Obstrukční spánková apnoe a diabetes mellitus 2.typu Klinická data podporující provádění screeningu
kardiovaskulární riziko
inzulínová rezistence HbA1c
hyperglykémie
noční glykemická variabilita
diabetes mellitus 2.typu
postprandiální glykémie
ResMed.com
Editorial
John Wilding
Naresh Punjabi
profesor lékařství a vedoucí výzkumného centra diabetu a endokrinologie, Univerzitní nemocnice Aintree, Liverpool, Velká Británie
profesor medicíny a epidemiologie, Johns Hopkins University, Baltimore, USA
Současné výzkumy ukázaly, že množství poruch
Obstrukční spánková apnoe (OSA) a diabetes
spánku patří mezi léčitelné rizikové faktory rozvo-
mellitus 2. typu jsou dvě chronické nemoci, které
je metabolického syndromu a kardiovaskulárních
jsou velmi rozšířené u stárnoucí populace. Oba
onemocnění. To je jistě i případ obstrukční spánko-
stavy jsou zčásti, kvůli modifikovatelným riziko-
vé apnoe (OSA), jež je obzvláště častá u pacientů
vým faktorům, spojené s poruchou životosprávy
s diabetem 2. typu. Epidemiologické a patofyziolo-
(např. s obezitou). Navzdory významným podob-
gické souvislosti mezi diabetem mellitus 2. typu a
nostem a interakcím v rizikových faktorech obou
OSA jsou stále více uznávanou skutečností a za-
těchto onemocnění, byla zvýšená prevalence OSA
sluhují další podrobný výzkum.
u pacientů s diabetes mellitus 2. typu prokázána
Množství studií zabývajících se vztahem diabetu a spánkové apnoe publikovaných za posledních několik let svědčí o rostoucím zájmu lékařské veřejnosti o tuto konkrétní vědeckou oblast. Lékaři a ostatní zdravotníci pečující o lidi s diabetem hrají klíčovou roli v identifikaci pacientů, kteří mohou OSA trpět, a to zejména nyní, kdy existují jednoduché a vhodné screeningové nástroje. Spolupráce
teprve nedávno. Diagnostika OSA je však nedostatečná a zdá se, že ze spektra všech pacietů je na OSA pomýšleno spíše u obézních jedinců či pacientů, kteří trpí výraznými klinickými obtížemí asociovanými s OSA. Je proto nanejvýš důležité, aby OSA byla diagnostikována u všech pacientských podskupin, zejména v případě diabetu mellitus 2. typu. K tomu je potřeba víceoborový přístup.
mezi výzkumnými centry pro diabetes a spánek by
Optimalizace péče o pacienty s diabetem mellitus
měla být posílena, stejně jako spolupráce center
2. typu identifikací a včasným zásahem do OSA,
kardiologie a výzkumu spánku.
může diagnostikou a léčbou OSA vést ke zlepšení stavu pacienta ve smyslu zvýšení kvality jeho života a případně i ke snížení pravděpodobnosti vzniku kardiovaskulárního rizika.
1
Proč bychom měli věnovat zvýšenou pozornost výskytu obstrukční spánkové apnoe u osob s diabetem?
• OSA je běžnou poruchou u populace s diabetem mellitus 2. typu. Několik studií prokázalo přítomnost OSA u dia-
Co je to obstrukční spánková apnoe?
betiků v rozsahu 17(9) až 36%(10, 11). Nedávná studie(12) vyhodnotila převažující přítomnost OSA u pacientů s diabetem pomocí polysomnografie. Výskyt těžké OSA
Obstrukční spánková apnoe je charakteri-
byl v 22,6% případů, střední u 53,1% případů. 86,6%
stická opakovanými epizodami obstrukce
těchto pacientů však nebylo diagnostikováno(12).
horních cest dýchacích během spánku.
• OSA je významným rizikovým faktorem kardiovasku-
Vyznačuje se poklesem 30 až 50% (hy-
lárních onemocnění. Nezávislé studie(1,2,3) prokázaly, že
popnoe) či úplným zastavením (apnoe)
neléčená OSA je nezávislý rizikový faktor kardiovasku-
přísunu vzduchu navzdory respiračnímu
lární morbidity.
úsilí. Výsledný deficit alveolární ventilace způsobuje desaturaci kyslíku, což může
• OSA je rizikovým faktorem vzniku hypertenze nezávis-
vést k postupnému zvýšení PaCO2. Tyto
lým na všech ostatních rizikových faktorech s efektem
události často vedou k mikroprobuzením.
reakce na léčbu(4). 80% pacientů s resistentní hypertenzí trpí OSA. • Použití léčby pomocí trvalého přetlaku v dýchacích ces-
Přítomnost OSA vyjádřená indexem AHI
tách (CPAP) výrazně snižuje riziko výskytu kardiovasku-
u populace pacientů s diabetes mellitus 2. typu
lárních příhod: ve studii bylo u 1651(3) pacientů zjištěno,
(n = 306)
že desetileté riziko rozvoje kardiovaskulární morbidity a mortality je 2,87 krát vyšší než u zdravých subjektů;
35%
léčba CPAP snižuje kardiovaskulární riziko na úroveň
30%
zdravých subjektů.
25% 20% 15%
• OSA je rizikovým faktorem dopravních nehod kvůli
33,5%
30,5% 22,6%
13,4%
10%
souvisejícím problémům s udržením pozornosti; léčba
5% 0%
CPAP snižuje toto riziko šestinásobně a snižuje jej na úroveň zdravých subjektů(7,8). U diabetických pacientů léčených inzulinem se toto riziko tedy přidává k riziku
<5
5 – 15
16 – 30
>30
Žádná OSA
Mírná OSA
Střední OSA
Vážná OSA
AHI
Z Foster a kol. Diabetes Care 2009; 32: 1017-1019
hypoglykémie.
Klíčové body • Jeden ze dvou pacientů s diabetem trpí těžkou či střední OSA indikovanou k léčbě CPAP dle doporučení platných v ČR.
• OSA je významným rizikový mfaktorem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění u běžné populace a velmi pravděpodobně také u pacientů s diabetes mellitus. Léčba OSA snižuje toto riziko.
• Většina z nich nebyla nikdy diagnostikována
(1) Young T et al Epidemiology of obstructive sleep apnea, a population health perspective, Am J Crit Care Med 2002; 1651217-39 (2) Marshall N Setal Sleep Apnea as an lndependant Risk Factor for All-Cause Mortality The Busselton Health Study Sleep 2008; 31(8):1 079-1085 (3) Marin JM et al, Lancet 2005; 365:1046-53 (4) La vie Petal . Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 2000; 320(7233):479-82
(5) Chobania11 AV et al. NHL an Blood Institute National Joint Committee on Prevention. Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC report. JAMA 2003; 289:2560-72 (6) Terran Santos Jet al. N Engl J Med 1999; 340:881-3 (7) Mazza S et al. Eur Resp J 2006; 28(5):1020-8 (8) George CF et al. Thorax 2001; 56(7):508-512 (9) West et al. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006; 61:945-950
(10) Einhorm et al. Prevalence of sl eep apnea in a population of adults with type 2 diabetes mellitus. Endocrine Practice 2007; 13(3):355-362 (11) Elmasry et al. Sleep disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study, J Intern Med 2001; 249:153-161 (12) Foster G et al. Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1017-1019
2
OSA má negativní účinek na metabolismus glukózy
OSA narušuje architekturu spánku: dochází k redukci hlubokého spánku a snížení množství REM spánku Spánek REM (snění)
Probuzení
Lehký spánek
1 2 3
Hluboký spánek 4 23 : 06
1 : 56
3 : 22
Spánková apnoe • Deficit kvantity a kvality spánku je spojován
4 : 47
6 : 12
Normální spánek • Rovněž chrápání jako předstupeň apnoe, bylo v prů-
se zvýšeným BMI u dětí i dospělých(13), jakož
běhu 10 let trvající studie(17,18) vyhodnoceno jako
i s dlouhodobým nárůstem tělesné hmotnosti(14).
rizikový faktor vzniku diabetes mellitus 2. typu.
Nedávná studie navíc prokázala, že celková deprivace hlubokého spánku tři po sobě jdoucí dny způsobuje u mladých a zdravých subjektů snížení inzulínové rezistence o 25%, čímž se dostáva-
* OSA je rizikový faktor porušené glukózové tolerance nezávisle na věku, pohlaví, etnickém původu, BMI, obvodu pasu, kuřáctví, délce trvání spánku a místě provádění studie.
jí na úroveň osob s predispozicemi k diabetu(15). • Bylo provedeno několik studií ověřujících dopad OSA na inzulínovou rezistenci, a to včetně studie publikované Punjabim a kol.(16) Tato rozsáhlá
Klíčové body • Celková deprivace hlubokého spánku po 3
studie zaměřená na běznou populaci prokázala,
dny vede u zdravých mladých jedinců ke sní-
že OSA je nezávislý faktor* rozvoje inzulíno-
žení citlivosti vůči inzulínu o 25%.
vé resistence a glukózové intolerance. Studie rovněž prokázala, že míra inzulínové rezistence je asociována se závažnosti OSA a poklesem
• Chrápání je považováno za rizikový faktor rozvoje diabetu 2. typu.
saturace hemoglobinu běhěm spánku.
(13) Cappuccio et al. Sleep 2008; 31(5):619-626 (14) Patel et al. Am J Epidemiol 2006; 164:947-954
3
(15) Tasali et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans, Proc Natl Acad Sci USA. 2008 Jan 22; 105(3):1044-9
(16) Punjabi et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin-resistance: the sleep heart health study, Am J Epidemiol 2004; 160:521-530 (17) Elmasry et al. The role of habitual snoring and obesity in the development of diabetes: a 10-year follow-up study in a male population, J Intern Med 2000; 289:13-20
(18) AI-Delaimy et al. Snoring as a risk factor for type 2 diabetes mellitus: a prospective study, Am J Epidemiol 2002; 155:387-393
Patofyziologické souvislosti mezi OSA a poruchami metabolizmu sacharidů jsou již jasnější Spánková apnoe
Spánková fragmentace
Aktivace sympatiku
Zvýšení Oxidační glukostres kortikoidů
Intermitentní hypoxie
Aktivace zánětlivých drah
Změny profilu adipokinů
Inzulínová rezistence / Pankreatická dysfunkce β buněk
Glukózová intolerance / Diabetes 2. typu Z IDF consensus statement: http://www_idf.org/webdata/docs/APNOEA_final.pdf
• U diabetu 2. typu je OSA spojována s glykemickou variabilitou(19), která může narušit u pacientů glukózovu homeostázu. Navíc existuje ještě řada dalších a velmi zásadních skutečností v souvislosti s pacienty s diabetem: 1. Během spánkové apnoe a hypopnoe je u obézních diabetických pacientů čas strávený ve stavu hypoxie delší než u obézních pacientů bez diabetu s podobným BMI(20). 2. OSA podporuje akumulaci viscerální tukové tkáně prostřednictvím adipocytokinů (IL-6 a TNF-a). Tato akumulace pak zpětně podporuje poruchy dýchání ve spánku, čímž vzniká
Klíčové body • OSA prohlubuje inzulinovou rezistenci, což narušuje glukózovu homeostázu u pacienta. • Čas strávený v hypoxii během jednotlivých apnoických epizod je u pacientů s diabetem delší než u nediabetiků, což vede k prohlubení inzulínové rezistence
začarovaný kruh(21).
(19) Pallayova M et al. Beneficial effects of severe sleep apnea on nocturnal glucose control in persons with type 2 diabetes mellitus, Diabetes Research and clinical Practice 2008; 81:e8-e11
(20) Lecube et. al Diabetes is an independent risk factor for severe nocturnal hypoxemia in obese patients. A Case-control Study, PLoS ONE 2009; 4:e4692
(21) Vgontzas et al. Sleep Apnea is a manifestation of the metabolic syndrome, Sleep Med Rev 2005; 9:211-224
4
Léčba OSA pomocí CPAP má účinek na metabolické parametry Léčba OSA pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) je účinná. Snižuje rizika a napravuje nežádoucí účinky OSA: • Léčba CPAP snižuje riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody trojnásobně(3) - na úroveň rizika osob bez OSA(3).
Kromě výše uvedeného dopadu na spánek a kardiovaskulární kritéria se zdá, že trvalý přetlak v dýchacích cestách (CPAP) rovněž zlepšuje metabolické parametry u diabetických pacientů: 1. Zlepšení glykemické variability měřené kontinuálním monitoringem glykémie (CGM) při léčbě CPAP(19).
• Spavost: léčba CPAP významně snižuje spavost(22).
2. Rychlé a trvalé(24, 25, 26) zlepšení inzulinové rezistence. Toto zlepšení je však výraznější u méně
• Ztráta vitality a energie: léčba CPAP význam-
obézních pacientů.
ně snižuje denní spavost a zvyšuje(23) kvalitu měření energie a vitality). • Riziko autonehody: léčba CPAP šestinásob-
3. Zlepšení postprandiální glykémie po snídani(27). 4. Zlepšení HbA1c(27, 28). Efekt je více patrný u pacientů s horší kompenzací diabetu
ně(6) snižuje toto riziko na úroveň rizika osob
(HbA1c > 7% dle DCCT (> 5.3% dle IFCC)(27).
.
p=0.02
9,5
• OSA je u pacientů s diabetem velmi časté onemocnění: jeden ze dvou diabetických pacientů trpí střední čí závažnou formou OSA vyžadující léčbu. • OSA je rizikový kardiovaskulární faktor u běžné populace i pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Kombinace OSA a diabetes velmi pravděpodobně
HbA1c(%) dle DCCT
Klíčové body na závěr:
9,0
p=0.06
8,5 -0,4%
bez OSA
(7, 8)
8,0 7,5 7,0
aditivně zvyšuje kardiovaskulární riziko.
n=25
• Léčba CPAP vede prokazatelně k redukci kardiovaskulárního rizika a zlepšuje kontrolu diabetu, zejména u hůře kompenzovaných pacientů a tím vede ke zlepšení kvality života (menší spavost, méně únavy, nárůst fyzické aktivity).
(3) Marin JM et al. Lancet 2005; 365:1046-53 (6) Terran Santos J et al. N Engl J Med 1999; 340:881-3 (7) Mazza Setal . Eur Resp J 2006: 28(511 020-8 (8) George CF et al. Thorax 2001. 56(7):508-512
5
(19) Pallayuva M et al. Beneficial effects of severe sleep apnea on nocturnal glucose control in persons with type 2 diabetes mellitus, Diabetes Research and clinical Practice 2008; 81:e8-e11 (21) Vgontzas et al. Sleep Apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005; 9:211-224
-0,6%
života (test udržení bdělosti, test SF-36 pro
Před léčbou CPAP
HbA1c>7% Po 3 měsících léčby CPAP
Z Babu a kol. Arch Inter Med, 2005; 165447-452 Uncontrolled study in 25 subjects
(22) Patel S et al. Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Treating Sleepiness in a Diverse Population With Obstructrve sleep apnea, Arch lntern Med 2003; 163:565-571
pressure treatement on insuline sensitivity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and type 2 diabetes. Respiration 2004; 71:252-259
(23) Jenkinson C et al. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999; 353:2100-05
(26) Schahin et al. Long-term improvement of insulin sensitivity during CPAP therapy in the obstructive sleep apnoea Syndrome, Med Sci Monit. 2008; 14(3) CR117-121
(24) Harsch et al. Continous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea symptome, Am J Respir Crit Care Med, 2004; 169(2):156-162 (25) Harsh et al. The effect of continuous positive airway
(27) Babu et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea. Arch Inter Med, 2005; 165:447-452 (28) Hassaballa et al. The effect of continuous positive airway pressure on glucose control in diabetic patients with severe obstructive sleep apnea, Sleep Breath, 2005; 9:176-180
Screening OSA u populace s diabetem mellitus 2. typu V červnu roku 2008 vydala Mezinárodní federace pro diabetes (IDF) na toto téma
(29)
konsensuální
stanovisko. Účelem tohoto dokumentu bylo napomoci zdravotnickým pracovníkům při prevenci a screeningu OSA u diabetes mellitus 2. typu. • IDF vydala doporučení pro systematický screening metabolických a kardiovaskulárních rizikových faktorů (obvod pasu, krevní tlak, lipidy a glukóza na lačno) ve specializovaných spánkových odděleních. • IDF doporučuje všem zdravotnickým pracovníkům v oblasti diabetu implementovat scree-
• IDF doporučuje screening přítomosti OSA prostřednictvím těchto dvou kroků: 1. Dotazník vyhodnocující pravděpodobnost výskytu spánkové apnoe (Berlínský dotazník, Epworthská škála spavosti) 2. Noční screening SaO2 pomocí přenosného monitorovacího zařízení u pacientů s pozitivně vyhodnoceným dotazníkem. IDF doporučuje, aby osoby s podezřením na OSA byly vyšetřeny spánkovým specialistou či ve spánkové laboratoři k definitivní diagnostice a léčbě OSA.
ningové postupy pro OSA u pacientů s diabetem mellitus 2. typu na základě rozpoznání symptomů OSA (chrápání, denní spavost, partnerem hlášená apnoe a vysoký krevní tlak bez reakce na léčbu).
(29) http://www.idf.org/webdata/docs/Brochure diabet IDF - VJ - PDF final.pdf
6
Jak provádět screening OSA u pacientů s diabetem 2. typu?
ResMed, přední světová společnost v oblasti spánkové a respirační medicíny, nabízí diabetologům a zdravotnickým profesionálům vhodné nástroje ke screeningu pacientů: • Dotazník pro screening OSA, který vyplní lékař, zdravotnický specialista či pacient. Svou obecnou platností v běžné populaci(30) představuje Berlínský dotazník první přímočarý vyhodnocující screeningový nástroj, jenž umožňuje rychlé rozpoznání pacientů s podezřením na OSA. • ResMed nabízí také nástroj pro screening OSA, který je citlivý především u diabetické populace: ApneaLinkTM je založen na kontinuální monitoraci saturace hemoglobinu kyslíkem a dýchání v průběhu spánku v souladu s doporučením IDF. • Vyšetření pomocí ApneaLink má 91% senzitivitu a 95% specificitu při střední a závažné OSA(31) u populace s diabetem mellitus 2. typu, což umožňuje efektivní screening a doporučení pacientů s vážným podezřením na OSA ke spánkovým specialistům k dokončení diagnostiky a léčbě OSA. Specialista navrhne noční měření pomocí polygrafu a poly-
Snadno použitelný a senzitivní; ApneaLink je ideální screeningový nástroj pro pacienty s diabetem 2. typu.
somnografu, které diagnózu potvrdí či vyvrátí. Pro více informací o syndromu spánkové apnoe, jeho dopadu na pacienty s diabetes mellitus a doporučených postupech pro diagnostiku a léčbu navštivte
www.spanekadiabetes.cz (30) Nezter et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999; 131:485-491
7
(31) Erman et al. Validation of the Apnealink for the screening of sleep apnea :A novel and single-channel recording device. J Clinic Sleep Med 2007; 3(4):387-92
ResMed
DISTRIBUTED BY
ResMed Germany Inc. Fraunhoferstr. 16 82152 Martinsried Germany
ResMed Ltd 1 Elizabeth Macarthur Drive Bella Vista NSW 2153 Australia.
See www.resmed.com for other ResMed locations worldwide. © 2014 ResMed Ltd.
ResMed Corp 9001 Spectrum Center Boulevard San Diego CA 92123 USA.
Specifications may change without notice. 1016871/2 2014-01
