AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING
Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren aan: Mw. Sylvia Verhage Verpleegkundig specialist oncologie /coördinator Oncologische Nazorg Jeroen Bosch Oncologisch Centrum Afdeling C1, ontvangst 2 Postbus 90153 5200 ME ’s-Hertogenbosch Telefoonnummer: (073) 553 82 25 Persoonlijke gegevens Naam:
man/vrouw
Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mail adres: Ziektekostenverzekeraar en polisnummer: Burgerservicenummer: Leefsituatie:
alleenstaand
samen met partner
samen met partner en kinderen
samen met kinderen
samen met anderen
Heeft u kinderen? Zo ja, in welke leeftijdscategorie? Zijn één of meerdere kinderen nog thuiswonend?
ONC-306 / 1215
1
Vragen over uw ziektegeschiedenis Wanneer is bij u de diagnose kanker gesteld? Om welk type kanker gaat het? Welke behandelingen heeft u ondergaan en in welk jaar? Operatie:
jaar
radiotherapie:
jaar
datum laatste radiotherapie: chemotherapie:
jaar
naam kuur: datum laatste kuur: doelgerichte therapie:
jaar
naam kuur: datum laatste kuur: anders n.l.:
jaar
Wat was het doel van uw behandeling? adjuvant (aanvullend): palliatief (ter verzachting van klachten): anders n.l.: Ondervindt u nog klachten van de behandeling? Zo ja, welke? lichamelijk: psychisch: anders n.l.: Bij welke specialist(-en) staat u onder controle /bent u in behandeling? Naam
Specialisme
Ziekenhuis
Verwacht u binnenkort weer een behandeling te moeten ondergaan?
ja / nee
Zo ja, welke en wanneer?
Op welke manier hebben u en uw naasten de periode van behandelingen ervaren?
2
Andere ziekten /aandoeningen Bent u nog onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? nee zo ja, welke?
hartfalen
reuma
diabetes
bloedvaten
copd
psychisch
Gebruikt u momenteel medicijnen en zo ja, welke?
Bent u momenteel onder behandeling van een fysiotherapeut, diëtist, maatschappelijk werker, psycholoog of andere behandelaar? ja, n.l. nee
Werk en vrije tijd Wat voor werk doet /deed u? Hoeveel uur per week?
Werksituatie betaald werk geen werk werkzaam als vrijwilliger werk in en om het huis U bent op dit moment: in de ziektewet in de WIA werkzaam op arbeidstherapeutische basis: ...........… % (gedeeltelijk) werkzaam in uw eigen werk, zo ja, hoeveel uur per dag en op welke dagen: wilt dit aangeven in onderstaande tabel. Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Ochtend Middag
Vrijetijdsbesteding Welke hobby’s of andere vrijetijdsbestedingen had u voordat er bij u kanker werd geconstateerd? Hoeveel tijd besteedde u aan deze hobby’s?
Is er wat veranderd in het aantal uren dat u momenteel hieraan besteedt? nee ja, …............ uren minder geworden ja, …............ uren meer geworden
3
Sport en beweging Deed u, voordat er bij u kanker werd geconstateerd, aan sport en beweging? wandelen
…............ uren per week
fietsen
…............ uren per week
zwemmen
…............ uren per week
…....................... …............ uren per week …....................... …............ uren per week Hebben er veranderingen plaatsgevonden m.b.t. sport en beweging? nee ja, …............ uren minder geworden ja, …............ uren meer geworden andere sport, n.l.:
Vragen over uw fysieke mogelijkheden Bent u bekend met hartproblemen?
ja / nee
Heeft u pijn op de borst bij lichamelijke inspanning?
ja / nee
Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad zonder dat u zich lichamelijk inspande?
ja / nee
Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid?
ja / nee
Heeft u skelet- of gewrichtsproblemen (b.v. rug, knie of heup)?
ja / nee
Zo ja, kunnen deze klachten verergeren bij verandering in uw fysieke activiteitenpatroon?
ja / nee
Kunt u wandelen?
ja / nee
Kunt u bewegen in rustige looppas?
ja / nee
Kunt u fietsen op een hometrainer?
ja / nee
Kunt u trappen lopen?
ja / nee
Kunt u zitten op de grond?
ja / nee
Kunt u beide benen gebruiken?
ja / nee
Kunt u beide armen gebruiken?
ja / nee
Indien u één of meerdere van bovenstaande activiteiten moeilijk kunt uitvoeren, kunt u dan hieronder de oorzaak vermelden? Zijn er nog andere beperkingen, ziekten of behandelingen, waarmee in de cursus rekening gehouden moet worden (bv. lymfekliertoilet)?
ja / nee
Zo ja, welke?
4
Vragen over uw zelfbeleving Hoe zou u zichzelf omschrijven (karaktereigenschappen) Vindt u zelf dat u veranderd bent sinds uw ziekte? Zo ja, in welk opzicht? Ondergaat u lichamelijke verandering? Zo ja, welke? Vindt u dat een probleem? Heeft u de laatste tijd nog ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? nee ja, n.l.: Heeft u als gevolg van uw ziekte meer last van gevoelens als: * eenzaamheid
ja
nee
soms
* gevoel van neerslachtigheid
ja
nee
soms
* gevoel van boosheid
ja
nee
soms
* gevoel van angst
ja
nee
soms
* gevoel van machteloosheid
ja
nee
soms
* gevoel van verdriet
ja
nee
soms
anders, n.l.: Toelichting:
Verwachtingen Wat wilt u bereiken: Lichamelijke doelen (meerdere antwoorden mogelijk) het leren (her-)kennen en ervaren van eigen grenzen en mogelijkheden het leren omgaan met, verminderen of voorkomen van beperkingen zoals vermoeidheid, angst voor bewegen en lymfoedeem het optimaliseren van het inspanningsvermogen om het gewenste activiteitenniveau te bereiken het ontwikkelen /onderhouden van een actieve leefstijl; het ontwikkelen /hervinden van plezier in bewegen anders, n.l: Psychische doelen (meerdere antwoorden mogelijk) het verwerven van inzicht in factoren die een rol spelen bij de ziekte kanker en de gevolgen daarvan het verbeteren van het emotioneel functioneren op een functionele manier omgaan met de ziekte kanker en de gevolgen daarvan anders, n.l.:
5
Sociale doelen (meerdere antwoorden mogelijk) herwinnen van het emotioneel evenwicht optimale hervatting van werk en /of huishoudelijke taken optimale hervatting van vrijetijdsbesteding optimale hervatting van de rol in het gezin en sociale relaties anders, n.l.: Zijn er nog andere aspecten die van belang zijn voor deelname aan het programma? Hoe bent u geattendeerd op Oncologische Nazorg? Via: behandelend specialist huisarts verpleegkundig specialist verpleegkundige verpleegkundige thuiszorg maatschappelijk werker psycholoog bedrijfsarts patiëntenvereniging krant anders, n.l.: Heeft u nog algemene opmerkingen?
Tot slot Kosten: Herstel en Balans: De kosten voor Herstel & Balans bedragen e 1050,-. Het programma wordt door een groot aantal zorgverzekeraars (deels) vergoed in 2016. Voor dat u deelneemt raden wij u aan bij uw zorgverzekeraar te informeren naar de mogelijkheden voor vergoeding. Als u besluit deel te nemen aan het programma bent u verplicht het bovengenoemde bedrag te betalen aan het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Fysieke Training: De kosten voor alleen fysieke training worden als zittingen fysiotherapie gedeclareerd. Als u aanvullend verzekerd bent, krijgt u gedeeltelijk of geheel de behandelingen vergoed vanuit uw aanvullend pakket. Bent u niet aanvullend verzekerd, dan komen de eerste 20 behandelingen voor eigen rekening. Vanaf de 21e behandeling komt de vergoeding volledig vanuit de basisverzekering. Dit komt wel ten laste van uw eventueel nog resterende eigen risico.
Datum: Handtekening: 6
