FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP) I.
IDENTITAS PERMOHONAN 1 Nama pemohon/perusahaan 2 Alamat lengkap
:
Telepon : Fax : 3 Official contact person dan bagaimana dapat dikontak : (Sebutkan official yang menjadi kontak, telp, fax, mobile, dan email)
I.
KEABSAHAAN PERUSAHAAN 1 Domisili di kota dengan Alamat (lampirkan fotocopy surat domisili)
: : kode pos
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (lampirkan fotocopy NPWP) 3 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir Nomor Tanggal Disahkan oleh (lampirkan SIUP terakhir) 3 Akte Pendirian Perusahaan Nomor Tanggal Notaris yang mengesahkan (lampirkan copy akte pengesahan kehakiman)
telp.
:
: :
: : :
4 Surat Pengesahan Badan Hukum Nomor : tanggal : (lampirkan copy pengesahan badan hukum dari Departemen yang mengesahkan (Dep. Kumdang dan HAM) ) Tambahkan perubahan-perubahan akte perusahaan lainnya dan lampirkan copy-copy nya) Tambahkan adanya pengesahan kehakiman lainnya dan lampirkan copy-copy nya)
Propinsi faks.
5 Struktur permodalan dan manajemen Rincian struktur Permodalan terakhir
Nama
Nilai
Prosentase
:
1 2 3 4
Rincian Susunan Direksi terakhir
:
1 2 3 4
(Direktur Utama)
Rincian Susunan Komisaris terakhir
:
1 2 3 4
(Komisaris Utama)
II. PROFIL PERUSAHAAN 1 Paparkan Nilai Asset Perusahaan Berapa Jumlah Asset Tetap : Rp. a. Jumlah Kendaraan Mobil dengan Nilai : b. Jumlah Properti dengan Nilai : c. Jumlah Fasilitas Kantor dengan Nilai : Berapa Jumlah Asset Lancar : a. Nilai Pihutang : Rp. b. Nilai Cash : Rp. (lampirkan rincian asset perusahaan) 2 Jumlah Permodalan : Rp. Jumlah Modal Perusahaan : Rp. Jumlah Modal Pinjaman : Rp. 3 Manajemen (SDM) Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) : a. Jumlah pegawai tetap : b. Jumlah pegawai tidak tetap : c. Jelaskan kualifikasi umum pegawai/SDM : (lampirkan struktur dan kualifikasi SDM) 4 Jelaskan pengalaman perusahaan dan lamanya terkait bidang Telekomunikasi dan lamanya : 1 Jenis penyelenggaraan : Lama : 2 Jenis penyelenggaraan : Lama : 3 :
Buah Buah Buah
dengan nilai Rp. dengan nilai Rp. dengan nilai Rp.
Jelaskan apabila dalam penyelenggaraan telekomunikasi tersebut , perusahaan (pemohon) telah memiliki customer ? Seberapa besar pelanggannya ? Jelaskan apabila dalam penyelenggaraan telekomunikasi tersebut, perusahaan (pemohon) telah memiliki sistem layanan ? Gambarkan sistem layanan dimaksud ditinjau dari kemampuan jaringan, sistem billing dan kualitas layanan termasuk dukungan SDM spesifik di bidangnya. (tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan, jelaskan apabila pengalaman tersebut dimiliki oleh perusahaan partner atau satu grup)
BUSINESS PLAN JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP) III. ASPEK BISNIS 1 Jelaskan rencana jenis-jenis layanan INTERNET TELEPONI UNTUK : 1KEPERLUAN PUBLIK (ITKP) 2 3 2 Jelaskan rencana Wilayah Layanan (misalnya : selama 5 tahun) Lokasi PoP (kota)
Jumlah PoP
Tahun 2005
1 kota 2 kota 3 kota Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana
Tahun 2006
1 kota 2 kota 3 kota Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana
Tahun 2007 Teruskan ke tahun-tahun berikutnya sesuai dengan rencana. Keterangan : kehadiran layanan tidak harus di kota-kota besar, kehadiran kota-kota menengah dan kecil rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan 3 Pemasaran : Jelaskan rencana strategi pemasaran Jelaskan target pasar Apabila telah memiliki captive market atau target pasar yang sudah pasti didapat beberapa faktor, jelaskan. (Apabila ada, jelaskan captive market-nya dan faktor apa yang menjadikan sebagai captive market) 4 Jelaskan jalur-jalur distribusi yang dimiliki oleh perusahaan (pemohon) (Jelaskan apabila jalur-jalur distribusi tersebut dimiliki oleh perusahaan partner atau satu grup) 5 Jelaskan bagaimana pemohon menilai situasi terkait dengan risk manajemen. (Antara lain : analisa pasar dan kompetitor, proyeksi pertumbuhan industri, bagaimana menghadapi permasalahan dan kendala)
Cakupan wilayah layanan (kota)
Rencana kebutuhan jaringan sewa (E1)
IV. ASPEK TEKNIS 1 Gambarkan dan jelaskan konfigurasi sistem yang akan dibangun. (konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya) 2 Jelaskan Rincian Rencana Perangkat yang akan digunakan terkait dengan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan atau tahun pembuatan, dan kapasitas baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan. 3 Jelaskan rencana dan estimasi kebutuhan dan penyediaan bandwidth internasional untuk layanan ITKP pemohon/perusahaan ? Tahun
Rencana bandwidth
4 Apakah jenis jaringan telekomunikasi yang akan digunakan untuk koneksi oleh pelanggan ? Jelaskan Apakah perusahaan (pemohon) memiliki jaringan akses ? Jelaskan Apakah poerusahaan (pemohon) berpartner atau bekerjasama bisnis secara khusus dengan penyelenggara jaringan ? Jelaskan Apakah perusahaan (pemohon) memiliki jaringan sewa (E1) yang disewa dari penyelenggara jaringan ? Jelaskan 3 Apakah dalam penyelenggaraan memerlukan frekuensi ? Apabila ya, jelaskan kebutuhan band spektrum frekuensi radionya, terkait dengan : Band specktrum frekuensi Lokasi (kota) Daya pancar Teknologi yang digunakan Apakah pemohon/perusahaan telah memiliki alokasi band spektrum tersebut ?
ya / tidak
ya / tidak
Keterangan : pertanyaan dan jawaban nomor 3 tersebut bukan merupakan pengajuan atau permohonan band spektrum frekuensi radio. 4 Jelaskan jumlah dan kualifikasi SDM teknis yang menguasai teknologi terkait dengan layanan ITKP.
V. ASPEK KEUANGAN 1 Jelaskan perhitungan pendapatan dan biaya-biaya sampai terbentuk rencana keuangan yang komprehensif Pendapatan terkait dengan : jenis layanan dan pentarifan, jumlah dan segmen pelanggan, dan asumsi-asumsi lainnya yang diperlukan. a. jenis layanan dan pentarifan b. jumlah dan segmen pelanggan, wilayah layanan c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan Biaya-biaya terkait dengan nilai investasi (termasuk detail perangkat dan harga) a. nilai investasi termasuk harga dari detail perangkat, instalasi, dan sebagainya (Capex) b. biaya-biaya operasional termasuk SDM, penyediaan bandwidth, distribusi, marketing, dan sebagainya (Opex) c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan termasuk nilai tukar mata uang, tingkat suku bunga dan sebagainya. 2 Buatlah cashflow untuk proyeksi periode 10 tahun serta balance sheet yang diperlukan. 3 Dari cashflow dan balance sheet, berikan ringkasan investasi, yaitu : a. payback period b. IRR c. NPV d. discount rate
This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
