Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Dr. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna ORFMMT Vándorgyűlés 2013. Augusztus 29-31 Miskolc
Spasticity in children and young people with nonprogressive brain disorders: management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal complications 2012 NICE Clinical Guideline
Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ 2013. Apr 1. Editorial
DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Spaszticitás: a moduláció hiánya a központi idegrendszerben – a gátló ingerek elmaradás ami fokozott excitációval jár az alfa és gamma neuronokban az izmok nyújthatósággal szembeni sebesség-függő ellenállása – kiváltó inger a nyújtás/feszülés mozgáspályán belül korai „catch” gyors mozgatáskor
Spazmus: kiterjedt és hibás akarattól független mozgás, amely felső neuron paralízishez társultan jelenik meg – számos kiváltó inger, noxa fokozhatja Vizsgáló módszerek: Spaszticitás MAS, MTS Spazmus: skálák A VIZSGÁLÓ MOZDULATAI SEBESSÉGE DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Ha nem kezeljük a spaszticitást, ördögi kör kezdődhet az izom spasmusok / spaszticitás kóros tartásokhoz (végtag, törzs), lágyrész rövidülése és további biomechanikai károsodások alakulnak ki, ami az izomzat nyújthatóságát tovább rontja
1. A spaszticitás okozta káros következmények Okoz-e? fájdalmat, funkciózavart, egyéb nehézséget? Várható-e romlás?
2. A spaszticitás hasznossága „lábon tart”, izomzat nem sorvad, keringés jobb, tevékenységet segít, osteoporosis, MVT profilaxist jelent
3. Van-e a kezeléssel elérhető cél? DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Alapszintű kezelések Sínek, ortézisek Per os gyógyszerek
Fizikoterápia, ergoterápia
Speciális kezelések Folyamatos intrathecalis baclofen (CITB) Boulinum toxin A (BONT) Selectiv dorsalis rhizotomia (SDR) Speciális, adaptált intenzív fizikoterápia
Módszerek kombinációja Módszerek váltása időben Adjuváns kezelés: Nem komplikált ortopédiai műtétek / single event multilevel surgery (SEMLS)
Spaszticitás kiterjedése Néhány izom
Sok izom
ortézisek Hemip.
ortézisek sziszt-. gyógyszer
BoNT GMFCS I-V
Tetrap.
Dipl.
BoNT multilevel GMFCS I-III
ITB SDR GMFCS I-III
GMFCS II-V
I
I
önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) IV mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes V önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, et al: Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol 2008;50(10):744
II
III IV
V
DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Spaszticitás kiterjedése Néhány izom
Sok izom
ortézisek Hemip.
ortézisek sziszt-. gyógyszer
BoNT GMFCS I-V
Tetrap.
Dipl.
BoNT multilevel GMFCS I-III
ITB SDR GMFCS I-III
GMFCS II-V
IPG373 NICE guideline 2010 (rev: 2012).
Selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy Guidance
1.1 Current evidence on selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy shows that there is a risk of serious but wellrecognised complications*. The evidence on efficacy is adequate. Therefore this procedure may be used provided that normal arrangements are in place for clinical governance and audit. * túlzott gyengeség, hólyag működési zavar (neurogen hólyag)
Selective dorsal rhizotomy in the management of children with spastic cerebral palsy Narayanan UG, Howard AW Published Online: January 21, 2009 This Cochrane Review is at the protocol stage and there is no abstract or plain language summary
Magyarországi helyzetkép 2013 Néhány sikeres eset (7 műtét St. Louis-ban egy év alatt) Szülői nekibuzdulás - OEP fékez 2013. Április Alsópáhok – Gyermekneurológusok Országos Konferencia Vizsgáló Bizottság felállítása szükséges Szülői fórum (Bp) 2013. júl. 30. magyarországi bevezetésig műtétek folyt St. Louis-ban
REHABILITÁCIÓS FELADATOK: 1. 2. 3. 4.
Betegszelekció Perioperatív rehabilitációs tennivalók A posztoperatív speciális intenzív tréningprogram kivitelezése A program összehangolása
Indikáció Magyarországon: Bizottsági döntés alapján – jelenleg még csak külföldön Bizottság összetétele: Beküldő: gyermekneurológus Vizsgálók: rehabilitációs szakorvos, ortopéd szakorvos és gyógytornász
koordináló személy: Andri Viktória
[email protected] tel: 30-410 0254
Dg: Diplegia spastica (nem herediter)
1./ GMFCS: I – II – III szintbe sorolható (IV. szint kérdéses) 2./ Az állapot szerint szükséges, Magyarországon hozzáférhető antispasztikus terápiákkal már javulás nincs (per os gyógyszerek, BTX, rendszeres gyógytorna, ortézisek) 3./ Utóbbi egy év során nem volt ortopédiai műtéti beavatkozás 4./ 4-10 év közötti életkor (…… év) 5./ kezelést igénylő AV-i dinamikus spaszticitás (MAS alapján megítélve, legalább 2-es érték több izomcsoportban)
6./ kóros tartás észlelhető ülésben / álláskor / járáskor – Rodda-Graham besorolás: TE / JK / AE
Anti-spasztikus eljárások
J.Rodda, H.K.Graham Classifcation of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl. 5): 98±108 http://www.udel.edu/PT/rudolph/Rod da2001.pdf
7./ izomerő az AV-okban megtartott, BMC legalább 3 az AV-i tartó izomzatban 8./ a gyermek a 6 perces járástesztet teljesíti, esetleg kisebb pihenőkkel (önállóan v. bottal, járókerettel) 9./a gyermek együttműködési szintje jó, feladatokat megérti, együttműködik
1) 2) 3)
4)
5)
Betegszelekció SDR műtét Ortopédiai műtét 2-3 héten belül (lágyrész műtét, leggyakrabban sm/st in-hosszabbítás, percutan) Legalább egy éven át speciális aktivizáló gyógytorna, sze. ortézisek Rendszeres állapot ellenőrzés (funkcionális változások, mellékhatások)
Jelenleg 3. kivételével a többi komponensnek sincs tisztázva a finanszírozása Magyarországon
Van bizonyíték arra, hogy az SDR hatásos eljárás Tisztázottak az indikációk – Mo-n a betegszelekcióra bizottság állt fel – döntés: ESZK Idegsebészeti Tagozat Jelenleg csak külföldön férhető hozzá A magyarországi bevezetéshez a feltételek megteremthetők A teljes „SDR Csomagot” szükséges finanszírozni
Köszönöm a figyelmet!!
