(DOORBRAAK)PIJN EN MEDICATIE Manon Boddaert, arts palliatieve geneeskunde Bardo Hospice en Spaarne Ziekenhuis
Oktober 2012
Pijn, palliatie en techniek
Haarlem
INHOUD WORKSHOP
Pijn in het algemeen Nociceptieve pijn Neuropathische pijn Doorbraakpijn Casus
De Pijn Anamnese A ard L okalisatie T ijdsverloop I ntensiteit S amenhang
Meten van Pijn
VAS VRS
visueel analoge schaal verbal rating scale
Soorten Pijn
nociceptieve pijn:
Tgv weefselbeschadiging: 65%
neuropatische pijn:
Tgv beschadiging van zenuwweefsel 10%
mengvorm:
25%
Prevalentie van Pijn 64% van de kankerpatiënten heeft matige tot ernstige pijn: 1/3 op één plaats 1/3 op twee plaatsen 1/3 op drie of meer plaatsen vragen
soms ieder om eigen aanpak niet allemaal gerelateerd aan kanker
Symptomen Neuropatische pijn
Onverwachte hevige pijnscheuten Speldenprikken, elektrische schokken en messteken Branderige, schrijnende pijn Pijn bij aanraking, bijvoorbeeld kleding op de huid Gevoelsstoornis rond de pijnplekken, waardoor een ‘slapend’ of overgevoelig arm of been ontstaat Onprettige kriebelingen
Oorzaak Neuropatische pijn
Aantasting van de zenuwen of de centrale hersenkernen door o.a Ziekte in hersenen, bv CVA Systemische aandoening bv DM Infectie, bv herpes zoster Behandeling bv chemotherapie. Traumatisch: beknelde zenuwen door hernia, metastasen
Onderzoek neuropathische pijn
Sensibiliteit testen verminderd gevoel, gevoelsstoornis (dysesthesie), allodynie (pijn door een gewoonlijk niet pijnlijke prikkel), hyperalgesie
Doorbraakpijn (50%) 1 Plotseling optredende (vaak hevige) toename van pijn bij bestaande chronische pijn Incidente pijn (voorspelbaar) Spontane pijn (onvoorspelbaar) 2. langzame toename van pijn End-of-dose pijn Vragen ieder om eigen aanpak en soort medicatie
Doel van Pijnbehandeling
Pijn op aanvaardbaar niveau
Acceptabele bijwerkingen
Pijnlijden hoeft niet...
Medicamenteuze Behandeling van Nociceptieve Pijn
Bij voorkeur orale of transdermale toedieningsweg
op vaste tijden en zonodig bij doorbraakpijn
volgens WHO-analgetische ladder
anticiperen op bijwerkingen
signaleren weerstanden
controleer compliance
Medicamenteuze Behandeling van Nociceptieve Pijn (2)
volgens WHO-analgetische ladder stap 1: paracetamol +/- NSAID stap 2: stap 1 + zwak opioïd (codeïne/tramal)
stap
3: stap 1 + sterk opioïd
(morfine,
fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon)
(stap 2 is omstreden en wordt vaak overgeslagen)
INVENTARISATIE MEDICATIE
Als Opioïd Niet Voldoende Werkt
Denk aan therapietrouw. Onvoldoende begrip en dus onjuiste dosering Te lage dosering Is er sprake van neuropathische pijn? Overweeg opioïdrotatie. Overleg met een palliatief team.
Behandeling Neuropathische Pijn
Antidepressiva
Anti-epileptica
Methadon
en vele andere middelen
H & W november 2006
Antidepressiva
amitriptyline:
start 10 - 25 mg voor de nacht. Max 75 mg.
venlafaxine:
start 37.5 mg, ophogen tot 75 mg
Anti-epileptica
Gabapentine 3 dd 300 - 1200 mg Pregabalin 2 dd 75 – 300 mg Carbamazepine 2 dd 100 – 300 mg Depakine 2 dd 300-500 mg Dosering langzaam opbouwen, bijwerkingen direct merkbaar, effect merkbaar na aantal dagen
Opioïd rotatie / switch Het vervangen van het ene opioïd door het andere Indicatie
1 onvoldoende pijnstilling 2 teveel bijwerkingen
kans op overdosering, daarom 75 % van equivalente 24-uurs dosering kans op onthoudingsverschijnselen: dan het te staken opioïd in enkele dagen uitsluipen
Omrekentabel Morfine oraal
Fentanyl
s.c./i.v.
mg/24 uur mg/24 uur
pleister μg/uur
Oxycodon oraal
s.c./i.v.
mg/24 uur mg/24 uur
Hydromorfon
Tramadol Buprenorfine
oraal
oraal
pleister
mg/24 uur
mg/24 uur
μg/uur
30
10
12
15
7.5
4
150
17,5
60
20
25
30
15
8
300
35
120
40
50
60
30
16
-
70
180
60
75
90
45
24
-
105
240
80
100
120
60
32
-
140
360
120
150
180
90
48
-
-
480
160
200
240
120
64
-
-
www.pallialine.nl/ richtlijn Pijn
Onthoudingsverschijnselen
prikkelbaarheid, angst en nervositeit wet man syndrome: speekselvloed, tranen, rhinorrhoe, transpireren, subjectief gevoel van afkoeling (‘cold turkey’)
misselijk, braken, diarree, myoclonieën
De heer Rokus(1)
De heer Rokus is 59 jaar en heeft een gemetastaseerd longcarcinoom. Hij is behandeld met radio- en chemotherapie.
Hij klaagde over pijn in de rechterzij ter hoogte van de vierde rib, op deze botmetastase kreeg hij recent radiotherapie Hij komt bij u en klaagt over pijn aan de thorax en rug ondanks paracetamol/ codeine 4 x 1g/20mg en diclofenac 2 x 75mg
De heer Rokus (2)
Er is gestart met fentanyl ’50’. Nu belt mw Rokus : haar man was erg onrustig vannacht en nu suft hij aan tafel bij de koffie.
Wat is hier aan de hand?
Wat is uw beleid?
De heer Rokus (3)
oncologie verpleegkundige / casemanager Palliatieve zorg ingeschakeld ter ondersteuning thuis Haar verslag: onrust verdwenen, pijn nog niet onder controle: pijn neemt toe 2 dagen na het plakken van de fentanyl meer pijn bij bewegen
Wat is er aan de hand?
Wat is uw behandeling?
De heer Rokus (4)
Het gaat redelijk goed met pijn van dhr. Rokus met fentanyl 25 mcg / uur om de 2 dagen, Oramorph 10mg zo nodig tegen doorbraakpijn. pijnscheuten door de helft van de borst die onvoorspelbaar zijn en continu brandend, schraal gevoel aan de thorax ‘s nachts daardoor vaak wakker Wat is er aan de hand? Wat zijn de behandelopties?
CASUS Mw. Van 50 jaar met locoregionaal en ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom. Klaagt over pijn in haar bekken en periodiek zeer heftige pijn in de aangedane borst. Deze pijn is onvoorspelbaar en zo heftig dat zij het op dat moment uitschreeuwt van de pijn. Het maakt haar angstig voor de volgende episode en zij durft hierdoor de deur niet meer uit.
DOORBRAAKPIJN
Oktober 2012
Pijn, palliatie en techniek
Haarlem
Schematische Weergave
EFFECT
Doorbraakpijn
Chronische pijn
24 uurs medicatie Time
Kenmerken van doorbraakpijn Snelle onset pijnstillend effect • • • •
Duur van effect niet te lang
De pijn komt snel op (+/- 3 minuten) De pijnepisode heeft een korte duur ( +/- 30 minuten) Een ernstige pijn ( V.A.S Visual Analog Scale 7 tot 9 ) Niet anticipeerbaar ! Opioïd (stap 3)
Snel en makkelijk in gebruik
Behandeling Doorbraakpijn IR preparaat geven: 10-15% van 24-uurs behoefte en z.n. herhalen. Titreren naar effectieve dosering bij meer dan 3 x per 24 uur doorbraakmedicatie nodig: 24-uurs onderhoudsdosering met 50 % verhogen
Oncologische Doorbraakpijn
Incidente pijn (voorspelbaar)
End of Dose Spontane pijn (Idiopathisch)
Anticipeerbaar
Niet anticipeerbaar
Rapid Onset Opioids (R.O.O.’s) • Neusspray • Orotransmucosaal zuigtablet • Sublinguale smelttablet
Rapid Onset Opioids (R.O.O.’s) Ambulante behandeling Snelle werking (onset) van het pijnstillend effect in relatie tot de snelheid van de doorbraakpijn piek. Korte werkingsduur van het pijnstillend effect Titreren i.p.v. omrekenen Orotransmucosaal zuigtablet
Neusspray
Conclusies
Een goede anamnese is van groot belang
Behandeling van pijn is maatwerk
Referentie: www.pallialine.nl/richtlijn pijn
Consultatie mogelijkheden
Consultteam Palliatieve Zorg NHF 0900 - 2021745
Spaarne ziekenhuis t.a.v. Manon Boddaert 023-8907166 poli pijn en palliatie Kennemer Gasthuis T.a.v. Masha Juffermans 023-5453775 023-5453190 chronische pijnpoli
