Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/DGA’s
Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/DGA’s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding voor de volgende dekkingen, die zijn meeverzekerd op een levens- of pensioenverzekering: • premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of • arbeidsongeschiktheidsrente.
Heeft u beide dekkingen, dan hoeft u dit formulier maar eenmaal in te vullen. De verzekeringnemer en verzekerde moeten dit formulier beiden ondertekenen. Het niet volledig invullen van dit formulier, kan vertraging in de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding tot gevolg hebben.
1 Algemene gegevens Financieel adviseur Intermediairnummer Polisnummer(s) Soort verzekering
Onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekeringnemer. Ook als de verzekeringnemer gelijk is aan de verzekerde, dan moeten zowel de gegevens van de verzekeringnemer als van de verzekerde worden ingevuld.
2 Gegevens verzekeringnemer Naam/bedrijfsnaam Voorletter(s) Geslacht � Man
� Vrouw
Beroep/aard van het bedrijf Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon werk
Telefoon privé
Website E-mail IBAN (rekeningnummer)
3 Gegevens verzekerde Achternaam Voorletter(s) Geslacht � Man Geboortenaam Geboortedatum Nationaliteit Adres Postcode
Woonplaats
Burgerservicenummer Telefoon werk Telefoon privé
12 101 15-03
E-mail Beroep Relatie tot verzekeringnemer IBAN (rekeningnummer)
� Vrouw
De onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekerde.
4 Gegevens arbeidsongeschiktheid 1
Waaruit bestaan de klachten en sinds wanneer bestaan de klachten c.q. bestaat het letsel
2
Op welke datum heeft u zich voor de klachten c.q. het letsel onder geneeskundige behandeling gesteld en bij welke arts/specialist
3a Heeft u eerder soortgelijke klachten c.q. soortgelijk letsel gehad � Ja � Nee 3b Zo ja, wanneer
Hoe lang
Wie was de behandelend arts/specialist
4
Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt
5
Voor welk percentage acht u zich op dit moment arbeidsongeschikt?
6
%
Verblijft u thuis, in een ziekenhuis of elders
Indien niet thuis, vermeld dan hier het volledige adres van uw verblijfplaats
7
� Ja
Kunt u op het spreekuur van de controlerend arts/specialist komen
8
Wanneer verwacht u het werk te kunnen hervatten
� Nee
Gegevens behandelende artsen/specialisten 9a Naam huisarts
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
9b Naam behandelend arts(en)/specialist(en) Naam ziekenhuis of instelling Straatnaam en nummer Postcode en woonplaats Specialisme(n)
Aanspraken 10a Bent u elders tegen deze arbeidsongeschiktheid of een ongeval verzekerd � Ja � Nee 10b Zo ja, bij welke verzekeraar
Onder welk polisnummer
Wat voor soort verzekering
Wat is de hoogte van het/de verzekerde bedrag(en)
€ € 11a Is de arbeidsongeschiktheid ontstaan door toedoen van een derde 11b Zo ja, heeft u hiervoor iemand aansprakelijk gesteld 11c Zo ja, wie (naam en adresgegevens opgeven)
11d Indien van toepassing, welke verzekeraar is hierbij betrokken 12a Ontvangt u op dit moment een uitkering op grond van één of meer sociale verzekeringswetten en/of voorzieningen � Ja � Nee 12b Zo ja, wat is hier van de reden Wat voor uitkering Van welke instantie
Onder welk registratienummer
Per welke datum
Gegevens ongeval Alleen invullen als de arbeidsongeschiktheid is ontstaan als gevolg van een ongeval. 13 Waar en wanneer vond het ongeval plaats 14 Wat was de oorzaak van het ongeval 15 Betreft het een ongeval overkomen
� Tijdens beroep
� Buiten beroep � Tijdens beroepsmatig gebruik aan of met houtbewerkingmachines
16 Bestaat er kans op blijvende gevolgen � Ja � Nee 17a Waren er motorvoertuigen bij het ongeval betrokken � Ja � Nee 17b Zo ja, graag een opgave van kentekens, naam en adres bestuurders
18a Is er een procesverbaal of rapport opgemaakt � Ja � Nee 18b Zo ja, door wie
Op welk politiebureau
Wanneer Onder welk nummer
� Anders, namelijk
Beroeps- en bedrijfsvragen 19 Wat is uw huidige beroep 20 Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf
� Eenmanszaak
� N.V. � B.V. � C.V. � V.O.F. � Anders, namelijk
21a Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week Totaal uur 21b Onderverdeeld in Administratief uur Toezichthoudend/leidinggevend/commercieel uur Handenarbeid uur Reizen (anders dan woon-/werkverkeer) uur Anders, namelijk uur 22 Uit welke werkzaamheden bestaat uw handenarbeid 23 Is er sinds de ingangsdatum van de verzekering wijziging gekomen in de beroepswerkzaamheden
� Nee
� Ja, namelijk
Vragen over het inkomen 24 Indien ondernemer: hoe groot was de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw nettowinst (aandeel) uit onderneming vóór belastingen Indien DGA: hoeveel bedroeg de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw bruto inkomen uit arbeid volgens uw aangifte inkomstenbelasting Bent u sinds kort DGA/ondernemer? Indien van toepassing, vernemen wij dan ook graag het inkomen van eerdere jaren uit loondienst betrekking Kalenderjaar Inkomen Kalenderjaar Inkomen 20
€
20
€
20
€
Slotvragen 25a Is deze arbeidsongeschiktheid al bij Reaal gemeld � Ja � Nee 25b Zo ja, aan wie Wanneer
Op welke wijze
� Schriftelijk � Telefonisch
26a Heeft u nog iets mee te delen, wat voor de beoordeling van deze claim van belang kan zijn � Ja � Nee 26b
Zo ja, graag bijzonderheden vermelden
5
Ondertekening Ondergetekende verklaart: • dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; • dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit formulier kan leiden tot verval van rechten uit de verzekeringsovereenkomst; • dit schadeformulier en de eventueel nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar op te sturen ter vaststelling van (de omvang van) een recht op premievrijstelling en/of uitkering.
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer Handtekening verzekerde
Handtekening ouders/voogd, indien verzekerde/ verzekeringnemer minderjarig is
Voor het doen van de arbeidsongeschiktheidsmelding mailt u dit formulier naar
[email protected] U kunt dit formulier ook sturen naar Reaal, Postbus 500, 1800 AM Alkmaar. Faxen kan ook, het faxnummer is 020 - 543 67 25.
Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens?
Klachtenprocedure
Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: • Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. • Statistisch onderzoek te doen. • Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. • Fraude te voorkomen en te bestrijden. • Te voldoen aan de wet. • De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen 1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl.
Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Reaal; Ter attentie van de afdeling Klachtenservice; Antwoordnummer 125; 1800 VB Alkmaar; Fax 072 - 519 41 60; E-mail
[email protected].
Medische gegevens Deze schademelding komt terecht bij de claimbehandelaar van de verzekeraar. Voor de beoordeling van uw claim kan het opvragen van medische gegevens noodzakelijk zijn. Hiervoor dient u dan een medische machtiging in te vullen. Met deze medische machtiging geeft u de medisch adviseur van de verzekeraar toestemming om de benodigde medische gegevens op te vragen bij de betreffende artsen/specialisten of hulpverleners en deze gegevens in te zien. Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw claim kan het echter noodzakelijk zijn dat de medisch adviseur anderen inschakelt, bijvoorbeeld een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval alleen die informatie verstrekken, die voor de afhandeling van de claim strikt noodzakelijk is.
VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van REAAL N.V.
1
Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’); Postbus 93257; 2509 AG Den Haag; Telefoon 0900 - FKLACHT (0900 - 355 22 48); www.kifid.nl. Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.
