DGA

KLANTPROFIEL M.B.T. EEN ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING T.B.V. EEN ZELFSTANDIGE / DGA PERSOONLIJKE GEGEVENS KLANT EN PARTNER Relatienummer

___________________________ (in te vullen door medewerker Schouten Zekerheid)

Naam klant

_____________________________________

Adres

____________________________________________________________

Postcode

____________________

Woonplaats

_____________________

Telefoon overdag

____________________

E-mailadres

_____________________

Geboortedatum

____________________

BSN

_____________________

Burgerlijke staat

ᴏ gehuwd/samenwonend

ᴏ gescheiden

ᴏ weduwe / weduwnaar

ᴏ alleenwonend

Geslacht: ᴏ Man

ᴏ Vrouw

Naam partner

____________________________________________________________

Geboortedatum

____________________________________________________________

Kinderen?

ᴏ ja

ᴏ nee

Inwonend?

ᴏ ja

ᴏ nee

BEROEP / FUNCTIE / INKOMEN KLANT Beroep klant

____________________________________________________________________________

Heeft u een nevenberoep?

ᴏ ja, namelijk ___________________________________

ᴏ nee

Naam bedrijf

____________________

___________________________

Kvk nummer

____________________________________________________________________________

Is het bedrijf uw eigendom?

ᴏ ja

Oprichtingsdatum

____________________________________________________________________________

Gevestigd in ᴏ nee

Bent u in het bezit van de vereiste vergunningen?

ᴏ ja

ᴏ nee

Bedrijfsactiviteiten

____________________________________________________________________________

Aantal werkzame uren

____________ uren

Dagelijkse werkzaamheden

Commercieel

_____%

Toezichthoudend

_____%

Administratief

_____%

Handenarbeid

_____%

Leidinggevend

_____%

Werken aan/met

_____%

machines Aantal zakelijke km per jaar

____________________________________________________________________________

(Incl. woon-werkverkeer) Welke vakopleidingen heeft u genoten ?

____________________________________________________________________________

Diploma

ᴏ ja

ᴏ nee ________________________________________________________

Diploma

ᴏ ja

ᴏ nee ________________________________________________________

Klantprofiel arbeidsongeschiktheidsverzekering

1

De volgende vragen gaan over uw inkomen. Ter verduidelijking geven we aan welk inkomen bedoeld wordt. •

Zelfstandigen: de belastbare winst uit uw onderneming en het belastbare resultaat uit overige werkzaamheden vóór ondernemersaftrek en MKB winstvrijstelling, vermeerderd met fiscaal toegestane afschrijvingen op bedrijfsmiddelen.

•

DGA: het belastbare loon, vermeerderd of verminderd met het aan de DGA toe te rekenen deel van de belastbare winst of verlies van de BV, vermeerderd met fiscaal toegestane afschrijvingen op bedrijfsmiddelen.

•

Startende ondernemer: het verwachte gemiddelde jaarinkomen in de eerste drie jaar. Het inkomen uit arbeid of winst uit de onderneming van de verzekerde, zoals bedoeld in de Wet Inkomstenbelasting 2001, over het voorafgaande jaar. Het bruto inkomen van de verzekerde uit arbeid en/of winst uit onderneming in de zin van de Wet op de Inkomstenbelasting.

Jaarinkomen

Vast

€ _______________________________________________

Variabel

€ _______________________________________________

Overige inkomsten

Belast

€ _______________________________________________

(beleggingen, vergoedingen,

Onbelast

€ _______________________________________________

klussen) Is het inkomen de afgelopen jaren min of meer stabiel geweest? ᴏ ja

ᴏ nee

Verwacht u de komende jaren sterke wijzigingen? ᴏ ja

ᴏ nee

Beschikt u over financiële reserves, zoals vrij opneembaar spaargeld? ᴏ nee

ᴏ ja, te weten € _______________________________________________________________________________

INKOMEN PARTNER Categorie:

ᴏ loondienst

ᴏ zelfstandige / DGA

Arbeidscontract:

ᴏ niet van toepassing

ᴏ bepaalde tijd

Vanaf:

____________________________________________________________________________________

Beroep / functie:

____________________________________________________________________________________

Jaarinkomen:

Vast

€ _____________________________________________________________

Variabel

€ _____________________________________________________________

Aanvullingen

€ _____________________________________________________________

Onbelast

€______________________________________________________________

ᴏ onbepaalde tijd

EIGEN WONINGBEZIT Eigen woning:

ᴏ ja

ᴏ nee

Overwaarde:

ᴏ nee

ᴏ ja, te weten € ____________________________

Tweede woning:

ᴏ ja

ᴏ nee

Overwaarde:

ᴏ nee

ᴏ ja, te weten € ____________________________


2

FINANCIËLE VASTE LASTEN PER MAAND Woonlasten:

Overig:

Huur of rente/ aflossing hypotheek

€ _____________________________________________________________

Servicekosten

€ _____________________________________________________________

Alimentatie

€ _____________________________________________________________

Pensioen(premie)

€ _____________________________________________________________

Rente / aflossing overige leningen

€ _____________________________________________________________

(binnenkort) studerende kinderen

€ _____________________________________________________________

ALGEMEEN Wat is de concrete aanleiding om nu een advies te vragen over een arbeidsongeschiktheidsverzekering? __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

DOELSTELLINGEN VAN DE KLANT Wat is de door u gewenste pensioenleeftijd? ᴏ AOW-gerechtigde leeftijd ᴏ 65 jaar ᴏ 60 jaar ᴏ Anders, namelijk ________________________________________________________ Welke doelstelling(en) heeft u met een arbeidsongeschiktheidsverzekering? ᴏ inkomensaanvulling ᴏ opvangen hypotheeklasten ᴏ opvangen kredietlasten Welk deel van uw inkomen wenst u in geval van arbeidsongeschiktheid te verzekeren? ᴏ 80% van het laatstverdiende loon ᴏ 60-80% van het laatstverdiende loon ᴏ 50-60% van het laatstverdiende loon ᴏ < 50% van het laatstverdiende loon Bent u bereid van beroep te veranderen indien arbeidsongeschiktheid u verhindert uw oudere beroep uit te oefenen, maar uitvoering van andere beroepen mogelijk is? ᴏ ja ᴏ nee In hoeverre zijn de huidige inkomsten voldoende om de vaste maandlasten te financieren? ᴏ onvoldoende ᴏ voldoende ᴏ ruim voldoende


3

Verwacht u in de komende jaren veranderingen die belangrijke gevolgen hebben voor de omvang van de vaste lasten? ᴏ ja ᴏ nee Lijdt u inkomenstenderving op arbeidsongeschiktheid (oftewel; nemen uw inkomsten af ten gevolge van arbeidsongeschiktheid)? ᴏ ja ᴏ nee Bent u bereid (een deel van) uw vrij opneembare reserves op te nemen om de daling in het inkomen bij arbeidsongeschiktheid op te vangen? ᴏ ja ᴏ nee Bent u bereid (een deel van) uw vermogen, zoals de overwaarde van uw woning, te gelde te maken om de daling in het inkomen bij arbeidsongeschiktheid op te vangen? ᴏ ja ᴏ nee Hoe dienen de verzekerde bedragen (80% van het inkomen) zich te ontwikkelen? ᴏ dalend ᴏ gelijkblijvend ᴏ klimmend (vast percentage per jaar) ᴏ stijgend op basis van prijs- of loonindex (zodat de inflatie wordt bijgehouden) Vindt u het belangrijk om bij arbeidsongeschiktheid actief te worden geholpen bij de re-integratie en de kosten vergoed te krijgen (aanvullend op de regelingen van de overheid)? ᴏ ja ᴏ nee Zijn er bepaalde verzekeraars waar u de eventueel af te sluiten verzekering wel of juist niet wilt onderbrengen? ᴏ nee ᴏ ja, wel/niet bij verzekeraar(s) ________________________________________________________________________________

ERVARING EN KENNIS VAN DE KLANT Hoe zou u uw financiële kennis en ervaring inschatten? ᴏ slecht ᴏ matig ᴏ voldoende ᴏ goed ᴏ uitstekend


4

Wat weet u van financiële producten in het algemeen? ᴏ ik zorg dat ik zelf altijd goed op de hoogte blijf ᴏ ik wil globaal op de hoogte blijven van dit soort zaken ᴏ ik heb geen zin om me in deze materie te verdiepen en vertrouw hierbij op anderen Wat wilt u weten als u een financieel product aanschaft? ᴏ ik wil altijd het naadje van de kous weten en verricht zelf veel vooronderzoek ᴏ ik wil globaal begrijpen wat het voor mij betekent, maar verdiep me niet in de details ᴏ ik heb geen zin om me in deze materie te verdiepen en vertrouw hierbij op anderen Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? ᴏ daar weet ik niets van ᴏ daar weet ik weinig van ᴏ daar weet ik genoeg van ᴏ daar weet ik heel veel van, omdat _____________________________________________________________________________ Heeft u inzicht in de fiscale regelingen rondom arbeidsongeschiktheidpremies en –uitkeringen (oftewel; weet u dat de premie aftrekbaar is en dat de uitkering belast wordt met loonbelasting die door de verzekeraar wordt ingehouden indien de verzekering in privé wordt afgesloten)? ᴏ ja ᴏ nee Wat weet u van uw inkomenssituatie als u arbeidsongeschikt wordt? ᴏ daar weet ik niets van ᴏ daar weet ik weinig van ᴏ daar weet ik genoeg van ᴏ daar weet ik heel veel van, omdat ____________________________________________________________________________ Hebt u thans een arbeidsongeschiktheidsverzekering of heeft u deze in het verleden gehad? ᴏ nee ᴏ ja, bij verzekeraar(s) _______________________________________________________________________________________ In welke mate heeft u in het verleden financiële producten afgesloten waarin reeds dekkingen zijn opgenomen in geval van arbeidsongeschiktheid? ᴏ pensioen ᴏ woonlastenbeschermer ᴏ anderszins, te weten _______________________________________________________________________________________ Een sommenverzekering keert in geval van arbeidsongeschiktheid altijd het van te voren afgesproken bedrag uit, ook al is uw inkomen niet achteruit gegaan. Een schadeverzekering vergoedt in geval van arbeidsongeschiktheid alleen de schade die u lijdt als uw inkomen daadwerkelijk achteruit gaat. Bent u voldoende bekend met het verschil tussen een sommenverzekering en een schadeverzekering? ᴏ ja ᴏ nee


5

Bent u bekend met de kenmerken van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en de criteria die worden toegepast voor het bepalen van de uitkering? ᴏ ja, ik ben hiermee volledig bekend ᴏ ja, ik ben hiermee voldoende bekend ᴏ nee, ik ben hier helemaal niet mee bekend Bij beroepsarbeidsongeschiktheid beslist de verzekeraar of u ondanks arbeidsongeschiktheid uw eigen beroep nog kunt uitoefenen. Misschien kunt u uw eigen beroep nog wel doen, maar is daarvoor een andere werksituatie nodig. U doet bijvoorbeeld niet meer alles wat u vroeger deed, of u doet het op een andere manier. Maar u blijft wel in uw eigen beroep werken. Bij passende arbeid kijkt de verzekeraar of u nog werk kunt doen dat bij u past. De verzekeraar kijkt dan naar uw opleiding en werkervaring. Hij kijkt wat voor werk u kunt doen. Bij passende arbeid kunt u sneller weer aan het werk dan bij beroepsarbeidsongeschiktheid. Bij gangbare arbeid kijkt de verzekeraar óf u nog werk kunt doen. Het maakt niet uit wat voor werk. De verzekeraar let niet op uw oude beroep of werkervaring. Hij kijkt alleen wat voor werk u kunt doen. Bij gangbare arbeid kunt u sneller weer aan het werk dan bij passende arbeid. Bent u voldoende bekend met de verschillen tussen beroepsarbeidsongeschiktheid, passende arbeid en gangbare arbeid? ᴏ ja, ik ben hiermee volledig bekend ᴏ ja, ik ben hiermee voldoende bekend ᴏ nee, ik ben hier helemaal niet mee bekend

RISICOBEREIDHEID VAN DE KLANT De Autoriteit Financiële Markten (AFM) vindt dat het beschikbare budget geen uitgangspunt mag zijn voor de advisering van een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het uitgangspunt moet zijn dat een passende oplossing wordt gezocht voor het financiële risico dat u als klant kunt lopen. Een arbeidsongeschiktheidsverzekering gaat pas over tot uitkering na een zekere wachttijd. Bent u zich bewust dat u tijdens de wachttijd op een andere wijze in uw inkomstenterugval moet voorzien? ᴏ ja ᴏ nee Welke termijn van inkomensderving bij arbeidsongeschiktheid kunt u zelf dragen alvorens het recht bestaat op een uitkering? ᴏ 14 dagen ᴏ 30 dagen ᴏ 60 dagen ᴏ 90 dagen ᴏ 180 dagen ᴏ 360 dagen ᴏ Anders, namelijk: __________________________________________________________________________________________ Wenst u ook een uitkering te ontvangen als u uw beroep slechts gedeeltelijk kunt uitoefenen als gevolg van arbeidsongeschiktheid? ᴏ ja ᴏ nee


6

Wat vindt u belangrijk in het kader van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? ᴏ een verzekering met goede voorwaarden en een redelijke premie ᴏ een verzekering met hele goede voorwaarden ᴏ een verzekering met een zo laag mogelijke premie Wat is – indien mogelijk – de door u gewenste eindleeftijd van de arbeidsongeschiktheidsverzekering? ᴏ AOW-gerechtigde leeftijd ᴏ 65 jaar ᴏ 60 jaar ᴏ anders, namelijk ____________ Wilt u uw verzekerde som indexeren? ᴏ ja, indexering vindt jaarlijks plaats ᴏ ja, indexering vindt jaarlijks plaats zolang u niet arbeidsongeschikt bent ᴏ ja, indexering vindt jaarlijks plaats alleen in de periode dat u arbeidsongeschikt bent ᴏ nee

OPMERKINGEN / TOELICHTING __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

Opgemaakt d.d.: _________________ door: ____________________________________________________________________

Ik weet dat van mij als klant wordt verwacht dat ik: •

Volledige en juiste informatie aanlever

•

Actief vragen stel als zaken mij niet duidelijk zijn

•

Alle nog uit te reiken stukken doorneem en indien nodig actief van commentaar voorzie

Handtekening klant voor akkoord (voor in totaal 7 pagina’s)

__________________________________________________________________________________________________________


7

DGA

Recommend Documents