Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Tussenpersoon
Tussenpersoonnummer
Polisnummer Soort verzekering
Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: • de verzekeringnemer vult de gehele eerste pagina in en ondertekent het formulier aan het einde van het document; • de verzekerde ondernemer/DGA vult de vragen 1 tot en met 18, 19 tot en met 24, 31 en 32 in en ondertekent het formulier aan het einde van het document; • de verzekerde werknemer vult de vragen 1 tot en met 18, 25 tot en met 30, 31 en 32 in en ondertekent het formulier aan het einde van het document.
Onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekeringnemer. Ook als de verzekeringnemer gelijk is aan de verzekerde, dan moeten zowel de gegevens van de verzekeringnemer als van de verzekerde worden ingevuld. Algemeen Verzekeringnemer Naam/bedrijfsnaam Geslacht
Man
Voorletter(s)
Vrouw
Beroep/aard van het bedrijf Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon werk
Telefoon privé
Website
E-mail
www.
(Post-)bankrekeningnummer Verzekerde Achternaam Geslacht
Man
Vrouw
Voorletter(s)
Geboortedatum
Nationaliteit Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon werk
Telefoon privé
E-mail Beroep
12 101 08-02
Verzekerde is
Ondernemer/DGA
Relatie tot verzekeringnemer
Werknemer
1
De vragen 1 tot en met 18 te beantwoorden door de verzekerde. Algemene vragen ondernemer/DGA én werknemer Schadegegevens algemeen 1a Waaruit bestaan de klachten en sinds wanneer bestaan de klachten c.q. bestaat het letsel?
2
Op welke datum hebt u zich voor de klachten c.q. het letsel onder geneeskundige behandeling gesteld en bij welke arts/specialist?
3a Heeft u eerder soortgelijke klachten c.q. soortgelijk letsel gehad?
Ja
Nee
3b Zo ja, wanneer?
hoe lang?
wie was de behandelend arts/specialist?
4
Sinds wanneer hebt u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt?
5
Voor welk percentage acht u zich op dit moment arbeidsongeschikt?
6
Verblijft u thuis, in een ziekenhuis of elders? Indien niet thuis, vermeld dan hier het volledige adres van uw verblijfplaats
7
Kunt u op het spreekuur van de controlerend arts/specialist komen?
8
Wanneer verwacht u het werk te kunnen hervatten?
%
Ja
Nee
Ja
Nee
Gegevens behandelende artsen/specialisten 9a Naam huisarts
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
9b Naam behandelend arts(en)/specialist(en)
Naam ziekenhuis of instelling
Straatnaam en nummer
Postcode en woonplaats
Specialisme(n)
Aanspraken 10a Bent u elders tegen deze arbeidsongeschiktheid of een ongeval verzekerd? 10b Zo ja, • bij welke maatschappij?
• wat voor soort verzekering?
• onder welk polisnummer?
• wat is de hoogte van het/de verzekerde bedrag(en)?
11a Is de arbeidsongeschiktheid ontstaan door toedoen van een derde? 11b Zo ja, hebt u hiervoor iemand aansprakelijk gesteld? 11c Zo ja, wie (naam en adresgegevens opgeven)
11d Indien van toepassing, welke verzekeraar is hierbij betrokken?
2
12a Ontvangt u op dit moment een uitkering op grond van één of meer sociale verzekeringswetten en/of voorzieningen?
Ja
Nee
12b Zo ja, • wat is hier van de reden?
• wat voor uitkering?
• van welke instantie?
• onder welk registratienummer?
• per welke datum?
Schadegegevens ongeval Alleen invullen als de arbeidsongeschiktheid is ontstaan als gevolg van een ongeval. 13 Waar en wanneer vond het ongeval plaats? 14 Wat was de oorzaak van het ongeval? 15 Betreft het een ongeval overkomen
Tijdens beroep Buiten beroep Tijdens beroepsmatig gebruik aan of met houtbewerkingmachines Anders, te weten
16 Bestaat er kans op blijvende gevolgen?
Ja
Nee
17a Waren er motorvoertuigen bij het ongeval betrokken?
Ja
Nee
Ja
Nee
17b Zo ja, graag een opgave van kentekens, naam en adres bestuurders 18a Is er een procesverbaal of rapport opgemaakt? 18b Zo ja, • door wie?
• op welk politiebureau?
• wanneer?
• onder welk nummer?
De vragen 19 tot en met 24 te beantwoorden door de verzekerde als de verzekerde ondernemer/DGA is. Is de verzekerde werknemer? Dan kunnen de vragen 19 tot en met 24 worden overgeslagen. Beroeps- en bedrijfsvragen ondernemer/DGA 19 Wat is uw huidige beroep? 20 Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? 21a Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?
Eenmanszaak V.O.F.
N.V. Anders, te weten
Totaal
uur
21b Onderverdeeld in: • administratief
uur
• toezichthoudend/leidinggevend/commercieel
uur
• handenarbeid
uur
• reizen (anders dan woon-/werkverkeer)
uur
• anders, te weten
uur
B.V.
C.V.
22 Uit welke werkzaamheden bestaat uw handenarbeid? 23 Is er sinds de ingangsdatum van de verzekering wijziging gekomen in de beroepswerkzaamheden?
Nee
Ja, namelijk
3
Vragen over het inkomen Ondernemer/DGA 24 Indien ondernemer: hoe groot was de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw nettowinst(aandeel) uit onderneming vóór belastingen? Indien DGA: hoeveel bedroeg de afgelopen drie jaar - voorafgaande aan de arbeidsongeschiktheid - uw bruto inkomen uit arbeid volgens uw aangifte inkomsten- belasting? Bent u sinds kort DGA/ondernemer? Indien van toepassing, vernemen wij dan ook graag het inkomen van eerdere jaren uit loondienstbetrekking.
Kalenderjaar
Inkomen
20 20 20
e e e
De vragen 25 tot en met 30 te beantwoorden door de verzekerde als de verzekerde werknemer is. Is de verzekerde Ondernemer/DGA? Dan kunnen de vragen 25 tot en met 30 worden overgeslagen. Beroepsvragen werknemer 25 Wat is uw huidige beroep in loondienst? 26a Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?
Totaal
uur
26b Onderverdeeld in • administratief
uur
• toezichthoudend/leidinggevend/commercieel
uur
• handenarbeid
uur
• reizen (anders dan woon-/werkverkeer)
uur
• anders, te weten
uur
27 Uit welke werkzaamheden bestaat uw handenarbeid? 28 Is er sinds de ingangsdatum van de verzekering wijziging gekomen in de beroepswerkzaamheden?
Nee
Ja, namelijk
Vragen over het inkomen werknemer 29 Wat was uw bruto jaarsalaris over de afgelopen drie kalenderjaren volgens uw jaaropgave?
Kalenderjaar
Salaris
20
e
20
e
20
e
30 Wat is uw huidige bruto salaris?
e
4
Per week
Per maand
Anders, te weten
Onderstaande vragen te beantwoorden door de verzekerde Ondernemer/DGA en/of verzekerde werknemer. Algemene slotvragen 31a Is deze schade al bij REAAL gemeld?
Ja
Nee
Schriftelijk
Telefonisch
Ja
Nee
31b Zo ja, • aan wie?
• wanneer?
• op welke wijze?
32a Heeft u nog iets mee te delen, wat voor de beoordeling van deze schadeclaim van belang kan zijn? 32b Zo ja, graag bijzonderheden vermelden.
Ondergetekende verklaart: • dat de antwoorden op bovenstaande vragen door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; • dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit formulier kan leiden tot verval van rechten uit de verzekeringsovereenkomst; • dit schadeformulier en de eventueel nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar op te sturen ter vaststelling van (de omvang van) een recht op uitkering. Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
Handtekening verzekerde
Handtekening ouders/voogd, indien verzekerde/verzekeringnemer minderjarig is
Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financieel product en/of financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar, respectievelijk een andere tot SNS REAAL behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële producten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3 338 500). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de verzekeraar informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Klachtenprocedure Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan: REAAL Verzekeringen • T.a.v. Afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 519 41 60 E-mail
[email protected] Is het oordeel van de directie van REAAL voor de belanghebbende niet bevredigend én is belanghebbende een consument (volgens de definitie in het Reglement van de Ombudsman Verzekeringen, respectievelijk het Reglement van de Raad van Toezicht Verzekeringen), dan kan belanghebbende zich wenden tot: Klachteninstituut Verzekeringen • Postbus 93560 2509 AN Den Haag Telefoon 070 - 333 89 99 www.klachteninstituut.nl
Medische gegevens Voor de beoordeling van uw claim kan het opvragen van medische gegevens noodzakelijk zijn. Hiervoor dient u dan een medische machtiging in te vullen. Met deze medische machtiging geeft u de medisch adviseur van REAAL toestemming om de benodigde Wanneer belanghebbende geen gebruik wil maken van deze mogelijkheden om een klacht medische gegevens op te vragen bij de betreffende artsen/specialisten of hulpverleners en te laten behandelen, of wanneer de behandeling of de uitkomst voor belanghebbende niet deze gegevens in te zien. Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt bevredigend is, kan het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde rechter. vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw claim kan het echter noodzakelijk zijn dat de medisch adviseur anderen inschakelt, bijvoorbeeld een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval alleen die informatie verstrekken, die voor de afhandeling van de claim strikt noodzakelijk is.
5
6
