Pas Foto
NOMOR PENDAFTARAN :
3x4
FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER I. DATA PRIBADI Nama Lengkap (dengan gelas S1) : ……………………………………………………………………………………. NIP/NIPY
: …………………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir
: …………………………………… /…………………………………………….
Agama
: …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
Status Perkawinan
:
Kawin
Belum Kawin
Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………………….
(untuk korespodensi)
..…………………………………………………………………………………….
Kota
: …………………………………… Kode Pos : ………………………….
Nomor Telepon
: (…………) …………………….. Nomor HP : ………………………….
Janda/Duda
II. INSTANSI ASAL Jenis Pekerjaan
:
PNS
Swasta
TNI/POLRI
Belum Bekerja
Dosen
Bukan Dosen
Nama Instansi
: …………………………………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………………………………………….
Kota
: …………………………………… Kode Pos : ………………………….
Nomor Telepon
: (…………) ……………………………………………………………………….
III. ASAL PENDIDIKAN S1 Nama Perguruan Tinggi
: …………………………………………………………………………………….
Jurusan/Fakultas
: …………………………………… /…………………………………………….
Status Perguruan Tinggi
:
Negeri
Swasta - Ujian Negara th. ................. - IPK Ujian Negara ……………..
Tahun Masuk
: …………………………………… Tahun Lulus ………………………….
IPK S1
: …………………………………… Gelar Sarjana .………………………. PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
1
IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH Program S2 yang dipilih
: …………………………… Minat Utama : ……………….………………
Biaya Studi *)
:
Instansi
Sendiri
Beasiswa Lainnya ( ……………………… ) Catatan : Beri tanda “ √ “ untuk pilihan yang sesuai.
V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah atau setifikat yang telah disahkan dari pend. Tambahan tersebut)
No
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
VI. PENGUASAAN BAHASA ASING Lisan Nama Bahasa
Mendengar
B
S
K
Tulisan
Berbicara
B
S
K
Membaca
B
S
K
Menulis
B
S
K
1. 2. 3. 4. 5. Khusus untuk Bahasa Inggris TOEFL Score*) : ___________________ *) lampirkan fotokopinya
B = Baik
S = Sedang
K = Kurang
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
2
VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN PENELITIAN Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………………………………………
PUBLIKASI Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister Itenas dapat melakukan pengecekan seperlunya.
Tanggal :
Tanda tangan pelamar Program Magister
…………………………………………… Nama lengkap
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
3
VIII. PROYEKSI KEINGINAN
Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas adalah sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)
1. Alasan Mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas dengan piliha program studi tersebut: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Magister Itenas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
4
IX. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa
:
1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya. 2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.
Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan orang lain.
……………….., ………………………201… Hormat saya,
Materai Rp. 6.000,-
___________________________
Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
5
X. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah:
Nama
: ………………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga
: *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ………………………………………………….)
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………………………………………………..
Nomor telepon
: ………………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………………..
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
……………….., ………………………201… Hormat saya,
Materai Rp. 6.000,-
___________________________ *) coret yang tidak perlu atau sebutkan Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi dari sendiri
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
6
XI. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir
: ………………………………………………………………………………..
Agama
: ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah:
Nama instansi/sponsor
: ………………………………………………………………………………..
Nomor telepon
: ………………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………………..
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
……………….., ………………………201… Hormat saya,
Materai Rp. 6.000,-
___________________________
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
7
KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
1.
Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang: 1.1
Data Pribadi
1.2
Form Proyeksi Keinginan
1.3
Surat Pernyataan
Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) : a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan. b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan. c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja). d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional. e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar 2.
Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) yang bersifat non refundable.
3.
Biaya Perkuliahan: Program Studi
Semester Semester 1 *)
Teknik Industri
Teknik Mesin
10.000.000
Semester 2
7.000.000
Semester 3
7.000.000
Semester 4
5.000.000
Total
29.000.000
Semester 1 *)
11.000.000
Semester 2
11.000.000
Semester 3
8.750.000
Semester 4
4.250.000
Total
Teknik Sipil
Total (Rp)
35.000.000
Semester 1 *)
8.000.000
Semester 2
8.000.000
Semester 3
6.500.000
Semester 4
3.500.000
Total
PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
26.000.000
8
