I PENDAHULUAN Fraktur calcaneus adalah fraktur paling sering pada os tarsal. Penatalaksanaannya fraktur ini sukar disebabkan kerana jenis fraktur yang bervariasi dan seringnya terjadi komplikasi. Fraktur calcaneus dianggap kasus yang menantang pada ahli ortopedik disebabkan karena rendahnya kepuasan pasien dan kejadian artritis subtalar yang persisten disertai kasus nyeri malunion pada tulang.
Tulang calcaneus disebut juga tulang tumit, merupakan tulang besar yang membentuk dasar dari bagian belakang kaki. Calcaneus berhubungan dengan tulang kuboid dan talus. Hubungan antara talus dan calcaneus membentuk sendi subtalar. Sendi ini amat penting pada fungsi kaki normal. Calcaneus sering disamakan seperti telur, karena memiliki cangkang, tipis dan keras di luar, terdapat tulang yang lebih lembut seperti spons di dalam. Bila kulit luar pecah, tulang cenderung rapuh dan menjadi terfragmentasi. Hal ini mengakibatkan fraktur calcaneus yang parah. Jika fraktur melibatkan sendi maka dapat berisiko mengalami artritis dan nyeri kronis. Fraktur calcaneus biasanya disebabkan oleh cedera pergelangan kaki yang berputar atau lebih
sering
akibat
terjatuh
dari
ketinggian,
kecelakaan
mobil,
pergelangan
kaki
keseleo, penggunaan berlebihan atau stress berulang pada tulang tumit. Fraktur ini mungkin hanya terbatas pada calcaneus atau dapat meluas hingga melibatkan sendi subtalar atau calcaneocuboid. Fraktur yang signifikan memerlukan CT scan untuk pemeriksaan lebih lanjut dan memerlukan fiksasi pembedahan.
II FRAKTUR
Definisi fraktur Fraktur adalah diskontuinitas daripada tulang. Fraktur yang menyebabkan patahnya tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Fraktur merupakan gangguan kontinuitas tulang baik sebagian atau seluruh bagian tulang. Fraktur dapat juga diartikan sebagai kondisi retaknya atau rusaknya keutuhan tulang. Klasifikasi Fraktur dapat diklasifikasikan kepada dua jenis, yaitu menurut kondisi permukaan kulit dan yang kedua menurut bentuk patahan yang terjadi. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3: •
Fraktur complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih,
•
Fraktur incomplete
•
Fraktur parsial
Kemudian, fraktur parsial dibagi lagi menjadi: •
Fissure/ crack/ hairline – tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih.
•
Greenstick fracture – biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae.
•
Buckle fracture – fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam.
Selain itu, berdasarkan garis patah/ konfigurasi tulang, fraktur dibagi menjadi: •
Transversal – garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)
•
Oblik – garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)
•
Longitudinal – garis patah mengikuti sumbu tulang
•
Spiral – garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih
•
Comminuted – terdapat 2 atau lebih garis fraktur
Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur: a. Undisplace – fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya. b. Displace – fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas: -
Shifted Sideways – menggeser ke samping tapi dekat
-
Angulated – membentuk sudut tertentu
-
Rotated – memutar
-
Distracted – saling menjauh karena ada interposisi
-
Overriding – garis fraktur tumpang tindih
-
Impacted – satu fragmen masuk ke fragmen yang lain
Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.
III FRAKTUR OS CALCANEUS Struktur anatomi Os calcaneus adalah tulang tarsal yang terbesar. Tulang calcaneus mempunyai 4 facies artikular yang membolehkannya melakukan persendian dengan os talus di superior dan os cuboid di anterior. Tiga facies subtalar (yaitu anterior, medial, dan posterior) harus berfungsi sebagai satu unit, dan sekiranya posisi itu terganggu, secara definisi ianya dianggap sebagai fraktur intra artikular. Walaupun facies anterior dan facies medial menampung lebih banyak beban berat per unit area, facies posterior adalah permukaan utama dalam menampung beban berat.
Di area tulang calcaneus, terdapat arteri dan nervus tibialis, tendon tibialis posterior dan tendon fleksor haluccis longus pada bagian medial calcaneus. Bagian ini jarang cedera pada fraktur yang disebabkan trauma tumpul dikarenakan dilindungi oleh proyeksi medial sustentaculum tali, yang dipegang erat oleh ligamentum talocalcaneus interosseus medialis semasa terjadinya fraktur calcaneus.
. Klasifikasi Fraktur Os Calcaneus Fraktur os calcaneus dapat diklasifikasikan kepada beberapa jenis. Terdapat dua jenis klasifikasi yang biasa digunakan pada fraktur tulang calcaneus. Klasifikasi fraktur tulang calcaneus didasarkan kepada penilaian bahwa fraktur adalah ekstra artikular atau intra artikular. Fraktur os calcaneus intra artikular pula, dapat dibagikan menurut klasifikasi Essex-Lopresti dan klasifikasi Sanders. Menurut Essex-Lopresti, fraktur intra-artikular kemudiannya dibagikan kepda tonguetype fracture dan joint-depression fracture. Tongue-type fracture adalah keadaan di mana sendi masih lagi berikatan dengan tuberkulum posterior (posterior tubercle). Selain itu dibagikan juga kepada Joint-depression. Klasifikasi Sanders pada fraktur tulang calcaneus intra-artikular didasarkan kepada hasil penemuan foto CT, yaitu secara langsung memvisualisasi facies posterior. Klasifikasi ini berdasarkan derajat kominutif pada posterior facet. Klasifikasi ini dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan nilai prognostik, yaitu hasilnya memburuk sekiranya jumlah fragmen artikular semakin banyak. Klasifikasi Sanders adalah sistem klasifikasi yang lebih sering digunakan untuk mengkategorikan fraktur intra artikular. Ada 4 jenis tipe fraktur intra artikular menurut Sanders yaitu: •
Tipe I – fraktur non displaced (displacement kurang dari 2 mm)
•
Tipe II Terdiri daripada satu fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada dua bagian. -
Tipe II A – fraktur berlaku pada bagian lateral calcaneus
-
Tipe II B – fraktur terjadi pada bagian tengah calcaneus
-
Tipe II C – frkatur terjadi pada bagian medial calcaneus
•
Tipe III Terdiri daripada dua fraktur intra artikular yang membagikan tulang calcaneus kepada 3 bagian.
•
-
Tipe III A – terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan di tengah.
-
Tipe III B - terdapat dua garis fraktur, yaitu lateral dan medial.
-
Tipe III C - terdapat dua garis fraktur, yaitu di tengah dan medial.
Tipe IV – terdiri daripada lebih tiga fraktur intra artikular.
Fraktur ekstra artikular pula merupakan fraktur yang tidak melibatkan facies posterior pada sendi subtalar. Dibagikan menjadi tiga yaitu: •
Tipe A – berhubungan dengan calcaneus bagian anterior.
•
Tipe B – berhubungan dengan calcaneus bagian tengah, termasuklah sustentaculum tali, prosesus trochlearis dan prosesus lateralis.
•
Tipe C – berhubungan dengan calcaneus bagian posterior. Tuberositas posterior dan tuberkulum media termasuk.
Epidemiologi Cedera tulang calcaneus mewakili hampir 2 peratus daripda fraktur yang terjadi pada orang dewasa. Tulang os calcis adalah tulang tarsal yang paling sering mengalami fraktur, yaitu hampir 60 peratus daripada keseluruhan kasus fraktur calcaneus. Fraktur calcaneus kebanyakkan dijumpai pada orang dewasa muda. Fraktur ekstra-artikular meliputi hampir 30 peratus dari keseluruhan fraktur os calcaneus pada orang dewasa. Fraktur calcaneus paling sering adalah pada badan calcaneus. Fraktur pada prosesus anterior mewakili kira-kira 10 - 15 peratus daripada kecederaan ekstra-artikular, dan merupakan jenis fraktur calcaneus yang paling sering terjadi pada wanita berbanding laki-laki.
Fraktur intra-artikular mewakili hampir 70 peratus kejadian pada orang dewasa. Fraktur calcaneus jarang terjadi sebagai fraktur terbuka. Hanya 2 peratus fraktur calcaneus jenis fraktur terbuka yang dilaporkan terjadi. Etiologi Etiologi daripada fraktur os calcaneus termasuklah jatuh dari tempat tinggi, biasanya setinggi 6 kaki atau lebih, kecelakaan lalu lintas, impak pada permukaan yang keras ketika berlari atau melompat. Fraktur ekstra-artikular pada badan calcaneus dan plantar tuberosity biasanya disebabkan trauma tumpul (blunt-force injury), cedera avulsi dengan kontraksi abrupsi pada tendon Achilles, penggunaan yang sering dan berlebihan (overuse), atau fraktur stres yang biasanya terjadi pada atlet. Cedera ekstra-artikular lebih sering terjadi secara tiba-tiba. Presentasi fraktur os calcaneus Anamnesis Pasien dengan fraktur os calcaneus biasanya mempunyai riwayat jatuh dari tempat tinggi atau mengalami kecelakaan sepeda motor (terutama pada pasien yang mengendarai di depan). Biasanya pasien lebih sering lelaki dewasa muda dengan cedera intra-artikular. Pada anamnesis, juga ditanyakan area lain yang dirasakan nyeri karena rasa tidak enak (discomfort) yang disebabkan fraktur os calcaneus mungkin terlalu menganggu sehingga kecederaan lain yang signifikan terabaikan. Fraktur kompresi pada tulang belakang juga sering (terjadi pada 10-15%), juga dapat terjadi pada bagian lain seperti tulang femur bagian proksimal. Pada anamnesis juga ditanyakan adakah pasien menderita penyakit kronis seperti diabetes, penyakit vascular perifer atau keganasan. Ditanyakan juga riwayat kecederaan dan riwayat bedah pada bagian yang mengalami fraktur. Jika ada, tanyakan adakah pasien menggunakan alat ortopedik. Pemeriksaan fisik Pasien dengan fraktur calcaneus biasanya datang dengan presentasi klinis seperti berikut: •
Nyeri
•
Edema
•
Ekimosis
•
Deformitas pada tumit kaki
•
Tidak mampu menahan beban berat badan pada kaki yang cedera
Perhatikan semua area di tempat fraktur terutama pada bagian yang mengalami laserasi. Pegang tumit kaki pasien di telapak tangan, dan pencet dengan perlahan. Nyeri yang signifikan menandakan fraktur calcaneus. Periksa dengan baik sebarang tanda ekimosis, terutama pada bagian distal telapak kaki. Tanda ini disebut sebagai Mondor sign, merupakan gejala patognomonik fraktur calcaneus.
Gambar 1. Mondor sign
Perhatikan sebarang tanda parestesia, edema, pallor, atau kehilangan nadi tibia posterior dan dorsalis atau nyeri yang berat dengan jari kaki yang fleksi pasif. Hal ini mungkin menandakan sindroma kompartement pada kaki. Hampir 7 peratus pasien dengan fraktur calcaneus mungkin turut sama mengalami fraktur pada bagian yang bertentangan dengan tumit kaki.
Penatalaksanaan Obyektif Terapi Penggunaan terapi non operatif dan intervensi operatif untuk fraktur calcaneus masih lagi merupakan topik yang kontroversial. Tujuan terapi dengan intervensi operatif adalah seperti berikut: •
Mengembalikan tinggi dan panjang tumit
•
Reposisi facies posterior di sendi subtalar
•
Mengembalikan aksis pergerakan tumit
Dalam terapi, beberapa perkara harus dipertimbangkan, termasuklah: •
Penyebab cedera
•
Status kesehatan secara umum
•
Berat-ringan kecederaan
•
Kerusakan jaringan lunak
Non surgical Sekiranya pecahan tulang masih dalam posisi yang baik, kemungkinanan pasien tidak memerlukan tindakan bedah. Imobilisasi merupakan pilihan terapi. Hal ini memberikan waktu untuk hujung tulang yang patah membaik untuk sembuh. Pasien tidak dibenarkan memberi beban pada kaki sehingga sembuh sepenuhnya. Jangka waktu yang diperlukan 6 hingga 8 minggu atau mungkin lebih lama. Surgical Jika tulang sudah terkeluar dari posisi, pasien mungkin memerlukan tindakan bedah. Biasanya kaki dilakukan imbolisasi dan diluruskan selama beberapa hari sehingga bengkak di kaki berkurang. Hal ini memberikan kulit waktu untuk sembuh. Waktu menunggu ini juga meningkatkan prognosis pemulihan daripada tindakan bedah dan menurunkan risiko infeksi. Jika fraktur terbuka, luka dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan bedah dengan segera. Tindakan bedah yang lebih awal juga dianjurkan pada fraktur avulsi. Walaupun jarang, pecahan fragmen tulang calcaneus dapat ditarik keluar apabila tendon di achiles terputus dari tulang. Untuk fraktur jenis ini, terapi bedah yang segera akan menurunkan risiko cedera pada kulit sekitar achiles tendon. Beberapa tindakan bedah yang digunakan pada fraktur calcaneus adalah: •
Open reduction and internal fixation (ORIF) Pada operasi ini, pertamanya fragmen tulang direposisi (reduksi) pada kedudukan normal. Fragmen tulang ini difiksasi oleh skru khas.
•
Percutaneous screw fixation Sekiranya fragmen tulang yang mengalami fraktur besar, ianya dapat direposisi kembali kepada posisi asal samada dengan cara menolak atau menarik tanpa membuat bekas insisi yang besar. Skru khas dapat diletakkan melalui insisi kecil untuk memastikan fragmen tulang dalam kedudukan bersatu.
Fasa Pemulihan (Recovery) Samada dilakukan tindakan bedah atau tidak, proses rehabilitasi adalah hampir sama untuk kedua-dua kasus. Jenis fraktur akan menentukan berapa lama pasien dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasa. Sesetengah pasien dapat melakukan aktivitas dengan beban berat beberapa minggu selepas tindakan bedah manakala terdapat pasien yang memerlukan waktu 3 bulan untuk melakukan sebarang aktivias yang melibatkan beban berat bada tumit. Komplikasi Dibagikan kepada komlikasi minor dan major. Berikut adalah tabel komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur os calcaneus. Minor
Major
Luka yang lambat sembuh pada sebagian area.
Bekuan darah.
Iritasi saraf pada area insisi
Kegagalan luka untuk sembuh
Iritasi tendon disebabkan skru
Infeksi
Kaku pada sendi
Kolaps pada tulang
Nyeri yang kronis
Artritis (dengan bedah atau tanpa bedah)
Merokok memberi efek pada penyembuhan kulit dan tulang. Beberapa ahli bedah tidak melakukan tindakan bedah pada pasien yang merokok kerana ianya meningkatkan risiko komplikasi. Walaupun tanpa tindakan bedah, tulang akan mengambil masa yang lebih lama untuk sembuh. Tindakan bedah tambahan biasanya diperlukan pada kasus infeksi atau luka yang sukar untuk sembuh. Sekiranya semua cara gagal, amputasi merupakan tindakan yang harus dipertimbangkan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Calcaneal Reconstruction for The Late Complication Of Calcaneus Fracture. Ki Won Young, MD; Kyung Tai Lee, MD; Young Koo Lee, MD; Mun Suk Jang, MD; Jun Hee Yoon, MD; Jun Ho Kim, PHD. Diunduh dari http://www.healio.com/~/media/Journals/ORTHO/2011/12_December/10_3928_014774 47_20110826_03/10_3928_01477447_20110826_03.pdf, pada tanggal 05 Mei 2013) 2. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-96. 3. Treatment of Displaced Calcaneus Fractures Using a Minimally Invasive Sinus Tarsi Approach. Paul Hospodar, MD; Camilo Guzman, MD; Paul Johnson, MD; Richard Uhl, MD. Diunduh dari http://www.healio.com/orthopedics/foot-ankle/journals/ORTHO/ %7B51F0D237-9A72-4C88-B0B4-EC91EFB30998%7D/Treatment-of-DisplacedCalcaneus-Fractures-Using-a-Minimally-Invasive------Sinus-Tarsi-Approach?full=1 pada tanggal 5 Mei 2013) 4. Epidemiology. Calcaneus Fracture, diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1232246-overview#a0199. 5. Etiologi, Calcaneus Fracture, diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/1232246-overview#a0102 6. Indications, diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1232246-overview#a03 7. Calcaneus (Heel Bone) Fractures, diunduh dari http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm? topic=A00524 8. Recovery. Diunduh dari http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00524 9. Complication. Diunduh dari http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00524
