DAFTAR ISI FORMULIR PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN

Sanimas IDB

DAFTAR ISI FORMULIR PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT No FORMULIR

NAMA FORMULIR

A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA Format 1.1 KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.2 BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.4

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.5

KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.6

BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.7

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.8

NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I

Format 1.9

UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.10

BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.11

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.12

NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

Format 1.13

BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT

B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN Format 2.1 HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Format 2.2

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

Format 2.3

PEMETAAN BATAS TAPAK

Format 2.4 Format 2.5 Format 2.6

PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II Daftar Isi

i


Sanimas No FORMULIR

NAMA FORMULIR

Format 2.7 Format 2.8

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II

Format 3.1

UNDANGAN REMBUG RT/RW I

Format 3.2

BERITA ACARA REMBUG RT RW I

Format 3.3

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I

Format 3.4

NOTULENSI REMBUG RT/RW I

Format 3.5

UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.6

BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.7

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.8

NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN

Format 3.9

LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG

Format 3.10

CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI

Format 3.11

UNDANGAN REMBUG RT/RW II

Format 3.12

BERITA ACARA REMBUG RT / RW II

Format 3.13

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II

Format 3.14

NOTULENSI REMBUG RT/RW II

Format 3.15

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN KABUPATEN/KOTA

Format 3.16

HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA) DAN KADER MASYARAKAT (KM)

Format 3.17

LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN

Format 3.18

LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT (PENYUSUNAN RKM)

Format 3.19

LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI

Format 3.20

LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER (SIAPA MELAKUKAN APA)

Format 3.21

LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN GENDER)

Format 3.22

BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

Format 3.23

LAND ACQUISITION RESETTLEMENT FRAMEWORK (LARF)

ii

Daftar Isi


Sanimas IDB No FORMULIR

NAMA FORMULIR PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

Format 4.1

CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)

Format 4.2

CONTOH COVER USULAN RKM

Format 4.3

CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

Format 4.4

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Format 4.5

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

Format 4.6

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Format 4.7

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

Format 4.8

CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN

Format 4.9

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Format 4.10

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT

Format 4.11

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)

Format 4.12

PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB

C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK Format 5.1 UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III Format 5.2

BERITA ACARA REMBUG RT/RW III

Format 5.3

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III

Format 5.4

NOTULENSI REMBUG RT/RW III

Format 6.1

RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S

Format 7.1

COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...

Format 8.1

CATATAN HARIAN KEGIATAN

Format 8.2

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

Format 8.3

CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Format 8.4

REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

Format 8.5

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN Daftar Isi

iii


Sanimas No FORMULIR

NAMA FORMULIR

Format 8.6

LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI

Format 8.7

REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN

Format 8.8

REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Format 9.1

CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK

Format 9.2

CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN

Format 9.3

CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN

Format 9.4

EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT

D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN Format 10.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Format 10.2

REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

Format 10.3

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Format 10.4

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

Format 10.5

BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

Format 10.6

KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV

Format 10.7

BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV

Format 10.8

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV

Format 10.9 NOTULENSI REMBUG RT/RW IV E. LAMPIRAN -2 SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT PETUNJUK PENYUSUNAN RKM

iv

Daftar Isi

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB

LAMPIRAN-1


FORM-FORM TAHAP PERSIAPAN WARGA

1


KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.1) Kepada Yth. : 1. Ketua RW/RT.......................................... 2. Tokoh Masyarakat.................................. 3. Organisasi Masyarakat/BKM................. 4. seluruh anggota masyarakat kelurahan...... Dengan hormat, Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Waktu

:

........................ s.d.............................

Tempat

:

............................................................

Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah...................................

( .................................................. ) Nama Lengkap Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan) 4. Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5. ....................................................

2


BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.2) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., di Kelurahan…………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini: Hari dan Tanggal Waktu Tempat

: : :

…………………………………………………… pukul …………… s.d. pukul …….……… …………………………………………………...

Telah diselenggarakan Rembug Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah: A.

Materi atau Topik  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip, pendekatan dan mekanisme program  Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat  Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan  Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat

B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….) Notulen : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….) Narasumber : 1. ................................ jabatan:.................................. 2. .................... ........... jabatan:.................................. 3. ................................ jabatan:.................................. 4. .................... ........... jabatan:.................................. Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...................................................................................................... 3

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * (pilih salah satu) Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal................................... Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Lurah

Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Menyetujui: Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Dst.

4


DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM Format 1.3 Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan No. 1.

: : : :

Na ma

RT/RW : Tanggal : Nama Fasilitator Masyarakat : Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Organisasi / Jabatan

Tanda Tangan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *dst Jumlah Peserta: Laki-Laki

Perempuan

MBR

 Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Warga. Disetujui: Kelurahan

Dibuat: Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

5


NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM (Format 1.4) Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Acara Pemimpin Rapat

: : : : : Sosialisasi Program : :

RT/RW Tanggal Nama Notulen

: : :

………………………. jabatan ……………………………. Narasumber 1. ................................ jabatan ................................... 2. .................... ............jabatan................................... 3. ................................ jabatan...................................

Agenda Acara : Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul.................... Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:

6

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Kesimpulan / Kesepakatan: Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati: 1........................................................................................................................................ 2........................................................................................................................................ 3........................................................................................................................................ Acara ditutup pada pukul.................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembug/Ketua BKM

(………………………………………..) Nama Lengkap

Notulen

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Lurah

(………………………………………..) Nama Lengkap


(………………………………………..) Nama Lengkap

7


KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.5) Kepada Yth. : 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan .......................................... 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat, Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu

:

........................ s.d .............................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

Sosialisasi Program Menyeluruh Pemilihan Pokja Sanitasi

Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Lurah...................................

( .................................................. ) Nama Lengkap Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan) 4. Satker Kabupaten (sebagai laporan) 8


BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.6) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam : pukul …………… s.d. pukul …….……… Tempat : …………………………………………………... telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan I ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : A.

Materi atau Topik  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program  Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat  Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan  Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga  Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN  Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Sekretaris

: ………………………. dari ……………………………. Notulis / : ………………………. dari …………………………….. Narasumber : 1. ................................ dari .................................. 2. ................................ dari .................................. 3. ................................ dari .................................. Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..........................................................................................................................

9

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen/Sekretaris

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Lurah


(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

2. 3.

4. 5. Dst.

10

4. 5.


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I (Format 1.7) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan No

: : : :

Nama

Tanggal : Nama Fasilitator Masyarakat :

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin


Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *dst

Jumlah Peserta : Laki-Laki 

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I. Disetujui: Lurah

Dibuat: Ketua BKM……………..

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

11


NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I (Format 1.8) Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Acara Pemimpin Rapat Narasumber

: : : : : REMBUG KELURAHAN I

Tanggal Nama Notulis / Sekretaris

: :

: ………………………. dari ……………………………. : 1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara :  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program  Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat  Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan  Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga  Pemilihan Pokja Sanitasi  Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi : 1.

Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:  Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.  Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.  Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola. 3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:  Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

12

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB 

Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.  Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat. 4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut  Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW. Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah desa.  Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat. Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.  Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.  Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya. Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

13


BERITA ACARA Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat (Format 1.9) Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan ................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten/Kota ................................, Provinsi ....................., pada hari ...................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam ............... s.d. ................., tempat................................................................................... Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu : 1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat. 2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. 3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi masyarakat Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal .............................................., 20.... Disetujui: Lurah

Dibuat: Ketua BKM……………..

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Menyetujui : Wakil Masyarakat Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2.

2.

3.

3. 14


PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

1. Lokasi (RT/RW)

:

2. Jumlah KK 3. Jumlah KK Miskin 4. Permasalahan dan Potensi

: : :

5. Kebutuhan

:

6. Jumlah Pemanfaat

:

Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan. Seluruh RT/RW Diisi dengan yang Data ada harus Jumlah diidentifikasi. KK terbaru. Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di Kelurahan Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui pada RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada masing‐masing Kategori Permasalahan. Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi Permasalahan Sanitasi terkait. Diisi dengan Jumlah KK yang menerima Program Pembangunan yang akan dibutuhkan Manfaat dari tersebut.

15


HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN (Format 2.1) No.

Lokasi (RT/RW)

1.

Jumlah KK Miskin

Permasalahan dan Potensi

Kebutuhan

a. Infrastruktur

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

b. Ekonomi

c. Sosial

c. Sosial

d. Kelembagaan

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

b. Ekonomi

c. Sosial

c. Sosial

d. Kelembagaan

d. Kelembagaan

RT/RW …………

2.

3.

Jumlah KK

RT/RW …………

Dst Total

Jumlah Pemanfaat (KK)


MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 2.2) No 1

INFORMASI Peta dan Profile Lingkungan Non Higienis

2

Peda dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia

3

Peta dan Sanitasi

4

Peta dan Profil Potensi Masyarakat Peta dan Profil Masalah serta Potensi Sosial dan Budaya

5

Profil

Masalah

6

Peta dan Profil Kelembagaan Setempat

7

Peta dan Profil Kebutuhan Masyarakat

U R higinis di Tingkat RT/RW a. Kantung ‐ kantung Non A b. Penyebab Buruknya Sanitasi I c. Profil Rumah Tangga sekitar A (pendapatan, pola kebersihan, N kebiasaan) d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll) e. Orang Keterlibatan dalam Program Kemiskinan a. yang dipercaya, dianggap jujur oleh sebelumnya masyarakat b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat f. Berpotensi Keahlian g. Kemampuan a. Akses SaranaEkonomi Sanitasidll. (saluran pembuangan, Mixed (MCK dan perpipaan), dll) b. Akses Air Bersih c. Akses Pendidikan d. Akses Kesehatan e. Perumahan a. Akses Modal b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan a. Nilai ‐ nilai Sosial b. Masalah Sosial c. Kondisi Gizi dan Kesehatan d. Hubungan dengan RT/RW lain a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik c. Organisasi Pemerintahaan Lokal d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan dll) a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani b. Peluang ‐ peluang yang ada

17


PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 2.3) Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi

:…………………………………………….. :…………………………………………….. :…………………………………………….. :……………………………………………..

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari ……………..…….., tanggal ……, bulan…………………………., tahun……..…., maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut : A. Statistik No.

Data Penduduk

1. 2. 3. 4. 5.

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Wanita Jumlah Penganggur Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra / KS 1) Jumlah RT Jumlah RW Jumlah Dusun

6. 7. 8

Data Yang Diperiksa BKBN tahun Kel. Tahun PODES 20.... ….. …..

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain No. 1. 2.

3.

18

Program Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Program Sanitasi Lainnya yang bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan) Lainnya …………………….. (sebutkan)

PODES 2008

BKBN Tahun …..

Kel. Tahun …..

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB C. Batas Wilayah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Batas Desa Sumber Daya Sarana dan Prasarana Keadaan Fisik Lingkungan Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya Penyebaran Daerah Permukiman Aliran Air Lembaga yang ada di Desa Sekolah Posyandu, Puskesmas Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi sanitasi buruk

Masukan dalam Peta

*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.

19


PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN (Format 2.4) Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal ………….., bulan …………………….., tahun …………, pukul …………… bertempat di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :

No

Prioritas Uraian Potensi Sanitasi dan Masalah Wilayah

Lokasi Tempat Tinggal (RT/RW)

Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur Prasarana Akses Modal Akses Kelembagaan dan dan Lembaga Kesehatan, dan Sarana Ekonomi / Pendidikan Organisasi Sanitasi Keuangan dan Sosial Masyarakat yang ada

 Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi

dengan Peta dan Uraian Deskriptif Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada

No.

20

Prasarana dan Sarana Sanitasi

Kondisi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Masalah (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Potensi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.

………..………………………………………., tanggal ……….……………………………..


Mengetahui : Ketua Tim Pemetaan Pimpinan

Pertemuan/Ketua BKM

( ..................... ) Nama Lengkap

(............................. ) Nama Lengkap

( ........................... ) Nama Lengkap

Perwakilan Peserta

( ..................... ) Nama Lengkap

Perwakilan Peserta

Lurah

(............................... ) Nama Lengkap

( ........................... ) Nama Lengkap

21


KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.5) Kepada Yth. : 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan .......................................... 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat, Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembug Kelurahan yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu

:

........................ s.d .............................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

Merumuskan Prioritas Titik Lokasi

Menentukan Jenis Infrastruktur Menyusun rencana kegiatan Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, BKM...................................

(........................................... ) Nama Lengkap Tembusan : 1. Bapak Lurah (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan) 4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)

22


BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.6) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun20.., di Kelurahan…………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat

: : :

…………………………………………………… pukul …………… s.d. pukul …….……… …………………………………………………...

telah diselenggarakan Rembug Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan II ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : A.

Materi atau Topik  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program  Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat  Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan  Penjelasan tentang penentuan titik lokasi  Penjelasan tentang jenis infrastruktur  Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

B.


: ………………………. dari ……………………………. Notulis / : ………………………. dari …………………………….. Narasumber : 1. ................................ dari .................................. 2. ................................ dari .................................. 3. ................................ dari .................................. Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Kelurahan I, yaitu : .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................... Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / 23

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembug/Koordinator BKM

Notulen/Sekretaris

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Kelurahan


(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug Kelurahan Desa I Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

2. 3.

4. 5. Dst.

24

4. 5.


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II (Format 2.7) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

No

: : : :

Nama

Tanggal : Nama Fasilitator : Masyarakat

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin


Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dst

Jumlah Peserta : Laki-Laki  

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug Kelurahan I.

Dibuat: Koordinator BKM……………..

(………………………………………..) Nama Lengkap Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

25


NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II (Format 2.8) Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Acara Pemimpin Rapat Narasumber

: : : : : REMBUG KELURAHAN II : :


: :

………………………. dari ……………………………. 1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara :  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program  Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat  Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang penentuan titik lokasi  Penjelasan tentang jenis infrastruktur  Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi : 1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut: 

Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.  Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.  Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola. 3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:  Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat. 26

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB  Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.  Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat. 4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut  Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.  Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah desa.  Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.  Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.  Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.  Hasil‐hasil musyawarah desa dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya. Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 27


UNDANGAN REMBUG RT/RW I (Format 2.9) Kepada Yth. Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............ Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW I yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Jam

:

........................ s.d .............................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

-

Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II

-

Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM.............................

( .................................................. ) Nama Lengkap Tembusan : 1. 2. 3. 4.

28

Bapak Lurah/Kepala Desa Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) DPIU (sebagai laporan) Satker Kabupaten (sebagai laporan)


BERITA ACARA REMBUG RT RW I (Format 3.1) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat

: : :

…………………………………………………… pukul …………… s.d. pukul …….……… …………………………………………………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembug RT/RW ini adalah : A.

Materi atau Topik  Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program  Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat  Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan  Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi  Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM

B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

: ………………………. dari ……………………………. : …………….…………. dari ……………………………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu : ............................................................................................................................... .................................................................................................................................. .......................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

29

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB ..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Musyawarah/koordinator BKM/LKM

(………………………………………..) Nama Lengkap

Notulen/Sekretaris

(………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

2. 3.

4. 5. Dst.

30

4. 5.


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I (Format 3.2) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan No.

: : : :

Nama

Tanggal Nama Fasilitator Masyarakat

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

: :


Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * dst Jumlah Peserta : Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

  Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I. Dibuat: Ketua BKM……………..

(………………………………………..) Nama Lengkap Mengetahui : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

31


NOTULENSI REMBUG RT/RW I (Format 3.3) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Acara

: : : : : Rembug RT/RW I

Pemimpin Rapat

Agenda Acara : -

:


: :

………………………. dari …………………………….

Sosialisasi Hasil Rembug Kelurahan II Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang sudah disampaikan pada Rembug Kelurahan I sebelumnya meliputi : 1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut:  Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.  Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.  Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola. 3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:  Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.  Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan. 32

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB 

Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat. 4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut  Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap rembug yang dilaksanakan.  Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,  Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.  Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.  Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.  Hasil‐hasil rembug dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya. Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................... Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1........................................................................................................................................ 2........................................................................................................................................ Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

33


Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Format 3.4) Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, dan Penyusunan RKM oleh KSM.

Data Teknis Saluran Air Hujan/Drainase

Check

Air biasa mengalir/menggenang Terjadi penyumbatan Ada bau tidak sedap Kedalaman dasar saluran

cm

Lebar Saluran

cm

Ketinggian air dari dasar saluran

cm

Material saluran Keterangan Sumber Air

Jumlah rumah pemakai PAM Kondisi PAM: Jumlah Sumur Kedalaman Sumur

Buah

Kedalaman air di musim hujan

m

Kedalaman air di musim kemarau

m

Sumber Air Lainnya 

m

(sebutkan) Kondisi: Keterangan: Kondisi Tanah

Jenis Tanah: (lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa) Lokasi Pemukiman: (Bantaran sungai/bantaran rel/area industri/permukiman

34

Deskripsi

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Data Teknis

Check

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung desa) Lain‐lain (sebutkan) Tinggi Air Tanah Ketersediaa Lahan

m

Ada Lahan/Tidak Ada Lahan Ukuran Luas

m

2

Kepemilikan Tanah

KM/WC

Ada/Tidak ada sungai di dekatnya

m

Ukuran Luas

m

Kepemilikan tanah

m

Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, jarak

m

Ada/tidak ada tiap rumah Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan) Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed (MCK dan perpipaan), sebutkan Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK dan

perpipaan) Septictank/ pengolahan limbah

Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Air limbah dari K Mixed (MCK dan perpipaan) langsung disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/septic tank Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik Aiir dari peresapan disalurkan ke sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke tanah dan kebun

35

Deskripsi

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Data Teknis

Topografi/ bentuk muka tanah

Ada/tidak ada bau dari septik tank/pengolahan limbah yang ada Keterangan Ada/tidak ada kemiringan tanah Ada aliran air menggenang Ada kemiringan jalan Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa air/listrik/telepon/gas/air limbah) Keterangan

Struktur Permukiman

Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar masuk mobil angkut bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual bahan bangunan ke lokasi pengolahan limbah

Ketersediaan tenaga bangunan

Ada/tidak ada pekerja/tukang

Ketersediaan bahan bangunan

Ada/tidak ada baan bangunan di tempat ‐air: ‐bata: ‐pasir: Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada bulan ...................

Pengaruh kultur sosial terhadap pelaksanaan pembangunan

Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang

Dibuat: Koordinator BKM


(………………………………………..)

36

Check

Deskripsi


Tabel Format 3.5, Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik Lokasi Partisipatif (Selotif) 1. Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)

Pilihan

Skor

Swadaya seluruh biaya SR

4

Swadaya hanya Pipa

3

Swadaya hanya tenaga

2

Tidak bersedia untuk swadaya

1

b. Iuran Bulanan per KK

Pilihan

Skor

Rp. 20.000,- ke atas

4

Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,-

3

Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,-

2

Kurang dari Rp. 5000,-

1

c. Kontribusi Lahan

Pilihan

Skor

Hak milik pribadi/ donatur swasta

4

Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda

3

Lahan fasum/ fasos

2

Tidak bersedia menghibahkan lahan

1

37


d. Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap pekerjaan fisik) Pilihan

Skor

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik

4

Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja

3

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR

2

Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar)

1

2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha Pilihan

38

Skor

Lebih dari 200 Jiwa/ Ha

4

Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha

3

Antara 151 - 175Jiwa/ Ha

2

Kurang dari 150/ Ha

1


3. Kondisi rawan sanitasi Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas a. Kepemilikan Tangki Septik Individu

Pilihan

Skor

0 - 25 % dari jumlah KK

4

26 % - 50 % dari jumlah KK

3

51 % - 75 % dari jumlah KK

2

Lebih dari 75 % dari jumlah KK

1

b. Kwalitas air Sumur Dangkal

Pilihan

Skor

Tercemar tidak bisa dimanfaatkan

4

Hanya untuk cuci

3

Hanya untuk cuci dan mandi

2

Cuci mandi dan konsumsi sehari hari

1

39


c.

Pembuangan Air Limbah Dapur

Pilihan

Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air

4

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

3


2


1

d. Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi No

1

Indikator

Pilihan

RT/RW II

Bobot

Nilai

Skor

1 (A – D) 69.0

50%

24.15

1 (A – D) 69.00

Wawancara (FGD) dan Transect Walk 2 (A – B) 75.0

30%

26.25

2 (A – B) 75.00

20%

20.00

di lingkungan/ drainase/badan air

Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

Tingkat Kepadatan 3 Penduduk 26 % - 50 % masyarakat

Wawancara (FGD)

4

100

dan Transect Walk Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air Jumlah Nilai

2

50

50%

24.15

30%

26.25

20%

10.00

3 2

Nilai

4

70.40

0 % - 25 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badanI air Juara (peringkat)

40

Skor Bobot

Skor

Kesiapan Warga untuk Ladder I berkontribusi 75 % ke atas Dibuang

Tingkat Pelayanan 2 Sanitasi perbaikan 51 % - 74 % Sanitasi

RT/ RW I

Teknik

60.40

1

II


Format 3.5.1 Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi

*Jumlah kampung mengikuti yangada di Kelurahan Tersebut Disetujui :

Mengetahui :

Dibuat

Oleh : POKJASAN

( ..................... ) Nama Lengkap


Koordinator BKM/LKM

( ............................... ) Nama Lengkap

( ........................... ) Nama Lengkap

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi Penandatanganan beritaa cara seleksi Titik Lokasi dilakukan: 1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya kepada peringkat ke - 1; 2. Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/ berikutnya.

41


Format 3.5.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI SANITASI BERBASIS MASYARAKAT KELURAHAN/ DESA……………………………… Padahari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempatdiRuangRapatKantor ………………. Kelurahan/ Desa ………….. yangberalamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIP. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secarafair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksititik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu: 1. Titik Lokasi................ nilai......... 2. Titik Lokasi................ nilai......... 3. Titik Lokasi................ nilai......... 4. Dst …….. esuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melakasanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ……………………… Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ……………….,…….. Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ……… (....................................................) Mengetahui: Lurah / Kepala Desa


Stempel Basah (...................................................) 42

(.................................................)


Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6) Kepada Yth.: Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............ Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW II yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Jam

:

........................ s.d .............................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi ‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat ‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembug penyusunan RKM

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,

Koordinator BKM/LKM.............................

( .................................................. ) Nama Lengkap Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5.

Bapak Lurah Bapak Camat (sebagai laporan) Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) DPIU (sebagai laporan) Satker Kabupaten (sebagai laporan)

43


BERITA ACARA Rembug RT / RW II (Format 3.7) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat

: : :

…………………………………………………… pukul …………… s.d. pukul …….……… …………………………………………………...

telah diselenggarakan Rembug RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW ini adalah : A.

Materi atau Topik   

Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab kegiatan di lokasi sasaran; Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya

 B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

: ………………………. dari ……………………………. : ………………………. dari ……………………………..

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW I, yaitu : ............................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal ................................... Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulen/Sekretaris

(………………………………………..) Nama Lengkap 44

(………………………………………..) Nama Lengkap

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Mengetahui: Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Lengkap

Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug RT/RW II Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

2. 3.

4. 5.

4. 5.

Dst.

45


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II (Format 3.8) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan No.

Nama

: : : :

Tanggal : Nama Fasilitator : Masyarakat

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin


1. 2. 3. 4. 5. 6. * dst Jumlah Peserta : Laki-Laki  

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW I.



(………………………………………..) Nama Lengkap

46

Tanda Tangan


NOTULENSI REMBUG RT/RW II (Format 3.9) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Acara

: : : : : Rembug RT/RW II

Pemimpin Rapat Agenda Acara : -

:


: :

………………………. dari …………………………….

Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi : 1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut:  Penjelasan mengenai pelaksanaan  Pemaparan hasil skor  Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan Infrastrutur Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor 2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya 

Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa bukan atas dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.  Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB  Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM 3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggotanya 4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembug  Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses penyusunannya  Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan

47

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.  Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................ Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1................................................................................................................... .............................................................................................................. 2................................................................................................................... .............................................................................................................. Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

48


BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN KABUPATEN/KOTA ……………………………… (FORMAT 4.1) Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu: 1. Kampung ................ skor ......... 2. Kampung ................ skor ......... 3. Kampung ……………… skor ………. 4. .......................dst Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung, maka telah disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program SANIMAS adalah Kampung ……………………… Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………. , …….. Berita acara ini ditandatangani oleh: 1.

Lurah..........................................

2.

Ketua BKM.................................

3.

Sekretaris BKM..........................

4.

Wakil Masyarakat....................

49


HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara) (Format 4.2) Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT/RW

: : : : :

Acara : Pemilihan KSM Tanggal :

A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

50

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Total Suara * Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita

…………………………………, tanggal ……………..…………………

Mengetahui: Koordinator BKM

(………………………………………..) Nama Lengkap

Ketua RT/RW

(………………………………………..) Nama Lengkap


(………………………………………..) Nama Lengkap

51


Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan (Format 4.3) A. Data Pertemuan 1.

Nama Kelurahan

2.

Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi

3.

Kegiatan

4.

Tanggal

5.

Nama TFL

7.

Jumlah Peserta yang Hadir

8.

Perempuan

Anak Perempuan

9.

Laki‐laki

Anak Laki‐laki

10.

Waktu dimulai

B. Kategori Tingkat Kesejahteraan Indikator Mampu

RT/RW

Menengah

Pola Makan Aset/Kepemilikan Komposisi Rumah Tangga* Pekerjaan Akses terhadap pelayanan Pendidikan Formal dan Non‐Formal Rasa Aman Sosial dan Psikologis Masyarakat Lain‐Lain**

* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan ** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial 52

Tidak Mampu

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Kode

Pertanyaan

Jumlah

P.1

Jumlah Rumah Tangga Mampu

P.2

Jumlah Rumah Tangga Menengah

P.3

Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu

D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat

Waktu Selesai

Disetujui: RT/RW


(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap


(………………………………………..) Nama Lengkap

53


Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Penyusunan RKM) (Format 4.4) Lembar Pengamatan 1. 2. 3. 4. 5. 7. 8. 9. 10.

Nama Kelurahan Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi Kegiatan Tanggal Nama TFL Jumlah Peserta yang Hadir Perempuan Laki‐laki Waktu dimulai

RT/RW

Anak Perempuan Anak Laki‐laki

Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan Kesimpulan Masukan untuk pembuatan RKM Kecukupan dan kesetaraan terhadap akses sanitasi Isu

Waktu Selesai

Dibuat: KSM (………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui; Koordinator BKM

(………………………………………….…..) Nama Lengkap

54

Mengetahui; Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………..…………..) Nama Lengkap


Lembar Kerja Survey Partisipasi dan Kontribusi (Format 4.5) A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Kelurahan Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi Kegiatan Tanggal Jumlah Peserta Perempuan Posisi dalam Organisasi Jumlah Peserta Laki‐laki Posisi dalam Organisasi Waktu Dimulai

RT/RW

B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan Tipe Kontibusi

Perempuan Miskin

Laki‐Laki Miskin

Perempuan Kaya

Laki‐laki Kaya

Tidak Berkontribusi Satu Jenis kontribusi (Uang, Bahan‐bahan, atautenaga) Dua Jenis kontribusi Tiga Jenis kontribusi Lebih dari tiga jenis kontribusi

Disetujui: Ketua RT/RW

Dibuat: KSM Sanitasi

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap



(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

55

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB C. Analisa Temuan dalam Diskusi Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :

Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :

Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :

Peranan perempuan dalam monitoring :

Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM


Dibuat: KSM

Sanitasi

56

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap



(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap


Lembar Kerja Pembagian Peran Berdasarkan Gender (Siapa Melakukan Apa) (Format 4.6)

1.

Nama Kelurahan

2.


3.

Kegiatan

4.

Tanggal

5.

Jumlah Peserta Perempuan

7.

Jumlah Peserta Laki‐laki

9.

Waktu Dimulai

RT/RW

Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana Tugas No.

Kegiatan

Laki‐laki

Perempuan

Laki‐laki & Perempuan

Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

57


Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM

Waktu Selesai:


(………………………………………..) Nama Lengkap Mengetahui;

58



Koordinator BKM


(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap


Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja Berdasarkan Gender) (Format 4.7) 1.

Nama Kelurahan

RT/RW

2.


3.

Kegiatan

4.

Tanggal

5.

Jumlah Peserta Perempuan

6.

Posisi dalam Organisasi

7.

Jumlah Peserta Laki‐laki

8.

Posisi dalam Organisasi

9.

Waktu Dimulai

Siapa Kegiatan

Laki‐laki

Perempuan

Upah Dibayar

Keahlian Tak Dibayar

Ahli

Tidak Ahli

59

Ket.


Analisa Temuan dan Diskusi Kesetaraan dalam pembagian kerja dan upah

:

Berdasarkan Gender

:

Berdasarkan Tingkat Ekonomi

:

Apa Relevansinya untuk Penyusunan RKM

:

Waktu Selesai



60



Koordinator BKM


(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap


BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF (Format 4.8) Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... di RT/RW........., kelurahan………………………………………………, Kecamatan …………………………, Kota ………………, Propinsi …………………, maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : ………………………………………………………… Jam : pukul ……………… s.d. pukul ..…………….. Tempat : ………………………………………………………… Telah diselenggarakan Rembug Penyusunan RKM ke……… Yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sesuai dengan daftar hadir terlampir. Berdasarkan Hasil Rembug, diperlukan adanya : Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………………………… Luas Lahan

: …………………………………………………………

Lahan Milik

: …………………………………………………………

Mengetahui : Perwakilan Warga

( ..................... ) Nama Jelas

Ketua KSM

( ............................... ) Nama Jelas

Koordinator BKM

(………………………………………..) Nama Jelas

Ketua RT/RW

( ........................... ) Nama Jelas Lurah

(………………………………………..) Nama Jelas

61


Land Acquisition Resettlement Framework (LARF) PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH (Format 4.9) Pengadaan Lahan untuk

: ………………………………………..

Luas Lahan

: ………………………………………..

Lahan Milik

: ………………………………………..

Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk Memanfaatkan Lahan Mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) untuk Kepentingan Pembangunan prasarana …………………………………………………………………………………….. tersebut. Dalam Rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan Dokumen ‐ dokumen Pendukung, seperti : 1. 2. 3. 4.

Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara). ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Demikian, Pelakanaan

saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pembangunan .............………………………………………………………………..

Mengetahui : Pemilik Lahan

( ..................... ) Nama Jelas

Perwakilan Warga

Ketua KSM

( ............................... ) Nama Jelas

( ........................... ) Nama Jelas

Koordinator BKM

(………………………………………..) Nama Jelas

62

Lurah

(………………………………………..) Nama Jelas


CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) (Format 5.1) Lampiran : 1 bundel

Tanggal : ………………….. 20......

Kepada Yth. Tim Pelaksana Kabupaten/Kota : Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... Dengan hormat, Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat RT/RW……………, Kelurahan…………………….., yang merupakan syarat dari pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20…. Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembug Penyusunan RKM yang telah diadakan di : RT/RW :.......................................................... Kelurahan :………………………………………………………….. Kecamatan :………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Pada tanggal : …………………………s/d…………………………… dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Koordinator BKM KSM

(………………………………………..) Nama Jelas Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

(………………………………………..) Nama Jelas

Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten Kepala Satuan Kerja SANIMAS 20.... Tingkat Kabupaten/Kota Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK) Lurah Camat Arsip

63


CONTOH COVER USULAN RKM (Format 5.2)

Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20....

JENIS KEGIATAN :

(Pembuatan IPAL Perpipaan )*

KOMUNAL

LOKASI : RT/RW KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA NAMA BKM

: …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..

DISUSUN OLEH : KSM RT/RW

: ………………………………………………

Dengan

Sistem

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (PUPR) Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun 20..........

* Diisi sesuai dengan Usulan RKM

64


CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (Format 5.3) RT/RW Kelurahan Kecamatan 1.

: .......................................... : ………………………………………. : ……………………………………….

Kabupaten/Kota Propinsi

: ………………………………….. : …………………………………..

Pendahuluan. 1.1. Latar Belakang, menjelaskan : a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan tersebut. b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1 kali siklus. d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang bersangkutan. 1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS b.

Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan SANIMAS ini.

c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan peningkatan keksehatan Masyarakat. 1.3. Rincian Kegiatan a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program SANIMAS. b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta daerah usulan yang menunjukan detail lokasi. c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS. d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana kegiatan berupa susunan anggota KSM dan TFL. 2.

Profil Lokasi Kegiatan Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi, topografi, kondisi geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan proyeksi penduduk; dan sebagainya. 2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan 65

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB - Administratif : Penjelasan batas-batas administrasi daerah usulan, termasuk peta, data administrasi seperti : batas RT-RW, Kelurahan, Kecamatan, Peta jalan, Peta sungai dan sebagainya. - Kependudukan : Data demografi : jumlah penduduk jenis kelamin. Kepadatan, dan proyeksinya dalam 5 tahun kedepan dengan catatan: a. data kependudukan diambil dari sumber yang berkompeten dan tahun terakhir, kecuali untuk data perkembangan penduduk yaitu 5-10 tahun yang telah lalu untuk kepentingan proyeksi penduduk. b. Data penduduk miskin tahun terakhir. c. Data distribusi penduduk menurut pekerjaan atau mata pencaharian berdasarkan tahun terakhir. 2.2. Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi a. kondisi sarana air bersih : menjelaskan kondisi sumber air minum yang digunakan masyarakat daerah usulan. b. kondisi sarana sanitasi : menjelaskan kondisi fasilitas BAB yang dimiliki oleh masyarakat daerah usulan. c. kondisi pengelolaan sampah : menjelaskan kondisi fasilitas penanganan sampah didaerah usulan. d. kondisi kesehatan : menjelaskan kondisi penyakit yang terjadi akibat buruknya sanitasi di daerah usulan selama 5 tahun terakhir. 3.

Ketersediaan Lahan dan Bahan 3.1 Luas Lahan : menjelaskan besarnya lahan yang tersedia sebagai tempat dibangunya infra struktur nantinya. 3.2 Kondisi Lahan : menjelaskan kondisi lahan yang akan digunakan apakah berupa tanah kosong, ada bangunan, tanah kebun, tanah sawah dsb. 3.3 Kepemilikan Lahan : menjelaskan status pemilik dari lahan yang akan digunakan, apakah milik pemda atau milik pribadi. 3.4 Jenis dan Jumlah Bahan : menjelaskan jenis-jenis bahan yang akan digunakan untuk membangun infrastruktur dan jumlahnya yang dibutuhkan untuk membangun infrastruktur 3.5 Ketersediaan Bahan : menjelaskan apakah bahan-bahan yang akan digunakan didatangkan dari luar daerah usulan atau sudah tersedia.

4.

Penentuan Calon Pengguna 4.1 Jumlah Calon Pengguna : Menjelaskan jumlah pemanfaat dari infrastruktur yang akan dibangun nanti hal ini berkaitan dengan jumlah pelayanan. Jumlah pemanfaat disajikan dalam bentuk KK, jiwa dan berapa % orang miskin yang akan memanfaatkan fasilitas dari keseluruhan jumlah pemanfaat. 66


5.

6.

7.

8.

9.

4.2 Kondisi Sosial Ekonomi Calon Pengguna : Menjelaskan kondisi sosial ekonomi dari calon pengguna dilihat dari mata pencaharian, pendidikan, kondisi sosial masyarakat apakah sering terjadi konflik antar warga, kerusuhan dsb. Pemilihan Teknologi Sanitasi : Menjelaskan proses penentuan opsi teknologi infrastruktur yang akan dibangun berdasarkan keinginan masyarakat, Opsinya sesuai Ruang lingkup kegiatan dalam SANIMAS adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan. a. Alasan penggunaan opsi teknologi yang dipilih. b. Kelebihan opsi teknologi yang dipilih. DED dan RAB 6.1 Desain Teknologi Pilihan : Menjelaskan desain opsi teknologi yang dipilih : a. Informasi mengenai proses atau sistem pengolaan air limbah yang akan digunakan b. Informasi mengenai komponen yang ada dalam sarana sanitasi yang dipilih. c. Informasi mengenai perhitungan atau dasar penentuan desain infrastruktur. 6.2 RAB : Menjelaskan Rencana Anggaran Biaya : a. Informasi mengenai perhitungan Anggaran Biaya. b. Informasi Rincian Biaya: - Biaya Kontruksi - Biaya Operasional - PPN - Biaya Operasional dan Pemeliharaan - Harga Satuan Upah dan Bahan - Analisa Harga Satuan Pekerjaan Mekanisme Pencairan Dana Menjelaskan Mekanisme Pencairan Dana : a. Tahapan pencarian dana b. Prosedur pencarian dana c. Proses pencairan dana Rencana Pengolaan Keuangan dan Pelaporan Menjelaskan rencana penggunaan dana sesuai dengan tahapan (tahap I 40%, tahap II 30%, tahap III 30%) sesuai dengan item pekerjaan yang ada di RAB dan mekanisme pelaporan keuangan. Informasi : a. Rencana Pengelolaan keuangan b. Mekanisme Pelaporan Keuangan - Administrasi pembukuan Bantuan Pemerintah - Mekanisme pembelanjaan - Laporan keuangan Rencana Kerja Masyarakat 9.1 Rencana Konstruksi, meliputi : a. Spesifik bahan yang akan digunakan

67

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB b. Tahap persiapan yang dilakkukan sebelum pelaksanaan konstruksi dimulai c. Supervisi yang dillakukan pada waktu pelaksanaan konstruksi 9.2 Rencana Kontribusi Masyarakat : Menjelaskan mengenai rencana kontribusi masyarakat di dalam kegiatan SANIMAS sesuai dengan kesepakatan untuk menunjang pelaksanaan program yang direncanakan, meliputi: a. Kontribusi uang tunai (IN CASH) b. Kontribusi natura (IN KIND) 9.3 Rencana Operasi dan Pemeliharaan : Menjelaskan rencana operasi dan pemeliharaan yang akan dilakukan terhadap sarana fasilitas yang akan dibangun. Informasi yang harus ada : - Tujuan dilakukan operasi dan pemeliharaan - Hasil yang diharapkan - Pengorganisasian/ pelaksana kegiatan OP - Pendanaan OP - Bentuk kegiatan/langkah-langkah yang dilakukan dalam kegiatan OP terhadap sarana.fasilitas sanitasi yang dibangun. 9.4 Rencana Pelatihan : Uraian secara ringkas kegiatan pelatiah untuk mendukung pelaksanaan kegiatan SANIMAS. Informasi yang harus ada : - Latar belakang dilakukan pelatihan - Tujuan dilakukan pelatihan - Hasil yang diharapkan - Materi pelatihan - Metode pelatihan - Peserta pelatihan - Narasumber/instruktur - Jadwal pelatihan - Waktu dan tempat pelatihan - Sumber dana/ pembiayaan Lampiran-Lampiran : (disesuaikan) 1. Undangan Acara Sosialisasi (Format 1.1) 2. Berita Acara Sosialisasi Program (Format 1.2) 3. Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Program (Format 1.3) 4. Notulen Sosialisasi Program (Format 1.4) 5. Undangan Rembug Kelurahan I (Format 1.5) 6. Berita Acara Rembug Kelurahan I (Format 1.6) 7. Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan I (Format 1.7) 8. Notulensi Rembug Kelurahan I (Format 1.8) 9. Berita Acara Tanda Tangan Surat (Format 1.9) 10. Hasil Indentifikasi Permasalahan (Format 2.1) 11. Matrik Pemetaan Swadaya (Format 2.2) 12. Pemetaan Batas Tapak (Format 2.3) 13. Prioritas Masalah, Potensi Sanitasi Kelurahan (Format 2.4) 14. Undangan Rembug Kelurahan II (Format 2.5) 68

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

Berita Acara Rembug Kelurahan II (Format 2.6) Daftar Hadir Peserta Rembug Kelurahan II (Format 2.7) Notulensi Rembug Kelurahan II (Format 2.8) Undangan Rembug RT/RW I (Format 2.9) Berita Acara Rembug RT/RW I (Format 3.1) Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW I (Format 3.2) Notulensi Rembug RT/RW I (Format 3.3) Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Format 3.4) Format Konsolidasiskor Pemetaan Sanitasi (Format 3.5) Undangan Rembug RT/RW II (Format 3.6) Berita Acara Rembug RT/RW II (Format 3.7) Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW II (Format 3.8) Notulensi Rembug RT/RW II (Format 3.9) Berita Acara Proses Seleksi Lokasi Kegiatan (Format 4.1) Hasil Pemilihan KSM (Format 4.2) Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahateraan (Format 4.3) Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Format 4.4) Lembar Kerja Survey Partisipasi Dan Kontribusi (Format 4.5) Lembar Kerja Pambagian Peran Berdasarkan Gender (Format 4.6) Lembar Kerja Leader II Pembagian Kerja Berdasarkan Gender(Format 4.7) Berita Acara Kebutuhan Lahan Larf (Format 4.8) Larf Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 4.9) Pengantaar Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.1) Cover Usulan RKM (Format 5.2) Format Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 5.3) Daftar Penerima Manfaat (Format 5.4) Check List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 5.5) Formulir Verifikasi Usulan (Format 5.6) Chek List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Format 5.7) Penyusunan Ranacangan Teknis (DED) dan RAB (Format 5.8) Gambar DED (Format 5.9) Penyusunan dan Pengisian Rencana Anggaran Biaya (Format 6.0) RAB (Format 6.1) Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 6.2) Rencana Penggunaan Alat Berat (Format 6.3) Pemeriksaan DED dan RAB (Format 6.4) Undangan Rembug RT/RW III (Format 6.5) Berita Acara Rembug RT/RW III (Format 6.6) Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW III (Format 6.7) Notulensi Rembug RT/RW II (Format 6.8) Jadual Pelaksanaan dan Kurva – S (Format 6.9) Cover Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.1) Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.2) Petunjuk Pengisian Catatan Harian Kegiatan (Format 7.3) 69

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB 59. Catatan Harian Kegiatan (Format 7.4) 60. Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif (Format 7.5) 61. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif (Format 7.6) 62. Catatan Harian Penggunaan Material (Format 7.7) 63. Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 7.8) 64. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 7.9) 65. Laporan Masalah Tingkat Kelurahan (Format 8.1) 66. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten / Kota (Format 8.2) 67. Catatan Harian Fasilitator Teknik (Format 8.3) 68. Catatan Harian Fasilitator Pemberdayaan (Format 8.4) 69. Catatan Harian Fasilitator Manajemen (Format 8.5) 70. Evaluasi Kemampuan Organisasi Warga Setempat (Format 8.6) 71. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (Format 8.7) 72. Realisasi Kegiatan dan Biaya (Format 8.8) 73. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (Format 8.9) 74. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K) (Format 9.1) 75. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 9.2) 76. Undangan Rembug RT/RW IV (Format 9.3) 77. Berita Acara Rembug RT/RW IV (Format 9.4) 78. Daftar Hadir Peserta Rembug RT RW IV (Format 9.5) 79. Notulensi Rembug RT/RW IV (Format 9.6)

Disiapkan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) berdasarkan rangkaian Rembug Penyusunan RKM RT/RW............., Kelurahan ………………….……………………………, Kecamatan ………………………………, Kabupaten/Kota………………………………………………………, Propinsi ………………………………………… 1. 2. 3. 4.

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

(Ketua KSM ) (Anggota KSM ) (Anggota KSM ) (Kader Masyarakat)


(………………………………………..) ( Nama Jelas)

70

Koordinator BKM

(………………………………………..) ( Nama Jelas)


DAFTAR PENERIMA MANFAAT (Format 5.4) No

Kegiatan Infrastruktur

Lokasi

Hasil yang Diharapkan Dampak Kegiatan Penerima Manfaat

……………………………… tanggal, ………………………………………..


KSM

(………………………………………..)

(………………………………………..)

Koordinator BKM

(………………………………………..)

71


PETUNJUK PENGISIAN CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

Cek list ini diisi oleh Tim Verifikasi di Kabupaten/ Kota guna Memeriksa Kelengkapan Dokumen atau Administrasi Usulan Kegiatan yang diajukan KSM dan KM. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan Formulir atau Ceklist yang sudah disediakan langsung di hadapan KSM dan KM.

1.

Tuliskan nama RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi dari lokasi yang mengajukan Usulan Kegiatan. 2. Dari kesepuluh item uraian yang merupakan isi Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dinilai atau diverifikasi oleh Tim Verifikasi berdasarkan Kelayakannya. Jika ada, masih diklasifikasikan dalam kategori layak, kurang atau salah. 3. Penjelasan dan Rekomendasi diisi sesuai dengan Bobot Kelayakan masing ‐masing Isi Proposal. Jadi, apabila membutuhkan revisi, dapat ditulis di kolom ini. Kesimpulan Pemeriksaa n Dokumen Usulan/RKM RT/RW yang diajukan tersebut dinyatakan : 1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT apabila Dokumen lengkap serta Tingkat Kelayakan Tinggi (prosentase dokumen layak lebih besar dibanding yang tidak layak), maka usulan dapat dilanjutkan dengan Proses Verifikasi, atau 2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT apabila dalam Dokumen masih terdapat banyak Kekurangan, Tingkat Kelayakan Rendah dan banyak Dokumen / item yang tidak ada; maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa yang bersangkutan. Tanggal dan Lokasi Pemeriksaan mohon dicantumkan secara jelas di Akhir Dokumen, lengkap dengan Nama, Jabatan dan Tanda Tangan Pemeriksa.

72


CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM (Format 5.5) RT/RW Kelurahan Kecamatan

: .......................................... : ………………………………… ..... : ……………………………………...

Uraian

1. 2.

Surat Pengantar Cover/ Sampul Proposal Peta Sanitasi Hasil Pemetaan Sanitasi Masyarakat a. Tanda pada Lokasi Kegiatan b. Keterangan pada Peta Hasil Analisis Masalah Sanitasi Daftar Usulan Rembug RKM Berita Acara Rembug RKM Daftar Hadir Rembug RKM Sumbangan Masyarakat Daftar Sumbangan

4. 5. 6. 7. 8. 9.

: ………………………………… : …………………………………

Pemeriksaan Isi Proposal Desa Ada Tidak Ada Layak Kurang Salah

No.

3.


KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa Dokumen Usulan RKM tersebut diatas dinyatakan *) : 1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi. 2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh KSM Dibuat di …………………………………….. tanggal ……………………………………

Nama 1. 2. 3. 4. *) coret yang tidak perlu

Diperiksa Oleh : Jabatan

Tanda Tangan 1. 2. 3. 4.

73

Penjelasan dan Rekomendasi


PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten/Kota setelah semua Persyaratan dan Dokumen Usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini terdapat beberapa panduan / uraian yang merujuk pada catatan ‐ catatan yang berguna bagi Proses Verifikasi. Masing ‐ masing uraian tersebut adalah : 1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan dengan Salinan Berita Acara. 2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya. 3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi. 4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah Penduduk RT/RW. 5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan. 6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin. 7. Swadaya Masyarakat, jelaskan. 8. Layak secara Lingkungan : 8.1 Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir. 8.2 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan. 8.3 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan. 9. Layak secara Teknis : 9.1 Menggunakan Teknologi yang relatif sederhana. 9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. 9.3 Bahan, Alat, dan Tenaga Ahli mudah didatangkan. 9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. 10. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak. Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan ya atau tidak, yang cukup dicantumkan dengan memberi tanda check (√) pada kotak kecil di samping kanan. Perlu diperhatikan untuk memberi catatan ‐ catatan kecil pada masing ‐ masing 74

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB uraian, untuk mendapatkan gambaran yang jelas mengenai Usulan Kegiatan yang diajukan. Pada Akhir Dokumen Harus Diberikan Kesimpulan Rekomendasi / Catatan dari Tim Verifikasi yang berguna bagi Keberlangsungan Proses Verifikasi dan juga Finalisasi Usulan nantinya.

\

75


FORMULIR VERIFIKASI USULAN (Format 5.6) RT/RW Kelurahan Kecamatan

: .......................................... : ………………………………… ..... : ……………………………………...


: ………………………………… : …………………………………

Kriteria 1. Usulan merupakan Hasil Rembug Penyusunan RKM, dibuktikan dengan Salinan Berita Acara. Catatan :

2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya. Catatan :

3. Ada masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi. Catatan :

4. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan. Catatan : 5. Swadaya Masyarakat, jelaskan. Catatan :

76

Penilaian Ya

Tidak

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Penilaian

Kriteria

Ya

6. Layak secara Lingkungan. a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan Catatan : 7. Layak secara teknis a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Catatan :

8. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai) : Catatan:

Tanggal : …………………………… 20.... Dibuat Oleh : Ketua DPIU (.......................................................) Nama Terang

*) coret yang tidak perlu

77

Tidak


CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (Format 5.7) RT/RW Jumlah Penduduk Luas Wilayah Jumlah Kepala Keluarga NO. A. 1. 2. 3.

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

78

: Kelurahan : : :

: Kecamatan jiwa ha kk

: Kabupaten/Kota : Propinsi

DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi Kawasan Padat Penduduk. Kawasan Pusat Kegiatan. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan . Kawasan Cagar Budaya . Kawasan Lindung . Daerah Rawa . Hutan Bakau . Muara sungai . Kawasan Penyangga . Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity . Pantai Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan Kehancuran Bangunan tersebut ? Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana; Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan Gangguan Serangga, Tikus dan lain –lain ? Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ? Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah ? Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ? Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ? Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah? Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?

Ya

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Keterangan

:

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB NO. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

DAFTAR PERTANYAAN Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi (masyarakat setempat) ? Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan ? Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ? Gangguan lalu ‐ lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?

Ya

Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ? Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem Pengolahan Limbah ? Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ? Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada permukaan tanah ?

□ □

□ □ □ □

□ □

79

Keterangan


PENYUSUNAN RANCANGAN TEKNIS (DED) DAN RAB (Format 5.8) A. PENDAHULUAN Secara umum, Dokumen DED adalah Penyusunan Laporan suatu Pekerjaan yang berupa Gambar Kerja secara lengkap dan terdiri dari berbagai Skala Gambar, dalam Pelaksanaan Penyusunan Dokumen DED melalui Tahapan Kegiatan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.

Pekerjaan Persiapan Survey Lapangan Analisis dan Perencanaan Penyusunan Rancangan Teknis (Detailed Engineering Design / DED)

B. SISTEMATIKA PELAKSANAAN DED 1.

Persiapan Pekerjaan Persiapan meliputi Kegiatan Mobilisasi Personil, Peninjauan Lokasi Kegiatan (survey pendahuluan), Penyusunan Rencana Kerja yang meliputi Waktu dan Lama Pengukuran Lokasi dan Memantapkan Rencana Kerja dalam Pelaksanaan Perencanaan. Pada Pekerjaan Persiapan ini juga dilakukan Penilaian Kondisi Awal pada Lokasi yang akan direncanakan, yang meliputi : 1. Melakukan Pengamatan Kondisi Eksisting.

2. 2.

Mengkaji beberapa Fasilitas Pelengkap / Pendukung atau Faktor ‐ faktor yang dapat mempengaruhi Perencanaan Teknis.

Survey Lapangan Untuk lebih memahami Permasalahan dan Perencanaan, maka perlu diadakan Survey Lapangan di lokasi Kegiatan. Survey Lapangan juga dilakukan untuk mendapatkan Kelengkapan Data yang dibutuhkan untuk Analisis. Beberapa survey yang akan dilakukan disesuaikan dengan Jenis dan Kriteria dari DED yang akan disusun.

3.

Analisis dan Perencanaan Berdasarkan Data yang didapat dari Hasil Survey kemudian dilakukan Analisis untuk Pengambilan Keputusan didalam Perencanaan suatu Kegiatan. Dalam Perencanaan tentunya sangat dibutuhkan Data ‐ data yang Akurat sehingga nantinya akan sesuai dengan diharapkan.

80

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB 4.

Penyusunan DED 1. Menyusun Rencana Teknis Beserta Gambar Teknisnya Meliputi Kegiatan Perencanaan Teknis yaitu Perencanaan sesuai dengan Jenis masing‐ masing Kegiatan yang berhubungan langsung dengan masalah ‐ masalah Teknis, kemudian dilanjutkan dengan Penyusunan Gambar Kerja / Rencana Teknis. Gambar Kerja ini disusun berdasarkan hasil yang didapat dari Perencanaan Teknis DED dan dibuat rapi dalam satu bentuk album gambar. 2. Menyusun Spesifikasi Teknis Kegiatan Pada Kegiatan ini akan disusun Spesifikasi Teknis dari Bahan Bangunan dan Syarat Pelaksanaan yang berhubungan dengan Desain Teknis.

C. SISTEMATIKA RENCANA ANGGARAN BIAYA Pada Dasarnya Anggaran Biaya merupakan Bagian terpenting dalam menyelenggarakan suatu Kegiatan. Membuat Anggaran Biaya berarti Menafsir atau Mengira ‐ ngirakan Harga dari suatu barang, bangunan atau benda yang akan dibuat dengan teliti dan secermat mungkin. Yang dimaksud dengan Rencana Anggaran Biaya (Begrooting) suatu Bangunan atau Proyek adalah Perhitungan anyaknya biaya yang diperlukan untuk Bahan dan Upah, serta Biaya ‐ biaya lain yang berhubungan dengan Pelaksanaan Bangunan atau Proyek tersebut. Anggaran Biaya merupakan Harga dari Bangunan yang dihitung dengan teliti, cermat dan memenuhi syarat. Anggaran Biaya pada Kegiatan yang sama akan berbeda ‐ beda di masing ‐ masing daerah, disebabkan karena perbedaan Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja. Sebagai contoh misalnya Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Padang, berbeda dengan Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Medan, Pekan Baru, Palembang, Jakarta, Bandung, dan Surabaya. Secara umum Pelaksanaan Perhitungan Anggaran Biaya dapat dilihat pada Tabel berikut ini :

81


Persiapan Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam Perhitungan Rencana Anggaran adalah sebagai berikut a. Bestek. Gunanya untuk Menentukan Spesifikasi Bahan dan Syarat ‐ syarat Teknis. Bestek adalah Uraian yang sejelas ‐ jelasnya tentang Pelaksanaan Bangunan yang terdiri dari:

  

Keterangan tentang Proyek yang akan dibangun. Keterangan tentang melaksanakan bagian Proyek tersebut. Keterangan mengenai Administrasi Proyek Gambar Bestek. Gunanya untuk Menentukan / Menghitung Besarnya masing ‐ masing Volume Pekerjaan. Gambar bestek terdiri dari :



Gambar Rencana dengan Perbandingan tertentu, biasanya digunakan skala 1:100.  Gambar ‐ gambar Penjelasan dengan skala 1:5 dan 1:10 bagi Konstruksi ‐ konstruksi yang sulit. Dengan adanya Bestek dan Gambar Bestek, maka Pelaksana dapat membayangkan Bentuk dan Macam Bangunan yang diingini oleh Pemberi Tugas b. Harga Satuan Pekerjaan. Didapat dari Harga Satuan Bahan dan Harga Satuan Upah berdasarkan Perhitungan Analisa . Tata Cara Perhitungan RAB Sebagai langkah lanjut dalam Pelaksanaan Perhitungan RAB setelah dilakukan Persiapan dengan Data ‐ data Gambar adalah :

2.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.

Tenaga Kerja Harga Bahan Analisa Satuan Pekerjaan Volume Pekerjaan Jumlah Tiap Jenis Pekerjaan RAB

Tenaga Kerja Yang dimaksud dengan Tenaga Kerja adalah Besarnya Jumlah Tenaga yang dibutuhkan untuk Menyelesaikan bagian Pekerjaan dalam satu kesatuan Pekerjaan. Besarnya Harga Pekerja tergantung dari masing ‐ masing keahlian yang dimiliki oleh personil tersebut dan bervariasi pada setiap daerah. 82


Harga Tenaga Kerja dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari. 4.

Harga Bahan / Material Yang dimaksud dengan Bahan dan Material adalah Besarnya Jumlah Bahan yang dibutuhkan untuk menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan pekerjaan. Besarnya Harga Bahan dan Material tergantung bervariasi pada setiap daerah misalnya harga Semen, Pasir, Batu Kali dan sebagainya. Harga Bahan dihitung dengan satuan per unit, buah atau m³ disesuaikan dengan Jenis Bahan tersebut.

6.

Volume Pekerjaan Yang dimaksud dengan Volume Pekerjaan adalah Menguraikan secara Rinci Besar Volume atau Kubikasi suatu Pekerjaan. Menguraikan, berarti Menghitung Besar Volume masing ‐ masing pekerjaan sesuai dengan Gambar Bestek dan Gambar Detail. Seperti dijelaskan sebelumnya, untuk Menghitung Volume masing ‐ masing pekerjaan terlebih dahulu harus dikuasai tata cara Membaca Gambar Bestek berikut Gambar Detail / Penjelasan. Perhitungan Volume adalah Perhitungan untuk Menghitung Isi, Luas dan Keliling suatu benda sehingga perlu diketahui Rumus dan Satuan benda yang akan dipergunakan seperti : o o o

Satuan Panjang Satuan Luas Satuan Isi

Berikut adalah Rumus dipergunakan yaitu : o o

: cm, m, hm, km, inch dan mile. : cm², ca, are, ha. : dm³, m³ dan lain ‐ lain. yang

biasa

Perhitungan Luas : p (panjang) x l (lebar) Perhitungan Isi : p (panjang) x l (lebar) x t (tinggi)

Misalkan Kubus diatas adalah Pasangan Batu Kali dengan Campuran 1 semen : 4 pasir Ukuran : p = 3 m ; l =1m ; t =2m maka Volume Pekerjaan Pasangan Batu Kali adalah : p x l x t v = 3 x 1 x 2 = 6 m³

83


Rencana perkalian Volume dengan Harga Satuan Pekerjaan yang bersangkutan. Secara umum dapat disimpulkan sebagai berikut : RAB = Volume x Harga Satuan Pekerjaan Sebagai contoh dapat dilihat kembali untuk Pekerjaan Pasangan Batu Kali dengan Campuran 1 semen : 4 pasir sebagai berikut : o o

Harga Satuan Pekerjaan Volume Pekerjaan

= Rp. 320.037,50/m³ = 6 m³

Jadi Harga Pekerjaan Pemasangan Batu Kali Komposisi 1 Semen : 4 Pasir adalah sebesar = 6 m³ x Rp 320.037,50/m3 = Rp 1.920.225,

84


CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 5.9) Sanitasi Berbasis Masyarakat TA. 2010 Propinsi .......................... Kabupaten .......................... Kecamatan .......................... Desa .......................... Jenis Prasarana .......................... Lokasi .......................... JUDUL GAMBAR : .......................... Dibuat Oleh : KSM Sanitasi (

) Diperiksa Oleh : Fasilitator

(

) Diverivikasi Oleh TA RPMC

(

) Diketahui Oleh : Lurah

(

)

Lembar 95 ke .... dari ......


96


PETUNJUK PENYUSUNAN DAN PENGISIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (Format 6.0) Rencana Anggaran Biaya merupakan Dokumen Perhitungan Volume Pekerjaan berdasarkan Rencana Teknis, Harga dari berbagai macam Bahan / Material, Alat dan Tenaga yang dibutuhkan pada suatu Konstruksi. Melalui RAB dapat diketahui Taksiran Biaya setiap item / sub Kegiatan. RAB disusun oleh KSM yang didukung oleh Satker Tingkat Kabupaten dan/atau Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten, demi mendukung tidak terjadi Deviasi yang terlalu Besar antara Biaya sebenarnya dengan RAB. Langkah ‐ langkah Teknis dalam Perhitungan RAB dapat dilihat pada buku Pelaksanaan. Formulir RAB ini memuat Perhitungan Dasar RAB.

1. 2.

Tuliskan Nama Propinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa yang bersangkutan. Pada Kolom 1 (Uraian) merupakan Uraian dalam Bentuk Bahan, Upah dan

Alat.

3. 4. 5.

Kolom 2 (Volume) merupakan Besar Volume yang ada, dihitung secara Total. Kolom 3 (Satuan) merupakan Satuan yang digunakan. Kolom 5 (Jumlah Total) didapat dari Volume dikalikan dengan Harga Satuan yang kemudian ditotalkan.

Demikianlah RAB ini dibuat oleh KSM dengan diketahui koordinator BKM, diperiksa dan disetujui oleh Tenaga Fasilitator Lapangan.

96


RENCANA ANGGARAN BIAYA (Format 6.1) Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan RT/RW

: : : : :

No.RAB : Program : Sanitasi Berbasis Masyarakat Jenis Kegiatan : Ukuran / Dimensi:

VOLUME URAIAN

Total

Dari Swadaya

Dari Dana Bantuan Pemerintah

Satuan

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH TOTAL (Rp)

BAHAN 1. 2. 3. 4. Sub Total 1) ALAT 1. 2. 3. 4. Sub Total 2) UPAH 1. 2. 3. 4. Sub Total 3) TOTAL BIAYA Sumber Dana

Dana Bantuan : Swadaya :

97

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Catatan: 1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume dari swadaya. 2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga Satuan yang kemudian ditotalkan. 3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya). 4. Swadaya dalam bentuk Lahan ditulis dalam Format lain.

Diperiksa Oleh :

Dibuat Oleh : KSM


(………………………………………..) ( Nama Jelas) Nama Jelas)

(………………………………………..) (

Mengetahui : Koordinator BKM

(………………………………………..) ( Nama Jelas)

98


DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT (Format 6.2) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

No.

: …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. : ………………………………………………….

Jenis Bahan / Material

Satuan

Harga Satuan Bahan Hasil Survey Realisasi Supl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan

Diperiksa Oleh : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) ( Nama Jelas)

Dibuat Oleh : KSM

(………………………………………..) ( Nama Jelas)

99

Keterangan


RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (Optional) (Format 6.3)

Diperiksa Oleh :

Mengetahui :

Dibuat

Oleh : Tenaga Fasilitator Lapangan

Koordinator BKM

(………………………………………..) Nama Jelas

(…….....………..) Nama Jelas

100

KSM

(…….....………..) Nama Jelas


PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB (Format 6.4)

Diverifikasi Oleh: TAMK (………………………..) Nama Jelas

101


102


KOP SURAT UNDANGAN ACARA Rembug RT/RW III (Format 6.5) Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat RT/RW.......................................... 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW.................................., telah terpilih menjadi lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat, Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui bantuan pemerintah, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW III yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Jam

:

........................ s.d .............................

Tempat

:

............................................................

Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Koordinator BKM/LKM...............................

( .................................................. ) Nama Jelas Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bapak Lurah Bapak Camat (sebagai laporan) Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) DPIU (sebagai laporan) Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan) ................................................

103


BERITA ACARA Rembug RT/RW III (Format 6.6) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….., di RT/RW................., Kelurahan…………………….…… Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota, ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam : pukul …………… s.d. pukul …….……… Tempat : …………………………………………………... telah diselenggarakan Rembug RT/RW III yang dihadiri oleh Masyarakat RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug RT/RW III ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : A.

Materi atau Topik ......................................................................................................................... ...... ............... ......................................................................................................................... ...... ............... ......................................................................................................................... ...... ...............

B.


: : : 1. 2. 3.

………………………. dari ……………………………. Notulis / ………………………. dari …………………………….. Narasumber ................................ dari .................................. ................................ dari .................................. ................................ dari ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW III, yaitu : ............................................................................................................................... ......................... ............................................................................................................................... ......................... ............................................................................................................................... ......................... Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting *

104

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ................................... Pemimpin Musyawarah/ Koordinator BKM

Notulen/Sekertaris

(………………………………………..) Nama Jelas

(………………………………………..) Nama Jelas


(………………………………………..) Nama Jelas Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug RT/RW III Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

2. 3.

4. 5.

4. 5.

Dst.

105


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III (Format 6.7) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT/RW No.

: : : : :

Nama


Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

: :


Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *dst Jumlah Peserta : Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW III ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug RT/RW III. Dibuat : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Jelas

106


NOTULENSI REMBUG RT/RW III (Format 6.8) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa RT/RW Acara

: : : : : : Rembug RT/RW III

Pemimpin Rapat

:

Narasumber

:


: :

………………………. dari …………………………….

1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ................................... Agenda Acara : ......................................................................................................................................... ..................... .......................................................................................................................................... Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi : 1. Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola 2. Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur (jadwal, tenaga kerja, material, dll) 3. Menetapkan rencana Operasi dan Pemeliharaan (skenario/mekanisme pengumpulan dana O&M harus disepakati). 4. Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa (jika ada) Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber ............................................................................................ ......................................................................................................................................... Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ......................................................................................................................... 2. ................................................................................................................. Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

107


PETUNJUK PENGISIAN RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S

Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat sebagai Acuan untuk Penilaian Prestasi Pekerjaan. Formulir ini merupakan Tindak Lanjut dari Hasil Perhitungan RAB. Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut : 1. Kolom Uraian Pekerjaan diisi Sub Bagian Pekerjaan yang disusun sesuai Urutan Waktu Pelaksanaan. 2. Kolom Volume diisi sesuai dengan Angka yang menunjukkan Volume masing ‐masing Pekerjaan. 3. Kolom Satuan diisi sesuai dengan Satuan yang dipakai untuk Mengukur Volume Pekerjaan, misalnya m, m², liter, Lump Sump, dsb. 4. Kolom Harga Satuan diisi sesuai Nilai Harga Satuan yang didapat dari Perhitungan RAB. 5. Kolom Jumlah Harga adalah Jumlah Hasil Perkalian antara Nilai Volume Pekerjaan dikalikan Nilai Harga Satuan. 6. Kolom Bobot adalah Jumlah Prosentase yang didapat dari Jumlah Harga dibagi Jumlah Total Harga seluruh Pekerjaan dikalikan 100%. 7. Kolom Waktu Pelaksanaan adalah Penempatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan disesuaika dengan Minggu Kalender Pelaksanaan; Waktu Pelaksanaan Pekerjaan didapat dari Nilai Volume Pekerjaan dibagi Jumlah Rencana HOK; diisi dengan membuat garis sepanjang waktu yang diperlukan untuk Pelaksanaan Pekerjaan pada Kolom Minggu Kalender Pelaksanaan. 8. Bobot / Minggu adalah Jumlah Rencana Pencapaian Bobot pada suatu Minggu Kalender Pelaksanaan; diisi dengan Menjumlah Bobot Rencana seluruh Pekerjaan yang ada pada minggu tersebut. 9. Bobot Kumulatif adalah Jumlah Akumulasi Nilai Bobot / Minggu. 10. Kurva ‐ S adalah Grafik Cartessius yang dibuat dari Gabungan Poin ‐ poin Rencana Pencapaian Bobot Tiap Minggu Kalender, dengan Koordinat x adalah Minggu Kalender dan Koordinat y adalah Nilai Prosentase Bobot Kumulatif (0 ‐ 100).

108


109


RENCANA JADWAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S (Format 6.9) Program SANIMAS Tahun RT‐RW/ Kelurahan Kabupaten/Kota

No

Uraian Kegiatan

: /

Volume

Kecamatan

Satuan

/

Jenis Kegiatan

:

/

/

Harga Satuan

Jumlah Harga

Bobot

(Rp)

(Rp)

(%)

Masa Kerja

/

1

2

3

4

: :

Waktu Pelaksanaan Minggu ke 5 6 7 8 9

10

11

Jumlah Bobot / Minggu Bobot Kumulatif

Diperiksa Oleh : Tenaga Fasilitator Lapangan

Dibuat Oleh : KSM

(………………………………………..) Nama Jelas

(………………………………………..) Nama Jelas Mengetahui : Koordinator BKM

(………………………………………..)

109

12

13


COVER SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20.... (Format 7.1) KELURAHAN

: ………………………… KECAMATAN

: ………………………………

KABUPATEN/KOTA

: ………………………… PROPINSI

: ………………………………

110


SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...... (Format 7.2) Antara Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Infrastruktur Permukiman, Kabupaten/Kota ................ Dengan Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ......................... Kelurahan ....................................................

Nomor

: ..............................................................

Pada hari ini .................... bulan ................. tahun Dua Ribu ……., kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.

Nama

:

..................................

Jabatan

:

Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SANIMAS, Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten/ Kota..............., berdasarkan Surat Keputusan Menteri PU Nomor .................tentang Pengangkatan atasan/pembantu atasan kepala satuan kerja, atasan langsung kepala satuan kerja dan pejabat inti satuan kerja non vertikal tertentu di lingkungan Direktorat Jendral Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

111


II.

Alamat

:

.........................................................................................

Instansi

:

Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten / Kota......................................

Nama

:

.................................. Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................. Kelurahan ................Kecamatan ................. Kabupaten ................ berdasarkan Akta Notaris Nomor .................... , bertindak untuk dan atas nama masyarakat Kelurahan ................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Jabatan

:

Koordinator BKM Kelurahan ........................

Alamat

:

............................................

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor :......................................... 2. Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten .......... Nomor : ................. tentang Pengiriman Lokasi dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya. 4. Lembar verifikasi PPIU Provinsi ................ untuk RKM Kelurahan ................. Kecamatan ..........Kabupaten .......... April 2013. 5. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan sebagai sharing anggaran dana APBN dengan nilai sebesar Rp. 425.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

112


tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) pada Program SANIMAS , sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM. a)

Tahapan Penyaluran Dana Bantuan Pembayaran Tahap I (40%) 170.000.000,00 Pembayaran Tahap II (30%) 127.500.000,00 Pembayaran Tahap III (30%) 127.500.000,00

: Rp : Rp : Rp --------------------

----------Jumlah dana SANIMAS -

: Rp 425.000.000,00

Catatan:

b)



Pembayaran Tahap I (40%) dilakukan setelah SPPB Bantuan Pemerintah ini ditandatangani



Pembayaran Tahap II (30%) tercapai minimal 30%,



Pembayaran Tahap III (30%) dilakukan, apabila progres fisik tercapai minimal 60% pihak kedua telah mampu menunjukkan potensi kesanggupan penyelesaian kegiatan termasuk kesanggupan pengoperasian dan pemeliharaan, berdasarkan hasil verifikasi dan rekomendasi oleh TFL.



Bantuan SANIMAS termasuk biaya operasional dan pengendalian kegiatan.

dilakukan, apabila progres fisik

Dana Bantuan SANIMAS disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai berikut : Rekening atas nama .............................................. Nama bank ....................................................... Alamat bank ....................................................... Nomor Rekening .......................................................

: BKM : : :

113


c)

Sanksi: 1) Apabila terdapat indikasi bahwa pihak kedua melakukan ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan SANIMAS, maka Pihak Pertama berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan SANIMAS untuk sementara waktu di desa/kelurahan tersebut untuk melakukan audit khusus. 2) Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata adanya ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan SANIMAS , maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan SANIMAS secara tetap dan berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku 3) Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan SANIMAS kepada Pemerintah Indonesia, untuk selanjutnya disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus dua puluh) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya PKS ini.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam SPPB ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. ................,- (..............................................................) dalam bentuk in kind dan in cash sesuai dengan RAB. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada Buku Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten ................ pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini sampai dengan diserahkan hasil kegiatan kepada masyarakat. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia

114


7) Ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam addendum yang disepakati kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini. Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

Pejabat Pembuat Komitmen

Koordinator BKM

.............. SANIMAS Kabupaten/ Kota ..............

................................. ........................ NIP.................................... Mengetahui / Menyetujui : District Project Implementation Unit (DPIU) Kabupaten/Kota .................

Kepala Satker Kabupaten/ Kota .................

.................................... NIP...............................................

............................................ NIP.....................................

115


Petunjuk Pengisian CATATAN HARIAN KEGIATAN (Format 7.3) Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain. 1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Kelurahan , Kecamatan dan Kabupaten tempat KSM bekerja. 2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel. 3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan dan telah dilakukan hari ini. 4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya. 5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan. 6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari ‐ hari sebelumnya. 7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor). 8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca. 9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu. Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL , dan disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat bantu untuk menyusun laporan ‐ laporan selanjutnya.

116


Catatan Harian Kegiatan (Format 7.4) RT/RW / Kelurahan/Desa Kecamatan / Kab./Kota Jenis Kegiatan Masa Kerja No.

: : : :

Tanggal Kerja Pelaksana Pendamping

Uraian Pekerjaan

1

2

Mengetahui : (TAMK)

( ..................... )

116

Rencana Satuan 4

Volume 3

Realisasi Hari ini Satuan 6

Volume 5

Realisasi Kumulatif Satuan Volume 7 8

: : :

Jumlah HOK Pekerja 9

Tukang 10

Mdr/Kk 11

Cuaca

Catatan

12

13

Diperiksa Oleh : (TFL)

Dibuat Oleh: (KSM)

( ............................... )

( ...........................)


Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Insentif (Format 7.5) Formulir ini diisi oleh Ketua KSM bekerja sama dengan mandor dan ditandatangani oleh bendahara mengenai Jumlah Penerimaan Insentif, dan oleh karenanya berkaitan dengan Daftar Hadir Pekerja Harian. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Insentif yang harus diberikan per kurun waktu tertentu. Keterangan singkatan: JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja Pk : Pekerja Tk : Tukang Kk/Md : Kepala Kelompok/Mandor 1.

2.

3.

4. 5. 6.

Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa / Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari). Insentif untuk masing‐masing pekerja / tukang / mandor; mohon dituliskan Jumlah Insentif untuk masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Insentif. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda () pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor bekerja. Jumlah Insentif (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan Insentif untuk 1 tenaga kerja. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Insentif bagi masing ‐masing pekerja.

117


DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF (Format 7.6) RT/RW Jenis

/

Kelurahan :

:

Lokasi

Kegiatan

Kegiatan

: Tanggal Kerja : 1 (satu) HOK Kepala Tukang : Insentif untuk 1 (satu) HOK Kep. Kelompok / Mandor

:

Insentif untuk 1 (satu) HOK Pekerja

: Masa

Insentif untuk 1 (satu) HOK Tukang Kerja : Insentif untuk

:

Tanggal Pembayaran : ...................................... 20..

TFL

Bendahara

Ketua KSM

(......................................)

(.......................................)

(.......................................)

118


CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL (Format 7.7) Desa/Kelurahan

:

No. Kontrak

:

Nama KSM

:

Lokasi Kerja

:

Jenis Kegiatan

:

Pelaksana

:

Jenis Material

:

Masa Kerja:

:

No.

Tanggal

Uraian Material

Sumber Dana Bantuan Swadaya (Rp) (Rp)

Disetujui Oleh : BKM

(………………………………………..)

Material Material Masuk Keluar Vol. Sat. Vol. Sat.

Stok Material Vol. Sat.

Catatan

Paraf Pengambil Penanggung Material Jawab Stok

Dibuat Oleh :

Diperiksa Oleh :

TFL

TAMK

(………….…..)

(…….....………..)

KSM

(…….....………..)

119


Petunjuk Pengisian Laporan Mingguan Prestasi Kemajuan Pelaksanaan Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh TFL, disetujui oleh BKM, dan harus diketahui oleh TAMK , selaku Konsultan Pendamping. Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut : 1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan. 2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,  Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu lalu;  Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu ini;  Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu dengan minggu ini;  Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub kolom jumlah 3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%; 4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%. 5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan. 6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.

120


REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGU (Format 7.8) Program S P B M Tahun RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi

Uraian No. Kegiatan

Volume

: :

Satuan

Jenis Kegiatan Masa Kerja

Harga Jmlh Bobot Hasil Pekerjaan Satuan Harga (Rp) (Rp) (%) Mg Lalu Mg Ini Jmlh Sisa

Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan

: :

Prosentase Kemajuan Thd Seluruh Pekerjaan

Jumlah Prestasi Rencana Deviasi Prestasi Mengetahui :

Diperiksa Oleh :

Disetujui Oleh :

Dibuat Oleh :

TAMK

TFL

BKM

KSM

(………………………………………..) Nama Jelas

(………….............…..) Nama Jelas

(…….....………..) Nama Jelas

(…….....….....……..) Nama Jelas

121


LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN (Format 7.9) Program SANIMAS Tahun RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Propinsi

No.

Uraian Kegiatan

Volume

: :

Satuan

Jenis Kegiatan Masa Kerja Harga Satuan (Rp)

Jumlah Harga (Rp)

Bobot (%)

Hasil Pekerjaan Bln Lalu

Bln Ini Jmlh

Sisa

: :

Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan

Prosentase Kemajuan Thd Seluruh Pekerjaan

Jumlah Prestasi Rencana Deviasi Prestasi

Mengetahui :

Diperiksa Oleh :

Disetujui Oleh :

Dibuat Oleh :

TAMK

TFL

BKM

KSM

(………………………………………..) Nama Jelas

122

(………….............…..) Nama Jelas

(…….....………..) Nama Jelas

(…….....….....……..) Nama Jelas


LAPORAN MASALAH TINGKAT KELURAHAN (Format 8.1) Bulan : Propinsi

:

Kecamatan

:

No.

Kelurahan

: Kabupaten/Kota :

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah

Kendala dan Masalah

RT/RW

Bantuan yang diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah

Tanggal : ................................ 20....

(

_) Ketua KSM

:

(_

) BKM

123


REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA (Format 8.2) Propinsi Kota/Kabupaten Kecamatan No.

: : :

Kecamatan

Kelurahan

Masalah

Jenis / Derajat

Penyelesaian Masalah

Tgl. Informasi Status Masuk / Masalah Tanggal Penanganan

NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal : ................................ 20....

(_

124

TAMK

)


CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK (Format 8.3) Provinsi Kabupaten/Kota Nama TFL Lokasi Dampingan Periode

No.

Hari/Tanggal

: : : : :

……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

Lokasi

Kegiatan

Target

Hasil

Permasalahan/ Temuan Positif

Tindak Lanjut

Tanda Tangan TFL

Tanda Tangan/Paraf (DPIU/Satker PIP/TAMK/ Lurah/BKM/KSM)

125


CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN (Format 8.4) Provinsi Kabupaten/Kota Nama TFL Lokasi Dampingan Periode No.

Hari/Tanggal

126

: : : : :

……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. Lokasi

Kegiatan

Target

Hasil


Tindak Lanjut

Tanda Tangan TFL



CATATAN HARIAN FASILITATOR MANAJEMEN (Format 8.5) Provinsi Kabupaten/Kota Nama TFL Lokasi Dampingan Periode

No.

: : : : :

Hari/Tanggal

……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

Lokasi

Kegiatan

Target

Hasil


Tindak Lanjut

Tanda Tangan TFL


127


EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT (Format 8.6)

Struktur dan Organisasi : Peranan dan Dukungan Kelurahan Peranan Ketua Pokja Sanitasi Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota Pokja Kemampuan KM Peranan Ketua KSM Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota KSM Pengaturan Biaya Umum Partisipasi Ma syarakat : Pengambilan Keputusan selalu melalui Musyawarah Penggerakan Peran Perempuan Pemerataan Kesempatan Kerja Penciptaan / Perwujudan Keterbukaan atau Transparansi Pembangkitan Kontribusi Swadaya Masyarakat Ke ma mpua n Administrasi : Pembuatan RPD untuk Penarikan Dana Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD Pembukuan Keuangan Pembuatan Laporan (Pelaporan) Pengarsipan Pe ngelolaan Pelaksanaan : Pengaturan Logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana) Stabilisasi Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan sesuai Jadwal Pengendalian Kualitas Pembuatan Rencana Pelestarian / Pemeliharaan ……………………..……….., ………………………..... 20....

Keterangan

: diisi dengan tanda V pada masing-masing keterangan

Mengetahui : TAMK

( ……………….……… ) Nama Jelas

Dibuat Oleh : TFL

( ...……….……… ) Nama Jelas

129

belum dapat dinilai

Tidak Relevan atau

Tidak Mampu

Cukup Mampu

U R A IAN

Kurang Mampu

: ……………………………………. : ........................................ : ……………………………………. : ……………………………………. : …………………………………….

Sangat Mampu

Provinsi Nama Tenaga Fasilitator Lapangan Kabupaten Kecamatan Kelurahan


130


LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) (Format 8.7) Tanggal : ……………………………………… Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten/Kota ................................................................................ Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama :……………………………………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua BKM Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………. Berdasarkan Keputusan Rembug RT/RW IV, di RT/RW............, Kelurahan……………………..……………, pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........ II. Nama :……………………………………………………………………………………… Alamat :……………………………………………………………………………………… Jabatan : Kader Masyarakat Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada hari ……….……..……, tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah dilakukan Testing and Commisioning pada hari …..……………………., tanggal ……., bulan ……………….………, tahun …………... Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan Gambar ‐ gambar Infrastruktur yang telah terbangun. Dibuat Oleh : Kader Masyarakat Ketua BKM (………………………….) Nama Jelas Diketahui

(……………………..) Nama Jelas Diketahui Kelurahan (………………………….) Nama Jelas

Tembusan : 1. Tenaga Fasilitator Lapangan 2. Desa 3. Arsip

131


REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA (Format 8.8) Propinsi Kel./Kab./Kec. Uraian

: ……………………………… : ……………………………… Bantuan Pemerintah / Swadaya

Jenis Kegiatan Ukuran / Dimensi Volume

Satuan

: …………………………. : ………………………….

Harga Satuan (Rp)

Jumlah Total (Rp)

1. Bahan 1.1. 1.2 1.3. Sub total 1) 2.Peralatan 2.1. 2.2 2.3. Sub total 2) 3. Upah 3.1. 3.2 3.3. Sub total 3) Total Biaya 1 Dana Hibah Infrastruktur

Sumber Pembiayaan

2 Swadaya

………………………., tanggal ……..……………20…

Diketahui :

Dibuat Oleh :

KSM

BKM

( ............................... ) Nama Jelas

( ........................... ) Nama Jelas Diperiksa Oleh :

TAMK

(………………………………………..) Nama Jelas

132

TFL

(………………………………………..) Nama Jelas


SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) (Format 8.9) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.

Nama : …………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………….. Jabatan : K o o r d i n a t o r BKM Desa : ……………………………………………………………………………………………….. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….. Berdasarkan Keputusan Rembug T/RW IV, di RT/RW..................., Kelurahan……………………..……………, pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........

II.

Nama Alamat Jabatan

: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PLP Tingkat Kabupaten/Kota ………………………………………………… Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Santasi Berbasis Masyarakat IDB Tahun 20...... di Kelurahan………………………………… telah selesai. Tanggal ….………………………………………… Dibuat Oleh : Koordinator BKM Kepala Satker Kabupaten/Kota

(………………………………………..) Nama Jelas

(………………………………..) Nama Jelas

Mengetahui : Kelurahan

(………………………………………..) Nama Jelas

133


SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K) (Format 9.1) Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten/Kota ................................................................................ Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... Pada hari ……………….,tanggal ........, bulan ....................., tahun .......... bertempat di Kelurahan ................................... Kecamatan ........................ Kabupaten........................... Propinsi .................................................. Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa menyatakan bahwa Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K), Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan Lampiran Pendukung lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................ Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan Penyelesaian Fisik pada tanggal ............................................. Dibuat Oleh : Koordinator BKM

(………………………………………..) Nama Jelas Mengetahui : Lurah

(………………………………………..) Nama Jelas

134

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kabupaten/ Kota

(………………………………………..) Nama Jelas


BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK) (Format 9.2) Pada hari ini …....................., tanggal …......,bulan ………...................,tahun…......... bertempat di RT/RW…….....................,Kelurahan........................., Kecamatan…………………….., Kabupaten.................................., Propinsi ................................. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................... Jabatan : Ketua BKM menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Prasarana Sanitasi belum dapat diselesaikan, dengan Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana Penyerapan Dana telah mencapai ...................% atau Rp.………….......................................,00 Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan Gambar‐gambar Infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya Berita Acara ini. Laporan mengenai Penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K). Tanggal .................................................


(………………………………………..) Nama Lengkap

Dibuat Oleh: Koordinator BKM


Kelurahan

PPK Satker Kabupaten/Kota

(………………………………………..) Nama Lengkap

(………………………………………..) Nama Lengkap

135


KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV (Format 9.3) Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Warga RT/RW.......................................... 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan hormat, Sehubungan dengan RT/RW .............., Kelurahan...................., telah menjadi Lokasi Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….. dan telah menyelesaikan pekerjaan pembangunan prasarana dengan Mekanisme Swakelola / Padat Karya oleh Masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat untuk menghadiri Acara Rembug RT/RW IV yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Jam : ........................ s.d ............................. Tempat : ............................................................ Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator BKM/LKM...............................

( .................................................. ) Nama Jelas Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

136

Lurah Camat (sebagai laporan) Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan) DPIU (sebagai laporan) Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan) ................................................


BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV (Format 9.4) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......, di RT/RW............. Kelurahan…………………….………, Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Propinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat

: : :

…………………………………………………… pukul …………… s.d. pukul …….……… …………………………………………………...

telah diselenggarakan Rembu RT/RW IV yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam rembug ini ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : A. Materi atau Topik Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana bantuan oleh KSM kepada masyarakat lokasi sasaran B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ………………………. dari ……………………………. Notulis / Sekretaris : ………………………. dari …………………………….. Narasumber : 1. ................................ dari .................................. 2. ................................ dari .................................. 3. ................................ dari .................................. 4. ................................ dari ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug RT/RW IV, yaitu : 1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggungjawaban KSM. .

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

137

Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sanimas IDB Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ................................... Pemimpin Rembug /Koordinator Ketua BKM

Notulen/Sekretaris

(………………………………………..) Nama Jelas

(………………………………………..) Nama Jelas


(………………………………………..) Nama Jelas TAMK

(………………………………………..) Nama Jelas Menyetujui: Wakil dan Peserta Rembug RT/RW IV Nama 1.

Alamat

Tanda Tangan 1.

2. 3.

138

2. 3.


DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV (Format 9.5) Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan No.

: : : :

Nama


Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

: :


Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *dst Jumlah Peserta : Laki-Laki

Perempuan

MBR

* Daftar Hadir Peserta Rembug RT/RW IV ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir. Disetujui : Koordinator BKM/LKM

Dibuat : Tenaga Fasilitator Lapangan

(………………………………………..) Nama Jelas

(………………………………………..) Nama Jelas

139


NOTULENSI REMBUG RT/RW IV (Format 9.6) Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT/RW Acara Pemimpin Rapat Narasumber

: : : : : : Rembug RT/RW IV


: :

: ………………………. dari ……………………………. : 1. ................................ dari ................................... 2. .................... ............dari ................................... 3. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi : 1. ................................................................................................ 2. ................................................................................................ Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber. Penanya 1 : ............................................................................................................. Penanya 2 : ............................................................................................................. Jawaban dari Narasumber : ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................. Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................ Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

140

DAFTAR ISI FORMULIR PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Recommend Documents