komt: dan wel openbaar vs private individuele geneeskunde: beperkt door beroepsgeheim Medische kennis (theorie) en kunde (technieken): achterhalen wie wat waarom heeft gedaan 1.1. Forensische geneeskunde =  Enerzijds post-‐mortem = ongewoon overlijden = forensische pathologie  Anderzijds levenden = “gekwetsten” = forensische kliniek zowel slachtoffers, verdachten en daders vb fys of seks agressie vb of verdachten in staat zijn verhoord te worden, kwetsuren opliepen tijdens misdaad, rijongeschiktheid  onderzoek van biologische sporen en DNA = forensisch labo Ook kleinere deelgebieden -‐ forensische psychiatrie: Collocatie  psych stoornis + opname + gevaar voor zelf/anderen? (psych stoornis = acute psychose, intoxicatie, ...) (evt psychiatrische stoornis zonder verdere specificiering invullen) -‐ forensische toxicologie -‐ forensische genetica: DNA fingerprints -‐ andere: odontologie, anthropologie 1.2. Forensische wetenschappen = vaak verward met forensische geneeskunde, cfr CSI -‐ achterhalen van de waarheid (dichtst bij de feitelijke waarheid) -‐ steeds meer belang van sporen en materiele bewijzen!! -‐ 2 richtingen: -‐ hoe hebben de feiten (het overlijden) zich voorgedaan? -‐ wie, wat, waar, wanneer, met wat, (waarom)? -‐ uitwisselingsprincipe van Locard: -‐ “elk contact tussen voorwerpen en/of personen laat sporen na”  speeksel, haren, vezels -‐ plaats v overlijden is een heiligdom! alles wat we nodig hebben om de zaak op te lossen


2

-‐ Principe vn identificatie en individualisatie = vb schietpartij: men vindt hulzen en kogels en projectielen -‐ identificatie = fabricatie eigenschappen worden nagegaan -‐ individualisatie = dat kogel door dit vuurwapen is afgevuurd (vb striaties) (typica van bepaalde voorwerpen nagaan) vb drugs: men vindt poeder -‐ identificatie = klasse eigenschappen: welk type stof -‐ individualisatie = in welk labo gemaakt, van waar komen grondstoffen, ... -‐ Bewijsketen: -‐ opsporing: elk spoor goed gedocumenteerd, op schema, vermeld in pv, genummerd, ... -‐ opname: correcte swabs van sporen op plaats delict met nummering -‐ transport naar bepaald labo met logboek -‐ onderzoek: correct identificatie (vb bloedname die gewisseld wordt???) -‐ Sporen op en of het lichaam: kan heel belangrijk zijn, vbv DNA na reanimatie, ... zowel zichtbare als onzichtbare!!!  Biologische sporen: -‐ bloed, sperma, haren -‐ contactsporen of microsporen (celmateriaal): huidcellen, zweet, speeksel -‐ DNA: “1 cel is voldoende” CAVE DNA: goede bewaring noodzakelijk, in goede omstandigheden zelfs maar 1 cel nodig -‐ vocht, warmte en licht zijn vijanden (dus bewaar in droog, papieren zak, in donker, koel) -‐ Gecontamineerd DNA kan oorspronkelijk DNA overrulen -‐ secundair transfer: handje schudden voldoende om door te geven, niet omdat iemands DNA op plaats-‐delict gevonden is, dat hij daar geweest is! -‐ bij twijfel: dubbele wisser methode = eerst nat, dan met droge -‐ kledij: heel belangrijk, kan vanalles op zitten (papieren zak)  Andere sporen: drugs, vezels, daadvoorwerpen, ... Toepassing van Schema van Locard op plaats delict Componenten die opgespoord worden in combinatie brengen met elkaar Vb Scheurwonde: gekneusd, onregelmatige wanden, nog weefselbruggen zichtbaar  Sporen vinden in 2 richtingen: -‐ ijzerpartikels in wonde -‐ Haren en bloed op staaf


3

2: “Wetsarts” – Gerechtelijke deskundige Deskundige Wetsarts, gerechtsdeskundige, ... is geen officiele titel Men kan iedereen aanstellen als gerechtsarts, of voor autopsie Iedere arts is daarom geen specialist! In principe kan iedereen dat doen Deskundige = iedereen die door magistraat is aangesteld om bepaalde opdracht uit te voeren,  titel blijft totdat je verslag hebt gemaakt en getuigenis hebt afgelegd voor rechtbank  aangesteld door procureur des konings, onderzoeksrechter, rechter of rechtbank Je MOET opdracht uitvoeren, tenzij je partijdigheid/wrakingsplicht vertoont (dan roepen ze u niet op) -‐ niettemin kan magistraat u alsnog verplichten  werken onder eed: vraagt enkel dat ge uw best doet, geen kwaliteitsindicatoren 2.1. Strafzaken en Burgerzaken Strafzaak = je moet daad gepleegd hebben die effectief in strafwetboek omschreven staat -‐ bewijs van inbreuk en daderschap -‐ niet-‐tegensprekelijk (cfr verder) -‐ strafrechterlijke tarieven Inbreuk moet bewezen worden: rechter oordeelt uiteindelijk obv zijn “innerlijke overtuiging”  je moet dus geen materieel bewijs hebben, enkel overtuiging van rechter telt  tegenwoordig: meer en meer rechters neigen naar materiele bewijzen Burgerlijke zaak -‐ bewijsvoering wordt aangebracht door eisende partij causaal verband nodig tussen feite en schade: vb patient moet zelf bewijs leveren dat operatie met complicaties verliep evaluatie van de omvang van de (menselijke) schade -‐ wel tegensprekelijk -‐ kosten voor de meest gerede partij “Niet-‐tegensprekelijk” : indien voor rechter owv beroepsfout  slagen en verwondingen: deskundigen werken autonoom en onafhankelijk, gebonden aan beroepsgeheim, komen niet in contact met betrokkenen “Tegensprekelijk” = wil zeggen dat er iemand kan bijzijn om te controleren, enkel in burgerrecht  arts van verzekering volgt autopsie na arbeidsongeval  alle partijen van begin betrokken zijn Verschillen tussen burgerrecht en strafrechterlijk! Strafrecht = vaste tarieven, niet tegensprekelijk Burgerrecht = wisselende tarieven, partij die voordeel zal halen moet kosten betalen, heel vaak gecompliceerd met verzekeringstarieven (deskundigen vragen meestal veel veel meer) Als arts kan je veroordeeld worden voor zowel strafrecht als burgerrecht -‐ strafrecht: onderzoek op kosten van Staat -‐ burgerrecht: op kosten van meest gerede partij Strafrecht: meestal voor slagen en verwondingen, moet gevoerd worden voor rechtbank


4

2.2. Kort overzicht van Belgische rechtssysteem Het gerecht = twee componenten, twee “magistraturen”  Staand = openbare aanklager, Procureur des Konings met substituten -‐ Zij hebben plicht en opdracht misdrijven op te sporen en voor de rechtbank te brengen = “opsporingsonderzoek” -‐ Zijn letterlijk de aanklagers: kondigen af wat je gedaan (zou hebben) = “requisitoir” -‐ Staan onder gezag van minister van justitie  Zittend = rechters Moeten oordelen over de aanklacht (bewijslast): beoordeling + veroordeling Innerlijke overtuiging: schuldig + strafmaat of niet schuldig + vrijspraak Zijn volledig onafhankelijk, echte “derde” macht ! Onderzoeksrechter = behoort tot de onafhankelijke magistratuur, neutraliteit himself, moet vooronderzoek leiden in zowel voor-‐ als nadeel van verdachte alle mogelijke bewijzen verzamelen, alle mogelijke pistes afgaan: “à charge et à décharge” ! oordeelt niet over schuldvraag ! veel meer bevoegdheden dan procureur

-‐ Rechtbank van 1e aanleg = per arrondissement, 27tal, oa Leuven = Procureur des Konings, Rechter, Vonnis -‐ Hof van Beroep = 5 = Procureur generaal, Raadsheren, Arrest -‐ Hof van Cassatie = 1 = beroep tegen beroep, vaak met echte procedurefouten Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

5

2.3. Verloop van een gerechterlijk onderzoek 1 = procureur: opsporingsonderzoek (uitgevoerd door politie) kan max 24u voorlopige aanhouding vragen  dan voldoende info om overdragen aan onderzoeksrechter kan verdachten voor rechtbank brengen OF seponeren seponeren = bij onvoldoende bewijzen, onvoldoende ernst van de zaak 2 = onderzoeksrechter: gerechtelijk vooronderzoek krijgt onderzoek door van procureur meestal als onderzoek privacy gaat schenden extra nodig is (oa telefonie, mail, huiszoeking, verdere aanhouding) kan voorlopige hechtenis instellen 3 = Raadkamer (1e aanleg) OF Kamer Inbeschuldegingsstelling (Beroep) = beslist of buiten vervolging gesteld wordt OF voor rechtbank


6

3: Plichten bij overlijden 3.1. Wettelijke bepalingen -‐ Vaststellen van overlijden : enkel door een Arts wettelijk dossier (opmaak dienst statistiek): model III C (of III D) moet dit dossier invullen, verplicht! -‐ Aangifte van overlijden, toelating tot teraardebestelling of crematie : enkel door Ambt Burg Stand enkel teraardebestelling toelaten indien geen tussenkomst van politie of gerechtelijke diensten (vb bij verdacht overlijden)  lichaam niet ter beschikking van familie !! wet op de lijkbezorging: enkel toegelaten voor begrafenisondernemers OF met speciaal attest (vb repatriëring van overledene in buitenland) !! ambulance of particulier mag GEEN lijk vervoeren -‐ Gerechtelijk onderzoek: wordt opgestart/uitgevoerd door Procureur des Konings, OR en een aangestelde deskundige (cfr hierboven) -‐ Wet van transplantatie: principe van onuitgesproken/stilzwijgende toestemming (bij iedereen mag het, tenzij tijdens leven uitdrukkelijk verzet) -‐ criteria voor hersendood: 3 onafhankelijke artsen, los van transplantatieteam -‐ artikel 13: elk onnatuurlijk overlijden of bij elk overlijden waarbij aard/oorzaak onduidelijk: toestemming van Procureur des Konings nodig voor orgaanprelevatie, met nadien verslag door de chirurg. (PK mag vragen dat wetsarts prelevatie bijwoont) -‐ Euthanasiewet: enkel administratieve controle, indien alle verplichte documenten in orde zijn, wordt geen onderzoek naar overlijden opgestart. -‐ Wet op de wiegendood: ??? 3.2. Vaststellen overlijden = wordt uitgevoerd door een ARTS (zowel specialist als huisarts als bedrijfsarts, ...) verplicht invullen van aangifte-‐dossier Model III C = standaard -‐ strook C = anoniem, onderworpen aan medisch geheim, puur voor statistiek bevat doodsoorzaak & aard van overlijden (natuurlijk of niet-‐natuurlijk)  medisch geheim: afscheuren en dus in gesloten omslag -‐ strook A = voor ambtenaar burgerlijke stand, medicolegaal belang ABS moet zich eigenlijk “persoonlijk gaan vergewissen van overlijden” In praktijk vervult arts deze taak Bevat persoonsgegevens: indien identiteit onzeker: “onbekend” en gerechtelijk bezwaar!!! Bevat tijdstip van overlijden: indien niet geobserveerd door betrouwbare personen  letterlijk bijschrijven”vastgesteld op ...” Bevat vraag: gerechtelijk bezwaar? Verdacht overlijden?  sowieso bij eender wel overlijden bij crimineel feit vb: dode bij een verkeersongeval is ook verdacht/gerecht bezwaar! -‐ strook B = administratief


7

-‐ model III D = speciale gevallen -‐ levendgeboren kind dat sterft voor de leeftijd van 1 jaar -‐ doodgeboren, maar levensvatbaar kind -‐ > 180 dagen postconceptie (6 maanden zwangerschap) -‐ WHO: vanaf 22 zwangerschapsweken, 500g of 25cm bij geboorte  indien buiten deze criteria: “medisch afval”, geen aangifte noodzakelijk, en heeft baby/foetus juridisch nooit bestaan (geen begrafenis mogelijk!!) (in praktijk: aparte zone op kerkhof, maar is niet echt officieel) Verder verloop: -‐ aangifte van overlijden (steeds met 2 getuigen) strook A van model IIIC + identiteitskaart  naar ambtenaar burgerlijke stand niet-‐aangeven van een overlijden is niet strafbaar!!! Je kan je overleden grootmoeder dus perfect jarenlang in huis houden Begraven zonder aangifte is wèl strafbaar!! Je overleden grootmoeder zelf in je tuin begraven is dus wel strafbaar! -‐ toelating teraardebestelling: door ambtenaar burgerlijke stand maakt overlijdensakte op  voor begrafenisondernemer ten vroegste binnen 24u na overlijden kan men iemand (laten) begraven Model III C -‐ strook C = medisch geheim, voor statistiek, bevat aard van overlijden en doodsoorzaak  Nationaal instituur voor Statistiek (onder gesloten omslag) -‐ strook A = identiteitsgegevens, plaats en uur van overlijden, vraag naar gerechtelijk bezwaar?  Ambtenaar Burgerlijke Stand


8

Crematie en wet op de lijkbezorging (1998) Kan ten vroegste geschieden 24u na aanvraag (en niet 24u na overlijden zoals bij begrafenis!!) Attest van vaststellende arts + attest van arts beëdigd door Ambt Burg stand  indien beiden tot natuurlijk overlijden vaststellen: toestemming  indien 1 van beiden beslist tot niet-‐natuurlijk of onbekende doodsoorzaak: procureur des Konings inlichten & wetsarts die lichaam onderzoekt Voorbeeld van medisch attest bij aanvraag tot crematie 3.3. Gewelddadig/Verdacht overlijden “Zijn er tekens of aanwijzingen van een gewelddadige dood of andere omstandigheden die zulks laten vermoeden, dan mag de teraardebestelling eerst geschieden nadat een officier van politie, bijgestaan door een arts, een proces-‐verbaal heeft opgemaakt...” Ambtenaar burgerlijke stand moet dan procureur des Konings contacteren, die op zijn beurt de politie inlicht en een wetsarts aanstelt  samen PV opstellen  pas teraardebestelling toelaten indien het lichaam vrijgegeven wordt. Schema bij verdacht overlijden: Inschakelen van politie en procureur, die op zijn beurt wetsarts aanstelt voor opsporingsonderzoek en eventueel onderzoeksrechter een gerechtelijk vooronderzoek laat uitvoeren.


9

4: Definities en terminologie bij overlijden -‐ doodsoorzaak = de medische aandoening onmiddellijke versus de oorspronkelijke/voorafgaande oorza(a)k(en) -‐ mechanisme van overlijden = hoe heeft de doodsoorzaak tot de dood geleid zegt iets over de overlevensduur en handelingsbekwaamheid  belang voor rechtszaak!! vb hartfalen, ritmestoornissen, hypoxie, hersendestructie, ... -‐ aard van overlijden: natuurlijk versus niet-‐natuurlijk (ongeval, zelfdoding, doding)

Natuurlijk = vb AMI als onmiddellijke oorzaak, coronaire atherosclerose is oorzakelijke aandoening ! val van trap, 3 weken coma en dan overlijden  geen natuurlijk overlijden! Onnatuurlijk = factor van buitenuit, externe factor, niet natuurlijk Onmiddellijke oorzaak = craniocerebraal trauma Mechanisme = zegt iets over overlevensduur en handelingsbekwaamheid Hier: bloeding, aspiratie, hersendestructie? Handelingsbekwaamheid: “heeft slachtoffer geleden?” -‐ heeft hij nog geleefd met de letsels -‐ heeft hij de letsels nog ervaren -‐ lijk verplaatst of kon slachtoffer zich zelf nog verplaatsen? !! schot in hart: niet meteen volledig overleden, nog 10’ bij volle verstand!  ongeval, zelfdoding of doding. Schema: indien aard van overlijden onduidelijk is of niet-‐natuurlijk  “JA” invullen op model IIIC


10

Statistiek -‐ in Westerse wereld: 94% natuurlijke overlijdens (grosso modo overal gelijk) leeftijdsgroepen: < 45j: hogere kans op niet-‐natuurlijk overlijden (tot 50%) waarvan veel zelfdoding!! VS: meer vuurwapens, minder strikt juridisch systeem (minder autopsies = minder zelfdoding diagnosen)


11

HOOFDSTUK II – THANATOLOGIE Definitie -‐ filosofische discussies over “de dood” “irreversibel loss of function of the organism as a whole” -‐ het moment dat het biologisch mechanisme van het lichaam ophoudt te bestaan, is men overleden. “there is a process of dying and a process of disintegration” “death is the event which indicates the moment when the process of dying ceases and the process of disintegration begins”  energie dat lichaam bijeenhoudt wordt overruled door desintegratie Doodsfasen Somatische dood = klassieke neuro-‐cardiovasculaire criteria = 3 min geen hartslag, geen reflexen, geen ademhaling Stervensproces = agonale fase Ontbindingsfase: pas na 2-‐3 dagen zijn tekens zichtbaar -‐ laattijdige: duidelijk merkbaar -‐ vroege: postmortale veranderingen (cfr hieronder) Supravitale fase = enkele uren na overlijden, “gap” tussen somatische en cellulaire dood Supravitaal = tussen dood van organisme en dood van cellen op zich

Schematisch: -‐ stervensfase = agonale fase  somatische dood: einde van dying, begin van desintegratie en ontbinding -‐ supravitale fase -‐ vroege en late ontbindingsfase


12

1. Postmortale verschijnselen = klassieke doodstekens waarmee men tijdstip van overlijden inschatten Vroegtijdige = lijkvlekken, lijkstijfheid (na verslapping), lijkafkoeling Laattijdige = ontbinding (autolyse en rotting) 1.1. Lijkvlekken = IVORES MORTIS = gevolgen van circulatiestilstand en zwaartekracht, bloed zakt naar laagst gelegen delen  bloed stapelt op in lage plaatsen; huid kleurt donkerblauw Op basis van kenmerken van lijkvlekken: -‐ info over overlijdensduur (cfr chronologie) -‐ info over lichaamshouding na overlijden: typische plaats van lijkvlekken -‐ info over mogelijke doodsoorzaak: afhankelijk van intensiteit en kleur Specifieke verkleuring donkerblauw-‐paars met stippen: postmortale hypostase = Vibices = postmortem fenomeen van lijkvlekken, betekent weinig ! Postmortem neusbloeding = normaal! Donkere verkleuring = eigenlijke lijkvlekken Witte uitsparingsgebieden = steunvlakken, daar worden capillairen dichtgedrukt Typische lokalisaties -‐ op rug = donkere rug, behalve schouderblad en billen -‐ verhanging = lijkvlekken thv onderbenen rondom rond, handen en onderarmen, onderaan oksels en evt onderaan borsten !! indien slachtoffer zo’n lijkvlekken vertoont en op de rug ligt: dan is er een tussenkomst geweest! -‐ met hals op tafel = pseudo-‐druksnoering Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

13

Chronologie van lijkvlekken: -‐ vanaf 30 minuten na overlijden -‐ binnen 2 – 6 uur: volledig samengevloeid -‐ verplaatsbaar = volledig verplaatst (na 15-‐30min)  teken dat overlijden binnen vorige 6u geweest -‐ gedeeltelijk verplaatsbaar = tussen 6 – 12u na overlijden -‐ wegdrukbaar = cfr erytheem, tot 20-‐24u na overlijden kan men wegdrukken en komt terug Kenmerken van enkele typische lijkvlekken -‐ klassiek: “livide” = paars-‐blauw-‐rood -‐ cyanide intox: baksteenrood -‐ CO intoxicatie: echt kersrood -‐ zeer zwakke lijkvlekken: igv chronische anemie of acute anemie (bloeding) -‐ maagbloeding: zuur + bloed kleurt zwart


14

1.2. Lijkstijfheid = RIGOR MORTIS eerste uren na overlijden: totale verslapping!! Gebaseerd op ATP hypothese: -‐ ATP is energiebron om actine-‐myosine complex te lossen = “spierverslapper” -‐ zenuwprikkel valt weg: ATP vrijstelling waardoor alle complexen los komen = initiele totale verslapping -‐ Supravitale fase: ATP raakt op  spierverstijving, actine-‐myosine lossen niet meer -‐ Door autolyse van cellen  terug verslapping Schema ATP-‐hypothese: Zenuwprikkel  spiercontractie ATP breekt complex af  relax ADP terug omgezet met vorming naar lactaat Sterven: geen contractie, alle ATP vrij = INITIELE VERSLAPPING Schema lijkstijfheid: Na 3u alle ATP opgebruikt, geen omzetting meer, waardoor verslapping stopt en VERSTIJVING optreedt. Na autolyse: alle complexen afgebroken  TERUG VERSLAPPING Beinvloedende factoren: -‐ spiermassa: vb cachectische patienten, kleine kinderen (soms geen volledig ontwikkelde lijkstijfheid) -‐ temperatuur: bij hogere t°  sneller ATP verbruik, sneller verstijven hogere t° bevordert ook ontbinding, dus sneller terug naar spierverslapping -‐ inspanning: indien voor overlijden nog grote inspanning gedaan  ATP reserves reeds uitgeput (fenomeen van lactaatacidose: geen ATP meer): zeer snelle lijkstijfheid = ook wel kadaver spasmen genoemd omdat zo snel optreedt = niet diffuus, maar meestal wel spiergroep die vlak voor overlijden intens actief was (vb: verdonken persoon met nog planten in handen waaraan ze zich aan vastgrepen)


15

Chronologie -‐ vanaf 3u na overlijden -‐ volledig na 6-‐8u = alle spiergroepen stijver -‐ maximaal na 12 tot 24u = lijkstijfheid sterkst ontwikkeld, lichaam niet meer te manipuleren -‐ vanaf 2-‐3 dagen begint de lijkstijfheid te verdwijnen -‐ na 3-‐4 dagen volledig verdwenen !! afhankelijk van temperatuur en snelheid van ontbinding Kenmerken -‐ geeft info over overlijdensduur: (cfr chronologie) -‐ geeft eventueel info over omstandigheden voorafgaand aan overlijden (vb kadaverspasme) -‐ geeft info over houding van overlijden: totale slapte  lichaam neemt houding aan zoals zwaartekracht ze beveelt: in die verslapte houding na overlijden gaat lichaam verstijven typisch: mond open, sfincters open Afbeelding: volledige lijkstijfheid Lichaam kan niet meer gemanipuleerd worden Been zweeft echt  kan niet in deze houding opgesteven zijn 1.3. Lijkafkoeling = ALGOR MORTIS = geen zekerheidsteken van overlijden!!! = soms teken van onderkoeling Het gaat over kerntemperatuur die gaat afkoelen: 37,2°C; in de regel is deze warmer dan omgevingstemperatuur  exponentiele daling van temperatuur: hoe groter de gradient met omgeving, hoe sneller de daling  Einde van de curve: afvlakkend owv lagere gradient  S-‐curve: eigenaardige vertraging in het begin, 1e uur na overlijden : PLATEAUFASE -‐ tgv supravitale fase: nog steeds biochemische processen, nog steeds t° productie -‐ tussen kern en perifere zit nog gradient: eerst moet huid afkoelen, nadien pas kern Afbeelding: afkoelingscurve -‐ initiële plateaufase: 37°C  35°C: -‐ 0,5°/uur -‐ afkoelingsfase: 35°C  27°C: -‐ 1 à 2°/uur -‐ vertragingsfase S-‐curve: initiele gradient tussen kern en perifeer en supravitale fase Einde lagere gradient met omgeving


16

!! Tropen: warmere omgeving dan kerntemperatuur, weinig postmortale verschijnselen, sneller in ontbinding Factoren die snelheid van afkoelen beinvloeden: Zeer variabel!! -‐ isolerende factoren: vetlaag, kledij of lakens -‐ warm vs koud klimaat -‐ magere personen versus zwaarlijvige personen -‐ koorts en onderkoeling: dan begint het proces niet op 37,2° -‐ over-‐ en onderschatting van de kerntemperatuur  Persoonsgebonden: temperatuur en gewicht  Omgevingsgebonden: bedekking, omgeving waarin lichaam zich bevindt (open vs gesloten, water vs lucht, stilstaand vs bewegend water) Hoe tijdstip van overlijden inschatten? VUISTREGEL = regel van Moritz: PMI = 37°C – rectale t° + 3 (37°C – kerntemperatuur (rectaal)) + 3 vd plateau = schatting postmortem interval ! geen rekening met omgeving en persoonsgebonden factoren, is niet 100% maar geeft wel schatting METHODE VAN HENSSGE = met Nomogram Veel factoren die nodig zijn, veel factoren die het kunnen beinvloeden, ook niet 100% Op nomogram alle factoren aanduiden en verbinden  betere schatting PMI -‐ kerntemperatuur (rectaal 8cm diep) -‐ omgevingstemperatuur in onmiddellijke nabijheid vh lichaam -‐ lichaamsgewicht -‐ evt ook omgevingsomstandigheden: bedekking, water vb stromend water: LG x 0,35 vb onder donsdeken: LG x 2,4  nauwkeurigheidspercentage van 95%  correctiefactor toepassen: moet nauwkeurig gemeten zijn, oa lichaamsgewicht en kernt°; maar omgevingstemperatuur is vaak wisselend 1.4. Andere postmortale veranderingen eigenlijk weinig behulpzaam, maar kunnen storend zijn voor interpretaties  uitdroging initieel verdampen, nadien echt vochtverlies bij ontbinding -‐ ogen: troebele cornea, gaat nog toenemen door verdere deshydratatie, naarmate proces vordert vermindert ook de oogdruk -‐ Teken van Tonelli = uitdrogen van oogbolvocht, na enkele dagen weg -‐ tache noir = donkerbruine tot zwarte vlekken op sclera, puur tgv oogbol blootstelling aan lucht


17

 Supravitaliteit = wel handig bij identificatie van moment van overlijden -‐ mechanische spierreactie: klop op spierbuik, max 10-‐13u na overlijden, max 18u -‐ elektrisch = stroom op gelaatsspieren  naarmate welke groep reageert kan men daar tijdstip aan koppelen (niet toegepast) -‐ chemisch: mydriaticum injecteren  eerste uren na overlijde nog miose/mydriase opwekken

2. Laatijdige desintegratie = ontbinding en rotting SCHEMA ONTBINDING Na dood: sowieso putrefactie (rotting) Andere mogelijke processen: mummificatie, adipocire of crematie  Daarna skeletisatie: klassiek na 3-‐6 jaar (in open lucht: zelfs nog veel sneller)  na enkele jaren: volledig oplossen of verstenen van skelet 3 processen worden versneld door diervraat Andere processen: -‐ natuurlijke crematie (bliksem) maar is zeer zeldzaam -‐ mummificatie: vooral op droge warme situaties (kelder, zolder, ... ) -‐ adipocire: afgesloten van de lucht in zeer vochtige omgeving 2.1. Klassieke ontbindingsproces -‐ autolyse = eigen enzymen zorgen voor “zelf-‐oplossing” -‐ rotting tgv bacteriele activiteit in mond/neus/aars  immuunsysteem valt uit dus bact kunnen overwoekeren op gelyseerde cellen  productie rottingsvocht en –gas (methaangas) typisch: stinken + donkere groenzwarte verkleuring (ontbinden van bloed) gasvorming: vooral op losmazig weefsel  vooral genitalia lijkvlekken: worden donkerder S/ groene buikvlek, marbrering, huidblaren, opzwellen, “tête de nègre” -‐ aaseters: vliegen, eitjes, maden


18

Typisch beeld van rottend lijk: -‐ donker opgezwollen gelaat, protrusie van tong, ingezakte ogen -‐ vaak in “vocht”: stinkend rottend bloed, echt vochtig  bloedvlek stolt en droogt meteen uit -‐ Na 2-‐3d: groene buikvlek = fossa iliaca, colon meest oppervlakkige Rottingsblaren waaruit rottingsvocht sijpelt Blanken worden zwart Zwarten worden blank: opperhuid komt los en velt af Temperatuur is zeer belangrijke factor: hoe sneller in koelcel, hoe trager ontbinding Bij gewone kamertemperatuur: na 2-‐3 dagen Patienten gestorven in sepsis: al na enkele uren ontbindingstekens (meer bact, hogere t°)

Marbrering van de huid

Typisch beeld: donker en gezwollen groene buikvlek In eigen rottingsvocht Koppel dat samen overdosis genomen had Post Mortem Interval bij beiden ongeveer 48u Buiten temperatuur was 32°C -‐ Vrouw lag in de kelder: veel koeler, minder ontbinding -‐ Man in slaapkamer: reeds in ontbinding


19

2.2. Aaseters / Entomologie

Vooral vliegen: huisvlieg, groene keizersvlieg, soms blauwe bromvlieg Treffen we aan op vochtige openingen: mond, oog, wonden Vliegen zitten binnen 100km nog op een lijk Leggen na 15 minuten eitjes: geraspte kaas Maden: gaan beginnen vreten aan weefsel (1-‐2weken), wandelen nadien aan 1m/d weg van lijk naar schaduwplekken, daar ontpoppen tot vlieg Vliegen  eitjes  maden  poppen  Vliegen  belang: vrij nauwkeurig postmorteminterval over weken/maanden berekenen!! Letsels door aaseters -‐ Mieren (binnen) of Kakkerlakken (buiten): vreten ook aan: lijkt op schaafletsel -‐ Ratten en muizen: typische gekartelde randen Postmortale wonden bloeden niet meer -‐ Honden en katten: bijten perioraal en hals 2.3. Andere laattijdige processen dan ontbinding Mummificatie = essentieel proces van uitdroging, hoe sneller hoe minder ontbinding -‐ huid = perkamentachtig, gespannen over skelet -‐ organen weggerot

CASUS: man gevonden in struik -‐ hoofd in schaduw: weggerot -‐ benen in zon: oppervlakkige delen geperkamenteerd, overal rondom zwart = typische combinatie mummificatie en rotting Adipocire = vooral bij waterlijken, specifiek chemisch proces van onverzadigde en verzadigde vetzuren  alle vet wordt olieachtig en stijft op waarna zich mineralen vormen (duurt aantal maanden, kan leiden tot echt hard pantser)


20

HOOFDSTUK III – THANATO-‐ETIOLOGIE A. Ongewoon sterfgeval Wettelijke redenen voor autopsie – juridisch via magistraat: op kosten van staat – juridisch via burgerlijke partij: kosten van partij – in ziekenhuis overlijden: aangevraagd door behandelende arts mits toestemming van familie, vergoed door riziv, wordt gezien als kwaliteitscontrole – private autopsie: vooral huisarts, bij overlijden van jonge persoon waarbij familie doodsoorzaak wil weten, kan een autopsie. Maar indien aangegeven als natuurlijk overlijden, is dit geen wettelijke noodzaak. Privé anatoom-‐patholoog nodig, wordt vaak geweigerd, soms zeer bizarre en onoplosbare toestanden. = grote lacune in de wet! Begrip ongewoon sterfgeval (OGS) = waarbij niet voldoende duidelijk is dat het om natuurlijk overlijden gaat -‐ ongevallen: verkeersongevallen, val -‐ zelfdodingen -‐ (verdacht voor) doding -‐ “het milieu” = personen met strafblad, die begaan zijn met illegale praktijken vb: prostituees, drugsdode, ... -‐ bijzondere omstandigheden: waterlijk, brandlijk, boslijk (lijkenvondst op afgelegen gebieden) -‐ ongeïdentificeerde lijken -‐ “high profile cases” = omstandigheden en betrokkenen (overledene) die de nodige (media-‐) aandacht krijgen. Vaak elk detail gelekt, onnodige zaken, foutieve interpretaties in publiek. Vb: bekende figuren, bekende functies, buitenlanders -‐ ook alle overlijdens die te maken hebben met politie-‐interventie (gevangenen!!)  wordt nog zeer vaak gemist of niet onderzocht! -‐ plots of onverwacht overlijden: per definitie WHO: overlijden < 24u na optreden van symptomen per definitie forensische = echt plots of < 1u na symptomen “onverwacht” = geen enkel aanknopingspunt inzake doodsoorzaak Cijfertjes – Verhanging is top manier in zelfdoding (man 57%, vrouw 40%) – 2e plaats mannen: 10% medicatie intox, steeds minder vuurwapen (9%) sinds nieuwe wet – 2e plaats vrouwen: 18% verdrinking (typisch overdag in nachtkledij wegfietsen), 14% intoxicatie – uitzonderlijke zaken: voor trein, defenestratie (sprong uit raam), scherp trauma (pols of keelsnede), zelfverbranding – Doding: 32% scherp geweld 21% stomp geweld 11% met vuurwapen 2% door asfyxie (verstikking)


21

WELKE ONDERZOEKEN UITVOEREN BIJ ONGEWOON OVERLIJDEN = altijd uitwendige lijkschouwing, evt autopsie en sporenonderzoek Uitwendige lijkschouwing = steeds ter plaatse uit te voeren  3 vragen te beantwoorden – identificatie: kan soms problematisch zijn – sinds wanneer is het een lijk: eerder politionele problemen – waarom is het een lijk? Oorzaak en aard van overlijden o onderscheid tussen natuurlijk of onnatuurlijk (ongeval – doding – zelfdoding) o zeker ook nagaan of lichaam niet verplaatst is: is dit de plaats van overlijden? In principe is justitie niet geïnteresseerd in de doodsoorzaak: enkel feit natuurlijk of niet-‐natuurlijk  indien uitwendige schouwing deze drie vragen onvoldoende kan beantwoorden: autopsie 1. Is het een lijk? (doodsdiagnose) Neurocardiale zekerheidstekenen: 3’ geen pols, geen neuro reflexen  meestal in een oogopslag te bemerken Zekere doodstekens: vlekken, stijfheid, ontbinding !! Cave schijndood = “vita minima”: na reanimatie of in bijzondere omstandigheden hersendoodcriteria toepassen  transplantatie? “Lazarus-‐syndroom” = iemand die plots ontwaakt uit schijndoodsituatie  syndroom op zich bestaat niet, maar soms kan men bij een persoon geen levenstekens meer vaststellen en toch leeft deze persoon nog Wanneer denken aan schijndood: – coma zonder oorzaak – (sederende) intoxicatie – verdrinking (in koud water) – elektrocutie – hypothermie  in principe altijd reanimeren en nadien hersendoodscriteria opstellen 2. Identificatie van een lijk Postmortem kenmerken vergelijken met ante-‐mortem dossier = tatoeages, protheses, kledij, juwelen, gebitskenmerken, littekens maar ook lengte, geslacht, haarkleur ! inscriptie in trouwring vaak werden deze personen reeds als vermist opgegeven (of zal dit vrij snel gebeuren) Indien toestand in te verre staat van ontbinding: wetenschappelijke gegevens gebruiken – vingerafdrukken: enkel indien geregistreerd in databank – gebitskenmerken: tanden blijven als langste bestaan, zelfs indien in sterk zuur of verbrand, goede leeftijdsbepalingen mogelijk, bevatten DNA, zeer sterke individuele kenmerken (cfr tandheelkundig dossier) – DNA fingerprints: veel tijd, zeer kostelijk 3. Tijdstip van overlijden bepalen Bepalen ahv staat waarin staat van lichaam zich bevindt: – eerste 2-‐3 dagen (= vroege postmortale methode): temperatuursmethode!!, in combinatie met vlekken en stijfheid


22

–

vanaf ontbinding (= late postmortale periode): zeer veel beinvloedende factoren, minder exact (weken-‐maanden); o oa op basis van groene buikvlek, entomologie, uittekbaarheid van haren en nagels

UITWENDIGE LIJKSCHOUWING: hoe gaat dit in zijn werk? = eigenlijk cfr volledig klinisch onderzoek -‐ anamnese = observatie van plaats bevraging van omstandigheden gegevens van wie en waar en wanneer gevonden medische voorgeschiedenis, medicatie wanneer laatst levend gezien waren er kalchten, problemen !! Cave: informatie kan misleiden: kan allemaal leiden naar natuurlijk overlijden, ... MAAR altijd kritisch blijven, neutraal blijven -‐ Lichamelijk onderzoek !! omstandigheden ter plaatse cfr observatiegegevens Vb: hij voelde zich al paar dagen onwel + bloedvlek rondom hoofd  vermoeden val? Of toegediende hoofdwonde? !! Situatieschets: hoe is het lijk gevonden, aftoetsen met kenmerken (vlekken, stijheid, ...) Zaken die niet kloppen (bloedvlekken, ...) a. Algemene beschrijving leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht b. Postmortale verschijnselen -‐ lijkvlekken: lokalisatie, kleur, intensiteit, wegdrukbaarheid, verplaatsbaarheid -‐ lijkstijfheid: uitgebreidheid, intensiteit, wederoptreden na doorbreken -‐ temperatuur  schema 3 !! indien lichaam verplaatst: geen tijdstip van overlijden meer vast te stellen!! -‐ ontbinding: groene vlek abdomen, marbrering, rottingsvocht uit lichaamsopeningen, rottingsblaren, opzwelling... c. Lichamelijk onderzoek: gebruik je ogen, inspecteer OVERAL! -‐ hoofd: behaarde hoofdhuid, ogen, mond, oren -‐ hals: wurgsporen, snoerteken... -‐ nek: beweeglijkheid, betasten -‐ romp en ledematen: stabiliteit, beweeglijkheid -‐ verwondingen, injectieletsels, littekens, tatoeages... inventarisatie en beschrijving (type, lokalisatie, voetzoolafstand...) d. Biologische aspecten: Vb: indien petechien  swab van hals: wurgsporen? Vb: indien verplaatst  swab van enkels en polsen Vb: vezels op kleding  van dader? Algemene principes bij lijkschouwing – steeds kritisch zijn: het ziet er meestal anders uit dan wat de uitkomst blijkt te zijn – denken aan tussenkomst bij derden in specifieke omstandigheden (“de 6 V’s”) • verwonding, verstikking, vergiftiging, verbranding, verdrinking, onVerklaard overlijden – OVERAL AFBLIJVEN en goed observeren


23

– –

aangeven: indien je gerechtelijk geneeskundig bezwaar invult en nog geen politie erbij –> wel melden bij bevoegde instanties Indien sporenonderzoek • Elke tussenkomst kan sporenonderzoek in gedrang brengen o Goed aangeven waar jij of andere hulpdiensten al zijn aangeweest of verplaatst hebben!! • In het begin zijn ALLE sporen mogelijk van belang • Pas na forensisch onderzoek kan worden beslist of verder sporenonderzoek is aangewezen

B. Plots / Onverwacht / Onverklaard overlijden “Sudden unexpected death” : kan zowel sudden, als unexpected, als beide samen zijn 85% heeft cardiovasculaire oorzaak < 39j: erfelijke hypertrofische cardiomyopathie > 39j: coronaire stenose indien coronaire stenose bij < 39j: chronische speed of cocaine gebruik  vaak morfologisch substraat te vinden  soms functioneel: channelopathie, niet meer te detecteren – Kransslagaders: vernauwing (stenose), misvorming – Hartspier: infarct, toename spiermassa, ziekte (cardiomyopathie), ontsteking ( myocarditis) – Kleplijden (aortastenose, mitral valve prolapse) – Geleidingsstelsel: ion channelopathies – Aorta: (thoracaal) aneurysma dissecans (Marfan?), (abdominaal) geruptureerd aneurysma Risicofactoren voor cardiale oorzaak – Klassieke cardiovasculaire: arteriosclerose, AHT, diabetes, cholesterol, diabetes – Fysieke/psychische stress (cfr verder: “stressdood”) – Genetisch aanleg (familiale voorgeschiedenis) Discussie in België: sporters cardiologisch gaan screenen?  Guidelines: goeie cardiologische anamnese, KOZ en ECG Casus: 44j man, CEO, daags voordien uit Canada gekomen, ligt dood in bed -‐ medicatie gevonden: AHT en statine -‐ lijkvlekken: volledig compatibel met houding, nog minimaal verplaatsbaar (10-‐12u dood) -‐ geen mechanische spierreactie: tot 8u na overlijden -‐ voluit lijkstijf  dus vermoeden reeds 10-‐12u dood MAAR rectale t° 33,8° met omgevingstemperatuur 25° Methode Mortiz: 6u dood Gecorrigeerde methode van Henssge: 12 +/-‐ 3u = correcter ivm beinvloedende factoren!  Typisch: vroege ochtend is kritiek moment voor plotse hartdood


24

Overige DD:

-‐ zadelembool -‐ Indien perfect normale coronairen op autopsie: cocaine, evt ion channelopathie

Functionele dood = vb channelopathie, niet meer te achterhalen; evt reeds gekend, familiale VG? Typisch: long QT syndroom Stressdood = bestaat! Zeldzaam maar toch Bij zeer excessieve inspanning of zware emotie gebeurtenis (in vergelijking met doodsangst) cfr kadertje: verhoogde O2 nood, lichte hyperkaliemie tijdens stress fase nadien verhoogde noradrenaline, maar snelle correctie kalium  vulnerable period voor hartritme stoornissen !! alcohol, vele antidepressiva en anesthetica: QT verlenging  Vfib


25

DD VAN PLOTSE DOOD NAAST CARDIOLOGISCHE FACTOREN -‐ PULMONAAL -‐ Zadelembool (pulmonale thrombo-‐embolie): postoperatief jonge meisjes: ‘pil’ + roken (+ lichte obesitas + genetische predispositie) -‐ Astma: zowel astma zelf als aan overdosis van puffer!! -‐ Hemoptoe: TBC, tumor, … -‐ Overwhelming pneumonia -‐ CENTRAAL ZENUWSTELSEL -‐ Hersenbloeding geruptureerd hersenaneurysma (SAH): vooral tussen 30-‐50j hypertensie (intracerebrale bloeding) -‐ Epilepsie SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) Niet enkel stuipaanval (grand mal) Voorbeschikte personen = jonge personen onder anti-‐epileptica maar waarbij moeilijk te controleren is -‐ GROTE VATEN: -‐ atheromateus aneurysma -‐ gedissecceerd aneurysma (-‐ syphilis aneurysma) -‐ ABDOMEN -‐ perforatie -‐ mesenteriaal embool/trombus -‐ GI bloeding -‐ abortus of ectopische zwangerschap -‐ METABOOL -‐ Acute onset diabetes (hyperglycemisch coma) Eraan denken indien echt totaal geen verklaring -‐ Hypoglycemisch coma Bij gekende diabetes patienten onder insuline -‐ Ethanol: pas vanaf 4 promille echt dodelijk, maar ook comorbiditeit (in water sukkelen, tegen boom knallen, bewustzijn verliezen en aspireren, …) Onverklaard onverwachts overlijden: negatieve autopsie -‐ doorgedreven toxicologisch onderzoek -‐ hyperacute hartaanval hypothermie, elektrocutie, stress, ionkanaalstoornis -‐ SUDEP -‐ sporenarme doding (vb smoring bij baby)  hier zeer goed omstandigheden van overlijden nagaan!! Vb: gedumpt lijkt waarbij geen exacte doodsoorzaak te vinden


26

Casus 18j gevonden in bed, gekend met epilepsie, met antiepileptica smorgens vroeg gevonden schuimzwam gevonden -‐ nat lijk: verdrinking -‐ droog lijk: heroine intox, massief longoedeem D/ SUDEP Casus 51j man gevonden, naakt in bed, type 2 diabetes met insuline autopsie: vetlever, HDC, nefrosclerose, … allemaal te verklaren door diabetes labo: 70 keer te hoog insuline behandeling  via indirecte weg te bepalen: exogeen, endogeen, op moment van injectie hyper/hypo D/ hypoglycemisch coma Maar wie heeft spuit gezet? Toch vrij massieve hoeveelheden, … Casus Gekend alcoholieker met ethanolemie van 3,3 … onvoldoende Inspectie: petechieen in de hals, massieve halsbloeding, gebroken trachea-‐apparaat, … = wurging BIJZONDERE SITUATIES!! 1. Chronische alcoholieker : alcoholgerelateerd † ? – natuurlijk: cirrose, GI bloeding (slokdarmvarices), alcoholische cardiomyopathie, abstinentie (epilepsie, delirium) – accidenteel: -‐ trauma (val) -‐ Intoxicatie (braakselaspiratie, bolusdood, > 4 ‰) -‐ hypothermie, verdrinking – doding (cave occult craniocerebraal trauma !) 2. Alleenwonende – ALLES IS MOGELIJK – alcoholisme – Diogenes-‐syndroom (verwaarlozing, stapelwoede, afzondering) 3. Fysieke inspanning (plotse dood bij sport) – hartpathologie -‐ hypertrofische cardiomyopathie -‐ coronaire stenose (> 35 j) – uitputting / fysieke stress – commotio (contusio) cordis: contactsporten? – ‘doping’ (stimulantia / steroïden) 4. Agressie / agitatie – arrestatie -‐ stress + hog tying + buikligging + druk op borst… -‐ cave intoxicatie (alcohol, drugs) – occult trauma (EDH, SDH) – homicide by heart attack = plots overlijden tgv hartlijden dat aansluit na crimineel feit – geëxciteerd delirium [(maligne) hyperthermie] -‐ cocaïne -‐ psychiatrische toestanden / medicatie


27

WIEGENDOOD: SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME Definitie (Sudden Unexplained Infant Death) = plotse dood van kind < 1 jaar tijdens de slaap zonder aantoonbare oorzaak na -‐ autopsie, inclusief toxicologisch onderzoek -‐ onderzoek omstandigheden en medische voorgeschiedenis !! geen autopsie of verder onderzoek = geen diagnose van wiegendood !! kans dat je niet-‐natuurlijk overlijden mist Typisch: dood in wiegje op leeftijd van 2-‐4 maand Onbekende oorzaak -‐ long QT-‐syndroom -‐ metabole aandoening Risicofactoren: buikligging als voornaamste!! -‐ warmte – roken tijdens zw en na bevalling Autopsie : niet-‐specifieke bevindingen, geeft eigenlijk geen uitsluitsel -‐ Tardieu-‐spots = rode bloedingen op pleura en epicard en thymus -‐ rozig vocht uit mond en neus -‐ longoedeem -‐ geregurgiteerd maagvocht in luchtwegen: diagnose braakselaspiratie?? > 50% teruggevonden maar is niet de oorzaak: passieve postmortale regurg In 15 % wel specifieke oorzaak te vinden bij autopsie -‐ congenitale (hart)afwijkingen: vooral eerste levensmaand -‐ infectie (vb. bacteriële meningitis) / sepsis (vb. Waterhouse-‐Friederichsen) -‐ cave asfyxie ! smoring (5 % doding) accidentele ‘wedging’, ‘overlaying’... geklemd raken met hoofd, plouchen beesten, … !! Alarmtekens: wanneer aan iets anders denken dan wiegendood voorgeschiedenis: ALTE, koorts, stuipen, hospitalisatie < 1 en > 6 maand: minder waarschijnlijk (<1m meer congenitale #) -‐ vers rood bloed: past niet bij wiegendood -‐ schuimzwam -‐ trauma: (peri-‐)orale letsels, blauwe plekken (kneuzingen), fracturen… minste kneuzing is verdacht!! Vooral rond mond (smoring) cave reanimatie: masker aandrukken, evt ribfracturen -‐ discordanties (vb. PMI ≠ verhaal)

Forensisch onderzoek bij wiegendood -‐ Plaatsschouwing + reconstructie met pop -‐ Autopsie -‐ grondige uitwendige schouwing + total body RX (CT) -‐ histologie -‐ Toxicologisch onderzoek -‐ Desgevallend: biochemie & genetica -‐ EINDCONCLUSIE pas na revisie medisch (pre-‐ en postnataal) dossier en uitklaring rond omstandigheden van overlijden.


28

Wet van 26/3/2003 -‐ Autopsie bij: -‐ elk overlijden < 18 maanden -‐ indien onverwacht / medisch onverklaarbaar -‐ Recht op weigering door ouders/voogd -‐ in centrum voor wiegendood (art. 4) (In voege vanaf 01.07.07 (KB 27 april 2007)) -‐ AZ dienst neonatologie -‐ cardiorespiratoire thuismonitoring + Dienst anatomopathologie + Transport + Pluridisciplinair psychosociaal supportteam  onderzoek moet ‘onverwijld’ gebeuren Onderzoek naar wiegendood kan  Via de Wet van 26 maart 2003 waardoor automatisch autopsie tenzij verzet In medisch referentiecentrum Medisch geheim Geen onderzoek ter plaatse / reconstructie  Via gerechtelijk-‐geneeskundig bezwaar: altijd invullen indien je twijfelt!! -‐ Mogelijkheid van forensisch onderzoek -‐ Verzet is niet mogelijk -‐ Cave culpabilisering: politionele ondervraging van ouders -‐ Aanbevolen bij onduidelijke omstandigheden en/of alarmtekens (zie hoger) overlijden in kinderopvang of niet in thuissituatie


29

C. Asfyxie / Verstikking & CO-‐intoxicatie C.1. Algemene principes * Definitie Asfyxie = overlijden aan acuut zuurstofgebrek -‐ mechanisch = elke anatomische obstructie -‐ inwendig = probleem in zuurstoftransport (vb: cyanide en CO) Cyanide: wordt verder niet gezien Beschikbaar in zoutvorm, maar toxisch in gasvorm Waterstofcyanide belemmert zuurstofgave in weefsels  “arterialisatie van veneus bloed”: echte rode plekken zeer snel diagnosticeren: zeer vluchtig en rap weg na overlijden * Fysiopathologie van asfyxie (zie ook verder) -‐ zuurstofgebrek op zich  hersenschade na 3-‐5 minuten -‐ zuurstofdaling wordt minder gedetecteerd, CO2 stijging daarentegen is net wel AH prikkel  hypoxie is geen ademtrigger, maar wel hypercapnie  asfyxie met hypercapnie geeft typische ademnood en doodsangst: tekens!  asfyxie met hypoxie weinig fysieke reactie: weinig tekens -‐ hormonale processen: -‐ catecholamine stijging ikv stress (klassieke fight en flight)  getriggered door doodsangst: -‐ cardiostimulerend: extra ritme# bij reeds belaste patienten -‐ fysieke triggering: wurging van de hals  vagale stimulatie -‐ plotse bradycardie: “reflexdood” * Pathologie -‐ sporen vinden die wijzen op asfyxie (plastic zak over hoofd, snoerlint, ...) -‐ klassieke asfyxie tekens = typisch, maar niet specifiek (kunnen ook in andere omstandigheden optreden) kunnen ook bij asfyxie volledig ontbreken hebben te maken met stuwing/congestie in hoofd/hals gebied -‐ petechiën in HH/gebied: vooral op huid rond oogleden, achter oren vaak geen cutane petechien, maar wel mucosaal  check binnenkant lippen + bovenste oogleden!!! ! conjunctivale petechiën = altijd asfyxie vermoeden petechiën ontstaan tgv verhoogde veneuze druk gedurende 15-‐30” (vooral wurging, zelden ook bij lange hoestbui of lang valsalva) -‐ zwelling en blauwverkleuring (cyanose) van gelaat: indirecte aanwijzing van verstikking vooral tgv stuwing van HH-‐vaten -‐ ontlasting, urineverlies, evt ejaculatie: typisch bij verhanging !! onderscheid: supravitale fase = relaxatie tijdens stervensproces postmortem sowieso ontlasting door relaxatie  dit teken heeft forensisch weinig effect: DD supravitaal of postmortem niet te maken -‐ soms longoedeem en acuut emfyseem (maar heel aspecifiek) indien geintubeerd: altijd longoedeem en emfyseem heel zelden schuimzwam !! DD lijk met schuimzwam: nat = verdrinking, droog = opiaat intox


30

Typisch voorkomen van petechiën: -‐ zelden cutaan: rondom oogleden, achter de oren -‐ meer mucosaal: binnenkant lippen, bovenste conjunctivae C.2. Vormen van asyxie  MECHANISCH = wijst op zuurstofopnameprobleem -‐ onvoldoende O2 in de lucht: mensen die in riool werken, grote ketels, ... vaak ook verhoogd CO2 in de lucht of andere gassen -‐ smoring = afsluiten van neus en mond, waardoor geen lucht meer inademen -‐ luchtwegobstructie = vreemd voorwerp vast in larynx of trachea of stambronchi vaak accidenteel: kinderen, bejaarden met minder slikreflex, psych patienten die zich volproppen “bolusdood” of “café coronary-‐syndroom” = bootst plotse coronaire dood na, vaak op cafe typisch: obese man na overvloedige maaltijd: plots BZ neervallen = verslikt zich, maar iedereen denkt hartinfarct R/ Heimlich Foto: stuk gegrilde biefstuk in larynx  vorm van volledige obstructie: typisch hypercapnie, echte doodsstrijd  tenzij plotse vagale stimulus en asystolie, hier het geval: plots neervallen -‐ versmachting = druk op borstkas waardoor men niet meer kan ademen -‐ samendrukking van de hals = cfr wurging  INWENDIG = problemen met O2 voorziening -‐ ondoelmatig O2-‐transport = CO intoxicatie (cfr verder) -‐ ondoelmatige O2-‐afgave = CN intoxicatie  Verder bespreken: smoring, versmachting, samendrukking en CO intoxicatie


31

C.2.1. Smoring = volledig afsluiten van neus en mond, vb met plastiek zak of kussen = trage procedure, aanwezig 02 moet opgebruikt worden vooraleer fataal wordt !! niet eenvoudig: vraagt overwicht van de dader, slachtoffer verzet zich in principe  typisch wiegendood: niet te DD via autopsie, tenzij periorale letlsels  volw: bedwelmen en plastiek zak over hoofd Is silentieuze methode: laat bijna geen sporen na + geen asfyxietekens  geen cyanose, geen stuwing, geen petechiën Bijzondere vormen van smoring -‐ Wiegendood -‐ Mondprop: bij homejackings  indien prop te diep in keel + stresserende toestand (catecholamine  speeksel +++  prop zwelt op  volledig afsluiten -‐ Plastic bag suffocation: zowel bij doding als bij zelfdoding bestaat echt literatuur over, filmkes op internet plastic bag moet zelfs niet afgebonden worden  zak wordt aangezogen door mond en neus  gaat openingen afsluiten  hier dus ook geen asfyxietekens  als zak wordt weggehaald nadien: onbekende doodsoorzaak moeilijke bewijsvoering: kan slachtoffer dit zelf gedaan hebben?  sporenonderzoek op de zak vaak in “combined suicide”: meerdere methoden gebruiken om zeker te zijn dat men zichzelf niet kan redden CAVE: Model III C bij smoring Altijd gerechtelijk geneeskundig bezwaar, niet door AH-‐ en circulatiestilstand, crematieformulier weigeren, ... C.2.2.Versmachting = traumatische vormen van asfyxie, elke vorm van druk op thorax die AH beweging belemmert = gaat gepaard met maximale stuwing: veneuze retoer verminderd  lange doodsstrijd: hypercapnie en doodsangst  uitgesproken asfyxietekens Mogelijkheden: -‐ dooddrukking door bedelving of inklemming: massamanifestaties, arbeidsongevallen typisch bij lawines: door druk van sneeuw versmacht je, niet door zuurstofgebrek typisch bij massa’s: Heizeldrama, ... (rechtstaand versmachten) -‐ overlaying = typisch bij kleine kindjes, geklemd tussen ouder, gepaard met WEINIG asfyxie  baby mee in bed -‐ “burking” = term om versmoring + versmachting aan te duiden cfr 2 cafevrienden: een iemand gaat op slachtoffer zitten, andere versmoort met kussen -‐ posturale asfyxie = houdingsgebonden verstikking, lichaam bevindt zich in bepaalde positie waardoor versmachting kan optreden toestand wordt bevorderd door hyperflexie van hoofd (??) vb: val van trap en met hoofd naar beneden liggen  altijd met maximale stuwing  ondersteboven positie= hoofd onder romp: compressie van organen op thorax


32

vaak met bloeding: tgv stuwing ! altijd twee vragen bij posturale asfyxie -‐ kan persoon dit zelf gedaan hebben -‐ kon persoon zichzelf niet bevrijden uit deze positie? C.2.3. Wurging / Toesnoeren van de hals Anatomische structuren -‐ bloedvaten: V Jugularis (2kg) is gemakkelijker samendrukbaar dan A Carotis (5kg) -‐ carotislichaampje: speelt reflectoire rol ( vagale stimulus: bradycardie) -‐ luchtpijp: 15kg nodig -‐ (wervelkolom): zelden echt gebroken nek enkel na vrije val hoogte van > 1-‐1,5m bij verhanging  densfractuur, of dislocatie C4-‐5-‐6 Fysiopathologie bij samendrukking van de hals  compressie van bloedvaten is voornaamste mechanisme -‐ geblokkeerde bloedvoorziening hersenen: na 10” BZ verlies, na 1’ AHstilstand, na 3-‐5’ dood indien stoppen < 1minuut: slachtoffer gaat zelf recupereren  dit kan je in principe niet bij jezelf: eens je BZ verliest, los je de druk * carotis afsluiten bilateraal = geen stuwing = geen asfyxietekens = “witte asfyxie” !! vertebralis is onvoldoende voor zelf perfusie in stand te houden * venen afsluiten = wèl stuwing = maximale asfyxie = “blauwe asfyxie” -‐ zelden zuivere vorm: meestal is het iets tussenin (zowel arteriele als veneuze blokkage) -‐ neurohormonale mechanismen = Remotely Stimulated Cardiac Dysfunction -‐ carotisdruk: leidt tot bradycardie, “reflexdood” bij gerichte karateslag soms ook afsluiten van carotis eronder: minder druk = tachy aritmie kan versnelde dood induceren als “reflexdood”, maar zeer zelden (uitsluitbaar indien geen asfyxietekens) -‐ stress: orthosympaticus en adrenerge stimulatie van hart  Cumulative Cardiac Insult -‐ neurogeen vagaal effect: brady-‐aritmie en reflexdood  Instantaneous Neurogenic Cardiac Arrest  compressie luchtwegen: mogelijk bij wurging  trauma wervelzuil (luxatiefractuur): na > 1-‐1,5m val


33

CAVE: toesnoeren van hals bij veiligheidsgrepen!!

“Carotic sleeper hold” wordt aangeleerd bij politie = luchtweg open, enkel druk op carotis hals in vouw van elleboog: bloedvaten dichtknijpen, slachtoffer na 6-‐10” bewusteloos dan wel meteen loslaten en handboeien omdoen  SO snel terug wakker is “veiligere” methode dan andere “ Bar arm/choke hold”: maximale verstikkingseffect = luchtweg dicht  luchtweg dichtknijpen, maximale verstikking door volledige verticale druk op hals  echte doodsangst, slachtoffer gaat zich alleen maar heftiger verzetten, duurt echt minutenlang, indien slachtoffer kalmeert = het te laat C.2.4. Verhanging = dood door toesnoeren van de hals dmv een snoer (kan vanalles zijn wat maar rond hals past) -‐ volledig = slachtoffer hangt volledig vrij -‐ onvolledig = met deel van lichaam dat nog steunt -‐ typisch: lusknooppunt achter de oren -‐ atypisch = lusknooppunt VOOR de oren meestvoorkomend = atypisch, onvolledig  wel degelijk effectief: zolang gewicht van schouder en romp maar genoeg gewicht geven


34

-‐ eenmaal dat je hangt: niet meer te bevrijden! -‐ na 8-‐18”: bewusteloos -‐ convulsies na 10-‐19”: convulsies door hypoxie -‐ start diepe ademhalingsbewegingen: 13” tot 2’ -‐ nog geisoleerde spieractiviteit tot 13’, maar dan al lang irreversiebele hersenschade Snoerteken = geen vitaal teken! Dode ophangen kan ook snoerteken geven Moet kloppen met wijze van verhanging: -‐ opstijgend (in richting van lusknooppunt) -‐ vaak onvolledig: niet helemaal circulair: meeste stroppen niet gans aangetrokken (enkel indien schuifknoop kan je volledig hebben) meestal boven de larynx: net onder kaakrand

Foto: snoerteken bij verhanging Vitale tekens bij verhanging: slachtoffer nog in leven op moment van de feiten -‐ speekselspoor: fijn afhangend uit mondhoek (nooit te zien bij dode) ontstaat oiv catecholamines: massieve speekselvloed die niet weggeslikt wordt !! broos teken: bij minste manipulatie is het weg -‐ soms bloedinkjes in strenggroef: teken van hartslag vooral bij gevlochten touw, huid geperst in vezels, waardoor kleine bloedingen mogelijk maar niet per se vitaal: hart kan nog blijven pompen na 3’ -‐ conjunctivale petechieen = belangrijkste teken, maar zelden aanwezig dun snoer = beter dan breed snoer, kan druk beter focussen Onderzoek bij verhanging: verder onderzoek is noodzakelijk indien – afwezigheid van vitale tekens – onduidelijkheid m.b.t. handelingsbekwaamheid (vb. intoxicatie ?) – onduidelijkheid m.b.t. uitvoerbaarheid (vb. kneveling ?) – veranderde situatie (lichaam ‘bevrijd’ voor het onderzoek) en discrepanties tussen verhaal / beschrijving vindsituatie en vaststellingen aan lichaam  behouden van de knoop !  kan persoon dit zelf georganiseerd hebben (knoop leggen, ophangen, niet onder invloed, ...-‐  !! strop lossnijden en markeren: nadien proberen reconstrueren Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

35

C.2.5. Strangulatie = wordt ook snoer aangelegd, maar met externe kracht compressie uitdrukken (vaak derde persoon) snoerteken = vaak wèl circulair, volledig, en op/onder de larynx vs verhanging: onvolledig & erboven

! snoerteken kan ontbreken: vb zachte sjaal laat geen snoerteken na -‐ vaak afweerletsels: zeer frequent, tenzij bij wurgseks -‐ vaak asfyxietekens en inwendige halsletsel: stuwing +++ -‐ meestal doding, zelden zelfdoding in principe kunt ge u niet zelf stranguleren: vanaf ge BZ verliest hebt geen compressie meer tenzij mechanisme die strop blijft aanspannen C.2.6. Wurging = toesnoeren van de hals met manuele druk: -‐ echte wurgsporen: kneuzingen -‐ schramletsel (nagel): horizontale nagel : van slachtoffer ; verticaal : van dader

= traagste proces van asfyxie: vaak herpakken, slachtoffer verzet zich, echt minutenlang keel dichtknijpen


36

Wurging: 75% heeft ook inwendige halsletsels (50% van strangul en < 25% bij verhanging) -‐ halsspierbloedingen -‐ breuk van keelskelet (os hyoideum en cornus superior van cartilag thyroidea)  altijd dissectie van halsregio!! !! wurgsporen kunnen ontbreken: slachtoffer reeds bewusteloos  maar via autopsie wel petechien en gebroken skelet terugvinden !! wurging: hals swabben (CAVE vaststellen dood aan carotis: met handschoenen!) C.2.7. Auto-‐erotische asfyxie = “Sauerstoffsex” !! “jeu de foulard”: schoolkinderen die zich met sjaal dichtsnoeren tot euforie vroege executies met verhanging: moment van erectie Kenmerken van de doodscène  Asfyxiemethode: -‐ gedoseerde verhanging (frequent) -‐ gedoseerde strangulatie (minder) -‐ Zelden: versmachting met masker, smoring, elektrische apparaten, ...  Tekens van seksuele activiteit typisch: masturbatie-‐tekens (sperma, ontblote genitalia, ...)  Vaak met paraphilie = buitengewone middelen bij seksuele activiteit (latex, leder, bondage, travestie, ...)  Vaak met paraphernalia = dildo, vibrator, porno, spiegels, ... Meestfrequent bij mannen, zeer zelden bij vrouwen Probleem bij auto-‐erotische asfyxie: aanwezigheid van derden  altijd reconstrueren of dit slachtoffer dit zelf kon uitvoeren! “Overdressing” = zeldzame vorm van auto-‐erotische asfyxie meerdere lederlagen over elkaar aandoen Vb: Touw aan voeten: zo zelf doseren, tijdig voeten terug opheffen  Cave ook bij maffia: diapriamento


37

C.3. CO intoxicatie = zeer verraderlijk: geur-‐kleurloos = bij onvolledige verbranding van fossiele brandstoffen (slechte verluchting) vb: warmwatergeissers, kachels, motoren, elke brand  natuurlijke stoffen (gas, hout, aardolie): verbruik van O2 uit omgeving die gekoppeld wordt met C: CO2 of CO afhankelijk van hoeveelheid O2 in omgeving  hoe meer rook, hoe meer CO !!! CO heeft veel grotere affiniteit voor Hb dan O2 !!!  verdringing van O2 thv Hb Symptomen: Graad van intox: % CO-‐Hb -‐ tot 10%: geen symptomen  rokers: ochtendsigaret is beste -‐ vanaf 10%: malaise, hoofdpijn, nausea & braken  miskend als griep!!  politie en mensen in tunnels  Huisarts bij mensen thuis en slechte verluchting!!! -‐ Vanaf 30% handelingsonbekwaam, vanaf 40% coma -‐ vanaf 60%: overlijden Verloop en snelheid -‐ afhankelijk van hoeveelheid CO in omgeving -‐ tijdsduur van blootstelling -‐ fysieke activiteit: rust = minder snel -‐ gezondheidstoestand: vooral ouderen makkelijker slecht  sneller hyperbare O2 therapie Cfr grafiek: % CO in lucht in combinatie met inspanning of rust


38

Kliniek van CO intoxicatie -‐ rode lijkvlekken: maar springt niet altijd in het oog !! elke overledene in afgesloten ruimte: overweeg CO -‐ vingernagelbed: rozig-‐rood (normaal bleek-‐blauw) -‐ inwendige rode verkleuring van bloed en spieren (op autopsie) -‐ CO-‐Hb in cardiaal bloed!!

Forensisch belang van CO intoxicatie -‐ meestal ongevallen: -‐ chauffeur in koelwagen die ’s nachts op parking overnacht -‐ brand (vitaal teken: > 15% CO-‐Hb) -‐ zelfdoding: zeldzaam geworden -‐ huidige gasdistributie: geen CO meer -‐ nu: meestal met auto’s (maar nieuwe motoren: quasi geen CO meer) -‐ doding: zeldzaam !! Cave: CO in auto  kan persoon dit zelf gedaan hebben (draait motor nog, volledig afgesloten, ...) Vb: brandslachtoffer met CO -‐ rozerode lijkvlekken, rode spieren, hersencortex ook roodgekleurd


39

D. Verdrinking / Waterlijk Principes -‐ niet elk waterlijk is verdronken -‐ typische, niet-‐specifieke verdrinkingstekens (weinig echte pathognomonische veranderingen) sommige tekens: kunnen wijzen op verdrinking, maar nooit 100% zeker -‐ verdrinkingstekens kunnen ontbreken of verdwijnen met toenemend postmorteminterval Doodsoorzaak “verdrinking”: diagnose per exclusionem Want je kan nooit uitgaan van zekere elementen Meerderheid van waterlijken: autopsie noodzakelijk -‐ “eigenlijke verdrinking”: dood door onderdompeling in een vloeistof waarbij deze vloeistof de longen vult -‐ “Badetod”: dood door andere oorzaak en toevallig in water beland -‐ dood buiten water Typische tekenen van lichaam na verblijf in water = hebben NIKS te maken met doodsoorzaak, ook lijken in water vertonen deze tekens -‐ Maceratie = rimpeling, wasvrouwenhuid rimpelen, krijtachtig, opstijven begint bij handpalmen en voetzolen, nadien handrug en voetrug tenslotte volledig loskomen als handschoen of sok (pas na enkele dagen)  volledige huid met nagels lostrekken voor vingerafdrukken vergelijken met tabellen: temperatuur en stroming en verblijfsduur in water (hoe kouder hoe trager, hoe warmer hoe sneller) -‐ Postmortale mutilatie = typisch in bevaarbare rivieren -‐ schepen: kan extreme mutilatie teweegbrengen  probleem: onderscheid postmorale letsels en eventuele premortale verwondingen (doding?) -‐ diervraat -‐ sleepletsels: lichaam drijft typisch in “Mohameddaanse gebedshouding) Sleepletsels -‐ binnenspoelen van water en kroos (passief) -‐ Algengroei: kan je niet afwassen Algengroei


40

Postmortale verschijnselen bij een waterlijk: -‐ beoordelen van lijkvlekken is niet meer mogelijk! -‐ Tgv andere drukken -‐ Hemolyse en stollingsproblematiek: meer in water, andere tekenen -‐ Lijkafkoeling: sneller -‐ Ontbinding Typisch vertraagd en sneller eenmaal uit het water (regel van Casper) -‐ Adipocire = “verzeping”, typische vorm van ontbinding vooral in diep koud water  moeilijk om postmortem van premortem letsels te onderscheiden  tijdstip van overlijden veel moeilijker vast te stellen Het eigenlijke verdrinkingsproces = iemand die ondergdompeld wordt (niet kunnen zwemmen, sterke stroming, uitputting, doding) -‐ 1e fase = poging boven water te blijven -‐ 2e fase = onder water, adem inhouden -‐ 3e fase = door teveel CO2: ademstimulus en grote teug water binnen  typische verdrinkingstekens -‐ 4e fase = BZ verlies door hypoxie -‐ 5e fase = comateus, evt nog convulsies en ademhalingsbewegingen mogelijk  duurt in de regel 3-‐5 minuten, je komt niet 2-‐3x meer boven ofzo volgens legendes Aard van het water dat men aspireert = ook oorzaak van dood, niet enkel omdat er geen O2 in zit ZOET water vocht dat men ingeademd heeft komt in de bloedbaan terecht door osmose (water < bloed)  tot anderhalve liter vocht opgenomen: lichaam kan hier niet goed tegen  volume overbelasting van het hart  hemolyse van RBC want in verdund milieu: hyperkaliemie  hypertone hyperkaliemie: cardiale belasting en hartfalen typisch bij zoet water: geen vocht op de longen!! ZOUT water = omgekeerde: hypertone HYPOvolemie (vocht wordt onttroken) veel gemakkelijker te verdragen: reanimatie in zout water veel efficienter (rea in zoet water = vaak onsuccesvol)


41

Emfysema acquosum + schuimzwam -‐ schuimzwam: bij inademen van vocht in alveolen  surfactant naar boven geperst ziet eruit als schuim op goed getapte pint, eerder bleek-‐lichtroze functioneert als “klep”: vocht kan nog ingeademd worden, maar niet meer uit -‐ extreem emfyseem: gigantisch opzwellen van de longen Verdrinkingstekens opzoeken: was het waterlijk reeds dood in het water of ervoor? = VITALE TEKENS VAN VERDRINKING zijn enkel aanwezig bij dood IN het water -‐ “fris” waterlijk: max 1,5dagen, typische tekens te vinden -‐ schuimzwam: zeer typisch, maar niet specifiek DD: heroine of opiaat intox bij droog lijk -‐ verdrinkingslongen: acuut emfyseem? Bij autopsie: “kissing lungs”: voorranden gaan overlappen = zeer uitzonderlijk, enkel bij extreme astma of verdrinking Palthauffse vlekken: rode vlekken Typische verdrinkingslongen: acuut roos emfyseem, kissing lungs, Palthaufse vlekken -‐ zeer donkere lever: tgv hartoverbelasting (??) -‐ kleine gecontraheerde milt  wordt wel gevonden bij verdrinking, maar aspecifiek 2 testen om diagnose te ondersteunen: -‐ diatomeeëntest = kiezelalgen, eencelligen die in lichaam dringen = komen in alle weefsels: door inademing, over alv membraan, en zolang er hartfunctie is worden die rondgestuurd en opgenomen in alle weefsels, ook beenmerg oiv sterke zuren of basen ontbindt het weefsel, maar niet de diatomeeën 2 problemen: -‐ diatomeeën kunnen ook in normale omstandigheden aanwezig zijn -‐ postmortem besmetting met gewoon kraantjeswater kan ook al! R/ diatomeeënvrij labo: niet evident Relatief belang: indien goed toegepast = verhoogde toegevoegde waarde Semikwantitatief en semikwalitatief -‐ beenmerg is beste materiaal (long kan ook passief opgenomen zijn) -‐ welke soorten vindt men er in welke hoeveelheid in terug  vergelijken met verhouding van water waarin lijk gevonden werd  indien overeenkomstig: bijkomend argument voor verdrinking


42

-‐ strontiumbepaling: zit in overmate aanwezig in zout water  zoutwaterverdrinking: hoog strontiumgehalte is extra aanwijzing  weinig significant verhoogd in zoet water Oneigenlijke verdrinking = Badetod = iemand is onmachtig geworden om zich in water te redden in Strikte zin -‐ hydrocutie: plots contact met koud water -‐ “droge verdrinking” tgv larynxspasme  moeilijk te bewijzen, vermoedelijk zeldzaam voorkomen in brede zin: algemeen sterven terwijl je in het water bent (bewustzijnsverlies) = echte “Badetod) -‐ trauma: vb duikongeval in ondiep zwembad  sterven door verdrinking OF sterven tgv oorzaak van BZverlies -‐ ziekte: epilepsie, hartziekte (infarct, ritmestoornissen) -‐ intoxicatie: alcohol (geen adequate reactie + verhoogde vasodillatatie en sneller afkoelen) (minder zuurstofrijk bloed beschikbaar voor spieren  kramp) typisch: 3u voor zwemmen niet eten, maar enkel bij 3gangen menu Aard van overlijden bij waterlijk -‐ accidenteel = meestal -‐ zelfdoding 2e meest frequente vorm bij vrouwen! Meestal zonder bijkomende handeling (niet knevelen of verzwaren) Verzwaren is in principe niet nodig !! indien gekneveld of verzwaard: kan die persoon dit zelf gedaan hebben?  doding?? -‐ doding: kunt ge iemand doden door verdrinking? JA: bij groot overwicht van dader (vb kinderen) !! Heb je met een waterlijk te maken?  ALTIJD FORENSISCH ONDERZOEK -‐ uitwendige schouwing: schuimzwam? Meestal voldoende !! politionele omstandigheden goed geobserveerd en genoteerd! -‐ autopsie: voor alle andere gevallen Waarom komt lichaam bovendrijven? -‐ initieel door stroming en lucht onder kledij -‐ nadien zinken -‐ nadien terug bovendrijven: tgv gasvorming bij ontbinding winter en zeer koud water: tot enkele weken/maanden zomer: veel sneller Typische vorm waarin lichaam bovendrijft -‐ onderrug en billen naar boven, al de rest meer gezakt -‐ indien enkel voeten naar boven: verzwaard aan de nek? Eenmaal lichaam uit water: zeer snel in ontbinding! Bij waterlijk en vermoeden van doding: zo snel mogelijk autopsie!


43

Dood in de badkamer Cfr figuurtje: alle mogelijke gevaren verzamelen zich hier Dood in bad = geen vanzelfsprekende aangelegenheid! (ook val van trap) In principe ALTIJD forensisch onderzoek aangewezen In bad verdrink je niet!! Altijd denken aan CO !!


44

E. Verhitting/Verbranding/Verkoling (brandlijk) 1. Hitteslag & (maligne) hyperthermie Hitteslag: cfr andere lessen Typisch op vakantie Voorbeschikte mensen: kleine kindjes, deshydratatie, ... Maligne hyperthermie Medicamenteus: SSRI, MAO-‐inhibitoren, anesthetica, amfetamines, …  Hartsdecompensatie, hersenoedeem en rhabdomyolyse met nierinsufficientie 2. Brandwonden Cfr andere lessen: 1e graad = > 44°C, epidermis 2e graad = > 50°C, dermis 3e graad = > 60°C, subcutis 4e graad = > 400°C, tot spierlaag, echte verkoling Ernst van de letsels is afhankelijk van -‐ temperatuur: cfr gradering -‐ duur: cfr figuur -‐ oppervlak: cfr figuur -‐ leeftijd: cfr figuur (-‐ inwendige verbranding: vb door inademing van hete lucht?) Figuur: correlatie tijdsduur en temperatuur en graad van verbranding A = 1e graad, oppervlakkig B = 2e graad C = 3e graad !! bijna volle seconde nodig op 60° om 1e graad brandwonde te hebben mens heeft reactietijd 0,8 seconden  1e° op 60° kan je voorkomen Toepassing: stel uw thermostaat thuis in op max 60°: geen risico op brandwonden !! Indien thermostaat op 80°: al 2e graadsbrandwonde nog voor je terugtrekt!


45

Figuur: overleving in correlatie met verbrand lichaamsoppervlakte en leeftijd Hoe ouder = hoe meer gecompromitteerd, minder reserve Jonger = meer metabole reserves !! kinderen: groter oppervlak dan dat ze reserve hebben! Figuur: overleving cfr percentage verbranding 3. Brandlijk Lichaam blootgesteld aan > 400°C: gaat verkolen  afhankelijk van temperatuur en duur: enkel huidlaag tot volledig tot “stof en as” (volledige crematie = anderhalf uur aan > 1000°C !!!) Typische veranderingen van een brandlijk -‐ “boksershouding”: buigspieren contraheren (zegt NIKS over houding die lichaam had tijdens overlijden zelf!!) -‐ “heat cracking”; hitte cracks: breken van “verkoold pantser”  DD pre of postmortem: moeilijk te onderscheiden van hakletsels! Figuur: verkoold lijk -‐ typische boksershouding -‐ typische heat cracking


46

-‐ hittefracturen van lange beenderen: postmortem = typisch in lengteas, echt splijten van een bot premortem = spiraal of dwarse fractuur -‐ brandhematoom -‐ schedel echt zichtbaar (scalp weg), kruimelig, brokkelt af = “état cracquelé” -‐ zegelrode extradurale kruimelige bloeduitstorting = rood tgv CO hemoglobine !! indien donker: reeds dood voor de brand? Problemen bij brandlijk: (klassieke forensische vragen) -‐ identificatie: quasi onmogelijk -‐ tijdstip van overlijden niet te beoordelen (lichaamstemperatuur: forget it) lijkvlekken niet te beooordelen  evt afgaan op getuigen: tijdstip van de brand?  indien reeds dood voor de brand: helemaal niet meer te achterhalen -‐ interpretatie van verwondingen / doodsoorzaak: sterk bemoeilijkt! Vitale tekens bij brandlijk = cruciale vraag: dood VOOR of DOOR de brand?? -‐ inademing van rookgassen (= meestfrequente doodsoorzaak: hypoxie) -‐ > 15% CO hemoblobine = teken dat persoon nog ademde op moment van rookontwikkeling -‐ zwarte roet in de luchtwegen: minstens tot voorbij stemspleet!! -‐ Aanwezighed van brandversnellers? (bij brandstichting) (vluchtige KWS: benzine-‐achtige producten die snel ontvlambaar zijn) -‐ roet in de slokdarm: regel van Walcher  persoon in begin van brand nog bij bewustzijn: slikreflex nog niet uitgeschakeld  indien BZverlies: roet inademen -‐ “Krähenfüsse” = kraaiepootjes = bleke drimpels rond ogen en mond (oor krampachtig dichtknijpen: geen roetafzetting, hier niet gekleurd) Figuur: inademing van rookgassen -‐ CO in (cardiaal) bloed -‐ roet tot in de alveoli -‐ evt brandversnellers in longen


47

Doodsoorzaken van brandlijk = voornamelijk rookvergiftiging + hitte massief O2 verbruik, CO productie en cyanide (bittere amandelgeur) = dus hypoxie + toename van andere gassen die O2 verdrijven Figuur: inwendige luchttemperatuur bij inademen van gas met verschillende warmte  hitte beschadigt mucosa van luchtwegen: roodheid, blaarvorming, … waardoor afunctioneel = geen O2 opname meer mogelijk Andere doodsoorzaken: overwegen indien men geen vitale tekens vindt = ofwel dood VOOR brand of zeer snel door bij BEGIN van de brand = meestal tgv plotse blootstelling aan zeer forse hitte vb: kleine ruimte volgegoten met benzine  steekvlam met forse hitteproductie -‐ inhalatieshock met laryngospasme en reflexdood -‐ hitteshock: massieve vasodillatatie en redistributie van het bloedvolume -‐ hitte-‐rigor  deze doodsoorzaken kan je niet vaststellen, enkel vermoeden; CAVE pas na autopsie indien geen vitale tekens van brandlijk Brandlijk: aard van overlijden  Dood VOOR brand -‐ natuurlijk overlijden (epileptisch insult, hartinfarct, hersenbloeding, … terwijl sigaret roken)  overleden + ontstaan van een brand: verkoling zonder vitale tekens -‐ ongeval: benzine bij VKO met brandend voertuig! -‐ gecombineerde vorm van zelfdoding (huis in brand steken en u dan opknopen op zolder) -‐ doding: eerst doden en nadien brand stichten (typisch lijk verstopt in kast OF lijk verbranden om sporen te wissen)  Dood DOOR brand !! aard van overlijden word bepaald door branddeskundige!!! Dus brandoorzaak achterhalen!  indien brandstichting: heeft persoon dit zelf gesticht of iemand anders? -‐ zelfverbranding: overgieten met benzine of brandversneller -‐ ongeval -‐ doding: vb ‘s nachts een huis in brand steken ( zware straffen!!) Bij brandlijk -‐ steeds primaire brandhaard bepalen! -‐ hoe erg het lijk er ook uitziet, meestal nog bloed en organen resterend  identificatie mogelijk via DNA of odontologie Casus: Necrose door CO intoxicatie op kinderleeftijd = basale ganglia  pseudoParkinson


48

F. Hypothermie Hypothermie = kerntemperatuur < 35°C -‐ 35° en 32° = reactiefase (maximaal metabolisme om op te warmen: hyper-‐ en nadien hypoglycemie!) (ook gedragsveranderingen: aankleden, warmte opzoeken, …) -‐ 32° en 28° = decompensatiefase (metabole reserves opgebruikt  aantasting BZ  handelingsonbekwaam) -‐ cold narcosis = bewustzijns# -‐ cold diuresis and oedema: hemoconcentratie en stollings# door extreme vasoconstrictie: veel urineproductie  concentratie hemoconcentratie: letterlijk verstoppen van bloedvaten + inflammatoire en stollingsrespons geactiveerd -‐ metabole uitputting: hypoglycemie, cardiorespiratoire insufficiëntie -‐ < 28° = schijndood  moeilijk overleven want zeer snel hartritmestoornissen Hide and Die-‐syndroom = specifiek bij hypothermie = gevolg van paradoxaal warmtegevoel tgv vasoconstrictie -‐ mensen gaan zicht ontkleden en vaak ook verstoppen vreemd beeld: naakt slachtoffer in veld met verspreid overal kledij -‐ wegloopgedrag en dolen van demente patienten kiezen vaak kortste weg naar originele woning Voorbeschikte mensen voor hypothermie -‐ incapabel om te beschermen tegen afkoeling: daklozen -‐ alcoholiekers: vasodillatatie! Hypothermie = zuurstofprotectief NOOIT hersendood vaststellen bij hypotherme patient!! Perniones = rode vlekken op gewrichtsoppervlakken, vaak op knieën = gevolg van blijvende vasodillatatie?  aanwijzing voor hypothermie, maar geen zekerheidsteken


49

G. Elektrocutie Zelden dood door elektrocutie Niet evident te ontdekken: stroomingang kan minuscuul klein zijn en gemist worden!  altijd aan denken bij plots verdacht overlijden in buurt van stroombron Meestal accidenteel: slechte isolatie Factoren -‐ weerstand (Ampère = Volt / Ohm) / geleiding  stroom loopt tussen hand (contactbron) naar voeten (grond)  stroom zoekt kortste weg naar beneden: indien hart of hersenen op weg = dood  alles op weg vormt “weerstand”: hittevorming en verbranding -‐ stroom zelf is samen met weerstand bepalend voor de stroomintensiteit vanaf 30 mA: contractie vanaf 50 mA: blijvende spierverlamming vanaf 100 mA: zelden overleven -‐ contactduur Figuur: weg die stroom aflegt in lichaam Mechanisme van overlijden -‐ VF: wisselstroom gevaarlijker dan gelijkstroom: intervenieert met hartcyclus -‐ cerebrale dysfunctie -‐ spierverlamming -‐ electrothermisch trauma (bij hoogspanning) Stroomteken = waar stroom lichaan binnenkomt, veroorzaakt brandwonde (hitteproductie) kan zeer minuscuul klein blaasje zijn tot grote brandvlekken !! vuist door rigor mortis: stroomteken missen Elektrothermisch trauma bij hoogspanning -‐ stroom kan overspringen: geen rechtstreeks contact nodig! Vb: jongeren die “trainsurfen”: geëlectrocuteerd zonder effectief contact met stroomdraden! Blikseminslag = zelfde als hoogspanning “Schritteffect” = 100m verder ingeslagen, via grond verder geleid Mensen zien er verschrikkelijk uit: -‐ verscheuren van kledij -‐ magnetisering van metalen -‐ Lichtenbergse figuren: typische aftekening op de huid Figuur: Lichtenbergse figuren = lijken echt kleine stroomtekens


50

H. Traumatologie H.1. Inleiding Enkele cijfers Alle mogelijke manieren waarop doding kan voorkomen, zitten er in Vooral stomp, maar ook meer en meer scherp Cijfers zijn onderschatting van de werkelijkheid!! Jaarlijks 191 slachtoffers van doding: 116 mannen (62%), 75 vrouwen (38%) 68% doodslag, 32% moord en roofmoord Middelen van doding (ivm cijfers voor Vlaanderen 2007, n = 56) -‐ vuurwapen 43% 11% -‐ scherp geweld 26% 31% -‐ stomp geweld 19% 21% -‐ wurging/Strangulatie 13% 2% Indeling: aard van de verwondingen Aard van verwonding is belangrijk voor ontstaanswijze! -‐ STOMP trauma = impact met stomp voorwerp vb: kneuzing, schaafwonde, scheurwonde, botbreuk -‐ SCHERP trauma = trauma met scherp voorwerp vb: snijwonde, steekwonde -‐ HALFSCHERP trauma = combinatie stomp + scherp vb bijl, spies -‐ SCHOTTRAUMA vb: kogelpatroon, jachtpatroon Onderscheid tussen uitwendig vs Inwendig trauma!! Ernst van verwondingen: graad, plaats en duur van energie-‐overdracht Trauma : beschadiging van weefsels/organen tgv externe krachtinwerking  er ontstaat een letsel indien de weerstandskracht van dat weefsel overwonnen wordt Graad van energie-‐overdracht (krachtinwerking) E = (m*v*v) / 2  snelheid is belangrijkste factor vb pluimpje waarme je zacht uithaalt vs hard uithaalt (= grote snelheid) pluimpje heeft geen kritische massa: geen verwonding vb: hamer zacht vs hard aanslaan (meer snelheid) hoe sneller met hamer zwaaien = hoe meer verwondingspotentieel Soms is massa op zich al dodelijk: vb trein tegen 30 of tegen 100 km/u VKO is op zich meestal dodelijk: hoge snelheid, kritische snelheid is al 30/u Duur van krachtinwerking Indien krachtinwerking bepaalde tijd kan aanhouden Hoe meer verspreid, hoe minder erg Snelheidsverandering die lichaam ondergaat: hoe korter, hoe meer verwonding


51

Plaats van energie-‐overdracht -‐ anatomie (kwetsbaarheid) huid is minst kwetsbaar, heeft grote elasticiteit en weerstand bot kan bij relatief geringe torsiekrachten al breken, huid niet vb: ski-‐ongeval: typische torsie vb: bumper van auto tegen u: geen huidletsel, wel bot -‐ impact oppervlakte (energiespreiding) geconcentreerd op kleine oppervlakte versus over grote opp vb: hamer op 1 punt versus plank over groot oppervlak -‐ aard van het oppervlak (energie-‐absorptie) hoe meer energie geabsorbeerd, hoe minder overdracht vb onderscheid betonnen ondergrond versus aarden ondergrond H.2. Mechanisme van overlijden bij trauma -‐ Rechstreekse schade van vitaal orgaan (schedel = hersenen, thorax = hart, longen) Overige mechanismes = veroorzaken vitale tekens! -‐ Verbloeding: zowel inwendig als uitwendig -‐ aspiratie: bloed, braaksel risico bij bewusteloze slachtoffers die op hun rug liggen ! Maxillofaciaal trauma en schedelbasisfracturen: aspiratie van bloed -‐ embolie: vet/lucht/trombo-‐embolie vetembool is vitaal teken: bij fractuur komt vet uit beenmerg vrij  komen in rechter circulatie: verstoppen de longen = teken dat er nog hartslag was op moment na trauma zeldzaam vetdruppels door hartcirculatie: cerebraal, nier trombo-‐embolie = vaak uitgesteld overlijden geimmobiliseerde slachtoffers: DVT en longembool -‐ Shock en orgaanfalen Vb: Luchtembolie Zeer moeilijke diagnose: ondertussen met vol spiraal CT veel gediagnosticeerd Bij elk trauma boven de clavicula: risico op luchtembool: zuigt lucht aan ter vulling rechterhart


52

H.3. Beoordeling van traumatologische letsels: wat altijd nagaan -‐ ontstaanswijze = cfr aard van de letsels -‐ Ernst van de letsels: in justitie van belang indien meerdere daders  welke dader gaf de (meest) dodelijke verwonding?  onderscheid tussen postmortale en premortale verwondingen -‐ Vitale tekens -‐ algemene fenomenen: verbloeding, aspiratie, vetembool, bloedslikken Regel v Walcher: bewust slachtoffer zal bloed slikken, bewusteloze niet Bloed slikken = per definitie bewust Bloed aspiratie = per definitie niet bewust -‐ lokale fenomenen: bloeding = recent, ontstekings/helingsreactie = al tijdje bezig, na enkele uren al leucocyten, na enkele dagen bindweefsel en collageenvezels etc -‐ Handelingsonbewkaamheid (HO) = heeft het slachtoffer “afgezien”: je moet bewust zijn en pijn kunnen registreren = soort inschatting van de “overlevingstijd”  onmiddellijk HO: letsel aan hersenstam, centrale hersenen, beide hersendelen = quasi ogenblikkelijk overlijden, komt zeer zelden voor!  snel HO: hart, aorta, longen = meestal binnen 10’ overlijden vb: getroffen door kogel in hart terwijl rijden  nog in ZH geraakt vb: steekwonde in hart  zelf nog hulpdiensten bellen kan tot enkele minuten doorgaan!  uitgesteld HO: lever, milt, …


53

H.4. Bespreking en overzicht van STOMPE trauma’s STOMP trauma = impact met stomp voorwerp Vb: val, sprong, slagen, verkeersongeval Type letsel afhankelijk van invalshoek van kracht -‐ loodrecht : kneuzing -‐ tangentieel : schaafwonde -‐ hoog-‐energetisch : scheurwonde, fractuur Onderscheid directe vs indirecte krachtinwerking -‐ direct : letsel op plaats van de impact -‐ indirect : letsel(s) op afstand vb: voortplanting van een energiegolf (vb geluidstrauma, schotwonde) vb: acceleratie-‐deceleratie trauma bij plotse snelheidsverandering !! Afwezigheid van uitwendige letsels sluit inwendige letsels niet uit!è! -‐ huid is veel weerstandiger dan organen eronder! -‐ “Wet van traagheid”: indirecte verwondingsmechanisme = principe van “coup” (plaatselijke krachtinwerking) en “contre-‐coup” (de terugslag) vb: aortaruptuur tgv plotse snelheidsverandering van organen  plotse snelheidsverandering kan verwondingen veroorzaken Figuur: wet van de traagheid -‐ plotse snelheidsverandering -‐ coup -‐ contre-‐coup (vb: hersenen in schedelpan)


54

H.4.1. Schaafwonde = tangentiele krachtinwerking, je kan richting bepalen door detectie van huidschilfers onder huidflap Kenmerken van schaafwonden: -‐ oppervlakkig tot diep (krab, scham, ontvelling, profielletsel) -‐ diepe wonde : typisch puntbloedingen van kleine capillairen -‐ sommige wonden zeer typisch: vb krabletsel -‐ profielletsel = indruk schaafwonde achterlaten (vb bandenprofiel) -‐ postmortale uitdroging: hoe meer postmortem, hoe meer schaafwonden tekenen vb: snoerteken is ook schaafwonde, kleurt pas na enkele uren opvallend H.4.2. Kneuzing (contusie) = vitaal letsel, want gaat verder dan de huid (circulatie nodig) !! postmortem kan je geen kneuzing veroorzaken: want geen circulatie meer (enkel bij hoge antistolling en zoetwaterlijken) Figuur: onderscheid tussen schaafwonde (opp, enkel huid) en echte contusie (dieper in vetweefsel) Kenmerken: -‐ Op plaats van impact: capillaire scheuren  typische blauwe plek (hematoom, ecchymose) Definitie van blauwe plekken = contusie Hematoom = echte bloedopstapeling -‐ Vorm: afhankelijk van -‐ weefselbroosheid: waar is onderliggend weefsel “fragiel” (vb net boven op bot) cave: steeds in verhouding met inwerkende kracht -‐ bloedingsneiging: ouderen onder anticoagulatie, stollingsstoornissen vb bij gewoon vastgrijpen om iemand recht te helpen  blauwe plek vb kindjes met leukemie: spontane contusie


55

-‐ Evolutie: blauwe plek evolueert in tijd  blauwe plek kan je NIET dateren! MAAR tijdsschema is zeer rudimentair, kan je niet op voortgaan -‐ blauwpaarsig = recent, vermoedleijk zelfde dag -‐ bruin-‐groen-‐geel = langer, verder dan 1 dag je kan niet dateren over weken!!! -‐ verplaatsbaarheid: blauwe plek kan afzakken DD lijkvlekken: lijkvlek heeft geen bloeding? Profielkneuzing = afdruk nagelaten door voorwerp waarmee ze veroorzaakt werden vb: schoenenprofiel, bandenprofiel

-‐ typisch vastgrijpen (ovale contusies aan binnenzijde van arm, 3-‐4 op een rij: vingertoppen of knokels van vuistslag) -‐ Tramspoor is zeer specifieke profielkneuzing  trauma met lang smal voorwerp  Huid wordt ingedrukt en grootste drukkrachten zitten langs de rand Vb: staaf, stok, riem -‐ Beetletsel is ook typisch: je moet het echt herkennen! -‐ kindermishandeling en partnergeweld -‐ typisch boogvormig met verschillende vlekken, 3-‐4cm diameter -‐ menselijke beet = kneuzing, geen scheurwonde! -‐ menselijke beet = bevat DNA  dader identificeren -‐ vroeger: fotograferen van letsel + gebitsafdruk van verdachte -‐ !! op spoed: eerst dubbele wisser, dan pas wassen en ontsmetten


56

Daderletsel: wanneer nauw contact met slachtoffer Vb bij wurging: krabletsels in gezicht + met hand vuistslag uitgedeeld (blauwe knokels) H.5. Bespreking van SCHEURWONDES !! = ook stomp geweld, noem dit nooit snijwonde! Altijd tgv grote kracht: pletten van huid versus object Kenmerken: -‐ gerafelde rand: maar kan soms zeer scherp zijn, vooral aangezicht -‐ weefselbruggen: zie je bij snijwonde NOOIT (want dan alles mooi doorkliefd) -‐ kneuzing van de wondrand (vb: slag op hoofd: ook naast de scheurwonde nog contusie zichtbaar Principe van Locard: spooroverdracht = schilfers van object in de wonde + bloed/haren/huid van slachtoffer op daadvoorwerp Ondermijning van de wondrand geeft richting van krachtinwerking weer Vb: onderrand = krachtinwerking van boven (vb slag op hoofd) Vb: bovenrand = krachtinwerking langs onder (vb val op achterhofd) H.6. Bespreking van FRACTUREN (= geen tijd om bij stil te staan)


57

H.7. Bespreking van SCHEDELHERSENTRAUMA = meestfrequente oorzaak van doding: je slaagt iemand naar het hoofd = meestal onderscheid: val of doding?? DD of hoofd in beweging is geweest of niet  VAL = hoofd in beweging = snelheidsverandering volgens wet van de traagheid: coup en contre-‐coup = plotse stilstand door botsing: hersenen bewegen nog wat vooruit vooraleer ze afremmen -‐ coup kneuzing : vooraan, typisch scalpletsel (kneuzing, laceratie) eventueel schedelfractuur evt contusie van hersenen, hersen(vlies)bloeding, subduraal hematoom -‐ contre coup : brugvenen achteraan worden opengetrokken hersenkneuzing, subduraal hematoom vb val op achterhoofd: ernstigere contre coup letsels frontaal coup letsel is ochot maar een buil, geen fractuur Uitwendige letsels = op de plaats van impact en uitstekende delen (coup-‐letsels: cfr hoedrandlijn hieronder) Inwendige letsels = zowel op coup als contre-‐coup!  SLAG/DODING = hoofd niet in beweging typisch extraduraal hematoom Uitwendig letsel -‐ meerdere (> 2) boven de hoedrandzone -‐ scheurwonde > 7cm -‐ complexe en verschillende indeukingsfracturen Figuur: onderscheid tussen slag (hoofd in stilstand) en val (hoofd in beweging) -‐ slag = enkel coup-‐letsel, geen contre-‐coup -‐ val = zowel coup als contre-‐coup letsel


58

Hoedrandzone: bij val op hoofd typisch hier letsels! + uitstekende organen (neus, kin, kaakhoek, …) Bijna nooit bovenop hoofd Regel van Puppe: om chronologie van toediening van hoofdwonden te bepalen bij complexe fracturen Schedelbasisfracturen: richting van het impact bepaalt ook richting van de fractuur -‐ voorachter beweging = overlangse fractuur -‐ dwarse beweging = dwarse fractuur “Scharnierfractuur” = over lijn van twee rotsbeenderen H.8. Bespreking van SCHERPE TRAUMATA Snijwonde: lengte > diepte = meer opprvlakkig Steekwonde: lengte < diepte = meer diep (cave onzichtbare letsels!) !! Onderscheid scheur-‐ versus snijwonde H.8.1. SNIJWONDEN Onderscheid suicidale versus homicidale snijwonden -‐ suicidale snijwonde = polssnede & halssnede  PROBEERSNEETJES!! polssnede typisch: probeersneetjes, “hesitation”, vroegere pogingen (littekens) halssnede: vrij oppervlakkig en geen probeersneetjes, enkel venen -‐ homicidale keelsnede = keling = echt tot op de wervelkolom ook trachea en alle grote vaten weg geen probeersnede (tenzij deze foto: slachtoffer lag op de rug, meer moeten proberen)


59

Afweerletsels bij dader Snijwonde kan ook bij dader optreden: als mes weerstand heeft en lemmet door in de hand Automutilatie = vooral jonge meisjes, in kader van borderline of persoonlijkheids# -‐ meerdere zeer oppervlakkige en evenwijdig verlopende snijwonden -‐ kledij wordt meestal gespaard -‐ pijnlijke erogene zones worden vermeden, vaak bilateraal (romp, armen, dijen  borsten en genitaal en gelaat worden vaak vermeden) H.8.2. STEEKWONDEN (vanaf dit gedeelte chaotische les zonder slides gegeven) Diepte en lengte: zijn zeer belangrijke wondkenmerken -‐ lengte van de steekwonde = gelijk aan lemmetbreedte, tenzij meerdere steken -‐ diepte: indien helemaal erin gegaan  huid mee ingeduwd door heft steekkanaal is exacte afdruk van het lemmet Lengte van de steekwonde = lemmetbreedte ! CAVE: met smal lemmet meerdere keren steken in de richting van de wondlengte = vals beeld van breedte! Wonddiepte versus lemmetlengte Indien geen contusieletsels zichtbaar rondom de insteekopening: diepte = lemmetlengte CAVE: contusieletsel betekent dus indrukken van de huid en dus minder lang lemmet dan wonde diep is!! Vorm van de steekwonde = aard van steekwapen

Vb: eensnedig heeft typische vorm, een scherpe en een stompe zijde

Speciaal type eensnedig = Fishtail of zwaluwstaart


=

=

60

Vb: tweesneedig heeft twee scherpe kanten = Vb: dolk heeft een stootplaat  botst tegen huid en vormt evt kneuzing of schaving Vb: steekwonde met schaar uitgerokken Z vorm = gesloten schaar

Vb: steekwonde met schroevendraaier Recht kruis/ster

halfopen schaar

Vb: V-‐vorm duidt op draaiing van het steekwapen Terwijl lemmet reeds in de wonde zat H.9. Bespreking van SCHOTTRAUMATA (= balistiek) H.9.1. Onderscheid tussen kogelprojectiel en hagelpatroon  KOGELPROJECTIEL: varierend tussen 6 en 9mm kogel = typische huls en de eigenlijke kogel, onderaan ontplofbaar middel door neerslaan van de hamer wordt kruit in huls samengedrukt  ontstaan van ontploffing: drukkracht “stuwt” kogel naar buiten -‐ pistool = handvuurwapen, rollerke  huls wordt opzij geworpen -‐ revolver = lader in de kolf  huls blijft in kolf zitten -‐ geweer/karabijn/longrifle in de loop van het geweer zitten groeven in soort kurkentrekkervorm -‐ kogel heeft iets grotere diameter dan deze groeven -‐ kogel gaat dus spinnen over eigen lengteas  STRIATIES -‐ doel is om kogel beter te stabiliseren: lange stabiele vlucht  HAGELPATROON: kogel = huls met kruit en daarboven een schrootbeker vol bollekes (hagel)  met één projectiel meerdere kleine verwondingen diameter is bijna 2 centimer! Jachtgeweer = meestal dubbelloop, kan je met twee patronen schieten (ook 2 trekkers) Max 2 patronen na mekaar, daarna herladen Gladde loop: geen striaties Maar naar voren toe wel vernauwd = “choke” -‐ hagelbollekes worden samengedrukt  blijven op 1m nog samen  na 5m al meer divergerend Principes van kogel en hagel: om onderscheid te maken tussen welk vuurwapen


61

H.9.2. Principes van schotwonden en balistiek Indien huid op grote afstand van de loop: enkel kogelgat Indien huid wat dichterbij: kogelgat + roetafzetting gespikkeld = roetzoom of spikkeling Indien huid tegen de loop: roetafzetting onderhuids Iedere schotwonde heeft zijn eigen kenmerk -‐ kogel eerst nog “gebotst” tegen de huid: kneuszone = vuilniskraag -‐ door striaties: ook schaafzone = erosiekraag -‐ inschot versus uitschot wonde -‐ inschotwonde is in de regel mooi rond en kleiner dan uitschotwonde -‐ inschotwonde heeft vuilniskraag en erosiekraag bij contactschot: inschotwonde wel groter!! Want ontploffingskracht onderhuids maakt dat wonde groter is + soms nog extra scheurtjes: krijgt stellaire vorm contactschot: loopmond maakt ook nog afdruk van wapen in de huid -‐ Uitschotwonde = enkel scheurwonde, niet mooi rond, stervormig Doorschot = projectiel vliegt er langs andere kant weer uit Steekschot = projectiel blijft ergens in lichaam steken Wat bepaalt het verwondingsprojectiel van een schot: afhankelijk van snelheid (E = m*v2/2) -‐ High velocity = klassiek bij oorlogswapens, sneller dan 1000m/sec veroorzaken een drukgolf in het weefsel waardoor hij passeert = “temporaire caviteit”  weefsel valt nadien terug op plaats maar sterft later af  niet enkel het schotkanaal, maar ook necrose errond -‐ Low velocity = klassieke vuurwapens (handpistolen, revolvers, …) iets lager dan snelheid van het geluid (300m/sec) geven enkel een schot traject: enkel schade over hun verloop in het lichaam -‐ Stopkracht: meestal niet bij kogel indien wel stopkracht: -‐ kogel gaat er niet door -‐ energie blijft enkel in lichaam vb politie wil enkel verdachte neerknallen, niet diegene erachter  kogels zijn na inslag vervormd: zien eruit als een paddenstoel Andere factoren van verwondingseigenschappen -‐ elasticiteit en vochtgehalte van huid


62

Hagelpatroon: -‐ spreiding van de hagel: bij contactschot = echte serieuze energie impact vb jachtgeweer in mond: totale destructie van de schedel -‐ indien hagel op kleine afstand: “rat hole” = hagel al beetje verspreid -‐ indien op 10m: geen centrale opening meer, echt kleine gaatjes Figuur: typische hagelspreidingspatroon op verschullende afstanden -‐ contactschot: serieuze energie impact, onderhuids groot defect -‐ 30cm tot 1m: “rat hole”, lichte devergering van hagelbolletjes -‐ > 10m echt verspreide schoten In praktijk: geweerdeskundige maakt proefschoten en vergelijkt met de wonden H.9.3. Schottrauma bij zelfdoding vraag altijd stellen “kan die persoon dat zelf gedaan hebben” -‐ vuurwapen ligt meestal in nabijheid: valt meestal UIT de hand CAVE: dader legt vuurwapen in hand! -‐ meestal maar 1 schot (zelden meer!!) -‐ schot in handbereikbare plaats: bijna altijd druk-‐ of contactschot handvuurwapen: klassiek de slaap, de mond, soms voorhoofd jachtwapen meestal onder kin of in de mond (moet aan trekker kunnen) -‐ “backspatter”: bloedspatjes op schuttershand!! Indien geen bloed op handen = niet zelf gedaan! -‐ kruitsporen op eigen hand -‐ eventueel tekens van voorbereiding of voorbedachte rade (afscheidsbrief, deur afgesloten, …)


63

H.10. Verkeerstraumatologie (niet gezien in de lessen, dit zijn nota’s uit de slides) > 50 000 letselongevallen/ jaar circa 1000 doden / jaar meeste in leeftijdscategorie < 30j en > 65j distributie: -‐ 60% inzittende voertuig -‐ 10% voetganger -‐ 30% tweewieler (10% fiets, 10% motorfiets, 10% bromfiets) H.10.1. Oorzaken Omgevingsfactoren -‐ toestand wegdek -‐ beperkte zichtbaarheid -‐ onvoorzien obstakel Technische factoren -‐ defect (remmen, lichten, …) -‐ klapband, … !! Menselijke factoren -‐ rijongeschiktheid (rijvaardigheid) -‐ onder invloed van gedrags/bewustzijnsbeïnvloedende middelen (alcohol, drugs, …) -‐ ziektetoestand: epilepsie, diabetes ( CARA/ Tijdschrift voor Geneeskunde 57, nr 1, 2001; 9-‐22) -‐ onaangepast rijgedrag -‐ vermoeidheid -‐ onoplettendheid (oa dodehoek-‐ongevallen) -‐ roekeloosheid / onvoorzichtigheid -‐ onaangepaste snelheid -‐ plotse ziektetoestand (hart/bloedvaten, hersenen) -‐ acute hartaanval -‐ epileptische aanval -‐ verstoorde glycemie -‐ spontane aortaruptuur Alcohol en verkeer Rijden onder in vloed / Driving under influence -‐ verkeersnorm: vanaf 0,5 pro mille (bloedname) -‐ dronkenschap beoordeeld obv: -‐ gedragspatroon -‐ coordinatietesten (staptest, Romberg, vingerneusproef) -‐ oogsymptomen (conjunctivale stuwing, mydriase, horizontale nystagmus) Effect van alcohol op rijvaardigheid -‐ 0,3 pro mille: optische reactietijd verhoogt met 10% -‐ 0,5 pro mille: coördinatiestoornissen -‐ 0,6 pro mille: vermindering waakzaamheid -‐ 0,7 pro mille: toename “tunnelzicht”


64

-‐ 0,8 pro mille: -‐ bij iedereen verstoorde cognitieve functies (beoordelingsvermogen) -‐ reeds verhoogd risico op verkeersongeval -‐ verminderde pijngevoeligheid en tijdsbesef -‐ 1,2 – 1,5 pro mille: -‐ reactietijd verhoogt met 35% -‐ aantal foutieve reacties stijgt tot 40-‐45% H.10.2. Aard en ernst van de verwondingen Factoren -‐ Type slachtoffer (inzittende, voetganger, tweewieler) -‐ Ongevalsdynamiek -‐ impactgeometrie: frontaal – staart – zijwaarts -‐ impactsnelheid (snelheidsverandering – wet van de traagheid)  onderscheid tussen -‐ direct trauma = contactletsels -‐ indirect trauma = krachtgeleiding, letsels op andere plaats !! acceleratie-‐deceleratietrauma: rotatoire en shearing krachten vb: subduraal hematoom, diffuus axonal injury, aortaruptuur, lever-‐ en miltruptuur, .. Figuur: welke verwondingen in welke ernst treden op bij aanrijding aan welke snelheid? -‐ x as is gradering van ernst van de letsels (1= licht, 6 = sowieso dodelijk) -‐ y as is snelheid in km/u en remafstand  reeds vanaf 30km/u kunnen verwondingen dodelijk zijn


65

Vb: inzittende voertuig, frontale aanrijding  cervicale wervelzuil #  hoofd en aangezichtsletsels  impact van stuur op thorax/abdomen  fracturen aan bekken en onderste ledematen Vb: letselpatroon van inzittende -‐ Hoofd en nek -‐ Craniocerebraal trauma -‐ Borst (“steering wheel injury”) -‐ flail chest / ribfracturen -‐ hemo/pneumothorax -‐ longletsels -‐ Ledematen -‐ distorsie, fractuur, … -‐ Glassplinterletsels, rondvliegende voorwerpen, … Afhankelijk van impactgeometrie -‐ zijwaarts = letsels aan impactzijde -‐ staart = halswervelzuildistorsie = “whiplash” Aanrijding voetganger Typisch verloop: aanrijden  opscheppen  afworp = 3 typische fasen die verwondingen veroorzaken 1 = primair contact = de aanrijding -‐ hoogte van voertuig + richting = typische “bumper injuries” -‐ bilateraal symmetrisch -‐ bilateraal asymmetrisch -‐ unilateraal 2 = secundair contact = opscheppen = dij/bekken en hoofd/hals 3 = tertiair contact = afwerpen = letsels tgv val en contact met obstakels !! Overrijding / Overrollen -‐ compressietrauma -‐ schuurletsels -‐ hitte-‐letsels -‐ bevuiling (olie, benzine, …) -‐ banden(profiel)letsels -‐ décollement/avulsie


Rekkingsscheurtjes (???)

66

Beïnvloedende factoren verwondingen bij voetganger -‐ impacthoogte -‐ boven zwaartepunt = neerdrukken (“overrijden”) -‐ onder zwaartepunt = opscheppen -‐ impactsnelheid -‐ sterk remmen = voorwaarts afwerpen -‐ lage snelheid = zijwaarts afwerpen -‐ hoge snelheid = achterwaarts afwerpen (“over het dak”) Letselpatroon tweewieler -‐ snelheid en bescherming -‐ impact en val -‐ risico: HELM!! -‐ cranicerebraal trauma -‐ cervicale wervelkolom# H.10.3. Veiligheidsmaatregelen -‐ kreukelzone van wagens -‐ airbag: cave letsels!! -‐ veiligheidsgordel: “gordelteken” Belang van veiligheidsgordel: -‐ ejectie uit voertuig = vaak fataal!!  gevaar voor overrijding of inklemming (traumatische asfyxie) -‐ risico’s bij rollover (overkop gaan)


67

I. Intoxicaties

(niet gezien in de les, dit zijn de nota’s uit de slides) Welke producten -‐ Bewustzijns/Gedrags beïnvloedende middelen  alcohol  medicatie (benzodiazepines, narcotische analgetica, neuroleptica, antidepressiva  drugs: indelen als verdovend, stimulerend, hallucinogeen verdovend = opiaten (heroine), cannabis stimulerend = cocaine en amfetamine achtigen hallucinogenen = LSD, mescaline, psilocybine -‐ Geneesmiddelen -‐ CO -‐ verdelgingsstoffen -‐ caustische stoffen I.1. Alcohol Farmacokinetica bepalen via bloed, maar eventueel via maag/duodenuminhoud, via urine, adem, (zweet) Absorptie: max na 1u -‐ vooral maag en duodenum -‐ 10% absorptiedecifit Metabolisatie: 90% via lever -‐ C2H5OH  H20 en CO2 -‐ alcohol dehydrogenase en MEO system Eliminatie: 10% via urine, adem, zweet = BAC daalt a rato van 0,15 pro mille per uur -‐ urine = UAC/BAC = +/-‐ 1,3 -‐ adem = BAC / AAC = 2300 -‐ zweet Alcoholberekeningen: BAC = BloedAlcoholConcentratie in g/l of pro mille -‐ 1g alcohol = 1,25ml alcohol -‐ Widmark formule: BAC g/l = g A / kg LG x 0,7 vb. 3 pinten bier -‐ 5 vol % alcohol (5 ml/dL) -‐ man van 70 kg -‐ (750 ml x 5 / 100 ml) = 7.5 x 5 = 37.5 ml alcohol -‐ 3.75 (10 % absorptiedeficit) = 33.75 ml -‐ 33.75 / 1.25 = 27 g alcohol -‐ 27 g / (70 kg x 0.7) = 0.57 ‰ -‐ Terugrekening (eliminatiefase) BAC t1 = BAC t2 + (0,15 x (t2-‐t1)) Vb: 0,3 ‰ gemeten 3u na de feiten  0,3 + 0,15 x 3u = 0, 57‰ op moment van de feiten


68

Alcoholberekeningen – andere (niet te kennen??) Acute alcoholintoxicatie -‐ 0,5 -‐ 1‰ = sociale ontremming, euforie -‐ 1 – 1,5‰ = excitatie, gestoorde coordinatie/concentratie -‐ 1,5 -‐ 2‰ = dronken (89%), slaperig en verward -‐ 2 – 3 ‰ = stupor, braken, incontinent -‐ 3 – 4 ‰ = coma, anesthesie -‐ > 4‰ = potentieel lethaal (ademhalingsdepressie) Overlijden tgv alcohol ACUUT -‐ fatale intoxicatie -‐ indirecte oorzaken: braakselaspiratie, bolusdood, posturale asfyxie, hypothermie, onaangepast gedrag (accidenteel trauma, accidentele verdrinking of verbranding) CHRONISCH -‐ leverziekten (steatose, hepatitis, cirrose, complicaties) -‐ alcoholische cardiomyopathie  plotse dood! -‐ andere: pancreatitis, Wernicke-‐Korsakow -‐ verwaarlozing Alcohol en criminaliteit (volgens British Medical Association) -‐ in 60-‐70% van de dodingen -‐ bij 1/3 slachtoffers van doding -‐ in 75% van steekpartijen -‐ in 70% van slagen en verwondingen -‐ in 50% van vechtpartijen / partnerruzies CAVE alcohol en opsluiting! -‐ intoxicatie -‐ “verborgen” trauma (intervallum lucidum) -‐ ONTWENNING! -‐ na 12-‐48u: klassieke S/ angst, tremor, nausea, malaise, hoofdpijn, onrust autonome hyperactiviteit (hypertens, tachycard, zweten, …) transiente hallucinaties -‐ na 6 – 48u: convulsies -‐ na 72 – 96u: delirium tremens S/ excitatie, verwardheid en angstaanjagende hallucinaties


69

I.2. Drugs Problemen -‐ verslaving: zowel fysiek als psychisch; gewenning, tolerantie en afhankelijkheid -‐ polytoxicomanie / Paraphernalia -‐ Body packer syndroom / Body stuffer -‐ Drugsdode  STEEDS MEDICOLEGAAL ONDERZOEK!!! -‐ Toxicologie: -‐ bloed: concentratie, kwantitatief -‐ urine: screening, kwalitatief Effecten van soorten drugs -‐ Cannabis: roken -‐ Heroine: snuiven, spuiten S/ BZ vermindering, pinpoint pupillen, hypotens Overlijden door centrale AH depressie: schuimzwam, longoedeem, volle blaas -‐ Cocaine: snuiven, spuiten S/ tachycardie, hypertensie, excitatie, (excitatoir delirium), mydriase Overlijden door tachy-‐arytmie, coronair spasme, intracraniële bloeding -‐ Amfetamine-‐achtigen (XTC, …): slikken S/ maligne hyperthermie Overlijden door levernecrose


70

HOOFDSTUK III – FORENSISCHE KLINIEK Komen wij het meest mee in contact, samen met vaststellingen overlijden Vaak in opdracht van justitie, of slachtoffers van cromineel feit 3 grote topics van agressie -‐ fysieke = intrafamiliaal/partnergeweld (battered wife, battered elderly) = crimineel geweld (vechtpartij, home/car/tiger kidnapping, verkeersagressie, overval) -‐ seksuele (aanranding eerbaarheid, verkrachting) -‐ kindermishandeling

1. FYSIEKE AGRESSIE = opdracht uit drie geledingen -‐ aard van letsels bepalen = gelijk met aard van de feiten !! DD scheur en snijwonde: hemelsbreed verschil voor rechtspraak (valpartij versus verwonding met scherp voorwerp ...) Uitwendig versus inwendig Bij uitwendig: beschrijving per letsel: -‐ kenmerken/type letsel -‐ anatomische localisatie (voetzoolhoogte, afstand tot repairs, ...) -‐ afmetingen (foto met metertje) -‐ ernst van letsels = gelijk met ernst van de feiten bepaalt niet enkel strafmaat, maar ook directe gevolgen voor de verdachte vb: verdachte kan 24u aangehouden worden door procureur (voorlopige aanhouding)  dan onderzoeksrechter 5d: indien voldoende wettelijke elementen vb: ernstige verwondingen, kans op blijvend letsel, ... !! ernst van de letsels is dus bepalend voor strafmaat  forensisch arts zo snel mogelijk bij patient: aandringen, zo snel mogelijk info!! Evaluatie ernst: -‐ algemene impact (GCS en vitale parameters) -‐ score systemen om ernst in te schatten (AIS, Injury Severity Score, ...) -‐ gevolgen van de letsels = als evaluatie van menselijke schade -‐ telt mee voor ernst van de feiten (strafrechterlijk) -‐ ook voor schadevergoeding te begroten (burgerrechtelijk) strafrecht = geen rekening met werkonbekwaamheid, men spreekt hier enkel van “persoonlijke ongeschiktheid” -‐ vierde deel van de opdracht is meer en meer bewijsvoering (biologische sporenonderzoek) Abbreviated Injury Score AIS = objectieve maatstaf om ernst te bepalen 1 = LICHT = simpele kneuzing en opp steekwonden tot spierlaag, ribfractuur, geen hospital > 24u 2 = MATIG ERNSTIG = meer dan 24u hospit, commotio cerebri 3 = ERNSTIG = inwendige letsels en fracturen 4 = LEVENSBEDREIGEND = orgaanscheuren, open thoraxwonden 5 = KRITIEK = laceratie van grote arterie, hartletsel, orgaanavulsie 6 = FATAAL Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

71

1.1. Forensische interpretaite van fysieke agressie -‐ Traumatomechaniek en dynamiek vaak obv verhaal van slachtoffer en dader: kan het zo effectief gebeurd zijn? Krachtinwerking: steeds aard-‐richting-‐intensiteit Kennis van ongevalsmechanismen, kennen van daadinstrumenten (vb ballistiek) -‐ Reconstructie altijd in achterhoofd: kan deze persoon dit in deze situatie zelf gedaan hebben?? Soms ook automutilatie verdoezelen als aanval!! Accicenteel of intentioneel? Zelf of door een derde? Vb: man reeds geopereerd na carotissteek -‐ aard van de letsels? “steekwonde” maar we zien enkel een chirurgische snede -‐ steekwonde? Maar geen objectieve vaststelling voor operatie gekregen ...  altijd GOED documenteren van wondes VOOR behandeling!!! Op spoedgevallen -‐ Sporendragers: vooral handen van personeel!! Kledij kan van onschatbare waarde zijn: vb bloedspatten op kledij dader, vezels op SO?  kledij bijhouden!! Vooral in papieren zak, GEEN PLASTIEK!! vreemde voorwerpen halsstreek: wurgsporen? Beetletsels  DNA: dubbele wisser! -‐ Aantasting gezondheidstoestand vitale parameters, bewustzijnstoestand: evolutie? toxicologisch bilan: alcohol, drugs, kalmeermiddelen -‐ Letselbilan zowel uitwendig als inwendig uitwendig meer informatie!! Chirurgische behandeling -‐ documentatie van wonrdranden/uitzicht/afmetingen  correlatie daadwapen? -‐ documenteren traject van mes/kogel/vw in het lichaam  plastic pincet: geen krassen maken! -‐ verwijderen en bewaren van weggesneden van weefselframenten (op formol bewaren), projectielen-‐mespunten-‐glasresten, ...  manipuleren met plastic pincet: CAVE extreme manipulatie kan sporenonderzoek belemmeren!!  nooit meegeven met betrokkene!  microscopisch onderzoek van weefselfragmenten: ouderdom, vitaliteit, kruitsporen, ... vb: slachtoffer van homejacking -‐ 2 schotrichtingen: reconstrueren van de baan en positie van dader vs slachtoffer -‐ CT scan geeft meer info over traject van kogel in het lichaam  correleren aan positie van dader en eventuele schotdefecten op plaats delict


72

2. SEKSUELE AGRESSIE Standaard procedure: staalafnames bij slachtoffer Doel = -‐ letsels documenteren en sporen verzamelen = tevens bewijsmateriaal! tekens van seksuele handelingen? zowel genitaal als extra-‐genitaal vooral indien bewustzijnsverlies, amnesie, “efkes groggy”, ...  teken van wurging!! Petechiën, strangulatietekens?  teken van intox?  inwendige letsels: larynxoedeem  D/ MRI -‐ vaststellen van gevolgen: zwangerschap, SOA, post-‐rape-‐syndroom Medicolegaal onderzoek -‐ datum en uur: interval tussen onderzoek en feiten kan belangrijk zijn -‐ anamnese: “verhaal van patient”, echt zoals zij het verklaren, niet uw interpretatie -‐ datum en uur van de feiten -‐ nagaan welke handelingen hebben plaatsgevonden: vb anale stalen nodig?? -‐ datum van laatste gewenste betrekkingen: indien sperma gevonden? -‐ volledig klinisch onderzoek -‐ extra-‐genitaal -‐ genitaal als laatste, met afname van stalen  cfr Seksuele Agressie Set Letsels Extragenitaal -‐ grijpkneuzingen aan binnenzijde armen of dijen -‐ knevelsporen -‐ beetletsels: DNA? -‐ wurgsporen: halsstreek, petechiën Genitaal: bijzonder zeldzaam bij geslachtsrijpe vrouwen, tenzij voorwerpen gebruikt Bij kinderen: status hymen nagaan  objectiveren, niet interpreteren (penetratie zonder scheur kan, anatomisce varianten, hormoon#) traumatische penetratie: scheuren tot perineum en huid Sporenonderzoek : seksuele agressie set -‐ uitkleden op papier: haren en kledingvezels van dader kunnen afvallen  verzameld -‐ kledij in aparte papieren zakken (zeker ondergoed!)  sperma? -‐ wissers: oraal, anaal, vaginale spoeling (maar spoelen is moeilijk + verdunt uw sporen)  wisser is eigenlijk veel beter: wand afborstelen, geen speculum nodig  sperma? -‐ labostalen & urine: referentiestaal van slachtoffer + toxicologie (drugs, alcohol)  DNA, Toxico? cfr verhaal van bewustzijnsvermindering, “groggy”, amnesie, ... bloed ter dosage, urine ter screening -‐ haren en schaamharen  DNA? -‐ nagelranden indien slachtoffer de dader gekrabt heeft  DNA? Penetratie = ongeacht welk voorwerp, ongeacht welke lichaamsopening indien zonder toestemming Zonder toestemming = < 14j of mentaal gehandicapten/psych patienten of onder invloed ! elke seksuele handeling, ook al is slachtoffer jonger dan 14j = strafbaar ! slachtoffer onder invloed: ladderzat? Zelf gedaan of zat gevoerd? Aanranding = alle andere vormen van seksuele acten zonder penetratie Vb strelen en aanraken


73

3. KINDERMISHANDELING Prevalentie en voorkomen Verschillende vormen van lichamelijke mishandeling = niet-‐accidenteel trauma -‐ battered child -‐ shaken infant -‐ Munchhausen by proxy -‐ verwaarlozing Fysieke vormen: vooral < 5j, ongekende prevalentie indien beginnen te mishandelen, hoge kans op recidief (60%) en verergering tot dodelijk (10%) Tabellen: dodelijke vormen van mishandeling -‐ grote meerderheid: directe zorger voor kind (vader, moeder, nieuwe partner) -‐ doodsoorzaken: stomp geweld (schedel en abdomen!) en shaken infant met subduraal hematoom 3.1. Battered child Herhaaldelijk stomp geweld Letsels: kneuzingen, schavingen, evt fracturen van verschillende ouderdom, > 1cm !! Niet-‐klassieke aanstootplatsen: binnenkant van armen en benen, blauw oog !! < 2j en zeker indien < 1j (kunnen zich niet zelf in gevaarlijke situatie brengen) frenulum scheur van bovenlip: hardhandig lepel in mond of serieuze slag op lip

Figuur: typische letsels bij Battered Child = “spot bruise”, “slap mark”, “knuckel punch”, “pinch mark” ook vaak typische profielkneuzing (tramspoor) en bijtwonden 3.2. Brandwonden Kan accidenteel bij kinderen Indien symmetrisch, scherp afgebakend  niet-‐accidenteel toegebracht? Kan geassocieerd met inwendige verwondingen: craniocerebraal trauma, leverruptuur, ... !! Studie: craniocerebraal trauma bij val < 1,5m: 1/2miljoen sterft eraan Vb: sigaretten: rond en scherp afgelijnd, 3e graads, echte punch out littekens  Vb: strijkijzer vorm Studentencursus Gerechtelijke Geneeskunde 2012

74

Vb: heet bad: typisch vorm, uitsparing waar huid in contact komt met badrand Figuur: typische brandwonden-‐letsels in heet bad -‐ verbrandingszone circulair en recht afgelijnd -‐ uitsparingen waar huid in contact met badrand Vb: douche-‐casus: kind werd ondersteboven vastgehouden en besproeid met heet water -‐ symmetrische distributie van brandwonden -‐ geometrische figuur -‐ scherp afgelijnd (=demarcatielijn) -‐ profiel -‐ uitsparen van lichaamsplooien 3.3. Botfracturen Zeker verdacht indien kind nog niet kunnen lopen/kruipen Kind kan wel been breken indien arm/been geklemd Vaak periostaal hematoom, typisch midschaftfractuur Metafysaire fracturen van gewrichtsuiteinden: rondzwieren? Ribfracturen: zeer suggestief voor mishandeling  “babygram”: volledig radiografisch onderzoek: oude fracturen?? Kind met fractuur weent niet, tenzij je vastneemt RX kenmerken van niet accidentele fracturen = pathognomonisch indien metafysair -‐ “force de cissaillement (slingeren, torsiekrachten) -‐ vooral thv knie, enkel en schouder -‐ vaak gepaard met ontstaan van subperiostaal hematoom -‐ RX fissuur thv epifyse  face = bucket handle, profiel = corner -‐ Heling (histiologie): focale groeistop thv costochondrale epifysaire junctie


75

RX Total body = “babygram”  Ribfracturen zijn niet-‐accidenteel traumatisch indien: -‐ buiten de perinatale periode -‐ geen verhaal van veroorzakend trauma -‐ geen (bimanuele) reanimatie  Fracturen van oudere of verschillende datum => helingskenmerken op RX -‐ fibreuze callus: vanaf 10d -‐ periostale reactie: 2-‐4 weken -‐ osseuse callus: 4-‐8 weken 3.4. Inwendige verwondingen Vb: ernstig schedelhersentrauma met verhaal van “hij is gevallen”  kind kan bijna nooit dodelijk schedeltrauma oplopen indien < 1,5m 3.5. Shaken infant Altijd nadenken: “kan dit kind dit zelf gedaan hebben volgens verhaal ouders”  daarom niet altijd ouders beschuldigen!!! Shaken infant = kind enkele seconden en buitensporig hard schudden  TRIADE: subduraal hematoom + retinale bloedingen + encefalopathie zonder trauma -‐ S/ meteen door ernstige encefalopathie (BZ kind na schudden) -‐ S/ na intervallum lucidum (door bloedingen), meestal binnen de 6u -‐ retinale bloeding is zeer typisch


76

Ribfracturen bij Shaken Infant = tgv compressie (zijwaarts vastknijpen) -‐ laterale fractuur van de ribbenboog -‐ paravertebrale fracturen 3.6. Munchhausen by proxy = in de regel een psych aandoening bij moeder om zelf aandacht te krijgen typisch na tijdje met klachten naar verschillende (andere) artsen en veelvuldige hospitalisatie van kind Graden van ernst: -‐ false illness: vals verhaal -‐ fabrication of signs: moeder gaat symptomen nabootsen vb haar eigen bloed in potje urine doen van kind -‐ induced illness = men maakt kind effectief ziek  vaak ALTE!! vb: intoxicatie: medicamenteus, alcohol of veel zout in papfles vb: smoring  typisch indien moeder niet alleen bij kind blijft 3.7. Kindermishandeling: diagnostiek Eraan denken! Niet altijd happy family postertje, welgestelde ouders, goede opvoeding Zeker indien laattijdig hulp zoeken, andere arts raadplegen, inadequaat verhaal Alarmsignalen: -‐ laattijdig hulp zoeken bij een niet-‐gebruikelijke arts -‐ inadequaat verhaal -‐ multipele letsels van verschillende ouderdom -‐ ALTE Voorbeschikkende factoren: -‐ ongewenste zwangerschap/kind -‐ sociaal isolement / onstabiele gezinssituatie -‐ misbruik van drugs, alcohol, ... Accidenteel versus niet-‐accidenteel Correlatie met verhaal, ontwikkelingsstadium en eventuele ziekte Diagnose in alle objectiviteit: niet beschuldigen!!  bescherming van kind primeert -‐ anamnese en observatie van het kind, NIET de ouders -‐ multidisciplinair onderzoek: wetsarts, pediater, RX, labo, specialisten, ... -‐ bevindingen correleren met leeftijd, plaats, verhaal, ... DD: bloedingsziekten, verhoogde fractuurneiging (metabole aandoeningen), GI-‐pathologie, dermato


77

Differentiëel diagnose indien kindermishandeling vermoed wordt  deze ook uitsluiten!

4. ENKELE ZAKEN ROND FYSIEKE AGRESSIE EN BEROEPSGEHEIM Beroepsgeheim = in code van geneeskundige plichtenleer Schending van BG = STRAFBAAR buiten -‐ zij die geroepen worden om in rechte getuigenis af te leggen -‐ in het geval de wet hen verplicht de geheimen bekend te maken Ook BG ter bescherming van groepen die risico inhouden??  nieuwe wet 2002 -‐ indien een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd, dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering -‐ indien een geneesheer vermoedt dat een door ziekte, handicap of leeftijd weerloze patient wordt mishandeld, misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd, zal hij indien de verstandelijke mogelijkheden van de patient het toelaten dit met de patient bespreken en hem/haar aansporen zelf de nodige initiatieven te nemen. (cfr wetteksten in slides) Beroepsgeheim blijft bestaan na overlijden Aangifteplicht van “geval dat aanleiding geeft tot gerechtelijk onderzoek”, vb vergiftiging -‐ je wordt verplicht iets te ondernemen bij situatie met criminele tussenkomst -‐ nieuwe wet: verplichten crimineel vermoeden te melden aan gerecht? Mededelen van informatie Mag NIET aan leken ( algemeen attest), wèl aan wetsarts !! beroepsgeheim: je mag geen info geven rond kwetsuren !! wat wel mag en moet: attest dat slachtoffer in ziekenhuis ligt, ernst van de zaken nodig  zodat onderzoeksrechter/procureur voldoende informatie hebben (cfr voorbeeld attest: dit is het enige en het maximale je mag doen) al de rest = in feite overschrijden van beroepsgeheim!!! “Binnen de perken van volstrekte noodzaak mag een diagnose of inlichting van geneeskundige aard worden medegedeeld aan de geneesheer met een gerechtelijk-‐geneeskundig onderzoek belast, voor zover de inlichtingen beperkt blijven tot de objectieve medische gegevens die rechtstreeks verband houden met het doel van het onderzoek en de patient daarmee instemt.”


78

In de praktijk ... Mededelen van informatie -‐ patient kan ook attest vragen met vaststelling van de letsel  je moet geen attest geven, een wetsarts heeft ook toegang tot medisch dossier! Aangifte van misdrijf -‐ patient is slachtoffer: wettelijke hulpverleningsplicht aan mensen in nood  soms is aangifte de enige mogelijke vorm van hulp  Beroepsgeheim beoogt de bescherming van patient, dus het verbod geldt niet indien patient slachtoffer is  dilemma: zwijgplicht versus maatschappelijk belang -‐ patient is dader  Basisregel: AANGEVEN MOET NIET  Er bestaat geen afdwingbare meldingsplicht, er is een verbod om feiten te onthullen indien dit aanleiding geeft tot rechtsvervolging van de patient  MAAR: er bestaat een RECHT OP AANGIFTE -‐ vb verslaafde die gevaar is voor zichzelf of anderen = noodtoestand -‐ vb dader van holdup = zwijgplicht onderschikt aan hogere belangen Patient is niet oordeelsbekwaam: zeer individueel inschatten of je gerecht inschakelt??  indien blijvend levensgevaar: aanraden toch politie inlichten !! Cave: vergiftiging, vrijheidsberoving, kindermishandeling: lage drempel houden! Mishandeling van een minderjarige  aangite indien -‐ slachtoffer onderzocht -‐ gevaar voor psychische en fysieke integriteit -‐ bescherming van slachtoffer is niet mogelijk Attesten en verslagen Medisch attest  politie/patient Beschrijft de ernst van de toestand (AIS, ISS) Medisch dossier  Wetsarts -‐ gedetailleerde anamnese en inventarisatie van de letsels -‐ kan gelden als medische aansprakelijkheid Sporen  Gerechtelijk DNA-‐onderzoek -‐ dubbele wissermethode -‐ steeds een referentiestaal Voorbeeld van medisch attest: enkel personalia, tijdstip onderzoek en ernst van de toestand


79

Belang van het medisch dossier Belangrijk voor uzelf als voor uw patient Wordt beschouwd als objectieve neerslag van de feiten Kan hulpmiddel zijn -‐ voor arts: bij conflicten over medisch handelen -‐ voor patient: die slachtoffer is van geweld Medisch dossier kan in beslag genomen worden door een onderzoeksrechter!  inzake kan enkel door een wetsarts


80

GERECHTELIJKE GENEESKUNDE

Recommend Documents