HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM
Deskundigheidsbevordering Neurologie/Geriatrie
Westfries Gasthuis Neurologie/Geriatrie Maelsonstraat 3 1624 NP Hoorn Michelle Entius 500635128 LV14-4AGZ2 Stagebegeleiders: Marijke Jongert Marion Veltman Annet Appelman Docentbegeleider: B. van Oort Naam studieonderdeel: Deskundigheidsbevordering 23 januari 2015
Inhoudsopgave Bladzijde Inleiding
2
Knelpunten
3
Methode
6
Resultaten
8
Conclusie/discussie
11
Aanbevelingen
12
Eindnoten
13
[1]
Inleiding Voor de opdracht deskundigheidsbevordering heb ik een literatuuronderzoek uitgevoerd. Hierbij heb ik eerst drie knelpunten op de afdeling geanalyseerd. Van die drie knelpunten heb ik één knelpunt gekozen om mij verder te verdiepen. Vanuit dit knelpunt heb ik een literatuuronderzoek gehouden, waarin ik een PICO heb opgesteld, literatuur heb opgezocht, de validiteit heb beoordeeld en een conclusie heb getrokken. Over deze literatuurstudie heb ik een discussie beschreven. Als laatste onderdeel van dit onderzoek heb ik aanbevelingen gedaan aan de afdeling neurologie van het Westfries Gasthuis. Mijn aanbevelingen presenteer ik in een klinische les op de afdeling neurologie van het Westfries gasthuis.
[2]
Knelpunten §1 Knelpunten op de afdeling In dit hoofdstuk analyseer ik drie knelpunten die ik tegenkom op de afdeling. Hierbij beschrijf ik welke interventies er op dit moment worden uitgevoerd, op welke manier dit de kwaliteit van zorg waarborgt en op welk gebied dit knelpunt verbeterd moet worden. §1.1 Sondevoeding per bolus Op de afdeling neurologie krijgen patiënten regelmatig een neusmaagsonde. Een neurologisch ziektebeeld kan de patiënt in een verlaagd bewustzijn brengen. Daarbij komt het voor dat patiënten ernstige dysfagie hebben. Om deze redenen kan er een neusmaagsonde ingebracht worden. Op de afdeling A2TC wordt vaak de interventie: sondevoeding per bolus opgestart. Neurologische patiënten kunnen onrustig zijn in verband met het neurologisch ziektebeeld. Hierdoor bestaat de kans dat zij de neusmaagsonde proberen te verwijderen. Wanneer dit gebeurt en de neusmaagsonde wordt niet geheel verwijderd, kan er sondevoeding in de longen lopen. Wanneer een patiënt dan continu sondevoeding zou krijgen, is er angst dat er sondevoeding in de longen loopt, waardoor de patiënt een aspiratiepneumonie ontwikkeld. Op de andere afdelingen in het WestFries Gasthuis (WFG) wordt sondevoeding altijd via een continu systeem gegeven. De neurologie afdeling is in het ziekenhuis de enige afdeling die sondevoeding vaak per bolus toedienen. Er is dan ook op het intranet geen protocol over het toedienen van sondevoeding per bolus. Er is geen duidelijke richtlijn van op welke manier je de bolus moet toedienen. Doordat er geen duidelijke richtlijnen op het intranet staan over het toedienen van sondevoeding per bolus bestaat er geen duidelijke indicatie voor de keuze voor deze interventie. Daardoor vraag ik mij af of deze interventie onderbouwt is via de literatuur. Ik vraag mij hierin af of het risico op een aspiratiepneumonie groter is bij het toedienen van sondevoeding continu dan bij het toedienen van sondevoeding per bolus §1.2 Artsenvisite Tijdens iedere dagdienst wordt er een artsenvisite gehouden tussen de arts en de verpleegkundigen. Tijdens de artsenvisite worden de patiënten geëvalueerd. Er wordt besproken of er nieuwe ontwikkelingen zijn, hoe het ziekteproces zich ontwikkeld, eventuele onderzoeken en interventies die uitgevoerd moeten worden en ontslagdata. De artsenvisite geeft de arts een duidelijk beeld van het ziekteproces van de patiënt. Hierdoor heeft de arts goed inzicht in de interventies die nog toegepast moeten worden, op welke termijn een patiënt met ontslag en of de patiënt naar huis gaat of naar een revalidatieplek.
[3]
De artsenvisite start altijd met de stroke unit. Op de stroke unit liggen de patiënten die in acute situatie van het ziekteproces liggen en voortdurende monitoring nodig hebben. Doordat deze patiënten zich in een acute situatie bevinden, start de visite op de stroke unit. Nadat de stroke unit de artsenvisite heeft afgerond, start de artsenvisite voor de rest van de afdeling. Hierbij wordt de artsenvisite vaak oplopend in kamernummer gelopen. De duur is afhankelijk van de complexiteit van de patiënten. De artsenvisite start niet op een vastgestelde tijd, maar is afhankelijk van de arts. Gedurende mijn stage heb ik een aantal knelpunten opgemerkt tijdens de visite. Doordat de artsenvisite niet op een bepaald tijdstip start, is het voor de verpleegkundige onduidelijk op welk moment zij artsenvisite kan lopen. Daarbij wordt onder de verpleegkundigen niet verdeeld in welke volgorde er artsenvisite gelopen wordt. Dit beïnvloedt de coördinatie van zorg. De artsenvisite neemt veel tijd in beslag. Regelmatig duurt de artsenvisite langer dan noodzakelijk is. Doordat de artsenvisite zo lang duurt, loopt voor de andere verpleegkundigen de artsenvisite ook uit, waardoor de verpleegkundigen langer met onduidelijkheden blijven zitten ten opzicht van het ziekteproces van de patiënten. Doordat neurologie en geriatrie op één afdeling is gevestigd, komt het regelmatig voor dat verpleegkundigen zowel neurologische als geriatrische patiënten heeft. Hierdoor moet de verpleegkundige bij beiden disciplines artsenvisite lopen. Dit vergt een goede coördinatie van zorg en doordat de tijden voor de artsenvisite onduidelijk zijn, komt het regelmatig voor dat beiden tegelijkertijd de artsenvisite willen lopen. §1.3 Ontslagprocedure Wanneer de patiënt de stroke unit kan verlaten, is diegene stabiel genoeg voor de verpleegafdeling. De patiënt bevindt zich niet meer in een acute situatie, waarbij continue monitoring vereist is. Op de gewone afdeling is het van belang dat de ontslagprocedure in gang wordt gezet. Dit betreft ten eerste het observeren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Verpleegkundigen observeren de mate waarin de patiënt zelfstandig kan functioneren. Met de arts overlegt de verpleegkundige haar observaties. Vanuit hier wordt eventueel de revalidatiearts in consult gevraagd. De revalidatiearts beoordeelt of de patiënt met ontslag naar huis kan of eerst moet revalideren in een instelling. Wanneer duidelijk is waar de patiënt naartoe gaat, kan het ontslag in gang worden gezet. Indien de patiënt naar een revalidatieplaats gaat, moeten de verpleegkundigen van de afdeling de transferverpleegkundige in consult roepen. De transferverpleegkundigen doet een aanvraag bij een revalidatiesetting voor het ontslag. Op dit moment is er een ontslagdatum duidelijk voor de patiënt.
[4]
Gedurende mijn stage heb ik het ontslagtraject van meerdere patiënten geobserveerd. Wat mij opgevallen is, is dat het ontslagtraject vaak erg lang duurt, omdat er geen concrete ontslagdatum gesteld wordt. Zonder ontslagdatum kan de transferverpleegkundige niet inschakelt worden. Het komt ook voor dat het lang duurt voordat iemand een ontslagindicatie heeft en het duidelijk is naar wat voor plaats de patiënt toegaat na zijn ontslag. §1.3 Keuze literatuuronderzoek Op de afdeling kwam ik gedurende mijn stage bovenstaande knelpunten tegen. Van deze knelpunten heb ik geanalyseerd tegen welke problemen de verpleegkundigen aanlopen en op welke manier dit knelpunt op dit moment wordt uitgevoerd. Vanuit deze knelpunten kies ik één knelpunt uit om mij verder in te verdiepen. Op dit moment zijn alle drie de knelpunten actueel. Ik heb gekozen om mij verder te verdiepen in het knelpunt over de sondevoeding per bolus. Ik heb hiervoor gekozen omdat dit invloed heeft op de primaire patiëntenzorg. De interventie wordt regelmatig uitgevoerd, maar er wordt op dit moment niet kritisch gekeken naar het protocol. Voor de andere twee knelpunten wordt op dit moment gekeken naar mogelijke oplossingen. Omdat er een oplossingsplan wordt ontwikkeld voor de andere twee knelpunten en niet voor het knelpunt over de sondevoeding, kies ik voor deze interventie. In het ziekenhuis is er geen duidelijke richtlijn over sondevoeding per bolus. Hierdoor vraag ik mij af of deze interventie onderbouwt is via de literatuur. Er is geen protocol beschikbaar in het WFG over sondevoeding toedienen per bolus. Hierdoor zijn er geen duidelijke richtlijn die opgevolgd kunnen worden. Vanuit dit knelpunt is de volgende literatuurvraag naar voren gekomen: Verminderd het toedienen van sondevoeding per bolus de kans op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie, ten opzichte van het continu toedienen van sondevoeding, bij neurologische patiënten op de afdeling A2TC van het WFG?
[5]
Methode
P: I: C: O:
§1 Zoekstrategie §1.1 PICO Neurologische patiënten op de afdeling A2TC Sondevoeding per bolus Sondevoeding continu Verminderde kans op (aspiratie)pneumonie
P: I: C: O:
Neurological patient Enteral nutrition bolus Enteral nutrition continuous Aspiration pneumonia §1.2 In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria Leeftijd >18 jaar Neusmaagsonde
Exclusiecriteria Leeftijd <18 jaar Type sonde waarbij de voeding in een ander gedeelte van het spijsverteringskanaal eindigt.
§1.3 databanken Ik heb gezocht in de zoekmachine Pubmed en de database Cochrane. §2 Searchstring
§3 Verantwoording selectie Via Pubmed had ik met mijn zoektermen 36 gevonden resultaten. Van deze resultaten heb ik eerst de artikelen gefilterd op titel. Wanneer de titel overeenkwam met mijn zoekstrategie werd hij geïncludeerd. Daaruit kwamen 7 artikelen die ik relevant vond voor mijn onderzoeken. Van deze 7 onderzoeken heb ik de abstract gelezen over het te houden onderzoeken. 2 Onderzoeken werden aan de hand van het abstract geëxcludeerd. Hieruit hield ik vijf mogelijke potentiele artikelen over om te gebruiken voor mijn literatuuronderzoek. [6]
Via de Cochrane library vond ik één systematic review en één Randomized Controlled Trial (RCT). Het systematic review moest ik excluderen doordat de systematic review was gebaseerd op pasgeborenen. De RCT die in mijn zoekstrategie naar boven kwam, heb ik ook kunnen vinden via Pubmed. Dit artikel werd geïncludeerd.
[7]
Resultaten §1 Gevonden artikelen Artikel Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? A randomized controlled trial. The effect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration pneumonia in ventilated critically ill patients A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults A comparison of continuous and intermittent enteral nutrition in NICU patients Continuous compared with intermittent tube feeding in the elderly.
Geïncludeerd Ja Ja Ja Nee Nee
§1 Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? In het onderzoek van J.S.W. Lee et al. wordt onderzocht of het continu toedienen van sondevoeding via de pomp de incidentie op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie bij patiënten ouder dan 60 jaar verkleind(1). J.S.W. Lee et al. hebben 178 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek. Deze groep is door middel van de computer gerandomiseerd in twee vergelijkbare groepen. Er staat beschreven hoeveel patiënten tijdens het onderzoek geëxcludeerd zijn en met welke redenen. Deze patiënten zijn meegenomen in de analyse. 15,1% Van de patiënten in de bolusgroep en 14,1% van de patiënten in de pomp groep ontwikkelden een aspiratiepneumonie(1). In het onderzoek van J.S.W. Lee et al staat beschreven dat er geen statische significantie is in het verschil van de incidentie van het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie. Er staat geen interventie op de voorgrond waarbij de incidentie van het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie wordt verkleind(1). §2 The effect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration pneumonia in ventilated critically ill patients In het onderzoek van Y. Chen et al. wordt onderzocht wat het effect van sondevoeding toedienen per bolus is, op het voorkomen van een aspiratiepneumonie, bij patiënten met beademing op de Intensive Care (IC)(2). Y. Chen et al. hebben 107 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek. Deze groep is gerandomiseerd in twee verschillende groepen. Er staat niet beschreven op welke manier
[8]
de patiënten gerandomiseerd zijn. In het onderzoek staat niet hoeveel patiënten er eventueel geëxcludeerd zijn gedurende de studie(2). In het onderzoek van Y. Chen et al. zijn er verschillende symptomen van een aspiratiepneumonie onderzocht op incidentie bij de onderzoeksgroep(1). Y. Chen et al. hebben op verschillende symptomen de incidentie van een aspiratiepneumonie getest. Dit waren de volgende symptomen: 1) Glucose in het sputum; 2) Piepende ademhaling; 3) Koorts; 4) Tekenen van een aspiratiepneumonie op de X-thorax(2). Op dag 0 van het onderzoek heeft Y. Chen et al. de baseline characteristics in kaart gebracht. Dit liet zien dat geen significant verschil is te zien in de incidentie van een aspiratiepneumonie tussen de twee interventies. Op de dag 7 van het onderzoek hebben zij opnieuw de symptomen van een aspiratiepneumonie onderzocht bij beiden groepen. Hierbij liet zich statische significantie zien bij de incidentie van de symptomen van een aspiratiepneumonie. Deze uitkomsten laten zien dat bij het toedienen van sondevoeding per bolus de incidentie van een aspiratiepneumonie kleiner is dan bij het toedienen van continue sondevoeding(2). §3 A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults T.A. Williams et al hebben over een aantal componenten van sondevoeding in de verpleegkundige zorg verschillende artikelen beoordeeld. Vanuit deze onderzoeken hebben zij aanbevelingen gegeven voor de verpleegkundige zorg. Eén van de componenten van sondevoeding die zij hebben geselecteerd is de wijze waarop de sondevoeding gegeven wordt. Zij hebben aanbevelingen gegeven of sondevoeding het beste per bolus of continu toegediend kan worden(3). T.A. Williams hebben verschillende RCT’s gebruikt voor het uitbrengen van aanbevelingen over de verpleegkundige zorg. In deze studies (Elpern, 1997; McKinlay et al,2001; Spilker 1996) kwam geen significant verschil naar voren tussen continue sondevoeding en sondevoeding per bolus(3). Ondanks dat er geen duidelijke interventie op de voorgrond staat die de incidentie van een aspiratiepneumonie veroorzaakt, raden T.A. Williams aan om de sondevoeding continu te geven. Dit heeft als reden, dat uit andere onderzoeken is gebleken dat de incidentie van gastro-intestinale complicaties bij continue sondevoeding kleiner is dan bij sondevoeding per bolus.
[9]
§4 Validiteit van de artikelen De onderzoeken heb ik daarbij op validiteit gecontroleerd. Het onderzoek van Y.S.W Lee et al. en T.A. Williams et al. heb ik voldoende beoordeeld op basis van de criteria. Bij het onderzoek van Y.S.W. Lee et al. was de manier van randomisatie duidelijk, blindering was benoemd, de manier van behandeling was gelijk, er is intention to threat toegepast en er was een duidelijke follow up. In het onderzoek van T.A. Williams zijn de stappen van een systematic review gevolgd. Er is een duidelijke vraagstelling. De zoekactie is duidelijk beschreven, met benoeming van de gebruikte databases. Doordat de systematic review meerdere interventies beschreef hebben zij meerdere artikelen gebruikt en beoordeeld. Het onderzoek van Y. Chen et al. heb ik niet valide beoordeeld. In het artikel kan ik de wijze van randomisatie niet terug vinden. Daarbij kan ik niets terugvinden over intention to threat. Er is geen duidelijkheid over mogelijke patiënten die gedurende het onderzoek geëxcludeerd zijn. Blindering staat niet goed beschreven in het onderzoek. Wel is er sprake van vergelijkbaarheid van de groepen en een gelijke behandeling. Op basis van de validiteit zal ik het onderzoek van Y. Chen et al. niet meenemen in mijn conclusie en verbeterplan.
[10]
Conclusie/Discussie §1 conclusie literatuuronderzoek In het literatuuronderzoek heb ik onderzocht of het toedienen van sondevoeding per bolus de kans op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie verkleind, ten opzichte van continu toedienen van sondevoeding. Vanuit de artikelen van Y.S.W. Lee et al. en T.A. Williams et al. kwam geen duidelijke interventie naar de voorgrond, waarbij de kans op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie kleiner is(1,3). §2 Discussie Er is geen significantie dat één van de twee interventies de incidentie van een aspiratiepneumonie verkleind. Hierdoor kan er op dit moment niet één duidelijke interventie aangedragen worden, om te implementeren op de afdeling. Daarbij waren de artikelen niet gericht op neurologische patiënten. In mijn zoekstrategie heb ik één artikel gevonden, waarbij het onderzoek bij neurologische patiënten uitgevoerd. Dit artikel kwam echter uit 1983, waardoor het artikel niet recent genoeg was om voor het literatuuronderzoek gebruikt te worden(4).
[11]
Aanbevelingen §1 Verder onderzoek Vanuit het verkleinen op de kans op het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie komt geen duidelijke interventie naar voren. Hierbij zouden beiden interventie toegepast kunnen worden in de praktijk. Echter, komt in het onderzoek van T.A. Williams naar voren dat gastro-intestinale complicaties minder frequent voorkomen bij patiënten met continue sondevoeding. Hiervoor zal verder onderzoek moeten plaatsvinden, om dit te bevestigen(3). §2 Continue sondevoeding Het onderzoek van T.A. Williams laat zien dat continue sondevoeding de voedingsstoffen met minder gastro-intestinale complicaties opneemt in het lichaam. Vanuit dit oogpunt is het beter om sondevoeding continu toe te dienen. Hierbij wordt aangeraden om de hoofdsteun van het bed in een hoek van 30-45º te zetten om de kans op aspiratie te voorkomen(3). §3 Protocol sondevoeding per bolus Als de afdeling neurologie besluit om het huidige systeem te behouden en sondevoeding per bolus toe te dienen, raad ik aan om een protocol te ontwerpen. Op dit moment is er geen protocol beschikbaar, waardoor leerlingen en gediplomeerden die niet eerder sondevoeding per bolus hebben toegediend, geen duidelijke handvatten hebben. Zij zijn niet bekwaam genoeg, maar kunnen zich ook niet verdiepen in de handeling door middel van een protocol. Hierdoor is er een grotere kans dat er een fout wordt gemaakt.
[12]
Eindnoten 1) Lee JSW, Kwok T, Chui PY, Ko FWS, Lo WK, Kam WC, Mok HLF, Lo R, Woo J. Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tubefed patients? A randomized controlled trial. Clinical Nutrition 2010;29:453-458. 2) Chen Y, Chou S, Lin L, Wu L. The effect of intermittent nasogastric feeding on preventing aspiration pneumonia in ventilated critically ill patients. Journal of Nursing Reseach 2006;14(3):167-179. 3) Williams TA, Leslie GD. A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing 2004;20:330-343. 4) Kocan MJ, Hickisch SM. A comparison of continuous and intermittent enteral nutrition in NICU patients. The American Association of neuroscience Nurses 1986;18(6):333-337.
[13]
