FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES
Academiejaar 2013 – 2014
ANALYSE VAN DE COMPLICATIES VAN WHIPPLE-CHIRURGIE EN EVALUATIE VAN DE POSTOPERATIEVE LEVENSKWALITEIT MET FOCUS OP DE OUDERE.
Michiele VANAENRODE
Promotor: Prof. Dr. Roberto Troisi
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES
Academiejaar 2013 – 2014
ANALYSE VAN DE COMPLICATIES VAN WHIPPLE-CHIRURGIE EN EVALUATIE VAN DE POSTOPERATIEVE LEVENSKWALITEIT MET FOCUS OP DE OUDERE.
Michiele VANAENRODE
Promotor: Prof. Dr. Roberto Troisi
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef.”
14 april 2014
Michiele Vanaenrode
Prof. Dr. Roberto Troisi
VOORWOORD Het ontstaansproces van deze scriptie was een zeer leerrijke ervaring waarbij niet enkel mijn kennis inzake de chirurgische behandeling van pancreaskanker en de gevolgen hiervan werd verrijkt, maar ook mijn rapporteringsvaardigheden op de proef werden gesteld. Deze scriptie kon enkel tot stand komen met de hulp van bepaalde personen en instanties, die ik daarvoor bij deze wens te bedanken. Universiteit Gent, voor het bieden van de opportuniteit tot het schrijven van deze proef. Mijn promotor, professor Roberto Troisi voor het begeleiden van de scriptie, de goede samenwerking en het verschaffen van de nodige informatie en verbeteringen. Inge Baeke, medewerkster op het secretariaat hepatobiliaire heelkunde, voor de praktische planning van de afspraken met de promotor. Tot slot wil ik mijn vrienden en familie bedanken, in het bijzonder Lieve Roeffaers, mijn moeder, voor het herhaaldelijk nalezen en verbeteren van de scriptie en mijn broer, Jan Vanaenrode, voor zijn hulp bij de vormgeving van de thesis.
INHOUDSTAFEL Voorwoord Abstract ...................................................................................................................... p. 1 1. Inleiding ............................................................................................................... p. 3 2. Methodologie ....................................................................................................... p. 5 3. Resultaten ............................................................................................................. p. 7 3.1. Korte termijn gevolgen van Whipple-chirurgie ............................................ p. 11 3.1.1. Klassieke Whipple-procedure ............................................................ p. 12 3.1.2. Pylorussparende procedure ................................................................ p. 14 3.2. Lange termijn gevolgen van Whipple-chirurgie ........................................... p. 16 3.3. Effecten op de levenskwaliteit ...................................................................... p. 19 3.3.1. Onderzoek naar de kwaliteit van leven .............................................. p. 19 3.3.1.1. EORTC QLQ-C30 .................................................................... p. 19 3.3.1.2. SF-36 ......................................................................................... p. 20 3.3.1.3. PCCL ........................................................................................ p. 21 3.3.2. Resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van leven ................. p. 21 3.4. Focus op de oudere ....................................................................................... p. 26 4. Discussie
.................................................................................................. p. 29
4.1. Korte termijn gevolgen van Whipple-chirurgie ............................................ p. 29 4.2. Lange termijn gevolgen van Whipple-chirurgie ........................................... p. 32 4.3. Effecten op de levenskwaliteit ...................................................................... p. 33 4.4. Focus op de oudere ....................................................................................... p. 35
5. Referentielijst
.................................................................................................. p. 37
Bijlagen Bijlage 1 – EORTC QLQ-C30 ....................................................................... I Bijlage 2 – SF – 36......................................................................................... V Bijlage 3 – PCCL ........................................................................................... XI
ABSTRACT Doel: Het doel van deze scriptie is een overzicht te geven van welke factoren een belangrijke bijdrage leveren aan de postoperatieve kwaliteit van leven na een Whippleoperatie, met een bespreking van de specifieke bijdrage van elke factor en een specifieke interesse voor de invloed van de leeftijd. Achtergrond: Aangezien de Whipple-procedure een majeure vorm van chirurgie is, brengt dit onlosmakelijk een al dan niet tijdelijke hinder met zich mee in de postoperatieve periode. Onderzoek naar de kwaliteit van leven is schaars en moeilijk vergelijkbaar mits het gebruik van verschillende schalen en testen om kwaliteit van leven te objectiveren. Methoden: Er werd een literatuurstudie uitgevoerd op basis van wetenschappelijke artikels uit medische databases, deze werden geraadpleegd en naar inhoud vergeleken. Aan de hand van alle verkregen informatie uit de beschreven onderzoeken, werd een analyse uitgevoerd. Resultaten: Majeure korte termijn gevolgen van Whipple-chirurgie komen voor bij 16,7%
van
de
patiënten.
De
voornaamste
zijn
pancreasfistulisatie
(7-12%),
maagledigingsvertraging (7-14%), biliaire lekkage (zeer zeldzaam), infecties (8-17%) en algemene cardiopulmonale complicaties (5-16%). De postoperatieve mortaliteit bedraagt gemiddeld 1,3%. Daarnaast komen ook de algemene complicaties van grote ingrepen voor. Aan de hand van vragenlijsten (EORTC QLQ-C30, SF-36 en PCCL) wordt waargenomen dat voor alle patienten de levenskwaliteit na de operatie op alle vlakken afgenomen is, maar deze zich meestal binnen het jaar op alle vlakken hersteld heeft tot het preoperatieve niveau. Pre- en peroperatieve scoring van het risico onderscheidt vier grote groepen: laag risico (7%) bij score 0-3, intermediair risico (13%) bij score 4-7, hoog risico (23%) bij score 8-11 en zeer hoog risico (36%) indien de score 12 tot 15 bedraagt. Bij de oudere patiënten wordt gezien dat leeftijd op zich geen contra-indicatie is voor de Whipple-ingreep, maar dat de hiermee gepaard gaande comorbiditeit wel een probleem kan vormen. De postoperatieve mortaliteit kan bij de 70+-groep oplopen tot 5,9 à 6,5%.
1
Conclusie: De Whipple-operatie verlengt het leven van patiënten met een tumor in de regio van de pancreaskop en wordt steeds veiliger. Toch zijn er een aantal complicaties aan verbonden die de levenskwaliteit van de patiënt na de ingreep sterk kunnen doen afnemen. Dit risico kan heden voorspeld worden, en dit alles brengt de chirurgen steeds dichter bij de ideale zorg voor de patiënt. Door de toegenomen veiligheid kan de procedure zonder problemen bij de oudere patiëntenpopulatie worden uitgevoerd, tenzij de leeftijdsgerelateerde comorbiditeit hiervoor een contra-indicatie vormt.
2
1. INLEIDING Kausch-Whipple
chirurgie,
Pancreaticoduodenectomie,
klassieke
partiële
pancreaticoduodenectomie, pylorussparende pancreaticoduodenectomie: allemaal namen om de operatie te beschrijven, eerst uitgevoerd door Codivilla en Kausch en later verfijnd en verspreid door Whipple et al.(1) Deze operatie wordt uitgevoerd bij patiënten met aandoeningen van de pancreaskop. Meestal zijn dit tumoren, maar de Whipple-procedure kan ook toegepast worden bij chronische pancreatitis en andere benigne aandoeningen van de pancreas. Bij deze procedure, die een majeure vorm van chirurgie is, wordt de pancreaskop samen met het duodenum, inclusief het antrum pilori verwijderd. Daarnaast worden ook de galblaas, galwegen en de uitmonding ervan in de duodenale papil gereseceerd. Ook de lokale lymfeklieren worden meegenomen in de resectie. De reden voor de uitgebreidheid van de resectie is de gemeenschappelijke bloedvoorziening van de bovenstaande structuren, namelijk de arteria gastroduodenalis. Wanneer enkel de pancreaskop wordt weggenomen, treedt necrose van de omliggende structuren op (de structuren die bij de Whipple-operatie mee worden weggenomen). Omdat bij de procedure van Whipple zo veel structuren worden gereseceerd, is het niet meer dan logisch dat de procedure heel wat complicaties kan hebben op korte en lange termijn en dat er een effect zal zijn op de levenskwaliteit van de patiënten, bij jonge patiënten en in het bijzonder bij de oudere populatie, omdat zij door hun leeftijd gevoeliger en vatbaarder zijn, een eigenschap die heden beschreven wordt als ‘frailty’, fragiliteit. De opzet van deze scriptie is het analyseren van de literatuur die er bestaat omtrent de postoperatieve en long-term levenskwaliteit van de patiënten die een Whipple-procedure hebben ondergaan. Er bestaat hierover slechts weinig literatuur. De oorzaak hiervan is dat het niet evident is een objectieve studie uit te voeren naar de kwaliteit van leven, wat een voornamelijk subjectief gegeven is. In deze literatuurstudie wordt getracht een objectieve kijk te geven op de onderzoeken die reeds zijn gevoerd, de resultaten hiervan en de wijze waarop de levenskwaliteit geobjectiveerd wordt.
3
4
2. METHODOLOGIE Deze scriptie is opgesteld op basis van de bestaande literatuur omtrent levenskwaliteit na pancreaticoduodenectomie. Er bestaan verschillende studies en artikels over dit onderwerp, maar slechts weinigen omvatten specifiek onderzoek naar de aspecten die onderzocht worden in deze literatuurstudie. Daarom wordt hier getracht door analyse van de bestaande literatuur een grondig beeld te verschaffen specifiek over de korte- en langetermijn levenskwaliteit na een Whipple-ingreep, waarbij ook een specifieke focus wordt gelegd op de oudere zorgvrager. Meerdere artikels werden opgezocht in medische databases zoals PubMed, New England Journal of Medicine, Medline, Web of Science. De zoekactie werd verricht op basis van volgende zoektermen, die zowel in het Nederlands als in het Engels ingevoerd werden: Whipple, pancreaticoduodenectomie, pancreaskopchirurgie en andere. Deze werden gecombineerd met zoektermen in relatie tot de postoperatieve en lange-termijn levenskwaliteit zoals ondermeer: complicaties, levenskwaliteit en overleving (wederom in Nederlands en Engels). Uit de resultaten die deze zoekacties opleverden werden de meest relevante artikels voor deze scriptie geselecteerd op basis van het lezen van de volledige titel en abstract. Deze sequentiële zoekactie werd uitgevoerd in verschillende online medische databases, waarvan enkele hierboven zijn vermeld. De artikels die uit bovenstaande zoekactie als relevant werden weerhouden, werden grondig bestudeerd, geanalyseerd en vergeleken. Het resultaat van die analyse wordt besproken in deze masterscriptie.
5
6
3. RESULTATEN Levenskwaliteit is een zeer ruim begrip. Het gaat niet enkel om ‘zich goed voelen’, maar ook om de mogelijkheid tot ‘normaal’ functioneren, in staat zijn eigen vooropgestelde doelen te bereiken en emotionele kwaliteit. Dit begrip kan daarom worden onderverdeeld in zeer veel verschillende aspecten. Dit kan zorgen voor een probleem in de studie naar levenskwaliteit, omdat al deze verschillende aspecten moeten worden onderzocht en geobjectiveerd, want kwaliteit van leven blijft tot nader order een subjectief gegeven. In dit hoofdstuk wordt getracht een overzichtelijk beeld te geven van de resultaten van de literatuurstudie op al deze verschillende vlakken. Hiervoor zal er een onderverdeling gemaakt worden tussen gevolgen van de Whipple-procedure op korte termijn, de gevolgen op lange termijn, de invloed die de complicaties en de ingreep hebben op de levenskwaliteit, om dan aan het einde nog een specifieke focus te leggen op de oudere zorgvrager. Om de resultaten van de studies in het juiste licht te kunnen plaatsen moet men weten dat er verschillende vormen van de Whipple-procedure bestaan. De 2 belangrijkste vormen zijn de klassieke Whipple en de pylorussparende Whipple. De klassieke operatie van Whipple is een majeure vorm van chirurgie waarbij de pancreaskop wordt verwijderd samen met verschillende omliggende structuren die door het zelfde bloedvat gevoed worden, namelijk de arteria gastroduodenalis. Dit betreft: het duodenum, het antrum pylori van de maag, de galblaas en galwegen tezamen met hun uitmonding in de duodenale papil. Daarnaast worden ook de naburige lymfeklieren meegenomen in de uitgebreide resectie. Naast het verwijderen van deze structuren, worden er bij de klassieke Whipple-procedure ook 3 anastomoses gemaakt, dit zijn de pancreaticojejusnostomie, de hepaticojejunostomie en de gastrojejunostomie. De pancreaticojejunostomie is een nieuwe verbinding die wordt gemaakt tussen het resterende deel van de pancreas en het proximale deel van het jejunum. Bij de hepaticojejunostomie wordt de ductus hepaticus, het hepatische deel van de galwegen, weer aangesloten op de darm. Dit gebeurt niet op de oorspronkelijke lokalisatie, aangezien het duodenum is weggenomen bij de ingreep. De laatste nieuwe verbinding is deze tussen de maag en de proximale dunne darm, de gastrojejunostomie. Deze zorgt ervoor dat de maaginhoud weer kan doorvloeien naar de dunne darm. Het eindresultaat van deze anastomoses wordt weergegeven in figuur 1b.
7
De klassieke Whipple-operatie bestaat uit 3 fasen: de exploratiefase, de resectiefase en de reconstructiefase. In de exploratiefase wordt de patiënt voorbereid op de ingreep, wordt de abdominale holte geïnspecteerd en de pancreaskop vrijgemaakt van de omliggende structuren. Als het caput pancreaticum volledig vrijligt, kan de uitgebreidheid van de pathologie beoordeeld worden. In de resectiefase vindt de verwijdering van de pancreaskop en omliggende structuren plaats in een welbepaalde sequentie. Allereerst wordt de galblaas vrijgeprepareerd uit het leverbed en wordt zijn voedende arterie (arteria cystica) doorgenomen. Hierop volgend worden de lymfeklieren vrijgeprepareerd en de ductus hepaticus en andere voedende vaten doorgenomen. De wegname van de lymfeklieren begint bij de lymfeklieren bij het ligamentum hepatoduodenale en verloopt van daaruit verder naar caudaal. Dit is langs de arteria hepatica dextra, sinistra en propria, arteria gastroduodenalis en arteria colica dextra om te eindigen met de lymfeklieren bij de arteria hepatica communis tot volledig bij de truncus coeliacus. Voor het doornemen van de arteria gastroduodenalis moet eerst gecontroleerd worden of er na afklemmen van de desbetreffende arterie nog voldoende pulsaties voorkomen ter hoogte
van de lever.
Indien dit het geval is, mag het bloedvat doorgenomen worden. Ook de vena pancreaticoduodenalis posterior superior moet afgeklemd en doorgenomen worden alvorens de pancreas volledig ondertunneld kan worden. Bij deze klassieke ingreep van Whipple, wordt het distale derde van de maag vrijgeprepareerd en met een chirurgische nieter afgeklemd en doorgesneden. De pancreas wordt doorgenomen in het caput-gebied en de snijranden worden onmiddellijk onderzocht tijdens de operatie om te bepalen of verdere resectie noodzakelijk is. Wanneer het resultaat van het snijranden-onderzoek negatief is, kan de ingreep verder gaan met de mobilisatie van de pancreaskop, die hierbij wordt losgemaakt van de processus uncinatus. Hiervoor moeten kleine bloedvaten worden afgebonden en doorgenomen. Wanneer er tumorinvasie is in de vena mesenterica superior, moeten de vena portae, vena mesenterica en de vena lienalis worden afgeklemd terwijl de geïnfiltreerde venewand van de vena mesenterica superior wordt gereseceerd en de beide uiteindes terug aan elkaar worden verbonden. Wanneer alle nodige structuren zijn vrijgeprepareerd en verwijderd, moeten er nog re-anastomoses gebeuren. Dit wordt de reconstructiefase genoemd. Deze fase wordt aangevangen door het voorbereiden van de te verbinden delen, dit zijn het jejunum, de pancreasrest en de hepatische galwegen. Pas daarna kunnen de effectieve reconstructies plaatsvinden, zoals hierboven beschreven.
8
Figuur
1.
B.
Resultaat
van
de
klassieke
Whipple-operatie.
Van
proximaal
naar
distaal:
pancreaticojejunostomie, hepaticojejunostomie en gastrojejunostomie. Het proximale uiteinde van het jejunum eindigt blind. C. Resultaat van de pylorussparende Whipple-ingreep. De sequentie is dezelfde als bij de klassieke ingreep, enkel de gastrojejunostomie verschilt, de maag blijft hier volledig bewaard in plaats van gedeeltelijk.(2)
De pylorussparende pancreaticoduodenectomie (zie figuur 1c) is een mildere vorm van de Whipple-procedure. Bij deze ingreep wordt getracht de pylorussfincter en het eerste gedeelte van het duodenum te sparen. Hieraan zijn een aantal voordelen verbonden, namelijk bewaring van de sfincterfunctie van de maaguitgang, betere gastro-intestinale functie, betere voedingsstatus en betere postoperatieve levenskwaliteit van de patiënten in vergelijking met de klassieke Whipple-procedure. Daarnaast zijn er ook een aantal voordelen tijdens het verloop van de operatie, dit zijn een kortere duur van de procedure en verminderd bloedverlies, zodat er minder bloedtransfusies nodig zijn in de eerste postoperatieve dagen. De pylorussparende Whipple bestaat uit dezelfde 3 fazen als de klassieke procedure. De voorbereidingsfase en reconstructiefase zijn vergelijkbaar met deze van de klassieke Whipple. Tijdens de resectiefase worden de verschillen tussen de procedures duidelijk. Het wegnemen van de lymfeklieren en het doornemen van de voedende bloedvaten gebeurt op een gelijkaardige manier als bij de klassieke ingreep, maar de resecties die er gebeuren in het orgaanweefsel verschillen. Bij deze vorm worden de rechter gastroepiploïsche vaten doorgenomen samen met de bulbus duodeni en wordt het distale gedeelte van de maag met de pylorussfincter dus ter plaatse gelaten. De maag wordt bij deze procedure naar de linker bovenbuik verschoven. 9
Na afloop van de procedure wordt er in beide gevallen vastgehouden aan een vastgelegd postoperatief beleid, met name het plaatsen van een maagsonde en wonddrains. Deze maagsonde blijft ter plaatse tot de patiënt voldoende is bijgekomen van de narcose. Dan kan gestart worden met een geleidelijke opbouw van de voedselinname. Wonddrains worden geplaatst om het vocht dat geproduceerd wordt door de beschadigde structuren in de buikholte af te voeren. De opvangreservoirs van deze drains dienen regelmatig gecontroleerd te worden op hoeveelheid, helderheid en kleur van het wondvocht. Indicaties voor het uitvoeren van de Whipple-procedure zijn voornamelijk maligniteiten van de pancreaskop, galwegen en de uitmonding ervan in de duodenale papil of tumoren van het duodenum die dicht bij de pancreaskop gelegen zijn. Daarnaast wordt de procedure ook toegepast bij een aantal goedaardige aandoeningen van de pancreas en omgeving. Voorbeelden hiervan zijn chronische pancreatitis van al of niet bekende oorsprong en niet-neoplastische ziekte van de pancreas, hepatobiliair systeem en dundarm.
10
3.1. KORTE TERMIJN GEVOLGEN VAN WHIPPLE-CHIRURGIE Korte termijn complicaties zijn verwikkelingen die optreden binnen de eerste dagen tot weken na de ingreep en die gerelateerd zijn aan de ingreep, de aandoening of het verblijf in het ziekenhuis. De outcome van een pancreaticoduodenectomie wordt bekeken op basis van een aantal criteria. Deze criteria zijn: postoperatieve sterfte, intra-operatief bloedverlies en de bijhorende nood aan bloedtransfusies in de 72 uur die volgen op de ingreep, majeure orgaansysteem-complicaties en lengte van het verblijf in het ziekenhuis. De prevalentie van majeure complicaties bedraagt 16,7%. De meest frequent voorkomende specifieke complicaties van de Whipple-procedure zijn vertraagde maaglediging, pancreasfistels, biliaire lekkage, infecties en algemene cardiovasculaire
en
-pulmonale
complicaties.
Vertraagde
maaglediging
wordt
gedefinieerd(3) als meer dan 500 ml maaginhoud die per dag gedraineerd wordt via de nasogastrische sonde of het herhaaldelijk overgeven voor meer dan 5 dagen na de ingreep. Het komt voor bij 7-14% van de patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergaan. Bij een pancreasfistel zal per definitie(3) een driemaal hogere amylase-inhoud van de gedraineerde vloeistof worden waargenomen in vergelijking met het serum op de derde postoperatieve dag. Lekkages van de galwegen zijn een eerder zeldzame complicatie van deze ingreep. De prevalentie van bovenstaande complicaties wordt weergegeven in tabel 1. Tabel 1. Prevalentie van specifieke complicaties van Whipple-chirurgie(4). Complicatie
Prevalentie (%)
Vertraagde maagelediging
7-14
Pancreasfistel
7-12
Infecties
8-17
Cardiopulmonale complicaties
5-16
Biliaire lekkage
Zeer zeldzaam
Voor de meerderheid van de patiënten die een resectie van de pancreaskop ondergaan, is de overleving beperkt. De overleving is afhankelijk van verschillende factoren die een positieve of een negatieve invloed kunnen hebben. Factoren met een positieve invloed zijn kortere operatietijd, weinig intra-operatief bloedverlies, gemakkelijke toegang tot de galweganastomose en volledigheid van de tumorresectie en lymfeklierresectie. Postoperatieve maagulceratie heeft een negatieve invloed op de uitkomst. 11
Hieronder worden een aantal frequent voorkomende complicaties van majeure chirurgie in het algemeen opgesomd. Wondcomplicaties: dit kunnen oppervlakkige, diepe of in de orgaanruimte voorkomende infecties zijn. Het kan ook gaan om wonddisrupties, waarbij de anastomoses of hechtingen loslaten. Cardiovasculaire
complicaties
die
voorkomen
zijn
onder
andere
een
myocardinfarct, een hartstilstand of een beroerte. Pulmonaire complicaties, dit betreft voornamelijk een verlengde nood aan externe beademing van de patiënt na de ingreep. Dit komt vaker voor bij de klassieke Whipple. Renale complicaties: dit betreft acuut of progressief nierfalen. Ook dit komt meer voor bij de klassieke Whipple dan bij een pylorussparende ingreep. Tenslotte kunnen ook infectieuze complicaties zoals sepsis of septische shock optreden. 3.1.1. KLASSIEKE WHIPPLE PROCEDURE De klassieke Whipple-operatie heeft complicaties als vertraagde maaglediging, pancreasfistels, galfistels, infecties en postoperatieve overlijdens door onder andere acuut hartfalen, endocarditis of intra-operatieve beschadiging van de vena portae omwille van tumorale invasie, waardoor de vena portae deels wordt meegenomen in de resectie. Ook exocriene en endocriene disfuncties komen voor bij resectie van een gedeelte van de pancreas. De endocriene disfunctie komt meer uitgesproken voor bij de klassieke vorm, terwijl er op vlak van exocriene disfunctie geen significant verschil in voorkomen bestaat tussen de klassieke en de pylorussparende procedure. Voorbeelden van symptomen die voorkomen door endo-of exocirene insufficiëntie zijn ontwikkeling van postoperatieve diabetes mellitus en maldigestie. Daarnaast leidt ook het verlies van andere, ziektevrije organen tot symptomen na de ingreep. Dit zijn onder andere het dumping-syndroom en (terugkerende) episodes van cholangitis. De meest voorkomende complicatie bij een Whipple is pneumonie, met een frequentie van 7.8%(5). De operatieduur is significant langer dan bij de PPPD (pylorus-preserving pancreaticoduodenectomie), en het bloedverlies tijdens de operatie ligt ook significant hoger. Dit dient echter wel met een 12
korrel zout genomen te worden omdat de absolute hoeveelheid bloedverlies en dus de absolute hoeveelheid bloed die postoperatief getransfuseerd moet worden zeer laag is en het verschil dus in werkelijkheid maar zeer klein is. Daarnaast is de operatieduur eerder afhankelijk van patiënt-gerelateerde en chirurg-gerelateerde factoren dan van de gekozen techniek. Alle bovenstaande verwikkelingen zijn echter in absolute cijfers relatief zeldzaam en er heeft zich de laatste jaren een sterke toename van de veiligheid van de pancreaticoduodenectomie voorgedaan. Deze vooruitgang is van multifactoriële aard en is ondermeer te danken aan betere proactieve zorg en groeiende ervaring van de chirurgen. Men kan stellen dat het een veilige procedure is met aanvaardbare morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Aan de hand van een aantal preoperatieve en intra-operatieve kenmerken hebben Braga et al.(6) getracht een score op te stellen om het risico op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in te schatten bij patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergaan. De score wordt opgesteld aan de hand van makkelijk evalueerbare preoperatieve en intraoperatieve parameters. Het doel is vooral om te voorspellen wat het risico van een individuele patiënt is op majeure postoperatieve complicaties. In dit onderzoek worden pancreasfistels als voornaamste ernstige verwikkeling beschouwd. Uit univariate analyse bleek dat de 4 belangrijkste voorspellers van deze majeure complicaties de volgende waren: de ASA-score1(7), de textuur van het overgebleven deel van de pancreas, de diameter van de grootste ductus pancreaticus (gemeten door het inbrengen van verschillende groottes van steriele probes in de ductus) en het peroperatief bloedverlies. De textuur van het overblijvend deel van de pancreas wordt tijdens de operatie beoordeeld door de chirurg. Dit is dus een subjectieve parameter, maar er is significante overeenkomst tussen de beoordeling van de chirurg en het resultaat van pathologisch onderzoek dat postoperatief wordt uitgevoerd door een onafhankelijke patholoog. Er is ASA-score: scoresysteem van de ‘American Society of Anesthesiologists’. Dit is een classificatiesysteem om de patiënten voor de ingreep in te delen in categorieën volgens fysieke status. Er bestaan 6 categorieën: 1. Een normale, gezonde patiënt, 2. Patiënten met een mide systemische aandoening, 3. Patiënten met een ernstige systemische aandoening, 4. Patiënten met een ernstige systemische aandoening die een constante bedreiging vormt voor het leven van de patiënt, 5. Een stervende patiënt die enkel te redden is met een operatie en 6. Hersendode patiënten wiens organen verwijderd worden voor donatie. Wanneer het gaat om een noodgeval wordt aan het cijfer de letter ‘E’ voor ‘emergency’ toegevoegd. Bij categorie 5 gaat het steeds om een noodgeval en bijgevolg wordt er altijd gesproken van 5E. Categorie 6E bestaat niet, aangezien orgaandonatie nooit een chirurgische noodsituatie is. 1
13
namelijk een statistisch significant verband tussen afwezigheid van fibrose in de pancreas en het zacht aanvoelen van dit orgaan en omgekeerd is er in een vast aanvoelende pancreas significant minder interlobulaire vetinfiltratie. Met behulp van de verkregen informatie kan dan een score gegeven worden aan het risico van de patiënt. Tabel 2 geeft een overzicht van het risico op majeure complicaties bij een bepaalde score. Aan de hand van deze score kan de operatieve strategie en het postoperatieve beleid worden aangepast aan de individuele patiënt en zijn risico op complicaties. Daarnaast kan aan de patiënt voor de operatie duidelijke informatie worden gegeven over zijn persoonlijk risico op ernstige verwikkelingen van de ingreep. Het voorspelde gemiddelde complicatierisico op basis van de score bedraagt 15.2%, het waargenomen risico bedraagt 16.9%, dit resultaat is dus zeer gelijkaardig, en dit geldt voor de hele range aan complicaties. Tabel 2. Risico op majeure complicaties op basis van de prognostische score van Braga et al. (6). Prognostische score
Risico op majeure complicaties (%)
0-3
7
4-7
13
8-11
23
12-15
36
Bij chronische pancreatitis is het belangrijkste effect van een klassieke Whipple-operatie de pijnreductie. Bij 66.7%(5) van de ingrepen kan de pijn effectief gereduceerd worden. Waar voor de ingreep ruim twee derde van de patiënten afhankelijk was van analgetica, kan dit door de klassieke Whipple-ingreep verlaagd worden tot minder dan een derde. Dit geeft
duidelijk
aanleiding
tot
een
verbetering
van
de
levenskwaliteit.
Bij
pancreaskoptumoren is het belangrijkste symptoom silentieuze icterus. Dit geeft in mindere mate aanleiding tot een daling van de preoperatieve kwaliteit van leven dan de pijn bij chronische pancreatitis. Hierdoor zal de toename in kwaliteit van leven bij deze patiëntengroep minder groot zijn dan in de groep van de chronische pancreatitis. 3.1.2. PYLORUSSPARENDE PROCEDURE De pylorussparende pancreaticoduodenectomie heeft een significant kortere operatieduur en minder bloedverlies tijdens de operatie met als gevolg minder nood aan postoperatieve
14
transfusies, maar zoals reeds hoger vermeld zijn de absolute cijfers zeer laag, waardoor de effectieve verschillen ook zeer klein zijn. De perioperatieve complicaties zijn grotendeels dezelfde als deze van de klassieke Whipple, maar de cumulatieve mortaliteit ligt iets lager voor de pylorussparende ingreep. Het grote voordeel verbonden aan de pylorussparende vorm is dat de meerderheid van de patiënten al terug aan het werk is op 6 maanden na de operatie.
15
3.2. LANGE TERMIJN GEVOLGEN VAN WHIPPLE-CHIRURGIE Onder lange termijn verstaan we de eerste maanden na de operatie, maar later dan de eerste dagen of weken. De meest voorkomende complicaties van de Whipple-operatie worden hieronder opgesomd, de cijfergegevens worden weergegeven in Tabel 3. Gewichtsverlies: dit begint vaak reeds tijdens het ziekteproces, maar wordt verwacht te stoppen na de ingreep. In sommige gevallen echter neemt het lichaamsgewicht nog verder af na de ingreep. Er kan van significant gewichtsverlies gesproken worden wanneer de patiënt postoperatief ongeveer 4,5 kg verliest(8). De postoperatieve gewichtsdaling is onafhankelijk van het type pathologie, het komt namelijk zowel bij goedaardige als
bij kwaadaardige
afwijkingen van de pancreas voor. Het mechanisme waarop de vermagering berust is echter wel verschillend, bij tumoren wordt het gewichtsverlies namelijk veroorzaakt door de maligniteit, bij chronische pancreatitis is dit eerder door de maaltijdgebonden pijn (de pijn verergert meestal na de maaltijd) en door de misselijkheid en braken die de chronische ontsteking van de pancraes met zich meebrengt. Abdominale pijn komt significant voor bij minstens 18% van de patiënten(8) onafhankelijk van de pathologie. Dorst. Dit fenomeen komt met een betrouwbaarheidsinterval van 95% significant voor bij 29% van de patiënten die geopereerd werden voor chronische pancreatitis, bij 18% van de patiënten die een Whipple ondergingen voor een andere goedaardige ziekte en bij 15% van de patiënten waarbij een pancreasadenocarcinoom verwijderd werd(8). Voor andere kankers van de pancreas ligt het significantieniveau op 0,005 en komt er bij 7% van de patiënten significant dorst voor op dat niveau(8). Een andere complicatie die voorkomt na de ingreep is het frequent moeten urineren. Dit komt significant voor bij minstens 33% van de patiënten met pancreaspathologie, bij chronische pancreatitis komt het zelfs bij 47% van de patiënten voor in de postoperatieve periode(8).
16
Vermoeidheid komt significant voor met een betrouwbaarheidsinterval van 99,5% bij ongeveer 25% van de patiënten met pancreasaandoeningen(8). Er doen zich in de postoperatieve periode ook stoelgangsproblemen voor, meer bepaald het voorkomen van ‘foul stool’ (vertaald: vuile of vieze stoelgang, diarree). Dit komt significant voor bij meer dan 37% van de geopereerde patiënten(8). De oorzaak hiervan is de exocriene pancreasinsufficiëntie die kan ontstaan door de resectie van pancreasweefsel met achterlaten van een eventueel atrofe rest of door de beschadiging van de sympaticus door de chronische inflammatie van de pancreas of het reseceren van een deel van de vena mesenterica. In vele gevallen is er sprake van refractaire diarree, dit wil zeggen dat behandeling met medicatie weinig of geen effect heeft. Een Whipple-procedure kan diabetes mellitus veroorzaken door endocriene insufficiëntie die ontstaat ten gevolge van het wegnemen van een stuk van de pancreas. Op significantieniveau 5% komt dit voor bij 39% en 41% van de patiënten die respectievelijk voor een pancreasadenocarcinoom en chronische pancreatitis geopereerd werden. Voor andere benigne of maligne pathologieën kwam het bij minstens 24% voor wanneer het significantieniveau werd aangepast naar 0,5%(8). Tabel 3. Resultaten van functionele outcome bij de verschillende subgroepen van pancreaticoduodenectomie(8).
Niet bij alle patiënten volgden er echter complicaties na de ingreep. Bij de meeste patiënten, minstens 92% voor elke groep(8), konden normale activiteiten hervat worden. De termijn waarbinnen werk kan hervat worden door de patiënten die een Whipple 17
ondergaan is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de postoperatieve nood aan chemotherapie. In geval van een jonge patiënt zonder nood aan nabehandeling met chemotherapie, kan het werk binnen een termijn van twee à drie maanden hervat worden. Wanneer dezelfde patiënt wel nood heeft aan chemotherapie, zal het op zijn minst zes maanden duren eer de patiënt terug werkbekwaam is. De grootste groep van de patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergaan zijn echter reeds op pensioensgerechtigde leeftijd, waardoor dit op hen niet van toepassing is. Hier zal eerder gekeken worden naar de mogelijkheid tot hervatten van de activiteiten. Naast alle chirurgiegerelateerde gevolgen, kan ook de ziekte aanleiding geven tot ongemakken op langere termijn na de operatie. Zo kunnen de symptomen die voorkomen bij tumoren van de pancreas ook in de periode na de operatie nog aanwezig zijn. Het gaat om de vier hoofdsymptomen van pancreaskanker: gewichtsverlies, abdominale pijn, vermoeidheid en gebrek aan eetlust. Het voorkomen van de eerste drie van deze symptomen worden dus niet enkel door de ingreep, maar ook door de ziekte bepaald. Bovendien kan een pancreastumor ook terugkeren, wat de lange termijn overleving aanzienlijk beperkt. De terugkeer is in meer of mindere mate gerelateerd aan de volledigheid van de resectie. Wanneer de resectie al het tumorweefsel heeft meegenomen, is er geen verschil in overleving tussen de verschillende types (maligne) tumoren. Wanneer echter de lymfeklierstations in de buurt door het kwaadaardig proces geïnfiltreerd
zijn,
vergroot
de
kans
op
vroegtijdig
overlijden
sterk.
Voor
lymfeklierinvasie-negatieve patiënten is de mediane postoperatieve overleving gemiddeld 44 maanden (39 maanden bij klassieke Whipple tot 49 maanden bij pylorussparende chirurgie), voor de lymfeklierinvasie-positieve patiënten daalt deze mediane overleving tot gemiddeld 16,5 maanden (18 maanden voor de klassieke procedure, 15 maanden bij sparen van de pylorus)(9). Op lange termijn is er dus geen significant verschil tussen de klassieke Whipple-operatie en de pylorussparende operatie qua overleving, er kan dus gesteld worden dat ze even effectief zijn in de behandeling van pancreaspathologie. Er is wel een duidelijk verschil in overleving tussen curatieve resectie waarbij de mediane overleving 26 tot 28 maanden bedraagt, afhankelijk van de operatiemethode, en nietcuratieve resectie waarbij de mediane overleving slechts 9 tot 16 maanden bedraagt(9).
18
3.3.
EFFECTEN OP DE LEVENSKWALITEIT
Levenskwaliteit is een begrip dat zich definieert door zeer veel aspecten. Er zijn 3 belangrijke domeinen te onderscheiden: het fysieke, het psychologische en het sociale domein. De kwaliteit van leven kan gescoord worden aan de hand van specifieke vragenlijsten die trachten een objectivering van de gegevens te realiseren. Vergelijking en analyse van de levenskwaliteit-gegevens kan namelijk enkel gebeuren na objectivering. 3.3.1. ONDERZOEK NAAR DE KWALITEIT VAN LEVEN Er bestaan verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten die gebruikt worden in het onderzoek naar de levenskwaliteit van patiënten. Hieronder volgt een bespreking van een aantal belangrijke voorbeelden van deze vragenlijsten. Het grote probleem aan onderzoek naar de kwaliteit van leven is dat de verschillende studies moeilijk met elkaar kunnen vergeleken worden omdat ze andere schalen gebruiken om levenskwaliteit te objectiveren en weer te geven, dit kunnen vragenlijsten zijn, maar evengoed visuele weergaven in grafieken en tabellen. Er moet dus nauwkeurig te werk gegaan worden bij het vergelijken en analyseren van onderzoek naar de kwaliteit van leven. 3.3.1.1.
EORTC QLQ-C30
Een belangrijk voorbeeld van een dergelijke vragenlijst om kwaliteit van leven te onderzoeken is de ‘European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQC30’ of kortweg EORTC QLQ-C30 (zie bijlage 1). Deze vragenlijst heeft een modulair design met een kernvragenlijst en een additionele ziekte- of behandelingsspecifieke module(10). Hij bestaat uit 5 functionele schalen, 3 symptoomschalen, een globale gezondheidsschaal en een globale schaal van levenskwaliteit met daarnaast enkele afzonderlijke tekenen die bijkomende symptomen van pancreaskanker verklaren en een peiling naar de ervaren financiële weerslag. De 5 elementen van de functionele schaal zijn de fysieke toestand, het in staat zijn tegemoet te komen in zijn normale rol in het dagelijkse leven en cognitieve, emotionele en de sociale toestand. De 3 elementen die moeten gescoord worden bij de symptoomschaal zijn moeheid, pijn en nausea en braken. De responscategorieën van het onderzoek bevatten 4 niveaus, gaande van ‘totaal niet ervaren’(score 1) tot ‘zeer veel ervaren’ (score 4). Voor het scoren van de globale
19
gezondheid en levenskwaliteit wordt echter een schaal met zeven niveaus gebruikt, het spectrum ging van ‘zeer slecht’ (score 1) tot ‘uitstekend’ (score 7). Deze vragenlijst wordt door de patiënten ingevuld voor de operatie, ter onderzoek naar de basis kwaliteit van leven voor de operatie, de startpositie van waaruit de patiënt vertrekt als het ware. Daarna worden er opnieuw vragenlijsten ingevuld vlak voor ontslag uit het ziekenhuis en op 3, 6, 12 en 24 maanden na de ingreep. Hierdoor wordt de kwaliteit van leven zowel voor als na de operatie bepaald en kan deze vergeleken worden. Niet alle patiënten doorliepen het gehele onderzoek wegens overlijden of het niet terugsturen van de ingevulde vragenlijsten. Deze onvolledige gegevens worden niet gebruikt in de analyse van de resultaten. Enkel de volledige reeksen worden gebruikt. 3.3.1.2.
SF-36
Een ander voorbeeld is de SF-36 of ‘Short Form 36’ (bijlage 2), dit is de ingekorte versie van de ‘RAND® Health Insurance Study Questionnaire’. Bij deze vragenlijst wordt gepeild naar functionele status, welbevinden en algemene gezondheidsperceptie. Dit gezondheidsonderzoek bestaat uit 36 items en is een zeer betrouwbare methode om de levenskwaliteit te bepalen bij patiënten met chronische pancreatitis. Het doel van deze vragenlijst is de follow-up op lange termijn. De vragenlijsten dienen bijgevolg ingevuld te worden 1 tot 3 maanden postoperatief. De test bestaat uit 4 dimensies met elk een aantal subdimensies: functionele status, met als subdimensies: fysiek functioneren, sociaal functioneren en beperking van de mogelijkheid zijn rol in het dagelijkse leven te vervullen door fysieke of emotionele problemen. ‘welfare’ of welzijn, met subdimensies als algemene mentale gezondheid, vitaliteit en pijn. algemene gezondheidsperceptie. gezondheidsverandering die aangeeft in welke mate de patiënt een verandering in zijn gezondheidsstatus heeft waargenomen na de ingreep. Deze test heeft een matige tot goede interne consequentheid, de betrouwbaarheid van herhaald testen is voldoende en de bijdrage aan het onderzoek naar de kwaliteit van leven is groot(11). 20
3.3.1.3.
PCCL
PCCL staat voor ‘Pain,Coping and Cognition List’. Deze onderzoeksmethode kwam tot stand in 2002 en is een samenvoeging van 3 bestaande vragenlijsten die handelden over het omgaan met pijn. De vragenlijst (bijlage 3) bestaat uit 42 stellingen die kunnen onderverdeeld worden in 4 domeinen: ‘catastrophizing’, ‘coping’, ‘internal pain control’ en ‘external pain control’(11). Onder ‘catastrophizing’ of dramatiseren verstaan we stellingen die polsen naar de preventie van negatieve gedachten over de catastrofale gevolgen van pijn. ‘Coping’-stellingen polsen naar de mogelijkheden die een patiënt bezit om te kunnen omgaan met de pijn. ‘Internal pain control’ geeft de mate weer waarin de pijn gecontroleerd en beheerst wordt door de patiënt, ‘external pain control’ daarentegen geeft de mate aan waarin de pijn gecontroleerd wordt door anderen. Elk van de stellingen wordt door de patiënt beoordeeld met een cijfer van 1 tot 6, waarbij 1 staat voor ‘volledig niet akkoord’ en 6 voor ‘volledig akkoord’. Deze test is goed en consequent opgebouwd en is betrouwbaar bij het opnieuw testen van dezelfde patiënten. De bijdrage aan het onderzoek naar de kwaliteit van leven is gematigd(12). 3.3.2. RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK NAAR DE KWALITEIT VAN LEVEN Patiënten met de diagnose van chronische pancreatitis hebben voor de ingreep een significant lagere score op alle QoL-domeinen (Quality of Life-domeinen), de patiënten met pancreasadenocarcinomen daarentegen scoorden enkel laag op fysiek en psychologisch vlak en niet op sociaal domein. Dit kan verklaard worden door
de
chroniciteit die gepaard gaat met de chronische pancreatitis, de frequent aanwezige voorgeschiedenis van alcoholgebruik en roken bij deze patiënten en de ernst van de ziekte. De zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven bij chronische pancreatitispatiënten neemt significant toe na pancreaticoduodenectomie. De mediane overleving na Whipple-chirurgie die uitgevoerd werd voor het verwijderen van een tumor was 20 maanden(3) (23 maanden wanneer de tumor volledig verwijderd kon worden, 11 maanden wanneer de resectie onvolledig was). De gemiddelde vijfjaarsoverleving na een Whipple-operatie voor een pancreastumor bedraagt volgens hetzelfde onderzoek 18%.
21
Volgens de EORTC QLQ-C30 is de score die wordt gegeven aan de kwaliteit van leven bij ontslag uit het ziekenhuis op het functionele vlak over de hele lijn onder het basisniveau van voor de operatie. Wanneer de vragenlijst opnieuw werd ingevuld na 3 en 6 maanden zag men dat het niveau van levenskwaliteit zich in deze periode herstelde tot het preoperatieve niveau. Een jaar na de operatie werd de levenskwaliteit zelfs licht beter gescoord dan voor de ingreep, enkel de score op het vlak van rolvervulling in het dagelijks leven bleef laag tot 24 maanden na de ingreep. De symptomen maakten de omgekeerde beweging in scores. Zij gingen van hoog postoperatief terug naar basisniveau op 24 maanden. Er kan dus gesteld worden dat vlak na de ingreep er een dal voorkomt in de kwaliteit van leven, op alle onderzochte vlakken, dat zich geleidelijk herstelt in de maanden volgend op de ingreep tot het startniveau van voor de operatie terug is bereikt. Dit is meestal volledig na 12 maanden. Deze trend wordt zowel waargenomen bij de pylorussparende als bij de klassieke Whipple. Deze studie(3) waar er een vergelijking werd gemaakt tussen de pylorussparende en de klassieke Whipple enerzijds en een uitgebreide lymfeklierresectie en een beperkte lymfeklierresectie anderzijds, geeft ook aan dat er sterke aanwijzing is dat een uitgebreide lymfeklieruitruiming een negatief effect heeft op de postoperatieve levenskwaliteit. Dit verhoogt namelijk de prevalentie van diarree (vaak met een refractair karakter), pijn en moeheid in de periode na de operatie. Hoewel de kwaliteit van leven hetzelfde verloop aflegt voor beide types ingrepen (pylorussparende en klassieke Whipple), is de kans groter in de groep van de pylorussparende ingrepen dat de patiënt terug aan het werk is 6 maanden na de operatie, maar anderzijds komt in deze groep meer postoperatieve gewichtstoename voor en bestaat de mogelijkheid dat een postgastrectomiesyndroom zich ontwikkelt, hoewel de resultaten hieromtrent inconclusief zijn. De PCCL-vragenlijst werd toegepast in een studie(13) ter vergelijking van de outcome na pancreaskopresectie met een Whipple-prcedure bij chronische pancreatitis versus een drainageprocedure, de standaard bij deze pathologie. Het onderzoek toonde aan dat de score op de vragenlijst algemeen laag was in de postoperatieve periode, maar dat er geen significant verschil bestond tussen de patiënten waarbij een resectie werd uitgevoerd en deze waarbij een drainage werd uitgevoerd. Er kwam wel aan het licht dat de copingvaardigheden bij vrouwen duidelijk een hogere score kregen dan bij mannen en dat 22
personen met een voorgeschiedenis van alcoholgebruik ook significant lager scoorden op vlak van coping. Naast mannelijk geslacht en voorgeschiedenis van alcoholgebruik heeft ook exocriene insufficiëntie die ontstaat door het verwijderen van pancreasweefsel, en de refractaire diarree die er het gevolg van is, een negatieve invloed op de copingsmechanismen van de patiënt. Etiologie van de aandoening, leeftijd, BMI en roken hadden daarentegen geen invloed op het omgaan met de symptomen en klachten. De levenskwaliteit na de operatie is dus zoals hierboven aangegeven niet enkel afhankelijk van de doorgemaakte operatie en aandoening, maar ook van hoe de patiënt met zijn symptomen en klachten omgaat, de coping genaamd. Fitzsimmons et al.(14) toonden aan dat de ‘Quality of Life’ gerelateerd is aan copingstrategieën die de patiënt eigen zijn en aan het niveau van de dreiging die de patiënt ervaart door de symptomen. De belangrijkste copingstrategieën die in dit onderzoek worden aangehaald zijn: ‘defending/avoidance’ (verdedigen of vermijden), ‘blaming’ (andere mensen/zaken de schuld geven van het leed),’rationalising’ (rationaliseren), ‘turning to others’ (anderen aanwenden om het probleem aan te pakken) en ‘taking direct action’ (het heft in eigen handen nemen en handelen tegen het leed). Na de operatie hebben de patiënten de neiging om zo snel mogelijk terug te keren naar hun oude gewoonten en hun alledaags leven te hervatten, hoewel ze zich ervan bewust zijn dat ze eerst moeten revalideren van de ingreep. Voor dit revalidatieproces is ondersteuning essentieel, zowel van de omgeving als van de medische hulpverlening. Het herstel vindt plaats in 4 stadia(15), die mede het herstel van de kwaliteit van leven weergeven. 1. Het hervatten van het alledaagse leven: na ontslag uit het ziekenhuis wordt de patiënt gedwongen zijn alledaags leven van voor de ingreep op zichzelf te trotseren. Hierbij worden in de postoperatieve periode symptomen ondervonden die men moet proberen te plaatsen in het alledaagse bestaan. Het gaat om gebrek aan eetlust, veranderde smaaksensatie, verminderd fysiek functioneren en diarree. Al deze symptomen en de afhankelijkheid van anderen die eruit voortvloeit, geven een negatieve weerslag op de kwaliteit van het alledaagse leven van de patiënt. In deze fase is het belangrijk dat patiënten kunnen terugvallen op de steun van hun naasten en van de medische zorgverlening. 2. Het gezond zijn: gezond zijn kan op verschillende manieren gedefinieerd worden en is niet per definitie de afwezigheid van symptomen. In de context van dit 23
onderzoek betekent gezondheid het in staat zijn actief deel te nemen aan het alledaagse leven en gevoelig bij te dragen op sociaal of professioneel vlak(15). Dit stadium houdt dus in dat de patiënt erin geslaagd is de postoperatieve symptomen te plaatsen in zijn alledaags bestaan en een manier heeft gevonden om zijn dagelijkse activiteiten te hernemen met de nieuwe (lichamelijke) omstandigheden. 3. Het kijken naar de toekomst: het beeld dat de patiënten van hun toekomst hebben verschilt sterk. Deze verschillen worden bepaald door de persoonlijkheid van de patiënt, maar ook door de copingstrategieën die ze toepassen. Het kan zo zijn dat de ene patiënt een voorzichtig korte-termijn perspectief hanteert waarbij hij probeert om te gaan met de situatie door positief te denken en de goede aspecten van het nu te benadrukken en anderzijds te accepteren dat de tumor kan terugkeren. Bij oudere patiënten heerst de trend van niet te speculeren over hun levensverwachting aangezien dit volgens velen hen van geen nut kan dienen. Bij alle patiënten komt echter de onzekerheid naar boven, die gebaseerd is op informatie die ze verkregen van de dokters en verpleging, op symptomen die terugkeren, het niet voorzien worden van eerlijke en duidelijke informatie, enzovoort. 4. Het interpreteren van het geheel: dit is de laatste fase in het herstelproces. Hierin overziet de patiënt de gehele situatie en kijkt hij opnieuw naar de toekomst met vertrouwen, hoewel hij zich bewust is van het hervalrisico. Deze fase wordt positief beïnvloed door het ervaren van het lichamelijk herstel dat bezig is. Dit geeft moed voor het verdere genezingsproces. Het herwinnen van de controle over de situatie tijdens het herstelproces heeft een belangrijke invloed op de kwaliteit van het leven van de patiënt in de periode na de operatie. Het is namelijk belangrijk voor de patiënt om op alle vlakken zijn autonomie te herwinnen, en dit kan enkel wanneer de patiënt zelf zijn gezondheidssituatie beheerst. De resultaten van onderzoek naar de levenskwaliteit worden niet alleen bepaald door de operatie zelf en de copingstrategieën van de patiënt, maar worden hiernaast beïnvloed door een aantal andere factoren(5). Deze zijn de duur van de opvolging na de ingreep, de alcoholconsumptie en het rookgedrag van de patiënt, de ontwikkeling van exocriene pancreasinsufficiëntie en/of diabetes mellitus en pijn. Bij de postoperatieve opvolging van de patiënten werd een positief verband opgemerkt tussen de duur van de follow-up en de 24
toename in levenskwaliteit: hoe langer de patiënten gevolgd werden, hoe beter de outcome. In geval van alcoholconsumptie in de periode na de operatie was de kans op een heropname in het ziekenhuis groter. Er kon zich na de operatie een exocriene pancreasinsufficiëntie ontwikkelen, hoewel dit geen significant verschil in pijnscore met zich meebracht, heeft dit toch een significante impact op de levenskwaliteit. Daarnaast ontwikkelde zich ook frequent diabetes door endocriene insufficiëntie, maar ook hier kon geen significant verschil in pijnscore worden aangetoond. Pijn is een zeer belangrijke factor in relatie tot de levenskwaliteit, pijn kan namelijk de kwaliteit sterk naar beneden halen. Patiënten die na hun ingreep nog significante pijnklachten vertonen, scoren veel lager op de verschillende QoL-onderzoeken. De levenskwaliteit na de Whipple-chirurgie is niet afhankelijk van leeftijd, geslacht en de tijd die verstreken is tussen de diagnose van de pancreasaandoening en de ingreep. Bijgevolg kan deze operatie worden uitgevoerd bij alle patiënten op elk moment zonder significante invloed op de postoperatieve levenskwaliteit. Men kan besluiten dat de belangrijkste bijdrage van de Whipple-ingreep aan de kwaliteit van leven de verbetering is van de pijnklachten bij chronische pancreatitis. Daarnaast treedt er een verlenging van de overleving op ten opzichte van wanneer er geen ingreep zou plaatsvinden, voornamelijk bij een tumor. De levenskwaliteit is in grote mate afhankelijk van de copingscapaciteiten van de patiënt.
25
3.4. FOCUS OP DE OUDERE Onder ‘de oudere’ verstaan we de bejaarde volwassen populatie van 70 jaar en ouder. Deze bevolkingsgroep is door zijn hoge leeftijd fragieler waardoor ze vatbaarder zijn voor ziektes en complicaties. Daarnaast hebben ze tijdens het verloop van hun leven een zekere comorbiditeit opgelopen. Dit doet ons vermoeden dat zij vatbaarder zijn voor de gevolgen van een Whipple-operatie dan de algemene, jongere populatie. Onderzoek bewijst echter het tegendeel: leeftijd op zich is geen risicofactor voor een pancreaticoduodenectomie volgens Whipple, en hoge leeftijd (70 of ouder) is dus geen contra-indicatie voor de ingreep. De comorbiditeit die teruggevonden wordt binnen deze patiëntengroep omvat comorbiditeit van het cardiovasculaire type, respiratoire of renale insufficiënties, preoperatieve aanwezigheid van anemie, icterus en andere. Van de bejaarde patiënten die binnen het jaar na de Whipple-ingreep opnieuw in het ziekenhuis moeten worden opgenomen (32.1%)(16), is dat in 38.9% het gevolg van tumorprogressie, in 31.4% ten gevolge van de operatie en in de overige 29.7% heeft dit een andere oorzaak: de comorbiditeit. Hoewel de Whipple-procedure dus veilig kan uitgevoerd worden bij zeventigplussers ligt de gemiddelde overleving na de operatie toch lager dan bij de jongere patiëntenpopulatie. De oorzaak ligt wederom bij de comorbiditeit en in dit geval toch bij de oudere leeftijd. De eenjaarsoverleving na de ingreep bedraagt 58%, de overleving na 2 en 5 jaar is respectievelijk 36% en 20%(16), dit omdat de overlevingen bij de bejaarde volwassenen sowieso lager ligt dan bij de jongere populatie. In de studie ‘Pancreaticoduodenectomy in Elderly Adults: Is It Justified in Terms of Mortality, Long-Term Morbidity, and Quoality of Life?’(16) wordt een vergelijking gemaakt tussen zeventig ouderen die een pancreaticoduodenectomie ondergingen en die het 1e jaar ziektevrij waren, met 20 gematchte personen die laparoscopische cholecystectomie ondergingen. Er werd geen significant verschil in de kwaliteit van leven vastgesteld tussen de twee groepen, maar er werden wel in beide groepen klachten gemeld in de postoperatieve periode. Bij de Whipple-groep waren dit moeheid, efficiëntieverlies, gewichtsverlies, pijn, nausea, braken en diarree. Van al deze postoperatieve klachten is moeheid de meest voorkomende. De klachten zijn vooral 26
aanwezig in de eerste drie maanden na de operatie, maar vanaf hun aanvang nemen ze constant af tot op twaalf maanden na de ingreep. Door deze afname in postoperatieve klachten neemt de levenskwaliteit van de patiënt toe. Deze toename wordt waargenomen op alle drie de domeinen van het levenskwaliteitonderzoek. Het emotioneel functioneren van de patiënt neemt gradueel toe gedurende het eerste postoperatieve jaar, de vervulling van hun rolfunctie in het leven verbetert zeer snel in de eerste drie maanden na de ingreep, maar bereikt na zes maanden een plateau. Ook de globale gezondheid en levenskwaliteit verbetert, door afname van de postoperatieve klachten, sterk gedurende de eerste drie maanden na de operatie. De globale gezondheid bereikt een plateau op 6 maanden na de ingreep, de levenskwaliteit neemt verder toe na deze periode. De globale gezondheid en levenskwaliteit zijn niet afhankelijk van de onderliggende pathologie waarvoor de
ingreep uitgevoerd werd. Met andere woorden, er is geen
verschil in globale kwaliteit van leven en gezondheid tussen een operatie die uitgevoerd wordt voor maligniteit en operatie voor een benigne of premaligne aandoening.
27
28
4. DISCUSSIE 4.1. KORTE TERMIJN GEVOLGEN VAN WHIPPLE-CHIRURGIE Korte termijn gevolgen van Whipple-chirurgie zijn alle gevolgen die optreden binnen de eerste dagen tot weken na de ingreep. Dit zijn er een heel aantal. De onmiddellijk postoperatieve levenskwaliteit wordt dus aanzienlijk beperkt. De belangrijkste gevolgen op korte termijn zijn vertraagde maaglediging, pancreasfistels, wondinfecties, pneumonieën, hoge morbiditeit, postoperatief ontstaan van diabetes, maldigestie, dumping, episodes van cholangitis en andere. De belangrijkste factoren tijdens de operatie die de postoperatieve levenskwaliteit mee bepalen zijn de operatieduur, het intraoperatief bloedverlies, de kwaliteit van de pancreasrest en de diameter van de ductus van Wirsung. De pylorussparende Whipple-ingreep scoort op beide vlakken iets beter, maar toch leidt dit niet tot een significant verschil in voorkomen van complicaties na de ingreep. De bemerking moet gemaakt worden dat de operatieduur waarschijnlijk eerder beïnvloed wordt door de ervaring van de chirurg dan door de gekozen techniek van operatie (pylorussparende of klassieke Whipple). De keuze van de ingreep is dus vooral afhankelijk van de competenties en voorkeuren van de chirurg, eerder dan van verschil in complicaties en levenskwaliteit na de ingreep. Het enige vlak waarop wel een verschil bestaat tussen de postoperatieve periode van een klassieke versus een pylorussparende Whipple, is een verlenging van de postoperatieve beademing en de renale complicaties. Deze komen significant meer voor na de klassieke procedure. De uitgebreidheid van de lymfeklierresectie is ook een bepalende factor in de prevalentie van postoperatieve complicaties. Bij een uitgebreide lymfeklieruitruiming treedt meer diarree, pijn en moeheid op, met een sterke daling van de postoperatieve levenskwaliteit tot gevolg. De diarree die hierdoor ontstaat, kan refractair zijn aan medicatie. Dit heeft een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Een regionale lymfeklierresectie geeft veel minder last in de nasleep van de operatie. Wanneer er echter invasie is van de arteria mesenterica superior, maakt dit de patiënt minder geschikt voor het uitvoeren van een Whipple-procedure. De tumor zal nooit volledig verwijderd kunnen worden waardoor de prognose slechter is. Daarnaast is het risico op het ontstaan van refractaire diarree groter en zal de kwaliteit van leven bijgevolg een stuk lager zijn. 29
Door de score die Braga en zijn collega’s(6) ontwikkelden, kan nu voor de ingreep het individuele risico van een patiënt op het ontwikkelen van postoperatieve complicaties voorspeld worden. Deze risicoberekening heeft de laatste jaren sterk aan populariteit gewonnen omdat er meer en meer mensen met een gevorderde leeftijd en een beeld van multipele morbiditeit een pancreaticoduodenectomie ondergaan. Het leeuwendeel van het onderzoek is echter wel gebaseerd op pancreasfistels als majeure complicatie. In realiteit maakt dit wel het grootste deel uit van de ernstige postoperatieve complicaties, maar in 38.5% van de gevallen met ernstige gevolgen van de operatie gaat het echter om een andere verwikkeling. Om bruikbaar te kunnen zijn in de dagelijkse praktijk, moeten de parameters die gebruikt worden voor deze score gemakkelijk beschikbaar en reproduceerbaar zijn. Dit wil zeggen dat ze bij iedere patiënt duidelijk waarneembaar en op dezelfde manier beoordeeld en gewaardeerd moeten worden. De score baseert zich daarom op 2 indicatoren voor pancreastoestand, namelijk diameter van de ductus en textuur van het resterende deel, 1 indicator van verloop van de ingreep: operatief bloedverlies en op 1 indicator van de algemene toestand van de patiënt met behulp van de ASA-score. Het intra-operatief bloedverlies kan als parameter gebruikt worden omdat het bloedverlies bij deze ingreep voornamelijk plaatsvindt tijdens de resectiefase. Na deze fase kan de hoeveelheid verloren bloed vastgelegd worden. Dit geeft de chirurg de mogelijkheid om tijdens de operatie de strategie die hij toepast tijdens en na de ingreep aan te passen. Het geheel kan zo veel meer geïndividualiseerd en patiëntgericht verlopen. Dit is zeker belangrijk wanneer het gaat om oudere patiënten, met vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Er zijn een aantal duidelijke voordelen verbonden aan deze score, maar aan de andere kant is het onderzoek zeker nog niet ten einde. Het onderzoek is tot op heden slechts gevalideerd in 1 gezondheidscentrum en mag dus nog niet algemeen toegepast worden. Daarnaast maakt dit systeem geen onderscheid in type complicatie. Er kan dus wel voorspeld worden dat een bepaalde patiënt een hoog risico loopt op verwikkelingen na het uitvoeren van een pancreaticoduodenectomie, maar er kan niet aangegeven worden welke risicofactoren aanleiding geven tot pancreasfistels en welke factoren eerder zorgen voor andere zware postoperatieve problemen. Nog een ander probleem met het in de praktijk brengen van dit scoresysteem is dat alle patiënten octreotideprofylaxie kregen om secretie van pancreasenzymen tegen te gaan. Dit verlaagt het risico op pancreasfistels. In de praktijk wordt deze profylactische behandeling enkel gegeven aan hoog risicopatiënten.
30
De laatste jaren valt er een sterk dalende trend op te merken in de mortaliteitscijfers verbonden aan de Whipple-ingreep. Hierdoor wordt de Whipple-procedure meer en meer een veilige procedure met aanvaardbare morbiditeit en mortaliteit. De oorzaak hiervan is multifactoriëel en bestaat onder andere uit betere proactieve zorg voor de patiënt en groeiende ervaring van de chirurgen. Daar tegenover staat wel dat de algemene overleving van de patiënten die een Whipple ondergaan voor een kwaadaardige pathologie over het algemeen slechter is. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogd risico op een heropflakkering van de pathologie.
31
4.2. LANGE TERMIJN GEVOLGEN VAN WHIPPLE-CHIRURGIE Dit zijn de gevolgen die voorkomen na de eerste weken postoperatief, tot maximum na enkele maanden na de ingreep. De belangrijkste gevolgen op lange termijn zijn verkorte overleving, tumorrecidief, abdominale pijn, dorst, frequent urineren, moeheid, stoelgangproblemen en diabetes. Er is een lichte overlap met de gevolgen op korte termijn. Dit wordt verklaard door het langer aanslepen van bepaalde klachten zoals abdominale pijn. De lange termijn outcome van de patiënt wordt niet enkel bepaald door de aandoening en de ingreep, maar ook door de vooraf bestaande levensstijl en comorbiditeit van de patiënt. Zo is er onder andere een belangrijke invloed van alcoholgebruik en roken op het postoperatieve herstel van de patiënt. Tijdens de langdurige follow-up is de meest voorkomende oorzaak van overlijden extrapancreatische comorbiditeit.
32
4.3. EFFECTEN OP DE LEVENSKWALITEIT De levenskwaliteit van patiënten met pancreasaandoeningen is over het algemeen laag. Na een al dan niet curatieve ingreep, treedt er wel een verbering van de levenskwaliteit op, maar deze zal nooit die van de gematchte gezonde populatie evenaren. Deze verbetering in kwaliteit van leven na de ingreep is voornamelijk toe te schrijven aan de vermindering van pijn veroorzaakt door de chronische pancreatitis en van de silentieuze icterus door de pancreastumor die de operatie op lange termijn met zich meebrengt. Wat opvalt, is dat patiënten met de diagnose van chronische pancreatitis een lagere ‘Quality of Life’-score
hebben
op
de
drie
domeinen
van
de
SF-36,
waar
bij
een
pancreasadenocarcinoom enkel het fysieke en psychologische domein slechter scoort. Zoals in de resultaten reeds aangegeven is dit gerelateerd met de langdurige aansleep van chronische pancreatitis. Vlak na de Whipple-procedure is er bij alle patiënten een afname waar te nemen op alle vlakken waar de levenskwaliteit op gescoord wordt in de verschillende onderzoeken. Deze daling wordt altijd gevolgd door een herstel dat afhankelijk van het vlak drie, zes of twaalf maanden duurt en al dan niet volledig is, of na een bepaalde tijdspanne een plateau bereikt. De algemene kwaliteit van leven herstelt zich binnen het eerste jaar na de ingreep naar het niveau van voor de operatie of eventueel een iets hoger niveau. Deze postoperatieve verandering in levenskwaliteit is zowel bij de pylorussparende als bij de klassieke Whipple waar te nemen en neemt in beide gevallen dezelfde vorm aan. Wel kan er een verschil waargenomen worden in onmiddellijk postoperatieve levenskwaliteit afhankelijk van de uitgebreidheid van de lymfeklierresectie. Een uitgebreide lymfeklierwegname heeft een veel sterkere negatieve invloed op de postoperatieve levenskwaliteit dan een regionale procedure. Belangrijke factoren in de postoperatieve periode die het herstel van de patiënt en zijn levenskwaliteit bespoedigen zijn ondersteuning, hoe de patiënt omgaat met zijn symptomen en angst voor terugkeer van de ziekte of overlijden. De ondersteuning komt in optimale situatie zowel van de (nabije) omgeving van de patiënt als van medische en gezondheidsstaf. De belangrijkste definitie van herstel en gezondheid in de postoperatieve periode is het herwinnen van controle over de situatie, het kunnen hervatten van het alledaagse leven van voor de ingreep of de ziekte en het terug in staat zijn de zelfvooropgestelde doelen te bereiken. In dit alles willen de patiënten opnieuw onafhankelijk 33
zijn van anderen. Het verlangen naar dit herstel is een bespoedigende en motiverende drijfveer voor het herstelproces van de patiënt na de ingreep. De factor met de meest negatieve invloed op het herstel is de vrees voor het terugkeren van de ziekte en de onzekere toekomst die de patiënt tegemoet gaat, ook de perioperatieve symptomen dragen hieraan bij. De patiënt moet in zijn herstelproces leren omgaan met zijn klachten en symptomen in het dagelijkse leven, zijn fysieke kracht en eetlust terugwinnen en verschillende manieren van zelfzorg beheersen. Zo kan de patiënt zijn onafhankelijkheid en de controle over zijn eigen lichaam herwinnen. Herstel is een ‘dynamic process in an endeavor to continue everyday life’(15). Het grote probleem bij onderzoek naar kwaliteit van leven is het vergelijken van de verschillende onderzoeken die ernaar gevoerd zijn. Deze moeilijkheid ontstaat door gebruik van andere criteria en verschillende manieren om levenskwaliteit te objectiveren. Vergelijking kan enkel gemaakt worden tussen gelijke of gelijkaardige factoren om bij te dragen aan wetenschappelijk correct onderzoek. Hiervoor is dus nog verdere ontwikkeling en verspreiding van levenskwaliteitonderzoek na de Whipple-procedure nodig. Dit onderzoek is zeker van belang omdat de Whipple-procedure ook in palliatieve setting wordt aangewend. Het allerbelangrijkste doel van de ingreep is dan om de levenskwaliteit van de patiënt op te krikken, eerder dan een verlenging van het leven.
34
4.4. FOCUS OP DE OUDERE Het toekomstperspectief van patiënten met pancreaskanker is over het algemeen slecht. Enkel agressieve multidisciplinaire behandeling met radicale chirurgie en systemische chemotherapie kan voor sommige patiënten genezing betekenen. Het grote probleem hieraan is dat de perioperatieve mortaliteit van deze aanpak zeer hoog ligt. Dit is zeker het geval bij de zeventigplussers. Onderzoek(16) heeft aangetoond dat de mortaliteit op 30 en 60 dagen na de ingreep significant hoger ligt voor de zeventigplus-categorie, respectievelijk 5,9% en 6,5%, dan voor de jongere cohorten. De verklaring hiervoor ligt bij de hoge leeftijd en de daarmee geassocieerde comorbiditeit. De resectie op zich heeft voor de oudere populatie een aanvaardbare morbiditeit en mortaliteit en mag dus ook in deze groep als veilig beschouwd worden. Het is echter het agressieve beleid dat in geval van maligniteit gevoerd wordt, in combinatie met de fragiliteit van deze patiëntengroep, die het gevaar van deze aanpak vormen. Ook het verloop van de postoperatieve periode is anders bij patiënten die ouder zijn dan 70 jaar. Een veel hoger percentage van de patiënten, meer dan de helft zelfs, verblijft op de afdeling intensieve zorgen na de operatie ook al is de ingreep vlekkeloos verlopen. Meestal wordt deze keuze bepaald door de individuele voorkeur van de chirurg, die omwille van de leeftijd van de patiënt geen risico’s wil nemen in verband met plotse postoperatieve complicaties. Daarnaast verblijven ouderen ook gemiddeld langer in het ziekenhuis na hun ingreep. Ook dit is vaak toe te schrijven aan de keuze van de chirurg, maar dit kan evenzeer doordat de revalidatie-instellingen niet happig zijn om deze ouderen op te nemen. Aan de andere kant kan het ook de wens van de oudere of zijn familie zijn om niet in een revalidatiecentrum opgenomen te worden. Het postoperatieve herstel moet dus vaak volledig in het ziekenhuis gebeuren, waardoor een langer verblijf op deze plaats genoodzaakt is. Het belangrijkste verschilpunt op vlak van postoperatieve kwaliteit van leven met de jongere bevolkingsgroep is dat het emotioneel herstel na pancraticoduodenectomie langer duurt bij ouderen. Doch na een jaar is het herstel ook in deze leeftijdsgroep nagenoeg volledig. Herstel op andere vlakken verloopt gelijkaardig met dat van de nietzeventigplussers.
35
36
5. REFERENTIELIJST (1) Shah OJ, Gagloo MA, Khan IJ, Ahmad R, Bano S. Pancreaticoduodenectomy: a comparison of superior approach with classical Whipple’s technique. HEPATONILIARY AND PANCREATIC DISEASES INTERNATIONAL 2013; 12(2): 196-203. (2) American Family Physician: Chronic Pancreatitis. Online 2007. Opgehaald op 28 maart 2014, van http://www.aafp.org/afp/2007/1201/p1679.html (3) Schniewind B, Bestmann B, Henne-Bruns D, Faendrich F, Kremer B, Kuechler T. Quality of life after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. BRITISH JOURNAL OF SURGERY 2006; 93: 1099-1107. (4) Lillemoe K, Jarnagin W. Hepatobiliary and pancreatic surgery. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2013. (5) Hildebrand P, Duderstadt S, Jungbluth T, Roblick UJ, Bruch HP, Czymek R. Evaluation of the quality of life after surgical treatment of chronic pancreatitis. JOURNAL OF THE PANCREAS (ONLINE) 2011; 12(4): 364-371. (6) Braga M, Capretti G, Pecorelli N, Balzano G, Doglioni C, Ariotti R, Di Carlo V. A prognostic score to predict major complications after pancreaticoduodenectomy. ANNALS OF SURGERY 2011; 254(5): 702-708. (7) American society of anesthesiologists: ASA physical status classification system. Online 1995. Opgehaald
op
20
februari
2014,
van
http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-
Information/ASA-Physical-Status-Classification-System (8) Huang JJ, Yeo CJ, Sohn TA, Lillemoe KD, Sauter PK, coleman J, Hruban RH, Cameron JL. Quality of life and outcomes after pancreaticoduodenectomy. ANNALS OF SURGERY 2000; 231(6): 890898. (9) Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, Redaelli CA, Schmied B, Uhl W, Friess H, Büchler MW. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical whipple resection – long term results. BRITISH JOURNAL OF SURGERY 2005; 92: 547-556. (10) Kücher T. Quality of life research in oncology. QUALITY OF LIFE AND HEALTH: CONCEPTS, METHODS AND APPLICATIONS 1995; 89-96. (11) Van der zee K, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36, een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Groningen, 2012. (12) Stomp-Van den Berg SGM, Vlaeyen JWS, Kuile MM, ter Spinhoven P, van Breukelen G, KoleSnijders AMJ. Meetinstrumenten chronische pijn, deel 2: Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL). Academic Hospital, Maastricht, 2001. (13) van Loo ES, van Baal MCPM, Gooszen HG, Ploeg Rj, Nieuwenhuijs VB. Long-term quality of life after surgery for chronic pancreatitis. BRITISH JOURNAL OF SURGERY 2010; 97; 1079-1086. (14) Fitzsimmons D, George S, Payne S, Johnson CD. Differences in perception of quality of life issues between health professionals and patients with pancreatic cancer. PSYCHO-ONCOLOGY 1999; 8(2): 135-143.
37
(15) Andersson T, Falk K, Bjerså K, Forsberg A. Health is belonging: Lived experiences during recovery after pancreaticoduodenectomy. INTERNATIONAL SCHOLARLY RESEARCH NETWORK NURSING 2012. 2012(602323): 1-8. (16) Gerstenhaber F, Grossman J, Lubezky N, Itzkowitz E, Nachmany I, Sever R, Ben-Haim M, Nakache R, Klausner JM, Lahat G. Pancreaticoduodenectomy in elderly adults: Is it justified in terms of mortality, long-term morbidity, and quality of life?. JOURNAL OF THE AMERICAN GERIATRICS SOCIETY 2013; 61: 1351-1357.
38
BIJLAGEN BIJLAGE 1 – EORTC QLQ-30 Bron: Clinicalresearch.nl: EORTC QLQ-C30 Versie 3. Online 1995, opgehaald op 19/03/2014, van https://www.clinicalresearch.nl/portec2/Kwaliteit%20van%20leven%20enquete%20PORTEC-2.pdf
I
II
III
IV
BIJLAGE 2 – SF-36 Bron: Kücher T. Quality of life research in oncology. QUALITY OF LIFE AND HEALTH: CONCEPTS, METHODS AND APPLICATIONS 1995; 89-96.
V
VI
VII
VIII
IX
X
BIJLAGE 3 – PCCL Bron: Stomp-Van den Berg SGM, Vlaeyen JWS, Kuile MM, ter Spinhoven P, van Breukelen G, KoleSnijders AMJ. Meetinstrumenten chronische pijn, deel 2: Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL). Academic Hospital, Maastricht, 2001.
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
