De Psychofysiologie van Medisch Onverklaarde Klachten (MOK) Het dualisme voorbij Lorenz van Doornen Gezondheidspsychologie
Klachtenregen
TH Tension Headache
EMS
TMJ Temporo Mandibular Dysfunction
FM Fibromyalgia
NCCP Non Cardiac Chest Pain
CP
Chronic Pain
CI
IBS Irritable Bowel Syndrome
AFP Atypical Facial Pain
NUD Non Ulcer Dyspepsia
PMS RSI
Pre Menstrual Syndrome
Electro Magnetic Sensitivity
Chronic Itch
HV Hyperventilation
Whiplash CFS Chronic Fatigue Syndrome
PNC Pseudo Neurological Complaints
MCS Multiple Chemical Sensitivity
Bekkenbodem syndroom
•Diffuus
De symptomen
•Non-specifiek
Slecht slapen
Misselijk
Buikpijn Duizeligheid
Angstig
Vermoeid
Keelpijn
Zwakte Somber
Hoofdpijn Spierpijn
Geirriteerd
Gewrichtspijn
Hartkloppingen Kortademigheid
Droge mond
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
CONSTATERING 1
De syndromen overlappen
=Fibromyalgie =Irritable Bowel Syndrome
FM
IBS
¾ ook chron. buikpijn
70% overlap ¾ ook spier en gewrichtspijn
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK) CONSTATERING 2
Er is (gemeenschappelijke) psychopathologie
30% Niet Cardiale borstpijn
60%
Generalized Anxiety Disorder
Paniekstoornis
25% Whiplash
Irr.BS
Angst
FibrM
stoornissen
CFS
50-60%
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK) CONSTATERING 3
Stress of trauma speelt vaak een rol (in history of als recentere trigger) CVS 5x zo grote incidentie childhood trauma (C.Heim. et al. Arch Gen Psychiat, 2009, 66,72
IBS verhoogde incidentie sexual & physical abuse (Drossman et al. 1995))
Fibromyalgie 2 x zo vaak voorafgaande serious life events. (Anderberg et al. 2000)
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK) CONSTATERING 4 Infecties bij een deel het begin van de ellende
CVS: Pfeifer, Epstein Bar Virus, Mononucleosis, Q-koorts IBS: Campylobacter
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK) Symptomen en triggers MOE STRESS PIJN
INFECTIES
1. Rol immuunsysteem Opbouw overgevoeligheid per symptoom/trigger
2. Ze katalyseren elkaar.
Clustering OK. Maar hoe komt dat
“Sickness-behavior” “Sensitisatie” “Cross-sensitisatie”
Het samengaan van MOK symptomen
Imuunsysteem?
•Malaise/ vermoeidheid
“Sickness behavior”
•Minder exploratiegedrag (angst) •Slaperigheid
Ik ben op de hoogte
Een functioneel biologisch cluster
•Pijngevoeligheid •Somberheid
Hee: de MOK symptomen!! Cytokinen (Interleukinen) (boodschapperstoffen) •Locale ontsteking •Activeren andere immuuncellen
Glia cellen Activering immuunsysteem
(neuronen met iimmuunfunctie)
STRESS Stressreactie (fight/flight) is evolutionair vervolg op immuunreactie (Stephen Maier) •(Beetje) koorts (IL-1) •Activeert zelfde hersendelen als IL’s (bijv. amygdala)
•Activeert zelfde (stress)hormonen als IL’s
•Bacterieen •Virussen
PIJN
•Verwonding
Heterogeniteit patienten: Verschillende oorzaken kunnen dezelfde gevolgen hebben!
De Tijds-as Immuunsysteem. Ik zie soms wel soms geen afwijkingen (meer) bij CVS of IBS.
Stress/trauma •Is al zo lang geleden.
Pijn •Er is geen weefselschade meer
Moeheid •Ik heb me niet ingespannen
Probleem
Een analoog principe? Stress
Infecties
Pijn
Moeheid
Sensitisatie?
(Centrale) S e n s i t i s a t i e Stress systeem Experimentele evidentie
“Stress memory”
(dierstudies)
Single Stress exposure
Na weken Cortison & gedrag
Cortison & gedrag
Stress Re-exposure
Lange termijn effecten (dierstudies):
Vroege
“stressprogrammering” Levenslang effect op stressreactiviteit
Prenatale stress & Separation stress als puppy: (Meaney)
Lange termijn effecten (humane studies)
Traumatische jeugd
Sensitiever voor Latere life events
Depressie Angsstoornissen PTSD
&
Fibromyalgie CVS IBS
(Centrale) S e n s i t i s a t i e Immuunsysteem Experimentele evidentie (dierstudies)
Immuunprikkel
Immune memory
SB
Na 2 a 3 weken
(Sickness behavior)
SB
Reexposure
(Sickness behavior)
(lagere dosis)
Lange termijn effecten (dier en humane studies):
Levenslange effecten Vroege Immuun challenge
op immuungevoeligheid Bijv. Asthma en allergie
CVS
Afwijkingen immuunsysteem Pro-inflammatoir cytokine patroon Grotere centrale cytokine gevoeligheid
IL-6 infusie, sneller somatische symptomen en meer stijging lichaamstemperatuur (Arnold et al. Psychol. Med. 2002
(Centrale) S e n s i t i s a t i e MOK pijnstimuli en MRI’s (vooral bij IBS):
Het pijn systeem
“Pain memory”
pijngevoeliger
(Itch memory?)
Als in hogere delen: “Cognitive-emotional sensitisation”: Attentie, catastroferen (rol insula, cingulate, prefrontale cortex)
Centraal
Thalamus Hersenstam
Zowel sensitisatie in lagere delen: (Meer afferente input)
Wind-up Long-term potentiation
Spinaal
Hyperalgesie
(dorsale voorhoorn)
Allodynie
Spinale lamina 1 neuronen
En: Niet prikkelspecifiek (thermo, visceral…) (IBS, Verne et al.)
Chronic Itch vs Chronic Pain Van Laarhoven et al. 2007)
(FM, CVS, IBS)
Vagale afferenten
Perifeer: Afferente nociceptieve zenuwen (inflammatie: bradykinine, cytokinen)
Pijn (brandend), temperatuur, jeuk, ingewanden
Both generalized and symptom-specific sensitization”
Lange termijn: zelfs neonatale pijn/verwonding: levenslange effecten (Beggs et al Brain, 2012)
(Centrale) S e n s i t i s a t i e Vermoeidheid Stress memory Immune memory Central Pain memory
Central Fatigue memory?
(Centrale) sensitisatie op dezelfde perifere moeheids prikkel ?
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
MOE STRESS INFECTIES PIJN
1. Rol immuunsysteem Opbouw overgevoeligheid
Clustering OK. Maar hoe komt dat
“Sickness-behavior”
“Sensitisatie”
2. Ze katalyseren elkaar. “Cross-sensitisatie”
Cross S e n s i t i s a t i e Van stress op immuunsysteem
(Relatief) korte termijn Experimentele evidentie
Dagen/weken erna
(dierstudies)
Stress Tail shock Social disruption
Tot 24 uur ervoor
Cytokines
Immuunprikkel (Gibb 2008)
Sickness behavior
Experimentele evidentie (humane studie
Stress 5 min Stroop taak 5 min Public speech
Immuunprikkel Kort ervoor
Tyfus vaccin (Brydon 2009)
Cytokinen
Cross-S e n s i t i s a t i e Van stress op immuunsysteem
Levenslange effecten De “double-hit” hypothese Volwassen dier:
Dierexperimenteel
Op immuun challenge (Influenza
Perinatale stress
virus):
•Sterkere immuunreactie
(Avitsur 2009)
•Heviger sickness behavior
Humaan
Hogere CRP 32 jaar follow-up
Childhood maltreatment
(C-Reactive Protein)
waardes (Danese , PNAS, 2007)
Volwassen: sterkere IL-6 reactie op TSStressTest (Carpenter, Neuropsychol.Pharmacol, 2010)
Stress katalyseert immuunreacties
Cross-S e n s i t i s a t i e Van immuunsysteem op stress De “double-hit” hypothese
Dierexperimenteel Immuunactivatie Tilders 1998; Schmidt 1997; 2003 Hayley, 1999, Schmidt 2003
Zelfs als (perifere) cytokinen verdwenen
Tot weken later
Sterkere stress reactiviteit (gedrag &cortisol)
Dierexperimenteel Lange termijn Volwassen dier:
Perinatale immuunchallenge
Op stress: •Angstiger reactie op stress tests
Walker 2009
Immuunactivatie katalyseert stressreacties
GLIA cellen : spinaal en centraal
Cross-S e n s i t i s a t i e Tussen pijn en immuunsysteem
Traditionele visie GLIA = passief:
Recenter:
1. GLIA kan geactiveerd worden door pijnprikkels
2. GLIA kan geactiveerd worden door immuunprikkels
(Langduriger) Pijnprikkel
Infectie
GLIA cellen bleken neuronen met een immuunfunctie
Substance P & Glutamaat Activated GLIA cells Pos. loop
+ Cytokinen: IL-1,IL-6, TNFα 2 weken later Priming van microglia door ontsteking (Hains et al. 2010)
Versterkte pijnresponse
Minder pijninhibitie
Cross S e n s i t i s a t i e Van stress op pijn
Stress -New cage (1 hour)
Ontsteking
Pijn
-Forced swim Days -8,-6,-1
Stress katalyseert ontstekings-geinduceerde pijn
Le Roy et al. Journal of Pain 2011
Conclusies 1. Heterogene historie van patienten: Verschillende oorzaken kunnen zelfde gevolgen hebben. •Pijn
Zelfde centrale disregulaties
•Stress/Trauma •Immuunactivatie
2. Perifere oorzaken zijn verdwenen, probleem naar centraal verschoven:
Sensitisatie. 3. De symptomen en triggers van MOK clusteren om: fysiologische redenen: “sickness
behavior” en “cross-sensitisatie”.
