De Invloed van Lichaamsbeweging op Depressie Luc van Ommen
Abstract In deze bachelorthese wordt gekeken naar de invloed van lichaamsbeweging op depressie. Uit de onderzoeken bleek dat lichaamsbeweging depressie effectiever vermindert dan geen behandeling of placebo. Lichaamsbeweging lijkt even effectief in de behandeling van depressie als psychofarmaca en psychotherapie en kan goed als toegevoegde waarde dienen bij deze behandelingen. De mechanismen achter de invloed van lichaamsbeweging op depressie werden onderzocht. Hieruit bleek dat lichaamsbeweging mogelijk tot een verhoogd BDNF niveau leidt, wat tot verhoogde neurogenese kan leiden, wat mogelijk tot verminderde depressie leidt. Hieruit kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging depressie kan verminderen.
Begeleider: Eva Lith Studentnummer: 5805953 Datum: 07-06-2010 Aantal woorden abstract: 92 Aantal woorden these: 7.289
Inhoudsopgave
1. De invloed van lichaamsbeweging op depressie
3
2. §1: De effectiviteit van lichaamsbeweging als behandeling voor depressie
6
3. §2: De mechanismen achter de invloed van lichaamsbeweging op de depressie
16
4. Conclusie
23
5. Literatuurlijst
28
2
De Invloed van Lichaamsbeweging op Depressie Depressie is een groot probleem in de huidige samenleving. Zo’n 58% van de mensen met depressie voelt zich ernstig geïnvalideerd (Eaton et al., 2008). Volgens de WHO Global Burden of Disease (GBD) is depressie van alle ziektes de meest belastende ter wereld door de unieke combinatie van de hoge lifetime prevalentie, een vroege aanvangsleeftijd, hoge chroniciteit en een sterk verminderd functioneren (Murray & Lopez, 1996; aangehaald in Kessler & Wang, 2009). Depressie veroorzaakt dus veel lijden wat zich op verschillende manieren kan uiten. Symptomen zijn een sombere stemming, duidelijke vermindering van interesse en plezier in activiteiten, gewichtsafname of -toename, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie of retardatie, vermoeidheid en verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid en schuld, concentratieproblemen of besluiteloosheid en suïcidale gedachten of pogingen (American Psychiatric Association, 2000). De kans dat iemand ooit in zijn leven een depressie meemaakt varieert tussen de 6% (Weissman, Livingston, et al. 1991; aangehaald in Kessler & Wang, 2009) en de 25% (Lewinsohn, Rohde, Fisher & Seeley, 1991). Volgens recentere schattingen leidt zo’n 16,6% van de Amerikanen ooit in zijn leven aan een depressieve episode (Kessler et al., 2005). Dit leidt tot hoge kosten. In de Verenigde Staten worden de kosten van depressie geschat op 97,3 miljard dollar per jaar (Eaton et al., 2008). Er wordt geschat dat het tussen de 2.519 en 49.500 dollar kost om een depressieve patiënt beter te kunnen maken (Donohue & Pincus, 2007). Depressie zorgt dus voor veel lijden, komt veel voor en is erg duur voor de maatschappij. Goede behandelingen voor dit probleem zijn erg belangrijk om het lijden, de prevalentie en de kosten te kunnen verlagen. Huidige behandelingen van depressie behalen niet altijd het gewenste resultaat. Van de patiënten die zich aan de behandeling houden herstelt ongeveer een derde volledig (volledige remissie), een derde ervaart enig herstel, maar behaalt geen volledige remissie en een derde ervaart geen enkele mate van herstel (Depression
3
Guideline Panel, 1993; aangehaald in Muñoz, Le, Clarke, Barrera & Torres, 2009; Rush et al., 2006). Het Trimbos-Instituut (2005) maakt in haar richtlijnen bij de behandeling van depressie onderscheid tussen biologische behandeling (farmacotherapie), psychotherapeutische interventies (cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie, interpersoonlijke therapie) en steunende en structurerende interventies (bibliotherapie, psychoeducatie, problem solving therapy, counseling en meer). Een punt van kritiek op farmacologische behandelingen zijn de bijwerkingen van psychofarmaca. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, activatie (slapeloosheid, nervositeit), verdoofde gevoelens, angst, tremoren, hoofdpijn, gewichtstoename, hypertensie, aanvallen, droge mond, constipatie, wazig zicht, moeite met urineren, duizeligheid bij het opstaan en seksuele problemen (Gitlin, 2009; Davidson, 1989; Thase, 1998; Delgado et al., 2005; Thase et al., 2005; Roose & Spatz, 1999). Vanwege deze bijwerkingen en de hoge huidige kosten van de behandeling van depressie is het belangrijk om naar alternatieve goedkopere behandelingen te zoeken die mogelijk net zo goed of beter werken en eventueel aan de richtlijnen toegevoegd zouden kunnen worden. Een voorbeeld daarvan is lichaamsbeweging. Uit onderzoek blijkt dat hoe meer mannen en vrouwen aan lichaamsbeweging doen, des te minder zij last hebben van depressieve symptomen (Galper, Trivedi, Barlow, Dunn & Kampert, 2006; Strawbridge, Deleger, Roberts & Kaplan, 2002; Kritz-Silverstein, BarretConnor & Corbeau, 2001). Positieve gevoelens in het lichaam kunnen al na 15 minuten lichaamsbeweging teweeg worden gebracht en dit effect kan ook nog enige tijd later aanwezig zijn (Daley & Welch, 2004). Ook Hamer, Stamakis en Steptoe (2008) vonden in een grootschalig onderzoek een relatie tussen lichaamsbeweging en mentale gezondheid. Minimaal 20 minuten dagelijkse lichamelijke activiteiten (wandelen, sporten, huishoudelijk werk, tuinieren en meer) verlaagden de kans op psychologische stress. De effecten van sport waren hierbij het grootst. Dankzij deze positieve effecten zijn er verschillende vormen van
4
lichaamsbeweging als therapie ontwikkeld. Voorbeelden van lichaamsbeweging als behandeling (exercise therapy) zijn wandelen, joggen/ hardlopen (running therapy), krachttraining (met gewichten), fietsen en zwemmen. Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen aerobe en anaerobe lichaamsbeweging waarbij aeroob vooral de conditie en het uithoudingsvermogen verbetert en anaeroob voornamelijk de spierkracht vergroot. Lichaamsbeweging kan zowel onder als zonder supervisie plaatsvinden (Hays, 1994; Doyne et al., 1987; McNeil, LeBlanc & Joyner, 1991; Dunn, Trivedi, Kampert, Clark & Chambliss, 2005; Singh, Clements & Singh, 2001). Lichaamsbeweging lijkt dus een positieve invloed te hebben op de mentale gezondheid en depressieve symptomen te verminderen. Lichaamsbeweging als therapie voor depressie kan veel kosten besparen. Het is mogelijk een goedkoop alternatief wat eventueel ook zonder supervisie en dus tijd van dure behandelaars uitgevoerd zou kunnen worden. Zelfs onder supervisie is het nog steeds een goedkoper alternatief en het zou ook als toevoeging op de behandeling kunnen werken. Nog een voordeel is dat lichaamsbeweging niet dezelfde bijwerkingen als farmacotherapie heeft. Daarom is het belangrijk om te onderzoeken wat de invloed van lichaamsbeweging op depressie is en dus of lichaamsbeweging een effectieve behandeling van depressie kan zijn. Verder zal ook gekeken worden naar de mogelijke mechanismen die depressie verlagen door lichaamsbeweging. Onderzoekers denken dat een tekort aan neurogenese mogelijk samenhangt met depressie en dat antidepressieve medicatie invloed kan hebben op het mechanisme dat neurogenese stimuleert (Brezun & Daszuta, 1999; Kodama, Fujioka & Duman, 2004; Duman, Nakagawa & Malberg, 2001; Duman, Heninger & Nestler, 1997). Neurogenese is de productie van nieuwe neuronen in volwassenen en wordt aangezet door een hersenpeptide, namelijk BDNF of vollediger brain-derived neurotrophic factor (Duman & Monteggia, 2006; Gitlin, 2009; Thoenen, 1991; Horch, 2004; Wozniak, 1993). Lichaamsbeweging
5
stimuleert mogelijk op dezelfde wijze als antidepressieve medicatie het mechanisme neurogenese (Praag, Kempermann & Gage, 1999a; Praag, Christie, Sejnowski & Gage, 1999b). Dit zou betekenen dat lichaamsbeweging mogelijk het BDNF verhoogt, wat de neurogenese zou kunnen stimuleren en vervolgens mogelijkerwijs gepaard gaat met een afname in depressieve klachten. De effectiviteit van lichaamsbeweging als behandeling voor depressie zal in de eerste paragraaf behandeld worden. Hierbij zal de effectiviteit van lichaamsbeweging vergeleken worden met geen behandeling, placebo, antidepressiva en psychotherapieën. Vervolgens wordt bekeken of lichaamsbeweging effectief is als aanvulling op huidige therapieën in de behandeling van depressie. De mogelijke mechanismen achter de invloed van lichaamsbeweging op depressie zullen in de tweede paragraaf besproken worden. Hiervoor zal in eerste instantie worden gekeken naar de neurogenese hypothese als verklaring voor de effectiviteit van lichaamsbeweging als behandeling voor depressie. Hierbij zal ook de rol van BDNF besproken worden. De Effectiviteit van Lichaamsbeweging als Behandeling voor Depressie In deze paragraaf zal gekeken worden naar de effectiviteit van lichaamsbeweging als behandeling voor depressie. Hiervoor zal de effectiviteit van lichaamsbeweging vergeleken worden met geen behandeling, placebo, antidepressiva en psychotherapieën. Vervolgens wordt bekeken of lichaamsbeweging als aanvulling op huidige therapieën effectief is in de behandeling van depressie. Lichaamsbeweging zoals wandelen en sporten hangen samen met minder kans op psychologische stress en depressieve symptomen en meer kans op een positieve gemoedstoestand en mentale gezondheid (Galper, Trivedi, Barlow, Dunn & Kampert, 2006; Strawbridge, Deleger, Roberts & Kaplan, 2002; Kritz-Silverstein, Barret-Connor & Corbeau, 2001; Daley & Welch, 2004; Hamer, Stamakis & Steptoe, 2008). De vraag of
6
lichaamsbeweging ook tot het verminderen van depressie leidt is hiermee nog niet beantwoord. Daarom zal nu eerst bekeken worden of lichaamsbeweging beter werkt tegen depressie dan het niet krijgen van een behandeling. Doyne et al. (1987) onderzochten 40 vrouwen van 18 tot 25 jaar oud die klinisch depressief waren. Zij werden willekeurig toegewezen aan een 8 weken hardlopen (aerobic), gewichtheffen (non-aerobic) of wachtlijst conditie. Metingen werden verricht voor, in het midden en aan het einde van de behandeling en 1, 7 en 12 maanden na de behandeling. De onderzoekers concludeerden dat beide lichaamsbeweging therapieën de depressie significant verlaagden vergeleken met de wachtlijst conditie en dat dit effect niet afhankelijk is van het bereiken van een aerobisch effect. Dit betekent dat de vermindering van depressie door lichaamsbeweging niet afhankelijk is van een toename in uithoudingsvermogen. In een vergelijkbaar onderzoek werden 30 depressieve ouderen onderzocht die nog geen ondersteuning in het dagelijks leven nodig hadden (McNeil et al.,1991). Depressie werd gemeten aan de hand van de vragenlijst de Beck Depression Inventory (BDI). De ouderen werden willekeurig toegewezen aan een conditie waarin zij 6 weken wandelden met een onderzoeker, een sociaal contact controle conditie en een wachtlijst controle conditie. De onderzoekers concludeerden dat zowel de lichaamsbeweging als de sociale contact controle conditie tot een significant lagere score op de BDI leiden dan de wachtlijst conditie. De lichaamsbeweging conditie had echter wel een breder effect dan de sociale contact controle en wachtlijst conditie, omdat het tevens de somatische symptomen verlaagde in tegenstelling tot de andere condities. In een RCT (randomized controlled trial) van 20 weken werden 32 volgens de BDI major of minor depressieve of dysthyme ouderen onderzocht die nog geen ondersteuning in het dagelijks leven nodig hadden (Singh et al., 2001). Zij werden willekeurig toegewezen aan een conditie waarin zij eerst 10 weken onder begeleiding krachttraining oefeningen deden, gevolgd door 10 weken zonder begeleiding trainen en een controle conditie
7
welke 10 weken lezingen bezocht en gedurende de volgende 10 weken geen contact meer had met de onderzoekers. Na 20 weken en ook 26 maanden later bleek dat de ouderen uit de krachttraining (lichaamsbeweging) conditie significant lager scoorden op de BDI dan die uit de controle conditie. De onderzoekers concludeerden dat lichaamsbeweging ook zonder supervisie werkt tegen depressie na 20 weken, omdat het antidepressieve effect van lichaamsbeweging ook gedurende 10 weken na de supervisie standhield. Zelfs lange termijn veranderingen in lichaamsbeweging zijn voor sommige patiënten (33%) mogelijk zonder supervisie. De onderzoekers gaan er vanuit dat het standhouden van het antidepressieve effect na beëindiging van supervisie, reden is om te concluderen dat lichaamsbeweging ook zonder supervisie tot vermindering van depressie leidt. Dit is echter een voorbarige conclusie, omdat een alternatieve verklaring kan zijn dat het antidepressieve effect teweeg is gebracht door de periode met supervisie. Hier zal later in deze paragraaf op teruggekomen worden. Dunn et al. (2005) onderzochten 80 mensen van 20 tot 45 jaar die van mild tot middelmatig depressief waren gediagnosticeerd. De proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan één van de vier aërobe lichaamsbeweging condities die varieerden wat betreft het totale energieverbruik (7,0 of 17,5 kcal/ kg/ week) en de frequentie (3 of 5 dagen per week) of aan een lichaamsbeweging controle conditie (3 dagen per week flexibiliteit oefeningen). Het programma duurde 12 weken. De onderzoekers concludeerden dat bij een dosis die gelijk staat aan publieke gezondheid adviezen (17,5 kcal/ kg/ week) depressie significant vermindert. De lagere dosis is vergelijkbaar met placebo effect en er werd geen hoofdeffect gevonden van de frequentie van de lichaamsbeweging. Uit bovenstaand onderzoek blijkt dat lichaamsbeweging beter tegen depressie werkt dan het niet krijgen van een behandeling (wachtlijst) of placebo. Dit geldt voor zowel hardlopen (aeroob) als gewichtheffen (anaeroob), dus het effect van lichaamsbeweging op depressie is niet afhankelijk van het bereiken van een aerobisch effect.
8
Voor ouderen heeft lichaamsbeweging een groter effect in het verminderen van depressie dan geen behandeling en een breder effect (vermindering van de somatische klachten) dan sociaal contact en geen behandeling. Ook zonder supervisie lijkt het mogelijk te zijn dat lichaamsbeweging tot een vermindering van depressie kan leiden. Voor sommige mensen kan dit zelfs tot lange termijn effecten leiden. Verder is de dosis lichaamsbeweging ook van belang. Bij 17,5 kcal/ kg/ week aan lichaamsbeweging vermindert de depressie. Dat zowel sociaal contact als lichaamsbeweging tot een vermindering van depressie leidt (McNeil et al., 1991), geeft aanleiding te overwegen of het effect van lichaamsbeweging mogelijk toegeschreven kan worden aan het contact met de behandelaar. Lichaamsbeweging vermindert echter de somatische klachten van depressie in sterkere mate dan sociaal contact (McNeil et al., 1991). Daarnaast lijkt zowel met als zonder supervisie het zelfde effect van lichaamsbeweging op depressie te kunnen worden bereikt (Singh et al., 2001). Hieruit valt met enige zekerheid te concluderen dat het effect niet in het geheel toegeschreven kan worden aan contact met de behandelaar. Er zal echter wel rekening mee gehouden moeten worden dat het contact met de behandelaar in enige mate de vermindering van depressie kan beïnvloeden. Lichaamsbeweging zorgt voor een beter effect in de behandeling van depressie dan placebo en niets doen. Een volgende stap is om lichaamsbeweging te vergelijken met huidige behandelingen. Zo staat het voorschrijven van antidepressiva in de richtlijnen van het Trimbos-instituut (2005). Psychofarmaca geven een 19% betere respons op depressie dan placebo (Walsh, Seidman, Sysko & Gould, 2002) en zorgen voor veel bijwerkingen (Gitlin, 2009; Davidson, 1989; Thase, 1998; Delgado et al., 2005; Thase et al., 2005; Roose & Spatz, 1999). Het is mogelijk dat lichaamsbeweging en psychofarmaca een vergelijkbare invloed hebben op depressie. Het voordeel van lichaamsbeweging is echter dat er geen sprake is van de bijwerkingen die psychofarmaca teweeg brengen en het vele malen kosteneffectiever uitgevoerd kan worden.
9
Zo onderzochten Blumenthal et al. (1999) 156 mannen en vrouwen van 50 jaar en ouder met major depressie. De proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan een aerobisch lichaamsbeweging programma of antidepressiva (sertraline hydrochloride). Na 16 weken waren allebei de groepen minder depressief. Mensen die antidepressiva kregen hadden het snelst een eerste reactie daarop, maar na 16 weken was het lichaamsbeweging programma even effectief als de antidepressiva. De onderzoekers concludeerden dat bij oudere mensen lichaamsbeweging net zo effectief is als antidepressiva in het bestrijden van depressie. Na 6 maanden deden Babyak et al. (2000) naar aanleiding van het onderzoek van Blumenthal et al. (1999) een follow-up meting naar de depressieve symptomen van de 156 proefpersonen. Uit de resultaten concludeerden de onderzoekers dat 6 maanden na de behandeling lichaamsbeweging voor minder terugval (relapse) zorgde dan de antidepressiva behandeling. Wanneer de proefpersonen ook tijdens de follow-up waren blijven sporten was de kans zo’n 2 keer zo klein dat zij na de 6 maanden nog depressief waren. Lichaamsbeweging is volgens de onderzoekers dus een goede behandeling voor depressie, vooral wanneer de lichaamsbeweging volgehouden wordt over een langere tijd. Blumenthal et al. (2007) onderzochten 153 vrouwen en 49 mannen van 40 jaar en ouder met depressie. Zij werden willekeurig toegewezen aan één van de vier condities: lichaamsbeweging in een groep onder supervisie; zelfstandige lichaamsbeweging thuis; antidepressieve medicatie (sertraline 50-200 mg per dag); of een placebo pil gedurende 16 weken. De onderzoekers concludeerden dat lichaamsbeweging (zowel zelfstandig thuis als onder supervisie in een groep) vergelijkbaar effectief is als antidepressiva in de behandeling van depressie. Alle drie de condities waren beter dan de placebo conditie. Volgens bovenstaande onderzoeken is lichaamsbeweging net zo effectief in de behandeling van depressie als psychofarmaca. Dit geldt zowel voor lichaamsbeweging die zelfstandig als onder supervisie in een groep plaats vindt. Dit geeft aan dat de eerder
10
besproken voorbarige conclusie van Singh et al. (2001), wel correct lijkt te zijn. Namelijk dat lichaamsbeweging zonder supervisie tot vermindering van depressie kan leiden. Het onderzoek van Blumenthal et al. (2007) sluit uit dat dit antidepressieve effect alleen door een voorafgaande periode met supervisie teweeg zou kunnen zijn gebracht. Hier bleek namelijk dat ook zonder voorafgaande periode met supervisie, een periode zonder supervisie tot vermindering van depressie kan leiden. Het lijkt er op dat lichaamsbeweging voor minder terugval (relapse) en dus betere lange termijn effecten zorgt dan psychofarmaca. Hier dient echter meer onderzoek naar verricht te worden. Psychotherapie is volgens de richtlijnen van het Trimbos-instituut (2005) een andere veelgebruikte behandeling bij depressie. Het belangrijkste argument dat gegeven kan worden om psychotherapie met lichaamsbeweging te vergelijken in de behandeling van depressie zijn de kosten die bespaard kunnen worden met lichaamsbeweging. Zoals eerder aangegeven worden bijvoorbeeld voor de Verenigde Staten de kosten van depressie op 97,3 miljard dollar per jaar geschat (Eaton et al., 2008) en variëren de kosten per genezing van een depressieve patiënt tussen de 2.519 en 49.500 dollar (Donohue & Pincus, 2007). Lichaamsbeweging zou dus mogelijk de kosten kunnen verlagen omdat het zowel onder als zonder supervisie depressie kan verlagen op een minstens zo effectieve wijze als psychofarmaca. Daarom zal aan de hand van de volgende drie onderzoeken lichaamsbeweging worden vergeleken met psychotherapie in de behandeling van depressie. Greist et al. (1979) onderzochten 13 mannen en 15 vrouwen van 18 tot 30 jaar oud met depressie. Zij werden willekeurig toegewezen aan een hardloop conditie, een tijd gelimiteerde individuele psychotherapie (tien sessies) of een tijd ongelimiteerde psychotherapie (tien sessies). Gedurende 12 weken werden elke 2 weken de depressieve symptomen gemeten aan de hand van vragenlijst de Symptom Checklist-90 (SCL-90). Na de behandelingen werden na 1, 3, 6, 9 en 12 maanden follow-up metingen gedaan. De onderzoekers concludeerden dat
11
hardlopen even effectief is als korte en langdurige psychotherapie voor moderate depressie. De onderzoekers benadrukken wel de kleine steekproefgrootte en zien dit onderzoek als een pilot study. In een onderzoek met een grotere steekproefgrootte (Fremont & Craighead, 1987) werden 61 mensen van 19 tot 62 jaar oud onderzocht die problemen hadden met een dysfore stemming volgens de BDI (Beck Depression Inventory). Zij werden willekeurig toegewezen aan een hardloop conditie (onder supervisie) of een cognitieve therapie conditie. Het onderzoek duurde 10 weken. Allebei de condities verbeterden significant in de depressieve symptomen en er was geen verschil in verbetering tussen de condities. De resultaten waren vier maanden na het onderzoek niet verdwenen. De onderzoekers concludeerden dat aërobe lichaamsbeweging onder supervisie mogelijk een alternatief is voor cognitieve therapie bij mensen met een dysfore stemming. In een niet aerobisch RCT onderzoek (Singh et al., 2005) werden 60 mensen van 60 jaar en ouder met major en minor depressie onderzocht. Zij werden willekeurig toegewezen aan één van de volgende condities: hoge intensiteit progressive resistance training (PRT) onder supervisie; lage intensiteit PRT 3 dagen per week, 8 weken lang; of TAU, dus standaardbehandeling door een general practitioner (GP). De PRT komt neer op krachttraining in de sportschool. Bij de standaardbehandeling kreeg 52% van de patiënten medicatie of counseling. De onderzoekers geven aan dat dit is zoals het in de praktijk eraan toe gaat. Gemiddeld hadden deze patiënten 5 sessies. De onderzoekers concludeerden dat hoge intensiteit PRT effectiever is dan lage intensiteit PRT en standaardbehandeling. Uit de beschreven onderzoeken komt naar voren dat lichaamsbeweging (zowel aeroob als anaeroob) even effectief is in de behandeling van depressie en een dysfore stemming als korte en langdurige psychotherapie. Intensieve lichaamsbeweging is effectiever dan minder intensieve lichaamsbeweging en standaardbehandeling van depressie. Kanttekeningen bij de beschreven onderzoeken zijn dat er sprake was van een kleine steekproefgrootte (Greist et al.,
12
1979) en dat dysfore stemmingen werden onderzocht in plaats van depressie (Fremont & Craighead, 1987). Onderzoek waarin psychotherapie vergeleken wordt met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie is schaars. De tekortkomingen van bovenstaande onderzoeken verzwakken de resultaten aanzienlijk, maar gezamenlijk geven zij genoeg reden om meer onderzoek te verrichten waarin psychotherapie vergeleken wordt met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie. Zo concludeerden Lawlor en Hopker (2001) in een meta-analyse waarin twee van de bovenstaande onderzoeken werden betrokken (Greist et al., 1979; Fremont & Craighead, 1987) en drie andere onderzoeken met enkele tekortkomingen (Epstein, 1986; Klein et al., 1985; Hess-Homeier, 1981) dat er reden is om aan te nemen dat lichaamsbeweging even effectief is als psychotherapie. Zoals eerder besproken herstelt van de patiënten die zich aan de behandeling houden ongeveer een derde volledig (volledige remissie), een derde ervaart enig herstel, maar behaalt geen volledige remissie en een derde ervaart geen enkele mate van herstel (Depression Guideline Panel, 1993; aangehaald in Muñoz, Le, Clarke, Barrera & Torres, 2009; Rush et al., 2006). Psychotherapie en psychofarmaca zijn misschien wel duurder dan lichaamsbeweging, maar ze zorgen wel degelijk voor een effect in de behandeling van depressie. Daarom zou het zonde zijn om lichaamsbeweging alleen te zien als een mogelijke vervanging van deze behandelingen en is het belangrijk om te onderzoeken of lichaamsbeweging een aanvullende waarde kan hebben. Wanneer lichaamsbeweging bijvoorbeeld een versterkende werking heeft op psychofarmaca en psychotherapie, dan zou er mogelijk sneller een voldoende behandelresultaat behaald kunnen worden. Dit zou betekenen dat er eventueel minder psychotherapiesessies of minder psychofarmaca gebruikt kunnen worden om depressie te verminderen. Wat leidt tot minder kosten in de behandeling van depressie. Zo stellen Trivedi, Greer, Grannemann, Chambliss en Jordan (2006) naar aanleiding van een pilot study voor dat lichaamsbeweging misschien een goedkope aanvulling kan zijn op bijvoorbeeld
13
psychofarmaca. Lichaamsbeweging als versterking op huidige behandelingen kan eventueel tot een hoger en sneller herstelpercentage van depressie leiden. Dit zou ook veel kosten kunnen besparen. Dit leidt tot de bespreking van onderzoeken welke naar de toegevoegde waarde van lichaamsbeweging op huidige behandelingen kijken. Zo werden in een RCT 83 mensen van 19 tot 58 jaar oud met depressie onderzocht (Veale et al., 1992). Depressie werd gemeten met de vragenlijst de Clinical Interview Schedule (CIS). De proefpersonen werden willekeurig toegewezen, in een verhouding van 3:2, aan een aërobe lichaamsbeweging conditie of een controle conditie waarin geen extra interventie werd gegeven. De proefpersonen ontvingen tijdens het onderzoek hun gewoonlijke psychofarmaca of psychotherapie. Na 12 weken waren de proefpersonen in de aërobe lichaamsbeweging conditie significant minder depressief dan de controle groep. De onderzoekers concludeerden op basis van de resultaten dat lichaamsbeweging als toevoeging aan psychofarmaca en psychotherapie een extra voordeel kan opleveren in de behandeling van depressie. Mather et al. (2002) onderzochten in een RCT 86 proefpersonen van 53 jaar en ouder met slecht responsieve depressie. Dit hield in dat zij weinig vermindering van depressie vertoonden bij gebruik van psychofarmaca en psychotherapie. Proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan lichaamsbeweging lessen of gezondheidseducatie gesprekken gedurende 10 weken. De proefpersonen ontvingen tijdens het onderzoek hun gebruikelijke psychofarmaca. Aan het einde van de 10 weken waren de proefpersonen uit de lichaamsbeweging conditie significant meer vooruit gegaan wat betreft de depressie dan die uit de gezondheidseducatie gesprekken conditie. De onderzoekers concludeerden dat mensen met een slecht responsieve depressie voordeel kunnen hebben bij lichaamsbeweging activiteiten in groepen als aanvulling op hun psychofarmaca. In een RCT werden 38 proefpersonen in een universiteitsziekenhuis onderzocht, die last hadden van major depressie (Knubben et al., 2007). Tijdens het onderzoek werden hun standaard klinische
14
psychofarmaca gecontinueerd. De proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan een lichaamsbeweging (wandelen) of een placebo (lage intensiteit stretchen en relaxatie oefeningen) conditie. Na 10 dagen waren de proefpersonen uit de lichaamsbeweging conditie significant minder depressief dan die uit de placebo conditie. De onderzoekers concludeerden dat lichaamsbeweging als toevoeging aan antidepressiva ook al in een korte tijd tot een substantiële verbetering kan leiden bij depressie. Martinsen, Hoffart en Solberg (1989) onderzochten 99 proefpersonen met klinische depressie, waaronder major depressie, dysthyme stoornis of depressieve stoornis NAO (Niet Anderszins Omschreven). Tijdens het onderzoek kregen de proefpersonen ook occupational therapie en psychodynamische therapie (1 tot 2 sessies per week) en een deel ontving psychofarmaca. De proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan een aërobe of een anaërobe lichaamsbeweging training. In beide condities verminderden de depressieve klachten significant. Uit het onderzoek werd geconcludeerd dat zowel aërobe als anaërobe lichaamsbeweging een goede toevoeging kan zijn aan bestaande behandeling van depressie zoals psychotherapie en psychofarmaca. Lichaamsbeweging kan zowel in aërobe als niet aërobe vorm als toegevoegde waarde dienen bij psychotherapie en psychofarmaca in de behandeling van depressie. De toegevoegde waarde van lichaamsbeweging bij psychofarmaca uit zich al in korte tijd en vindt ook plaats bij mensen met een slecht responsieve depressie. Uit bovenstaand onderzoek in deze paragraaf valt te concluderen dat zowel aërobe als anaërobe lichaamsbeweging beter werken als behandeling van depressie dan het niet krijgen van een behandeling (wachtlijst) en placebo. De vermindering van depressie door lichaamsbeweging is niet afhankelijk van het bereiken van een aerobisch effect, maar wel van de dosis lichaamsbeweging. Er is namelijk een minimale dosis van 17,5 kcal/ kg/ week nodig. Voor ouderen heeft lichaamsbeweging een groter effect in het verminderen van depressie dan geen behandeling en een breder effect (vermindering van de somatische klachten) dan sociaal
15
contact en geen behandeling. Lichaamsbeweging is net zo effectief in de behandeling van depressie als psychofarmaca. Dit geldt zowel voor lichaamsbeweging die zelfstandig als onder supervisie in een groep plaats vindt. Onderzoek waarin psychotherapie vergeleken wordt met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie is schaars, maar geeft wel reden om aan te nemen dat lichaamsbeweging even effectief is als korte en langdurige psychotherapie. Lichaamsbeweging kan ook in zowel aërobe als anaërobe vorm als toegevoegde waarde dienen bij psychotherapie en psychofarmaca in de behandeling van depressie. De toegevoegde waarde van lichaamsbeweging bij psychofarmaca uit zich al in korte tijd en vindt ook plaats bij mensen met een slecht responsieve depressie. Het is nu duidelijk dat lichaamsbeweging depressieve symptomen kan verminderen. De vraag resteert welke mechanismen ten grondslag liggen aan deze invloed. Beter begrip van deze mechanismen kan ervoor zorgen dat behandelingen beter aangepast kunnen worden op patiënten. Dit gaat niet alleen op voor lichaamsbeweging, maar ook voor psychofarmaca. Door betere aanpassing van de behandelingen op de patiënten kan leed verzacht worden en kunnen kosten bespaard worden. Bijvoorbeeld door bijwerkingen te verminderen van psychofarmaca of door inzicht te krijgen in wat, voor wie, onder welke omstandigheden het beste werkt. Zo kan voorkomen worden dat mensen verkeerde psychofarmaca, psychotherapie of lichaamsbeweging krijgen aangeboden en misschien wel iatrogene schade opdoen. De volgende paragraaf gaat hier verder op in. De Mechanismen Achter de Invloed van Lichaamsbeweging op Depressie In de vorige paragraaf is duidelijk geworden dat lichaamsbeweging depressie kan verminderen. Zowel op zichzelf als aanvulling op psychofarmaca en psychotherapie. Deze paragraaf zal ingaan op de mechanismen achter de invloed van lichaamsbeweging op depressie. Hierbij zal eerst ingegaan worden op wat neurogenese, BDNF en de neurogenese
16
hypothese inhouden. Daarna zal de invloed van lichaamsbeweging op neurogenese worden besproken. Om aansluitend aan te tonen wat de rol van BDNF is in dit proces. Neurogenese is de productie van nieuwe neuronen in het volwassen brein en wordt aangezet door een hersenpeptide, namelijk brain derived neurotrophic factor of kort gezegd BDNF (Duman & Monteggia, 2006; Gitlin, 2009; Thoenen, 1991; Horch, 2004; Wozniak, 1993). De neurogenese hypothese impliceert dat een verlaagd niveau van volwassen neurogenese bijdraagt aan de depressieve stemming van mensen met depressie (Ernst, Olson, Pinel, Lam & Christie, 2006; Brezun & Daszuta, 1999; Kodama, Fujioka & Duman, 2004; Duman, Nakagawa & Malberg, 2001; Duman, Heninger & Nestler, 1997). Deze hypothese vloeit volgens Ernst et al. (2006) voort uit drie richtingen van onderzoek. Ten eerste is gevonden dat bij depressieve patiënten sprake is van een verkleinde hippocampus. Dit is één van de twee plaatsen in het brein waar volwassen neurogenese plaatsvindt (Sheline, Wang, Gado, Csernansky & Vannier, 1996; Sheline, Sanghavi, Mintun & Gado, 1999; Bremner et al., 2000). Omdat neurale degeneratie in de hippocampus niet versneld lijkt te zijn in depressieve patiënten (Cotter et al., 2002), is het goed mogelijk dat het verminderde volume van de hippocampus geassocieerd met depressie het product is van een verminderd niveau van volwassen neurogenese. Ten tweede wordt volwassen neurogenese verhoogd door behandelingen van depressie. Uit onderzoek blijkt dat antidepressiva zoals SSRI’s en elektroshock behandeling het aantal nieuwe neuronen in de hippocampus verhogen (Brezun & Daszuta, 2000; Malberg, Eisch, Nestler & Duman, 2000; Duman, 2004). Men denkt dat deze verhoging te maken heeft met de downstream effecten van een verhoogde serotonerge activatie, vooral wat betreft BDNF (Mattson, Maudsley & Martin, 2004). Ten derde duurt het normaal zo’n 4 à 5 weken voordat nieuwe neuronen functioneel worden (Praag et al., 2002). Deze latentie is gelijk aan die van het begin van therapeutische effecten bij de meeste antidepressiva. Dit zou kunnen betekenen dat het verminderen van depressieve symptomen
17
afhankelijk kan zijn van het volgroeien van nieuwe hippocampale neuronen en de integratie ervan in het bestaande neurale netwerk. Ondanks dat er nog geen direct verband is gevonden tussen depressie en neurogenese (Henn & Vollmayr, 2004; Sapolsky, 2004), lijkt het indirecte bewijs van deze 3 richtingen van onderzoek een goede verantwoording voor verder evaluatie van de relatie tussen volwassen neurogenese en depressie (Ernst et al., 2006). Zoals in de inleiding beschreven is uit epidemiologisch onderzoek gebleken dat mensen die meer aan lichaamsbeweging doen een lagere kans hebben op depressieve symptomen (Galper et al., 2006; Strawbridge et al., 2002; Kritz-Silverstein et al., 2001). Verder blijkt ook uit de eerste paragraaf dat lichaamsbeweging effectief is in de bestrijding van depressie. Als dit in het licht van de neurogenese hypothese wordt bekeken dan zou lichaamsbeweging tot een verhoogde neurogenese moeten leiden en neurogenese vervolgens weer tot verminderde depressie. Neurogenese is dan dus als het ware de mediërende factor tussen lichaamsbeweging en depressie. De neurogenese hypothese bij lichaamsbeweging wordt vooral in meta-analyses en in reviews geopperd, maar helaas is er weinig experimenteel onderzoek gedaan naar de relatie tussen de drie variabelen in het geheel. Onderzoek richt zich tot op heden namelijk afzonderlijk op de volgende relaties: tussen lichaamsbeweging en neurogenese; tussen neurogenese en depressie; of tussen lichaamsbeweging en depressie. Aangezien de vorige paragraaf al beschrijft dat lichaamsbeweging tot verminderde depressie leidt en zojuist al de relatie tussen neurogenese en depressie is beschreven, zal in het resterende deel van deze paragraaf de aandacht gericht worden op de relatie tussen lichaamsbeweging en neurogenese. Zo onderzochten Praag, Kempermann en Gage (1999a) of lichaamsbeweging (rennen) leidt tot een verhoging van neurogenese in de hippocampus in muizen. Zij stelden 70 muizen aan verschillende omgevingen bloot en keken naar de effecten hiervan op neurogenese in de hippocampus. De omgevingen waren: een waterdoolhof (leren); zwemtijd inspanning controle
18
(zwemmen); vrijwillig tredmolen (rennen); een verrijkte omgeving en standaard omgeving controle groepen. Alleen de groep vrijwillig rennende muizen vertoonden een hoger aantal overlevende nieuwgeboren cellen, namelijk een verdubbeld aantal vergelijkbaar met een verrijkte omgeving. De onderzoekers concludeerden dat vrijwillige lichaamsbeweging tot een verhoogde neurogenese leidt in de hippocampus (dentate gyrus) van muizen in tegenstelling tot onvrijwillige lichaamsbeweging. In een soortgelijk onderzoek werd onderzocht of lichaamsbeweging (en de intensiteit hiervan) neurogenese kan verhogen in volwassen ratten (Lou, Liu, Chang en Chen, 2008). Eén week lage of middelmatige intensiteit lichaamsbeweging, door middel van een tredmolen ren taak verhoogde neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus. De onderzoekers concludeerden dat lichte tot middelzware lichaamsbeweging tot een verhoogde neurogenese leidt. Praag, Christie, Sejnowski en Gage (1999b) onderzochten of lichaamsbeweging (rennen) neurogenese verhoogt in de dentate gyrus van de hippocampus. De muizen werden of in een tredmolen (renners) conditie of in een standaard (controle) conditie ingedeeld. De muizen werden met bromodeoxyuridine geïnjecteerd om het aantal delende cellen te markeren en daarmee dus neurogenese te meten. Uit de resultaten bleek dat rennen de prestatie in het water doolhof verbeterde en voor meer delende cellen zorgde in de dentate gyrus. De onderzoekers concludeerden dat lichaamsbeweging hippocampale neurogenese verbetert in de dentate gyrus. Zo kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging neurogenese stimuleert in de dentate gyrus van de hippocampus in muizen en ratten. Onderzoekers vermoeden dat bij mensen ook neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus door lichaamsbeweging wordt gestimuleerd (Praag et al., 1999a; Lou et al., 2008; Praag et al., 1999b). De technieken om dit bij mensen te onderzoeken zijn nog in ontwikkeling. Pereira et al. (2007) hebben aan de hand van een nieuwe methode neurogenese door lichaamsbeweging gemeten in zowel
19
dieren als mensen. Dit gebeurde aan de hand van MRI metingen van het cerebral blood volume (CBV). Zowel dieren als mensen vertoonden een verhoogde CBV in de dentate gyrus van de hippocampus door lichaamsbeweging. De onderzoekers concludeerden dat zowel in dieren als mensen lichaamsbeweging tot een verhoogde neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus leidt. Bij de MRI metingen van de CBV wordt er echter een indirecte meting gedaan van neurogenese. Het is belangrijk om nieuwe technieken te ontwikkelen die neurogenese direct kunnen meten om zo beter verbanden aan te kunnen tonen tussen lichaamsbeweging en neurogenese. Een stap in de richting van het beter begrijpen van neurogenese door lichaamsbeweging is door meer inzicht te verkrijgen hoe neurogenese tot stand komt. Een belangrijke rol bij het tot stand komen van neurogenese lijkt te zijn weggelegd voor BDNF. Brain derived neurotrophic factor ondersteunt de overleving en groei van vele neuronale subtypes, waaronder glutamaterge neuronen (Barde, 1994; Lindvall, Kokaia, Bengzon, Elmér & Kokaia, 1994; Cotman & Berchtold, 2002). Verder lijkt BDNF de sleutel mediator van synaptische effectiviteit, neuronale connectiviteit en gebruiksafhankelijke plasticiteit (Schinder & Poo, 2000; Lu & Chow, 1999; McAllister, Katz & Lo, 1999; Altar & DiStefano, 1998; Cotman & Berchtold, 2002). De rol van BDNF in het proces van neurogenese bij lichaamsbeweging zal in het resterende deel van deze paragraaf worden besproken. Marais, Stein en Daniels (2009) onderzochten of ratten die zowel vroeg waren blootgesteld aan stress als aan chronische stress verschillen in depressiefachtig gedrag, neurotrofe niveaus (BDNF) en stress hormoon niveaus na chronische vrijwillige lichaamsbeweging als behandeling. Zij wilden zo kijken of lichaamsbeweging tot een verhoogde BDNF leidt in ratten met depressiefachtig gedrag. Rattenpups werden van hun moeder gescheiden waarbij één groep gedurende 6 weken toegang had tot een tredmolen en een controlegroep geen toegang had tot een tredmolen. Alle ratten werden aan het einde van
20
de 6 weken blootgesteld aan chronische restraint stress door ze in een kleine doorzichtige ruimte te plaatsen. De vroegtijdige en chronische stress werden gebruikt om het depressiefachtige gedrag te manipuleren en een gedwongen zwemtest werd gebruikt om het depressiefachtige gedrag te testen. De groep ratten met toegang tot de tredmolen vertoonden een hoger niveau van BDNF in het striatum dan de controlegroep. De onderzoekers concludeerden dat het mechanisme waardoor het depressiefachtige gedrag was verbeterd, mogelijk gemedieerd is door verhoogde BDNF niveaus in het striatum. Dit resulteert in een verhoogde neurogenese en preventie van neuronale sterfte. In een vergelijkbaar onderzoek werd gekeken of lichaamsbeweging (uithoudingsvermogen training) tot een verhoogde vrijlating van BDNF leidt (Seifert et al., 2009). Dit werd gemeten door bloed samples te nemen uit de halsslagader. De onderzoekers geven aan dat onder andere bij depressie het niveau van BDNF verlaagd is. In een RCT werden 12 gezonde mannen onderzocht waarvan er 7 uithoudingsvermogen training kregen en 5 als controle dienden. Voor en na de interventie werden bloed samples genomen. Na 3 maanden uithoudingsvermogen training werd er in rust significant meer BDNF afgegeven in tegenstelling tot de controlegroep waar geen verschil werd waargenomen. Verder werd er ook onderzoek verricht bij 8 muizen die 5 weken lang een tredmolen training protocol volgden. Bij de muizen werd het BDNF niveau gemeten door de hersenen te ontleden. Het tredmolen training protocol zorgde ervoor dat de muizen meer BDNF expressie vertoonden in de hippocampus dan ongetrainde muizen. De onderzoekers concludeerden dat een verhoogde BDNF expressie in de hippocampus en de verhoogde vrijlating van BDNF in het menselijk brein als gevolg van uithoudingsvermogen training tot meer neurogenese in het brein leidt. Bij gezonde mensen zorgt lichaamsbeweging dus ook voor een verhoogde vrijlating van BDNF. Dit zou kunnen betekenen dat lichaamsbeweging ook goed ingezet kan worden als een preventief middel tegen depressie. In een onderzoek werden 18 patiënten met depressie en 18 controle proefpersonen onderzocht (Gustafsson et
21
al., 2009). De patiënten kregen geen behandeling met antidepressiva of neuroleptica. Er werd gekeken aan de hand van plasma hoe de BDNF respons was op lichaamsbeweging bij de depressieve en controle proefpersonen. Tijdens lichaamsbeweging nam in beide groepen het BDNF niveau significant toe, zonder verschillen tussen de groepen. De onderzoekers concludeerden dat lichaamsbeweging bij zowel depressieve mensen die geen medicatie krijgen als bij gezonde proefpersonen tot een toename van BDNF leidt. Bovenstaande onderzoeken dragen bij aan het bewijs dat lichaamsbeweging tot verhoogde BDNF niveaus leidt, wat er weer mogelijk voor zorgt dat er meer neurogenese in het brein wordt gestimuleerd. Dit geldt voor zowel gezonde als depressieve mensen. Samengevat kan er uit bovenstaande onderzoeken geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging neurogenese stimuleert in de dentate gyrus van de hippocampus in muizen en ratten. Er lijkt ook enig bewijs te zijn dat het zelfde mechanisme bij mensen plaatsvindt, maar dit is gebaseerd op indirecte metingen en de technieken om dit direct te meten zijn nog in ontwikkeling. Totdat er nieuwere technieken zijn ontwikkeld zal men zich moeten richten op de indirecte metingen met MRI. Verder lijkt er bewijs te zijn dat lichaamsbeweging tot verhoogde BDNF niveaus leidt, wat er voor zorgt dat er meer neurogenese in het brein wordt gestimuleerd. Dit geldt voor zowel gezonde als depressieve mensen. Onderzoeken naar de invloed van lichaamsbeweging op BDNF en neurogenese bij depressieve mensen staan nog in de kinderschoenen. Ondanks dat lijkt er enige reden te zijn om aan te nemen dat lichaamsbeweging tot een verhoogde BDNF en neurogenese in mensen met depressie leidt. In geen enkel onderzoek is zowel BDNF als neurogenese gemeten bij lichaamsbeweging voor depressieve mensen. Dit zou aanzienlijk het bewijsmateriaal kunnen versterken van de neurogenese hypothese. Deze paragraaf biedt enige evidentie voor het idee dat lichaamsbeweging mogelijk tot een verhoogd BDNF niveau leidt, wat tot een verhoogde neurogenese kan leiden, wat tot minder depressie kan leiden, zie Figuur 1.
22
Figuur 1. Theoretisch schema waarbij lichaamsbeweging tot meer BDNF leidt, wat tot meer neurogenese leidt, wat tot minder depressie leidt.
Het theoretisch schema uit Figuur 1 beschrijft de besproken literatuur uit deze paragraaf. Dit betekent niet dat er geen andere factoren van invloed kunnen zijn op de relatie tussen lichaamsbeweging, BDNF, neurogenese en depressie. Uit onderzoek blijkt namelijk dat β-endorfinen (Gallagher, 1988; Person, Thorlin, Bull et al., 2003; aangehaald in Ernst et al., 2006)., vascular endothelial growth factor of kort gezegd VEGF (Palmer, Willhoite & Gage, 2000; aangehaald in Ernst et al. 2006; Fabel et al., 2003) en serotonine (Brezun & Daszuta, 2000; aangehaald in Ernst et al. 2006) ook van invloed kunnen zijn op deze relaties. Deze stoffen kunnen een soortgelijke werking als BDNF hebben. Conclusie Lichaamsbeweging kan depressie effectief verminderen. Het vermindert depressie effectiever dan geen behandeling of placebo en is vergelijkbaar met psychofarmaca en psychotherapie. Lichaamsbeweging kan goed als toegevoegde waarde dienen bij huidige behandelingen zoals antidepressiva en psychotherapie. De toegevoegde waarde van lichaamsbeweging bij psychofarmaca uit zich al in korte tijd en is ook aanwezig bij mensen die weinig vermindering van depressie vertonen bij psychofarmaca en psychotherapie alleen. Ondanks dat onderzoek waarin psychotherapie vergeleken wordt met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie schaars is, geeft het wel genoeg reden om aan te nemen dat lichaamsbeweging even effectief is als psychotherapie. Zowel aërobe als anaërobe 23
lichaamsbeweging kan zowel onder als zonder supervisie depressie verminderen. De vermindering van depressie door lichaamsbeweging is dus niet afhankelijk van het bereiken van een aerobisch effect, maar wel van de dosis lichaamsbeweging. Er is een minimale dosis van 17,5 kcal/ kg/ week nodig. Wat de mechanismen achter de invloed van lichaamsbeweging op depressie betreft, is er enige evidentie gevonden voor het idee dat lichaamsbeweging tot een verhoogd BDNF niveau leidt, wat mogelijk tot een verhoogde neurogenese leidt, wat tot vermindering van depressie kan leiden. Dat zowel sociaal contact als lichaamsbeweging tot een vermindering van depressie leidt (McNeil et al., 1991), geeft aanleiding te overwegen of het effect van lichaamsbeweging mogelijk toegeschreven kan worden aan het contact met de behandelaar. Lichaamsbeweging vermindert echter de somatische klachten van depressie in sterkere mate dan sociaal contact (McNeil et al., 1991). Daarnaast kan zowel met als zonder supervisie het zelfde effect van lichaamsbeweging op depressie worden bereikt (Singh et al., 2001; Blumenthal et al., 2007). Hieruit valt met enige zekerheid te concluderen dat het effect niet in het geheel toegeschreven kan worden aan contact met de behandelaar. Er zal echter wel rekening mee gehouden moeten worden dat het contact met de behandelaar in enige mate de vermindering van depressie kan beïnvloeden. Er lijkt enige evidentie te zijn voor het idee dat lichaamsbeweging voor minder terugval (relapse) en dus betere lange termijn effecten zorgt dan psychofarmaca in de behandeling van depressie. Hier dient echter meer onderzoek naar verricht te worden door middel van longitudinale studies en follow-up metingen. Over het algemeen is onderzoek waarin lichaamsbeweging wordt vergeleken met psychotherapieën in de behandeling van depressie schaars. De beschreven onderzoeken hebben daarom enkele kanttekeningen. Deze zijn een kleine steekproefgrootte (Greist et al., 1979) en onderzoek van dysfore stemmingen in plaats van depressie (Fremont & Craighead, 1987). Deze tekortkomingen van bovenstaande onderzoeken verzwakken de resultaten, maar
24
gezamenlijk geven zij genoeg reden om meer onderzoek te verrichten waarin psychotherapie wordt vergeleken met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie. Zo concludeerden Lawlor en Hopker (2001) in een meta-analyse waarin enkele bovenstaande onderzoeken werden betrokken (Greist et al., 1979; Fremont & Craighead, 1987) en drie andere onderzoeken met enkele tekortkomingen (Epstein, 1986; Klein et al., 1985; Hess-Homeier, 1981), dat er reden is om aan te nemen dat lichaamsbeweging even effectief is als psychotherapie. Ondanks dat er dus weinig onderzoek is gedaan waarin psychotherapie vergeleken wordt met lichaamsbeweging in de behandeling van depressie, is er wel reden om aan te nemen dat lichaamsbeweging even effectief is als psychotherapie. Onderzoek naar de invloed van lichaamsbeweging op neurogenese bij depressie is alleen nog bij dieren verricht. Er kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging neurogenese stimuleert in de dentate gyrus van de hippocampus in muizen en ratten. Onderzoekers vermoeden dat bij mensen ook neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus door lichaamsbeweging wordt gestimuleerd (Praag et al., 1999a; Lou et al., 2008; Praag et al., 1999b). De technieken om dit bij mensen te onderzoeken zijn nog in ontwikkeling. Pereira et al. (2007) hebben aan de hand van een nieuwe methode neurogenese gemeten in zowel dieren als mensen. Dit gebeurde aan de hand van MRI metingen van het cerebral blood volume (CBV). Zowel dieren als mensen vertoonden een verhoogde CBV in de dentate gyrus van de hippocampus door lichaamsbeweging. De onderzoekers concludeerden dat zowel in dieren als mensen lichaamsbeweging tot een verhoogde neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus leidt. Bij de MRI metingen van de CBV wordt er echter een indirecte meting gedaan van neurogenese. Het is belangrijk om nieuwe technieken te ontwikkelen die neurogenese direct kunnen meten om zo beter verbanden aan te kunnen tonen tussen lichaamsbeweging, neurogenese en depressie. Totdat nieuwere technieken zijn ontwikkeld zal men zich moeten richten op indirecte MRI metingen van CBV.
25
Onderzoeken naar de invloed van lichaamsbeweging op BDNF en neurogenese bij depressieve mensen staan nog in de kinderschoenen. Ondanks dat lijkt er enig bewijs te zijn dat lichaamsbeweging tot een verhoogde BDNF en neurogenese in mensen met depressie leidt. In geen enkel onderzoek zijn metingen gedaan van zowel BDNF als neurogenese in de vermindering van depressie door lichaamsbeweging. Dit soort onderzoek zou aanzienlijk het bewijsmateriaal kunnen versterken van de neurogenese hypothese. Vervolgonderzoek waarin alle stappen uit het theoretisch schema van Figuur 1 zouden worden betrokken kan tot een beter inzicht leiden van de relatie tussen lichaamsbeweging, BDNF, neurogenese en depressie. Met de huidige technieken zou in een onderzoek de invloed van lichaamsbeweging op depressieve en gezonde mensen gemeten kunnen worden door BDNF niveaus te meten door bloed samples te nemen uit de halsslagader. De neurogenese kan met MRI metingen van CBV gemeten worden. Op deze wijze kan er dan beter onderzocht worden of de hypothese klopt dat lichaamsbeweging tot een verhoogde BDNF leidt, wat tot een verhoogde neurogenese leidt, wat tot de vermindering van depressie leidt. Niet alleen BDNF zou in zulk onderzoek betrokken kunnen worden, maar ook eerder genoemde stoffen zoals β-endorfinen, VEGF en serotonine. Verder is het belangrijk om rekening te houden met enige invloed van contact met een behandelaar. Onderzoek naar de invloed van lichaamsbeweging op depressie bij gezonde mensen en mensen met minder ernstige depressieve symptomen is ook van belang, omdat het inzicht kan geven of het nuttig is om lichaamsbeweging preventief in te zetten tegen depressie of depressieve gevoelens. Zelfs wanneer behandeling effectief is gebleken, blijft de kans groot dat iemand nog een depressieve episode zal meemaken. Na één episode is de kans 50%, na twee episoden 70% en na 3 episoden zelfs 90% (Depression Guideline Panel, 1993b; Judd, 1997). Dit maakt het des te belangrijker om nieuwe depressieve episoden te voorkomen.
26
Depressie zorgt voor veel leed, komt vaak voor en is een erg dure ziekte. Huidige behandelingen zoals psychofarmaca en psychotherapie brengen vaak niet het gewenste resultaat. Aangezien lichaamsbeweging ook zonder supervisie werkzaam lijkt, is het een goedkoop alternatief in de behandeling van depressie. Lichaamsbeweging lijkt het beste als toevoeging aan psychofarmaca en psychotherapie te werken. Het kan ertoe leiden dat er een sneller en sterker effect ontstaat in de behandeling van depressie. Lichaamsbeweging werkt niet alleen tegen depressie, maar ook bijvoorbeeld tegen angststoornissen en andere psychiatrische stoornissen (Otto et al., 2007; Stathopoulou, Powers, Berry, Smits & Otto, 2006). Daarom is het belangrijk en interessant om de invloed van lichaamsbeweging op depressie en ook andere stoornissen verder te onderzoeken.
27
Literatuurlijst Altar, A., & DiStefano, P. S. (1998) Neurotrophin trafficking by anterograde transport. Trends in Neurosciences, 21, 433–437. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Babyak, M. A., Blumenthal, J. A., Herman, S., Khatri, P., Doraiswamy, M., Moore, K. et al. (2000). Exercise treatment for major depression: Maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosomatic Medicine, 62, 633-638. Barde, Y-A. (1994). Neurotrophins: A family of proteins supporting the survival of neurons. Progress in Clinical and Biological Research, 390, 45–56. Blumenthal, J. A., Babyak, M. A., Doraiswamy, P. M., Watkins, L., Hoffman, B. M., Barbour, K. A. et al. (2007). Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder. Psychosomatic Medicine, 69, 587-596. Blumenthal, J. A., Babyak, M. A., Moore, K. A., Craighead, W. E., Herman, S., Khatri, P. et al. (1999). Effects of exercise training on older patients with major depression. Archives of Internal Medicine, 159, 2349-2356. Bremner, J. D., Narayan, M., Anderson, E. R., Staib, L. H., Miller, H. L., & Charney, D. S. (2000). Hippocampal volume reduction in major depression. American Journal of Psychiatry, 157, 115-118. Brezun, J. M., & Daszuta, A. (1999). Depletion in serotonin decreases neurogenesis in the dentate gyrus and the subventricular zone of adult rats. Neuroscience, 89, 9991002. Brezun, J. M., & Daszuta, A. (2000). Serotonin may stimulate granule cell proliferation in the
28
adult hippocampus, as observed in rats grafted with foetal raphe neurons. The European Journal of Neuroscience, 12, 391-396. Cotman, C. W., & Berchtold, N. C. (2002). Exercise: A behavioral intervention to enhance brain health and plasticity. Trends in Neurosciences, 25, 295-301. Cotter, D., Mackay, D., Chana, G., Beasley, C., Landau, S., & Everall, I. P. (2002). Reduced neuronal size and glial cell density in area 9 of the dorsolateral prefrontal cortex in subjects with major depressive disorder. Cerebral Cortex, 12, 386-394. Daley, A. J., & Welch, A. (2004). The effects of 15 min and 30 min of exercise on affective responses both during and after exercise. Journal of Sports Science, 22, 621-628. Davidson, J. R. T. (1989). Seizures and bupropion: A review. Journal of Clinical Psychiatry, 50, 256-261. Delgado, P. L., Brannan, S. K., Mallinckrodt, C. H., Tran, P. V., McNamara, R. K., Wang, F. et al. (2005). Sexual functioning assessed in four double-blind placebo- and paroxetine-controlled trials of duloxetine for major depressive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 686-692. Depression Guideline Panel. (1993b). Depression in primary care: Vol. 2. Treatment of major depression. (Clinical Practice Guideline No. 5, AHCPR Publication No. 93-0551). Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Doyne, E. J., Ossip-Klein, D. J., Bowman, E. D., Osborn, K. M., McDougall-Wilson, I. B., & Neimeyer, R. A. (1987). Running versus weight lifting in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 748-754. Duman, R. S. (2004). Depression: A case of neuronal life and death? Biological Psychiatry, 56, 140-145. Duman, R. S., Heninger, G. R., & Nestler, E. J. (1997). A molecular and cellular theory of
29
depression. Archives of General Psychiatry, 54, 597-606. Duman, R. S., & Monteggia, L. M. (2006). A neurotrophic model for stress-related mood disorders. Biological Psychiatry, 59, 1116-1127. Duman, R. S., Nakagawa, S., & Malberg, J. (2001). Regulation of adult neurogenesis by antidepressant treatment. Neuropsychopharmacology, 25, 836-44. Dunn, A. L., Trivedi, M. H., Kampert, J. B., Clark, C. G., & Chambliss, H. O. (2005). Exercise treatment for depression: Efficacy and dose response. American Journal of Preventive Medicine, 28, 1-8. Ernst, C., Olson, A. K., Pinel, J. P. J., Lam, R. W., Christie, B. R. (2006). Antidepressant effects of exercise: Evidence for an adult-neurogenesis hypothesis? Journal of Psychiatry & Neuroscience, 31, 84-92. Fabel, K., Fabel, K., Tam, B., Kaufer, D., Baiker, A., Simmons, N. et al. (2003). VEGF is necessary for exercise-induced adult hippocampal neurogenesis. European Journal of Neuroscience, 18, 2803-2812. Fremont, J., & Wilcoxon Craighead, L. (1987). Aerobic exercise and cognitive therapy in the treatment of dysphoric moods. Cognitive Therapy and Research, 11, 241-251. Galper, D. I., Trivedi, M. H., Barlow, C. E., Dunn, A. L., & Kampert, J. B. (2006). Inverse association between physical inactivity and mental health in men and women. Medicine & Science in Sports & Exercise, 38, 173-178. Gitlin, M. J. (2009). Pharmacotherapy and other somatic treatments for depression. In Gotlib, I. H., & Hammen, C. L., Handbook of Depression, Second Edition, 554-585. Gustafsson, G., Lira, C. M., Johansson, J., Wisén, A., Wohlfart, B., Ekman, R. et al. (2009). The acute response of plasma brain-derived neurotrophic factor as a result of exercise in major depressive disorder. Psychiatry Research, 169, 244-248. Greist, J. H., Klein, M. H., Eischens, R. R., Faris, J., Gurman, A. S., & Morgan. W. P. (1979).
30
Running as treatment for depression. Comprehensive Psychiatry, 20, 41-54. Hamer, M., Stamatakis, E., & Steptoe, A. (2008). Dose-response relationship between physical activity and mental health: The Scottish Health Survey. British Journal of Sports Medicine, 43, 1111-1114. Hays, K. F. (1994). Running therapy: Special characteristics and therapeutic issues of concern. Psychotherapy, 31, 725-734. Henn, F. A., & Vollmayr, B. (2004). Neurogenesis and depression: Etiology or epiphenomenon? Biological Psychiatry, 56, 146-150. Horch, H. W. (2004). Local effects of BDNF on dendritic growth. Neuroscience, 15, 117-29. Judd, L. L. (1997). The clinical course of unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 54, 989-991. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R. et al. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289, 3095-3105. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593602. Kessler, R. C., & Wang, P. S. (2009). Epidemiology of depression. In Gotlib, I. H., & Hammen, C. L., Handbook of Depression, Second Edition, 5-22. Knubben, K., Reischies, F. M., Adli, M., Schlattmann, P., Bauer, M., & Dimeo, F. (2007). A randomised, controlled study of the effects of a short-term endurance training programme in patients with major depression. British Journal of Sports Medicine, 41, 29-33.
31
Kodama, M., Fujioka, T., & Duman, R. S. (2004). Chronic olanzapine or fluoxetine administration increases cell proliferation in hippocampus and prefrontal cortex of adult rat. Biological Psychiatry, 56, 570-80. Kritz-Silverstein, D., Barret-Connor, E., & Corbeau, C. (2001). Cross-sectional and prospective study of exercise and depressed mood in the elderly. American Journal of Epidemiology, 153, 596-603. Lewinsohn, P. M., Rohde, P., Fischer, S. A., & Seeley, J. R. (1991). Age and depression: Unique and shared effects. Psychology and Aging, 6, 247-260. Lindvall, O., Kokaia, Z., Bengzon, J., Elmér, E., & Kokaia, M. (1994). Neurotrophins and brain insults. Trends in Neurosciences, 17, 490–496. Lou, S., Liu, Y., Chang, H., & Chen, P. (2008). Hippocampal neurogenesis and gene expression depend on exercise intensity in juvenile rats. Brain Research, 1210, 48-55. Lu, B., & Chow, A. (1999). Neurotrophins and hippocampal synaptic transmission and plasticity. Journal of Neuroscience Research, 58, 76–87. Malberg, J. E., Eisch, A. J., Nestler, E. J., & Duman, R. S. (2000). Chronic antidepressant treatment increases neurogenesis in adult rat hippocampus. The Journal of Neuroscience, 20, 9104-9110. Marais, L., Stein, D. J., & Daniels, W. M. U. (2009). Exercise increases BDNF levels in the striatum and decreases depressive-like behavior in chronically stressed rats. Metabolic Brain Disease, 24, 587-597. Mather, A. S., Rodriguez, C., Guthrie, M. F., McHarg, A. M., Reid, I. C., & McMurdo, M. E. T. (2002). Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder. British Journal of Psychiatry, 180, 411-415. Mattson, M. P., Maudsley, S., & Martin, B. (2004). BDNF and 5-HT: a dynamic duo in age-
32
related neuronal plasticity and neurodegenerative disorders. Trends in Neurosciences, 27, 589-594. McAllister, A.K., Katz, L. C., & Lo, D. C. (1999). Neurotrophins and synaptic plasticity. Annual Review of Neuroscience, 22, 295–318. McNeil, J. K., LeBlanc, E. M., & Joyner, M. (1991). The effect of exercise on depressive symptoms in the moderately depressed elderly. Psychology and Aging, 6, 487-488. Muñoz, R. F., Le, H., Clarke, G. N., Barrera, A. Z., & Torres, L. D. (2009). In Gotlib, I. H., & Hammen, C. L., Handbook of Depression, Second Edition, 533-553. Otto, M. W., Church, T. S., Craft, L. L., Greer, T. L., Smits, J. A. J., & Trivedi, M. H. (2007). Exercise for mood and anxiety disorders. The Journal of Clinical Psychiatry, 68, 669676. Pereira, A. C., Huddleston, D. E., Brickman, A. M., Sosunov, A. A., Hen, R., McKhann, G. M. et al. (2007). An in vivo correlate of exercise-induced neurogenesis in the adult dentate gyrus. PNAS Neuroscience, 104, 5638-5643. Praag, H. van, Christie, B. R., Sejnowski, T. J., & Gage, F. H. (1999b). Running enhances neurogenesis, learning, and long-term potentiation in mice. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 96, 13427-13431. Praag, H. van, Kempermann, G., & Gage F. H. (1999a). Running increases cell proliferation and neurogenesis in the adult mouse dentate gyrus. Nature Neuroscience, 2, 266-270. Praag, H. van, Schinder, A. F., Christie, B. R., Toni, N., Palmer, T. D., & Gage, F. H. (2002). Functional neurogenesis in the adult hippocampus. Nature, 415, 1030-1034. Roose, S. P., & Spatz, E. (1999). Treating depression in patients with ischemic heart disease. Drug safety, 20, 459-465. Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart. J. W., Warden, D.
33
et al. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatiens requiring one or several treatment steps: A STAR*D report. American Journal of Psychiatry, 163, 1905-1917. Sapolsky, R. M. (2004). Is impaired neurogenesis relevant to the affective symptoms of depression? Biological Psychiatry, 56, 137-139. Schinder, A. F., & Poo, M-M. (2000). The neurotrophin hypothesis for synaptic plasticity. Trends in Neurosciences, 23, 639–645. Seifert, T., Brassard, P., Wissenberg, M., Rasmussen, P., Nordby, P., Stallknecht, B. et al. (2009). Endurance training enhances BDNF release from the human brain. American Journal of Physiology. Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 298, R372-R377. Sheline, Y. I., Sanghavi, M., Mintun, M. A., Gado, M. H. (1999). Depression duration but not age predicts hippocampal volume loss in medically healthy women with recurrent major depression. The Journal of Neuroscience, 19, 5034-5043. Sheline, Y. I., Wang, P. W., Gado, M. H., Csernansky, J. G., & Vannier, M. W. (1996). Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 93, 3908-3913. Singh, N. A., Clements, K. M., & Singh, M. A. F. (2001). The efficacy of exercise as a longterm antidepressant in elderly subjects: A randomized, controlled trial. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 56A, M497-M504. Singh, N. A., Stavrinos, T. M., Scarbek, Y., Galambos, G., Liber, C, & Singh, M. A. F. (2005). A randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for clinical depression in older adults. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 60A, 768-776. Stathopoulou, G., Powers, M. B., Berry, A. C., Smits, J. A. J., & Otto, M. W. (2006). Exercise
34
interventions for mental health: A quantitative and qualitative review. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, 179-193. Strawbridge, W. J., Deleger, S., Roberts, R. E., & Kaplan, G. A. (2002). Physical activity reduces the risk of subsequent depression for older adults. American Journal of Epidemiology, 156, 328-334. Thase, M. E. (1998). Effects of venlafaxine on blood pressure: A meta-analysis of original data from 3,744 depressed patients. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 502-508. Thase, M. E., Tran, P. V., Wiltse, C., Pangallo, B. A., Mallinckrodt, C., & Detke, M. J. (2005). Cardiovascular profile of duloxetine, a dual reuptake inhibitor of serotonin and norepinephrine. Journal of Clinical Psychofarmacology, 25, 132-140. Thoenen, H. (1991). The changing scene of neurotrophic factors. Trends in Neurosciences, 14, 165-70. Trimbos-Instituut (2005). Multidisciplinaire richtlijn depressie: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Opgehaald 20 april, 2010, van http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/AF0605SAMENVRichtlDepressie. pdf Trivedi, M. H., Greer, T. L., Grannemann, B. C., Chambliss, H. O., & Jordan, A. N. (2007). Exercise as an augmentation strategy for the treatment of major depression. Journal of Psychiatric Practice, 12, 205-213. Veale, D., Le Fevre, K., Pantelis, C., de Souza, V. Mann, A., & Sargeant, A. (1992). Aerobic exercise in the adjunctive treatment of depression: a randomized controlled trial. Journal of the Royal Society of Medicine, 85, 541-544. Walsh, B. T., Seidman, S. N., Sysko, R., & Gould, M. (2002). Placebo response in studies of major depression: Variable, substantial and growing. Journal of the American Medical Association, 287, 1840-1847.
35
Wozniak, W. (1993). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF): Role in neuronal development and survival. Folia Morphol (Warsz), 52, 173-81.
36
