DE IMPACT VAN DEPRESSIE EN CONTROLEVERLIES OVER ETEN OP DE OBESE BEHANDELING BIJ JONGEREN

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2008–2009 Eerste Examenperiode

DE IMPACT VAN DEPRESSIE EN CONTROLEVERLIES OVER ETEN OP DE OBESE BEHANDELING BIJ JONGEREN

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie door Sarah Brauwers

Promotor: Prof. Dr. Caroline Braet Begeleiding: Leen Van Vlierberghe

Ondergetekende, Sarah Brauwers, geeft toelating tot het raadplegen van deze scriptie door derden.

Handtekening

ABSTRACT

Doel: De populatie van jongeren met obesitas is heterogeen. Een substantieel aandeel onder hen ervaart comorbiditeit zoals controleverlies over eten en depressie. Deze scriptie gaat de impact na van depressie en controleverlies over eten op het gewichtsverlies van jongeren die residentieel behandeld worden voor hun overgewicht. Aangezien een relevant aandeel van de jongeren in behandeling de behandeling vroegtijdig beëindigen, wordt ook de impact van beiden op drop-out onderzocht. Methode: Een groep van obese jongeren (n = 89) tussen 12 en 18 jaar werd geïnterviewd aan de hand van de kinderversie van de Eating Disorder Examination (ChEDE) om controleverlies over eten na te gaan. Depressie werd bevraagd via een zelfrapportagevragenlijst (CDI) en de subschaal ‘affectieve stoornis’ van de Child Behavior Checklist (CBCL) en Youth Self Report (YSR). Resultaten: Van de totale steekproef scoren 44 jongeren klinisch op de CDI (CDItot >12). Daarnaast ervaren 27 jongeren controleverlies over eten. Depressie en controleverlies over eten bij het begin van de behandeling waren geen goede predictor voor het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Na een analyse van de drop-out blijkt dat 21 jongeren de behandeling vroegtijdig beëindigd heeft, waaronder 7 jongeren controleverlies over eten ervaren en 14 jongeren klinisch scoren op de CDI.

Ook hier konden noch depressie noch

controleverlies over eten de drop-out voorspellen. Discussie: Een substantieel aandeel van de obese adolescenten in behandeling vertoont depressieve symptomen en ervaart controleverlies over eten, waardoor zij een kwetsbare groep vormen. Verder prospectief onderzoek is nodig naar de predictieve waarde van beiden op de behandeling bij adolescenten.

VOORWOORD

Het schrijven van deze scriptie heeft mij veel tijd en energie gekost, maar een boeiend onderwerp, doorzettingsvermogen, en een goede begeleiding hebben mij doorheen dit proces geholpen. Ik zou daarom een aantal mensen willen bedanken voor hun steun. Eerst en vooral zou ik Professor C. Braet willen bedanken voor het nalezen van mijn scriptie en haar kritische woorden. Bijkomend zou ik mijn scriptiebegeleidster Leen Van Vlierberghe willen bedanken voor haar intensieve begeleiding, feedback en geduld gedurende twee jaar lang! Tot slot zou ik mijn ouders, zus, broer en vrienden willen bedanken voor hun bemoedigende woorden. Het schrijven verliep niet altijd even vlot, maar ze zijn steeds in mij blijven geloven! Graag zou ik ook toekomstige eindejaarsstudenten een hart onder de riem willen steken. Het schrijven van een thesis gaat nu eenmaal gepaard met vallen en opstaan. Het allerbelangrijkste is echter dat je blijft open staan voor advies, kritiek constructief aanwendt, maar vooral blijft geloven in jezelf!

1. INLEIDING De obese populatie die zich aanmeldt voor behandeling is heterogeen (Friendman & Brownell, 1995). Omdat de behandelingsvormen veelal protocollaire en gestandaardiseerde vormen aannemen, zijn deze vaak niet afgestemd op de noden van de patiënt. Het grote probleem van drop-out bij de obesitas behandeling van kinderen en adolescenten kan hiervan een gevolg zijn (Cote, Byczkowski, Kotagal, Kirk, Zeller, & Daniels, 2004). Omwille van een stijgende prevalentie van obesitas en de ernstige gevolgen die er mee gepaard gaan, is onderzoek naar de mogelijke predictoren van therapiesucces zinvol. Onderzoekers duiden op een mogelijke interactie van persoonlijke karakteristieken en kenmerken van de behandeling (Teixeira, Going, Sardinha, & Lohman, 2005). Het opstellen van een soort profiel van de jongere zou interventies kunnen optimaliseren door de jongeren met eenzelfde profiel te matchen met de gepaste behandeling (Van Vlierberghe, Braet, Goossens, Rosseel, & Mels, 2009a). Het onderzoek naar predictoren van therapiesucces is echter beperkt. Verschillende onderzoeken bij kinderen en jongeren in behandeling voor hun overgewicht tonen aan dat zij hoger scoren voor psychopathologie maar slechts weinigen onderzochten de impact hiervan op de behandeling (Zametkin , Zoon, Klein, & Munson, 2004; Jelalian, Wember , Bungeroth, & Birmaher, 2007). In deze scriptie zullen we ons beperken tot de predictieve waarde van depressie en controleverlies over eten op de obesitas behandeling. Indien deze variabelen de behandeling negatief beïnvloeden kan dit een belangrijke aanleiding zijn voor het herzien van behandelingsprogramma’s en meer in te spelen op de noden van de patiënt. In het eerste deel van de inleiding staan we stil bij de definiëring en prevalentie van obesitas, de etiologie en de mogelijke gevolgen. Vervolgens volgt een overzicht van de belangrijkste onderzoeksresultaten die teruggevonden worden in de literatuur voor de predictieve waarde van depressie en controleverlies over eten op het resultaat van de obesitas behandeling. Dit zal de basis vormen voor het formuleren

van de onderzoeksvragen in deze scriptie, die het uitgangspunt zullen vormen voor het onderzoeksgedeelte binnen deze scriptie.

Obesitas: Conceptafbakening

Definiëring en prevalentie van obesitas Obesitas of vetzucht wordt gekenmerkt door een overmatige vetopstapeling in het lichaam, op zodanige wijze dat er gezondheidsrisico’s optreden (Braet & Van Winckel, 2001). Een voorstadium van obesitas is overgewicht, wat duidt op een teveel aan lichaamsgewicht in relatie tot lengte en leeftijd ongeacht of dit teveel aan gewicht bestaat uit vetweefsel, spier –of beendermassa (Field, Barnoya, & Colditz, 2002a; Van Winckel & van Mil, 2001). De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt wereldwijd (Wang & Lobstein, 2006; Baur, 2009). Onderzoekers spreken van een epidemie (Prentice, 2006). Binnen Europa zou 20 tot 30 % van de volwassenen obees zijn (James, Rigby, & Leach, 2004). Bij kinderen en adolescenten neemt niet enkel de prevalentie toe, maar ook de ernst van obesitas (Daniels, Arnett, Eckel, Gidding, Hayman, Kumanyika, Robinson, Scott, StJeor, & Williams, 2005). Wereldwijd lijden zo’n 20 miljoen kinderen en adolescenten aan overgewicht en obesitas, waarvan 20 % in Europa (Kosti & Panagiotakos, 2006). Volgens Janssen en collega’s (2005) heeft 10 tot 15 % van de jongeren in West-Europa te kampen met overgewicht en obesitas. Binnen België wordt geschat dat 8,6% van de jongeren in Vlaanderen overgewicht heeft en 1,6 % obees is. In Wallonië ligt de prevalentie iets hoger. Daar zouden 10,2 % van de jongeren te kampen hebben met overgewicht en 1,7 % met obesitas. Massa (2002) deed onderzoek naar de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren uit de provincie Limburg in België. In deze studie kampten 33 % van de jongeren van 12 tot 13 jaar met overgewicht, en 19 % met obesitas. Volgens Wang & Lobstein (2006) zal in 2010 zo’n 38 % van de kinderen binnen Europa met overgewicht kampen. Preventie is dus meer dan een noodzaak geworden.

Diagnostiek Om vast te stellen of iemand al dan niet obees is kunnen indirecte of directe meetinstrumenten gehanteerd worden. De Body Mass Index (BMI) is een voorbeeld van een indirecte maat voor het uitdrukken van de ernst van overgewicht. De BMI drukt de ernst van obesitas bij volwassenen uit. Concreet is de BMI de verhouding tussen het lichaamsgewicht en de lengte in het kwadraat. Voor het vaststellen van obesitas

bij

volwassenen

werden

normen

vastgelegd

door

de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2000). Een persoon heeft overgewicht bij een BMI tussen 25 - 30. Aan de hand van de BMI worden verschillende gradaties van obesitas onderscheiden: 1ste graad obesitas (BMI tussen 30 en 35), 2de graad obesitas (BMI tussen 35 en 40) en extreem obees (BMI boven 40) (Lob-Corzilius, 2007). De BMI meting wordt wereldwijd het meest aangewend voor het vaststellen van obesitas en gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico’s (Nihiser, Lee, Wechsler, McKenna, Odom, Reinold, Thompson, & Grummer-Strawn, 2007). Redenen van dit succesvol gebruik zijn volgens deze onderzoekers te wijten aan de hoge correlatie van de BMI met het percentage lichaamsvet, de eenvoudige en snelle berekening, en omdat het kosteloos is. Zoals reeds eerder vermeld houdt de BMI echter geen rekening met de samenstelling van het overgewicht, waardoor een gespierde man eenzelfde BMI kan hebben dan een man met overtollig vetweefsel (Lob-Corzilius, 2007). De BMI-scores die toegepast worden bij volwassen kunnen niet zomaar voor kinderen gebruikt worden. Verschillende onderzoekers duiden op voorzichtigheid bij de interpretatie van de BMI resultaten van kinderen en adolescenten (Dietz & Robinson, 1998; Nihiser et al. 2007). Er worden drie belangrijke redenen naar voor geschoven. Enerzijds ondergaat het lichaam fysiologische veranderingen tijdens de groeiperiode. Kinderen moeten nog verschillende groei –en ontwikkelingsstadia doorlopen, wat leidt tot een instabiliteit van het BMI in de kindertijd (Troiano & Flegal, 1998). Concreet is er sprake van een gewichtstoename tijdens het eerste levensjaar, gevolgd door een daling van de BMI tot de leeftijd van ongeveer zes jaar. Nadien stijgt het lichaamsgewicht opnieuw tot het einde van de groei. Deze laatste

fase wordt de ‘adiposity rebound’ genoemd.

Indien de gewichtsstijging zich

voordoet voor het kind de leeftijd van zes jaar bereikt heeft, is er een hoger risico op zwaarlijvigheid. Daarnaast is de BMI ook onderhevig aan geslachtsverschillen (Van Winckel & van Mil, 2001). Meisjes en jongens hebben een verschillende lichaamssamenstelling en een verschillende start van groeispurt in de puberteit, wat nood aan geslachtsspecifieke normgegevens impliceert. Een tweede reden betreft de grote heterogeniteit in de puberteit wat betreft lengte en gewicht. Net zoals binnen de volwassen populatie, houdt de BMI geen rekening met individuele verschillen in de lichaamsbouw wat eveneens voorzichtigheid impliceert bij de interpretatie van de BMI. Van Winckel en van Mil (2001) stellen dat een jongere op de leeftijd van 16 jaar de BMI waarden van de volwassenheid bereikt heeft. Tot slot is er een gebrek aan wereldwijd geaccepteerde diagnostische definities of cut-off scores voor kinderen (Krebs, Himes, Jacobson, Nicklas, Guilday, & Styne, 2008). Een maat die voorgaand beschreven probleem tracht te ondervangen is de adjusted BMI: adjusted BMI = (BMI/normBMI) x100. Op basis van normatieve data werd een normBMI of ideaal BMI vastgesteld dat rekening houdt met leeftijd en geslacht en bijgevolg kan dienen als referentiewaarde (Frederiks, van Buuren, Wit, & Verloove-Vanhorick, 2000; Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000). Aan de hand van deze formule wordt het percentage overgewicht vastgesteld. Een percentage overgewicht tussen 120% en 140% duidt op overgewicht, vanaf 140% wordt er gesproken van obesitas en een percentage hoger dan 160% wordt gelijkgesteld aan ernstige of morbide obesitas (Van Winckel & van Mil, 2001) Naast de indirecte metingen kunnen ook directe metingen gehanteerd worden zoals huidplooimetingen of het meten van de taille. Indien de BMI gekend is dragen huidplooimetingen echter weinig bij aan de accuraatheid van de diagnose. Taillemetingen daarentegen zouden wel predictieve informatie kunnen geven over gezondheidsrisico’s in vergelijking met de BMI. Tot op heden bestaan er echter geen specifieke richtlijnen voor het toepassen van deze methode in de klinische praktijk (Krebs et al., 2008).

Etiologie Obesitas wordt veroorzaakt door een verstoord evenwicht tussen respectievelijk energie -inname en –verbruik. Wanneer de energie inname groter is dan het verbruik, is er een positieve energie balans die leidt tot gewichtstoename indien deze zich voort zet (Anderson & Butcher, 2006). Dit mechanisme is multifactorieel bepaald. In de literatuur wordt aandacht geschonken aan genetische aspecten, de impact van de omgeving en de interactie tussen beiden. Ongezonde voeding en een gebrek aan lichaamsbeweging worden als de belangrijkste determinanten naar voor geschoven voor de stijgende prevalentie van obesitas. Samengevat concluderen we dat niet één factor maar een samenspel van factoren leidt tot een verhoogd risico op obesitas. Omwille van de complexe etiologie zijn preventie en behandeling een uitdaging. Verschillende studies hebben evidentie gevonden voor het feit dat een genetische factor bijdraagt aan een verhoogde kwetsbaarheid voor obesitas. Tweeling- en adoptiestudies tonen aan dat obesitas een hoge erfelijkheidsfactor kent, en dat het risico op obesitas toeneemt wanneer iemand obese verwanten heeft. Uit onderzoek blijkt dat de BMI en de heupomtrek voor een groot deel erfelijk bepaald zijn. Erfelijkheidsschattingen voor de BMI liggen rond de 70% (Musani, Erickson, & Allison, 2008). Genetische factoren alleen kunnen de stijgende prevalentie van obesitas echter niet verklaren. Ook omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van obesitas. Een eerste belangrijke factor is de technologische vooruitgang waardoor kinderen in hun vrije tijd steeds meer uren achter de televisie of de computer doorbrengen in vergelijking met een aantal jaren terug. Daarnaast is er de invloed van de media en voedingsindustrie (Dowda, Ainsworth, Addy, Saunders, & Riner, 2001; Birch & Fisher, 1998). Via mediakanalen worden kinderen beïnvloed door reclameboodschappen omtrent nieuwe voedingswaren. De laatste jaren is er eveneens een stijging van het aanbod fastfood en afhaalmaaltijden (Nicklas,

Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001; Livingstone & Helsper, 2006). Deze verschillende factoren leiden tot een daling van de fysieke activiteit met een onevenwichtige balans van energie-inname en -verbruik tot gevolg. Daarnaast zijn er ook socio-economische en culturele barrières die de ontwikkeling van obesitas beïnvloeden zoals de toegang tot gezond voedsel (Fitzgibbon & Stolley, 2004). Anderson & Butcher (2006) duiden op een toename van het aantal buitenhuis werkende vrouwen enerzijds, en een stijging van het aantal eenoudergezinnen anderzijds. Beide factoren kunnen er toe leiden dat er een verhoogde consumptie is van fastfood en afhaalmaaltijden, en dat de kinderen geen kennis opdoen omtrent het bereiden van gezonde maaltijden. De impact van de omgeving en de genen, die hierboven besproken werd, kan echter niet onafhankelijk van elkaar bekeken worden. Bouchard (2008) spreekt van een gen-omgevingsinteractie in het ontstaan van obesitas. Dit impliceert dat genetisch kwetsbare individuen binnen een omgeving van overvoeding, een hogere risico lopen op het ontwikkelen van obesitas en overgewicht. We besluiten dat genetische factoren belangrijk zijn voor het bepalen van een individuele kwetsbaarheid voor obesitas, en acute veranderingen in het gedrag en de omgeving bijdragen tot een snelle stijging in het voorkomen van obesitas.

Gevolgen van obesitas De preventie die uitgaat naar kinderen en jongeren is noodzakelijk omdat obesitas in de kindertijd een risicofactor inhoudt voor problemen op lange termijn. Zo heeft een kind met overgewicht 17,5 keer meer kans op zwaarlijvigheid in de volwassenheid, in vergelijking met een niet-zwaarlijvig kind (Braet & Van Winckel, 2001). In wat volgt geven we een overzicht van de gevolgen op korte en lange termijn zoals weergegeven door Must & Strauss (1999). Medische gevolgen op korte termijn bij obese kinderen zijn, net zoals bij volwassenen, te herleiden tot orthopedische, pulmonaire en endocrinologische problemen. In vergelijking met kinderen met een normaal gewicht, lopen obese

kinderen een hoger risico op menstruatieproblemen, rugklachten, kortademigheid, galstenen, slaapapneu, insulineresistentie en diabetes type 2. Op neurologische vlak is er een verhoogd risico op een stijgende intracraniale hypertensie die zich uit in hoofdpijn, braken en papillair oedeem. Op lange termijn is obesitas een belangrijke risicofactor voor hart –en vaatziekten. Obese kinderen lopen twee tot drie keer meer kans op een verhoogde cholestorol. Naast de medische gevolgen worden er in de literatuur verschillende psychosociale gevolgen beschreven zoals psychologische ontreddering, een lager zelfbeeld, eetstoornissen, en angst –en depressieve stoornissen (Williams, Wake, Hesketh,

Maher,

&

Waters,

2005).

Obesitas

wordt

gerelateerd

aan

lichaamsgerelateerde stigmata wat zijn negatieve impact heeft op het zelfbeeld van deze kinderen. Kinderen met obesitas worden vaker geconfronteerd met pestgedrag, discriminatie en stigmatisering (Janssen, Craig, Boyce, & Pickett, 2004). Dit brengt ons bij het belang van comorbiditeit waar we in een volgende paragraaf op terugkomen. Belangrijk om mee te nemen is echter dat niet alle kinderen met obesitas deze psychosociale problemen ondervinden. Vanuit de vaststelling dat obesitas een persisterend karakter heeft op latere leeftijd, bemerken we ook een belangrijk gevolg op maatschappelijk vlak. Door een stijgende prevalentie van kinderobesitas wordt een vroeger optredende en duurdere zorgverstrekking aan jongvolwassenen noodzakelijk (Wang & Lobstein, 2006; Must & Strauss, 1999). Naar preventie toe is het volgens Wardle en collega’s (2008) van belang om aan kinderen van ouders met obesitas extra aandacht te schenken op jonge leeftijd, daar waar op latere leeftijd een combinatie van individueel engagement en omgevingsfactoren de gewichtscontrole beïnvloeden.

Behandeling van obesitas Ondanks de preventieve acties die ondernomen worden, komt obesitas steeds meer voor bij kinderen en jongeren. Naar aanpak toe is er nood aan onderzoek naar effectieve interventies (Summerbell, Ashton, Campbell, Edmunds, & Waters, 2003).

Algemeen neemt men aan dat de kans op een succesvolle behandeling groter is bij kinderen omdat hun eet –en gedragsgewoonten makkelijker te beïnvloeden zijn in vergelijking met

volwassenen. Onderzoekers duiden op het belang van een

multidisciplinaire behandeling (Braet & Van Winkel, 2001). Enerzijds moet er gewerkt worden aan een verandering van het gedrag (zoals het optimaliseren van voedings -en bewegingspatroon van het kind), anderzijds kan op cognitief niveau gewerkt worden aan de zelfregulerende vaardigheden van het kind. In het geval van extreme obesitas is een combinatie met farmacologische of chirurgische therapie mogelijk. Het betrekken van de ouders bij de behandelingsprogramma’s mag evenmin onderschat worden, daar het imitatiegedrag van kinderen een mediërende factor is voor de ontwikkeling van overgewicht.

Obesitas en comorbiditeit: depressie en controleverlies over eten De groep van kinderen en adolescenten met obesitas is heterogeen (Friedman & Brownell, 1995). Zametkin, Zoon, Klein & Munson (2004) stellen dat indien de klinische status niet in rekening gebracht wordt, kinderen met obesitas niet méér psychopathologische problemen ervaren dan kinderen met een normaal gewicht. Indien er wel een onderscheid gemaakt wordt tussen de obesen die in behandeling zijn (klinische groep) en deze die niet behandeld worden (niet-klinische groep), heeft de groep die aangemeld is voor een behandeling wél meer psychologische problemen (Erermis, Tamar, Bukusoglu, Akdeniz, & Goksen, 2004; Zametkin et al., 2004). Ook Braet & Van Strien (1997) vonden dit terug in hun onderzoek bij obese kinderen. Dit brengt ons bij het belang van comorbiditeit. In de literatuur wordt steeds vaker aandacht besteed aan met obesitas gebonden comorbiditeit. In deze scriptie wordt de focus gelegd op de psychologische problemen die gerelateerd worden aan obesitas, meer specifiek op depressie en het ervaren van controleverlies over eten bij obese kinderen en adolescenten. Na een bespreking van de belangrijkste onderzoeksresultaten uit de literatuur, zullen we

nagaan of het samengaan van deze problemen met obesitas een impact heeft op het resultaat en de drop-out van de behandeling van obese kinderen en adolescenten.

Depressie Obesitas kan gepaard gaan met psychosociale gevolgen zoals psychologische ontreddering, een lager zelfbeeld, angst –en depressieve stoornissen (Williams et al., 2005). In deze scriptie zullen wij ons focussen op de comorbiditeit tussen obesitas en depressie. Binnen de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR (DSM IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) worden verschillende types van depressie onderscheiden afhankelijk van de duur, de ernst en herval van de depressieve episodes. De verschillende types die vermeld worden zijn de depressieve stoornis, dysthyme stoornis, bipolaire I stoornis en bipolaire II stoornis. Prevalentiecijfers voor een depressie bij kinderen variëren van 0.4% tot 2.5% bij kinderen en van 0.4% tot 8.3% bij adolescenten (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent, & Kaufmann, 1996). Wanneer we het geslacht in rekening brengen is er pas vanaf de adolescentie een verschil in prevalentie merkbaar. Meisjes zouden dan twee keer meer kans lopen op het ontwikkelen van een depressie in vergelijking met jongens (Lewinsohn, Clarke, Seeley, Rohde, 1994; Klein, Dougherty, & Olino, 2005). De belangrijkste symptomen van een depressie zijn de negatieve gevolgen op sociaal en fysiek vlak door een gebrek aan interesse en productiviteit (APA, 2000). In de literatuur worden pestgedrag en moeite met sociale relaties als mediërende factoren vermeld voor het ontstaan van een depressie (Daniels et al., 2005). We duiden hier op het belang van de heterogeniteit van de obese populatie. Om dit aan te tonen brengen we bij de bespreking van de prevalentie van depressie bij obesen de klinische status in rekening. We maken een onderscheid tussen de obesen die in behandeling zijn, en deze die zich niet laten behandelen. Eerst volgt een overzicht van de studies die zowel klinisch-obese als niet-klinisch obese proefpersonen opgenomen hebben. Een vermeldenswaardig onderzoek dat de heterogeniteit van de obese populatie bevestigt is dat van Erermis en collega’s

(2004). Zij deden onderzoek naar psychopathologie bij obese adolescenten, waarbij ze drie proefgroepen met elkaar vergeleken: 30 klinisch-obese adolescenten, 30 niet-klinisch obese adolescenten, en 30 adolescenten met een normaal gewicht. Uit deze studie blijkt dat de groep obese adolescenten meer depressieve symptomen vertonen in vergelijking met de jongeren zonder overgewicht. Wanneer we kijken naar de prevalentie van depressieve symptomen binnen de groep obese adolescenten, vertonen de klinisch-obesen meer depressieve symptomen dan deze die geen behandeling zoeken. Van Vlierberghe en collega’s (2009a) vergeleken 155 klinisch-obese jongeren met 73 niet-klinisch obese jongeren. Voor het meten van aanwezige depressieve symptomen werden de Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992) en de Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991) afgenomen. Bij een vergelijking tussen beide groepen bleek dat 4,46 % van de klinisch-obese jongeren, en 4,11 % van de niet-klinisch obese jongeren beantwoordden aan de criteria voor een depressieve stoornis. De obese jongeren in behandeling behaalden daarenboven significant hogere scores voor internaliserende problemen. Onderzoekers Wallace, Sheslow, & Hassink (1993) deden eveneens onderzoek naar het voorkomen van depressieve symptomen bij klinisch obese kinderen en niet-klinisch obese kinderen. Aan de hand van resultaten bekomen met de CDI stelden zij een hogere prevalentie vast van depressie bij klinisch obese kinderen. Onderzoeksresultaten van Epstein, Klein & Wisniewksi (1994) op basis van ouderrapportages verkregen aan de hand van de Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) wijzen eveneens op een verhoogde score op depressie binnen de klinisch-obese groep. Recenter onderzoek naar het voorkomen van

psychiatrische stoornissen bij

ernstige obese adolescenten is dat van Britz en collega’s (2000). Zij deden een onderzoek naar psychiatrische stoornissen bij obese jongeren (15-21 jaar) aan de hand van de “Munich-Composite International Diagnostic Interview” (M-CIDI). Ze vergeleken hierbij een klinische obese, een niet-klinische obese en een niet-obese groep. Zij stelden vast dat binnen de drie groepen 40 % van de patiënten (klinischobesen) aan de criteria voor een stemmingsstoornis beantwoordden, 40 % aan de

criteria voor een angststoornis en

29.8 % kreeg te kampen met beiden, in

tegenstelling tot de niet-klinisch obesen en niet-obesen. Vila en collega’s (2004) deden onderzoek naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen bij klinisch-obese kinderen en adolescenten. Hun proefgroep bestond uit 155 kinderen in behandeling voor obesitas (5 – 17 jaar). Slechts 12 % van de obesen beantwoordden aan de DSM-IV criteria voor een depressieve stoornis, wat in strijd is met andere onderzoeksresultaten. Vila et al. (2004) stellen dat dit mogelijks verklaard kan worden door de homogeniteit van de steekproef. Alle patiënten werden immers opgenomen in de proefgroep op een moment dat ze gemotiveerd waren om gewicht te verliezen. Daarnaast is het ook mogelijk dat de jonge leeftijd van de participanten een verklarende rol kan bieden. In vergelijking met volwassenen, werden deze kinderen en jongeren zelden of nooit geconfronteerd met het falen van verschillende pogingen om gewicht te verliezen. Beide verklaringen klinken plausibel aangezien motivatie om gewicht te verliezen waarschijnlijk daalt na een verleden van mislukte pogingen tot gewichtsverlies, en omgekeerd. In de literatuur vinden we een aantal onderzoeken terug die peilen naar het verband tussen obesitas en depressie bij kinderen. Tot op heden is het echter nog steeds niet duidelijk wat het precieze verband is tussen beiden. Belangrijk vooraf om te vermelden is dat niet iedereen die depressief is obesitas ontwikkelt of omgekeerd. Wel is sprake van een correlationeel verband, en vormen obese kinderen en adolescenten met een depressie een kwetsbare groep binnen de obese populatie. Uit een reviewstudie van McElroy en collega’s (2004) naar het mogelijke verband tussen depressie en obesitas binnen de klinische populatie werd geconcludeerd dat (1) kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis een groter risico lopen op het ontwikkelen van overgewicht, (2) patiënten met een depressie een hogere graad van obesitas hebben, en (3) obese personen die in behandeling gaan meer depressieve stoornissen vertonen dan deze die niet in behandeling gaan. Deze conclusie wordt ook door Isnard en collega’s (2003) bevestigd bij adolescenten die in behandeling zijn voor obesitas. Onderzoek bij de

niet-klinische populatie toont aan dat de meeste obese personen geen depressieve kenmerken vertoonden. Friedman & Brownel (1995) concluderen in hun reviewstudie dat obesitas tot een depressie kan leiden, en schuiven de sociale stigmatisering en discriminatie waarmee obesen geconfronteerd kunnen worden naar voor als verklaring. Het retrospectief onderzoek van Britz en collega’s (2000) vonden eveneens evidentie voor dit verband. Naast retrospectief onderzoek is ook longitudinaal onderzoek noodzakelijk. Longitudinaal onderzoek naar het verband tussen depressie en obesitas is dat van Goodman & Whitaker (2002) en Pine, Goldstein, Wolk en Weisman (2001). Goodman & Whitaker (2002) deden onderzoek naar de impact van een depressie op de ontwikkeling en persistentie van obesitas bij meer dan 9000 adolescenten. De lichamelijke en geestelijke gezondheid van de adolescenten werd twee achtereenvolgende jaren gemeten. Resultaten tonen aan dat een depressieve stemming in de adolescentie een verhoogd risico inhoudt op de ontwikkeling van obesitas één jaar later. Omgekeerd ging het verband niet op. Ernstig overgewicht impliceerde geen hoger risico op depressiviteit. Ondanks de beperkingen van het onderzoek, vonden ook Pine en collega’s (2001) evidentie voor het feit dat depressie niet enkel een gevolg, maar ook een oorzaak kan zijn voor obesitas. Zij voerden een longitudinaal onderzoek uit bij 90 kinderen met een depressieve stoornis en 87 kinderen zonder psychiatrische stoornis, allen tussen de zes en zeventien jaar. Beide groepen werden tien tot vijftien jaar gevolgd. Zij concludeerden dat kinderen met een depressieve stoornis een significant hogere BMI hebben wanneer ze volwassen zijn dan de kinderen zonder psychiatrische stoornis.

Controleverlies over eten Vooraleer we verder gaan met onze bespreking, worden een aantal zaken verduidelijkt omtrent eetpathologie. In de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) worden eetstoornissen onderverdeeld in drie categorieën:

anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en de eetstoornis niet anders omschreven (ED-NOS) of restcategorie. Tot deze laatste categorie behoort bijvoorbeeld de binge eating disorder (BED) of eetbuistoornis. De eetbuistoornis wordt omschreven als terugkerende episodes van eetbuien in afwezigheid van inadequate compensatoire gedragingen (American Psychiatric Association, 2000). De diagnose eetbuistoornis kan zowel gediagnosticeerd worden bij volwassen als bij adolescenten (Goossens, Braet, & Decaluwé, 2007), maar de diagnose wordt zelden gesteld bij kinderen (Tanofsky-Kraff, Yanovski, Wilfley, Marmarosh, Morgan, & Yanovski, 2004). Om die reden hebben Marcus & Kalarchian (2003) aangepaste criteria opgesteld voor kinderen jonger dan 14 jaar. Wanneer we de criteria voor volwassenen vergelijken met deze voor kinderen, keert controleverlies over eten terug als een centraal kenmerk bij het vaststellen van deze stoornis bij kinderen. Een eetbui (binge) wordt in de DSM-IV-TR (APA, 2000) gedefinieerd als het eten van een grote hoeveelheid voedsel die groter is dan de meeste mensen zouden nuttigen binnen een korte tijdsperiode. Daarnaast doet er zich tijdens de eetbui een gevoel van controleverlies voor over de act van het eten zelf. Indien er geen controleverlies over eten is, spreekt men over overeten. Bij een eetbui en overeten kan nog eens een onderscheid gemaakt worden tussen subjectief en objectief naargelang de hoeveelheid voedsel dat ingenomen werd. In het klinisch interview de Eating Disorder Examination (EDE; Fairburn & Cooper, 1993) wordt de term ‘objectief’ gehanteerd wanneer er objectief gezien een grote hoeveelheid voedsel genuttigd werd. Het is de interviewer die dit beslist, ongeacht wat de geïnterviewde daarover denkt. Bij de term ‘subjectief’ wordt de hoeveelheid geconsumeerd voedsel door de persoon zélf gezien als excessief, ook al is dit objectief gezien niet het geval (Fairburn & Cooper, 1993). Afhankelijk van de gegeten hoeveelheid voedsel en het ervaren van controleverlies onderscheiden we de objectieve eetbui (OBE), subjectieve eetbui (SBE), objectief overeten (OO) en subjectief overeten (SO) (zie tabel 1).

Tabel 1 Schema voor eetbuien & overeten (Fairburn & Cooper, 1993)

Grote hoeveelheid voedsel

Geen grote hoeveelheid voedsel

Wel controleverlies

Objectieve eetbui (OBE)

Subjectieve eetbui(SBE)

Geen controleverlies

Objectief overeten (OO)

Subjectief overeten (SO)

Er bestaat echter tegenstrijdige evidentie voor het gebruik van de hoeveelheid voedsel als criterium. Onderzoek dat duidt op het belang van de hoeveelheid voedsel als criterium is dat van Eddy en collega’s (2007). Zij deden onderzoek naar het voorkomen van eetpathologie bij 122 obesen tussen 8-18 jaar in behandeling voor hun overgewicht. Zij concludeerden dat kinderen met objectieve eetbuiten meer bezorgd zijn over hun lichaamsvorm en gewicht, wat ook bevestigd wordt in ander onderzoek (Berkowitz, Stallings, & Stunkard, 1993; Decaluwe & Braet, 2003a; Tanofsky-Kraff et al., 2004; Tanofsky-Kraff, Faden, Yanovski, Wilfley, & Yanovski, 2005). Volgens Eddy et. al (2007) is de hoeveelheid voedsel wel belangrijk aangezien er een sterker verband bestaat tussen objectieve eetbuien en eetpathologie. Deze onderzoekers vonden bij OBE’s meer zorgen over lichaamsvormen, meer zorgen over het gewicht en verhoogde ChEDE totaalscores terug in vergelijking met SBE’s. Onderzoek van Morgan en collega’s (2002) pleit voor het hanteren van controleverlies over eten als criterium voor het bepalen van eetpathologie. Kinderen en adolescenten die controleverlies over hun eten ervaren zouden meer eetstoornisgerelateerde psychopathologie en verstoorde eetcognities vertonen (Glasofer et al., 2007; Goossens et al., 2007; Tanofsky-Kraff et al., 2004). Daarnaast hebben kinderen met controleverlies over eten een hogere BMI, meer lichaamsvet en een verhoogde lichaamsontevredenheid in vergelijking met kinderen zonder controleverlies over eten. Morgan et al. (2002) vonden geen verschil terug tussen obese jongeren die objectieve en subjectieve eetbuien hebben in termen van graad van overgewicht en algemene psychopathologie. Wel vertoonden diegene met

controleverlies over eten meer angst –en depressieve symptomen, ongeacht de hoeveelheid voedsel. Dit positief verband tussen controleverlies over eten en depressie werd ook in eerder onderzoek teruggevonden (Glasofer, Tanofsky-Kraff, Eddy, Yanovski, Theim, Mirch, Ghorbani, Ranzenhofer, Haaga, & Yanovski, 2007; Goldschmidt, Jones, Manwaring, Luce, Osborne, Cunning, Taylor, Doyle, Wilfey, & Taylor, 2008; Goossens, Braet, & Decaluwe, 2007; Galanti, Gluck, & Geliebter, 2007). Dit verband werd vooral teruggevonden bij obese jongeren die op zoek zijn naar een behandeling voor hun overgewicht (Glasofer et al., 2007). Goossens en collega’s (2007) stellen dat kinderen en adolescenten met controleverlies over eten, waarschijnlijk eerder subjectieve eetbuien ervaren aangezien zij minder toegang hebben tot voedsel. Indien de hoeveelheid voedsel als criterium gehanteerd wordt, impliceert dit het risico dat zij niet gediagnosticeerd worden met een onaangepaste behandeling tot gevolg. Met andere woorden, er is voldoende evidentie voor het feit dat controleverlies over eten (OBE + SBE) bepalend is voor eetstoornissen bij kinderen en volwassenen (Marcus & Kalarchian, 2003; Goossens, Braet, & Decaluwé, 2007; Goldschmidt et al., 2008; Morgan et al., 2002). We kunnen controleverlies over eten bijgevolg beschouwen als een klinisch significant probleem. In verschillende onderzoeken wordt aangetoond dat er binnen de obese populatie van kinderen en adolescenten een substantieel aandeel controleverlies over eten ervaart (Tanofsky-Kraff et al., 2004; Field, Camargo, Berkeys, Frazier, Gillman, & Colditz, 1999; Stice, Presnell, & Spangler, 2002). Bij het bespreken van de prevalentie van controleverlies over eten bij obesen maken we net zoals bij de bespreking van depressie, een onderscheid tussen studies die handelen over kinderen en jongeren die (1) behandeld worden voor hun overgewicht, (2) niet behandeld worden, en studies die een vergelijking maken tussen beiden. Een onderzoek bij kinderen en jongeren die residentieel behandeld worden is dat van Goossens en collega’s (2007). Zij deden onderzoek naar het voorkomen van controleverlies over eten bij obese jongeren tussen 10 – 16 jaar. Na een bevraging met de kindversie van het klinisch interview de EDE (ChEDE; Bryant-Waugh, Cooper, Taylor & Lask, 1996) werd geconcludeerd dat 17.9% van de jongeren

episodes van controleverlies over eten ervaren hadden in de laatste drie maanden. In vergelijking met de groep zonder controleverlies, scoorden zij hoger op zorgen over eten, gewicht en lichaamsvorm. Een ander onderzoek met de ChEDE was de studie van Levine en collega’s (2006). Zij bevraagden 27 kinderen tussen 6 en 13 jaar. Onder hen had 15 % een gevoel van controleverlies over eten ervaren gedurende de laatste maand voorafgaand aan de bevraging. Onderzoek met een grotere proefgroep was dat van Eddy et. al (2007). Hun onderzoek bij 122 obese jongeren (8 - 18 jaar) in behandeling toont aan dat bijna één derde van de steekproef controleverlies over eten had tijdens de laatste drie maand. Onderzoeken bij kinderen die niet behandeld werden zijn deze van TanofskyKraff et al. (2004) en Morgan et al. (2002). Morgan en collega’s (2002) maakten voor het nagaan van controleverlies gebruik van de Eating Disorder Examination (ChEDE). Van de 112 obese kinderen tussen 6 - 10 jaar, rapporteerden 33,1 % ten minste één episode van controleverlies over eten ervaren te hebben. In de studie van Tanofsky-Kraff et al. (2004) bestond de proefgroep uit een groep obese kinderen met overgewicht die geen behandeling zochten en een groep kinderen met een normaal lichaamsgewicht. Op basis van de ChEDE stelden zij vast dat 9,3 % controleverlies over eten ervaren hadden in de laatste 28 dagen. Kinderen met overgewicht (14,6 %) hadden daarenboven meer eetbuien dan deze met een normaal gewicht (3,8 %). In een onderzoek een jaar later rapporteerden 29.5% ooit controleverlies over eten ervaren te hebben (Tanofsky-Kraff et al., 2005). Britz en collega’s (2000) maakten in hun onderzoek een vergelijking tussen een klinische groep en een niet-klinische groep obese jongeren (15 - 21 jaar). Zij kwamen tot de conclusie dat binnen de klinische groep 57 % vrouwen en 53 % mannen controleverlies over eten ervaren hadden. Van Vlierberghe en collega’s (2009b) vergeleken 155 klinisch-obesen met 73 niet-klinisch obesen. In beide groepen was de gemiddelde leeftijd 13 jaar. De obese jongeren in behandeling hadden meer controleverlies over eten in vergelijking met de jongeren die niet behandeld werden, respectievelijk 31,6 % en 12,3 %. De verschillende prevalentiecijfers zijn te wijten aan de verschillende meetinstrumenten die gebruikt werden, de verschillende leeftijdscategorieën waarbij

de onderzoeken uitgevoerd werden, de periode van bevraging en de klinische status. Rapportages van studies die gebruik maken van vragenlijsten zijn vaak een overschatting. Indien het klinisch interview zoals de ChEDE gehanteerd wordt, wordt een lager en meer accuraat percentage teruggevonden. Toch concluderen we dat er binnen de populatie van obese kinderen en adolescenten een substantieel aandeel controleverlies over eten ervaart. Dit werd ook teruggevonden in andere studies (Lourenco, Arthur, Rodrigues, Guazelli, Frazzatto, Deram, Nicolau, Halpern, & Villares, 2008; Glasofer et al., 2007; Decaluwé et al., 2003b). Bijkomend concluderen we dat obese adolescenten die zich aanmelden voor een behandeling, een bijzondere kwetsbare groep vormen. We kunnen ons ook de vraag stellen naar de causale relatie tussen obesitas en controleverlies waarvoor longitudinaal onderzoek aangewezen is. Samengevat kunnen we stellen dat depressie en controleverlies over eten veel voorkomen bij obese jongeren. Daarenboven zijn het vooral diegenen die in behandeling gaan voor obesitas, die meer symptomen vertonen. In het kader van deze bespreking met betrekking tot psychopathologie bij obese jongeren, wordt in de literatuur ook de ernst van het overgewicht als belangrijke factor aangehaald. Zo zouden jongeren met ernstig overgewicht een hoger risico lopen op het ontwikkelen van psychopathologie (Bosch, Stradmeijer, & Seidell, 2004). Men zou zich kunnen afvragen of de ernst van de psychopathologie waarmee obese jongeren belast worden, een impact heeft op het verloop van de behandeling. Dit brengt ons bij een bespreking van de mogelijke predictoren van therapiesucces bij kinderen jongeren met obesitas.

Predictoren van behandeling Omwille van een stijgende prevalentie van obesitas en de ernstige gevolgen die er mee gepaard gaan, is onderzoek naar de mogelijke predictoren van therapiesucces aangewezen. Dit onderzoek bij kinderen en jongeren is echter beperkt. In wat volgt een overzicht van de belangrijkste onderzoeksresultaten die teruggevonden worden in de literatuur voor de predictieve waarde van depressie en controleverlies over eten op het resultaat van de obesitas behandeling, wat de basis zal vormen voor het formuleren van de onderzoeksvragen binnen deze scriptie.

Depressie Epstein, Wisniewski & Weng (1994) deden onderzoek naar de invloed van psychopathologie bij kinderen (8-11 jaar) en psychiatrische symptomen bij ouders op het percentage gewichtsverlies van obese kinderen in behandeling. Metingen vonden plaats gedurende de zes maanden behandeling en de 18 maanden follow-up. De kinderen werden gescreend voor depressieve symptomen op basis van informatie verkregen door de ouders met de CBCL. Zij concludeerden dat angst en depressie aan het begin van de behandeling een negatieve impact hadden op gewichtsverlies tijdens de behandeling. Depressieve symptomen bij het kind werden daarenboven beïnvloed door de psychopathologie van ouders en de leeftijd van het kind. Dit onderzoek toont aan dat zowel ouder- als kindfactoren het succes van de behandeling kunnen beïnvloeden. Ander onderzoek bij 59 kinderen (8-11 jaar) in behandeling voor obesitas toonde aan dat kinderen met een depressie enerzijds minder ernstig overgewicht hadden, en anderzijds minder succesvol waren in het slagen van de behandeling op lange termijn (Epstein et al., 1994a). Van Vlierberghe en collega’s (2009a) deden onderzoek naar de impact van psychologische stoornissen en symptoomernst op het gewichtsverlies. In de studie werden 66 adolescenten (14 – 18 jaar) met overgewicht opgenomen die zich aangemeld hadden voor een residentiële behandeling. Zij gebruikten instrumenten

als de CBCL, YSR en DSM-IV-TR en KID-SCID voor het screenen op psychopathologie. 30,3% van de patiënten had controleverlies over eten met een gemiddelde van 5 keer in de laatste drie maand.

6,4 % had minstens één

stemmingsstoornis. De aangepaste BMI-score bij het begin van de behandeling was een significante predictor voor gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Hoe zwaarder iemand woog bij aanvang van de behandeling, hoe meer gewicht deze dus verloren had op het einde van de behandeling. Algemene psychopathologie bij het begin van de behandeling bleek daarentegen geen significante predictor te zijn voor gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Braet (2006) deed onderzoek naar de impact van algemene psychopathologie op behandeling. In het onderzoek werden 122 obese kinderen en adolescenten tussen 7 en 17 jaar opgenomen. Ze waren allemaal aangemeld voor een residentieel behandelingsprogramma van 10 maand en werden gevolgd tot twee jaar na de behandeling. Algemene psychopathologie werd gemeten met CBCL. De aangepaste BMI bij aanvang, de leeftijd en het initiële gewichtsverlies tijdens de behandeling waren positieve predictoren voor gewichtsverlies twee jaar na de behandeling. Geslacht, SES en een algemene indicator voor psychopathologie waren geen predictor voor gewichtsverlies in de 2 jarige follow-up. Ook Braet & Van Winckel (2000) vonden geen verschil in gewichtsverlies tussen jongeren met of zonder psychologische problemen.

Verder is geen onderzoek beschikbaar naar de

predictieve waarde van depressie op drop-out.

Controleverlies over eten In studies bij volwassenen met obesitas werd aangetoond dat diegenen met eetbuien, en dus controleverlies over eten ervaren, minder gewicht verliezen (Keefe, Wyshogrod, Weinberger, Agras, 1984). Onderzoek bij kinderen en adolescenten is schaars. Levine en collega’s (2006) deden onderzoek naar de impact van controleverlies

over

eten

op

een

gezinsgebaseerde

gedragsmatig

behandelingsprogramma. Hun onderzoeksgroep bestond uit 24 kinderen (8 - 13 jaar) met ernstig overgewicht, waarvan 15 % (n = 4) van de kinderen controleverlies over

eten ervaren had in de laatste maand. De prevalentie van het controleverlies over eten werd onderzocht op basis van zelfrapportage met de ChEDE. Twee kinderen rapporteerden één keer controleverlies over eten ervaren te hebben, één kind twee keer en één kind had vijf keer het gevoel geen controle gehad te hebben over eten in de laatste maand. Ondanks het feit dat controleverlies over eten samenhangt met een hoger percentage lichaamsvet (Morgan et al., 2002), en de aangepaste BMI een predictor is voor therapiesucces, werd geen verband terug gevonden tussen het controleverlies over eten en het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Ontevredenheid over het lichaam kon echter wel als een predictor beschouwd worden. Jongeren die meer ontevreden waren met hun lichaam, verloren meer gewicht tijdens de behandeling, wat verklaard kan worden door een groter motivatie om gewicht te verliezen. Bij de interpretatie van de resultaten moeten we echter de zwakten van het onderzoek in rekening brengen. De resultaten zijn slechts van toepassing op een kleine steekproef, waardoor onderzoek met een grotere steekproef aangewezen is. Daarnaast werden enkel de kinderen gescreend voor controleverlies die aangegeven hebben dat ze zich “overeten”, waardoor onderschatting mogelijk is omwille van de subjectieve invulling van het concept overeten. Goossens en collega’s (2009) trachtten de tekorten van voorgaand onderzoek te ondervangen. Zij deden onderzoek bij 132 obese jongeren (8 – 18 jaar) die residentieel behandeld werden voor obesitas. Een bevraging met de ChEDE heeft aangetoond dat 55 kinderen en jongeren controleverlies over eten ervaren. Net zoals Levine et al. (2006) vonden Goossens et al. (2009) evenmin een verband tussen het ervaren van controleverlies over eten en gewichtsverlies. In onderzoek van Braet (2006) dat hierboven vermeld werden de kinderen en jongeren eveneens gescreend voor eetpathologie met de EDE. Symptomen van eetstoornissen waren een negatieve predictor voor therapiesucces. Jongeren met meer symptomen van eetproblemen verloren minder gewicht na de behandeling.

Predictoren van drop-out Drop-out is een significant probleem in de behandelingsprogramma’s voor obese kinderen en adolescenten (Cote et al., 2004). Een substantieel aandeel van diegenen die zich aanmelden voor behandeling stoppen vroegtijdig. Ondanks de grote uitval, is er slechts weinig onderzoek verricht naar de variabelen die deze drop-out kunnen verklaren. Nochtans is een overzicht van de mogelijke predictoren relevant, daar hiermee rekening gehouden kan worden in de behandeling. Uit vorig onderzoek naar variabelen die van invloed zijn op de drop-out besluiten we een aantal predictoren: etniciteit (Tershakovec & Kuppler, 2003), leeftijd, zelfgerapporteerde depressieve symptomen (Zeller, Kirk, Claytor, Khoury, Grieme, Sanagelo, & Daniels, 2004), verzekeringsstatus, kwaliteit van de zorg en de betrokkenheid van het kind (Cote et al., 2004), lage SES (Israel, Silverman, & Solotar, 1986) en graad van overgewicht (Teixeira et al., 2004). Heel weinig onderzoek heeft zich toegespitst op psychopathologie als predictor. Van Vlierberghe et al. (2009a) deden onderzoek bij 66 jongeren (14-18 jaar) die residentieel behandeld werden voor hun overgewicht. Van de zes jongeren die de behandeling vroegtijdig beëindigd hadden, had de helft minstens één psychologische stoornis. In deze studie beperken we ons tot het verband van drop-out met controleverlies over eten en depressie.

Depressie Inelmen en collega’s (2005) deden retrospectief onderzoek naar predictoren van drop-out van een niet-residentiële obesitas behandeling bij 383 personen met overgewicht (15 - 82 jaar). Bij aanvang van de behandeling werden allen gescreend voor depressie op basis van de DSM-IV-TR criteria. Slechts 22,7% heeft de volledige behandeling doorlopen. Personen die de behandeling vroegtijdig beëindigden, hadden minder overgewicht en vertoonden minder depressieve symptomen. Aangezien deze resultaten van toepassing zijn op een zeer brede

leeftijdsrange kunnen we weinig uitspraak doen over de adolescenten. Onderzoek bij kinderen en adolescenten is echter schaars. Zeller en collega’s (2004) deden retrospectief onderzoek naar bij 212 obese kinderen met een gemiddelde leeftijd van 12,06 jaar. Onder hen beëindigde 55% de behandeling vroegtijdig. Deze onderzoekers stelden vast dat kinderen en jongeren in de drop-out méér depressieve symptomen rapporteerden en een lager zelfbeeld hadden dan zij die de behandeling volledig doorlopen hebben. Ook Fabricatore & Wadden (2004) duiden op het feit dat depressieve symptomen een patiënt meer kwetsbaar maken voor uitval bij een behandeling

voor

hun

overgewicht.

Depressie

zou

ook

bij

andere

gezondheidsproblemen een rol spelen op het resultaat van de behandeling (DiMatteo, Leppers, & Croghan, 2000). Bovendien hangt depressie samen met persistentie van obesitas in de adolescentie (Goodman & Whitaker, 2002). Door patiënten vooraf te screenen voor depressieve symptomen kan extra steun geboden worden. Germann, Kirschenbaum & Rich (2006) deden retrospectief onderzoek naar mogelijke predictoren voor drop-out bij de obesitas behandeling en het nut van een oriëntatiesessie. Hun proefgroep bestond uit 342 obese kinderen en adolescenten (M = 13 jaar), allen afkomstig uit families met een laag inkomen. In het totaal bleven slechts 40 deelnemers (11,7 % ) langer dan één jaar in het behandelingsprogramma. Factoren die eerder als predictief beschouwd werden voor drop-out zoals leeftijd, zelfgerapporteerde depressieve symptomen (Zeller et al., 2004) en de graad van het overgewicht (Teixeira et al., 2004) waren geen significante predictoren voor dropout.

Diegene die de oriëntatiesessie bijwoonden, bleven wel langer in het

programma. Binnen de oriëntatiesessie werd informatie gegeven over de structuur van het programma en de verwachtingen naar de ouders toe zoals het hanteren van een gezonde levensstijl.

Het belang van het betrekken van de ouders in het

programma werd ook teruggevonden door andere onderzoekers (Epstein, Valoski, Wing, & McCurley, 1990; McLean, Griffin, Toney, & Hardman, 2003). Ouders zijn immers verantwoordelijk voor het tijdig brengen van hun kinderen naar afspraken, en moeten bereid zijn om ook thuis een gezonde levensstijl te promoten. De

betrokkenheid van ouders zou daarenboven samenhangen met een positief effect op het gewichtsverlies (Kirschenbaum, Germann, & Rich, 2005).

Controleverlies over eten In het onderzoek van Germann et al. (2006), dat hierboven reeds beschreven werd, waren metingen met betrekking tot controleverlies over eten niet predictief voor drop-out. Onderzoek van Goossens en collega’s (2009) dat eveneens hierboven aangehaald werd, vond wél een verband tussen het ervaren van controleverlies over eten en drop-out bij de obesitas behandeling van jongeren. Deze onderzoekers stelden vast dat jongeren met subjectieve eetbuien minder risico liepen op drop-out. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat zij minder eten dan deze met objectieve eetbuien, aangezien ze sneller denken een grote hoeveelheid te eten, terwijl dit objectief niet zo is.

Samengevat kunnen we stellen dat het onderzoek naar predictoren van therapiesucces voornamelijk retrospectief gebeurde. Depressieve symptomen bleken een goede predictor voor drop-out in het onderzoek van Zeller et al. (2004) en Fabricatore & Wadden (2004) wat pleit voor het vooraf screenen van kinderen en jongeren voor depressieve symptomen. In het onderzoek van Germann en collega’s (2006) bleek depressie geen significante predictor voor drop-out. Controleverlies over eten had enkel een predictieve waarde voor drop-out in het onderzoek van Goossens et collega’s (2009). Omwille van de nadelen van retrospectief onderzoek is longitudinaal onderzoek aangewezen.

Onderzoeksvragen en meerwaarde

Onderzoeksvragen In het verlengde van de bespreking van de belangrijkste onderzoeksresultaten uit de literatuur in verband met obesitas, controleverlies over eten en depressie, zou ik willen komen tot datgene wat ons het meest zal interesseren doorheen deze scriptie. Belangrijke doelstelling van deze scriptie is het nagaan van de mogelijke predictoren van therapie succes -en falen bij kinderen met obesitas, meer specifiek bij kinderen die een behandeling doorlopen in een residentiële instelling. Zoals reeds aangehaald, kan obesitas gepaard gaan met problemen op fysiologisch en psycho-sociaal vlak. Het fysiologische aspect buiten beschouwing gelaten, kunnen we stellen dat we obesitas in verband kunnen brengen met o.a. depressieve symptomen, problemen in het sociaal leven, een laag zelfbeeld (Nihiser et al., 2007), en binge eating (Lourenco et al., 2007; Glasofer et al., 2007; Decaluwé et al., 2003). Obese kinderen en jongeren vormen een heterogene populatie met betrekking tot psychopathologie (Friedman & Brownell, 1995). Zametkin (2004) pleit voor een onderscheid tussen obesen die wel of niet behandeld worden. Er werd hiervoor voldoende evidentie gevonden. Obesen die zich aanmelden voor een behandeling ervaren meer psychopathologische problemen in vergelijking met deze niet geen behandeling zoeken (Erermis et al., 2004). We kunnen ons de vraag stellen wat de impact is van comorbiditeit op de behandeling. Omdat het onderzoeken van alle mogelijke predictoren van therapiesucces ons te ver zou leiden, zullen we ons beperken tot het onderzoeken van twee mogelijke voorspellers van therapie succes. Binnen ons onderzoek zal gekeken worden naar de impact van depressie en controleverlies over eten op gewichtsverlies. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat obese jongeren meer eetpathologie ervaren dan jongeren met een normaal gewicht, wat de behandeling beïnvloeden (Braet & Van Strien, 1997; Tanofsky-Kraff et al., 2004). Obesen met controleverlies over eten vormen bovendien een kwetsbare groep binnen de obese populatie. Zij behalen hogere scores op depressie, angst en eetstoornisgerelateerde psychopathologie

(Glasofer et al, 2007; Goossens et al., 2007). Ook depressie blijkt een veelvoorkomend probleem te zijn bij obese kinderen, wat de motivatie tijdens de behandeling kan beïnvloeden (Decaluwé & Braet, 2003a). Aangezien er in veel behandelingsprogramma’s een probleem is van vroegtijdige uitvallers, zullen we eveneens de impact nagaan van comorbiditeit op drop-out (Cote et al., 2004; Zeller, 2004; Germann et al., 2006).

Indien het resultaat van de

behandeling significant verschilt tussen de groep met –en zonder comorbiditeit, en de drop-out bestaat uit een substantieel aandeel jongeren die klinisch scoren op controleverlies over eten en depressie, dan kunnen we hieruit concluderen dat een aangepaste

behandeling

noodzakelijk.

We

kunnen

bijgevolg

een

aantal

onderzoeksvragen formuleren waarop deze scriptie een antwoord tracht te geven.

1) Is depressieve symptomatologie bij jongeren bij het begin van de behandeling een goede predictor voor het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling? Tot op heden bestaat er weinig onderzoek naar de impact van depressie op de obesitas behandeling van jongeren. Uit het onderzoek van Epstein en collega’s (1994) bij 59 kinderen tussen 8 en 11 jaar, bleek dat depressieve symptomen een negatieve invloed hebben op het behandelingsresultaat. In deze scriptie wordt nagegaan wat de predictieve waarde is van depressie bij het begin van de behandeling op het gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Aangezien het onderzoek van Epstein et al. (1994) zich enkel toespitst op kinderen, zal ons onderzoek een meerwaarde bieden door het onderzoek te richten tot adolescenten (12-18 jaar). We verwachten dat jongeren met depressieve symptomen die een behandelingsprogramma helemaal doorlopen, significante verschillen vertonen met betrekking tot het eindgewicht, in vergelijking met jongeren die geen depressieve symptomen vertonen.

2) Is controleverlies over eten bij jongeren bij het begin van de behandeling een goede predictor voor het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling? Onderzoek heeft aangetoond dat controleverlies over eten meer voorkomt bij kinderen met overgewicht in vergelijking met kinderen met een normaal gewicht (Braet & Van Strien, 1997; Decaluwé, Braet, & Fairburn, 2003b; Tanofsky-Kraff et al., 2004). Daarenboven hebben de kinderen met controleverlies over eten die in behandeling gaan, een

ernstiger overgewicht in vergelijking met deze zonder

controleverlies (Decaluwé & Braet, 2003a). Onderzoek naar de impact van controleverlies over eten op het resultaat van de behandeling is dus zinvol. Onderzoek van Teixeira et al. (2004) naar de predictoren van therapiesucces bij volwassenen, heeft aangetoond dat controleverlies over eten geen predictor is voor slagen van een behandeling. Onderzoek van Levine et al. (2006) bij kinderen (n = 27, 8-13 jaar) heeft evenmin aangetoond dat controleverlies een predictor voor gewichtsverlies was. Dit onderzoek bestond echter uit een kleine steekproef. Goosens en collega’s (2009) namen een groter aantal jongeren op in hun onderzoek en hanteerden een bredere leeftijdsrange (n = 132, 8-18 jaar). In hun onderzoek werd evenmin een verband teruggevonden. Binnen ons onderzoek zullen wij ons specifiek richten tot adolescenten (n = 89, 12-18 jaar).

Op basis van deze resultaten

verwachten we dat controleverlies over eten bij jongeren in behandeling geen significante predictor zal zijn voor gewichtsverlies.

3) Is depressieve symptomatologie een goede predictor voor het vroegtijdig beëindigen van de behandeling? Tot op heden werd er weinig onderzoek verricht naar de mogelijke predictoren van drop-out van de obesitas behandeling. Onderzoek van Zeller et al. (2004) bij kinderen en adolescenten (n = 212, 6-17 jaar) heeft aangetoond dat een depressieve score een verhoogd risico inhoudt op drop-out. Meer specifiek vonden deze onderzoekers dat de maat van zelfgerapporteerde depressie een positief verband

houdt met drop-out. De maat van depressie werd vastgesteld op basis van scores gegeven op de CDI. Op basis van deze onderzoeksresultaten verwachten we dat adolescenten met hogere scores voor depressie een hoger risico lopen om de behandeling vroegtijdig te beëindigen. Het onderzoek van Zeller et al. (2004) was echter retrospectief van aard, waardoor prospectief onderzoek een meerwaarde kan bieden.

4) Is controleverlies over eten bij jongeren bij het begin van de behandeling een goede predictor voor het vroegtijdig beëindigen van de behandeling? Germann et al. (2006) vonden in hun onderzoek bij 342 kinderen en adolescenten (Mean = 13jaar) géén significant effect van controleverlies over eten op drop-out. Dit onderzoek richt zich echter enkel tot de groep met een lage SES waardoor generaliseerbaarheid niet mogelijk is. Het onderzoek van Goossens et al. (2009) bij kinderen en adolescenten (n = 132, 8-18 jaar) toont daarentegen wél een verband aan tussen het ervaren van subjectieve eetbuien en drop-out. Jongeren die subjectieve eetuien ervaren liepen minder risico op drop-out. Zij hanteerden geen exclusiecriteria voor SES. Binnen deze scriptie zullen wij geen onderscheid maken tussen SBE en OBE, maar kijken we naar de algemene maat van controleverlies over eten. Op basis van de resultaten uit het onderzoek van Goossens et al. (2009) verwachten we dat obese kinderen met controleverlies over eten een hoger risico lopen om de behandeling vroegtijdig te beëindigen. Meerwaarde Deze onderzoeksvragen kunnen een meerwaarde bieden voor reeds bestaand onderzoek. Omwille van de stijgende prevalentie van obesitas bij kinderen en adolescenten is het belangrijk dat er meer aandacht besteed wordt aan preventie en behandeling op kinderleeftijd (Must & Strauss, 1999). Daarnaast is het eveneens van belang om aandacht te schenken aan de comorbiditeit die met obesitas gepaard gaat. Er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingsprogramma’s voor kinderen en adolescenten met ernstige obesitas en

comorbiditeit (Teixeira, 2004; Braet, 2006). Bovendien is het omwille van de heterogeniteit van de obese populatie, relevant om eveneens te kijken naar de verschillen binnen deze populatie. Binnen ons onderzoek richten wij ons tot obese adolescenten (12 – 18 jaar) in een residentiële behandeling, wat een meerwaarde biedt aangezien vorig onderzoek vooral op kinderen gedaan werd. Daarnaast zijn er ook onderzoeksresultaten beschikbaar die verkregen werden door het onderzoeken van een zeer brede leeftijdsrange. Onderzoek uitgevoerd op een steekproef waarin de leeftijd van de participanten sterk varieert, kan echter de resultaten vertekenen. De adolescentie gaat gepaard met heel wat verandering en is duidelijk te onderscheiden van de kindertijd en volwassenheid, o.a. met betrekking tot de aarde en prevalentie van psychopathologie. Zoals reeds vermeld, zullen wij ons specifiek richten tot controleverlies over eten en depressie bij obese adolescenten. Indien blijkt dat controleverlies over eten en depressie bij aanvang een impact hebben op het gewichtsverlies op het einde van de behandeling, kan dit een belangrijk aandachtspunt zijn voor de preventie en behandeling. Het vooraf screenen van jongeren op aanwezige psychopathologie zou, zoals Teixeira et al. (2004) reeds concludeerde, een beter inzicht kunnen bieden op hun noden, en vervolgens kunnen bijdragen tot een meer geïndividualiseerde behandeling. Daarnaast is ook het onderzoeken van de mogelijke impact van depressie en controleverlies over eten op de drop-out van de obesitas behandeling betekenisvol. Indien blijkt dat deze variabelen een goede predictor zijn voor uitval, is het belangrijk dat meer aandacht uitgaat naar een behandeling die zich niet enkel richt op gewichtsverlies, maar eveneens op de psychische problemen die met obesitas gepaard gaan. Aangezien depressie gepaard gaat met lusteloosheid en een gebrek aan motivatie, kunnen wij ons afvragen of deze jongeren een hoger risico lopen op uitval tijdens de behandeling.

2. METHODE Deelnemers De deelnemers in dit onderzoek waren 89 obese adolescenten (64 meisjes en 25 jongens) tussen de 12 en de 18 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 15.22 jaar (SD = 1.55). Deze jongeren hebben zich allen in 2007 aangemeld in het Zeepreventorium in De Haan voor een behandeling van hun overgewicht. De participanten hadden bij de opname een gemiddelde aangepaste BMI-score van 186,36 (SD = 25.33).

Procedure Ik heb de data voor dit onderzoek samen met een collega-studente verzameld en ingevoerd. Alle jongeren werden gerekruteerd in het Zeepreventorium in De Haan. Dit is een medisch-pediatrisch centrum waar jongeren met (ernstig) overgewicht opgenomen worden voor een multidisciplinaire behandeling. De jongeren die in behandeling komen voor obesitas verblijven gemiddeld 10 maanden in het centrum. De minimale verblijfsduur bedraagt 6 maanden en de maximale verblijfsduur 1 jaar. In het programma leren de kinderen gezond te eten op vaste tijdstippen van de dag in combinatie met fysieke activiteit wat noodzakelijk is voor een gezond lichaamsgewicht. Er wordt gestreefd naar een stabiel, eerder dan naar een ideaal, lichaamsgewicht.

Verder worden ook cognitief-gedragstherapeutische technieken

gehanteerd om gedragsverandering te bewerkstelligen. Naast de individuele aandacht die uitgaat naar de jongere, wordt ook aandacht besteed aan de omgeving waarin de jongere opgroeit. Alle jongeren die deelnemen aan deze studie waren gediagnosticeerd met primaire obesitas. Aan de hand van een informed consent was het mogelijk om in te stemmen voor deelname. Aan beide partijen werd duidelijk gemaakt dat deelname volledig vrijwillig was en op elk moment beëindigd mocht worden.

Bij hun opname in het Zeepreventorium werden van de jongeren zowel vragenlijsten (YSR, CDI) als een interview (ChEDE) afgenomen. Ook aan de ouders werd gevraagd om een vragenlijst (CBCL) in te vullen over hun kind. Daarnaast werd ook de huidige BMI bij aanvang van de behandeling bepaald. Tot slot werden ook een aantal demografische gegevens opgevraagd, waaronder het beroep van de ouders, de leeftijd, en het geslacht van het kind of de jongere. Elke jongere werd gedurende zijn verblijf in het Zeepreventorium nauwgezet opgevolgd. Kinderen of jongeren die het programma vroegtijdig stopzetten, werden geregistreerd. Op het einde van de behandeling werden eindgewicht en lengte gemeten. De BMI scores werden omgezet naar de adjusted BMI volgens de normen van Frederiks et. al (2000). Zo konden de BMI scores van de jongeren opnieuw worden nagegaan om het gewichtsverlies te bepalen.

Instrumenten

Graad van overgewicht De adjusted BMI is een maat voor het percentage overgewicht bij kinderen en adolescenten, rekening houdend met lengte, leeftijd en geslacht. Aan de hand van de aangepaste BMI-scores is het mogelijk om vergelijkingen te maken tussen obese kinderen en adolescenten van verschillende leeftijden. Deze BMI-score werd berekend bij het begin en op het einde van de behandeling aan de hand van volgende formule:

(( actuele BMI / 50ste percentiel van het BMI-scores voor leeftijd en

geslacht) x 100). Het 50ste percentiel of kortweg mediaan van de BMI-score voor leeftijd en geslacht is gebaseerd op normatieve data (Fredriks et al., 2000).

Child Behavior Checklist (CBCL) De Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991; vertaald door Verhulst, F.C., Van der Ende, J., & Koot, H. M., 1996) peilt naar de capaciteiten en gedragsmatige/emotionele problemen bij kinderen of adolescenten van 4-18 jaar. De vragenlijst wordt ingevuld door de ouders, waarin ze op basis van 140 items rapporteren in hoeverre een item voorkwam bij hun kind in de voorbije zes

maanden. In ons onderzoek werd de Nederlandstalige versie van de CBCL gebruikt. De vragenlijst omvat een competentiegedeelte en een probleemgedeelte. Het competentiegedeelte omvat 20 uitspraken omtrent de vaardigheden van het kind op een aantal levensdomeinen zoals school, contacten met ouders en broers/zussen, contacten met leeftijdsgenoten en de vrijetijdsbesteding. Het probleemgedeelte van de vragenlijst bestaat uit twee open vragen en 118 items die gescoord worden op een 3-puntenschaal: ‘niet van toepassing’ (0), ‘een beetje of soms van toepassing’ (1) en ‘duidelijk of vaak van toepassing’ (2). Aan de hand van de toegekende item scores wordt een algemene score voor internaliserende en externaliserende problemen berekend. In ons onderzoek zullen wij de subschaal ‘affectieve stoornis’ opnemen. De psychometrische kwaliteiten voor de Nederlandstalige versie van de CBCL zijn goed (Verhulst, van der Ende, & Koot, 1996). Om vergelijking toe te staan werden T-scores berekend. Een T-score wordt als klinisch beschouwd indien ze groter of gelijk is aan 63. De test-hertest-betrouwbaarheid voor de schaalscores situeert zich tussen de .80 en .90. De interne consistentie varieert van α = .63 tot α = .79

Youth Self Report (YSR) De Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991) is afgeleid van de CBCL (Achenbach, 1991). Het peilt net zoals de CBCL naar vaardigheden en probleemgedrag van de jongeren. De YSR is een zelfrapportage vragenlijst en kan afgenomen worden bij jongeren tussen 11 en 18 jaar. Net zoals bij de CBCL wordt voor ons onderzoek de Nederlandstalige versie gehanteerd (Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997). Een eerste deel dat peilt naar de vaardigheden van de jongeren bestaat uit 17 vragen waarop de jongere zichzelf moet beoordelen in vergelijking met leeftijdsgenoten. Het tweede deel omvat 119 vragen die peilen naar het probleemgedrag van de jongere, waaronder 16 vragen die sociale wenselijkheid nagaan. De jongere beoordeelt elk item op een 3-puntenschaal: (0) niet van toepassing, (1) soms, (2) vaak. Aan de hand van de gegeven scores, kunnen acht ‘smalle band’-subschalen, twee ‘brede band’-subschalen en een totaalscore onderscheiden worden. Voor ons onderzoek wordt enkel de subschaal ‘affectieve stoornis’ gebruikt.

Net zoals de bij de Nederlandstalige versie van de CBCL, werden normgegevens verkregen aan de hand van een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking (Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997). De psychometrische kwaliteiten zijn goed. Onderzoek naar de test-hertestbetrouwbaarheid geeft correlaties weer van boven de

r = .70, allen significant op p<.05-niveau.

Eating Disorder Examination (EDE) Voor het nagaan van controleverlies over eten wordt gebruik gemaakt van de scores op de Eating Disorder Examination (EDE; Fairburn & Cooper, 1993). Op basis van dit semi-gestructureerd klinische interview kan de ernst van de eetpathologie nagegaan worden. Voor kinderen wordt de ChEDE gebruikt die gebaseerd is op de versie voor volwassenen (ChEDE; Bryant-Waugh, Cooper, Taylor, & Lask, 1996). In ons onderzoek werd de Nederlandstalige versie van de ChEDE (Decaluwé & Braet, 1999) gebruikt. Deze vragenlijst omvat 11 subschalen en 64 items met telkens zes antwoordalternatieven. De items hebben betrekking op vier subschalen: lijnen, zorgen over eten, zorgen over gewicht en zorgen over lichaamsvormen. Daarnaast worden ook drie vormen van overeten onderscheiden: objectieve eetbuien (OBE), objectief overeten (OO), subjectieve eetbuien (SBE). Ten slotte bevraagt de ChEDE ook vier methodes van gewichtscontrole: zelf opgewekt braken, misbruik van laxantia en diuretica, misbruik van eetlustremmers en intensief bewegen. De goede psychometrische kwaliteiten van de ChEDE worden aangetoond door Decaluwé & Braet (2003). De subschalen hebben een zeer goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (r = .91 tot r = .99). De test – hertest betrouwbaarheid was eveneens goed (r = .61 tot r = .83). Voor het bepalen of de jongeren al dan niet behoren tot de groep met controleverlies over eten, worden de criteria van Marcus en Kalarchian (2003) gehanteerd. Jongeren die de laatste drie maanden ten minste één objectieve (OBE, een grote hoeveelheid voedsel dat andere mensen zouden zien als groot) of subjectieve eetbui (SBE, een grote hoeveelheid voedsel volgens het kind dat anderen niet zouden zien als groot) hadden ervaren worden geplaatst in de groep jongeren met controleverlies over het eten. Jongeren

die geen OBE of SBE hadden ervaren gedurende de laatste drie maanden werden beschouwd als jongeren zonder controleverlies over het eten.

Children’s Depression Inventory (CDI) De CDI (Kovacs, 1992) is een zelfrapportage vragenlijst die peilt naar de aanwezigheid

van

cognitieve,

affectieve,

en

kinderen/adolescenten tussen de 8 en de 17 jaar. De

gedragssymptomen

bij

Nederlandstalige versie

opgesteld door Timbremont & Braet (2002) bestaat uit 27 items die de aanwezigheid en de ernst van depressieve symptomen nagaan tijdens de voorbije twee weken. De items worden gescoord op basis van een 3-puntenschaal (0, 1 of 2) waarbij een hogere score meer ernst impliceert. Het scoren van de CDI gebeurt via het bepalen van T-scores (> 70 is klinisch significant), percentielscores (in vergelijking met leeftijdsgenoten) of een cut-offpunt (13 in klinische steekproef, 19 in niet-klinische steekproef). De psychometrische kwaliteiten van deze vragenlijst zijn goed. De CDI heeft een goede interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid, respectievelijk α = .79 (kinderen) tot .84 (adolescenten) en r = .79 (kinderen) en .86 (adolescenten) (Timbremont & Braet, 2002). De CDI heeft tevens een goede criteriumvaliditeit (Timbremont & Braet, 2002). De Nederlandstalige CDI kent ook goede normen en een goede betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van 0.84 (Timbremont, Braet & Denève, 2002).

Statistische Analyses Binnen deze scriptie werd gebruik gemaakt van regressieanalyses om het verband tussen de predictoren en de uitkomstvariabelen te onderzoeken. Controleverlies over eten en depressie, beiden gemeten bij het begin van de behandeling, werden als predictoren opgenomen in het model. De eerste twee onderzoeksvragen peilen naar de predictieve waarde van depressie en controleverlies over eten op het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Er werden twee hiërarchische regressieanalyses doorlopen. Om de

impact van de maat van depressie na te gaan werden de totaalscore op de CDI en de subschaal ‘affectieve stoornis’ van de CBCL en YSR als onafhankelijke variabele ingevoerd. In een volgende analyse werd de dummy variabele controleverlies over eten ingevoerd als onafhankelijke variabale (0 = geen controleverlies over eten gedurende de laatste drie maanden; 1 = wel controleverlies over eten gedurende de laatste drie maanden; ChEDE). Het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling werd ingevoerd als afhankelijke variabele. Deze variabele werd berekend via een formule: (verlies aan percentage overgewicht = (adjusted BMI begin min adjusted BMI eind)/adjusted BMI begin). Indien de jongere de behandeling vroegtijdig beëindigde, tegen advies in, werd deze beschouwd als drop-out. Om de impact van depressie en controleverlies over eten op drop-out na te gaan, werden twee binair logistische regressies uitgevoerd. De categorische variable drop-out werd ingevoerd als afhankelijke variabele. Vervolgens werden de totaalscore op de CDI, de subschaal ‘affectieve stoornis’ van de CBCL en YSR, en de dummy variabele controleverlies over eten als afhankelijke variabelen beschouwd. Analyses werden uitgevoerd met SPSS for Windows 17.0. De p-waarden minder of gelijk aan .05 werden beschouwd als statistisch significant.

3. RESULTATEN

Descriptieve statistieken De participanten in dit onderzoek waren 89 obese adolescenten (64 meisjes en 25 jongens) met een leeftijd van 12 tot 18 jaar (M = 15 jaar, SD = 1,55). De participanten hadden bij de opname een gemiddelde aangepaste BMI-score van 186,3626 (SD = 25.33). De gemiddelde aangepaste BMI-score op het einde van de behandeling was 138,61 (SD = 17.79), met een gemiddeld gewichtsverlies van 25 %. Van de totale steekproef scoren 44 (49%) jongeren klinisch op de CDI (CDItot >12), waarvan respectievelijk 22.7 % jongens en 77.3 % meisjes. In de steekproef

ervaart 33.8% controleverlies over eten, waarvan 22,2 % jongens (n = 6) en 77,8 % (n = 21) meisjes. Na een analyse van de drop-out blijkt dat 23.6% (n = 21) de behandeling vroegtijdig beëindigd heeft, waaronder 43,8 % (n = 7) controleverlies over eten ervaart en 66,7 % (n = 14) klinisch scoort op de CDI. In totaal zijn er 56 jongeren die ofwel klinisch scoren op de CDI ofwel controleverlies over eten ervaren. 14 onder hen stoppen de behandeling vroegtijdig. Binnen onze onderzoeksgroep ervaren 15 jongeren (5:10) zowel controleverlies over eten en een klinische score op de CDI. Onder hen verlaat één derde vroegtijdig de behandeling. Uit een verkennende analyse met statistieken blijkt dat jongens gemiddeld lagere scores behalen op de CDI en meer gewicht verliezen in vergelijking met meisjes. Jongens en meisjes behalen een gemiddelde score van respectievelijk 11.45 en 15.48 op de CDI, en verliezen gemiddeld 25 % gewicht op het einde van de behandeling.

Depressie en controleverlies over eten als predictoren van behandeling Om de predictieve waarde na te gaan van de variabelen depressie en controleverlies over eten werden twee hiërarchische regressies uitgevoerd met verlies aan percentage overgewicht als afhankelijke variabele en met de demografische variabelen (leeftijd en geslacht), maat voor depressie en controleverlies over eten als predictoren. In een eerste analyse naar de predictieve waarde van depressie werden 86 participanten weerhouden. De demografische variabelen geslacht en leeftijd werden opgenomen in een eerste blok. Opname van deze variabelen leverde een significante bijdrage van deze predictoren tot het model, R² Change = .19, p<.001. Enkel de variabele geslacht is significant. Op basis van dit model kon 18.5% van de variantie in de responsvariabele verklaard worden. In een tweede blok werd de totaalscore op de CDI toegevoegd om de impact van depressie op gewichtsverlies na te gaan. Dit bleek echter geen significante predictor te zijn voor het gewichtsverlies, R² Change = .003, p >.05. De totale variantie in verlies aan percentage overgewicht, verklaard door de demografische variabelen en depressie bedroeg 18.8%.

Tabel 1 Regressieanalyse met depressie als predictor voor percentage gewichtsverlies F Blok 1

9.45**

R 0.43

R²

t

β

0.19

Leeftijd

- 1.51

- .15

Geslacht

- 4.10

- .41**

- 0.05

- .05

Blok 2

6.33**

0.43

0.19

CDItot *: p-waarde <.05 Inventory (CDI)

**: p-waarde <.001 CDItot: Totaalscore op de Children’s Depression

In deze scriptie werd eveneens nagegaan of de subschaal ‘affectieve stoornissen’ van de YSR en CBCL een predictieve waarde heeft voor het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. In de analyse werden 67 jongeren opgenomen. In een eerste blok werden opnieuw de demografische variabelen leeftijd en geslacht toegevoegd. Dit model was significant, R² Change = 0.20, p< .05. Enkel de variabale geslacht bleek significant. In een tweede model werden de subschaal affectieve stoornissen van de CBCL en YSR toegevoegd. Dit model bleek niet significant, R² Change = 0.00, p >.05. Tabel 2 Regressiemodel met affectieve stoornis als predictor voor percentage gewichtsverlies

Blok 1

F

R

R²

8.06

0.45

0.20

β

t

Leeftijd

- 1.43

- .16

Geslacht

- 3.75

- .42**

Blok 2 AD_YSR AD_CBCL

3.91

0.45

0.20 0.15

.02

- 0.13

- .02

*: p-waarde <.05 **: p-waarde <.001 AD_YSR: subschaal ‘affectieve stoornis’ (YSR) AD_CBCL: subschaal ‘affectieve stoornis’ (CBCL)

Om de predictieve waarde van controleverlies over eten na te gaan werden 80 adolescenten opgenomen in de proefgroep. De demografische variabelen geslacht en

leeftijd werden opgenomen in een eerste blok, die met R² Change = .14, p<.005 een significante bijdrage leveren aan het model. Het significant effect kan enkel worden verklaard door de variabele geslacht. Op basis van dit model kon 13.7% van de variantie in de responsvariabele verklaard worden. In het tweede blok werd de variabele controleverlies over eten toegevoegd. Dit bleek echter geen significante predictor te zijn voor het gewichtsverlies, R² Change = .005,

p >.05. De totale

variantie in verlies aan percentage overgewicht, verklaard door de demografische variabelen en controleverlies over eten bedroeg 10,80%. Tabel 3 Regressiemodel voor met controleverlies over eten als predictor voor percentage gewichtsverlies F Blok 1

6.14*

R

R²

0.37

0.14

t

β

Leeftijd

- 1.06

- .11

Geslacht

- 3.40

- .36**

- 0.65

- .07

Blok 2

4.20

0.38

LC *: p-waarde <.05

**: p-waarde <.001

0.14

LC: controleverlies over eten

Depressie en controleverlies over eten als predictoren van drop-out Er werden twee hiërarchische binaire logistische regressies uitgevoerd met dropout als afhankelijke variabele. In een eerste analyse werd de impact van depressie op drop-out onderzocht. Er werden 86 jongeren weerhouden. Daarvan waren er 19 die de behandeling voortijdig beëindigd hadden. De demografische variabelen (leeftijd en geslacht) werden binnengebracht in een eerste blok. De analyse toonde enkel dat de variabele geslacht een significant predictor was, Wald(1) = 4.28, p < .05. Wanneer de jongere een meisje was, was er meer kans op drop-out. Het model was statistisch gezien een goed model om de data te verklaren, χ²(2) = 7.98, p < .05. In een tweede blok werd de variabele met de totaalscore van de CDI ingevoerd, wat statistisch gezien een

goed model was, χ² (3) = 10,66, p < .05. Bij een vergelijking met het eerste model, was het tweede model echter geen goed model aangezien χ² (1) = 2.69, p > .05. De factor depressie had met andere woorden geen significant effect op de afhankelijke variabele, Wald (1) = 2.57,

p > .05.

Tabel 4 Logistische regressie met depressie als predictor voor drop-out Nagelkerke R²

B

Wald

Leeftijd

- 0.16

0.75

Geslacht

- 2.20

4.28*

- 0.05

2.57

Blok 1

Blok 2

0.14

0.18

CDItot

*: p-waarde <.05 **: p-waarde <.001 CDItot: totaalscore op CDI

Ook hier werd nagegaan of de subschaal ‘affectieve stoornissen’ van de YSR en de CBCL een predictieve waarde heeft voor drop-out. In de analyse werden 67 jongeren opgenomen waarvan 16 de behandeling voortijdig beëindigd hebben. In een eerste blok werden opnieuw de demografische variabelen leeftijd en geslacht toegevoegd. Dit model was niet significant, χ² (2) = 5.73, p >.05. In een tweede model werd de subschaal ‘affectieve stoornissen’ van de YSR en CBCL toegevoegd. Dit model bleek evenmin significant χ² (2) = 1.95, p >.05. Tabel 5 Logistische regressie met affectieve stoornissen als predictor voor drop-out Nagelkerke R²

B

Wald

Leeftijd

- 0, 31

2.23

Geslacht

- 1.37

2.80

- 0,06

1.87

0,02

0.20

Blok 1

Blok 2 AD_YSR AD_CBCL

0.12

0.16

*: p-waarde <.05 **: p-waarde <.001 AD_YSR: subschaal ‘affectieve stoornis’ (YSR) AD_CBCL: subschaal ‘affectieve stoornis’ (CBCL)

Om de predictieve waarde van controleverlies over eten na te gaan werden 80 jongeren opgenomen. De variabelen leeftijd en geslacht werden opnieuw binnengebracht in een eerste blok. Dit resulteerde in een significant effect op de afhankelijke variabele, χ² (2) = 6.24, p < .05. De variabelen leeftijd en geslacht bleken hier echter geen significante predictoren te zijn van drop-out. In een tweede blok werd de variabele controleverlies over eten opgenomen. Deze variabele bleek niet bij te dragen tot een betere predictie van de drop-out, χ² (3) = 7.060, p > .05. Wanneer we een vergelijking maken met het eerste model, was het tweede model niet beter, χ² (1)= .82, p >.05. Voor dit model blijkt dat binnen het model met 3 predictoren de score op controleverlies over eten geen significant effect heeft op de afhankelijke variabele, Wald(1) = .83. Tabel 6 Logistische regressie met controleverlies over eten voor drop-out Nagelkerke R²

B

Wald

Leeftijd

- 0.34

3.16

Geslacht

- 1.34

2.70

- 0.55

0.83

Blok 1

Blok 2

0.12

0.13

LC *: p-waarde <.05

LC: controleverlies over eten

4. DISCUSSIE De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt wereldwijd (Wang & Lobstein, 2006; Baur, 2009). Ondanks de preventieve acties die ondernomen worden, is er een opvallende stijging onder kinderen en jongeren. Wereldwijd lijden maar liefst 20 miljoen kinderen en adolescenten aan overgewicht en obesitas, waarvan 20 % in Europa (Kosti & Panagiotakos, 2006). Binnen West-Europa ligt de prevalentie tussen 10 tot

15 % (Janssen et al., 2005). Bijkomend feit is dat bij kinderen en

adolescenten niet enkel de prevalentie toeneemt, maar ook de ernst van obesitas (Daniels et al., 2005).

Aangezien obesitas zowel fysieke als psychische gevolgen

heeft en gepaard gaat met comorbiditeit, brengt ons bij het belang van preventie maar evenzeer een goede behandeling. Algemeen neemt men aan dat de kans op een succesvolle behandeling groter is bij kinderen omdat hun eet –en gedragsgewoonten makkelijker te beïnvloeden zijn in vergelijking met volwassenen. Een belangrijke aanvulling hierop, is dat de inhoud van de behandeling afhankelijk is van de aanwezigheid van comorbiditeit en de ernst van het overgewicht. Voor kinderen met matige obesitas zonder bijkomende medische en psychische problemen bestaan er interventieprogramma’s (Teixeira et al., 2005), maar zijn deze behandelingsprogramma’s effectief? Daarnaast bestaat er nog maar weinig onderzoek naar de effectiviteit van behandelingsprogramma’s voor kinderen met ernstige obesitas en comorbiditeit. Het grootste aanbod van de behandelingen voor obesitas richt zich primair op gewichtsverlies, daar waar onderzoekers duiden op het belang van een multidisciplinaire behandeling (Braet & Van Winkel, 2001). Dit impliceert het risico dat de comorbiditeit die met obesitas gepaard gaat niet erkend wordt (Epstein, Meyers, Raynor, & Saelens, 1998). Aangezien drop-out een significant probleem is in de behandelingsprogramma’s voor obese kinderen en adolescenten (Cote et al., 2004; Braet et. al, 2004) is het belangrijk om mogelijke predictoren van behandeling en drop-out na te gaan. In deze scriptie werd onderzocht of depressie en controleverlies over eten, enerzijds predictoren zijn voor het percentage gewichtsverlies in een residentiële behandeling voor obesitas, en anderzijds predictoren zijn voor drop-out. Op basis van de

besproken literatuur kunnen we immers concluderen dat zowel depressie als controleverlies over eten klinisch significante problemen zijn binnen de obese populatie. Het onderzoek werd uitgevoerd op 89 obese adolescenten (25 jongens en 64 meisjes) tussen 12 en 18 jaar, die

opgenomen werden voor een residentiële

behandeling voor obesitas. Uit de preliminaire analyse is gebleken dat 44% van de jongeren klinisch scoren op de CDI waarvan 22.7 % jongens en 77.3 % meisjes. Controleverlies over eten werd door 33.8 % van de jongeren gerapporteerd met gelijkaardige verdeling over de geslachten, respectievelijk 22.2 % jongens en 77.8 % meisjes. De drop-out bestond uit 23.6% (n = 21) van de jongeren, onder hen zeven jongeren met controleverlies over eten en 14 jongeren met een klinische score op de CDI. Vijftien jongeren binnen de drop-out kampen zowel met depressie als met controleverlies over eten.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Predictoren van het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. Een eerste onderzoek binnen deze scriptie spitst zich toe op de predictieve waarde van depressie gemeten bij het begin van de behandeling op het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling. De resultaten tonen aan dat enkel geslacht een significante bijdrage leverde in de voorspelling van de uitkomstvariabele. Depressieve symptomen zoals gemeten met de CDI en de subschaal ‘affectieve stoornissen’ (CBCL/YSR) waren geen goede predictor. Dit is in tegenstrijd met onze verwachting dat jongeren die bij het begin van de behandeling hoger scoren voor depressie een lager percentage gewichtsverlies zouden hebben op het einde van de behandeling. Aangezien er tot op heden geen onderzoek verricht werd naar de predictieve waarde van depressie bij het begin van de behandeling op het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling bij adolescenten, kunnen we weinig uitspraak doen met betrekking tot de (in)consistentie van de onderzoeksbevindingen met eerder onderzoek. Epstein en collega’s (1994) deden onderzoek bij een jongere proefgroep (8-11 jaar). In hun

onderzoek hadden depressieve symptomen een negatieve invloed op de gewichtsverlies tijdens de behandeling. Ander onderzoek van Epstein en collega’s (1994) bij kinderen uit eenzelfde leeftijdsgroep toonde aan dat kinderen met hogere depressieve scores op de CBCL minder overgewicht hadden en minder succesvol waren in het slagen van de behandeling op lange termijn. Ander onderzoek met de CBCL is dat van Braet (2006). Hier werd geen verband terug gevonden tussen psychopathologie in het begin van de behandeling en het percentage gewichtsverlies op het einde. Braet (2006) maakt echter geen onderscheid tussen internaliserende – en externaliserende problemen. Het opnemen van de subschaal ‘affectieve stoornissen’ van de YSR en CBCL in ons onderzoek leverde evenmin een significante bijdrage tot gewichtsverlies Er is echter voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van deze resultaten omwille van de verschillende meetinstrumenten die gebruikt werden. Daarenboven meet de CBCL geen specifieke maat van depressie. Aangezien

binnen

ons

onderzoek

gebruik

gemaakt

werd

van

een

zelfrapportagevragenlijst (CDI), is het mogelijk dat de maat van depressie onderschat werd. Binnen dit onderzoek werd wel een significant effect teruggevonden voor de variabele geslacht op gewichtsverlies en drop-out. Onze tweede onderzoeksvraag richt zich op de impact van controleverlies over eten: is controleverlies over eten bij het begin van de behandeling een goede predictor voor het percentage gewichtsverlies op het einde van de behandeling? Studies bij volwassenen tonen wél een verband aan tussen controleverlies over eten en gewichtsverlies (Keefe et al.,1984). Patiënten die controleverlies over eten ervaren, verliezen minder gewicht op het einde van de behandeling. Daar waar de onderzoeksgroepen uit eerder onderzoek ofwel enkel kinderen opnamen (Levine et al., 2006), ofwel kinderen én adolescenten onderzochten (Braet, 2006; Goossens et al., 2009), richten wij ons enkel tot adolescenten (12-18 jaar). In het onderzoek van Braet (2006) waren symptomen van eetstoornissen een negatieve predictor voor therapiesucces. Onderzoek dat geen verband terugvond is dat van Levine et al. (2006) en Goossens et al. (2009), wat in de lijn ligt met ons onderzoek. Op basis hiervan kunnen we besluiten dat adolescenten met controleverlies over eten het niet noodzakelijk slechter doen in de behandeling. Binnen ons onderzoek vonden we

enkel een significant verband terug voor geslacht. Dit zou verklaard kunnen worden door de ongelijke geslachtsverdeling binnen de steekproef. Daarenboven ligt het prevalentiecijfer van controleverlies over eten bij meisjes ruim drie keer zo hoog in vergelijking met jongens. Om correcte uitspraken doen in verband met het geslacht, is onderzoek nodig met een meer gelijke geslachtsverdeling.

Predictoren van dropout. Een tweede deel van deze scriptie richt zich op drop-out van de obesitas behandeling. Een eerste hypothese die onderzocht wordt is of depressie gemeten bij het begin van de behandeling een goede predictor is voor deze uitkomstvariabele. Op basis van de vaststelling dat depressieve symptomen een patiënt meer kwetsbaar maken voor uitval bij een obesitas behandeling (Fabricatore & Wadden, 2004), en de resultaten van een eerder onderzoek van Zeller et al. (2004), zouden we verwachten dat jongeren die hogere scores rapporteren voor depressie, een groter risico lopen op het vroegtijdig beëindigen van de behandeling. De resultaten van ons onderzoek ondersteunen onze verwachting echter niet. De scores op de CDI waren geen goede predictor voor drop-out van de obesitas behandeling. Ook de subschaal ‘affectieve stoornis’ kon geen uitval voorspellen. Deze tegenstrijdige resultaten zouden verklaard kunnen worden door de beperkingen van eerder onderzoek in rekening te brengen. Het onderzoek van Germann, Kirschenbaum & Rich (2006) bij obese kinderen en adolescenten vond geen verband tussen zelfgerapporteerde depressieve symptomen en drop-out. Zeller et al. (2004) daarentegen stelden dat kinderen en jongeren die depressieve symptomen rapporteerden wel een hoger risico liepen op uitval. De scores voor depressie werden verkregen via de CDI. Deze zelfrapportage vragenlijst is oorspronkelijk bedoeld voor kinderen vanaf 8 jaar. Aangezien Zeller et al. (2004) ook kinderen van zes jaar opnamen in hun onderzoek, kunnen we ons de vraag stellen in hoeverre deze CDI-scores een betrouwbare weergave zijn voor de maat van depressie bij deze jonge kinderen. In het onderzoek beëindigde maar liefst 55 % van de patiënten vroegtijdig de behandeling. Ook in het onderzoek van Germann et al. (2006) was er een grote drop-out. Deze resultaten werden echter verkregen via

retrospectief onderzoek Dergelijke onderzoeken zijn methodologisch zwak, waardoor er nood is aan prospectief onderzoek. Een alternatieve verklaring voor de tegenstrijdige resultaten is het feit dat het in het onderzoek van Zeller et al. (2004) een ambulante behandeling betreft, daar waar wij ons richten op een residentiële behandeling. Het feit dat het merendeel van de jongeren aangewezen is op de ouders om hen te brengen naar het centrum, kan de drop-out beïnvloeden. Onderzoek van Inelmen en collega’s (2005) toonde aan dat de behandeling vroegtijdig beëindigd werd door personen met minder overgewicht en dat deze bovendien minder depressieve symptomen vertoonden. Depressie werd in dit onderzoek vastgesteld obv DSM-IV criteria. Dit onderzoek was eveneens retrospectief van aard en werd uitgevoerd op een wel zéér brede leeftijdsrange (15-82 jaar). Drop-out cijfers lagen hier zeer hoog wat mogelijks verklaard kan worden door de niet-residentiële aard van de behandeling. Omwille van de brede leeftijdsrange kunnen verschillende factoren aan de basis liggen voor deze hoge drop-out. Daar waar ouderen vaker te kampen hebben met een mobiliteitsprobleem, is het mogelijk dat jongeren meer gemotiveerd zijn om de behandeling te volbrengen omwille van het obesitas stigma. Bovendien ligt het risico op bijkomende gezondheidsproblemen hoger in de oudere populatie, wat ook een impact kan hebben op het volbrengen van de behandeling. Een tweede hypothese die onderzocht wordt is of controleverlies over eten gemeten bij het begin van de behandeling een goede predictor is voor drop-out van de obesitas behandeling. Binnen ons onderzoek werd geen significant verband teruggevonden voor controleverlies over eten op drop-out. Dit is consistent met eerder onderzoek van Germann et al. (2006) bij kinderen en adolescenten met een gemiddelde leeftijd van 13 jaar, waarin metingen met betrekking tot controleverlies over eten niet predictief waren voor drop-out. Goossens en collega’s (2009) vonden in hun onderzoek wél een significant verband terug. Zij toonden met hun onderzoek aan dat personen met

subjectieve eetbuien minder risico liepen op drop-out.

Wanneer we de hoeveelheid voedsel als criterium in rekening brengen, zou dit een verklaring kunnen bieden door te stellen dat personen met subjectieve eetbuien objectief minder eten. Aangezien er nog geen eenduidigheid bestaat omtrent het gebruik van deze termen, hebben wij in ons onderzoek een algemene vorm van

controleverlies over eten opgenomen en met andere woorden geen onderscheid gemaakt tussen subjectieve en objectieve eetbuien. We besluiten dat er voornamelijk niet-significante onderzoeksbevindingen terug gevonden worden. Enkel het geslacht bleek een significante bijdrage te hebben aan het percentage gewichtsverlies en drop-out. Zoals reeds vermeld is het mogelijk dat dit te wijten is aan de ongelijke proportie meisjes en jongens. Een verklaring voor de niet-significante resultaten voor depressie en controleverlies over eten, zou kunnen liggen in het feit dat binnen dit onderzoek geen onderscheid gemaakt werd tussen jongeren die klinisch- en niet-klinisch scoren.

Sterkten en beperkingen van het onderzoek Aangezien eerder onderzoek zich ofwel op kinderen ofwel op de bredere leeftijdsrange (8 - 18 jaar) richtte, kunnen we stellen dat dit onderzoek op adolescenten zeker een sterkte is. Bovendien werden binnen ons onderzoek betrouwbare instrumenten aangewend zoals de CDI en de ChEDE. Zeker met betrekking tot het vaststellen van controleverlies over eten, geniet het gebruik van het semi-gestructureerd klinisch interview de voorkeur in vergelijking met zelfrapportagevragenlijsten.

Beide

instrumenten

beschikken

over

goede

psychometrische kwaliteiten. Tot slot is veel onderzoek bij kinderen en adolescenten retrospectief van aard, waardoor het prospectieve karakter van ons onderzoek zeker een belangrijke meerwaarde biedt. Naast deze sterktes kunnen we ook een aantal beperkingen vaststellen. Ons onderzoek richt zich enkel naar obese adolescenten in een residentiële behandelingen, waardoor de resultaten niet zomaar te generaliseren zijn naar de populatie van obese adolescenten. Aangezien eerder onderzoek aangetoond heeft dat jongeren in behandeling meer psychopathologie vertonen, kunnen we ons echter wel afvragen of er een verschil bestaat in de impact van depressie en controleverlies over eten op het behandelingsresultaat tussen adolescenten die residentieel behandeld worden, en zij die zich ambulant laten behandelen. Een tweede beperking is het feit

dat de impact van mogelijke predictoren op de uitkomstvariabelen enkel onderzocht werd op het einde van de behandeling. In het verlengde hiervan, kunnen we ook het ontbreken van resultaten van de follow-up als een beperking beschouwen. Aangezien er nog maar weinig eenduidigheid bestaat over de richting van de causale relatie tussen obesitas en depressie, en obesitas en controleverlies over eten, kunnen we ons bijgevolg ook de vraag stellen of het meten van beide pathologische problemen op het einde van de behandeling ons meer duidelijkheid kan brengen. Indien jongeren lager scoren voor depressieve symptomen en/of controleverlies over eten op het einde van de behandeling, zou dit betekenen dat dit mogelijks een gevolg is van het gewichtsverlies. Een laatste beperking zou kunnen zijn dat onze onderzoeksgroep bestaat uit een ongelijke verdeling jongens en meisjes.

Implicaties voor toekomstig onderzoek Aangezien in dit onderzoek voor de eerste maal de predictieve waarde van depressie en controleverlies over eten nagegaan wordt op het gewichtsverlies en drop-out bij adolescenten aangemeld voor een residentiële behandeling, moet toekomstig onderzoek deze resultaten verder bevestigen. Bijkomend zou het zinvol zijn om eveneens een onderzoek uit te voeren met adolescenten die klinisch scoren voor depressie en controleverlies over eten. Het is echter wel belangrijk om hierbij een voldoende aantal jongeren op te nemen in de steekproef. Tot slot kunnen we stellen dat onderzoek naar predictoren van therapiesucces met een meting van depressie en controleverlies op het einde van de behandeling interessant kan zijn .

Conclusies Binnen dit scriptieonderzoek werden geen significantie resultaten teruggevonden voor depressie en controleverlies over eten als predictoren van de obesitas behandeling. Desondanks blijft het belangrijk om oog te hebben voor comorbiditeit die met obesitas gepaard gaat. We kunnen dit staven aangezien een belangrijk aandeel van de adolescenten controleverlies over eten rapporteerde en depressieve symptomen vertoont. Daarenboven had bijna de helft van de jongeren uit de drop-

out controleverlies over eten, en meer dan de helft een klinische score voor depressie.

REFERENTIES Achenbach, T. M. (1991). Manual for the Youth Self Report and 1991 profile. Burlington, University of Vermont, Department of Psychiatry. American Psychiatric Association. (2000). DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, P.M. & Butcher, K.F. (2006). Childhood Obesity: Trends and Potential Causes. Future of Children, 16, 19-45. Baur, L. (2009). Tackling the epidemic of childhood obesity. Canadian Medical Association Journal, 180, 701-702. Berkowitz, R., Stallings, V.A. & Stunkard, A.J. (1993). Binge-eating disorder in obese adolescent girls. Prevention and treatment of childhood obesity, 699, 200206. Birch, L.L., & Fisher, J.O. (1998). Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics, 101, 539–549. Birhamer, B., Ryan, N., Williamson, D. E., Brent, D. A., & Kaufman, J. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 15751583

Bosch, J., Stradmeijer, M., & Seidell, J. (2004). Psychosocial characteristics of obese children/youngsters and their families: implications for preventive and curative interventions. Patient education and counseling, 55, 353-362. Bouchard, C. (2008). Gene–Environment Interactions in the Etiology of Obesity: Defining the Fundamentals. Obesity, 16, S95-96.

Braet, C. & Van Strien, T. (1997) Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behaviour in nine to twelve-year old obese and non-obese children. Behaviour Research and Therapy, 35, 863–73 Braet, C. & Van Winckel, M.A.J.M. (2001). Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem. Braet, C., Tanghe, A., Decaluwé, V., Moens, E. & Rosseel, Y. (2004). Inpatient treatment for children with obesity: Weight loss, psychological well-being, and eating behavior. Journal of Pediatric Psychology, 29, 519-529. Braet, C. (2006). Patient characteristics as predictors of weight loss after an obesity treatment for children. Obesity, 14, 148-155. Britz, B., Siegfried, W., Ziegler, A., Lamertz, C., Herpetz-Dahlmann, B.M., Remschmidt, H., Wittchen, H.U., & Hebebrand, J. (2000). Rates of psychiatric disorders in a clinical study group of adolescents with extreme obesity and in obese adolescents ascertained via a population based study. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders, 24, 1707-1714. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: International survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243.

Cote, M.P., Byczkowski, T., Kotagal, U., Kirk, S., Zeller, M., & Daniels, S. (2004). Service quality and attrition: an examination of a pediatric obesity program. International journal for quality in health care, 16, 165-173. Daniels, S.R., Arnett, D.K., Eckel, R.H., Gidding, S.S., Hayman, L.L., Kumanyika, S., Robinson, T.N., Scott, B.J., St Jeor, S., & Williams, C.L. (2005). Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention and treatment. Circulation, 111, 1999-2012. Decaluwé, V., & Braet, C. (1999). Dutch translation of the Child Eating Disorder Examination, authored by C. G. Fairburn, Z. Cooper, & R. Bryant-Waugh. Unpublished manuscript. Decaluwé, V. & Braet, C. (2003a). Prevalence of binge-eating disorder in obese children and adolescents seeking weight-loss treatment. International Journal of Obesity, 27, 404-409. Decaluwé, V., Braet C., & Fairburn C.G. (2003b). Binge eating in obese children and adolescents. International Journal of Eating Disorders, 1, 78-84. Dietz, W.H. & Robinson, T.N. (1998). Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. Journal Of Pediatrics, 132, 191–193. DiMatteo, M.R., Leppers, H.S., & Croghan, T.W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment – Meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archieves of Internal Medicine, 160, 2101-2107.

Dowda, M., Ainsworth, B.E., Addy, C.L., Saunders, R., & Riner, W. (2001). Environmental influences, physical activity, and weight status in 8- to 16-yearolds. Pediatrics and Adolescent Medicine, 155, 711–717. Eddy, K. T., Tanofsky-Kraff, M., Thompson-Brenner, H., Herzog, D. B., Brown, T. A., & Ludwig, D. S. (2007). Eating disorder pathology among overweight treatment-seeking youth: Clinical correlates and cross-sectional risk modeling. Behaviour Research and Therapy, 45, 2360-2371. Epstein, L.H., Klein, K.R., & Wisniewski, L. (1994a). Child and parent factors that influence psychological problems in obese children. The International Journal of Eating Disorders, 15, 151-158. Epstein, L.H., Wisniewski, L., & Weng, R. (1994b) Child and parent psychological problems influence child weight control. Obesity Resource, 2, 509-515 Epstein, L.H., Myers, M.D., Raynor, H.A., & Saelens, B.E. (1998). Treatment of pediatric obesity. Pediatrics, 101, 554-570. Epstein, L.H., Valoski, A., Wing, R.R., & McCurley, J. (1990). Ten-year follow-up of behavioral family-based treatment for obese children. The Journal Of the American Medical Association, 264, 2519-2523. Erermis, S., Cetin, N., Tamar, M., Bukusoglu, N., Akdeniz, F., & Goksen, D. (2004). Is obesity a risk factor for psychopathology among adolescents? Pediatrics International, 46, 296-301. Fabricatore, A.N. & Wadden, T.A. (2004). Psychological aspects of obesity. Clinics in Dermatology, 22, 332-337.

Fairburn, C. G. & Cooper, Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th ed.). In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp. 317-360). New York: Guilford Press. Field, A.E., Camargo, C.A., Taylor, C.B., Berkey, C.S., Frazier, A.L., Gillman, M.W., & Colditz, G.A. (1999). Overweight, weight concerns, and bulimic behaviors among girls and boys. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 38, 754-60. Field, A. E., Barnoya, J., & Colditz, G. A. (2002). Epidemiology and health and economic consequences of obesity. In T. A . Wadden & A. J. Stunkard (Eds.), Handbook of obesity treatment (pp. 3–18). New York: The Guilford Press. Fitzgibbon, M.L., & Stolley, M.R. (2004). Environmental changes may be needed for prevention of overweight in minority children. Pediatric Annals, 33, 45–49. Frederiks, A. M., van Buuren, S., Wit, J. M., & Verloove-Vanhorick, S. P. (2000). Body Index Measurements in 1996-7 compared with 1980. Archives of Disease in Childhood, 82, 107–112. Friedman, M. A., & Brownell, K. D. (1995). Psychological correlates of obesity: Moving to the next research generation. Psychological Bulletin, 117, 3–20. Galanti, K., Gluck, M.E., Geliebter, A. (2007). Test meal intake in obese binge eaters in relation to impulsivity and compulsivity. International Journal of Eating Disorders, 40, 727-732. Germann, J.N., Kirschenbaum, D.S. & Rich, B.H. (2006). Use of an orientation session may help decrease attrition in a pediatric weight management program for low-income minority adolescents. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 13, 177-187.

Glasofer, D.R., Tanofsky-Kraff, M., Eddy, K.T., Yanovski, S.Z., Theim, K.R., Mirch, M.C., Ghorbani, A., Ranzenhofer, L.M., Haaga, D., Yanovski, J.A. (2007). Binge eating in overweight treatment-seeking adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 32, 95-105. Goldschmidt, A. B., Jones, M., Manwaring, J. L., Luce, K. H., Osborne, M. I., Cunning, D., Taylor, K. L., Doyle, A. C., Wilfley, D. E., & Taylor, C. B. (2008). The clinical significance of loss of control over eating in overweight adolescents. International Journal of Eating Disorders, 41, 153-158. Goodman, E. & Whitaker, R.C. (2002) A prospective study of the role of depression in the development and persistence of adolescent obesity. Pediatrics, 110, 497504. Goossens, L., Braet, C., & Decaluwé, V. (2007). Loss of control over eating in obese youngsters. Behaviour Research and Therapy, 45, 1-9. Goossens, L., Braet, C., Van Vlierberghe, L. & Mels, S. (2009). Weight parameters and pathological eating as predictors of obesity treatment outcome in children and adolescents. Eating Behaviors, 10, 71-73. Inelmen, E.M., Torranello, E.D., Enzi, G., Gasparini, G., Miotto, F., Sergi, G., & Busetto, L. (2005). Predictors of drop-out in overweight and obese outpatients. International Journal of Obesity, 19, 122-128. Israel, A.C., Silverman, W.K.,& Solotar, L.C. (1986) An investigation of family influences on initial weight status, attrition, and treatment outcome in a childhood obesity program. Behavior therapy, 17, 131-143.

Isnard, P., Michel, G., Frelut, M.L., Vila, G., Falissard, B., Naja, W., Navarro, J., & Mouren-Simeoni, M.C. (2003). Binge eating and psychopathology in severely obese adolescents. International Journal of Eating Disorders, 34, 235-243. James, P.T., Rigby N., & Leach, R. (2004). The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 11, 3-8. Janssen, I., Craig, W. M., Boyce, W. F., & Pickett, W. (2004). Associations between overweight and obesity with bullying behaviors in school-aged children. Pediatrics, 113, 1187-1194 Janssen, I., Katzmarzyk, P.T., Boyce, W.F., Vereecken, C., Mulvihill, C., Roberts, C., Currie, C., Pickett, W., & The Health Behavior in School-Aged Children Obesity Working Group (2005). Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obesity Reviews, 6, 123-132. Jelalian, E., Wember, Y.M., Bungeroth, H., & Birmaher, V. (2007). Practitioner review: Bridging the gap between research and clinical practice in pediatric obesity. Journal of Child Psychopathology and Psychiatry, 48, 115-127. Keefe, P.H., Wyshogrod, D., Weinberger, E., & Agras, W.S. (1984). Binge eating and outcome of behavioral treatment of obesity: A preliminary report. Behavioral Research Therapy, 22, 319-321. Kirschenbaum, D.S., Germann, J.N., Rich, B.H. (2005). Treatment of obesity in low-income adolescents: Effects of parental self-monitoring. Obesity Research, 13, 1527-1529.

Klein, D. N., Dougherty, L. R., & Olino, T. M. (2005). Towards guidelines for evidence-based assessment of depression in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 413–432. Kosti, R.I. & Panagiotakos, D.B. (2006) The epidemic of obesity in children and adolescents in the world. Cent. Eur. J. Public Health 14, 4 Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory. New York: Multi-Health Systems. Krebs, N.F., Himes, J.H., Jacobson D., Nicklas T.A., Guilday P., & Styne D. (2008). Assessment of Child and Adolescent Overweight and Obesity. Pediatrics, 120, 193-228. Levine, M. D., Ringham, R. M., Kalarchian, M. A., Wisniewski, L., & Marcus, M. D. (2006). Overeating among seriously overweight children seeking treatment: Results of the Children’s Eating Disorder Examination. International Journal of Eating Disorders, 39, 135-140. Lewinsohn, P.M., Clarke, G.N., Seeley, J.R., & Rohde, P. (1994), Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. Journal of American Academy of Child &Adolescent Psychiatry, 33, 809-818. Livingstone, S., & Helsper E.J. (2006). Does advertising literacy mediate the effects of advertising on children? A critical examination of two linked research literatures in relation to obesity and food choice. Journal of Communication, 56, 560-584.

Lob-Corzilius, T. (2007). Overweight and obesity in childhood. A special challenge for public health. International Journal of Hygiene and Environmental Health, 210, 585-589. Lourenco, B.H., Arthur T., Rodrigues M.D.B., Guazzelli I., Frazzatto E., Deram S., Nicolau C.Y., Halpern A., & Villares S.M.F. (2008). Binge eating symptoms, diet composition and metabolic characteristics of obese children and adolescents. Appetite, 50, 223-230. Marcus, M. D., & Kalarchian, M. A. (2003). Binge eating in children and adolescents. International Journal of Eating Disorders, 34, S47-S57. Massa, G. (2002). Body mass index measurements and prevalence of overweight and obesity in school-children living in the province of Belgian Limburg. European Journal of Pediatrics, 161, 343–346 Mc Elroy, S.L., Kotwal, R., Malhotra, S., Nelson, E.B., Keck, P.E., & Nemeroff, C.B. (2004). Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional. Journal of clinical psychiatry, 65, 634-651. Mc Lean, N., Griffin, S., Toney, K., & Hardeman, W. (2003). Family involvement in weight control, weight maintenance and weight-loss interventions: a systematic review of randomised trials. International Journal of Obesity, 27, 987-1005. Morgan, C.M., Yanovski, S.Z., Nguyen, T.T., McDuffie, J., Sebring, N.G., Jorge, M.R., Keil M., & Yanovski J.A. (2002). Loss of control over eating, adiposity, and psychopathology in overweight children. International journal of eating disorders, 31, 430-441.

Musani, S.K., Erickson, S., & Allison, D.B. (2008). Obesity-still highly heritable after all these years. American Journal of Clinical Nutrition, 87, 275-276. Must, A. & Strauss, R.S. (1999). Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. International Journal of Obesity, 23, S2-11. Nihiser, A.J., Lee, S.M., Wechsler, H., McKenna, M., Odom, E., Reinold, C., Thompson, D., & Grummer-Strawn, L. (2007). Body mass index measurement in schools. Journal of School Health, 77, 651-671. Nicklas, T.A., Baranowski, T., Cullen, K.W., & Berenson, G. (2001). Eating patterns, dietary quality and obesity. Journal of the American College of Nutrition, 20, 599–608. Pine, D.S., Goldstein, R.B., Wolk, S., & Weissman, M.M. (2001). The association between childhood depression and adulthood body mass index. Pediatrics, 107, 1049-1056. Prentice, A. M. (2006). The emerging epidemic of obesity in developing countries. International Journal of Epidemiology, 35, 93-99. Stice, E., Presnell, K., & Spangler, D. (2002). Risk factors for binge eating onset in adolescent girls: A 2-year prospective investigation. Health Psychology, 21, 131138. Summerbell, C.D., Ashton, V., Campbell, K.J., Edmunds, L., Kelly, S., & Waters, E. (2003). Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. Tanofsky-Kraff, M., Yanovski, S.Z., Wilfley, D.E., Marmarosh, C., Morgan, C.M., & Yanovski, J.A. (2004). Eating-disordered behaviors, body fat, and

psychopathology in overweight and normal-weight children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 53-61. Tanovsky-Kraff, M., Faden, D., Yanovski, S. Z., Wilfley, D. E., & Yanovski, J. A. (2005). The perceived onset of dieting and loss of control eating behaviors in overweight children. International Journal of Eating Disorders, 38, 112-122. Tanovsky-Kraff, M., Goossens, L., Eddy, K. T., Ringham, R., Goldschmidt, A., Yanovski, S. Z., Braet, C., Marcus, M. D., Wilfley, D. E., Olsen, C., & Yanovski, J. A. (2007). A multisite investigation of binge eating behaviors in children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 901-913. Teixeira, P.J., Going, S.B., Sardinha, L.B., & Lohman, T.G. (2005). A review of psychosocial pre-treatment predictors of weight control. Obesity reviews, 6, 4365. Teixeira, P.J., Going, S.B., Houtkooper, L.B., Cussier, E.C., Metcalfe, L.L., Blew, R.M., Sardinha, L.B., & Lohman, T.G. (2004). Pretreatment predictors of attrition and successful weight management in women. International Journal of Obesity, 28, 1124-1133. Tershakovec, A.M. & Kuppler, K. (2003). Ethnicity, insurance type, and follow-up in a pediatric weight management program. Obesity Research, 11, 17-20. Troiano, R. P., & Flegal, K. M. (1998). Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics, 101, 497-504. Van Vlierberghe, L., Braet, C., Goossens, L., Rosseel, Y., & Mels, S. (2009a). Psychological disorder, symptom severity and weight loss in inpatient adolescent obesity treatment. International Journal of Pediatric Obesity, 4, 36-44.

Van Vlierberghe, L., Braet, C.,

Goossens, L.,& Mels, S. (2009b). Psychiatric

disorders and symptom severity in referred versus non-referred overweight children and adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 18, 164 – 173. Van Winckel, M., & van Mil, E. (2001). Wanneer is dik te dik? In C. Braet & M. A. J. M. Van Winckel (Eds.), Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 11-26). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Vila, G., Zipper, E.,& Dabbas, M. et al. (2004). Mental disorders in obese children and adolescents. Psychosomatic medicine. 66, 387-394. Wallace, W.J., Sheslow, D. & Hassink, S. (1993). Obesity in children – a risk for depression. Conference on Prevention and Treatment of Childhood Obesity. Prevention and treatment of childhood obesity, 699, 301-303. Wang, Y., & Lobstein, T. (2006). Worldwide trends in childhood overweight and obesity. International Journal of Pediatric Obesity, 11, 11-25. Wardle, J., Carnell S., Haworth, C.M.A.,& Plomin, R. (2008). Evidence for a strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obesogenic environment. American Journal of Clinical Nutrition, 87, 398-404. Williams, J., Wake, M., Hesketh, K., Maher, E., & Waters, E. (2005). Health-related quality of life of overweight and obese children. Journal of the American Medical Association, 29, 70-76. WHO (2000). Global prevalence and secular trends in obesity. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. World Health Organisation, 894, 16–37.

Zametkin, A. J., Zoon, C. K., Klein, H. W., & Munson, S. (2004). Psychiatric aspects of child and adolescent obesity: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 134–150. Zeller, M., Kirk, S., Claytor, R., Khoury, P., Grieme, J., Santangelo, M., & Daniels, S. (2004). Predictors of attrition from a pediatric weight management program. Journal of Pediatrics, 144, 466-470.