1 NO. SELEKSI :. NAMA BE PROG. STUDI : :. FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PROG MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK /...
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PROG MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK……………/………….. AKADEMIK
PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12 02.09.12
KELENGKAPAN PENDAFTARAN 1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam. 2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali. 3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561740144 yang berisi : Cek Kelangkapan Administrasi a. Fotokopi Ijazah S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar. b. Fotokopi Transkrip Nilai S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar. c. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah mengajar/membimbing dalam studi ataupun dari atasan. (Borang tersedia dalam formulir pendaftaran) d. Pernyataan dukungan / izin dari atasan tempat bekerja (Tersedia dalam formulir pendaftaran) e. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi pendaftar PNS. f. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk. g. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada borang Rencana Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini. Keterangan : Diberi tanda √ pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.
•
BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.
•
BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS PANDANG
•
BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK MILIK PANITIA.
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
S2-BE
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA TAHUN AKADEMIK …………../…………………
FOTO 4X6
Nomor Seleksi
:
…………………………………………………
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………..
PS yang dipilih
:
Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Strata
:
Magister (S2)
Tempat Seleksi
:
Program Magister FKIP Untan
Tanggal Seleksi
:
…………………….
Waktu Seleksi
:
…………………….
(diisi oleh petugas)
Pontianak, Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
S2-BE
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA TAHUN AKADEMIK …………../…………………
FOTO 4X6
Nomor Seleksi
:
…………………………………………………
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………..
PS yang dipilih
:
Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Strata
:
Magister S2
Tempat Seleksi
:
Program Magister FKIP
Tanggal Seleksi
:
…………………….
Waktu Seleksi
:
…………………….
(diisi oleh petugas)
Pontianak, Ketua Panitia Seleksi Masuk
………………………………………………… Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
S2-BE
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
FOTO 2x3
NIM
:
…………………………………………………
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………..
Alamat
:
…………………………………………………………………………..
Fakultas
:
Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi
:
Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
(diisi oleh petugas)
Pontianak,
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
S2-BE
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
FOTO 2x3
NIM
:
…………………………………………………
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………..
Alamat
:
…………………………………………………………………………..
Fakultas
:
Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi
:
Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
(diisi oleh petugas)
Pontianak,
………………………………………………… Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK ……………/……………… Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………NIP……………………………...……
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………… Telp/Hp : ………………………………………………………………………………………………… Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak. Program Studi yang akan diikuti : …………………………………………………………………… Sumber biaya : Biaya mandiri Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Magister FKIP UNTAN. ………………………,…………………….. Pemohon
_________________________
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama …………………………………………………………………………………………….. disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.
…………………………….,…………………. Pimpinan Instansi
…………………………………………………
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN I.
DATA PRIBADI 01. Nama Lengkap
: ___________________________________________
02. NIP/NIK
:. ___________________________________________
03. Karpeg/KTP
: ___________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan
: ___________________________________________
05. Instansi
: ___________________________________________
06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________ 07. Tempat Lahir
B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan No
Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat
Keterangan
C. Penguasaan Bahasa Asing No 1 2 3 4 5 6 7
Bahasa
Aktif
Pasif
Keterangan
Inggris Arab Perancis Jerman Jepang
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
III. KEGIATAN ILMIAH 1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir No Nama Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi Ket. Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara
2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV. TUJUAN STUDI Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
V. PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN Tuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
…………………………………,……………………….
Nama Jelas
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. 2. 3. 4.
Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________ Program Studi yang diikuti : ________________________________ Jenjang : MAGISTER (S-2) Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun 5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan : a. Hal-hal yang dianggap kuat : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ b. Hal-hal; yang dianggap lemah : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 6. Pemberi Rekomendasi : Nama : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________ Telpon/Hp : ________________________Hp________________ E-Mail : ___________________________________________
……………….,……………… Pemberi Rekomendasi
__________________
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
S2-BE
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU No. Pendaftaran :
Tahun Akademik :
/
NAMA
: ………………………………………………………………………..
Terbilang
:
Untuk
: Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN
Jumlah
:
# LIMA RATUS RIBU RUPIAH #
Rp. 500.000,Pontianak, Yang Menerima,
……………………… Potong disini
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER
S2-BE
JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU No. Pendaftaran :
Tahun Akademik :
/
NAMA
: ………………………………………………………………………..
Terbilang
:
Untuk
: Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN
Jumlah
:
# LIMA RATUS RIBU RUPIAH #
Rp. 500.000,Pontianak, Yang Menerima, ………………………
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
