3-12-2007
“Gastric banding”
Biliopancreatische diversie (Scopinaro)
Complicaties van obesitas chirurgie: overzicht
1
3-12-2007
Roux-en-Y Gastric bypass
Hoe frequent zijn complicaties? • Grote reeksen: vrij optimistisch • Maar… vaak onvolledige en vrij kortdurende follow-up • bv: 100 patiënten geopereerd, – 85 in follow-up: 2 complicaties: is dit dan 2/85? Of 2/100?) – Andere 15? Indien helft naar ander ziekenhuis gegaan omwille van complicaties: dan 9/100 complicaties)
• Frequentie complicaties = totaal aantal complicaties/totaal aantal procedures – gastro-enterologen/internisten/endocrinologen... zien aantal in de teller (maar wat is de noemer?) – chirurgen kennen de noemer (maar wat is de teller?) (indien opvolging onvolledig)
• Belang van “sluitende” opvolging en “harde” eindpunten
Complicaties van obesitas chirurgie • Indeling volgens tijdstip van optreden – Post-operatieve verwikkelingen – Laattijdige verwikkelingen
• Indeling volgens ernst – Mineure / meer ernstige / dodelijke
• Indeling volgens type – “Mechanische” of “structurele” – Metabole...
• Indeling volgens klacht/symptoom – – – –
Pijn Braken Diarree Anemie…
2
3-12-2007
Complications of Biliopancreatic diversion : indeling vlgs tijdstip van optreden
Operative mortality Anastomotic leak Pancreatitis Pulmonary embolus Sleep apnea Malignant hyperthermia Cardiac arrest Wound infection
Late complications Incisional hernia Intestinal occlusion by adhesion Anastomotic ulcer Protein malnutrition Hemorrhoids/rhagades
Indeling volgen ernst (naar Clavien, 1992))
Postoperative morbidity Gastric perforation Gastric retention Duodenal blowout Anastomotic fistula Pancreatitis Intraperitoneal bleeding Abdominal abscess Wound infection Wound dehiscence Lung (including embolism) Deep thrombophlebitis Acute psychosis Others
M. Parikh, S. Laker, M. Weiner, O. Hajiseyedjavadi, C. Ren Objective Comparison of Complications Resulting from Laparoscopic Bariatric Procedures. Journal of the American College of Surgeons 2006;202:252261 Van Hee, World J Surg 2004
3
3-12-2007
Nonviolent Causes of 150 Deaths in the First 30 DaysAfter Surgery and in 395 Total Natural Deaths
Mortaliteit
7
10.8
7
10.8
• Pennsylvania study 1995-2004: 16683 operaties: Grootste systematische opvolging van alle patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, en vergelijking met overlijdensregisters van de staat Pennsylvania.
– 30 d mortaliteit: 0.9 % – 1 jaar mortaliteit: 2.1 % – 5 jaar mortaliteit: 6.4 % M. Parikh, S. Laker, M. Weiner, O. Hajiseyedjavadi, C. Ren Objective Comparison of Complications Resulting from Laparoscopic Bariatric Procedures. Journal of the American College of Surgeons 2006;202:252-261
– Excess mortaliteit tgv zelfmoord en coronair lijden Omalu, B. I. et al. Arch Surg 2007;142:923-928.
Copyright restrictions may apply.
4
3-12-2007
Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects (2010 surgery, 2037 matched controls) Unadjusted Cumulative Mortality
Heroperaties of conversie operaties (Swedish Obese Subjects) (operaties voor postop complicaties niet meegeteld) • Gastric banding: 31 % • Vertical-banded gastroplasty: 21 % • Gastric bypass: 17 %
Complicaties: indeling volgens type • Structurele complicaties – – – – – –
Ulcera op de anastomose Stenose thv gastro-enterostomie Loslaten van sutuur Erosie van bandje Verschuiven van maagbandje Dunne darm obstructie • interne herniaties • Adhesies
• Metabole complicaties Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
5
3-12-2007
Nutritionele en metabole verwikkelingen van bariatrische chirurgie
• • • • •
Braken
Braken Dumping syndroom Hypo-albuminemie Anemie (o.m. ijzer, vitamine B12 en/of foliumzuurgebrek) Andere specifieke deficiëncies :
• Vaak “normaal” in eerste maanden na gastric bypass • In begin: – door te veel en te snel te eten (en onvoldoende kauwen) – risico: laag K, laag Mg (bij langdurig braken laag B1) – Vaak behandeld (en goed gekend) door behandelend chirurgen (cfr vroegtijdig)
– Vitamine B1 – Vitamine A, Vitamine K – zink
• • • •
leverfunctiestoornissen en leverfalen “verminderde metabole reserves” diarree, slechtriekende flatus osteomalacie (vitamine D, Ca)
• Laattijdig: stenose aan stoma (in 39 % van patiënten met braken en dysfagie) • Andere oorzaken: obstructie, galstenen, reflux, “band slippage” bij gastric banding, “marginale ulcera”
Decker, G. Anton, Swain, James M., Crowell, Michael D. & Scolapio, James S. Gastrointestinal and Nutritional Complications After Bariatric Surgery. American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 2571-2580.
6
3-12-2007
Dumping syndroom
Rationale dieet voor dumping
• In feite deel van bedoeling van operatie: Deel van effect van malabsorptieve ingrepen zoals scopinaro en gastric bypass • Klachten soms erg invaliderend • In eerste plaats dieetmaatregelen • Beperkte klinische studies (short term) met guar en pectine: gunstig effect op volumeveranderingen en hypoglycemies (Leeds AR, 1977-1981) • Bij resistentie aan dieet: evt acarbose, evt octreotide
• verminderen vroege dumping: berust gedeeltelijk op hypertone voeding in jejunum (plus vasomotorische symptomen door gi hormonen) • verminderen laattijdige dumping (reactionele hypoglycemie)
Hypo-albuminemie •
• •
•
Risico stijgt met toenemende graad van malabsorptie • Vooral na BPD (Scopinaro), minder na gastric bypass • chirurgische predictoren: grootte van maagstomp en lengte van common limb • prevalentie na BPD : 10 % laag albumine, 2 % ernstig? (maar in zelfde reeks: 12 % elongaties )! (Marceau et al., 2003) Mechanisme: onvoldoende eiwitinname, maar vooral onvoldoende eiwitvertering, vooral probleem bij verhoogde nood (intercurrente ziekte) Symptomen: van vermoeidheid en zwakte tot diffuse oedemen (onderste ledematen, scrotum, abdominale wand, …), evt pleuravocht en ascites, vaak geassocieerde leverfunctiestoornissen Behandeling: – acuut: parenterale voeding, (geleidelijk opstarten cave “refeeding syndr”) – chronisch: Creon, supplementen eiwitten – elongatieprocedures indien recidiverend
7
3-12-2007
Casus 1 Anemie • Vaak multifactorieel • uitsluiten ijzer-, foliumzuur-, B12 deficiëntie – Fe deficiëntie (20-50 %), soms nood aan IV ijzertoediening (Fe absorptie gestoord door minder zuurproductie, bypass duodenum) In aantal gevallen zal PO ijzer niet volstaan – B12 deficiëntie: 12-33 % (tot 70% long term?): vitamine B12 suppl kan vaak PO gesubstitueerd worden (350 microgr/d) – FZ deficiëntie zeldzamer (verminderde inname en malabsorptie) (zeker substitutie bij evt zwangerschap)
• soms macrocytaire anemie zonder FZ of B12 gebrek (B6?, louter malnutritie anemie?)
• Vrouw 46 j • Voorgeschiedenis: – 1992: Mason gastroplastie – 1996: conversie naar Scopinaro (BPD) wegens dysfagie • 1998: klachten van diarree (10-15 X/d) sinds operatie, algemene zwakte, vermoeidheid, diffuse oedemen onderste ledematen Labo: Hb 10.5, MCV 114, foliumzuur 1.9 (nl 2.5-11), nl B12, nl ijzer, laag zink, albumine 26 g/dl AST 46, ALT 67, gamma GT 233, AF 935 Echografie: leversteatose, BMC osteoporose femoraal (nota: overmatig alcoholgebruik: 10-15 U/week?) • Verbetering met 2 w TPN, en opstarten orale vitaminesupplementen • Sindsdien: ± jaarlijks analoge problemen (telkens ook met periode overdreven alcoholgebruik).
Andere specifieke deficiënties • • • •
(ijzer, foliumzuur, B12: reeds besproken) vitamine B1 (thiamine) Vitamine A Zink
8
3-12-2007
Vitamine B1 deficiëntie • •
• •
Verschillende casussen met Wernicke encefalopathie (perifere neuropathie, oftalmoplegie, nystagmus, ataxie en encefalopathie) na bariatrische heelkunde Kan zowel vroeg als laattijdig optreden (vooral bij braken, waarbij orale supplementen niet worden opgenomen) Vroegtijdig: “acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy” (braken, spierzwakte, hyporeflexie) Kan ook na zuiver restrictieve ingrepen optreden Maatregelen – preventief: vitamine supplementen (cave bij braken) – gehospitaliseerde patiënten: maatregelen als bij andere risicogroepen (alcoholici, ...) – maw: geen glucose infusen of PN zonder vitamine B1 supplementen
Casus 2 • • •
•
• • •
Vrouw 52 j (manisch depressief, zwak begaafd, schizofreen) 1998: Scopinaro ingreep (pre-op gewicht 170 kg) begin 7/2001: investigatie (ander ZH) wegens koorts zonder duidelijke oorzaak, R/cefacidal. CT: licht vergroot steatotische lever, beperkt pleuravocht bilateraal. 2 w later:doorverwijzing omwille van recidief koorts, diarree, verminderd bewustzijn, dwangstand van hoofd naar re. – CT schedel (verwijzend ZH): normaal – EEG: matig tot ernstig gestoord: diffuus vertraagd. – Labo: hemoglobine 9 (zakt naar 7.4), bicarbonaat 21, ammoniak 133, lactaat (arterieel) 5.4 – leverbiopsie: massieve steatose gunstige evolutie onder TPN, lactulose, vitamines interpretatie toen: acute hepatische encefalopathie herinterpretatie: acute Wernicke?
Vitamine A deficiëntie
• Nachtblindheid! • Indien lage serumspiegels met multi-vitamine preparaat: Rovigon (30.000 U vitamine A, plus vitamine E)
Vitamine K deficiëntie • vaak gedaalde PT-tijd • zelden complicaties • Cave zwangeren (risico op intracerebrale bloedingen bij fetus)
9
3-12-2007
Zink • Frequent lage serumspiegels • Belang? • Mogelijks factor in haaruitval bij sommige patiënten?
Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery (BPD). Slater GH, Ren CJ, Siegel N, et al. J Gastrointest Surg. 2004
I jaar
2 jaar
3 jaar
A
52 %
58 %
70 %
69 %
E
0
14 %
3%
4%
K
14 %
21 %
13 %
42 %
51 %
50 %
29 %
50 %
(very low)
Zink
Leverfalen
4 jaar
• Dit zijn waarden bij 170 patiënten die routine subtitutie innemen (waaronder 10.000 E vitamine A, calcium, en multivitamine preparaat)
• • •
Leverfalen was gekende complicatie van vroegere jejuno-ileale bypass ernstige leverproblemen kunnen voorkomen na BPD: case reports (“zeldzaam”?) In Leuven: • 1 patiënt overleden met ernstig leverlijden (overleden aan sepsis) • 2 patiënten afbraak BPD met goed resultaat (gegevens Dr D’Hoore) • 3 patiënten levertransplantatie (2 subacuut, 1 chronisch leverfalen) (gegevens Prof Pirenne) – In België: minstens nog 7 andere patiënten met LTX na bariatrische chirurgie (survey Prof Pirenne)
10
3-12-2007
Leverfalen • Rol van hypoproteinemie? • Rol van bacteriële overgroei?? • Paradoxaal: verbetering met parenterale voeding? (in tegenstelling met TPN gerelateerd leverlijden, en klassieke NASH) • Wanneer afbraak bypass? • Rol van concomittant anderer risico’s zoals alcoholgebruik?
“Verminderde metabole reserves”
Diarree, slechtriekende stoelgang en flatus
• Aantal patiënten zijn in evenwicht zolang alles goed gaat • Bij “complicatie” (infectie, intercurrente ziekte, alcoholgebruik …): snelle ontsporing (vgl onstaan van Kwashiorkor bij chronisch ondervoede gezonde personen)
• Soms sociaal heel hinderlijk (werksituatie) • “Scopinaro-geur” “The need of close monitoring, the frequent voluminous and malodorous stools, and the malodorous flatus and body odor have limited the use of this operation in the USA” (citaat uit Fobi “ Surgical treatment of obesity” (J Natl Med Assoc 2004;96:61–70.)
• PS: anderzijds vaak verbetering van pre-operatief gekende steatose na bariatrische chirurgie.
11
3-12-2007
Besluit • Bariatrische ingrepen met malabsorptieve component: aanzienlijk risico op metabole complicaties • Dit risico is slecht gekend bij veel artsen • Risico ook nog na jaren • Regelmatige follow-up daarom aangewezen
12
