De persoonlijke identiteit van de demente mens

De persoonlijke identiteit van de demente mens

Augustus 2011 J.M.A. Juffermans Studentnummer: 0145130 [email protected].

Doctoraalscriptie Wijsbegeerte

Universiteit van Amsterdam Faculteit der Geesteswetenschappen Departement Wijsbegeerte

Begeleider: Dr. T.M.T. Coolen Tweede Lezer: Prof. dr. M.J.B. Stokhof

Afbeelding titelpagina: Auguste D, november 1902 The Lancet, 1997, pag 1547

Met dank aan: Leo Sapir, jurist en mijn buurman, voor de toewijding waarmee hij al mijn Engelstalige papers corrigeerde, Arno Smit, freelance copywriter, voor het knippen in de veel te lange zinnen in deze scriptie, Marjolijn Bellekom – Struijs, docente klassieke talen, voor de uitleg van Latijnse termen, Bob Hogenboom, psychiater, voor het verduidelijken van de ANP’s en de EP’s. En vooral wil ik hier noemen mijn lieve vrouw, Eefje, die dit allemaal mogelijk maakte en al die jaren mijn filosofische beschouwingen heeft moeten aanhoren en daar steeds constructief mee omging.

Aan mijn moeder

Inhoudsopgave 1 Motivatie en formulering van de onderzoeksvraag

pag. 1

2 Over dementie 2.1 De historische ontwikkeling van het ziektebeeld

pag. 4

2.2 Klinische verschijnselen van de ziekte van Alzheimer

pag. 6

2.3 Een nosologische indeling van dementie

pag. 9

3 Over Identiteit 3.1 Probleemverkenning

pag. 11

3.2 Identiteit nader beschouwd

pag. 12

3.3 Identiteit in historisch perspectief

pag. 14

4 Persoonlijke Identiteit en Narratieve Identiteit 4.1 Inleiding

pag. 17

4.2 Persoon als ‘basic particular’

pag. 18

4.3 Van het primitieve concept van persoon naar het concept van persoon

pag. 20

4.4 Persoonlijke identiteit en narratieve identiteit

pag. 22

4.5 Traumagerelateerde structurele dissociatie

pag. 26

4.6 Was deze toets zinvol?

pag. 28

4.7 De teloorgang van het narratieve zelf

pag. 31

5 De lichamelijke perspectief op de wereld volgens Merleau-Ponty 5.1 Een inleiding

pag. 37

5.2 Het lichamelijke perspectief

pag. 38

5.3 Het probleem van Schneider

pag. 40

5.4 Belichaamde cognitie

pag. 44

5.5 Het verzonken zelf

pag. 46

Nabeschouwing

pag. 48

Literatuurlijst

pag. 49

1

1. Motivatie en formulering van de onderzoeksvraag

Met deze scriptie wordt er ‘gerammeld aan de poorten’ van de persoonlijke identiteit. Mogelijk is dit een wat dramatische voorstelling van zaken, maar het is wel wat er gebeurt wanneer het filosofisch geformuleerde concept over persoonlijke identiteit wordt geconfronteerd met de psychopathologie. Want hoe krachtig blijkt dan de persoonlijke identiteit in ons verankerd? En wat is er dan verankerd? Wat moet ik mij voorstellen als mensen zeggen dat ze op zoek zijn naar zichzelf, of dat ze zichzelf kwijt zijn? Deze mensen leggen dat meestal verder uit door te zeggen dat ze niet goed in hun ‘vel’ zitten. In veel gevallen zal het ook wel weer goed komen met deze mensen. De identiteitsbedreiging wordt ernstiger wanneer er sprake is van een psychiatrische stoornis of van een ernstige hersenbeschadiging. Maar is de persoonlijke identiteit dan verankerd in de hersenen? Is er een plek in de hersenen ontdekt waar onze identiteit ‘voor anker’ is gegaan? Nee, nergens in de hersenen is een locatie gevonden waar een ‘ik’ of een ‘zelf’ zich ophoudt! Prof. Dr. P. Hagoort, directeur van Donders Centre for Cognitive Neuro-imaging te Nijmegen zegt daarover:

‘De hersenen werken als een orkest zonder dirigent. Om de juiste cognitieve melodie te kunnen spelen, moeten de verschillende neurale spelers hun activiteiten op elkaar afstemmen. Iedere speler moet op het juiste moment het juiste aandeel leveren. Het blijft een raadsel hoe het brein dit doet, zonder een centrale coördinatie’.1

Hoe zit dat dan? De identiteitsbedreiging die ik centraal wil stellen is het dementeringsproces. In de eerste plaats omdat de omvang van het probleem in de komende decennia verontrustende proporties gaat aannemen. Ik zal hier nog op terugkomen. In de tweede plaats is deze volledige teloorgang deerniswekkend. Iedereen die van nabij een dergelijk ziekteproces heeft meegemaakt zal dit met een zekere afschuw kunnen beamen. En ten slotte was het Bernlef die in zijn roman Hersenschimmen een indrukwekkend, gevoelig en realistisch beeld weet op te roepen van de belevingswereld van de dementerende mens. 1

Op www.ru.nl/neuroimaging (website bezocht op 24 – 04 – 2011); Kolk (2008), pag. 150: ‘Noch het ‘me’ noch het ‘I’ (termen ontleend aan William James) is als homunculus (= mensje) op te vatten, omdat het gehele bewustzijn voor selectie zorgt’; Ryle (2000), pag. 17: ‘…the dogma of the Ghost in the machine…..it is namely a category mistake’.

2

De centrale onderzoeksvraag die ik in deze scriptie aan de orde wil stellen luidt dan ook: ‘In hoeverre blijft de persoonlijke identiteit van de demente mens behouden’. Deze vraagstelling is in zoverre zinnig en praktisch omdat er door vele betrokkenen terecht aan wordt getwijfeld of er nog sprake is van persoonlijke identiteit, wanneer bijvoorbeeld contact niet goed meer mogelijk is. Ik zal trachten dit in deze scriptie wat meer inzichtelijk te maken.

Met ‘de demente mens’ wordt bedoeld de mens bij wie de diagnose dementie met de grootst mogelijke waarschijnlijkheid is vastgesteld. In deze scriptie zal ik mij hoofdzakelijk beperken tot de beschrijving van de ziekte van Alzheimer. Achter het ziektebeeld ‘dementie’ gaat namelijk een zeer heterogene groep ziektebeelden schuil, waarvan de ziekte van Alzheimer veruit de grootste is en de meest ‘homogene’. De ‘persoonlijke identiteit’ zoals die in deze scriptie wordt gepresenteerd, zal ook van toepassing kunnen zijn op alle andere vormen van dementie, echter die toepassing heb ik hier niet uitgewerkt. Met ‘persoonlijke identiteit’ wordt bedoeld het dynamische en reflexieve zelf zoals dat ontwikkeld is door Paul Ricoeur.

Alvorens op het probleem van de persoonlijke identiteit in te gaan, wordt in het tweede hoofdstuk eerst het ziektebeeld ‘dementie’ besproken aan de hand van een korte historische ontwikkeling. Er wordt gebruik gemaakt van de ziektegeschiedenis die Alois Alzheimer zelf in 1906 besprak in een lezing. Daarna wordt er een overzicht gegeven van de moderne opvattingen. In hoofdstuk drie wordt ingegaan op de problematiek die de onderzoeksvraag oproept. Na een algemene inleiding over persoonlijke identiteit, wordt kort aandacht besteed aan de filosofische discussie zoals die zich heeft afgespeeld vanaf de antieke filosofie tot aan de moderne tijd. Het boek van Paul Ricoeur, ‘Oneself as Another’ staat in hoofdstuk vier centraal. De begrippen idem en ipse worden geïntroduceerd. De ontwikkeling van ‘persoon-zijn’ wordt geanalyseerd, waarbij ook de lichaamsopvatting van Ricoeur naar voren zal komen, waarna de persoonlijke identiteit en de narratieve identiteit worden besproken. De inzichten die nu verkregen zijn worden getest met behulp van de casuïstiek van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Met de kennis die nu is opgedaan wordt de identiteit van de demente mens geanalyseerd. Aan de hand van enkele voorbeelden dalen we af van het ‘bedreigde zelf’ naar het ‘verdwaalde zelf’. Dan zal blijken dat we hier toch vastlopen wanneer de narratieve

3

identiteit verloren gaat. Ook de tweede dialectiek, tussen het ‘zelf’ en de ander, heeft ernstige schade heeft opgelopen. Er treedt een perspectief verschuiving op: identiteit kan nu niet meer worden opgevat als ‘hetzelfde’ maar als het verschil. Hoe identiteit van de demente mens nu precies begrepen moet worden is erg lastig geworden. Daarom wordt in het vijfde hoofdstuk het ‘être au monde’ van Maurice Merleau-Ponty besproken, waarbij vooral aandacht besteed zal worden aan de persoon van ‘Schneider’, zoals die in de Fenomenologie van de waarneming gestalte krijgt. De existentiële analyse van de toestand waarin Schneider verkeert, brengt het anticiperen als intentioneel structuurmoment aan het licht. We zoeken met dit gegeven kort aansluiting bij de bevindingen van de neurowetenschappen. Vervolgens komt het ‘verzonken zelf’ weer in beeld. Het lichaam wordt geleidelijk als ‘ding’ ervaren en gaat van Leib naar Körper. Er wordt aannemelijk gemaakt hoe het lichaam tot het einde blijft ‘uitstaan naar de wereld’. Dit gegeven is belangrijk opdat de demente mens niet behandeld zal worden als een lege huls, maar als een persoon, als een mens.

4

2. Over Dementie

Ach bespot mij niet Ik ben een dwaze, sukkelende oude man Ruim tachtig jaar, geen uurtje meer of minder En, om ronduit te spreken, Ik vrees dat ik niet goed bij mijn verstand ben Ik geloof dat ik U ken en ook die man; Toch twijfel ik, want ik weet in het geheel niet Waar ik hier ben en met de beste wil Herinner ik mij deze kleren niet Noch weet ik waar ik gisteren de nacht heb doorgebracht. King Lear, Shakespeare (1564 – 1616)

2.1 De historische ontwikkeling van het ziektebeeld. Het bijvoeglijk naamwoord ‘dement’ komt uit het Latijn en is afgeleid van het Latijnse woord ‘mens’ dat ‘geest’ betekent. Het Latijnse ‘mens’ heeft als tweede naamval ‘mentis’; de stam van het woord is ‘ment’. Vandaar de letter -t- in dementia, mentaal of mentaliteit. Het Latijnse voorvoegsel ‘de’(spreek uit: dee) betekent ‘weg’, ‘eruit’. Dementia senilis betekent ‘geest neemt af door ouderdom’. In het Nederlands vinden we dit voorvoegsel ‘de’ bijvoorbeeld nog terug in de woorden: detoneren = niet klinken, dehydratie = uitdrogen of demoraliseren = de moraal ontnemen. Ook al beschrijft Shakespeare hier mogelijk de verschijnselen die zouden kunnen passen bij dementie, toch bestond een dergelijke classificatie van dit ziektebeeld in zijn tijd nog niet. Werden tot in de 19e eeuw krankzinnigen, zwakzinnigen, syfilislijders, armen, prostituees en criminelen veelal samen in gevangenissen opgesloten, pas begin 1800 waren het Philippe Pinel en zijn leerling Jean-Étienne Esquirol in Parijs en Samuel Tuke in York (GB) die zich daadwerkelijk bekommerden om het lot van deze geketende krankzinnigen2. Pinel en Esquirol zagen zich destijds geplaatst tegenover ruim 5000 geestelijk gestoorde vrouwen en prostituees in het Hôpital de la Salpêtrière te Parijs3. Dementie werd toen beschreven als: ‘een verlies van intellectuele en geheugenfuncties, gekenmerkt door wanordelijk gedrag, oppervlakkige emoties, doelloze activiteiten en vergeten van woorden’. Dementie werd beschouwd als een chronische aandoening van de hersenen en omvatte toen ook zwakzinnigheid, dementia preacox (later schizofrenie genoemd), dementia senilis en dementia paralytica (‘hersenverweking’ ten gevolge van syfilis, destijds goed voor 40% van alle opnames!)

2 3

Foucault (1995) pag. 219 - 272 Freud (2006) Rapport over mijn studiereis naar Parijs en Berlijn, in Werken 1: 11, 14 – 23.

5

In de loop van de negentiende eeuw werd het steeds duidelijker dat er een verband bestond tussen cerebrale afwijkingen, in het bijzonder arteriosclerose en verwekingshaarden enerzijds en klinische verschijnselen anderzijds. Aderverkalking (arteriosclerose) werd lange tijd gezien als de belangrijkste oorzaak van dementie.4 Pas op 3 november 1906, wanneer Alois Alzheimer (1864 – 1915), neuropatholoog in de Koninklijke Psychiatrische Kliniek te München (waar Emil Kraepelin directeur was) in een lezing voor een psychiatrisch gezelschap vertelt over zijn observaties bij een destijds één en vijftigjarige vrouw, Auguste Deter, over de radeloosheid waarmee ze hem aan kon kijken, haar verwarde dwalen door de gangen, haar desoriëntatie (die blijkt uit haar antwoorden op simpele vragen), de angst als ze onderzocht moest worden en de afwezigheid van ieder begrip over de plaats waar ze zich bevond. De documentatie is zeer nauwgezet bijgehouden. Ze wordt op den duur wisselend delirant, sjouwt rond met delen van haar bed en schreeuwt vaak urenlang op een afgrijselijke manier. Enkele dagen voor haar dood wordt ze suf met af en toe jammeren en transpireren. Ze krijgt koorts en overlijdt op 8 april 1906, ’s ochtends om kwart voor vijf, ze is dan 56 jaar. Doodsoorzaak: bloedvergiftiging als gevolg van doorligwonden5. Twee feiten zijn hier bijzonder. Ten eerste, dat Alzheimer het ziektebeeld van Auguste wist te onderscheiden als geheel anders, temidden van alle andere ongedifferentieerde ziektebeelden en, ten tweede, het bijzondere feit dat na haar overlijden, bij obductie wel duidelijk hersenweefselverlies werd aangetroffen, maar geringe arteriosclerotische vaatveranderingen. Wel toonde Alzheimer op verschillende dia’s de afwijkingen die hij in het zenuwweefsel had aangetroffen: het waren vreemde eiwitafzettingen die hij als ‘kluwen’ en ‘plaques’ beschreef. Hij eindigt zijn lezing dan als volgt:

‘Dit alles wijst er op dat we met een opmerkelijk ziekteproces te maken hebben. Dezelfde processen zijn de laatste jaren ook in diverse andere onderzoeken aangetoond. Pogingen om de symptomen daarvan op een bekende ziektevorm terug te voeren, zijn tot nu toe vergeefs geweest en zullen dat waarschijnlijk ook in de toekomst zijn’.

4 5

Handboek dementie (2009), pag. 7-8 Draaisma (2006), pag. 173 – 182; Mauer. K, Volk, S en Gerbaldo, H., The Lancet (1997), 349, pag. 1546 - 1549

6

Bijna profetische woorden, want nog steeds is er discussie of het bij de ziekte van Alzheimer (Alzheimer Disease, AD) gaat om een gevolg van cerebrale veroudering of om een ziekte6. Want, wanneer we maar oud genoeg worden, wordt bijna iedereen dement: van de 95-jarigen en ouder is de helft dement en boven de 100 jaar vormen niet-dementen een uitzondering7. Bij het bestaan van een ziekte mag bovendien verwacht worden dat er duidelijke grenzen bestaan ten opzichte van een andere ziekte, zoals Alzheimer dat wist te onderscheiden, echter de grenzen tussen de verschillende soorten dementie vervagen steeds meer wanneer de ziekte langer duurt. Zeker op latere leeftijd is er steeds meer sprake van een combinatie van pathologische hersenprocessen. Om het nog ingewikkelder te maken: er zijn ook demente mensen zonder hersenafwijkingen8. Bovendien is het de vraag of de eiwitafzetting, zoals door Alzheimer beschreven, oorzaak of gevolg is van de ziekte.

Gelet op de snelle toename van de vergrijzing van de bevolking is een even snelle toename van dementie te verwachten: de prevalentie (voorkomen) in 2009 was 200.000, bij een incidentie (nieuwe gevallen per 1000 inwoners per jaar) voor 65 jarigen van 0,5 zullen er in 2030 ongeveer 355.000 demente mensen in Nederland leven en wereldwijd in 2040 ongeveer 81 miljoen9. Gezien het feit dat het ziektebeloop 10 tot 15 jaar duurt en onherroepelijk eindigt met de dood zal het niet verbazen dat dementie in de westerse wereld nu al in de top vijf van de belangrijkste doodsoorzaken staat10. Het is daarom niet verwonderlijk dat dementie de ‘ziekte van de eeuw’ wordt genoemd en dat ik met deze scriptie hier aandacht voor vraag.

2.2 Klinische verschijnselen van de ziekte van Alzheimer Tegenwoordig worden klinische verschijnselen van psychiatrische ziektebeelden zoveel mogelijk gestandaardiseerd beschreven in de Diagnostic and statistical manual of mental

6

Handboek Dementie, (2009) pag. 8 – 9; Dick Swaab (2010) pag 396: ‘…alle veranderingen die in de hersenen gevonden worden bij alzheimerpatiënten, zijn ook aanwezig bij oude, niet-demente ‘controles’, zij het in veel mindere mate en op latere leeftijd optredend. De ziekte van Alzheimer kan in vele opzichten gezien worden als een vervroegde, versnelde, en ernstige veroudering van onze hersenen’. 7 Dirkje van Andel-Schipper werd 115 jaar, zonder verschijnselen van dementie. Bij obductie werd slechts weinig verlies van hersenweefsel vastgesteld (persoonlijke bron) 8 Kitwood (1997), pag. 25; Snowdown (2003), Handboek Dementie, pag. 9 9 Handboek Dementie, (2009) pag. 20 10 CBS maakt onderscheid in primaire en secundaire doodsoorzaken. Primaire oorzaken vormen de directe aanleiding tot de dood, het gaat om o.a. longontsteking of uitdroging. Met secundaire doodsoorzaken worden de daarmee samenhangende en al aanwezige ziekten aangegeven. Er moet hier rekening worden gehouden met het feit dat artsen dementie soms ook als primaire doodsoorzaak vermelden.

7

disorders, 4th edition, text revised (DSM-IV-TR) 11. Gezien de historische ontwikkeling, zoals dat in het voorgaande is geschetst, zal niemand zich verbazen over het feit dat we de dementie terug vinden temidden van psychiatrische ziektebeelden. Echter bij de diagnostiek en behandeling van dementie speelt de psychiater allang geen rol meer. Het zijn de huisarts, de neuroloog en eventueel de neuropsycholoog, de geriater en de verpleeghuisarts, die tegenwoordig rond het ziekbed staan. In de genoemde DSM-IV-TR worden de volgende diagnostische criteria opgesomd, hier vrij weergegeven met uitleg: a. Het kernsymptoom is geheugenverlies. Bij vergeetachtigheid herinnert men zich een detail van een gebeurtenis niet, vaak gaat het dan om een naam of een datum. Bij dementie is echter de gehele gebeurtenis uit het geheugen verdwenen. King Lear wist bijvoorbeeld niet meer waar hij de vorige nacht had doorgebracht en hoe hij aan zijn kleding was gekomen. Wanneer we even bij dit gegeven stil blijven staan, kunnen we stellen dat wij, in de maalstroom van onze herinneringen, moeiteloos glijden van het ene dagelijkse voorval naar de andere gebeurtenis zonder ons te bekommeren over het feit dat ons geheugen voor gebeurtenissen slechts episodisch is. Immers, het meeste wat ons overkomt, zijn we al snel weer vergeten en er is niemand die zich daar druk om maakt. Ons gefragmenteerde geheugen schotelt ons een continuïteitsbeleving voor waar wij geen probleem mee hebben. Maar dan ineens is er sprake van een discontinuïteit. Er ontbreekt bij King Lear ineens een heel stuk, waardoor hij niet meer moeiteloos een verbinding kan maken met een eerdere situatie. Er is een onderbreking van zijn beleving van continuïteit, die eigenlijk nooit een echte continuïteit was. Terwijl het toch zo is dat al die verloren herinneringen eens een heden vormden. Deze aaneengeregen ketting van verloren herinneringen zorgt kennelijk toch voor een soort ‘horizon van samenhang’ waardoor de beleving van onze continuïteit, van ‘sameness’ mogelijk wordt. Bij King Lear tekent zich hier, tot zijn grote schrik, de teloorgang van ‘sameness’ af en de bevreemding doet zijn intrede. Het is een angstige gewaarwording, die veelal voor anderen verborgen wordt gehouden, in een poging nog voor vol te worden aangezien. Het zal straks duidelijk worden dat ‘sameness’ hier een veel grotere impact krijgt dan bij Ricoeur. In het volgende hoofdstuk zal dit verder worden uitgewerkt.

11

Handboek Dementie, (2009) pag. 10

8

b. Er is een stoornis in ten minste één van de volgende cognitieve domeinen: taal (afasie), handelen (apraxie) of visuele herkenning (agnosie) en uitvoerende functies (stoornis in het planmatig denken, organiseren, volgorde aanbrengen, abstract denken) c. Deze stoornissen veroorzaken een duidelijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een significante beperking ten opzichte van het vroegere niveau. Barry Reisberg12 stelde vast dat de uitval van bovengenoemde functies bij de ziekte van Alzheimer volgens een vast patroon verloopt. De stadia die doorlopen worden heeft hij genummerd, Swaab beschrijft ze fraai13: Stadium 1: er is nog niets aan de hand. Stadium 2: je kunt je spullen niet meer terug vinden, er ontstaan problemen op het werk, maar die kun je nog verborgen houden. Stadium 3: wordt Mild Cognitive Impairment (MCI) genoemd: vaak herhalen van vragen, anderen merken dat je het werk niet meer goed kunt uitvoeren, nieuwe vaardigheden worden moeilijk aangeleerd. Stadium 4: ziekte van Alzheimer kan met grote waarschijnlijkheid worden vastgesteld. Complexere zaken gaan mis, zoals het ordenen van financiën of het klaarmaken van grotere maaltijden voor de familie. Stadium 5: er is hulp nodig bij het uitzoeken van kleding in overeenstemming met het weer. Stadium 6a: er is hulp nodig bij het aankleden, 6b met het wassen, 6c er zijn problemen met het afvegen van de billen, 6d je wordt incontinent voor urine, 6e en voor ontlasting. Stadium 7a: er worden nog maar één tot vijf woorden per dag gesproken, 7b er worden geen verstaanbare woorden gesproken, 7c je kunt niet meer lopen, 7d en niet meer zelfstandig zitten, 7e de glimlach verdwijnt, waar iedereen zo blij mee was toen je nog een baby was, 7f je kunt je hoofd niet meer optillen. De patiënt ligt uiteindelijk in foetale houding in bed en als je een vinger in zijn mond steekt, heeft hij een zuigreflex, als bij een pasgeboren baby. Opvallend is hierbij dat muzikale vaardigheid en het genieten van muziek nog zeer lang behouden blijven.

12

Barry Reisberg is a Professor of Psychiatry at the New York University School of Medicine and Clinical Director of the NYU Aging and Dementia Research Centre. Zijn website: www.ALZinfo.org/clinical-stages-of-alzheimers, werd bezocht op 30 maart 2011 13 Swaab (2010) pag. 404

9

Swaab stelde vast dat de klinische situatie nauw aansluit bij de ontwikkelingen in de hersenen: ook door de hersenen heen neemt de ziekte van Alzheimer een vaste route. De eerste typische Alzheimer afwijkingen, de ‘tangles’, zijn microscopisch te zien in de entorhinale cortex, de slaapkwab, en vervolgens in de hippocampus14. Op dit moment zijn er nog geen symptomen. Pas wanneer deze locaties fors zijn aangedaan treden er geheugenstoornissen voor recente gebeurtenissen op. Vanuit de hippocampus verspreidt de ziekte zich later naar andere hersenschorsgebieden. Als laatste wordt de visuele cortex aangedaan.

2.3 Een nosologische indeling van dementie Bovenstaande opsomming voldoet voor de klinische diagnostiek van de ziekte van Alzheimer, maar in mindere mate voor de andere vormen van dementie, die hieronder voor de volledigheid genoemd zullen worden. Er blijken namelijk toch verschillen te bestaan in de symptomatologie van de verschillende vormen, bijvoorbeeld in de wijze waarop zich de ziekte voor het eerst manifesteert en zich vervolgens ontwikkelt. Daarom wordt tegenwoordig toch de voorkeur gegeven aan een nosologische (ziektebeeld) indeling van de verschillende vormen van dementie waarbij per aandoening de verschillende diagnostische criteria vermeld worden. •

Mild cognitive impairment (MCI): er zijn cognitieve klachten en stoornissen bij neuropsychologisch onderzoek, maar er is geen sprake van dementie. Het beloop is variabel en hangt af van de onderliggende oorzaak.

•

Ziekte van Alzheimer (AD): verantwoordelijk voor 60 tot 70% van alle gevallen. Slechts 30- 40% van alle demente mensen blijkt bij overlijden een echte pure vorm van de ziekte van Alzheimer te hebben gehad!15

•

Frontotemporale dementie (FTD): 10% van alle gevallen, aanvankelijk staan vooral persoonlijkheidsstoornissen op de voorgrond. Meest bekende variant is de ziekte van Pieck.

•

Vasculaire dementie (VD): 15 % van alle gevallen, er zijn meerdere vormen, de bekendste is de ‘Multi-infarct-dementie’.

•

Parkinson en/of Lewy-body-dementie (LBD): 10% van alle gevallen, gaat in hoofdlijnen om dezelfde ziekte.

14 15

Swaab (2010) pag. 403 Handboek Dementie (2009) pag. 14

10

•

Overige vormen zoals alcoholgerelateerde cognitieve stoornissen, ziekte van Creutzfeldt-Jacob, ziekte van Huntington.

Hiermee kan dit hoofdstuk worden afgesloten. De aandacht is vooral uitgegaan naar de ziekte van Alzheimer, als meest frequente vorm van dementie en de meest nauwkeurig omschreven vorm. Alle bovengenoemde vormen hebben vooral in hun aanvang een eigen symptomatologie, zeker wanneer het mengvormen betreft. Het voert hier te ver daarop in te gaan. Deze uiteenzetting is vooral gericht op wat er plaatsvindt in het dementeringsproces om zo een beeld te geven van het verlies dat geleden wordt.

11

3. Over Identiteit 3.1 Probleemverkenning Lange tijd heb ik niet beseft dat de weg die ik in deze scriptie zou afleggen dwars door een ‘mijnenveld’ van problemen zou gaan. De opvattingen die er binnen de filosofie bestaan over persoonlijke identiteit zijn verre van eenduidig. Dat is op zich niet onoverkomelijk, maar zoals uit het voorgaande duidelijk is geworden, zijn er twee verschillende disciplines in het geding, die zich op elkaar zullen gaan afstemmen. Twee disciplines, aan de ene kant de filosofie als kraamkamer van de wetenschap, de oudste discipline, met een geheel eigen vocabulaire dat toegesneden lijkt op conceptanalyse en dat zich, kort gezegd, bezighoudt met de mogelijkheid van onze verhouding tot de werkelijkheid en aan de andere kant de psychiatrie (en in het verlengde daarvan de moderne neuropsychologie en geriatrie). Deze laatste is, zoals al eerder is opgemerkt, moeizaam geboren aan het eind van de 19e eeuw, als onderdeel ontworsteld aan de algemene geneeskunde en richt zich ook met een eigen, niet altijd eenduidig begrippenkader, op de wijze waarop wij grip hebben op de werkelijkheid, maar dan in het bijzonder op de wijze waarop wij deze grip op de werkelijkheid kunnen verliezen en proberen terug te vinden. Het zal duidelijk zijn dat deze beide disciplines niet naadloos op elkaar aansluiten en zo ontvouwt zich direct al het bovengenoemde ‘mijnenveld’. Zo heeft het ‘ik’ in de psychiatrie een andere lading dan in de filosofie. Gaat de discussie in de filosofie, en dit geval over persoonlijke identiteit, om bijvoorbeeld ‘persoon’, ‘persoonzijn’ en ‘zelf-zijn’, in de psychiatrie staat daar een radeloos en deerniswekkend persoon, die hulp vraagt omdat hij iets kwijt is en veelal niet kan verwoorden wat dat is. Het zal duidelijk zijn dat de lijdensdruk en de levensgeschiedenis in de psychiatrie een zeer belangrijk gegeven is. Kortom, met de psychopathologie wordt de veronderstelde eenheid en cohesie van de filosofisch geformuleerde identiteit duidelijk op de proef gesteld. In het geval van een strikt filosofische positie, zijn er drie mogelijkheden: of de filosofische positie wordt ongewijzigd ingevoegd in de psychiatrische situatie, of beide disciplines worden als verschillende categorieën streng gescheiden gehouden, of de filosofie onderzoekt de veronderstellingen van de psychiatrie en omgekeerd: de psychiatrie onderzoekt of er met de filosofische concepten een werkbare situatie bereikt kan worden. De eerste optie werkt verwarrend: van een dergelijke strikt filosofische positie kan op voorhand niet verwacht worden dat de praktische situatie daardoor begrijpelijker wordt. Ik zal hierop terugkomen bij de bespreking van Ricoeur.

12

De tweede optie lijkt mij weinig vruchtbaar. Bij de derde optie is er de mogelijkheid van ‘kruisbestuiving’, beide disciplines staan wederzijdse beïnvloeding toe. Voorwaarde is dat duidelijk zichtbaar moet worden gemaakt waar precies de ‘bestuiving’ plaatsvindt en waarom. Dat de kloof tussen beide disciplines ook geslecht kan worden zonder praktische interpretaties, wordt vooral door Merleau-Ponty aangetoond. In zijn proefschrift Fenomenologie van de waarneming wordt de problematiek van een concreet mens besproken, door Merleau-Ponty aangeduid als ‘de zieke’ of als ‘Schneider’, getroffen door een granaatscherf in de achterste schedelgroeve, waardoor de beleving van zijn werkelijkheid ingrijpend is veranderd. Het zal duidelijk zijn dat ik hier zeker op terug zal komen. Maar ook, zoals al eerder is aangekondigd, zal Ricoeur in de beschouwingen betrokken worden. Na deze korte verkenning van het algemene probleem, zal ik nu nader ingaan op het probleem van de persoonlijke identiteit om het daarna in een historisch perspectief te plaatsen.

3.2 Identiteit nader beschouwd Bij identiteit kunnen we denken aan numerieke identiteit (bij ‘de Ochtendster en de Avondster’ gaat het om numeriek diezelfde ene ster: de planeet Venus), kwalitatieve identiteit (twee zomereiken hebben dezelfde eigenschappen en kwaliteiten), uniciteit (er is geen ander met dezelfde geschiedenis), continuïteit (vertegenwoordigt het diachrone aspect, van de geboorte tot de dood), individualiteit (particulariteit, authenticiteit, niet deelbaar), morele identiteit (gaat over een sprekend, handelend, over zichzelf vertellend en moreel verantwoordelijk zelf, volgens Ricoeur), eenheid (de samenhang van de delen, cohesie), en een bijzondere, maar zeker niet een mindere rol speelt de lichamelijke identiteit. Deze betekenissen verwijzen naar ‘persoon zijn’ als een waarde in zichzelf. Of anders gezegd een persoon kan deze verschillende vormen van identiteit bezitten en zoals we zullen zien, ook weer verliezen. Bovendien functioneert het individu in een veelheid van sociale rollen en culturele verbanden en ook nog eens temidden van snelle maatschappelijke veranderingen en ontleent het hieraan zijn waarden. Tegelijkertijd staan hierdoor diezelfde continuïteit, uniciteit, individualiteit, cohesie en morele identiteit onder druk. Er is voortdurend sprake van mogelijke identiteitsbedreiging in het geval van de psychiatrische situatie. Ook zal nog duidelijk worden dat het bij identiteit niet gaat om een vooraf bepaald concept, het is niet aan ons opgelegd. Bij persoonlijke identiteit gaat het om een zeer dynamisch concept, dat we zelf blijven construeren tijdens ons leven. Immers, ik kan niet alles wat in

13

mijn leven gebeurt zelf bepalen. Ik ben niet de enige ‘narrator’ van mijn eigen leven, ik ben slechts medeauteur. En dat impliceert ook dat het verhaal over onszelf nooit voltooid zal zijn, we zijn voortdurend aan het herinterpreteren.16

In de filosofische discussie over persoonlijke identiteit gaat het vooral om overleven als één en dezelfde persoon, ondanks dat we door de tijd heen volledig en blijvend zijn veranderd. Ons lichaam is vanaf onze geboorte voortdurend en blijvend veranderd en zal blijven veranderen, er is daarin geen weg terug. In de loop van ons leven hebben we voortdurend andere gewoonten, inzichten, opvattingen en overtuigingen. Ondanks al deze verandering blijven we echter intuïtief onszelf fundamenteel begrijpen als één en dezelfde persoon. Dat gebeurt zonder dat we daar ook maar iets over te zeggen hebben of dat kunnen betwijfelen of dat we ons daarvan zouden kunnen distantiëren. Dit gedwongen volharden als één en dezelfde persoon, want ondanks alle veranderingen blijf ik toch steeds JJ, is niet afleidbaar uit een meer fundamentele toestand. Wat we ook zouden doen, wat we ook zouden willen of wensen, we zitten vast aan dit zijn van één en dezelfde, ondanks alle veranderingen. Er is bij persoonlijke identiteit dus sprake van een veranderlijk element en een onveranderlijk element. Beide elementen worden uitvoerig door Ricoeur besproken. Ook in de literatuur komen we dit tegen. Herman Hesse schrijft hierover in de novelle ‘Siddartha’. Siddartha is een brahmanenzoon die zijn leven wijdt aan het zoeken van het ware zelf. Wanneer hij zijn familie, vrienden en leermeesters verlaten heeft, want niets had het hem opgeleverd, geen enkele leer had hem kunnen bevredigen, komt hij al peinzend tot de volgende gedachte:

‘Het IK was het, dat ik naar zin en wezen wilde leren kennen. Het IK was het, waarvan ik mij los wilde maken, wat ik overwinnen wilde. Maar ik kon het niet overwinnen, loochenen kon ik het, het ontvluchten of er mij voor verbergen, dat was het enige wat ik vermocht…..het wonderbaarlijk feit dat ik leef, dat ik als eenling leef, gescheiden en afgezonderd van alle anderen, dat ik en niemand anders Siddartha is! En tegelijkertijd weet ik over niets ter wereld minder dan over mijzelf, over Siddartha’.17

In het volgende hoofdstuk zal duidelijk worden dat het ‘ik’ niet samenvalt met het ‘zelf’.

16 17

Ricoeur (1991), pag. 32; Halsema (2005), pag. 99 - 100 Herman Hesse, (1998), pag. 40 - 41

14

Het zal echter duidelijk zijn dat het Siddartha hier ging om de ‘overwinning’ van zijn zelfbegrip van zichzelf als zichzelf, zijn eerstepersoonszelfbegrip in fundamentele zin.

Maar wat gebeurt er in het geval van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis? Houdt dit ‘zelf’ dan stand of ontstaan er meerdere ‘zelfen’? Hoe verhoudt zich ‘persoon zijn’ tot dit ‘zelf’? En waar het mij vooral om gaat: wat gebeurt er wanneer we dement worden en zo het zicht op onszelf langzaam kwijt raken? Alvorens op deze vragen in te gaan is het zinnig om kort stil te staan bij de wijze waarop het debat over persoonlijke identiteit is gevoerd.

3.3 Identiteit in historisch perspectief Martin en Barresi18 geven een korte schets van de discussie over het ‘zelf’ in een historisch perspectief, waarbij zij nadrukkelijk stellen dat de grenzen van de verschillende perioden niet scherp te trekken zijn, maar meer een zigzag patroon opleveren. Zij onderscheiden drie perioden: 1. Vanaf Plato tot John Locke. De dominante opvatting in deze periode was: ‘That the self or at least that part of the self was thought to be the highest and to survive bodily death, is a simple immaterial substance (the soul)’. 2. Vanaf Locke tot 1960. In deze periode was de dominante opvatting: …’that the self should be understood ….as a constantly changing process of interrelated psychological and physical elements, later phases of which are appropriately related to earlier phases’. Om dit te illustreren voerde Locke het volgende gedachte-experiment uit: een prins en een schoenmaker wisselen met elkaar van lichaam. Het bewustzijn en het geheugen van de prins komt dus terecht in het lichaam van de schoenmaker en andersom. Er is sprake van een gedeeltelijke samenvoeging van twee verschillende individuen. De vraag is dan: wat is er met de identiteit van de prins en de schoenmaker gebeurd? Hier werd alleen een intrinsieke relatie beoordeeld, op welke wijze de prins in deze nieuwe situatie zich verhoudt tot zichzelf. Later werden ook anderen erbij betrokken, in ons voorbeeld gaat het dan om personen die ook betrokken waren bij de prins. Hoe verward bijvoorbeeld zou de prinses wel niet geweest zijn als zij de schoenmaker ineens binnen ziet komen, die dan 18

Raymond Martin en John Barresi, (2003), pag 1 t/m 6

15

alles blijkt te weten van de prins en van haar? Men sprak hier van extrinsieke relaties die ook een rol zou moeten spelen. 3.

Vanaf 1960 tot heden. Deze contemporaine fase omvat narratieve- en verschillende reïdentificatietheorieën. Deze laatste theorieën worden gekenmerkt door gedachte-experimenten over lichaamsverwisselingen, hersentransplantaties en teletransportaties. Er worden criteria gezocht om persoon A in stadium P te kunnen identificeren met persoon B in stadium Q. Identiteit wordt gezien als een transitieve relatie: wanneer A dezelfde persoon is als B en B is dezelfde als C dan is C dezelfde als A. Andere filosofen huldigen het zogenaamde 4-dimensionale perspectief, waarbij alleen ‘time-slices or stages of persons exist’. Personen worden opgevat als aggregaten of verzamelingen van tijdelijke persoon stadia, te beginnen bij persoon stadium ‘geboorte’ en eindigend bij persoon stadium ‘sterven’ en alle stadia daartussen.

Men gaat er hierbij impliciet van uit dat overleven van het experiment, voor ons er het meest toe doet. Maar waar we geen opheldering over krijgen bij deze gedachte-experimenten is, of ons ‘zelf qua zelf’ wel zou overleven. Want waar het mij om gaat is of wij zouden kunnen voortbestaan, na een hersenoperatie, of in het geval van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis, of bij een dementeringsproces, of wij als begrijpend subject van ervaringen onszelf nog als onszelf kunnen begrijpen. Deze schets laat wel zien dat er over persoonlijke identiteit geen eenduidige opvattingen bestaan en uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat ik mij hier niet zal bezighouden met reïdentificatietheorieën. Welke eisen moeten we aan ‘persoon zijn’ stellen, zodanig dat bijvoorbeeld radicale veranderingen van levenswijze en opvattingen niet identiteitsbedreigend zijn. Is bijvoorbeeld een demente bejaarde nog aan te merken als een persoon? Wanneer wij hoge eisen stellen aan ‘persoon zijn’, ontstaat er een probleem. Kennett en Matthews19 bijvoorbeeld, formuleren het volgende uitgangspunt:

‘We start from the moral standpoint that underscores the value of persons as autonomous agents. It is a fundamental requirement of both moral and social life that persons have the capacity to undertake and complete projects and plans of varying

19

Kennett en Matthews, (2003) pag. 305

16

importance, participate in social relationships and occupy social roles in the service of a variety of institutional ends’,

Het derdepersoonscriterium wordt hier als onmisbaar beschouwd, waardoor bepaalde groepen mensen niet als persoon kunnen gelden. Het derdepersoonscriterium vereist een afstand nemen tot onszelf, als het ware in een act van zelfidentificatie, teneinde de aspecten die wij aan onszelf toeschrijven als zijnde een bepaald soort persoon, te verwoorden of te tonen in zelfbeelden. Het zal duidelijk zijn dat hiervoor een bewustzijn nodig is. Maar we kunnen ons van vroegere zelfbeelden ook weer distantiëren. Bijvoorbeeld JJ begrijpt zichzelf vroeger als verlegen, hekel aan school en passief. Maar dat is veranderd in ‘verbazing over de wereld’, leergierig en als laatbloeier op de UVA. En toch heeft JJ zich altijd al als zichzelf begrepen.

In fundamentele zin was dit begrip van zichzelf als zichzelf, als eerstepersoonszelfbegrip, altijd aanwezig. In fundamentele zin is dit eerstepersoonszelfbegrip ‘leeg’, dat wil zeggen, we kunnen er niets aan ontlenen. Maar we kunnen ons er ook niet in vergissen of er over twijfelen of ons ervan distantiëren. Het is hier niet noodzakelijk dat ik eerst mijzelf identificeer als zijnde mijzelf. Ik registreer hier niet eerst dat ik zenuwachtig ben en dan zeg ik: ‘ik ben zenuwachtig’. In fundamentele zin is mijn eerstepersoonszelfbegrip direct, dat wil zeggen niet bemiddeld door identificatie van onszelf als onszelf.20 Het is dit eerstepersoonszelfbegrip dat Siddartha tevergeefs trachtte te overwinnen. Mijn voorstel is nu om een minimumeis voor ‘persoon zijn’ te formuleren waaraan een mens moet voldoen wil er nog sprake zijn van een persoon. Ik stel dan ook voor hier het eerstepersoonscriterium in fundamentele zin als minimum eis op te vatten, dat wil zeggen dat een persoon een zelfbegrip heeft van zichzelf als zichzelf, wat impliciet ook een bewustzijn veronderstelt, want zonder bewustzijn valt er niet veel meer te begrijpen. Dit zou voor de demente mens kunnen betekenen dat zijn ‘persoon zijn’ tot in het eind stadium van zijn ziekte behouden blijft.

20

Seidel (2006) pag. 86 - 87

17

4. Persoonlijke identiteit en narratieve identiteit

4.1 Inleiding De filosofische positie die Paul Ricoeur (1913 – 2005) in ‘Oneself as Another’ inneemt is complex en veelomvattend: er wordt een beweging gemaakt van de analytische filosofie naar de fenomenologie en de hermeneutiek. En er is een beweging van de wijze waarop we personen kunnen karakteriseren als individuen in het algemeen, naar de wijze waarop we over onszelf kunnen spreken in de eerste persoon. Bovendien wordt getracht een midden te vinden tussen, aan de ene kant het ‘narcistische cartesiaanse Cogito’ en aan de andere kant de vernietiging van dit Cogito zoals dat door Nietzsche wordt voltrokken21. De bemiddelende positie van Ricoeur zal, kort gezegd, uitmonden in een reflexief en narratief zelf dat cultureel bepaald is. Ricoeur geeft zijn opvatting over identiteit hiermee een ethisch karakter: de ander blijft niet buiten het zelf, maar is van het begin af aan constitutief voor het zelf. Dit zelf verschilt hier dan direct al hemelsbreed van het cartesiaanse ‘ik’, zoals dat verschijnt in het Cogito. Descartes verzuimt volgens Ricoeur, de vraag naar het ‘wie’ (denkt, spreekt, handelt) te voltooien en laat deze vraag naar het ‘wie’ vervolgens verdwijnen achter de vraag naar het ‘wat’ (denkt) en dat ‘wat’ komt dan tevoorschijn als het substantiële ‘ik denk’. Ricoeur zegt daarover:

‘To say self is not to say I. The I is posited, or is deposed. The self is implied reflexively in the operations, the analysis of which precedes the return toward this self. Upon this dialectic of analysis and reflection is grafted that of idem and ipse’22.

Het zelf wordt hier gepositioneerd tussen het Cogito en het anticogito als een reflexief zelf en krijgt vorm in twee dialectieken, te weten, de dialectiek tussen het idem en het ipse en de dialectiek tussen het zelf en de ander. Ter verduidelijking van deze termen kan hier al het volgende gezegd worden: Idem staat voor sameness, wat het zelfde blijft, staat voor continuïteit door de tijd heen en vormt zo het diachrone aspect; wat blijft in numerieke zin en in kwalitatieve zin, wat beschreven wordt van een persoon. Ipse staat voor selfhood, zelfheid, persoonlijkheid, individualiteit, eigen karakter, staat voor het veranderlijke aspect van identiteit, wat toegeschreven wordt aan een persoon. 21 22

Ricoeur (1994) pag. 14 - 15 Ricoeur (1994) pag. 18

18

Het zelf komt tot uitdrukking in het spanningveld tussen Idem en ipse. Maar daar blijft het niet bij, de ontwikkeling gaat verder, van een zelf dat een eigen levensverhaal kan vertellen, een narratief zelf, naar een zelf dat ook eigen handelen kan evalueren, een zelf dat vorm krijgt in de tweede dialectiek, tussen zelf en de ander, kortom een zelf dat zich ethisch kan manifesteren en dan vrijwel geheel ipse is geworden. In deze korte beschrijving komt de dynamiek van het zelf al duidelijk tot uitdrukking. Gegeven deze dynamische ontwikkeling, komt direct al de gedachte op, dat in het geval van een dementie, mogelijk de omgekeerde weg wordt afgelegd. Daarover later meer. Met deze uiteenzetting zijn we midden in de hermeneutiek van het zelf belandt, waarvan Ricoeur zegt: ‘The recourse to analyses is the price to pay for a hermeneutics characterized by the indirect manner of positing the self’.23 Het zelf wordt in de vier eerste studies verkend aan de hand van de vragen: Wie spreekt, wie handelt, wie vertelt over zichzelf en wie is moreel verantwoordelijk? Ik zal hier niet al deze omwegen volgen die Ricoeur neemt, dat zou buiten de reikwijdte van deze scriptie vallen, maar mij beperken tot de volgende twee: •

We moeten in de hermeneutiek een omweg maken omdat we de vraag moeten stellen: over wie spreek je wanneer je verwijst naar een persoon? Wie identificeren we dan? En wie spreekt er wanneer hij/zij verwijst naar zichzelf als ‘locutor’(aankondiger, presentator) en zich richt naar een gesprekspartner die hijzelf of zijzelf is?

•

De kwestie van de persoonlijke identiteit, waar de twee bovengenoemde dialectieken een rol spelen: aan de ene kant de dialectiek van de hierboven al genoemde idem en ipse en aan de andere kant de dialectiek van zelf en de ander.

Zoals gezegd maken we in het volgende paragrafen de eerste beweging mee, die vertrekt van de notie van identificatie van dingen en eindigt bij het concept van een persoon.

4.2 Persoon als ‘basic particular’ Ricoeur is hier voor een deel schatplichtig aan Individuals van P.F. Strawson.24 Ik volg hier de opmerkingen van Ricoeur en van Strawson. In navolging van Ricoeur zal ik hier ook de termen ‘sameness’ en ‘selfhood’ gebruiken. De termen ‘sameness’ en ‘selfhood’ zijn hier conceptueel genomen, het zijn geen eigenschappen. In de dialectiek tussen beide komt het

23 24

Ricoeur (1994) pag. 17 Ricoeur (1994) pag. 30; Strawson (1959), pag. 15 - 40

19

concept tot stand van waaruit we naar een persoon kunnen kijken. De opbouw van een persoon wordt voltrokken in wat nu volgt. In het dagelijkse leven zijn wij gewend te spreken over welonderscheiden personen, dingen en gebeurtenissen. In dit alledaagse taalgebruik van vragen en antwoorden, het noemen van namen en het geven van beschrijvingen, hebben we kennelijk een gemeenschappelijke manier gevonden om deze ‘particularia’ te identificeren, zelfs wanneer we het concrete ding niet kunnen aanwijzen. Strawson spreekt van ‘identifying reference’. De particularia die we kunnen aanwijzen noemt hij: ‘basic particulars’, zoals paarden, bomen en mensen. Deze particularia kenmerken zich doordat ze een zekere uitgebreidheid en duurzaamheid hebben en zich ophouden in een virtuele ruimte, uitsluitend als ding.

Gebeurtenissen en bijvoorbeeld processen zijn voor identificatie afhankelijk van materiële lichamen. Een staking van studenten is voor identificatie afhankelijk van studenten, universiteiten en beknibbelende bewindslieden. Gebeurtenissen zijn geen ‘basic particulars’. Mentale gebeurtenissen en bewustzijn zijn meer private entiteiten dan publieke entiteiten en komen dus ook niet in aanmerking als ‘basic particulars’. Personen worden in dit stadium van de analyse nog geïdentificeerd als ‘things of a particular type’.25 Personen zijn hier levenloze dingen. We spreken hier over ‘wat’ we identificeren, in dit geval personen, niet over ‘wie’ we identificeren. Wat we identificeren wordt uitgedrukt in ‘sameness’, niet in ‘selfhood’. Ricoeur: ‘Possessing bodies is precisely what persons do, indeed do, or rather what they actually are’.26 Wat we hier zien is dat het concept ‘sameness’ aan het licht brengt, dat een persoon een lichaam bezit.

Twee of meer personen zijn van hetzelfde type ‘basic particular’, ze zijn als materiële lichamen perfect identificeerbaar temidden van andere materiële lichamen. ‘Selfhood’ gaat hier nog schuil achter ‘sameness’. We treffen deze lichamen aan binnen een gefundeerd identificatiekader van spatiotemporele relaties, het ding blijft namelijk hetzelfde in verschillende tijden en op verschillende plaatsen, zodanig dat we deze lichamen ook kunnen reïdentificeren als hetzelfde, als ‘sameness’.

25 26

Ricoeur (1994) pag. 32 Ricoeur (1994) pag. 33

20

De notie van reïndentificatie is belangrijk omdat een ‘basic particular’ voor zijn bestaan onafhankelijk is van de waarneming.

4.3 Van het primitieve concept van persoon naar het concept persoon Zoals in het voorgaande al is opgemerkt is er een zekere afhankelijkheid ontstaan van de klasse van gebeurtenissen ten opzichte van de materiële objecten. De klasse van gebeurtenissen kunnen alleen vorm krijgen wanneer ze als predicaat worden toegekend aan een persoon, aan iemand, aan een derde. Strawson: ‘We ascribe to ourselves certain things’. Het probleem doet zich nu voor, merkt Ricoeur op, en hij wil hier al gaan afwijken van Strawson, dat het niet duidelijk is hoe de ‘property of selfhood’ in de lijst van predicaten kan worden opgenomen. De ‘eigenschap selfhood’ is hier predicatief bedoeld en niet conceptueel. Ricoeur lost dit op door te wijzen op het feit dat, de persoon als ‘basic particular’, voortdurend aan de kant van de dingen blijft en niet aan de kant van de spreker komt die zichzelf aanduidt door te spreken en zich dus buiten het domein van de ‘basic particulars’ opstelt: ‘We may even wonder whether persons can be distinguished from bodies if selfdesignation is not included….’27 Immers, wanneer Strawson spreekt over ‘ourselves’, dan kan dat toch uitgelegd worden als erkenning van een ‘zelf’ en van ‘self-designation’! Het zal duidelijk zijn dat ‘selfhood’ dus niet gezocht moet worden aan de kant van het ding, dat dient als term voor het identificerend aanwijzen, maar aan de kant van de spreker die door te spreken zichzelf aanduidt. Dat wil dus zeggen dat, met de toewijzing van predicaten, fysische predicaten die de persoon deelt met de materiële lichamen en mentale predicaten, ‘selfhood’ nog steeds niet in het zicht komt. Strawson: ‘One’s states of consciousness, one’s thoughts and sensations, are ascribed to the very same thing to which these physical characteristics, this physical situation, is ascribed’28

27

Ricoeur (1994), pag. 32. Strawson had in de discussie over objecten en logische subjecten (= een correlaat van semantische singuliere referentie) geen observerende sprekers toegelaten. Om dit toe te lichten ontwikkelt e hij in het 2 hoofdstuk van Individuals een fictieve wereld zonder ruimtelijkheid, een no-space world en introduceert deze wereld als volledig auditief. Particuliere geluiden zijn dan te identificeren als verschillend in toonhoogte, volume, duur en klankkleur. 28 Ricoeur (1994), pag. 36

21

Er worden twee klassen van predicaten toegewezen aan hetzelfde ding, waardoor ook het cartesiaanse dualisme op afstand wordt gehouden. Maar dat niet alleen want, nog steeds is hier ‘sameness’ van het logische subject op de voorgrond. ‘Selfhood’ blijft nog steeds schuil gaan achter het woordje ‘one’, dat eigenlijk geduid kan worden als ‘each one’ of ‘anyone’. Strawson blijft vasthouden aan ‘identifying reference’ als hij verder gaat met:

‘One can ascribe states of consciousness to oneself only if one can ascribe them to others. One can ascribe them to others only if one can identify other subjects of experience. And one cannot identify others if one can identify them only as subjects of experience, possessors of states of consciousness’.

Ricoeur antwoordt hierop, dat het onderscheid tussen ‘oneself’ en ‘another’ nu niet langer is vol te houden: jezelf een bewustzijn toeschrijven wordt gevoeld, een bewustzijn toeschrijven aan een ander wordt geobserveerd. Uitdrukkelijk vermeldt hij hierbij dat ‘identifying reference’ en ‘self-designation’ niet in oppositie ten opzichte van elkaar hoeven te staan, maar dat dit primitieve concept van persoon verlaten moet worden, wanneer we erkennen dat het ons te doen is om de identiteit van een ‘levend persoon’, want die verschilt immers van onpersoonlijke dingen. Immers, in het geval van ‘identifying reference’ wordt persoon primair aangeduid in de derde persoon, als hetgeen waarover iemand spreekt, en in het geval van ‘self-designation’ is de persoon primair een ‘ik’ die spreekt tegen een ‘jij’. Met ‘selfdesignation’ komt ook direct al ‘de ander’ in het zicht. Er wordt hier dus een beweging gemaakt van het derdepersoonsperspectief naar het eerstepersoonsperspectief.29

Vooruitlopend op wat nog zal volgen, is het goed om hier te benadrukken dat Ricoeur gedurende een groot deel van zijn betoog zal terugkomen op deze twee gedachtelijnen; aan de ene kant ‘self-designation’, als ‘zelfontwerp’ en dit ‘zelfontwerp’ zal in zijn wezensanalyse steeds meer worden geïnterpreteerd als ethisch en uitmonden in een morele identiteit waarvan ‘getuigenis’ wordt afgelegd en aan de andere kant ‘identifying reference’ als fundering van het lichaam en de ander.

29

Ricoeur (1994), pag. 34 - 35

22

De invloed van Heidegger komt nu tot uitdrukking doordat de existentiële aard van ‘Dasein’ zich gaat ontvouwen.30 Immers een mens existeert, hij is niet, maar heeft te zijn, hij heeft een opdracht. Er staat wat op het spel31. Met het achter ons laten van het primitieve concept van persoon, waar ‘sameness’ domineerde en met de vraag ‘wie’ existeert, komt ‘selfhood’ eindelijk in het zicht. Want met de persoon die spreekt, handelt en moreel verantwoordelijk is, gaat ‘selfhood’ zich geleidelijk aan manifesteren. Er is dus niet eerst een kant-en-klaar ‘zelf’ wat zich vervolgens uitdrukt. Het ‘zelf’ heeft als het ware gesluimerd tot het gewekt werd door de mogelijkheid van het doen van een uitspraak. Ricoeur: ’….in the act of speaking itself, which designates the speaker reflexively. Pragmatics, therefore, put directly on stage the ‘I’ and the ‘you’ of the speech situation’.32 Bovendien is nu ook duidelijk geworden dat ‘sameness’ en ‘selfhood’ elkaar wederzijds verbergen, maar elkaar niet kunnen uitsluiten. Het concept zou dan uiteen vallen. Sterker nog, het lijkt er op dat alleen ‘sameness’ hier het lichaam in het zicht brengt, maar we zullen straks zien dat het ingewikkelder ligt: het lichaam behoort zowel tot de dingen, het is lichaam onder andere lichamen en in die zin gerelateerd aan ‘sameness’, maar het is tegelijkertijd ook mijn lichaam, van ‘mijzelf’ en als zodanig gerelateerd aan ‘selfhood’. Vergelijk twee zelfportretten van Rembrandt: het is niet alleen ‘sameness’ wat Rembrandt als twee similaire personen toont, maar het is ook ‘selfhood’, want het behoort toe aan iemand die in staat is te zeggen: ‘dat ben ik’. Hiermee is het concept persoon uit zijn primitieve status getild, hebben ‘sameness’ en ‘selfhood’ een duidelijk conceptuele vorm gekregen en is er sprake van reflexie, spreken, handelen en morele verantwoordelijkheid. De uitgebreide beschouwingen die Ricoeur aan de totstandkoming van dit concept wijdt, laat ik hier buiten beschouwing, want die gaan ver buiten de reikwijdte van deze scriptie.

4.4 Persoonlijke identiteit en narratieve identiteit De weg die tot nu toe is afgelegd heeft wel wat opgeleverd, maar er ontbreken toch nog twee belangrijk onderwerpen: de temporele dimensie van het ‘zelf’, en het narratieve ‘zelf’. De persoon die we aanwijzen, waarover we spreken, die handelt en verantwoordelijk is, heeft namelijk een geschiedenis, die ook nog eens verteld kan worden. 30

Ricoeur (1994), pag. 58 – 59, Ricoeur (1991), pag. 191 de Boer (1999), pag. 392 32 Ricoeur (1994), pag. 40 31

23

Ricoeur: ‘…namely that personal identity, which can be articulated only in the temporal dimension of human existence’.33 Met de introductie van deze ‘permanence in time’ die ik hier zal aanduiden als duurzaamheid, moeten ‘sameness’ en ‘selfhood’ opnieuw onderzocht worden. Immers, ‘sameness’ herbergt al een notie van duurzaamheid, maar voor ‘selfhood’ is dat niet direct duidelijk. Bij ‘sameness’ gaat het om, zoals al eerder gezegd: ‘ 1) numerieke identiteit: ook na reïndentificatie gaat het om één en hetzelfde ding. 2) kwalitatieve identiteit: gaat om similariteit (similtude) in de tijd. 3) de ononderbroken continuïteit, van geboorte tot de dood. Aangenomen mag worden dat deze opsomming geen verduidelijking behoeft. Anders ligt dat in het geval van ‘selfhood’, want is er een vorm van duurzaamheid die de vraag naar ‘wie’ beantwoordt? Ricoeur vindt deze duurzaamheid in het ‘karakter’ en ‘je woord houden’. Ricoeur: ‘Character, I would say today, designates the set of lasting dispositions by which a person is recognized’.34 Het gaat om verworven eigenschappen en gewoonten, die reïndentificatie mogelijk maken. Gewoonten verlenen aan het karakter een zekere historie. Met karakter ontstaat een zekere verwantschap met de vraag naar ‘wat?’. Ricoeur: ‘Character is truly the ‘what’ of the ‘who’.35 ‘Sameness’ en ‘selfhood’ gaan hier elkaar bijna geheel overlappen, maar er blijft toch een zeker onderscheid, want ‘my character is me, myself, ipse; but this ipse announces itself in idem’. Je woord houden is de andere vorm van duurzaamheid die wordt toegeschreven aan ‘selfhood’: ‘Even if my desire were to change, even if I were to change my opinion or my inclination, I will hold firm’.36 Met deze schets heeft ‘selfhood’ wel zijn duurzaamheid verworven, maar nog niet zijn geschiedenis. Ricoeur maakt dat duidelijk met:

33

Ricoeur (1994), pag. 114 Ricoeur (1994), pag. 121 35 Ricoeur (1994), pag. 122 36 Ricoeur (1994), pag. 124 34

24

‘A character is the one who performs the action in the narrative. The category of character is therefore a narrative category as well…characters, are themselves plots’.37 Het ‘zelf’ wat al vorm kreeg in de spanningsverhouding tussen idem en ipse, krijgt nu in de dialectiek tussen deze twee een veel krachtiger narratieve dimensie. In de persoonlijke levensgeschiedenis worden gebeurtenissen narratief aan elkaar verbonden, het leven wordt als het ware een narratief leven. Bovendien wijst Ricoeur er hier op dat wij al een voorverstaan hebben van handelingen, prereflectief verstaan wij al het handelen en bijvoorbeeld ook symbolische structuren:

‘…our familiarity with the conceptual network of human acting is of the same order as the familiarity we have with plots of stories that are known to us; it is the same phronetic understanding which presides over the understanding of action and of passion and over that of narrative’.38

Zo concludeert Ricoeur ten slotte dat:

‘Our life appears to us as the constructive activity, borrowed from narrative understanding, by which we attempt to discover….the narrative identity which constitutes us’.39

Met dit gegeven wordt ook duidelijk dat, met de narratieve identiteit, zich ook het veranderlijke aspect van identiteit ontvouwt, want wij vertellen over onszelf steeds andere verhalen en herinterpreteren verhalen naarmate we ouder worden. Bij de demente mens zal deze narratieve identiteit uiteindelijk geheel verstommen. Ricoeur gaat hier verder met de ontwikkeling van het antwoord op de vraag naar: ‘wie is verantwoordelijk’? Het is een vraag naar de anderen die een belangrijke rol spelen in de zelfevaluatie, want we beoordelen ons handelen immers aan de hand van gemeenschappelijke normen. Daarmee komt de ander in zicht, als constitutief voor onszelf, voor mijzelf, voor het ‘zelf’. Verrassend is dat Ricoeur deze beschouwing aanvangt met het lichaam, zoals in het voorgaande al is beschreven. Het gaat om het lichaam tussen andere lichamen, als dingen te midden van andere dingen, als Körper, als bijna zuiver idem. (Idem is nooit helemaal zuiver, 37

Ricoeur (1994), pag. 143 Ricoeur (1991), pag. 28 39 Ricoeur (1991), pag. 32 38

25

het is onlosmakelijk verbonden met Ipse.) Dit dingmatige heeft hier geen negatieve notie, dat vreemde hoort gewoon bij ons, dat vreemde is dus eigen vreemdheid. Want de ervaring van dit eigene kan er alleen maar zijn wanneer er ook de ervaring van het vreemde is. Later wordt dit thema verder uitgewerkt. En het gaat tegelijkertijd ook om mijn lichaam, dat mijzelf toebehoort, als Leib, als doorleefd lichaam, als ipse. Het lichaam opent de mogelijkheid van het bestaan van het intieme zelf en bemiddelt tussen dit zelf en de wereld, tussen dit zelf en de ander. Zonder lichaam kunnen anderen niet voor mij bestaan en met de ander is de wereld er niet meer voor mij alleen. Dit existentiële zelf neemt vervolgens zijn verantwoordelijkheid en realiseert zijn bestaan in een als narratief begrepen traditie, waarin dit zelf geheel betrokken is op de ander, dat als éénonder-de-ander is.40 Wat betreft het lichaam laat Ricoeur het hierbij. Ook al ligt het voor de hand nu het perspectief op het lichaam te vervolgen en te verdiepen met de fenomenologische inzichten van Merleau-Ponty, toch moet dit nog even wachten, want eerst worden de nu verworven inzichten getoetst in de praktijk. We willen de toepasbaarheid van de begrippen idem (sameness) en ipse (selfhood) op de psychopathologie onderzoeken, zoals deze zich in de dementie ontwikkelt. Op dit moment is daar nog te weinig zicht op. Er is echter een psychiatrisch ziektebeeld waar identiteit direct al een probleem vormt en waar toetsing minder problematisch lijkt: de ziektebeelden die gegroepeerd zijn onder de naam ‘traumagerelateerde structurele dissociatie’. In deze groep zijn onder meer ondergebracht de ‘posttraumatische stress stoornis’(PTSS) als eenvoudigste vorm, en de meervoudige persoonlijkheidsstoornis, tegenwoordig Dissociatieve Identity Disorder (DID) genoemd, als meest gecompliceerde vorm. In het Nederlands wordt dit Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS) genoemd. Voor de volledigheid dient hier vermeld te worden dat, in de al eerder genoemde Diagnostic and statistical manual of mental disorders, PTSS geregistreerd staat als ‘angststoornis’, dus zonder dissociatie. De premorbide persoonlijkheidsstructuur speelt hier echter een rol, want bij langdurige blootstelling aan een traumatische situatie kan bij PTSS wel een dissociatie optreden. De traumagerelateerde structurele dissociatie zal eerst kort worden toegelicht om daarna te onderzoeken op welke wijze ‘sameness’ en ‘selfhood’ ons kunnen helpen bij het zichtbaar maken van wat er met de persoonlijke identiteit gebeurt.

40

Den Boer (1999), pag. 404

26

4.5 Traumagerelateerde structurele dissociatie Het zal duidelijk zijn dat dit ziektebeeld hier niet in zijn volledigheid zal kunnen worden behandeld. Ik zal mij beperken tot essenties. Bovendien zal ik mij hier beperken tot één standaardwerk: ‘The haunted self’, in de Nederlandse vertaling ‘Het belaagde zelf’, onder redactie van Onno van der Hart e.a. (2010). Ik zal uit dit werk zo nodig citeren. Uitgangspunt is hier het werk van Pierre Janet (1859 – 1947), filosoof, psychiater en psycholoog. Hij was van 1899 tot 1910 verbonden aan het al eerder genoemde l’Hôpital de la Salpêtrière te Parijs. Aanleiding voor dit eerherstel van het werk van Janet waren de vele verschillende interpretaties van het begrip dissociatie. Structurele dissociatie van de persoonlijkheid wordt gedefinieerd zoals Janet het bedoeld had: ‘Een opdeling van de persoonlijkheid’. Janet was van mening dat dissociatie verwijst naar een opdeling van denkbeelden en functies die met elkaar de persoonlijkheid vormen. Dit inzicht is uitgewerkt door de Britse psycholoog Charles Samuel Myers. Hij beschreef de zogenoemde shellshock, een elementaire vorm van structurele dissociatie, die bij soldaten optrad tijdens gevechten in de Eerste Wereldoorlog.41

Persoonlijkheid wordt gezien als een structuur met verschillende psychobiologische subsystemen die een cohesie vertonen en daardoor op een gecoördineerde manier als één geheel functioneren. Psychobiologische subsystemen zijn handelingssystemen en belevingssystemen omdat het gaat om de natuurlijke neiging doelgericht te handelen. Een trauma, zoals seksueel misbruik, mishandeling, marteling of emotionele verwaarlozing, veroorzaakt een breuklijn in de structuur van deze subsystemen, waardoor dissociatie (uiteenvallen), een afsplitsing kan ontstaan. Herinneringen, emoties en gedachten die samenhangen met dit pijnlijke verleden worden mentaal vermeden, terwijl vaak maar met moeite de schijn van een normaal leven wordt opgehouden. Dit vormt een instabiele toestand, die makkelijk kan worden verstoord door reactivering van oude ervaringen die met het trauma samenhangen. (triggers).42

Psychobiologische subsystemen zijn opgebouwd uit twee hoofdcategorieën: De eerste categorie systemen die de persoonlijkheid vormen, betreft handelingssystemen die mensen helpen bij hun streven zich aan het dagelijkse leven aan te passen. 41 42

Van der Hart e.a., pag. 28 Van der Hart e.a., (2010) pag. 23 - 25

27

De tweede categorie betreft handelingssystemen voor de verdediging tegen groot gevaar en voor herstel. Deze twee categorieën zijn incompatibel. Ze kunnen worden beschouwd als twee verschillende taken waaraan moeilijk gelijktijdig kan worden voldaan. Er ontstaat een opdeling van de persoonlijkheid, die zeer rigide kan zijn naarmate de expositie aan de traumatische situatie langer duurt en heftiger is. Een voorbeeld:

‘Een voormalige Miss America die als kind werd misbruikt, vertelde hoe haar persoonlijkheid zich opgedeeld had in een ‘dagkind’ dat vermijdingsgedrag vertoonde, gevoelloos, teruggetrokken en amnestisch was en dat zich op het gewone leven concentreerde, en in een ‘nachtkind’ dat het misbruik onderging en zich vooral op haar verdediging concentreerde.’43

Wat hier zichtbaar wordt is een bifasisch patroon dat kenmerkend is voor het posttraumatisch stresssyndroom (PTSS): er is een opdeling tussen handelingssystemen voor verdediging, overleving of vermijding van gevaarlijke situaties (nachtkind) en handelingssystemen voor het functioneren in het dagelijkse leven, zodanig dat we ons weer goed kunnen voelen (dagkind). Samenvattend kunnen we stellen: ‘Traumagerelateerde structurele dissociatie is derhalve een gebrek aan cohesie en flexibiliteit in de persoonlijkheid.’44 De gedissocieerde delen van de persoonlijkheid maken deel uit van één persoon, vormen één geheel met elkaar en er is minimaal een zelfbesef van deze delen. De patiënt zou er anders ook niets over kunnen vertellen! In het bovengenoemde voorbeeld zijn de twee hoofdcategorieën duidelijk te herkennen als een bifasisch patroon: het ogenschijnlijk normale deel van de persoonlijkheid (apparently normal part of the personality, ANP) en het emotionele deel van de persoonlijkheid, het deel van de persoonlijkheid dat het trauma beleefd heeft (emotional part of the personality, EP). Deze twee prototypische delen worden aangeduid als ANP en EP. Het ANP is meestal ‘hoofdaandeelhouder’, dat wil zeggen: bij getraumatiseerde mensen treedt dit deel van de persoonlijkheid het meest op de voorgrond. Belangrijk is hier nog te wijzen op de specifieke 43 44

Van der Hart e.a. (2010), pag. 27 Van der Hart e.a. (2010), pag. 27

28

relatie tussen ANP en EP, namelijk het vermijden van realisatie, in het bijzonder van de realisatie van traumatische herinneringen45. Met realisatie wordt bedoeld dat noch ANP, noch EP zich volledig bewust zijn van wat er zich in het hier en nu afspeelt en dat zij getraumatiseerd zijn. ANP geeft bijvoorbeeld de traumatiserende ervaringen toe, maar houdt vol dat, ‘ik niet kan voelen dat ik degene ben die dat heeft meegemaakt’. Het ANP kan zich wel verder ontwikkelen. En EP beseft niet dat de traumatisering voorbij is en wordt er nog steeds door beheerst.46 Dit afgeschermde deel van de persoonlijkheid is rigide en ontwikkelt zich niet verder. Bij de bovengenoemde Miss America is er dus één ANP en één EP. Een ander voorbeeld waar EP sluimerend op de achtergrond aanwezig is en belemmerend werkt op de integratie van de traumatische herinnering:

‘Hilde werd door een man gewurgd en raakte daarbij bijna bewusteloos. Ze had daarvoor haar handen naar haar hals gebracht om de hand van de man die haar keel dichtkneep weg te trekken. Na deze gebeurtenis kon ze zichzelf er niet toe brengen om – met wat voor doel ook – haar handen naar haar hals te brengen; een simpele en onschuldige handeling die haar bang maakte. Het gevolg was dat het haar veel moeite kostte om haar nek te wassen of om een kettinkje of sjaal om te doen. Het was niet tot haar als ANP doorgedrongen dat het reiken naar haar hals een EP activeerde die de meest bedreigende ogenblikken van de wurgpoging had meegemaakt’.

In complexe PTSS situaties kunnen er meerdere EP’s ontstaan met één ANP. Tenslotte kan er naast de multipele EP’s ook een verder opdeling van ANP ontstaan, bijvoorbeeld wanneer in het ‘ogenschijnlijk gewone leven’ de ANP die voorhanden is, onvoldoende functioneert. Dissociatieve delen krijgen dan een eigen naam, leeftijd, geslacht en voorkeuren.

4.6 Was deze toets zinvol? Deze schets wil ik hier afronden met de vraag wat ons dit heeft opgeleverd. Op welke wijze wij met ons concept van ‘sameness’ en ‘selfhood’ hier persoonlijke identiteit zichtbaar kunnen maken.

45 46

Van der Hart e.a. (2010), pag. 86 Van der Hart (2010), pag. 37

29

Om misverstanden te voorkomen herhaal ik het hier eerst nog maar eens: ‘sameness’ en ‘selfhood’ komen niet los van elkaar voor, maar komen ook niet tegelijkertijd op de voorgrond, ze houden elkaar uit het zicht. In de dialectiek tussen beide komt de narratieve identiteit tot stand. Voordat we overgaan tot onze speurtocht, moet er hier ook nog nadrukkelijk gewezen worden op het feit dat we hier het ‘mijnenveld’ betreden, dat in het hoofdstuk ‘over identiteit’ op pagina 11 al is aangekondigd. Het filosofisch geformuleerde concept over identiteit wordt gelegd naast het concept van het bovengenoemde psychiatrische ziektebeeld, dat van de traumagerelateerde structurele dissociatie. Het ligt niet voor de hand dat beide concepten naadloos op elkaar zullen aansluiten, maar aan de andere kant zou het ook vreemd zijn wanneer er geen enkele toepassing kan worden ontdekt. Waar zou het filosofische concept dan wel overgaan, wanneer er geen aansluiting is te vinden in een praktische situatie?

Waar direct al duidelijkheid over moet komen is, of er door opdeling van de persoonlijkheid nieuwe ‘zelfen’ zijn ontstaan, zoals Flanagan voorstelt.47 Een dissociatie werd op pagina 27 beschreven als: ‘een gebrek aan cohesie en flexibiliteit van de persoonlijkheid’. We kijken nog eens goed naar een persoon met meerdere ANP’s en EP’s. Alle ANP’s verschijnen vroeg of laat in beeld, afhankelijk van de functie die ze vervullen. Hetzelfde geldt voor alle EP’s, voor zover ze worden getriggerd. Het gebrek aan cohesie en flexibiliteit vervult een functie, namelijk ze zorgen ervoor dat de betrokken persoon zichzelf staande kan houden. Zolang deze gebrekkige cohesie functioneert, is de dissociatie structureel, dat wil zeggen dat de eigenaar van deze ANP’s en bijbehorende EP’s, ze niet zelf kan opheffen. We laten hier ‘Mary’ kort aan het woord, een vrouw van begin 30 met multipele ANP’s. Haar casus wordt besproken door haar psychiater Dr. Wells.48

In describing her inner world, Mary told me: ‘Nothing dies (ANP). Parts do go off for a time, but they are always somewhere on the circle….it’s like an incredible, beautiful dance, with parts popping up….The circle is everything…I think it must be perpetuated for its own sake. I observe it constantly. Is it crazy?’

Wanneer Wells haar zegt dat ‘the circle’ een beschermende, defensieve functie heeft, zegt Mary: ‘But it is myself’. 47 48

Flanagan (1996), pag. 75 - 76 Wells (2003) pag. 300

30

Mary beschrijft hier geen ‘meerdere zelfen’. Er is hier een krachtige narrator aan het woord, die vertelt over haar dissociaties. Het narratieve zelf is hier volledig verweven met de narrator. De ANP’s én EP’s zijn getraumatiseerde manifestaties van één persoonlijkheid, ze vormen één geheel. Een persoon kan zich nog steeds presenteren als narrator van zijn ANP en EP. Het zijn ‘zijn eigen’ ANP’s en EP’s waarover hij/zij vertelt.49 Het zijn manifestaties van een drama waar niet om gevraagd is, Mary is hier slechts mede auteur. We moeten de afzonderlijke ANP’s en EP’s dus niet benaderen als afzonderlijke ‘zelfen’. Wanneer we met ons concept van ‘sameness’ en ‘selfhood’ kijken naar Mary, kijken we niet naar de afzonderlijke ANP’s of EP’s, want dat zijn getraumatiseerde manifestaties die op zichzelf niet gelden als een persoon, maar naar het geheel, naar de persoon Mary.

Vervolgens valt het op dat, in het psychiatrische concept, het lichaam als geheel gereduceerd is tot EP, een psychobiologisch subsysteem.50 Bij EP gaat het voortdurend over emotionele lichamelijke ervaringen, verstijven van angst, woede, vluchten, vechten of zelfs een onschuldige handeling van de bewegende hand naar de hals, zoals bij Hilde uit het voorbeeld hierboven. Deze ervaringen worden beschreven en getoond, maar het lichaam als geheel blijft uit het zicht en komt in de theoretische discussie voor als het gereduceerde EP. Ondanks deze reductie heeft EP hier een overwegend rigide lichamelijk karakter! Zoals we al eerder hebben laten zien is het ‘sameness’ dat het lichaam aan het licht brengt. Maar het gaat hier niet alleen over ‘sameness’, want het gaat hier ook om een persoon die handelt en zich uitspreekt, het gaat hier ook over ‘selfhood’. Maar in het geval van EP’s staat ‘sameness’ op de voorgrond. Hetzelfde geldt voor alle ANP’s. Het gaat immers om de manifestatie van een persoon, die zich uitspreekt en handelt, weliswaar niet adequaat, maar hij/zij doet het wel en kan erover vertellen, soms moet dat in de derde persoon als het traumagerelateerde situaties betreft. Maar degene die vertelt is de enige ‘narrator’ die deze geschiedenis zo kan vertellen en doet dat als ‘eigenaar’ van die ANP’s en is verantwoordelijk. ‘Selfhood’ is hier duidelijk op de voorgrond en ‘sameness’ blijft op de achtergrond.

49

Phillips (2003), pag. 319; Glas (2003), pag. 349 In de psychiatrie blijkt het lichaam als geheel veelal niet in de discussie voor te komen. Bijvoorbeeld, In het tijdschrift ‘Psychopathology, Psychiatry & Psychology, Volume 10, Nummer 4 van december 2003 wordt door Wells, Kennett en Matthews, Phillips en Glas, casuïstiek bediscussieerd betreffende een manisch depressieve patiënt, een schizofreen, een depressieve, angstige patiënt en een patiënt met DIS. In geen enkele discussie speelt het lichaam als geheel een rol. 50

31

Wat we nu duidelijk hebben gemaakt is het gegeven dat ook ANP en EP elkaar uit het zicht houden, ze verbergen elkaar, wat ook het geval is met ‘sameness’ en ‘selfhood’! Wat hier ook zichtbaar wordt is het spanningsveld tussen ANP en EP. Dit spanningsveld komt hier, als vanzelfsprekend, nog meer tot uitdrukking. Het is immers door de pathologische situatie onder een grotere druk komen te staan, dan in de narratieve identiteit van de gezonde persoon. Ook dit gegeven laat zich inpassen in het filosofische concept en het psychiatrische concept. Wat hier ook zichtbaar wordt is, dat de dialectiek tussen ‘sameness’ en ‘selfhood’ is verstoord door ‘de ander’. De dialectiek tussen ‘onszelf’ en ‘de ander’, die in de gezonde, goed geïntegreerde persoon als vanzelfsprekend en vloeiend verloopt, is in de traumatische situatie vastgelopen en kan zich nog maar op beperkte wijze manifesteren. Want de ‘afdruk van de ander’, de ander die constituerend is voor ‘onszelf’ zoals we hebben gezien, komt hier ook in beeld en wel als blijvende afschuw. De ander blijft als het ware zichtbaar in deze vastgelopen dialectiek, een dialectiek die rigide is geworden en verlies lijdt in zijn fysionomie, een begrip wat we straks nog zullen bespreken bij de fenomenologie van Merleau-Ponty.

Concluderend kunnen we nu stellen dat ‘sameness’ en ‘selfhood’ als concept toepasbaar is op, aan de ene kant ANP’s en aan de andere kant EP’s. Bij ANP komt dan ‘selfhood’ meer op de voorgrond en bij EP komt ‘sameness’ meer op de voorgrond. Er blijkt geen echt ‘mijnenveld’ te bestaan, wat mij overigens wel zou hebben verbaasd. Het is belangrijk om deze toepasbaarheid hier vast te stellen, aangezien we met de dementie in een veel problematischer gebied zijn aangeland. Daar wordt immers de identiteit genadeloos afgebroken in een tijdsbestek van tien tot vijftien jaar en bovendien in een sterk wisselende vorm. De problemen worden nu dus alleen maar nog groter.

4.7 De teloorgang van het ‘narratieve zelf’ Bij King Lear zagen we het al: de gaten in het geheugen. Wat daar verloren gaat is een klein deel van zijn verhaal, een klein deel van zijn narratieve identiteit, want hij kan over dat deel niets meer vertellen en dat deel komt niet meer terug. Wanneer de narratieve identiteit verloren gaat, lijden ‘sameness’ en ‘selfhood’ beide verlies, immers het narratief kwam tot stand in het spanningsveld tussen ‘sameness’ en ‘selfhood’. Door dit verlies neemt ook de mogelijkheid van dialectiek af. Het orkest moet het als het ware doen met een paar violisten minder. De dementerende weet dat ook, er is besef van dit verlies. Maar hij zal intuïtief

32

trachten dat te verbergen, hij verschuilt zich achter een zorgvuldig opgebouwde ‘façade’ van ‘ogenschijnlijk normaal gedrag’, een ANP! Het EP dat hierachter schuil gaat wordt zelden getoond, maar kan worden ingekleurd als onzekerheid, angst en machteloosheid, want hij/zij heeft er geen grip op. In dit opzicht kan het dementeringsproces als een chronisch trauma worden gekarakteriseerd, maar dan zonder dissociatie. Immers er is hier geen sprake van afsplitsing van een deel van de persoonlijkheid, maar slechts een reflexmatig verbergen voor de buitenwereld. Ook het trauma als zodanig komt niet tot stand door de ander, maar ontstaat door verlies van hersenfunctie. In de literatuur ben ik dementie als ‘chronisch trauma’ nog niet tegengekomen en dat is verbazingwekkend. Want uitgerekend gaat het om datgene waar we zo goed in zijn en waarvan Lamme zegt:

‘Juist in de snelle reactie op de buitenwereld toont het brein zich de ware meester in het verwerken van informatie….dit razendsnel verzamelen van informatie beperkt zich tot scènes waar we vaak mee in aanraking komen, de dagelijkse dingen’.51

Ook Bartsch bespreekt dit verwerken van informatie uitvoerig als een vaardigheid, een ‘know how’.52 Wat in het begin verloren gaat is juist dit vermogen de actualiteit in een oogopslag te vatten en erop te reageren. Niet het redenerende verstand gaat in deze fase sterk achteruit, maar het geheugen. Om deze reden hebben veel dementerenden wel degelijk besef van hun toestand. In een poging om zich in het dagelijkse leven toch te redden worden op papier allerlei aantekeningen bijgehouden, die dan weer zoekraken. De psychogerontologen Engelen en Peters hebben deze fase aangeduid als ‘de fase van het bedreigde ik’.53 De narratieve identiteit is intact, maar wordt bedreigd. Op geen enkele wijze wil ik de indruk wekken dat er hier een nieuw ‘ik’, in dit geval een psychologisch ‘ik’, geïntroduceerd wordt. In het traject wat we nu gaan afleggen wordt tien tot vijftien jaar overbrugd. In dat traject zijn er ruwweg drie fasen te onderscheiden. Engelen en Peters hebben die fasen aangeduid als het ‘bedreigde ik’, het ‘verdwaalde ik’ en het ‘verzonken ik’. Deze verschillende fasen zijn onderling niet duidelijk van elkaar af te grenzen. Door gebruik te maken van deze indeling wordt enigszins inzichtelijk wat er zich gaat afspelen in de loop van de tien tot vijftien jaren die demente mens moet afleggen. Om misverstanden te vermijden 51

Lamme (2010), pag. 77 - 79 Bartsch (2005) hoofdstuk 1 53 Buijssen (2007), pag. 105 52

33

zal ik hier spreken van ‘het bedreigde zelf’, ‘het verdwaalde zelf’ en ‘het verzonken zelf’, waarmee recht gedaan wordt aan het concept van Ricoeur. Een zoon beschrijft deze ervaring:

‘Op een avond, vlak na het eten, stond ik in de keuken. Ik vulde de wasmachine met pannen, borden en bestek en zette koffie. Juist toen het eerste straaltje heet water in het filterzakje liep, hoorde ik gestommel bij de serredeuren. Door het keukenraam zag ik mijn moeder. Ze duwde de serredeuren met kracht open, zei iets tegen zichzelf wat ik niet kon verstaan, liet de deuren wijd open staan, bukte zich, kwam met een gietertje in de hand overeind en liep de tuin in. Het was een avond in januari, donker en koud, er stond een ijzige wind uit het noordoosten. Ze droeg geen jas of vest. Even kon ik haar volgen, toen verdween ze uit het zicht. Een halve minuut later kwam ze terug, nog altijd met het gietertje. Ze liep door de serredeuren naar binnen, bleef op de drempel staan, weifelend, maakte een stampvoetende beweging en liep weer terug de kou in, gedecideerd nu, ik hoorde haar vloeken. Dit in en uit lopen herhaalde zich nog een paar keer…totdat ik haar stem hoorde, harder dan normaal, hartverscheurend van wanhoop, een niet te beteugelen zelfbeklag: ‘Ik weet ook niks meer, ik weet ook helemaal niks meer’.54

In dit korte verslag komt duidelijk tot uitdrukking hoe traumatisch en bedreigend dit geheugen verlies wordt ervaren. Wanneer er steeds meer gaten in het geheugen ontstaan, biedt de wereld steeds minder houvast en raken we letterlijk verdwaald. Want, om de betekenis van nieuwe indrukken te kunnen vaststellen, worden ze vergeleken met eerdere betekenisvolle informatie. Wanneer er steeds meer hiaten in het geheugen ontstaan, is er steeds minder herkenning mogelijk. Er wordt steeds vaker tevergeefs gezocht naar aanknopingspunten, de dementerende gaat dwalen, letterlijk door bijvoorbeeld de weg naar huis niet meer te weten, door te confabuleren (verzinsels vertellen) en persevereren (herhalen van woorden, zinsdelen of handelingen), kortom hij/zij raakt verdwaald in zijn eigen narratief. Het verleden wordt dan als een vluchtheuvel, waar nog enige bekendheid en zekerheid vanaf straalt.

54

Buijssen (2007), pag. 102, ingekorte versie van een citaat van Cyrille Offermans

34

Er is dan uitsluitend een heden, waarin het verleden als een beleefde werkelijkheid te voorschijn komt. Het verleden is dan heden geworden en de dementerende raakt verdwaald wanneer hij/zij toch in het werkelijke heden wordt getrokken. Er sprake van het ‘verdwaalde zelf’. Een voorbeeld: Alois Alzheimer tijdens zijn eerste gesprek met Auguste D.55 Ze zit op de rand van het bed met een hulpeloze uitdrukking.

‘Hoe heet U?’ ‘Auguste’. ‘Achternaam?’ ‘Auguste’. ‘Hoe heet Uw man?’ ‘Auguste, geloof ik’. ‘Uw man?’ ‘Ah, mijn man’. Ze kijkt mij aan alsof ze de vraag niet heeft begrepen. ‘Bent U getrouwd?’ ‘Met Auguste’. ‘Mevrouw D.?’ ‘Ja, ja, Auguste D.’ ‘Hoe lang bent U getrouwd?’ Ze lijkt te proberen het zich te herinneren. ‘Drie weken’. Een ander voorbeeld van Douwe Draaisma56 in een interview:

‘Mijn vader heeft Alzheimer. Wat mij erg bij hem treft, is dat je een herinnering op een heel speciale manier kwijt kunt raken. Mijn vader kan zijn jas aantrekken en zeggen: `Ik ga naar huis want mijn ouders zitten op mij te wachten`. Hij is 75 en zijn ouders leven al 25 jaar niet meer. Een herinnering voor de werkelijkheid aanzien is ook een vorm van je herinnering kwijt raken’.

55 56

Mauer e.a. (1997), vol 349, pag. 1547 Buijssen (2007), pag. 115

35

In deze voorbeelden komen verschillende manieren van verdwalen aan het licht. De vanzelfsprekendheid van de wereld is verdwenen. Al het nieuwe dient zich aan als raadsel. Het eigen zelf en het eigen lichaam worden middelpunt van de ervaringswereld. Wanneer er alleen nog maar een heden is als verleden, betekent, dat ‘selfhood’ zijn temporele dimensie verliest. Immers, zoals op pag. 23 is beschreven, verkreeg ‘selfhood’ zijn duurzaamheid door eigenschappen en gewoontes die het karakter bepalen en ‘je woord houden’. Veel eigenschappen en gewoontes zijn nu verloren gegaan en ‘je woord houden’ is niet meer mogelijk. Ook ‘sameness’ verliest grip op de wereld als de continuïteit op raadselachtige wijze verbrokkeld en ook het lichaam vreemd voor zichzelf wordt. De dialectiek tussen ‘sameness’ en ‘selfhood’ is hier nog minimaal aanwezig en toont zich in sommige vaardigheden die er in de vele voorgaande jaren goed zijn ingeslepen, zoals zingen, pianospelen of schaken en in dagelijkse handelingen als lopen, zitten of staan en eten. Een dominee vertelt:

‘Als ik bij haar langs ga, zing ik altijd liedjes met haar. Vrijwel alles is weg, maar de liedjes die ze op de kleuterschool heeft geleerd kan ze nog zingen. ‘Klokje klinkt, vogel zingt, iedereen op zijne wijs…’57

Maar het zelf kan eigen handelen grotendeels niet meer evalueren, kan er nog slechts weinig over vertellen en is niet meer moreel verantwoordelijk. De demente mens verblijft in deze fase dan ook intramuraal. In het schema van Barry Reisberg, zoals dat beschreven werd op pagina 8, zijn we hier aanbeland in stadium 7a.

Als ook de taal gaat wijken komt er ook nog eens een einde aan de narratieve identiteit. Van het ‘voltallige orkest’ zijn er, als het ware, nog maar enkele violisten over die ook niet altijd meer in dezelfde maat spelen. De persoonlijke identiteit van de demente mens heeft hiermee forse schade opgelopen, maar het is hiermee nog niet gedaan, want de dialectiek tussen het `zelf`en de `ander` blijft nog overeind. Niet meer zoals het was in de normale, gezonde situatie. In de gezonde situatie was ‘oneself’ als ‘another’, het zelf als gelijk een ander. Maar voor de demente mens is dat nu niet meer houdbaar. De dementerende herkent zich zelf niet meer in de ander en voelt zich niet

57

Buijssen (2007), pag. 117

36

meer als die ander, maar ziet nog slechts het verschil. De wereld en die ander zijn vreemd geworden, die actuele wereld waar hij nog slechts sporadisch, op lucide momenten, voor korte tijd in kan vertoeven toont een groot verschil met zijn eigen leefwereld en zijn eigen lichaam. Identiteit verliest hier, in deze dialectiek, een wezenlijk kenmerk van ‘gelijken op’ en daarvoor in de plaats komt het besef van ‘verschillen van’. De narratieve identiteit zoals die gestalte krijgt in de dialectiek van ‘sameness’ en ‘selfhood’ heeft fraai stand gehouden in het identiteitsbedreigende ziektebeeld DIS, maar met de involutie, zoals die zich nu heeft afgetekend bij de demente mens, is het probleem te groot. We zijn genoodzaakt het reflecterende zelf van Ricoeur hier los te laten, ook al is er nog steeds een handelend persoon, maar die is niet meer moreel verantwoordelijk. We zullen straks zien dat er nog een intuïtief lichamelijke reflectie overeind blijft, maar ook dat valt buiten het concept van Ricoeur, want zijn opvatting over het lichaam toont te weinig diepgang. Om onze weg zo ver mogelijk te kunnen vervolgen, moeten we nu een ander uitgangspunt formuleren. In de volgende fase van `het verzonken zelf`wordt het lichamelijke perspectief op de wereld steeds belangrijker. Er vinden in deze fase zodanige veranderingen plaats in de lichamelijke gerichtheid van de demente mens, dat er verlies aan wereld optreedt. De demente mens heeft steeds minder mogelijkheden om antwoorden op die wereld te geven. De vraag is nu, of de existentiële analyse van Schneider, zoals die door Merleau-Ponty wordt voltrokken, ons een lichamelijk perspectief oplevert zodanig, dat we de demente mens in zijn laatste fase beter kunnen begrijpen.

37

5 Het lichamelijke perspectief op de wereld volgens Merleau-Ponty

5.1 Een inleiding Het lichaam kan niet begrepen worden als een optelsom van zijn onderdelen. Iedere reductie, zoals EP of ‘wij zijn ons brein’, zal het zicht op het lichaam als geheel beperken. Merleau-Ponty zou een dergelijk reductionistisch standpunt betitelen als intellectualistisch en wetenschappelijk, niet bedoeld als zou een constructie als EP minderwaardig zijn, maar omdat essenties op deze manier uit het zicht worden gehouden. Met de fenomenologie van MerleauPonty is alles gericht op het voorwetenschappelijke domein, het gaan ‘terug naar de oorsprong’, waar het gaat om fenomenologisch beschrijven, niet om analyseren of verklaren. Wetenschap is geconstrueerd op onze geleefde ‘primordiale’ wereld, onze ambigue ervaringswereld, waar wij niet alleen maar als passief lichamelijk aanwezig zijn, maar waar wij ‘uit staan’ naar die wereld. Wij zijn als existerend subject lichamelijk gericht naar de dingen in de wereld en bewonen daar de ruimte voordat wij er bewuste kennis van hebben. Het lichaam is een ‘lichaam-subject’. Dit ‘être-au-monde’ staat bij Merleau-Ponty centraal. Deze gerichtheid op de wereld houdt nooit op te leven in de wereld van de waarneming, ‘het voorpredicatieve bewuste leven’, waar de waarneming het primaat heeft. Het is een wereld die wij allemaal steeds weer opnieuw kennen, maar die ondergesneeuwd lijkt door ons rationele denken in concepten. In de wereld waar we ‘terug zijn bij de dingen zelf’, nemen we de dingen altijd waar als een bepaalde vorm tegen een bepaalde achtergrond, ingebed in een ‘veld’. Wij nemen geen ‘indruk’ waar. Wij zijn niet in staat de wereld te scheiden van onze waarneming van de wereld, waarnemen zelf is een lichamelijke ervaring. Waarnemen betekent hier een lichamelijk gezichtspunt hebben. Een theorie over lichamelijkheid kan begrepen worden als een waarnemingstheorie. Een ‘zelf’ hebben zou Merleau-Ponty mogelijk kunnen uitleggen als een bepaalde manier van openstaan voor de wereld, als een specifieke zijnsstijl. Mogelijk dat deze filosofie van openstaan voor de wereld ons kan helpen de laatste fase van de demente mens beter te begrijpen.

Wat we begrijpelijk willen maken is hoe de demente mens, in de fase van het ‘verzonken zelf’ zich tot zijn wereld zou kunnen verhouden. We wenden ons tot Merleau-Ponty omdat hij bij Schneider, een man met een traumatische hersenbeschadiging, bestudeerde hoe Schneider nog

38

‘thuis kon zijn in de wereld’. Zoals straks duidelijk zal worden, zijn er vanzelfsprekend grote verschillen tussen Schneider en de demente mens, maar het centrale probleem dat ze gemeenschappelijk hebben is de hersenbeschadiging, waardoor de waarneming, zoals die er altijd al was, is verstoord. Deze opvatting wordt ondersteund door de observaties die Bert Keizer deed in de periode dat hij ‘meeliep’ op de afdeling neurochirurgisch van een ziekenhuis. Hij beschrijft in Onverklaarbaar Bewoond over de lotgevallen van patiënten die geopereerd werden wegens, bijvoorbeeld een tumor, een hersenbloeding of een aneurysma, hoe in wisselende mate bij deze mensen ‘de ziel er uit is gehaald’. Het is deze verstoring van het ‘normale’ openstaan naar de wereld waar Merleau-Ponty laat zien wat er schuil gaat achter het leven met een hersenbeschadiging.

5.2 Het Lichamelijk perspectief Het zal duidelijk zijn dat we op zoek moeten naar een ander soort vertrekpunt dan wat Ricoeur ons bood. Wat zeker in dat uitgangspunt moet worden betrokken is dat de eenvoudigste feitelijke waarneming die we kennen, net als bij apen en veel andere dieren, dat die eenvoudigste waarneming betrekking heeft op relaties en niet op losstaande zaken. Zoals we al hebben gezien ligt het ‘iets’ van de waarneming altijd in iets ingebed, het maakt deel uit van wat Merleau-Ponty een ‘veld’ noemt. Waar we ons op moeten richten is, in welke relatie het probleem van de dementerende is ingebed. Want waarnemen, zoals hier bedoeld, is geen vorm van herinneren.58 Er zijn geen onderbroken gewaarwordingen, waartussen herinneringen zich zouden moeten invoegen. Door terug te keren naar de verschijnselen, zegt Merleau-Ponty, ontdekken we als fundamentele laag een geheel dat reeds vervuld is van een niet te reduceren zin.

‘Waarnemen is niet het ervaren van een veelheid van indrukken die herinneringen met zich meevoeren om ze te voltooien, maar het is het plotseling zien ontspringen van een immanente zin in een constellatie van gegevens, zonder welk geen enkel beroep op herinneringen mogelijk is. Zich herinneren betekent niet een beeld van het op zich bestaand gebleven verleden opnieuw onder de blik van het bewustzijn brengen, maar het is het verzinken in de horizon van het verleden en daar steeds verder de erin opgesloten perspectieven ontvouwen, totdat de ervaringen die deze bevat als het ware opnieuw op hun plaats in de tijd worden geleefd.’59 58 59

Merleau-Ponty (1997), pag. 65 Merleau-Ponty (1997), pag. 6

39

Vooruitlopend op wat straks besproken wordt, is het hier al zichtbaar. Het is wat wij ook het verdwaalde zelf zien doen: al dwalend pogen zich opnieuw een plaats in de tijd te leven. Ook al is het zelf verdwaald, het staat uit naar deze ‘nieuwe’ wereld en ervaart deze wereld steeds weer als nieuwe mogelijkheid want de verdwaalde mens zit niet neer maar blijft zoeken.

We keren ons nu naar de ervaringswereld waar het allemaal begonnen is, naar de altijd al vertrouwde bron die ik zelf ben. Dan merk ik dat mijn lichaam op een andere manier aan mij verschijnt als alle andere dingen, omdat mijn lichaam steeds op dezelfde manier aan mij verschijnt. Wat ik ook probeer, ik kan niet om mijzelf heen lopen. Ik zie mijn eigen gezicht niet, mijn lichaam bevindt zich nooit voor mij en ik kan mijzelf niet bekijken vanuit een punt buiten mij. Mijn lichaam blijft aan de rand van al mijn waarnemingen, als een latente horizon. Mijn lichaam is altijd bij mij en is altijd beschikbaar voor mij. Mijn lichaam is niet als een ding in de wereld aanwezig. Als ik mij beweeg hoef ik dus niet eerst mijn lichaam te zoeken en ik ken het einddoel van mijn beweging al vanaf het begin. Mijn lichaam bewoont de ruimte in dit bewegende handelen en het existeert al naar zijn taken toe. Zo heb ik een nog zwijgende ervaring van mijzelf als een daadwerkelijke tegenwoordigheid van mijzelf bij mijzelf, mijn onherleidbaar lichaam-subject zijn. Dit vormt het uitgangspunt van de levende ervaring.

Als we zeggen dat ‘mijn lichaam existeert’, bedoelen we dat mijn lichaam als lichamelijk naar de wereld existeert, dat het een wereld heeft, dat het naar die wereld is, want met mijn lichaam is er altijd al de vertrouwde wereld, als preobjectief meegegeven. Bij de ervaring van de verschijnselen gaat het om een intentioneel gericht zijn naar de wereld. Merleau-Ponty geeft hiervan een voorbeeld van een insect: instinctief vervangt het zijn afgesneden poot door een nieuwe. Een fantoomarm hebben en daarin pijn ervaren of ervaren dat de hand nog als een vuist is samengebald, betekent het open blijven staan naar de wereld, open blijven staan voor alle handelingen waartoe alleen de arm in staat is, in hetzelfde praktische veld als voor de amputatie.60 Het lichaam draagt nu twee afzonderlijke lagen met zich mee, ten eerste een habitueel lichaam, waarin het bewegen en hanteren zich nog voordoen zoals het altijd al was, maar waar het niet lukt om mee verder te gaan, waardoor er een nieuwe vorm moet worden gevonden. Evenals de wereld is ook de ander een aspect van mijn existentie. Wanneer die ander mijn geliefde is die van mij is weggegaan, blijf ik gevangen in de wereld die ik met haar deelde en blijf ik telkens weer terugkeren naar de wereld waar zij er nog was. Totdat er iets is

60

Merleau-Ponty (1997), pag. 126

40

wat mij aantrekt in de wereld, beheerst het gemis van de geliefde mij niet meer. Het is dan mijn actuele lichaam die in deze nieuwe vorm de mogelijkheid heeft zich naar de wereld te richten. De fantoomarm is zo te begrijpen als een vroeger heden, een quasi-heden, dat weigert verleden te worden. De persoonlijke tijd stokt als het ware, heeft geen actuele mogelijkheden meer en fixeert. Je blijft jezelf ervaren als compleet, behorend bij het gewone leven, maar nu meer als een verschuiven van een horizon. Je moet opnieuw leren, zonder arm, de wereld te ontsluiten. Het lichaam kan het niet meer zoals vroeger, maar het blijft als lichaam gewoon doorgaan en moet ook een nieuwe vorm zien te vinden. Elke stoornis van een persoon wordt zo zichtbaar in de specifieke wijze waarop hij/zij zich lichamelijk naar de wereld opent. Met dit gegeven kijken we even terug naar Hilde, de vrouw die bijna gewurgd werd en daardoor een PTSS opliep. Zij kon niets meer aan haar hals verdragen. Ook bij haar stokte de persoonlijke tijd en fixeerde, ook haar lichaam kon het niet meer zoals vroeger, maar het habituele lichaam blijft als lichaam ‘ogenschijnlijk zo gewoon mogelijk’ existeren. Merleau-Ponty:

‘In iedere fixatiebeweging knoopt mijn lichaam een heden, een verleden en een toekomst tot één geheel samen….Mijn lichaam neemt bezit van de tijd, het laat zo een verleden en een toekomst voor een heden bestaan; het is geen ding, want het maakt de tijd in plaats van die alleen te ondergaan. De waarneming is niet zozeer echte geschiedenis, maar toont en hernieuwt in ons veeleer een voorgeschiedenis.’61

5.3 Het probleem van Schneider Schneider kreeg in de eerste wereldoorlog een granaatscherf in de achterste schedelgroeve en overleefde dit. Door dit trauma was onder andere zijn visuele cortex vernietigd, waardoor hij geestesblind werd. Men spreekt van amaurosis om aan te geven dat er aan de ogen geen afwijkingen zijn te vinden die de blindheid kunnen verklaren. Schneider werkt als portefeuillemaker. Zijn werkprestatie bedraagt driekwart van die van een gezonde arbeider. Hij voert de dagelijkse noodzakelijke handelingen snel uit, zelfs met gesloten ogen. Zonder visuele cortex is hij in staat de brief te lezen die hij zelf heeft geschreven, zonder dat te herkennen. Hij pakt zijn zakdoek uit zijn zak en snuit zijn neus, hij haalt een lucifer uit een doosje en steekt een lamp aan. Tot zover lijkt er weinig aan de hand.

61

Merleau-Ponty (1997), pag. 289

41

Maar als gevraagd wordt om zijn neus aan te wijzen, grijpt hij ernaar. Bij de analyse van de gestoorde psychomotoriek van Schneider wordt de betrekking tussen het bewegende lichaam en de ruimte zichtbaar: de lichamelijke intentionaliteit constitueert die ruimte. Zonder lichaam is er geen ruimte. In die geconstitueerde ruimte kunnen we ‘concrete’ en ‘abstracte’ bewegingen onderscheiden. Het ‘concrete’ gebaar is als bij de leerbewerking, bij het omgaan met werktuigen in een vertrouwde wereld met een gegeven achtergrond. Daar volg je geen regels meer. Het lichaam ontwerpt de bewegingen zonder verder nadenken, want de ‘concrete’ beweging is al georiënteerd. Het doel van de beweging ligt al in het waarnemingsveld, de beweging wordt gemaakt in een georiënteerde ruimte, want het is de actuele wereld waar het stuk leer ‘moet worden gesneden’ en de voering ‘moet worden genaaid’. Schneider hoeft niet eerst zijn handen of zijn vingers te zoeken, want ze zijn al door de waarneming van de schaar, de naald en het leer geactiveerde vermogens, ‘het centraal gelegen uiteinde van de ‘intentionele draden’ die hem met de gegeven objecten verbinden.’62 Schneider heeft hier al ‘het vermogen van een zekere wereld’. Hij ervaart de opeenvolging van de gebeurtenissen als vanzelf en niet meer als ‘wilsmatig handelen’. Hij kan ook direct de plaats aanwijzen waar een mug hem gestoken heeft. Merleau-Ponty legt dit als volgt uit: Schneider heeft hier geen coördinatiesysteem nodig, als in een objectieve ruime, om de pijnlijke plek te vinden. In het natuurlijke systeem van zijn lichaam is er al ‘een geleefde betrekking tussen de hand als vermogen om te krabben en de gestoken plek als punt om te krabben gegeven’. Onderbreekt men Schneider bij zijn gewoontehandelingen van het leer bewerken, door bijvoorbeeld te wijzen op het experimentele aspect van de situatie, dan verdwijnt zijn handigheid, als het ware wordt dan zichtbaar hoe het lichaam stokt en verschuift naar het objectieve lichaam, zoals dat er is voor de ander, bestaande uit botten, spieren en pezen, wachtend op wat komen gaat. Maar wat gebeurt er als de situatie niet direct duidelijk is voor hem? Wanneer de beweging op geen enkele daadwerkelijke situatie is gericht, bijvoorbeeld op commando de armen en benen bewegen. We spreken bij Schneider dan van een ‘abstracte’ beweging.

62

Merleau-Ponty (1997), pag. 150

42

Wanneer men bijvoorbeeld, een deel van zijn lichaam aanraakt en hem vraagt het contactpunt te lokaliseren, begint hij zijn hele lichaam in beweging te zetten om zo in grote lijnen de lokalisatie voor te bereiden. Vervolgens beweegt hij het betreffende lichaamsdeel en voltooid ten slotte de actie door trillingen van de huid in de buurt van het aangeraakte punt. Nog een voorbeeld van Merleau-Ponty: aan Schneider wordt gevraagd, zonder nadere uitleg, zijn arm te bewegen. Nadat hij eerst stomverbaasd bleef kijken, begint hij zijn hele lichaam te bewegen, totdat de bewegingen zich tot zijn arm beperken. Hij heeft dan uiteindelijk zijn arm ‘gevonden’. Schneider kan de beweging niet zelf zoeken en vinden, hij schudt zijn lichaam net zo lang heen en weer totdat de gevraagde beweging zich voordoet. Bij de ‘abstracte’ beweging ligt het doel blijkbaar nog niet in het actuele waarnemingsveld, zoals dat was bij de leerbewerking. Bij gezonde mensen anticipeert de beweging op een zin die erin tot stand komt. Bij Schneider staat de beweging los van een daadwerkelijke situatie. Dergelijke bewegingen komen tot stand door ‘projectie’ in de vrije, objectieve ruimte vóór zich, het doel zoekend tijdens de beweging, zich oriënterend op het mogelijke, tegen een geconstrueerde achtergrond. Zijn actuele lichaam is daar als ‘het zoeken naar een mogelijke wereld’. We moeten hier concluderen dat Schneider op geen enkele wijze in staat is een ‘abstracte’ beweging te maken zoals een gezond persoon dat zou doen. Wat hier zichtbaar wordt is het verlies van anticipatie op een mogelijke wereld.

Op geen enkele wijze kan het causale denken deze gestoorde psychomotoriek van Schneider verklaren. De ‘concrete’ en ‘abstracte’ bewegingen maken immers gebruik van dezelfde zenuwbanen en dezelfde spiergroepen. We kunnen ‘concrete’ bewegingen en ‘abstracte’ bewegingen alleen begrijpen, als we ze beschouwen als twee verschillende typen van ‘uitstaan naar de wereld’.

‘Dit onderscheid kan slechts worden gehandhaafd als er verscheidene wijzen zijn waarop het lichaam lichaam is en er verscheidene wijzen zijn waarop het bewustzijn bewustzijn is.’63

Het lichaam verschaft zich werelden, ontwerpt een soort bewegingspanorama met naar voren tredende en in het duister blijvende gebieden. Een soort sedimentatie van een samengetrokken

63

Merleau-Ponty (1997), pag. 169

43

weten. Bij Schneider is er een nivellering van deze wereld.64 De wereld is voor Schneider niet meer vanzelfsprekend, niet meer direct vertrouwd.

‘Omgekeerd weerspiegelen bij de normale persoon de intenties van het subject zich onmiddellijk in het waarnemingsveld, polariseren het, drukken er een eigen stempel op, of laten er ten slotte moeiteloos een betekenisgolf in ontstaan. Bij Schneider heeft het waarnemingsveld deze plasticiteit verloeren….. Over het algemeen suggereert de wereld hem geen enkele betekenis meer en omgekeerd worden betekenissen die hij zich voor ogen stelt niet meer in de gegeven wereld belichaamd. In één woord kunnen we zeggen dat de wereld voor hem geen fysionomie meer heeft’.65

Deze existentiële analyse vraagt om verheldering. Het waarnemen begrijpen wij hier in termen van het lichamelijk naar de wereld uitstaan. Momenten uit het verleden worden vastgehouden en daarmee anticiperen we op wat komen gaat. Elke waarneming heeft beide richtingen in zich: wat gezegd wordt heeft verband met het voorgaande en wat zal volgen. Het gaat hier niet om objectieve tijdsbegrippen, het gaat om de horizon die verandert, waardoor het waarnemingsveld verandert, waardoor de tijd gegeven is. Vertrouwdheid met de wereld wordt beschreven uit het bewegen naar de wereld. De zin zit al in het gebaar. In het reiken naar een glas wijn, anticipeer ik in het gebaar al op wat er mogelijk volgt. Wanneer ik luister naar een verhaal, anticipeer ik al op het verhaal als reële mogelijkheid van vervulling. Deze anticipatiestructuur is meteen al aanwezig, al direct wordt geprobeerd te begrijpen. Neutraal luisteren is niet mogelijk, een neutraal verhaal bestaat ook niet. Waarnemen is niet het passief ontvangen van informatie. De anticipatiestructuur zit al in het verhaal en in de waarneming. Ik anticipeer op de mogelijke vervulling van de waarneming. Wij anticiperen op alle mogelijkheden, daarin komt ons ‘uitstaan naar de wereld’ tot uitdrukking. Een stoornis zoals bij Schneider is een existentieel probleem. Hij moet zijn existentie anders oplossen, hij heeft op een andere wijze mogelijkheden. Bij Schneider is de anticipatiestructuur verstoord. Merleau-Ponty zegt immers:’voor de zieke (Schneider) is niets aanwezig, behalve dat wat direct gegeven is’. Want op welke wijze zou hij nog betekenissen voor zich kunnen construeren?

64 65

Merleau-Ponty (1997), pag. 175 Merleau-Ponty (1997), pag. 177

44

Anticipatie is te beschouwen als een structuurmoment van intentionele gerichtheid, waarmee wij onze gerichtheid naar de wereld kunnen uitoefenen. Het gaat hier steeds over de anticipatie in de actualiteit, een beweging in de actualiteit. In de wijze waarop wij naar de wereld gekeerd zijn, verschijnen de dingen altijd in een context, tegen een achtergrond. Betekenis ontstaat door deze lichamelijke intentionele gerichtheid, door de relatie van het lichaam tot de wereld. Betekenissen komen tot stand in het gebaar, in ons gesprek. Er zijn geen zelfstandige betekenissen, ergens opgeslagen. Bij Schneider krijgt de intentionele gerichtheid alleen gestalte in de ‘concrete’ bewegingen. Zijn existentie is er zonder anticipatie op nieuwe mogelijkheden, vergeleken met een gezond persoon is zijn ‘grip’ op de wereld armer geworden Op dit moment is het goed om, met wat is gezegd, kort aansluiting te zoeken bij de neurowetenschappen. Bij Schneider en bij de demente mens is er immers sprake van hersenbeschadiging. Het kan dan niet zo zijn dat we hier de verworvenheden van de neurowetenschappen ongemoeid laten. Zeker nu het cognitivisme als dominante stroming binnen de psychologie, mentale processen als similair beschouwt aan computationele processen en cognities ons zouden aanzetten tot handelen op basis van representaties, als zou er een soort uitvoerend centrum in de hersenen zijn, waarin ons rationele denken zich afspeelt. Kortom er heerst een cultuur van disembodiment.

5.4 Belichaamde cognitie Is er empirische evidentie voor de verwevenheid van lichaam, mentale processen en hersenen? Dat functies gelokaliseerd zijn in specifieke gebieden in de hersenen is vooral duidelijk geworden door de beeldvormende technieken, zoals de functionele magnetische kernspinresonantie (functional magnetic resonance imaging, fMRI) en de positronemissietomografie (PET). Zo weten we intussen dat bij het kijken naar plaatjes van bijvoorbeeld dieren, vooral activiteit geregistreerd wordt in de visuele cortex. Bij het bekijken van plaatjes van gereedschap echter, is er bovendien activiteit in de motorische gebieden. Dit wordt dan geduid als een semantische representatie van een object, als zou betekenis in de hersenen zijn gerepresenteerd.66 De interpretatie van dit soort beelden gaat zelfs zover dat besluitvorming in de hersenen zou plaatsvinden voordat de proefpersoon zich hiervan bewust is. Deze discussie ga ik hier niet verder uitwerken. Uit het voorgaande zal

66

Den Boer (2003), pag. 142

45

duidelijk zijn dat Merleau-Ponty het hiermee niet eens is en dadelijk, in het onderzoek van Gallese, blijkt dat een andere interpretatie ook mogelijk is. Feit is dat alle sensorische informatie, of je nu ziet, hoort, ruikt, proeft of tast, alle energetische informatie krijgt vorm in één soort stimulus: het elektrochemisch geladen actiepotentiaal. Natuurlijk zijn er ook gebieden in de hersenen die toegesneden zijn op deze specifieke stimuli, de visuele cortex verwerkt visuele stimuli zoals kleur en beweging, maar deze informatie wordt verwerkt in een interactie met talloze andere gebieden.67 Dit werpt meteen al licht op de problematiek van Schneider, want zonder visuele cortex is hij toch in staat een brief te lezen! Waar ik hier ten slotte aandacht voor wil vragen, en ik citeer uit het werk van Johan den Boer, is het onderzoek van Gallese.68 Zijn onderzoek toont aan dat het motorische systeem, met name de premotorische cortex, niet alleen spierbewegingen registreert, maar ook handelingen. Op het moment dat een aap een object waarneemt, waarvan hij weet hoe hij dit zou moeten verplaatsen (bijvoorbeeld een banaan), worden er bepaalde neuronen in de premotore cortex selectief geactiveerd. Deze activering leidt echter niet tot spieractiviteit. Wanneer de aap het object daadwerkelijk pakt tonen dezelfde neuronen dezelfde activiteit! Het observeren van een object en het pakken van het object geven dezelfde neuronale activiteit te zien. Gallese concludeert hieruit dat objecten niet herkend worden op grond van hun verschijning, maar in relatie met het effect dat een object op ons heeft. Er bestaat dus geen representatie in de hersenen, ‘het object bestaat op fenomenale wijze voor zover het een neuronale neerslag bewerkstelligt van potentiële handelingen’. Met andere woorden er wordt geanticipeerd op een samenhang van betekenissen. Ook het gebruik van gereedschap kan de subjectief beleefde ruimte veranderen. Patiënten met een bloeding in de rechter hemisfeer tonen een hemineglect: ze negeren een voorwerp in het linkergezichtsveld wanneer dit binnen handbereik is. Wanneer het voorwerp verder weg wordt geplaatst is er geen hemineglect . Krijgt een dergelijke patiënt een stok, waardoor het voorwerp wel bereikbaar wordt, treedt er opeens wel hemineglect op. Merleau-Ponty zou hierover zeggen: de stok hoort bij de hand, zoals dat ook bij de blinde het geval is en herstelt het actuele lichaam, wat het linkergezichtsveld negeert. Ten slotte worden in een onderzoek bij gezonde vrijwilligers drie situaties onderzocht. In de eerste situatie wordt een verbale opdracht over een uit te voeren motorische handeling, zachtjes voor zichzelf herhaald. In de tweede situatie wordt gevraagd zich alleen de beweging 67 68

Den Boer (2003), pag. 209 Den Boer (2003), pag. 209-211

46

in gedachte voor te stellen. In de derde situatie moesten zij de beweging uitvoeren. Het resultaat was dat in alle situaties hetzelfde motorische gebied geactiveerd werd en wel in toenemende mate van situatie één tot drie. Kennelijk zijn waarnemingsprocessen direct gekoppeld aan mogelijke handelingen. Dit zou geduid kunnen worden als het zichtbaar worden van anticipatie als structuurmoment van de intentionele gerichtheid.

Tot welke conclusie kunnen we nu komen? Wat door de existentiële analyse van Schneider duidelijk is geworden, is dat de menselijke intentionaliteit begrepen kan worden als een lichamelijke gerichtheid op de wereld. We moeten constateren dat Schneider weliswaar niet meer kan anticiperen op nieuwe mogelijkheden, dat zijn ‘grip’ op de wereld armer is geworden, maar hij is wel thuis in zijn wereld. Hij is niet verdwaald. Hij is niet zoekende, hij is eerder passief. Ook in de fase van het verdwaalde zelf is de wereld voor de demente mens niet meer vanzelfsprekend, niet meer vertrouwd. Anticipatie als structuurmoment van intentionele gerichtheid is niet ineens verdwenen, maar gaat wel geleidelijk verdwijnen. Er zijn steeds minder dingen in de wereld die hem/haar nog direct aanspreken. Voor zover er nog sprake is van een intentionele gerichtheid, is het dwalen een zoekend dwalen naar nieuwe mogelijkheden. Voor zover er sprake kan zijn van gewoonte handelingen, zijn er voor het habituele lichaam ‘concrete’ handelingen mogelijk. Zo geeft bijvoorbeeld, muziek de mogelijkheid van meezingen, wat op een psychogeriatrische afdeling ook vaak gebeurt. Deze intentionele gerichtheid van het habituele lichaam is dan te beschouwen als drager van de lichamelijke identiteit. Want ook hier kan de vraag gesteld worden: ‘wie anticipeert’? Zolang er sprake is van anticipatie is er een persoon met dat vermogen. De minimum eis die we op pagina 16 voor een persoon hebben geformuleerd was het eerstepersoonszelfbegrip in fundamentele zin, dat wil zeggen dat een persoon een zelfbegrip heeft van zichzelf als zichzelf, wat impliciet ook een bewustzijn veronderstelt, want zonder bewustzijn valt er niet veel meer te begrijpen. Met dit gegeven gaan we de fase van het ‘verzonken zelf’ binnen.

5.5 Het verzonken zelf In de fase van het ‘verzonken zelf’ zijn we in stadium 7b van het schema van Barry Reisberg aangekomen, zoals dat op pagina 8 is weergegeven. Er zijn geen verstaanbare woorden meer, het lopen lukt niet meer, het zelfstandig zitten of het hoofd optillen gaat ook niet meer. De demente mens is vrijwel volledig bed patiënt geworden en ligt vaak in een foetale houding.

47

Wanneer de demente mens steeds meer in zijn eigen wereld verzinkt, wordt het lichaam geleidelijk ervaren als dingmatig. Dit dingmatige moet hier nu eerst wat duidelijker worden. Duidelijk moet worden dat een zuivere Leib ervaring niet bestaat. Het zou een ervaring zijn van het eigene, zonder lichaam. Net zo min kan er zuiver Körper bestaan, als zou het een levend lijk betreffen. Leib als doorleefd lichaam kan niet los worden gezien van zijn dingmatige aspect. Leib is altijd Leib met een Körper. Leib is gebaseerd op lichamelijke ervaring, een vorm van lichamelijk zelfbewustzijn. Het is ons allemaal weleens overkomen, wanneer we lang slapend op een arm hebben gelegen. Dan moet je tasten naar waar die ‘slapende’ arm is gebleven. Dat vreemde is dus eigenlijk ook weer niet zo vreemd. Dat dingmatige van Körper heeft dus ook nog iets ‘eigens’.

Tussen Leib en Körper kunnen verschuivingen optreden, wanneer Leib ervaringen bij de demente mens langzaamaan verloren gaan en Körper ervaringen op de voorgrond treden. Zo is er aanvankelijk nog ‘proprioceptie’, dat vertelt hoe de stand van de benen is en waar de hand zich bevindt. Proprioceptie betekent letterlijk: de waarneming van het ‘eigene’ (proprio), van Leib. Voor Merleau-Ponty is er alleen dit corps propre, het lichaam wordt nooit een ding. Maar de realiteit is anders: daar krijgt het lichaam geleidelijk wel een dingmatige ervaring. Op den duur gaat namelijk ook deze ‘proprioceptie’ verloren, waardoor het kan gebeuren dat er ineens een hand in het blikveld verschijnt, die niet meer herkend wordt als eigen. Je voelt immers niet meer waar je eigen hand is gebleven. Wat rest is een aanvoelen van de ander, een intuïtief ‘lezen’ van wat er zich in de omgeving afspeelt. Er wordt emotioneel gereageerd op emoties of onrust van anderen. Aanraken en knuffelen, zich veilig voelen en zich getroost weten, zijn primaire behoeftes geworden. Alle lokale waarnemingen, zoals aanraken, pijn, warmte of kou brengen het eigene van het lichaam als Leib weer tevoorschijn en dringen het Körper naar de achtergrond. De demente mens is hier geheel weerloos overgeleverd aan zijn omgeving en zo wordt duidelijk hoe belangrijk het leven binnen liefdevolle relaties is.

‘De vrouw in het bed bij het raam, bleek en uitgemergeld – zo zag mijn grootmoeder eruit toen ze lag opgebaard, als een lijk uit het veen. Deze vrouw, zou je zeggen, had van de wereld absoluut geen weet meer. Maar toen Marjan, de verpleeghuisarts, haar hand uitstak, ging haar mondopen. Een eetreflex. Er zijn nog dingen waarvan ze houdt. Geef je een advocaatje, dan staat haar mond niet stil, dan heeft ze echt geen

48

slikproblemen. En als je op een mooie dag haar bed naar buiten rijdt, draait ze haar gezicht nog naar de zon’69

We zien hier hoe het lichaam blijft ‘uitstaan naar de wereld’ tot ook de glimlach verdwijnt. Dan is de dood niet ver meer.

69

Buijssen (2007), pag. 120, citaat van Koos van Zomeren

49

Nabeschouwing

De weg die in deze scriptie moest worden afgelegd was van meet af aan onoverzichtelijk. Niet alleen door de verscheidenheid aan opvattingen over identiteit, maar ook door de onzekerheid over de afstemming van een filosofisch geformuleerd identiteitsconcept op een psychiatrisch ziektebeeld en in het bijzonder op de ziekte van Alzheimer. Het was noodzakelijk daarin zorgvuldig positie te kiezen. Daartoe werden diverse opvattingen over identiteit in kaart gebracht en werd het ziektebeeld ‘dementie’ besproken. Er is gekozen voor het dynamische identiteitsconcept van Ricoeur omdat het veel filosofische posities omvat en inzichtelijk blijft. Dit concept van Ricoeur, zoals dat ontwikkeld werd in ‘Oneself as Another’ heeft verdienstelijk gefunctioneerd bij de test met de traumagerelateerde structurele dissociatie. Het blijkt dat het concept van ‘sameness’ en ‘selfhood’ zeer goed toepasbaar is op de psychiatrisch geformuleerde categorieën van de ‘traumagerelateerde structurele dissociatie’. Van een ‘mijnenveld’ was geen sprake. Tot mijn verrassing blijkt in de psychiatrie ‘het lichaam als geheel’ uit het zicht te blijven, wat ik als een gemis beschouw. Hier levert de filosofie toch meer inzicht op. Vervolgens wordt aannemelijk gemaakt dat dementie te beschouwen is als een ernstig chronisch trauma. Helaas schiet het dynamische identiteitsconcept van Ricoeur tekort wanneer de problemen bij de demente mens toenemen. Want wanneer in de fase van het ‘verdwaalde zelf’ het narratieve zelf onhoudbaar wordt, zijn we genoodzaakt het concept van Ricoeur los te laten. Er wordt een ander uitgangspunt geformuleerd met behulp van het être au monde van Merleau-Ponty. Het lichamelijk perspectief als ‘het uitstaan naar een mogelijke wereld’ wordt besproken aan de hand van de gestoorde motoriek van Schneider. Het wordt duidelijk dat we bij hem ‘concrete’ en ‘abstracte’ bewegingen kunnen onderscheiden. De existentiële analyse van Schneider laat vervolgens zien hoe anticipatie kan worden beschouwd als structuurmoment van intentionele gerichtheid. Deze intentionele gerichtheid kan worden beschouwd als drager van de lichamelijke identiteit door een verband te leggen met het eerstepersoonszelfbegrip in fundamentele zin. Het beeldvormend onderzoek van Gallese maakt vervolgens aannemelijk dat deze intentionele gerichtheid ook zichtbaar gemaakt kan worden. In de fase van het ‘verzonken zelf’ zien we dat het lichaam blijft ‘uitstaan naar de wereld’ tot de laatste glimlach.

50

Literatuurlijst

1. Bartsch, R., (2005), Memory and understanding, John Benjamins BV 2. Bernlef, (1999), Hersenschimmen, Querido’s Uitgeverij 3. Boer, J.A. den, (2003), Neurofilosofie, Uitgeverij Boom 4. Boer, Th. de, (1999), De beproevingen van het zelf. Paul Ricoeur, Soi-même comme un autre, in K. Boey, A. Cools, J.Leilich en E. Oger (red), Ex Libris van de filosofie in de 20e eeuw. Deel 2. Leuven & Amersfoort, Acco, pag. 391 - 466 5. Buijssen, H., (2007), De beleving van dementie, Het Spectrum BV 6. Draaisma, D., (2006), Ontregelde Geesten, Historische Uitgeverij 7. Flanagan, O.J., (1996), Self Expressions, Mind, Morals and the Meaning of Life, Oxford University Press 8. Foucault, M., (1995), Geschiedenis van de waanzin in de klassieke tijd, Uitgeverij Boom 9. Freud, S., (2006), Sigmund Freud Werken I, Nederlandse editie, Uitgeverij Boom 10. Glas, G., (2003), Idem, Ipse, and the loss of the self. Philosophy, Psychiatry & Psychology, Volume 10, Number 4, pag. 347 - 352 11. Halsema, Annemie, (2006), Het zelf als ander – mijn lichaam als ander, Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, Jaargang 98, Nr. 2, pag. 94 – 110 12. Hart, O., van der, E. Nijenhuis en K. Steele, (2010), Het belaagde zelf, structurele dissociatie en de behandeling van chronische traumatisering, Uitgeverij Boom 13. Hesse, H., (1998), Siddartha, De Bezige Bij 14. Jonker, C., J.P.J. Slaets en F.R.J. Verhey, (2009), Handboek dementie, Laatste inzichten in diagnostiek en behandeling, Bohn Stafleu van Lochum 15. Keizer, B., (2010), Onverklaarbaar Bewoond, het wonderlijke domein van de hersenen, Uitgeverij Balans & VU Uitgeverij Amsterdam 16. Kennett, J. and S. Matthews, (2003), The Unity and Disunity of agency. Philosophy, Psychiatry & Psychology, Volume 10, Number 4, pag. 305 - 312 17. Kitwood, T., (1997), Dementia reconsidered: The person comes first. Buckingham, Open University Press 18. Kolk, H., (2008), Bewustzijn, van filosofie naar hersenwetenschap, Uitgeverij Boom 19. Lamme, V., (2010), De vrije wil bestaat niet, over wie er echt de baas is in het brein, Uitgeverij Bert bakker

51

20. Martin, R. en J. Barresi., (2003), Personal identity, Blackwell Publishing 21. Mauer, K., S. Volk en H. Gebaldo, (1997), Auguste D. and Alzheimer’s disease, The Lancet, 349, pag.1546 – 1549 22. Merleau-Ponty, M., (1997), Fenomenologie van de waarneming, Ambo Amsterdam 23. Phillips, J., (2003), Psychopathology and the Narrative Self. Philosophy, Psychiatry & Psychology, Volume 10, Number 4, pag 313 – 328 24. Ricoeur, P., (1991a), Life in Quest of Narrative, in David Wood (red), On Paul Ricoeur, Narrative and Interpretation, London & New York, Routledge, pag. 20 – 33 25. Ricoeur, P., (1991b), Narrative Identity, in David Wood (red), On Paul Ricoeur, Narrative and Interpretation, London & New York, Routledge, pag. 188 – 199 26. Ricoeur, P., (1992), Oneself as Another, The University Chicago Press 27. Ryle, G., (1990), The concept of mind, Penguin Books 28. Seidel, Chr. E., (2006), Persoonlijke Identiteit en fundamenteel zelfbegrip, Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 98, Nr.2, pag. 76 - 93 29. Snowdon, D.A., (2003), Healthy aging and dementia, Findings from the Nun Study. Annals of Internal Medicine, 139, pag. 450 – 454 30. Strawson, P.F., (1959), Individuals, Methuen & Co LTD, London 31. Swaab, D., (2010), Wij zijn ons Brein, Uitgeverij Contact 32. Wells, L.A., (2003), Discontinuity in Personal Narratives: Some Perspectives of Patients. Philosophy, Psychiatry & Psychology, Volume 10, Number 4, pag. 297 - 303