Dlouhodobé důsledky celkové anestezie Michal Horáček KAR FN v Motole Praha
Není rozdíl ve výsledku perioperačního období Autor
Rok
Operace
Meta-analysis CORTRA
2000
Mix
MASTER Anaesthesia trial
2002
Mix
Cochrane database
2004
Kyčel
Studie GALA
2008
Karotidy
Není rozdíl ve výsledku perioperačního období Autor
Rok
Operace
Meta-analysis CORTRA
2000
Mix
MASTER Anaesthesia trial
2002
Mix
Cochrane database
2004
Kyčel
Studie GALA
2008
Karotidy
Rozdíl ve výsledku nelze prokázat PLoS One 2009;4(2):e4644. The results suggest that a large multicentre trial may not be a feasible design to study the perioperative effects of neuraxial blockade.
Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma. Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:2638-50
Anestezie - důsledek intoxikace an- = „bez" + αἴσθησις (aisthēsis) „vnímání“
farmakologicky navozený, přechodný stav amnezie a imobilizace s vymizením (či snížením) schopnosti reagovat na podněty, v němž se pacient může podrobit operaci bez distressu (tj. bolesti, strachu, utrpení, nesnází, tísně, tj. zátěže, na niž se nelze adaptovat) volně podle http://www.en.wikipedia.org
Celková anestezie iatrogenní, řízená intoxikace „Každá látka je jedovatá, Anestezie musí být: • hluboká, jak je třeba, záleží jen na dávce, • mělká, jak jen lze, aby látka jedovatá Michael D. Nosworthy (1902-1980) nebyla.“ • dlouhá jen tak, Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus jak je nezbytně nutné. (1493-1541)
Michal Horáček
Paracelsus
Celková anestezie = iatrogenní, řízená, reverzibilní (?) a bezpečná (?) intoxikace
M.D.Nosworthy
234 miliónů operací na světě ročně • úmrtí v důsledku anestezie: 1 : 1 5601 → 2 : 10 000 → 1 : 200-300 0002 = 700-1200 lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140:2–35 2. Anesthesiology 2002;97:1609-17
• riziko v perioperačním období: mortalita ≥ 0,4 %, morbidita 3-17 % = ↓ dlouhodobé přežití3 5 - 14 % u starších / rizikových pacientů4 3. Anesth Analg 2011;112(4):891-901 4. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278
Paracelsus
Celková anestezie = iatrogenní, řízená, reverzibilní (?) a bezpečná (?) intoxikace
M.D.Nosworthy
234 miliónů operací na světě ročně • úmrtí v důsledku anestezie: 1 : 1 5601 → 2 : 10 000 → 1 : 200-300 0002 = 700-1200 lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140:2–35 2. Anesthesiology 2002;97:1609-17
• riziko v perioperačním období: mortalita ≥ 0,4 %, morbidita 3-17 % = ↓ dlouhodobé přežití3 5 - 14 % u starších / rizikových pacientů4 3. Anesth Analg 2011;112(4):891-901 4. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278
Anesthesia Analgesia 2011;112(4):745-6
Dlouhodobé důsledky celkové anestezie • Volba anestetik: – farmakodynamika a farmakokinetika anestetik – kognitivní poruchy – rekurence a aktivace nádorů
• Další související úkony, např: – betablokátory, transfuze aj. – kvalita peroperační péče – vzdělání anesteziologa
Celková anestezie • amnezie • analgezie
• imobilizace
„Každé anestetikum má specifické spektrum účinků.“ B. Antkowiak
Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13
Alkire MT: Science 322, 876 (2008)
„Každé anestetikum má specifické spektrum účinků.“ B. Antkowiak
Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13
Alkire MT: Science 322, 876 (2008)
„Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným?“ B. Antkowiak
Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13
Alkire MT: Science 322, 876 (2008) 17 17
Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65
Počet změněných prot. Syntéza vyšší Syntéza nižší
Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65
„Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným?“ B. Antkowiak
1 studie sluch 2 studie kognitivních funkcí 4 studie kardioprotekce
• 40 pac k CABG, eto + panc + remiFNT • sevo 2-4% x iso 1-2 % • troponin T, CK, CK-MB
Anestezie je přechodný stav, ale: • po 4 hod anestezie tělo obsahuje: 28 g N2O, 26 g des,14 g sevo, 15 g iso
• doba do eliminace 99,9 % dávky z mozku: N2O 9 h, des 33 h, sevo 52 h, iso 71 hod
• v tuto dobu je těle ještě 4-13 % dávky Lockwood G: Theoretical context-sensitive elimination times for inhalation anaesthetics.Brit J Anaesth 2010;104(5): 648-655
Anestezie je přechodný stav, ale: 99 %
99,9 %
Lockwood G: Brit J Anaesth 2010;104(5): 648-655
Anestezie je přechodný stav, ale Propofol: • rychlá distribuční fáze (T1/2 = 1,8-4,1 min) • rychlá beta-eliminační fáze (T1/2 = 34-64 min) • pomalejší gama-eliminační fáze (T1/2 = 184-382 min) • počáteční distribuční objem (V) je asi 22-76 l • celkový distribuční objem (Vdbeta) je 387-1587 l • celková clearance cca 2 l/min
ale: 5 elimin. T1/2 = 920-1910 min = 15-32 hod
Anestezie je sice přechodný stav, ale anestetika, hlavně inhalační, přetrvávají v organismu a působí na něj ještě dlouho po odeznění.
Dlouhodobé důsledky celkové anestezie • Volba anestetik: – farmakodynamika a farmakokinetika anestetik – kognitivní poruchy – rekurence a aktivace nádorů
• Další související úkony, např: – betablokátory, transfuze aj. – kvalita peroperační péče – vzdělání anesteziologa
Pooperační kognitivní poruchy • kognitivní dysfunkce → zmatenost, delirium (= zhoršení intelektu pro poruchu paměti a koncentrace)
• příčiny – nejasné, až 50 možných, např: – anestetika a anestezie • cholinergní signalizace (atropin), excitotoxicita NMDA • hypoxie, hyperventilace, oxidativní zátěž (hyperoxie!) • hypo-, hypertenze, anemie,
– operace: zánět, embolizace apod. – pacient: demaskování již přítomného problému! předoper. screening? Short Portable Mental Status Questionnaire
6.9.2011 • 20 % populace > 60 let • účinek kognitivní dysfunkce stejný jako vliv chronických nemocí, např. DM Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med September 6, 2011 155:300-308; Short Portable Mental Status Questionnaire
Pooperační kognitivní dysfunkce • = zhoršení intelektu v důsledku poruchy paměti a koncentrace
• POCD je prekursorem – ztráty nezávislosti – stažení ze společnosti – smrti (70 % do 5 let) prof. Terri Monk Rovenstinova přednáška ASA 2003
Patologické mechanismy POCD napodobují Alzheimerovu chorobu
Alzheimerova ch. = nejčastější demence • amyloidní plaky • klubíčka neurofibril tau • dysfunkce/ztráta cholinergních neuronů V. Fodale et al. 2010
Propofol, nebo sevofluran? • inhalační anestetika zvyšují oligomerizaci a cytotoxicitu peptidů spojených s Alzheimerovou nemocí • propofol a thiopental inhibují oligomerizaci a nezvyšují toxicitu peptidů spojených s Alzheimerovou nemocí Eckenhoff RG: Inhaled Anesthetic Enhancement of Amyloid-Oligomerization and Cytotoxicity. Anesthesiology 2004; 101:703–9
„Měli bychom pamatovat, že anestetika nejsou úplně bezpečná!“ Prof. Vincenzo Fodale Alzheimer's disease and anaesthesia Brit J Anaesth 2007; 98 (5): 692-694
Anestezie, operace a nádory
Imunosuprese
• neutrofily • makrofágy • dendritické buňky (fagocytóza + prezentace Ag)
• NK buňky • T- i B-lymfocyty
• ↑ riziko infekce • ↑ riziko meta a rekurence • ↑ aktivace nádorů?
Kurosawa S, Kato M: Anesthetics, immune cells, and immune responses J Anesth (2008) 22:263–277
Anestezie, operace a nádory • 800 000 anestezií v ČR za rok • nádory 2. nejčastější příčinou úmrtí (28 064 v roce 2009) • 70 % pacientů se solidními nádory operováno = anestezováno • 1/3 operovaných má rekurenci
Anestezie, operace a nádory
po neonkologických operacích vyšší riziko nádorů – tonsilektomie: 1,5x zvýšení rizika Ca prsu – hysterektomie (zvl. < 44 let): 2x zvýšení rizika Ca ledviny – TEP kyčle: • ↑ Ca prostaty, moč. měchýře, melanomu po 10 letech, • ↓ Ca plic, nádorů GIT
Anestezie, operace a nádory Spící nádory: • 39 % žen 40-49 let v Dánsku okultní Ca prsu • většina mužů > 60 let má okultní Ca prostaty • 98 % lidí Ca štítné žlázy • < 1 mm v průměru a nemá angiogenní aktivitu Naumov GN Tumor-vascular interactions and tumor dormancy APMIS. 2008 Jul-Aug;116(7-8):569-85.
Anestezie, operace a nádory Spící nádory: • katecholaminy → β2 → cAMP → PKA → VEGF (po operaci se zdvojnásobí) – úloha betablokátorů?
• prostaglandiny: úloha inhibitorů COX2? • NK buňky utlumeny až týden dle vel. stresu THP, ketamin tlumí x propofol, lokální anestezie
• vitamin D inhibuje VEGF: suplementace?
7.10.2010
kurs Aktuální otázky perioperační medicíny
39 39
Dlouhodobé důsledky celkové anestezie • Farmakokinetika a –dynamika anestetik • Volba anestetik: – kognitivní poruchy – rekurence a aktivace nádorů
• Další související úkony, např: – betablokátory, transfuze aj. – kvalita peroperační péče – vzdělání anesteziologa
D.T. Mangano
1 minuta ischemie = • 2x vyšší riziko mortality do 2 let • 9x vyšší riziko ischemické příhody Mangano, D.T. et al. N Engl J Med. 1990 Dec 27;323(26):1781-8.
Kvalita peroperační péče
D. Poldermans
esmolol vs. placebo s cílem udržet HR 60-80 v období od úvodu do anestezie do 24 hodin po operaci u 260 pacientů cévní chirurgie •doba, po níž HR mimo cílové hodnoty •troponin T, IM, KV smrt do 30 dnů •výskyt iktu, hypotenze
Krevní transfuze • vhodně podaná zachraňuje život • nevhodná zhoršuje výsledky
Vzdělání anesteziologa
1155 pacientů s cévními operacemi v UK • cévní x nespecializovaný anesteziolog: – ↓ 30denní mortalita OR 0,22 (95% CI 0,12-0,62) – ↓ střednědobá mortalita OR 0,31 (95% CI 0,18-0,55) – ↓ 2letá mortalita OR 0,29; 95% (CI 0,15-0,58) u elektivních
Učit se! Učit se! Učit se!
Napověda: Aneurysma břišní aorty
Význam anestezie „Utrpení tak velké, jaké jsem prodělal, nelze vyjádřit slovy. Nikdy nezapomenu hrůzu z temnoty a pocit, že mne opustil Bůh i člověk, vířil mou myslí a drtil mé srdce.“ Robert Liston (1794-1847) amputuje nohu (28 sekund)
