Daftar Isi Formulir Pelaporan

Daftar Isi Formulir Pelaporan Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN...................... 226 Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN............. 228 Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3. ................................................................. 230 GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK...................................................... 230 FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI ..................................... 234 Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5. ................................................................. 235 PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR ....................................................................... 235 Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6. ................................................................. 238 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR.......................................................... 238 Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7. ................................................................. 240 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT................................................................. 240 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2................................................................... 242 KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER........ 242 Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1. ..................................................................... 244 PELAYANAN PUSKESMAS............................................................................................... 244 Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2. ..................................................................... 247 KESAKITAN UMUM ........................................................................................................... 247 Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3. ..................................................................... 256 KESAKITAN GIGI DAN MULUT....................................................................................... 256 Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4. ..................................................................... 258 KESAKITAN TERBANYAK ............................................................................................... 258 Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5. ..................................................................... 259 DATA KEMATIAN di PUSKESMAS.................................................................................. 259 Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6. ..................................................................... 260 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT.................................. 260 Formulir 149........................................................................................................................... 261 REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB ..................... 261 Formulir 150........................................................................................................................... 262 PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN ….. .......................................................................... 262 Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM ............................................................. 263 Formulir 152........................................................................................................................... 266 PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN ...................... 266 Formulir 153........................................................................................................................... 267 FORMULIR BAYI BARU LAHIR ....................................................................................... 267 Formulir 154........................................................................................................................... 270 LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN ............................................................... 270

225

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN Kode Puskesmas Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

No

6

6

7

7

Bulan Tahun

Kegiatan

1

2

A. Promosi Kesehatan Umum 1

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik a. Jumlah penyuluhan individu b. Jumlah kunjungan rumah c. Jumlah penyuluhan kelompok d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan kelompok

2

Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

4

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8

Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9

Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular 1

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

2

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

3

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

4 5

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik HIV/AIDS Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan 1 2

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung) Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3

Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan remaja Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

4

Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 2

E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1

Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

226

Jumlah

No

Jumlah

Kegiatan

1

2

F. PTM 1.

Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan perorangan sesuai topik : a. Diet b.

berhenti merokok

c.

potensi cedera

d. IVA-SADANIS G. ............................................ a.

...

b.

...

c.

...

d. ... H. ............................................ a.

...

b.

...

c.

...

d.

...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA No 1

2

3 4 5 6

Kegiatan Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok Jumlah kunjungan rumah Jumlah Jenis Media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

Desa AA

Desa BB

227

Desa CC

Desa ..

Jumlah

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas

NO

KEGIATAN

JUMLAH

1

2

3

1

Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

2

3

Berisiko Rendah/ Sedang

Berisiko Tinggi/ Amat Tinggi

dilakukan

Memenuhi Syarat

Tidak Memenuhi Syarat

Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan

Memenuhi Syarat


a.

Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum

b.

Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum (sarana komunal)

c.

Jumlah sumur gali

d.

Jumlah penampungan air hujan

e.

Jumlah perlindungan mata air

f.

Jumlah sumur bor dengan pompa

g.

Jumlah terminal air dan tangki air

Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang inspeksi kesehatan lingkungan: a

Jumlah rumah makan/restoran

b

Jumlah jasaboga

c

Jumlah depot air minum

d

Jumlah sentra makanan jajanan

e

Jumlah kantin sekolah

f.

Jumlah kantin institusi

a.

Jumlah sekolah

b.

Jumlah pondok pesantren

c.

Jumlah pasar rakyat/tradisional

d.

Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan)

e.

Jumlah tempat ibadah

f.

Jumlah hotel

g.

Jumlah terminal/stasiun

h.

Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata

j.

Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan

4

Jumlah rumah

5

Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas

6

Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan

228

konseling

NO

KEGIATAN

JUMLAH

1

2

3

sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) 7

Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air besar sembarangan (open defecation free/ODF)

8

Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah makanan yg berjualan di sekolah

9

Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)

229

Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3. GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK

No.

Desa

Kegiatan

…..

PROGRAM GIZI 1

Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

2

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet

3

Jumlah ibu hamil anemia

4

Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2 kapsul)

5

Jumlah Ibu Hamil KEK

6

Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu Bumil

7

Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)

8

Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif

9

Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

10

Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)

11

Jumlah

Balita

punya

Buku

KIA

(terdaftar bulan ini) 12

Jumlah Balita ditimbang (D)

13

Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)

14

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)

15

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturutturut (2T)

16

Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

17

Jumlah Balita kurus

18

Jumlah

Balita

kurus

mendapat

makanan tambahan (PMT) 19

Jumlah kasus Balita gizi buruk

20

Jumlah Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

21

Jumlah

bayi baru lahir mendapat

Inisiasi menyusudini (IMD)

230

Desa

Desa …..

Desa

Desa …..

Desa

No. 22

Desa

Kegiatan Jumlah

remaja

…..

putri

yang

telah

mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD) PROGRAM KESEHATAN IBU 1

Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil

2

Jumlah kunjungan K1 ibu hamil

3

Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

4

Jumlah

ibu

nifas

yang

mendapat

pelayanan nifas lengkap (KF3) 5

Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor risiko (umur<20 th atau >35th; paritas >4;

jarak kehamilan <2 th;

LiLA <23,5 cm dan TB <145cm) 6

Jumlah

ibu

(perdarahan,

hamil

risiko

infeksi,

tinggi abortus,

keracunan kehamilan, partus lama) yang ditangani : a.

Jumlah ibu hamil mengalami perdarahan

b.

Jumlah ibu hamil dengan malaria

c.

Jumlah ibu hamil dengan TB

d.

Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)

e.

Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

f.

Jumlah ibu hamil dengan infeksi lainnya

g.

Jumlah keguguran

h.

Jumlah ibu hamil dengan hipertensi

i.

Jumlah ibu hamil preeklamsi

j.

Jumlah ibu hamil dengan eklamsia (keracunan kehamilan)

k.

Jumlah ibu melahirkan dengan partus

7

Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas

risiko tinggi (perdarahan,

infeksi,

abortus,

keracunan

kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS 8

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

9

Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (bidan/dokter)

10

Jumlah

ibu

bersalin

di

fasilitas

pelayanan kesehatan

231

Desa

Desa …..

Desa

Desa …..

Desa

No. 11

Desa

Kegiatan

…..

Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko

ditangani

(perdarahan

dan

infeksi) a. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan pendarahan b. Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan infeksi 12

Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan risiko dirujuk ke RS

13

14

Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif) a.

IUD

b.

Implan

c.

Tubektomi

d.

Vasektomi

e.

Suntik

f.

Pil

g.

Kondom

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (permetode kontrasepsi) a.

IUD

b.

Implan

c.

Tubektomi

d.

Vasektomi

e.

Suntik

f.

Pil

g.

Kondom

PROGRAM KESEHATAN ANAK 1

Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

2

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)

3

Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani

4

Jumlah

neonatus

pelayanan

yang

skrining

mendapat hipotiroid

kongenital (SHK) 5

Jumlah

Balita

yang

mendapatkan

telah pelayanan

stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun ini. 6

Jumlah

anak

mendapatkan

prasekolah pelayanan

yang SDIDTK

sebanyak 2 kali dalam kurun 1 tahun 7

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru

232

Desa

Desa …..

Desa

Desa …..

Desa

No.

Desa

Kegiatan

Desa

…..

Desa

Desa

Desa

…..

Desa

…..

remaja oleh tenaga kesehatan 8

Jumlah anak dan remaja (umur <20 tahun)

dengan

disabilitas

yang

ditangani 9

Jumlah kasus korban kekerasan anak (0-18

tahun)

pelayanan

yang

mendapatkan

kesehatan

(pelayanan

medis, visum, pelayanan konseling,) 10

Jumlah kasus korban kekerasan yang dirujuk (medis, psikososial, hukum)

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH No.

Kegiatan

1

Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7 dan

kelas

10

serta

SLB

Sekolah

Sekolah

Sekolah

Sekolah

Sekolah

…..

…..

…..

…..

…..

yang

dilakukan penjaringan kesehatan 2

Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas 10 dan SLB mengalami masalah kesehatan

(hasil

penjaringan

kesehatan)

a. Masalah kegemukan b. Masalah gizi kurang c. Gangguan penglihatan, d. Gangguan pendengaran e. Gangguan gigi dan mulut f.

Stunting

g. Dugaan anemia h. Masalah kesehatan reproduksi

233

FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas Jumlah Puskesmas Pembantu

DESA

P

JML

Poskesdes/Bidan

di

Yang Lapor

DPT-HB-HiB2

POLIO 3

HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)

SASARAN BAYI L

Jumlah Desa

HB0<7HARI L

P

BCG

JUMLAH

L

P

JML

POLIO1 L

P

DPT-HB-HiB1

JML

L

P

POLIO 2

JML

L

P

JML

L

P

JML

L

P

IPV

JML

L

P

JML

1 2

SAMBUNGAN

NO

Yang Lapor

3

SAMBUNGAN

HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN) DPT-HB-HiB3 L

P

JML

POLIO 4 L

P

JML

CAMPAK L

P

JML

SASARAN BATITA

IMUNISASI DASAR LENGKAP L

P

JML

L

P

JML

HASIL IMUNISASI LANJUTAN BATITA DPT-HB-HiB L

P

JML

CAMPAK L

P

JML

SASARAN WUS

HASIL IMUNISASI LANJUTAN TT PADA WUS TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

Formulir 139 LAPORAN BULANAN UKME 5. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas

No

Kegiatan

Jumlah

1

2

3

A

MALARIA

Jumlah Suspek malaria ditemukan 1

Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT

2

Jumlah malaria positif (sama dengan Bulanan Data Kesakitan)

jumlah malaria positif pada Laporan

Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 3

Malaria positif indigenous

4

Malaria positif import

5

Jumlah malaria positif diobati standar

6

Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan

B

DBD (Demam Berdarah Dengue)

1

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir - laporan tahunan)

2

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik

3

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan)

4

Jumlah fogging fokus

5

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi

6

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus

7

Jumlah sekolah diperiksa jentik

8

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik

9

Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik

10

Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik

11

Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik

12

Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik

C

KECACINGAN

1

Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa cacing pada tinjanya

2

Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya

3

Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)

4

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I

5

Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

6

Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)

D

RABIES

235

No

Kegiatan

Jumlah

1

2

3

1

Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)

2

Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau Serum Anti Rabies (SAR)

3

Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)

E

DIARE

1

Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit

2

Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink

3

Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink

4

Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus

5

Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit

6

Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink

7

Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink

8

Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus

9

Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit

10

Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus

F

HEPATITIS

1

Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

G

TB PARU

1

Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru diobati

2

Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) yang diobati

3

Jumlah pasien TB anak yang diobati

4

Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh

5

Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat pengobatan lengkap

6

Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap

7

Jumlah pasien TB kambuh

I

KUSTA

1

Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0

2


3


4

Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta

5

Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT

6

Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)

7

Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)

8

Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default

9

Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default

J

FRAMBUSIA

Jumlah penderita frambusia suspek

No

Kegiatan

Jumlah

1

2

3

1

Jumlah penderita cepat/RDT)

frambusia

suspek

diperiksa

serologi

(pemeriksaan

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan laporan bulanan kesakitan) Jumlah penderita frambusia probable 2

Jumlah SD/MI diperiksa frambusia

K

HIV-AIDS

1

Jumlah orang dites HIV

2

Jumlah orang dengan HIV positif

3

Jumlah ibu hamil dites HIV

4

Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

L

PENYAKIT KELAMIN

1

Jumlah orang dengan sifilis

2

Jumlah orang dengan gram positif

3

Jumlah ibu hamil dites sifilis

4

Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif

M

ISPA

1

Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas

2

Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam

Formulir 140 LAPORAN BULANAN UKME 6. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas No

Kegiatan/Variabel

Jumlah

1

2

3

A

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

1

Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)

2

Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS

3

Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan : a.

IVA positif

b.

dicurigai kanker serviks

c.

kelainan kinekologi lain

d.

pap smear positif

e.

IVA positif yang sudah dikrioterapi

f.

benjolan payudara

g.

dicurigai kanker payudara

h.

kelainan payudara lainnya

B

Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

1

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM

2

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah kesehatan :

3.

4.

a.

merokok

b.

kurang mengkonsumsi buah dan sayur

c.

kurang melakukan aktivitas fisik

d.

mengkonsumi alcohol

e.

Obesitas

f.

obesitas sentral

g.

menderita tekanan darah tinggi

h.

Hiperglikemia

i.

Hiperkolesterolemia

j.

Hipertrigliserida

k.

Dyslipidemia

l.

fungsi paru paru tidak normal

m.

positif alkohol dalam pernafasan

n.

positif amfetamin dalam urine

Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain a.

diabetes melitus dengan TB

b.

diabetes melitus gestasional

Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan : a.

mengikuti konseling diet

b.

mengikuti konseling berhenti merokok

c.

mengikuti konseling potensi cedera

d.

mengikuti konseling IVA-SADANIS

5.

Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah

6

Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan pengemudi di terminal dalam wilayah

Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas

No 1.

Kegiatan PERKESMAS Individu a. Jumlah individu yang b. Jumlah individu yang c. Jumlah individu yang d. Jumlah individu yang

Data mendapatkan mendapatkan mendapatkan mendapatkan

asuhan asuhan asuhan asuhan

keperawatan keperawatan keperawatan keperawatan

di di di di

rawat jalan gawat darurat rawat inap one day care

Status Keluarga Binaan No 2.

Kegiatan

Binaan Baru

Binaan Lanjutan

Lepas Bina

Total

PERKESMAS Keluarga a. Sasaran, target dan Cakupan : 1) Jumlah Sasaran 2) Jumlah Target 3) Jumlah Cakupan b. Pelaksaan Bina Keluarga (PERKESMAS) 1) Jumlah keluarga binaan 2) Jumlah kunjungan bina keluarga 3) a) Jumlah kasus baru ditemukan pada keluarga binaan b) Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan c) Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan d) Jumlah kasus Gizi e) Jumlah kasus Penyakit Menular f) Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular g) Jumlah kasus lainnya 4) Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan yang mendapatkan asuhan keperawatan keluarga (home care)

No

Kegiatan

Tingkat Kemandirian Keluarga KM I

KM II

KM III

KM IV

c. Keluarga menurut tingkat kemandirian keluarga bulan ini 1) Jumlah keluarga pada awal pelaksanaan bina keluarga (Bina Baru) 2) Jumlah keluarga pada akhir pelaksanaan bina keluarga

Status Kelompok Binaan No

Kegiatan

3.

PERKESMAS Kelompok a. Jumlah kelompok binaan b. Jumlah kelompok swabantu c. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan menurut jenis kelompok 1) Jumlah kunjungan kelompok Balita

Binaan Baru

Binaan Lanjutan

Lepas Bina

Total

2) Jumlah kunjungan kelompok Anak Sekolah 3) Jumlah kunjungan kelompok Maternitas 4) Jumlah kunjungan kelompok Calon Jamaah Haji 5) Jumlah kunjungan kelompok Usia Lanjut 6) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit Menular 7) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit Tidak Menular 8) Jumlah kunjungan kelompok swabantu 9) Jumlah kelompok binaan lainnya Jumlah kunjungan bina semua kelompok

Status Desa/Kelurahan Binaan No 4.

Kegiatan

Binaan Baru

Binaan Lanjutan

Lepas Bina

Total

PERKESMAS Daerah Rawan Kesehatan a. Jumlah daerah binaan b. Jumlah kunjungan daerah binaan

No 5.

Kegiatan PERKESMAS khusus a. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini b.

Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam bulan ini

c.

Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini

d.

Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam bulan ini

e.

Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh perawat dalam bulan ini

Data

Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2. KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER KodePuskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas

No

Kegiatan

Jumlah

1

2

3

1

Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal Puskesmas a.

Jumlah kelompok kerja yang dibina

b.

Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

c.

Jumlah tempat kerja yang dibina

d.

Jumlah kasus penyakit pada pekerja. Kasus ...

2)

Kasus ...

3)

Kasus ...

4)

Kasus ...

5)

Kasus ...

e.

Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

f.

Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

g.

Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi, pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor risiko)

h.

i. 2.

1)

1)

Konstruksi

2)

Pertambangan

3)

....

4)

...

5)

... dst

Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan 1)

Promotif

2)

Preventif

3)

Kuratif

4)

Rehabilitatif

Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

Kesehatan Olahraga a.

Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini

b.

Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas

c.

Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya

d.

Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan

e.

Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga

f.

Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani

g.

Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut

h.

Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

No

Kegiatan

Jumlah

1

2

3

3

Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer 1

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1. PELAYANAN PUSKESMAS

NO

KEGIATAN

1

2

JUMLAH

I

KUNJUNGAN PUSKESMAS

1

Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan Lama)

2

Jumlah kunjungan dengan kartu sehat

3

Jumlah kunjungan peserta JKN

4

Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya

5

Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder

6

Jumlah kasus penyakit pelayanan sekunder

7

Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan kesehatan sekunder

8

Jumlah rujukandari Posbindu PTM ke Puskesmas

II

RAWAT TINGGAL

1

Jumlah penderita rawat inap

2

Jumlah ibu hamil, melahirkan, kesehatan dirawat inap

3

Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap

4

Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap

5

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap

6

Jumlah penderita Puskesmas

7

Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap

III

KEBIDANAN

1

Jumlah persalinan di tolong bidan

2

Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung

3

Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas

IV

PELAYANAN FISIOTERAPI

1

Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal

2

Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi

3

Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi

4

Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak

5

Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain

6

Jumlah

kegiatan

yang

tidak

keluar

promotif

dan

menular

nifas

dirujuk

dengan

sembuh

preventif

dari

fasilitas

gangguan

rawat

fisioterapi

inap

pada

Baru

Lama

3

4

NO

KEGIATAN

1

2

JUMLAH Baru

Lama

3

4

kelompok V

PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1

Jumlah penambalan gigi tetap

2

Jumlah penambalan gigi sulung

3

Jumlah pencabutan gigi tetap

4

Jumlah pencabutan gigi sulung

5

Jumlah pembersihan karang gigi

6

Jumlah premedikasi/pengobatan

7

Jumlah pelayanan rujukan gigi

8

Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

9

Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi

10

Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi

11

Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama

12

Jumlah desa/kelurahandengan UKGM

13

Jumlah pemasangan gigi tiruan

14

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

16

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan

17

Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

18

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

19

Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi flour

20

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala

VI

PELAYANAN LABORATORIUM

1

Jumlah pemeriksaan hematologi

2

Jumlah pemeriksaan kimia klinik

3

Jumlah pemeriksaan urinalisa

4

Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi

5

Jumlah pemeriksaan imunologi

6

Jumlah pemeriksaan tinja

VIII

PELAYANAN FARMASI

1

Jumlah resep dari rawat jalan

2

Jumlah resep dari rawat inap

3

Jumlah konseling obat

4

Jumlah pemberian informasi obat

5 6

Jumlah penggunaan antibiotic pada ISPA Non-Pneumonia Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

JUMLAH

NO

KEGIATAN

1

2 Jumlah kasus Diare Non-Spesifik

7

8

Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia Jumlah kasus Myalgia Jumlah item obat semua resep Jumlah resep

JUMLAH Baru

Lama

3

4

Formulir 144 LAPORAN BULANAN UKP 2. KESAKITAN UMUM Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun


Yang Lapor

Jumlah Desa

Poskesdes/Bidan

di

Yang Lapor

JUMLAH KASUS LAMA

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) No.

JENIS PENYAKIT

1

ICD X

2 01

INFEKSI PADA USUS

1

Kolera positif

2

Diare termasuk (gastroenteritis)

3

Diare tanpa dehidrasi

4

Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

5

Diare dengan dehidrasi berat

6

Disentri darah)

7

Kecacingan

8

Infeksi penyakit usus yang lain

2

INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1

Tonsilitis, faringitis, laryngitis

2

Influenza like illness (ILI)

(amuba,

tersangka

basiler,

diare

kolera

dengan

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

3

Bronkhitis

4

Pneumonia (termasuk bronkhopneumonia)

5

Pneumonia berat

3

INFEKSI UMUM BAKTERI

1

TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan terdiagnosa klinis

2

TB Selain Paru (Extra Paru)

3

Kusta (PB)

4

Kusta (MB)

5

Difteria

6

Batuk Rejan (Pertusis)

7

Tetanus

8

Sifilis

9

Gonore

10

Demam tifoid (klinis)

11

Demam tifoid probable

12

Demam tifoid konfirmasi

13

Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable

04

INFEKSI UMUM VIRUS

ICD X

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

1

Acute flaccid paralysis (AFP)

2

Campak

3

Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti teh)

4

Hepatitis A

5

Hepatitis B

6

Hepatitis C

7

Hepatitis D

8

Hepatitis E

9

Rabies / Lyssa

10

Demam berdarah dengue

11

Demam dengue

12

Chikungunya

13

Cacar Air

14

AIDS

05

INFEKSI UMUM PARASIT

1

Malaria suspek

2

Malaria positif (konfirmasi)

3

Malaria Plasmodium falsiparum

ICD X

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1 4 06

2 Filariasis PENYAKIT TIDAK MENULAR

1

Hipertensi

2

Penyakit jantung koroner

3

Stroke

4

Gagal jantung akut

5

Diabetes Melitus tipe 1

6

Diabetes Melitus tipe 2

7

Obesitas

8

Penyakit Tiroid

9

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

10

Penyakit Ginjal Kronik

11

Thalassemia

12

Osteoporosis

13

SLE/Lupus

14

Hipertropi prostat

15

Tumor Payudara

16

Retinoblastoma

17

Leukemia

ICD X

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

18

Kanker serviks

19

Kanker kolorektal

20

Kanker paru

21

Kanker Nasofaring

22

Osteosarcoma

23

Limphoma Malignum

24

Neuroblastoma

25

Asma

07

GANGGUAN MENTAL

1

Mental Organik

2

Gangguan Penggunaan Napza

3

Psikotik

4

Depresi

5

Ansietas

6

Gangguan perkembangan dan tingkah laku

7

Percobaan Tindakan Bunuh Diri

08

GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA

1

Glaukoma

2

Katarak

ICD X

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

ICD X

2

3

Hipermetropia

4

Miopi

5

Astigmatisme

6

Presbiopia

7

Xeroftalmia (rabun senja)

8

Retinopati diabetik

9

Buta

10

Low Vision

11

Benda asing di mata

12

Konjungtivitis

13

Hordeulum

14

Pterygium

15

Penyakit mata lainnya

09

GANGGUAN MASTOID

PADA

1

Otitis Eksterna

2

Otitis Media Akut (OMA)

3

Otitis Media congek)

4

Serumen prop

Supuratif

TELINGA

Kronis

DAN

(OMSK,

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

5

Presbiakusis

6

Tuli akibat bising

7

Tuli kongenital (sejak lahir)

8

Gangguan pendengaran lainnya

9

Mastoiditis

10

ICD X

KECELAKAAN DAN KERACUNAN

1

Cedera akibat kecelakaan transport

2

Cedera akibat tenggelam

3

Cedera akibat jatuh

4

Cedera akibat terbakar

5

Cedera akibat digigit ular

6

Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik

7

Gangguan mental

kesehatan

akibat

kekerasan

8

Gangguan seksual

kesehatan

akibat

kekerasan

9

Keracunan bahan kimia (bukan makanan)

10

Keracunan makanan

11

GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

1

Sakit akibat kerja

2

Cedera/kecelakaan akibat kerja

12

PENYAKIT LAINNYA

1

Trauma lahir

2

Asfiksia

3

Hipotiroid kongenital

13 1 14

KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL) Hipotiroid kongenital KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF

1

Spina bifida

2

Anencephaly

3

Meningo/Encephalocele

15 1 16

KELAINAN BAWAAN MATA Katarak kongenital CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

1

Celah langit-langit (langit-langit sumbing) saja

2

Celah bibir (bibir sumbing) saja

3

Celah bibir dan langit-langit (bibir dan langit-langit sumbing)

ICD X

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

JUMLAH KASUS LAMA


JENIS PENYAKIT

1

2

17

KELAINAN SALURAN

1

Hypospadia

2

Epispadia

18

BAWAAN

GENITALIA

KELAINAN BAWAAN SISTEM

1

Talipes

2

Reduction deformity

19

KELAINAN BAWAAN SALURAN

1

Atreasiani dengan/ tanpa fistula

2

Omphalocele

3

Gastroschisis

20 1

ICD X

KELAINAN BAWAAN LAINNYA Kembar siam

&

0-7

8-28

1-11

1-4

5-9

10-14

15-19

20-44

45-59

>59

HARI

HARI

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THN

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

L

P

JML

L

P

JML

13

14

15

16

17

18

Formulir 145 LAPORAN BULANAN UKP 3. KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Keterangan 

Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.



Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.

Formulir 146 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun

Puskesmas Jumlah

Puskesmas

Yang Lapor

Poskesdes/Bidan di

Pembantu

No.

Jenis Penyakit Terbanyak

Desa

ICD X

Jumlah Kasus Baru

Yang Lapor

Jumlah Kasus Lama

1 2 3 4 Dst

Keterangan 1.

Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2.

Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.

258

Formulir 147 LAPORAN BULANAN UKP 5. DATA KEMATIAN di PUSKESMAS Kode Puskesmas

P-

1

2

3

4

4

5

6

6

7

7

Bulan

Tahun


Yang Lapor

Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa

No.

Tanggal

NIK/NKK

Nama

Kepala Keluarga

Alamat lengkap (Nama Jalan,RT/RW, No.rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota,Provinsi)

1

2

3

4

5

6

Yang Lapor

Sebab Kematian Tanggal Lahir

7

Lokasi

L/P

Tanggal Meninggal

Meninggal

Sebab Langsung (kode)

Sebab Dasar (kode)

Penyakit Penyerta* (kode)

8

9

10

11

12

13

Penyakitpenyerta yang perlumendapatcatatanantaralain: BBLR, kelainanbawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakitjantung, DM, kanker, gagalginjal, PPOK

Formulir 148 LAPORAN BULANAN UKP 6. LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

260

Formulir 149 REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Cara Pengisian Kolom 1

Cukup Jelas

Kolom 2

Cukup Jelas

Kolom 3

Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a

Kolom 4-13

Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu

Kolom 14

Jumlah total kasus yang meniggal

261

-262-

Formulir 150 PWS MINGGUAN PENYAKIT ……. POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN …..

Cara Pengisian Kolom 1

CukupJelas

Kolom 2

CukupJelas

Kolom 3-20

Diisidenganjumlah

K

(Kasus)

,

danpadaKolom

meninggaluntuksetiappenyakitpadadesatertentu

M

jumlahkasus

yang

Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM Kode

P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7

Puskesmas 1

2

3

Tahun

PROMOSI KESEHATAN a. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS b. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS c. Jumlah SD/sederajat yang mendapatkan promosi kesehatan d. Jumlah SLTP/sederajat yang mendapatkan promosi kesehatan e. Jumlah SLTA/sederajat yang mendapatkan promosi kesehatan f. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa minimal 10% untuk UKBM di Wilayah Kerja Puskesmas AA g. UKBM yang Dibina Puskesmas h. Kemitraan Bidang Kesehatan PENGENDALIAN FILARIASIS a. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar (per desa dan golongan umur) b. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan massal filariasis (per desa) IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) (menurut sekolah dan jenis kelamin) a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi campak (pada BIAS Campak) *) b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi DT (pada BIAS DT) *) c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) yang diimunisasi Td (pada BIAS Td) *) d. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (menurut desa) **)

*) dibuat laporan menurut sekolah dan jenis kelamin (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan) **) dibuat laporan menurut desa/kelurahan (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan) 4

KESEHATAN LINGKUNGAN Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran a.

Sarana Air Minum

b.

1) Perpipaan PAM 2) Perpipaan non PAM (sarana komunal) 3) Depot Air Minum 4) Sumur Gali 5) Penampungan Air Hujan 6) Perlindungan Mata Air 7) Sumur Bor dengan Pompa 8) Terminal air 9) Mobil Tangki Rumah dan Jamban

Belum IKL

Rendah

Sedang

Tinggi

Amat Tingg i

Sertifikat

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Sarana Belum IKL 1) 2)


Jumlah Rumah Jumlah Jamban

263

Memenuhi syarat

sertifikat

-264-

c.

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) siap saji terdaftar

Sarana

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan Belum IKL


Memenuhi syarat

sertifikat

1)

Rumah makan/restoran 2) Jumlah Restoran 3) Jasaboga 4) Depot air minum 5) Sentra makanan jajanan 6) Kantin sekolah 7) Jumlah Kantin Institusi 8) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner) d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara e. Jumlah TTU yang terdaftar

Sarana

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan Belum IKL

1)

2)

3)

4) 5) 6) 7) 8) 9) 5


Memenuhi syarat

Sertifikat

Sarana pendidikan (sekolah, pesantren) a) Jumlah Sekolah b) Jumlah Pondok Pesantren Pasar a) Pasar tradisional b) Pasar modern Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, Puskesmas pembantu, dsb) Tempat ibadah Hotel (hotel bintang, hotel non bintang) Terminal kendaraan umum, stasiun Tempat rekreasi, hiburan, wisata Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan Sarana transportasi darat

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah Puskesmas terdaftar (STPT) b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional

orang buah

-265-

6

PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN PUSKESMAS a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) c.

Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

(1) (2) (1) (2) (1) (2)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Formulir 152 PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

266

Formulir 153 FORMULIR BAYI BARU LAHIR Pemeriksa (Nama dan tanda tangan)

: ……………………………………………………..............................

Nama bayi

: ……………………………………………………………………… …….

Jenis kelamin

: ……

Nama orangtua

: …………………………………………………….. …………………….

NKK

: ……………………………………………………….…………………….

Alamat

: ……………………………………………………………………………..

Tanggal & jam lahir

: ………………………………………………..

Lahir pada umur kehamilan PEMERIKSAAN

: ……………………………………………….. Tanggal………..Jam…...…..

Tanggal ……….. Jam………….

(saat lahir)

Usia ……. hari Hasil

1.

Hasil

Postur, tonus dan aktivitas

2.

Kulit bayi

3.

Pernapasan ketika bayi sedang tidak menangis

4.

Detak jantung

5.

Suhu ketiak

6.

Kepala

7.

Mata

8.

Mulut (lidah, selaput lendir)

9.

Perut dan tali pusat

10. Punggung tulang belakang 11. Lubang anus 12. Alat kelamin 13. Berat badan 14. Panjang badan 15. Lingkar kepala

ASUHAN/KONSELING

Waktu (tanggal, jam) dilakukan asuhan

1.

Inisiasi menyusu dini

2.

Salep mata antibiotika profilaksis

3.

Suntikan vitamin K1

4.

Imuniasi Hepatitis B0 (nol)

5.

Rawat gabung dengan Ibu

6.

Memandikan bayi

7.

Konseling menyusui

8.

Tanda-tanda bahaya pada

267

keterangan

-268-

bayi yang perlu dirujuk 9.

Menjelaskan

pada

ibu

tentang perawatan bayi di rumah 10. Melengkapi catatan medis Waktu pemeriksaan kembali/

Tanggal

Tanggal………………………………..

Kunjungan Neonatal

………………………………

Cara Pengisian: 1.

Nama

dan

tanda

tangan Cukup jelas

pemeriksa 2.

Nama bayi

Cukup jelas

3.

Jenis kelamin

Cukup jelas

4.

Nama orangtua

Cukup jelas

5.

NKK

Cukup jelas

6.

Alamat

Cukup jelas

7.

Tanggal dan jam lahir

Cukup jelas

8.

Lahir pada umur kehamilan

Cukup jelas

Pemeriksaan 9.

Postur, tonus, aktivitas

Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan

10. Kulit bayi


11. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil menangis 12. Detak jantung

pemeriksaan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan

13. Suhu ketiak


14. Kepala


15. Mata


16. Mulut


17. Perut dan tali pusat


-269-

18. Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil pemeriksaan 19. Lubang anus


20. Alat keamin


21. Berat badan


22. Panjang badan


23. Lingkar kepala


Asuhan/konseling 24. IMD

Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak (<60menit)

25. Salep mata

Diisi dengan Ya atau Tidak

26. Suntikan vitamin K1


27. Imunisasi hepatitis

Diisi

dengan

Ya

atau

Tidak

tanggal, jam pemberian imunisasi 28. Rawat gabung


29. Memandikan bayi


30. Konseling menyusui


31. Tanda bahaya padi bayi yang Diisi dengan Ya atau Tidak perlu dirujuk 32. Perawatan bayi


33. Catatan medis

Diisi dengan keterangan tambahan

34. Waktu

pemeriksaan Diisi dengan tanggal

kembali/kunjungan neonatal

dan

-270-

Formulir 154 LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN KOTA

:............................

PROVINSI

:...............................

NAMA

:......................................................

NIK dan NKK

:......................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

:......................................................

UMUR

:.....................................................

JENIS KELAMIN

:......................................................

ALAMAT (RT/RW/dusun/jalan/Blok) :............................................................................ DESA/KELURAHAN

: ..................................................

KECAMATAN

: ..................................................

KABUPATEN

: ..................................................

PROVINSI

: ..................................................

TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA TANGGAL DAN JAM

:..........................................................................................

DI

:..........................................................................................

PENYEBAB KEMATIAN

:

SEBAB LANGSUNG

: ............................. ICD X : .....

SEBAB TIDAK LANGSUNG

:............................. ICD X : ......

PENYAKIT PENYERTA

:.............................

.........................., ........ / .............. / 20...... Pelaksana Pemeriksaan,

Nama

: ___________________ Tanda Tangan : _______________

Profesi

: dr/bidan/perawat

Daftar Isi Formulir Pelaporan

Recommend Documents