UD 20A6: Ellisi Khlsus KPPIKG XII'
PENATALAKSAIIAAN FRAKTUR SIMFISIS MANDIBULA M'4LUNION (LaporanKasus) Moch, Toto Sugiharto*,RM Zulkarnaio A. Murtolo** 'PesertaPDGSBedahMulutFakultasKedokierdCigi Unive6itaslndonesia Cipb Mangunkusumo ++D€padem.n Cigi Unive6ita!Indonesia/RSIJPN BedahMulut FakultasK€dokieran
Abstract The Managementof Malunion SynphisisMandibleFracture
prevenl One of the impacts of traffic accidentthat is often seenby a deniist is mandible liacture To possible. as soon as it is betterto trealthe fiacture ofa slow management, defornarionofman;ible because Thetreatsnentcanbedonewithanopedclosereduction,dependingoncase.AnimmediatemanaSemen mandibleftactureisveryimpoltanttoprev€ntmalunion,malocclusion,andstomatoganatbicdysfuncti ln(lonesianJaumal af Dentistry 2006; Edisi KhususKPPIKG XIv:210-214 reduction malunion. tiacrure. Ke) wofds:mandrble
Pendahuluan Dampak sampingan dari perkembangan dewasamt teknologiotomotif dan pembangunan semakin lalu lintas, adalahterjadinyakeceLakaaD jalan raya. di bermotor padatnya kendaraan semakin yang tersebut kecelakaan dari akibat Salah satu gigi adalah dokter seorang oleh dijumpai sering fiaktur maksilofasial.K€sadaranakan pentingnya kesehatan pada masyarakat Indonesia maslh dari tergolongcukuprendah,sehinggakebanyakan mereka yang mengalamikec€lakaanlalu lintas datangke doker gigi dalan keadaanterlambat setelah berobat ke tempat lain bahkan ke tempat alternatifterlebihdaiulu. Denqobatan ' Fraktur pada regio maksilofasialseringkali kerusakanpadajaringanlunal. gigi. menyebabkan komponen skeletalwajah, lermasukmaksila' dan konpleks naso orbrta zygomatik, mandibula, elhmoida,dan strukturorbita.Frakturyang terjadi pada regio maksilo fasial daPatdisebabkanoleh
beberapa hal, anlara lain perkelahian, terjatuh, kecelakaan saat berolah raga, kecelakaan saat bekerj4 maupun kecelakaanlalu lintas. Regio maksilofasialyangpalingseringmengalamiftaidur adalahmandibula Sesuailetaknya,mandibulalebihmenonjoldarj terjadinva tulangmaksila,sehinggamemungkinkan fraktur rnandibula bila t€rjadi trauma pada wajah urutanke duas€telah Frakturmandibulamenempati frakur tuldng nasal dari .eiumldh lialrur pada tulang wajah.' Lokasi )ang paIng brny"\ mengalamifiaktur pada iulang mandibulaadalah regio simfisis. Fraktur sinfisis mandibula m;nempatiurulankeduasetelahfraktur kondilus,' sedangkafl 8% dariseluruhfrakturmandibulaterjadi pada regio sim{isisdan m€rupakanurutankelima setelahfiaktur angulus,kondilus,korpusmandibula regio molar. dan mentale. Frdhur .iml'rsis iuJa menempatiurutan ketiga s€lelahftaktur angulus. nental€.danleherkondilus'
Kekuatan arahtarikan otot yang melekat pada fragmenftaktur, tetak dan bentukgaris fraktur, serta arah dan keleatan dad trauma sangatmenentukan Tarikan otot-otot displacenent ftagmer fiakur.' yang seimbang pada fraktur regio simfisis. menyebabkandisplacenent lidak nyata dan sering tidak terdiagnosis pada pemeriksaanbila L1llang teliti dan baru akan diketahui setelahdilakukan foto 1tu Roentgen. Tujuan penatalaksanaanfiaktur mandibula adalah untuk meminimalkan rasa nyeri, mencegah infeksi, mengembalikanoklusi seperti sebelum trauma, mengembalikan susunan lengkung tulang rahang, mefftabilkan patahan cukup lama untuk memungkinkan terjadinya proses penyembuhan, m€njaga k€adaan pasien tetap bailq dan untuk mengembalikanfungsi mastikasidenganmo6iditas terendah. danketidaknyamanan Untuk mencegah terjadinya kecacatan pada ftaktur mandibulaakibat keterlambatanpenanganan, maka penanganaharussegera dilakukan. Penatalaksanaannyadapat dilakt*an denganreduksi ope, Dengandemikianbegitu atauc/osesesuaikasusnya. penaingnyapenatalaksanaansegera pada {iaktur mandibula.untuk mencegahterjadinyarrdlrnior. maloklusi, dan mencegah terjadinya gangguan fungsi stomatognalik. Fakor-fakor yang menyebabkan fraktur sinfisis digolongkan dalam 2, yakni trauma dan prosespatologis.r Trauma dapat disebabkanoleh kekerasan ekstemal, misalnya peledakal\ perkelahian,pukulan dan bentural, kecelakaanlalu lintas, kecelakaan industri, terjatuh, atau luka tembak. Proses patologis alapat menyebabkan destruksitulang yang luas, sehinggafraktur dapat terjadi secaraspontan,misalnyapada kista yang besar, tumor jinak atau tumor ganas tulang, imperfekta, osteomalasia, osteomielitis, osteogenesis aaofi tulang, osteoporosis,atau nekrcsis tulang. Fraktur dapat terjadi secara spontan pada saat berbicara, menguap, atau ketika makan karena tulangmengalamiprosesdestruki tulang yang hebat Frakrursimfisismandibuta dibagitiga yairu56 nidline nandible factwe, oblique fracture, darl fiaktur simfsis bilateml. Pada nidline nandible fracturc, displacenent minimal, garis fraktur berjalananlaratuberkulumgeniumyang tarikan otot geniohyoid dan genioglosus cenderung untuk menekan fragmen fiaktur berramaan sehingga tarikan otot tersebut seimbang. Pad. oblique tacture, gzris liakrur berjalanpadasalahsatusisi dari luberkulun genium da\ displacenenttetjaAi ke arah lingual. Hal ini terjadi karcna tadkan otot geniohyoid,otot genioglosvssehinggaditplaceneht
2tl
tampak nyata.Pada fraktur simfisis bilateralada adua garis fiaktur di regio simfisis dan biasanya padadistal kaninuskanandan kiri. Fragmenanterjor akan berg€rakke amh lingual atau posterior karcna larikan perlekatanotot pada ruberkulumgenium. Padajenisftaltur ini /trp lacementtanpak nyata.. Ceiala klinis ftaktu simfisis nandibula adalahlt6 l) gangguanoklusi gigi geligi, 2) adanya fiaktur gigi atau disertai gigi goyang yang mungkin disertai k€rusakan tulang alveolus, 3) adanya gerakan abnomal, 4) adanya krcpitasi pada stsr Iraktur, 5) nyeri dan pembengkakanregion fraktur, gingivapadaregiofiaktur,7) perdarahan 6) laserasi intra oral regio fraktur, 8) ekimosis atau hematoma padagingivallingualAukallokasifiakturdansering pada dasarmulul, 9) adanyartep tulang bukal dan lingual regio fra[1ur, l0) terdorongnya lidan ke belakangterutama pada ftaktur simfisis bilateral, dan 1l) hipeNalivasi dannapasbau Terkadangsecamklinis gejala fraktur sinfisis mandibula tidak begitu nyata, sehingga untuk mendapatkan diagnosis yang tepat diperlukan gambaran foto Roentgen. Foto Ro€ntgen yang digunakanuntuk melihat adanyafraktur pada r€eio simfisismandibulaadalahproyeksiposrero-anrerior. foto oklusal, foto oklusal-oblik, proyeksi oblik anterior, dan panommik - untuk melihat adanya fiaktur regio simfisis yang kurang baik hasilnya karenatumpangtindih dengantulang servikal.
PeDatalaksatraan Fraktur bula
Simfisis Mandi-
Pada dasamya perawatan terhadap faktur simfisismandibulaadalahreposisidan fiksasiuntuk mencegahterjadinya imobilisasi,Reduksi dapat dilakokafi dengan cara close reductianlrcdtrksi atau dengan open redactionlredt*si tertutup terbuka.Reduksit€rtuop dilakukan denganindikasi ftaktur dengan displacenent minimal, dan ftaktur teiadi maximal 3 hari. Anest€si dapat dilakukan secara lokal dengan menggunakan Archbar dan lMF. Open rcduction/rcduksi terbuka, dapat dilakukan secara ekstra oral maupun intra oral dengan indikasi telah terjadi, fraktur dengan displaeenent yang nyata dengan garis fraktur tak betutvl'Jan, ftakt\nroblique, dan.ohplicated fracturc. Reposisidan fiksasi dilaksanakan dengananest€si
umum. Macam-macam pera*atan fiaktur simfisis qelet Inteftlental wiring dan ed^leh\t' internarilary wifing/elastics, nultiple loop
\|iring/etastics, Risdon wiring dan elanics intermsitay, Arch bar dengan intemati ary wirins/elastics,Cap splint, Modi.frk^si gunning r/pe splint, circum ferential wirihg, trani fLiation, bhe Dlate,dan etra otal Pinlitation Pada Derawatanpasien pascab€dah dilakukan reposisidanfiksasipadaftaklur simfisismandihula dan hal yang perlu diperhatikanadalahl) selain p€mberianmedikasi,perlu diberikanvitamin dan iaake makar'ancair denP,anTKT?: 2l menjaga hygieneoraldenganberkumursetiapkali kebersihan setelahmakandan dapatdigunakanBetadinega,'gle atau larutanrdlt ?ehanga! 3) kontrol setiapminggu untuk meliiat adanyakawatyang longgaratauputus sertaadanyakawat yang mengiritasi mukosamulut; 4) Kawat fikasi dibuka selelah:6 Tminggupada orangtua,4 4,5 mingguPadaorangdewasamuda, dan 3 - 4 minggu pada anak-anak;5) melakukan fiksasidibukabila p€rlu' setelah o.lLtal adjustment
Laporan Kasus laki-laki27 tahundatangke Poliklinik Seorang BedahMulut RSIJPNCM dengankeluhan sakit pada rahang bawah bila dipakai mengunyah makanan.sejak1 bulan yang lalu Sebulanyang lalu saat pasien mengendarai motor mengalami k€celakaanialu lintas dan langsungdirawal di RS PMI Bogor selamat hari namuntidak diketahui adanya ftaktur pada mandibula Pasien mengeluh sulit untuk mengunyah makanan, adanya membukamulut karena sakit Pada keterbatasan pemeriksaan klinik ekstra oral lampak adanya asimetriwajah terulamapada simfisis mandibula, pembengkakandan hematomtidak tampak,rrilitrg ke kiri saatgerakanmembukadan menunrpmulut, adanya keterbatasan membuka mulut. Pada pemeriksaar infa oral tampak adanya .irep pada nidline shltling. ove ap gigi insi\iw\ rcEio frAkJv:ir. sentral,adanyakr€pitasiminimal,terjadimaloklusi dan open bite dan oklnsi tidak tercapai Dari foto roentgentampakadanyaiiaktur insisifsentraloblik menanjangsampaike distalkaninuskiri. Padahasil pemeriksaanraboraloriumtidak tampak lelainan foto toraktidak tampak sistemik,padapemeriksaan kelainanpadaparu. Sebelumdilakukanoperasitanggal14 Maret 2006 dilakukan pernaszr'ganarchbar pada rahang atasdan rahangbawah, a,"cltbarpadarahangbawah dipotongpada regio fiakur regio insisif sentral. Kemudian dipasangrubber band yar,g dihaftpkan dapat membantumereposisigaris ftaktur yang
overlap. Perciapr alat untuk reposisi dan fiksasi denganmenggunakann iri plate ar]'dscry 4 hole, osteton e, mal Iet, chin r etmkror dank\t et Operasidilakukanpadatanggal16 Maret2006 denganan€stesiumum di InstalasiBedah Pusar RSUPN CM. Jalannyaoperasi sebagaiberikuti di atasmeja operasidengan pasienditerlentangkan anestesiumrm dan intubasinasal Lakukana_ dan daerahopemsidan sekitamya,kemudlan antisepsis lakukaninsisilrr'a o,"a/bentuktrapesiumdariregio kaninuskiri hingga kaninuskanan sampaibatas nuccobuccal fold densan nembuka /44? dari periostium.Setelahilu akantampaktulangsimfisis mandibulad€ngangaris fiakt:rr oblique dari inc$ive 1 kanan berjalan ke arah apeks kaninus kanan sampai inferior bo er mandihrla. F/aZ dibuka denganmenggunakanchin rctractot. Akan tampak trtang malunionditutupijaringangranulasi tuagmen dad kemudian dilakukan ,"ey'acl,"/rg dengan dan jaringangranulasidenganost€orom mengangkat jaringan granulasi tenngkat kuret. Selelahsemua dilakukanreposisidan fiksasi sementarad€ngan mengemba'ikanoklusinya sambil meraba lelak kondilus di fosanya. Setelah itu dilakukan perr.taslangan mini plate dan rc,'ew di baw^h apical pada lntrto," mandibula. Kemudian boder dan p€masangan IMF, F/dp dikembalikandan dilakukan dirawat. dijahii,danperdarahan Padatanggal20 Maret 2006,kontrolperlama pascaoperasi,k€luhangigi dan nulut tidak ada, kawat fiksasi rigid, mobilisasilidak ada, oklusi betumdigunakan masihbaik, fungsipengunyahan: untuk mengunyah.Dan selanjutnyadilakukan minggu. kontrolsetiap Pada tanggal 29 Maret 2006 atau kontrol kedua,pasientidak memiliki keluhan,fiksasimasih rigid, oklusibaik, mobilisasitidak ada.IMF dibuka dan dipasang der.gan t bbet ,and dimaksudkan unruk mengem-balikanfungsi otot pengunyahandan kontak oklusi ke semularerelah mengem-balikan juga untuk membalasi gerakan d;operasi, yang berat sehubungan proses mengunyah yangbelumsernpumaHal ini dilaklkan penulangan selamaseminggu. Pada tanggal 7 April 2006, pasien datang control dimana fungsi pengunyahansudah baik, oklusi baik, sudah belajar tungsi pengunyahan secarabertahap.Archbar dan rubber band dilepas otot pengunyahan agarpasiendapatmemfungsikan sepertisemula.Seminggukemudiankonifol, pasien tak ada keluhan dengangigi geligi dan fungsi pengunyahan baik. besarkasu' Iialrur simfi.i" )dng Sebagian di RSUPN CiPto Mangunkusumo, dik€rjakan
2t2
,--
merupakan kasus kiriman dari daerah sehingga ftaktur sudah malunioh dan p€rlu tindakan
mhangnyadari gigitan yang kerassampaite4adinya proses penulanganyang matang. Plate ar'd s e\r bersifat biocompatibel, bahar titanium ini dapat Pada operasi derlgen pemasalrgn bone plate diterima oleh tubuh dan tidak ditotak oleh tubuh dan screrr dapat menggunakanteknik extra orql sehinggakeamanandan kenyamanenl€bih iinggi, maupun intra opral approach sesuai kasusn),a. kar€na tidak diperlukan operasi kedua untuk Namun s€bisamungkir digur]dkanl€3hnikint.o orul l,ie. Pengangkatan approach lJI:'ntk mendapatkan est€tik yang Kemtungan penggunaanrieid intemal fLxation maksimal. adalahbe*urangnya rasa k€tidak nyamananpasen karena penggunaan IMF bersifat minimal atau ballkan tidak digunakan sama sekali. Pengguraan rieid intenal fltation jr\Ea meningkatkan status Pembahasan nutrisi pasienpascaoperasi,memperbaikihigiene pasca operasi, penggunaannyaIebih aman untu\k Frakur simfisis nerupakan ftaktur yang dapat pasien yang mengalami kejang serta m€mudahlan djjumpai oleh doker gigi dalam pmktek seharihari. penangananpascd operasi pada pdsien dengdn Kemampuanseonng dokler gigi mtuk mengetahui dan mendeteksi adanya ftaktur simfisis sangat Dalamwaktudua minggupasiensudahdapat diperlulan. Hal ini dikarenakanfiaktur simfisis sulit memfungsikan otot pengunyahandengannormaldan dideteksi dengan foto panoramik apalagi bila menghindari gigitan kuat untuk nencegah fragmenfiaktunya stabil pergerakan ftagmen fiaktur karena proses Pada laporan kasus ini dibicamkan seorang penulanganpada usia ini 4 5 minggu. P/d/e dan laki laki 2? tahun datang dengan keluhan sakit icle1' yang sudahtertanamtidak perlu dibuka lagi. waktu meDgunyah,gigi geligi tidak bias dipakai Setelah4 5 minggu penderitadapatmenggunakan untuk menggigit denganbaik sejak I bulan yang lalu otot pengunyahannya secaramaksimaldanberfungsi setelahterjadi kecelakaankendamanbermotor.Pada seperti biasanya. pemeriksaan klinik didaparadanyar/pp padaregio simfisis dan orerlapping gigi insisif I kanan bergeserk€ l;ngual insisif I kiri, krepitasi minimal, Kesimpulan mobilisasiminimal. Pada pemeriksaanRoentgen didapatadanyagaris ftaktur simfisis dengantampak Untuk menentukandiagnosis yang tepat da prosespenulangan.Dari pemeriksaanklinik dan suatu ftaktur simfisis mandibula, dipertukan radiologi didiagnosas€bagai fraktur simfisis yang anamnesariwayat k€jadian, peme ksaan klinik peryeseft\ nafunian dan uhfavarcble, dan 16.rdapat secaraholistic dan pemerilsdanradioiogi 5esuai patahantulang karenatarikan otot. indikasi, sehinggadidapat diagnosiscyang tepat Tindakanyang dilakukanpadakasusini adalah untuk dapat segeramengambilkeputusanterapi dan reposisidan fiksasi denganmenggunakanpldte and tidak terjadi keterlambatan. rc,"elr. Sebelum tindakan ieduksi terbuka dengan Sebagaidokter gigi dalam praktek s€hari-hari an€stesi umum, dilakukan pemasangandJ,crbdr bila menemukan pasiendenganriwayatkecelakaan rahang atas dan bawah. Hal ini dilakukan untuk lalu lintas dan ada keluhan dalam ftngsi m€ndapatkan oklusisetelahdilakukanpengangKaran pengunyahan, hendaknya kita rnelakukan jaringan granulasidan dilakukanreposisi.Oklusi pemeriksaanklinik yang teliti dan holistik dan sebagaipemanduuntuk medg€mbalikan patahan sertakanpemeriksaanradiologik sesuai indikasi. tulang ke posisi semula.Penggunaan p,ldte and Karena pada kasusseperti ini sering t€iadi jiaktur rc/sw dimaksudkanulltuk mendapatkanfiksasi yang maksilofasial yang mungkin stabil karena tarikan /igrd dan stabil, juga untuk menghindarik€kakuan otot yang seimbang.Namun pada g€rakantefienru otot-otot pengunyahan dan fungsi sendi akibat fragm€nataupadapalpasitulangakanbergeser. Hal pemakaianIMF yang lama pasca operasi.Bila sepeni ini sulil unluk didiagnosis.iehingga menggunakanwire intra oseus stabilitas fragmen dip€rlukan p€meriksaan penunjang lainnya. fiaktur tidak maksimal. Jadi kemungkinan Bila pemeriksaan tidakteliti maka akanterjadi pergeseran patahan tulang masih ada dan Leterlambahnterapi sehingga tetj3.di qalunion penggunaan IMF akan lama sesuai usia. Pada dengan kemungkinanrnaloklusi dan gangguan petggtnaan plate and scrar IMF digunakanhanya fungsipengunyahan yang padaahimyaberdampak untuk sementammencegahpasien menggunakan padagangguan estetika.
213
frakfr mandibula Tuiuan dari penatalaksanaan msa nyeri, mencegah adalal ;tuk meminimalkan trauma, sebelum oklusi infeksi, mengembalikan mentulang, lengkung susunan meng€mbalikan untuk patahan lama cukuP tulang shbilkan menungki;kan te{adinya proses penyembuhan, menjagakeadaanPasienagar letap baik dan uniul< mengembalikan fttDgsi petrgunyahan dengaD morbidit4sdanketidak nyamafim tereDdah. Daftsr Acuan L
AfthetHW. Orcl tud Maxi ofkial Sugery'VoL lI' WB Saundffs,19751045-201. 5ded.Philad€lphia:
2. Bfair VP, Ivy RH. E$eri,a/ ofotul Sueery, 4s ed St Louis:MosbyCo, 195| :139- 89.
3. Kflger CO. Ial Boo* ol Otut Suryery.3'd ed. \l Louis: MosbyCo, l96E:196-355 ^fhoma KH. Oftl Surc.rt \ol. L St. t-ouisi Mosby Co.1963:43268. 5. Kiltet HC. Fru.'urc oI ke Mandibte A. D.,tat Prccinonu Handbook.2d ed. Bnstol: John Wriel a'dSons.l97l:13-59. Killey HC- Ftocttrc oI tha MMdible. A. Deatal PrtutitiMr Hudbook. 3d ed. Brisiol-Londo,l Boslon:Rev. Rep nt" wrighl PSC.l98l:10-ll: 15. 16. 7. Clark JR, Henry B. Pracrtcal Oftl Swgery. 3a ed LesandFebriger.| 965:364-5. Philadelphia:
4.
2\4
