Sportcentrum Reade
VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans® kunt u dit vragenformulier met daarbij het aanmeldingsformulier en het verwijsformulier, ingevuld door uw behandelend (huis)arts, sturen naar het contactadres van de locatie met Herstel & Balans: Sportcentrum Reade, Dr. Jan van Breemenstraat 2, 1056 AB Amsterdam
Naam: ……………………………………………………………………………………………….. Begindatum programma : ………………………………………………………………….
De hierna volgende vragen hebben betrekking op uw dagelijks leven, uw ziektegeschiedenis en uw verwachtingen voor de revalidatie. Deze informatie is belangrijk om in het revalidatieprogramma rekening mee te kunnen houden.
Aanmeldingsformulier revalidatieprogramma Herstel & Balans (© Stichting Herstel & Balans, 2007)
1. 1.1.
PERSOONLIJKE GEGEVENS Wat is uw hoogst voltooide studie of opleiding? 0 lagere school, basisonderwijs 0 lager beroepsonderwijs 0 middelbaar voortgezet onderwijs (ulo, mavo) 0 middelbaar beroepsonderwijs 0 hoger voortgezet onderwijs (havo, mms, hbs, vwo, gymnasium) 0 hoger beroepsonderwijs 0 wetenschappelijk onderwijs
1.2.
Wat is uw leefsituatie? 0 alleenwonend 0 samenwonend met partner 0 samenwonend met partner en kinderen 0 samenwonend met kinderen 0 samenwonend met anderen, nl……..………………………. 0 anders, nl…………………………….……………………….. ……….
1.3.
Wat is uw woonsituatie? 0 zelfstandig woonhuis/appartement 0 serviceflat/aanleunwoning 0 verzorgingshuis 0 anders, nl………………………………………………………………..
2.
WERKSITUATIE BETAALD WERK Verrichtte u werk buitenshuis, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja, ik werkte …. uren per week en mijn functie was… ……………………………. ……………….(naam functie) 0 ja, ik werkte …. uren per week en ik was ook, voordat kanker geconstateerd werd, deels arbeidsongeschikt mijn functie was… ……………………………. ……………….(naam functie) 0 nee, ik was voordat kanker geconstateerd werd, volledig arbeidsongeschikt 0 nee, ik ben gepensioneerd
2.1
2.2
Heeft er verandering plaatsgevonden in deze situatie, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal werkuren is veranderd van …... uur naar ….. uur per week 0 ja, mijn functie is veranderd in ………………………………………..(naam functie) 0 ja, ik ben momenteel in de ziektewet voor ……. procent 0 ja, ik werk momenteel op arbeidstherapeutische basis voor …… uur per week 0 ja, ik ben arbeidsongeschikt geworden voor ……. procent 0 ja, mijn arbeidsongeschiktheid is veranderd van ….. procent naar ….. procent 0 niet van toepassing; ik werkte niet buitenshuis
2.3
Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 nee 0 ja 0 niet van toepassing; ; ik werkte niet buitenshuis
Sportcentrum Reade Dr. Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam T (020) 589 65 03
[email protected] www.reade.nl
VRIJWILLIGERSWERK 2.4 Verrichtte u vrijwilligerswerk, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 nee 0 ja, voor ……uren per week met als werkzaamheden …………………………………………………………………….. 2.5
Heeft er verandering plaatsgevonden in uw vrijwilligerswerk, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren is veranderd van ….. uur naar …… uur 0 ja, de werkzaamheden zijn veranderd in ………………………………………………………………………………………. 0 niet van toepassing; ; ik verrichtte geen vrijwilligerswerk
2.6
Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 nee 0 ja 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen vrijwilligerswerk
WERK IN EN OM HET HUIS (huishouding, klusjes, e.d.) 2.7 Verrichtte u werk in en om het huis, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 nee 0 ja, voor …….. uren per week met als werkzaamheden………………………………………………………………………………………………….. 2.8
Heeft er verandering plaatsgevonden in uw werk in en om het huis, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren dat ik eraan besteedde is meer / minder geworden 0 ja, de werkzaamheden is veranderd in ………………………………………………………………………………………. 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen werk in en om het huis
2.9
Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 nee 0 ja 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen werk in, om het huis
3. 3.1
SPORT EN BEWEGING Deed u aan sport en beweging, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 nee 0 ja
3.2
Aan welke vormen van sport en beweging deed u toen (noem de belangrijkste): 0 wandelen …. uur per week 0 fietsen …. uur per week 0 …....... …. uur per week 0 …....... …. uur per week 0 …....... …. uur per week 0 niet van toepassing; ik deed niet aansport en beweging
3.3
Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot sport en beweging, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren is meer / minder geworden 0 ja, het soort sport en beweging is veranderd in ……………………………………………………………………….. 0 niet van toepassing; ik deed niet aansport en beweging
3.4
Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 nee 0 ja 0 niet van toepassing; ik deed niet aan sport en beweging Sportcentrum Reade Dr. Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam T (020) 589 65 03
[email protected] www.reade.nl
4. 4.1
HOBBY’S EN VRIJETIJDSBESTEDING (anders dan sport en beweging) Had u hobby’s en vrijetijdsbestedingen, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 nee 0 ja
4.2
Welke hobby’s of vrijetijdsbestedingen had u toen (noem de belangrijkste) en hoeveel tijd besteedde u daaraan: 0 …......... …. uur per week 0 …......... …. uur per week 0 …......... …. uur per week 0 …......... …. uur per week 0 niet van toepassing; ik had geen hobby’s of vrijetijdsbesteding
4.3
Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot uw hobby’s en vrijetijdsbesteding, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren dat ik eraan besteed is meer / minder geworden 0 ja, het soort activiteiten is veranderd in …………………………………………………………………………………… 0 niet van toepassing; ik had geen hobby’s of vrijetijdsbesteding
4.4
Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 nee 0 ja 0 niet van toepassing; ik had geen hobby’s, vrijetijdsbesteding
5. 5.1
ZIEKTE KANKER Welke vorm van kanker is bij u vastgesteld? diagnose…………………………….…………………………………………..…… ………………………………………..
5.2
Wanneer werd deze vorm van kanker voor het eerst bij u vastgesteld? diagnosedatum: ……/……/….… (dag/maand/jaar)
5.3
Is er sprake van terugkeer van de ziekte? 0 nee 0 ja
5.4
Zijn er uitzaaiingen bekend? 0 nee 0 ja, in of op …………………………………………………………………....(plaats uitzaaiingen)
5.5
Welke behandelingen hebt u ondergaan, en wanneer? (meerdere antwoorden mogelijk) 0 operatie ……/……/….. (datum) 0 bestraling van …….. tot ……… (datum) 0 chemotherapie van …….. tot ……… (datum) 0 hormoonbehandeling van …….. tot ……… (datum) 0 anders, namelijk …........................................... van …….. tot ……… (datum)
5.6
Wat was het doel van deze behandeling: 0 curatief, gericht op genezing 0 palliatief, niet gericht op genezing maar vooral op vermindering van klachten 0 weet niet
5.7
Wie is/zijn uw behandelend arts(en) …………………………………………(naam)……………………………………………………………………(ziekenhuis) …………………………………………(naam)……………………………………………………………………(ziekenhuis) Sportcentrum Reade Dr. Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam T (020) 589 65 03
[email protected] www.reade.nl
6. 6.1
ANDERE ZIEKTEN OF AANDOENINGEN Bent u nog onder behandeling voor andere ziekten/aandoeningen? 0 nee 0 ja, voor: 0 hartklachten 0 reuma 0 bloedvaten (inclusief hersenbloeding) 0 bewegingsapparaat 0 diabetes 0 psychische klachten 0 cara, copd 0 anders, nl. ………………
6.2
Wie is/zijn uw behandelend arts(en) voor deze ziekten/aandoeningen? ……………………………………………………..…….(naam)………………………………………..…………………(ziekenhuis) ……………………………………………………………(naam)……………………………………………………………(ziekenhuis) 7.
8. 8.1
GEBEURTENISSEN Wilt u aankruisen welke ingrijpende of belangrijke gebeurtenissen u het laatste jaar heeft meegemaakt, naast uw ziekte en behandeling? Kunt u bij de gebeurtenis het rapportcijfer opschrijven dat aangeeft hoe ingrijpend deze gebeurtenis voor u was? (1 = helemaal niet ingrijpend, 10 = heel erg ingrijpend) 0 geen ingrijpende gebeurtenis 0 verhuizing ……. 0 ernstig ongeval ……. 0 overlijden van een dierbare ……. 0 ernstige ziekte, operatie bij een dierbare ……. 0 huwelijk van uzelf of van een dierbare ……. 0 slachtoffer van geweld, diefstal, etc. ……. 0 grote financiële tegenslag ……. 0 grote financiële meevaller ……. 0 nieuwe baan, afronding studie ……. 0 geboorte van kind / kleinkind ……. 0 overlijden van geliefd huisdier ……. 0 verbreken van hechte vriendschap ……. 0 andere dingen, namelijk .………………………………………. ……. ……………………………………….. ……. ZORGGEBRUIK Met welke hulpverleners heeft u de afgelopen twee maanden contact gehad of van wie krijgt u momenteel hulp: Afgelopen twee maanden Momenteel 0 huisarts nee / ja, ….. keer nee / ja 0 specialist nee / ja, ….. keer nee / ja 0 fysiotherapeut nee / ja, ….. keer nee / ja 0 ergotherapeut nee / ja, ….. keer nee / ja 0 diëtist nee / ja, ….. keer nee / ja 0 psycholoog, maatschappelijk werk nee / ja, ….. keer nee / ja 0 patiëntenvereniging nee / ja, ….. keer nee / ja 0 alternatieve behandelaar nee / ja, ….. keer nee / ja 0 wijkverpleging, gezinszorg nee / ja, …...keer nee / ja 0 huishoudelijke hulp nee / ja, ……keer nee / ja 0 familie, vrienden, bekenden nee / ja, ……keer nee / ja 0 maaltijdverzorging nee / ja, ……keer nee / ja 0 anders, namelijk…………………………… ……… nee / ja, ……keer nee / ja
Sportcentrum Reade Dr. Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam T (020) 589 65 03
[email protected] www.reade.nl
8.2
Heeft u de laatste twee maanden regelmatig medicijnen gebruikt? 0 nee 0 ja, ik heb gebruikt (beschrijf de medicijnen: naam en dosering) Naam Dosis 1 …………………………..…………………………………………………………………………………. 2 …………………………..…………………………………………………………………………………. 3 ………………………………….…………………. ……………………………………………………… 4 …………………………………..……… …………………………………………………………………
9.
VERWACHTINGEN TEN AANZIEN VAN DE REVALIDATIE Wat verwacht u te bereiken m.b.v. het revalidatieprogramma Herstel & Balans? Omschrijf dit uitvoerig en zo concreet mogelijk. Ik verwacht te bereiken: voor wat betreft mijn lichamelijke activiteiten, bijvoorbeeld wandelen, fietsen, traplopen, huishouden, werk en sporten: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. voor wat betreft mijn sociale leven, bijvoorbeeld gezin, partner, vriendenkring en werk: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… voor wat betreft het verbeteren van mijn psychische conditie, bijvoorbeeld het verminderen van ongerustheid, onzekerheid en angst: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sportcentrum Reade Dr. Jan van Breemenstraat 2 1056 AB Amsterdam T (020) 589 65 03
[email protected] www.reade.nl
