4
RICHTLIJNEN
Fysieke training bij COPD-patiënten Richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Cees P. van der Schans lector Transparante Zorgverlening, Hanzehogeschool Groningen, en hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen
Chronisch obstructieve longziekten (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) is een verzamelnaam voor wat ook bekend staat als emfyseem en chronische bronchitis en is een veelvoorkomende aandoening. COPD is een belangrijke oorzaak van overlijden en gaat gepaard met aanzienlijke medische kosten. Het aantal mensen met COPD stijgt en zal gezien de demografische ontwikkelingen de komende jaren nog verder stijgen. Roken blijft de belangrijkste risicofactor voor het
Rik Gosselink fysiotherapeut, hoogleraar Revalidatiewetenschappen, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven
EBP
ontwikkelen van COPD. De diagnose COPD wordt gesteld bij tien à vijftien procent van de rokers.
» Anders dan in het verleden wordt erkend dat COPD weliswaar primair een longaandoening is, maar dat de (‘systemische’) gevolgen van COPD divers zijn: longklachten als kortademigheid en hoesten, maar ook een afname van inspanningsvermogen, spierkracht, voedingstoestand en kwaliteit van leven. De richtlijn van het
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie1) is voor een belangrijk deel gericht op de behandeling van kortademigheid en van het afgenomen inspanningsvermogen. Kortademigheid is een belangrijk en ingrijpend symptoom bij patiënten met COPD en is het meest prominent aanwezig tijdens inspanning. Dit
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
1 – 2011
5
RICHTLIJNEN
wordt veroorzaakt door de luchtwegvernauwing waardoor er minder lucht geventileerd kan worden en de ademspieren meer kracht moeten leveren. Het optreden van kortademigheid beperkt het dagelijks functioneren en is vaak de reden om hulp – medisch, paramedisch of verpleegkundig – te vragen. Bepalen van de mate van luchtwegobstructie Het belangrijkste kenmerk van COPD is dat er een vernauwing, obstructie, van de luchtwegen ontstaat, waardoor met name uitademen bemoeilijkt wordt. De mate van luchtwegobstructie kan bepaald worden aan de hand van verschillende longfunctiemetingen. De bekendste is de FEV1 (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde). Bij deze meting wordt de patiënt gevraagd om eerst zo diep mogelijk in te ademen en vervolgens zo krachtig mogelijk uit te ademen. De hoeveelheid lucht die in de eerste seconde van de krachtige uitademing wordt uitgeademd is de FEV1. De FEV1 kan uitgedrukt worden in liters of als percentage van wat normaal is. Bij een waarde van 80 procent of lager van normaal wordt er gesproken van een niet-normale waarde. Bepalen van de mate van kortademigheid De mate van kortademigheid kan vastgesteld worden aan de hand van de Medical Research Council (MRC-)schaal (zie tabel 1). Deze simpele vragenlijst maakt het mogelijk om de impact van kortademigheid op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten te scoren op een 5puntsschaal en is valide om beperkingen te classificeren bij patiënten met COPD. Tabel 1 Medical Research Council (MRC-)kortademigheidschaal Graad
Beschrijving
1
Ik ben nooit kortademig, tenzij bij extreme inspanning
2
Ik ben kortademig als ik bergop moet lopen
3
Ik kan leeftijdsgenoten op vlak terrein niet volgen
4
Ik word kortademig van 100 m wandelen
5
Ik ben te kortademig om het huis te verlaten
Inspanningsvermogen Er zijn diverse testen – maximale en submaximale – mogelijk om het inspanningsvermogen vast te leggen. Een veelgebruikte test bij patiënten met COPD is de 6minuten wandeltest, waarbij de patiënt gevraagd wordt om in een uitgezet parcours in 6 minuten een zo groot mogelijke afstand te lopen.
ma’s. De inzichten hebben geresulteerd in de ontwikkeling van een multidimensionele index om de ernst van de aandoening en ook het sterfterisico te kwantificeren (zie tabel 2). Deze index omvat de body mass index (B), de mate van luchtwegobstructie (O), kortademigheid (D) en inspanningscapaciteit (exercise capacity: E) gemeten met de 6-minuten wandeltest: de BODE-index. Hoe hoger deze index, hoe ernstiger de aandoening en hoe groter het risico op overlijden. Tabel 2 Variabelen en puntwaarden voor de berekening van de BODE-index Variabele
Punten volgens de BODE-index 0
1
2
3
FEV1 (% voorspelde waarde)
≥ 65
50 - 64
36 - 49
≤ 35
Zes-minuten wandelafstand (m)
≥ 350
250 - 349
150 - 249
≤ 149
MRC kortademigheidschaal
0-1
2
3
4
Body mass index
> 21
≤ 21
Beweegprogramma’s Patiënten met een milde tot matige aandoening en een lichte achteruitgang van de inspanningscapaciteit (MRC < 2) kunnen worden betrokken bij regelmatige sportactiviteiten. Patiënten in een meer gevorderd stadium van de ziekte moeten worden gezien door een longarts voor verdere multidisciplinaire evaluatie en behandeling. Patiënten met een milde aandoening die echter een ernstig gedaalde functionele capaciteit of een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen (leeftijd roken, lage fysieke activiteit) lopen, moeten een formele inspanningsevaluatie ondergaan om de gedaalde inspanningscapaciteit verder te analyseren en om de veiligheid tijdens de training te waarborgen. Het stroomdiagram in figuur 1 illustreert ook de continuïteit van de (transmurale) zorg bij patiënten met COPD. Na afloop van het multidisciplinaire revalidatieprogramma moet de inspanningstraining worden voortgezet in beweegprogramma’s. Omgekeerd moeten patiënten die deelnemen aan een beweegprogramma, worden doorgestuurd voor multidisciplinaire behandeling indien de aandoening verergert of na zware herhaalde, acute exacerbaties. Het inspanningsvermogen van COPD-patiënten kan op basis van verschillende oorzaken beperkt zijn. Afhankelijk van de oorzaak worden adviezen of behandelingen aanbevolen. Cardiocirculatoire beperking Bij gezonde mensen en ook bij sommige COPD-patiënten wordt het inspanningsvermogen beperkt door het vermogen van het hart- en vaatstelsel om bloed en daarmee zuurstof te transporteren, de aerobe capaciteit.
Ernst van de aandoening De systemische gevolgen van COPD zijn een belangrijk aangrijpingspunt geworden voor revalidatieprogram-
Ventilatoire beperking Het inspanningsvermogen kan ook beperkt zijn vanwege een ventilatoire beperking waarbij het vermogen om lucht in en uit te ademen beperkt is. Deze patiënten met
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
1 – 2011
EBP
6
RICHTLIJNEN
Figuur 1 Stroomdiagram om patiënten naar de geschikte behandelingsmodaliteit te leiden
Toelichting Met dit stroomdiagram kunnen patiënten naar de geschikte behandelingsmodaliteit geleid worden voor symptomen die samenhangen met kortademigheid, inspanningsvermogen en dagelijkse fysieke activiteit. Groen: geen fysiotherapie/advies om meer fysiek actief te zijn; Blauw: behandeling in de eerste lijn (beweegprogramma); Rood: behandeling in de tweede/derde lijn (revalidatie).
Psychologische factoren Ten slotte spelen ook psychologische factoren, zoals angst, motivatie en zelfvertrouwen, een belangrijke rol. Het inspanningsvermogen kan vergroot worden door
duurtraining in geval van een cardiocirculatoire inspanningsbeperking. Ook bij andere oorzaken van inspanningsbeperkingen kan duurtraining zinvol zijn om de aerobe inspanningscapaciteit te vergroten. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat een groot deel van de dagelijkse taken van COPD-patiënten een aerobe inspanning vraagt. Duurtraining is de meest succesvolle behandeling om de aerobe capaciteit te vergroten. De effecten van uithoudingstraining op inspanningscapaciteit, kortademigheid en kwaliteit van leven zijn voornamelijk onderzocht bij patiënten met ernstige luchtwegobstructie. Aangezien de meeste revalidatieprogramma’s verschillende combinaties van training, educatie en psychologische hulp aanbieden, is het moeilijk om de relatieve bijdrage van elke component aan de globale verbetering in te schatten. Intervaltraining is een strategie die ontwikkeld is voor patiënten die duurtraining met een voldoende hoge
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
1 – 2011
ernstige luchtwegobstructie kunnen dikwijls wel een hoge trainingsintensiteit bereiken, maar zijn meestal niet in staat om deze intensiteit lang genoeg aan te houden om een voldoende trainingsprikkel te genereren. Zuurstoftransport in de longen Het inspanningsvermogen kan ook beperkt zijn, omdat de opname van zuurstof en de afgifte van koolzuur tussen longen en bloed beperkt zijn. Spierkracht Ook kan het inspanningsvermogen beperkt zijn door afgenomen spierkracht en spieruithoudingsvermogen.
EBP
RICHTLIJNEN
7
Figuur 2 Praktische richtlijn gebaseerd op de oorzaak(en) van inspanningsbeperking die richting geeft aan de keuze van de behandelingsmodaliteiten om de inspanningscapaciteit en kortademigheidklachten te verbeteren
Toelichting IST: inspiratoire spierweerstandstraining; NIV: niet-invasieve ventilatie; ESS: elektrische spierstimulatie; PLB: pursed lips breathing
intensiteit niet lang genoeg kunnen volhouden. Tijdens intervaltraining is de totale trainingsomvang dezelfde als bij uithoudingstraining. De totale oefentijd wordt tijdens intervaltraining opgedeeld in kleinere blokjes met een voldoende hoge trainingsintensiteit (bijvoorbeeld 70 tot 100 procent van de maximale belasting die wordt bereikt tijdens een gegradeerde inspanningstest). Deze blokjes kunnen tot 2 à 3 minuten lang zijn, maar eveneens 30 tot 60 seconden. Afgezien van de trainingsintensiteit en -duur zijn gepaste progressie van het oefenschema en inspanning-rustverhouding belangrijke factoren die de trainingsresultaten tijdens intervaltraining kunnen beïnvloeden. Perifere spierdysfunctie en spierzwakte zijn veelvoorkomende vormen van comorbiditeit bij COPD die bijdragen aan inspanningsintolerantie en de intensiteit van de symptomen. Aangenomen wordt dat weerstandstraining perifere spierdysfunctie positief kan beïnvloeden en op
die manier het gebruik van de medische consumptie van COPD-patiënten kan verbeteren. Zowel bij gezonde ouderen als bij patiënten met chronisch hartfalen blijkt weerstandstraining nuttig om beperkingen in het uitvoeren van ADL-activiteiten aan te pakken. Het doel van weerstandstraining bij ouderen is vooral het behoud (en mogelijk een verhoging) van de bot- en spiermassa, spierkracht en spieruithouding, om de algemene gezondheid en fysieke fitheid te verbeteren. In de praktijk worden twee à drie sets tussen 8- en 15-RM (matige intensiteit) uitgevoerd, minimaal twee keer per week. De spierfunctie van de bovenste ledematen is van het grootste belang voor de uitvoering van veel dagelijkse taken. De kracht en uithoudingscapaciteit van deze spieren zijn frequent gedaald bij patiënten met COPD. Sommige van deze spieren worden bovendien al extra belast door hun rol als hulpademhalingsspieren.
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
1 – 2011
EBP
RICHTLIJNEN
Intensiteit van de inspanningstraining Het bepalen van de optimale trainingsintensiteit is een controversieel onderwerp. Algemeen wordt aangenomen dat een minimale intensiteit vereist is om trainingseffecten te verkrijgen, maar er bestaat geen consensus over de manier waarop de gepaste intensiteit moet worden bepaald, vooral bij patiënten met verminderde inspanningscapaciteit. Gewoonlijk wordt het effect van een trainingsprogramma bepaald door het totale trainingsvolume (programmaduur x trainingstijd x trainingsfrequentie). Recent heeft het American College of Sports Medicine (ACSM) aanbevelingen gepubliceerd over de noodzakelijke trainingshoeveelheid en -intensiteit om de gezondheidstoestand, eerder dan de fysieke fitheid, te verbeteren. Het ACSM heeft ook aparte richtlijnen gepubliceerd voor ouderen. In deze richtlijnen wordt voor de meeste volwassenen een matig intensieve training (50 tot 60 procent van maximale belasting of vermoeidheidsscore op een Borgschaal (0-10) van 4-5) van langere duur aangeraden, omdat een groot deel van de volwassen populatie sedentair is en minstens één risicofactor voor het ontwikkelen van een cardiovasculaire aandoening vertoont. Training aan een hogere intensiteit resulteert in grotere trainingseffecten, maar is geassocieerd met een groter cardiovasculair risico, een lagere trainingstrouw en een groter risico om orthopedisch letsel op te lopen.
9
dingstraining en twee- tot driemaal per week voor weerstandstraining. Na het revalidatieprogramma kan het bereikte fitnessniveau worden behouden door minstens eenmaal per week te trainen zolang de trainingsintensiteit constant blijft. Pursed lips breathing Tijdens pursed lips breathing (PLB) probeert men de expiratie te verbeteren en aldus de (dynamische) hyperinflatie te verminderen via een actieve en verlengde expiratie met halfopen lippen, om op die manier luchtwegcollaps te vermijden en de (alveolaire) ventilatie te verbeteren. Het toepassen van PLB in rust vermindert de ademfrequentie en verhoogt het teugvolume. De zuurstofsaturatie verbetert door een vermindering van de doderuimteventilatie en de kortademigheid verbetert omwille van een reductie van de hyperinflatie. Deze effecten lijken meer uitgesproken te zijn bij patiënten met verlies van elastisch longweefsel. Concluderend Fysieke training is een belangrijke interventie voor mensen met COPD. Het is van groot belang dat de oorzaken van de inspanningsbeperking in kaart worden gebracht en dat op basis daarvan interventies worden ontwikkeld. « Literatuur 1) Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V, Hendriks HJM,
Frequentie van inspanningstraining Het ACSM adviseert bij gezonde ouderen een trainingsfrequentie van minstens driemaal per week voor uithou-
van der Schans CP, et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008; 118(4): Supplement.
BOEKEN
Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg Onder redactie van H. Wollersheim, P.J.M. Bakker, A.B. Bijnen, D.J. Gouma, C. Wagner en T. van der Weijden ISBN 978 90 313 8235 4 Bohn Stafleu van Loghum / 2011 / € 39,95 Te bestellen via www.bsl.nl. In dit boek wordt verhelderd wat kwaliteit van zorg is en wat voorwaarden zijn voor kwaliteitsverbetering. De verschillende dimensies als professionele, organisatorische en patiëntgerichte kwaliteit worden besproken, evenals het onderzoek naar kwaliteitsverbetering, evidence en de implementatie in de praktijk. De functies en de mogelijkheden van kwaliteitsverbetering worden in Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg met tal van voorbeelden uit de klinische praktijk geïllustreerd door auteurs uit veel verschillende disciplines.
nederlands tijdschrift voor evidence based practice
1 – 2011
EBP
