1-
Daftar Isi Formulir Pencatatan FORMULIR 1 .......................................................................................................................................................6 DATA DASAR PUSKESMAS ..................................................................................................................................6 FORMULIR 2 .....................................................................................................................................................17 REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU...................................................................................................................17 FORMULIR 3 .....................................................................................................................................................18 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH.......................................................................................................................18 FORMULIR 4 .....................................................................................................................................................19 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK ...............................................................................................................19 FORMULIR 5 .....................................................................................................................................................20 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT .....................................................................................20 FORMULIR 6 .....................................................................................................................................................21 REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS ..........................................................................................21 FORMULIR 7 .....................................................................................................................................................22 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN .............................................................................22 FORMULIR 8 .....................................................................................................................................................23 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN..............................................23 FORMULIR 9 .....................................................................................................................................................24 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN ...................................................................................................................24 FORMULIR 10 ...................................................................................................................................................25 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI ...........................................................................................25 FORMULIR 11 ...................................................................................................................................................26 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%.............................................................26 UNTUK UKBM ...................................................................................................................................................26 FORMULIR 12 ...................................................................................................................................................27 REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM..................................................................................................27 FORMULIR 13 ...................................................................................................................................................29 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM .................................................................29 FORMULIR 14 ...................................................................................................................................................31 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM .............................................................31 FORMULIR 15 ...................................................................................................................................................33 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA...33 FORMULIR 16 ...................................................................................................................................................35 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)....................................................................35 FORMULIR 17 ...................................................................................................................................................39 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS) ...............................................................39 FORMULIR 18 ...................................................................................................................................................41 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA ......................................................41 FORMULIR 19 ...................................................................................................................................................43 REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM...........................................................................................43 FORMULIR 20 ...................................................................................................................................................45 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN ....................................................................................................45 TEMPAT TEMPAT UMUM.................................................................................................................................45 FORMULIR 21 ...................................................................................................................................................49 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM .....................................................49 FORMULIR 22 ...................................................................................................................................................51 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA............51 FORMULIR 23 ...................................................................................................................................................52 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ..........................................................................52 FORMULIR 24 ...................................................................................................................................................54 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN ....................................................................................................54 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN.................................................................................................................54 FORMULIR 25 ...................................................................................................................................................56 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN .....................................56
1
-2-
FORMULIR 26 ...................................................................................................................................................58 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT JENIS SARANA ............................................................................................................................................................58 FORMULIR 27 ...................................................................................................................................................59 REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ..............................................................................59 FORMULIR 28 ...................................................................................................................................................61 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF .........................................................................................................................................................61 FORMULIR 29 ...................................................................................................................................................63 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM..........................................................................63 FORMULIR 30 ...................................................................................................................................................65 REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)................................................65 FORMULIR 31 ...................................................................................................................................................67 REGISTER VERIFIKASI DESA STBM ....................................................................................................................67 FORMULIR 32 ...................................................................................................................................................69 KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN ...............................................................................................69 FORMULIR 34 ...................................................................................................................................................70 KARTU IBU ........................................................................................................................................................70 FORMULIR 35. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE) .................................................................71 FORMULIR 36 ...................................................................................................................................................77 REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATAL CARE)....................................................................................................77 FORMULIR 37 ...................................................................................................................................................85 REGISTER ANTENATAL CARE MENURUT DESA .................................................................................................85 FORMULIR 38 ...................................................................................................................................................87 REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA..........................................................................................................87 FORMULIR 39 ...................................................................................................................................................90 REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA..........................................................................................................90 FORMULIR 40 ...................................................................................................................................................92 FORMULIR BAYI BARU LAHIR ...........................................................................................................................92 FORMULIR 41 ...................................................................................................................................................95 KARTU BALITA ..................................................................................................................................................95 FORMULIR 42 ...................................................................................................................................................98 KOHORT BAYI....................................................................................................................................................98 FORMULIR 43 .................................................................................................................................................101 REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH ..........................................................................101 FORMULIR 44 .................................................................................................................................................105 REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ................................................................................................105 FORMULIR 45 .................................................................................................................................................107 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT ..............107 FORMULIR 46 .................................................................................................................................................108 KARTU PENDERITA MALARIA .........................................................................................................................108 FORMULIR 47 .................................................................................................................................................110 REGISTER PASIEN MALARIA............................................................................................................................110 FORMULIR 48 .................................................................................................................................................113 REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA .........................................................................................113 FORMULIR 49 .................................................................................................................................................114 REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA ............................................................................................................114 FORMULIR 50 .................................................................................................................................................115 KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN......................................................................................115 FORMULIR 51 .................................................................................................................................................116 REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI ................................116 FORMULIR 52 .................................................................................................................................................117 FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN ....................................117 FORMULIR 53 .................................................................................................................................................118 FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU ................................................................118 FORMULIR 54 .................................................................................................................................................119 REGISTER PSN-DBD (P-DBD) ...........................................................................................................................119 FORMULIR 55 .................................................................................................................................................120
2
-3-
REGISTER KEJADIAN DBD...............................................................................................................................120 FORMULIR 56 .................................................................................................................................................121 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA............................................................121 DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI..................................................................121 FORMULIR 57 .................................................................................................................................................122 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH ........122 SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA .............................................................................................122 FORMULIR 58 .................................................................................................................................................123 REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA ............................................123 FORMULIR 59 .................................................................................................................................................125 REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06) .....................................125 FORMULIR 60 .................................................................................................................................................126 PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05) ................................................126 FORMULIR 61 .................................................................................................................................................128 REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN ..........................................128 (MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04) ........................................................................................................128 FORMULIR 62 .................................................................................................................................................129 KARTU PENGOBATAN PASIEN TB ...................................................................................................................129 TB.01...............................................................................................................................................................129 FORMULIR 63 .................................................................................................................................................132 KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02) .............................................................................................................132 FORMULIR 64.................................................................................................................................................136 REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03) ..................................................................................................................136 FORMULIR 65.................................................................................................................................................140 FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09)..........................................................................................140 FORMULIR 66 .................................................................................................................................................141 FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10).........................................................141 FORMULIR 67 .................................................................................................................................................142 KARTU PENDERITA KUSTA..............................................................................................................................142 FORMULIR 68 .................................................................................................................................................146 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB..............................................................................................146 FORMULIR 69 .................................................................................................................................................148 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB ............................................................................................148 FORMULIR 70 .................................................................................................................................................152 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH .............................................................................152 FORMULIR 71 .................................................................................................................................................153 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH ..................................................................................153 FORMULIR 72 .................................................................................................................................................154 REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH .....................................................................................154 FORMULIR 73 .................................................................................................................................................155 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN ..............................................................................155 FORMULIR 74 .................................................................................................................................................156 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN ...................................................................156 FORMULIR 75 .................................................................................................................................................157 REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN.........................157 FORMULIR 76 .................................................................................................................................................158 FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH .....................................................................................158 FORMULIR 77 .................................................................................................................................................159 PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK ......................................................................................159 DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA...............................................................................159 FORMULIR 78 .................................................................................................................................................160 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH ..................................................................................................160 FORMULIR 79 .................................................................................................................................................162 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) ..................................................162 FORMULIR 80 .................................................................................................................................................163 REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) ........................................................................163 FORMULIR 81 .................................................................................................................................................164 REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) ........................................................................164
3
-4-
FORMULIR 82 .................................................................................................................................................165 BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM .....................................................................................................165 FORMULIR 83 .................................................................................................................................................167 REGISTER MONITORING FR-PTM ...................................................................................................................167 FORMULIR 84 .................................................................................................................................................169 REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL ......................................169 FORMULIR 85 .................................................................................................................................................170 Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI.............................................................170 FORMULIR 86 .................................................................................................................................................171 Pengkajian Keperawatan Individu..................................................................................................................171 FORMULIR 87 .................................................................................................................................................175 Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ/GD/RI/OD..................................................................175 FORMULIR 88 .................................................................................................................................................176 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA.......................................................................................................176 FORMULIR 89 .................................................................................................................................................181 Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga.............................................................................................................181 FORMULIR 90 .................................................................................................................................................182 Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga ............................................................................................182 FORMULIR 91 .................................................................................................................................................184 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK......................................................................................................184 FORMULIR 92. ................................................................................................................................................188 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA .................................................................................................188 FORMULIR 93 .................................................................................................................................................189 REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK .............................................................................189 FORMULIR 94 .................................................................................................................................................191 REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ..........................................................191 FORMULIR 95 .................................................................................................................................................193 REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA......................................................193 FORMULIR 96 .................................................................................................................................................195 REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT.................................................195 FORMULIR 97 .................................................................................................................................................197 REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS .................................197 FORMULIR 98 .................................................................................................................................................199 REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB ..................................................................199 FORMULIR 99 .................................................................................................................................................200 PWS Mingguan Penyakit ......... Menurut Desa dan Minggu Kejadian, Tahun ...... .......................................200 FORMULIR 100 ...............................................................................................................................................201 LAPORAN KLB 24 jam (W1)............................................................................................................................201 FORMULIR 101 ...............................................................................................................................................202 PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU .........................................................................................202 FORMULIR 102 ...............................................................................................................................................205 REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK...................................................................................205 FORMULIR 103 ...............................................................................................................................................206 REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI SEKOLAH ...................................................................................206 FORMULIR 104 ...............................................................................................................................................207 KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA .........................................................................207 FORMULIR 105 ...............................................................................................................................................208 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA.....................................................................208 FORMULIR 106 ...............................................................................................................................................209 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA.....................................................................209 FORMULIR 107 ...............................................................................................................................................210 REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA ................................................................................210 FORMULIR 108 ...............................................................................................................................................211 REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA .........................................................................................................211 FORMULIR 109 Kartu Keluarga Puskesmas ....................................................................................................212 FORMULIR 110 KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN) ..................................................................................213 FORMULIR 111 Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan..........................................214 FORMULIR 112 Register Kunjungan Puskesmas.............................................................................................215
4
-5-
FORMULIR 113 ...............................................................................................................................................216 KARTU RAWAT JALAN.....................................................................................................................................216 FORMULIR 114...............................................................................................................................................218 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS ...........................................................................................................218 FORMULIR 115 ...............................................................................................................................................220 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING......................................220 FORMULIR 116 ...............................................................................................................................................221 SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA) ..................................................................................................221 FORMULIR 117 ...............................................................................................................................................222 SURAT RUJUKAN SPESIMEN ...........................................................................................................................222 FORMULIR 118 ...............................................................................................................................................223 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS ...................................................................................................................223 FORMULIR 119 ...............................................................................................................................................224 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN) ...............................................................................................224 FORMULIR 120 ...............................................................................................................................................225 SURAT KETERANGAN SAKIT............................................................................................................................225 FORMULIR 121 ...............................................................................................................................................226 SURAT KETERANGAN SEHAT ..........................................................................................................................226 FORMULIR 122 ...............................................................................................................................................227 KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI........................................................................................................227 FORMULIR 123...............................................................................................................................................228 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK POLI GIGI...............................................................................228 FORMULIR 124 ...............................................................................................................................................230 REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT ....................................................................................................230 FORMULIR 125 ...............................................................................................................................................231 KARTU RAWAT INAP.......................................................................................................................................231 FORMULIR 126 REGISTER RAWAT INAP .........................................................................................................232 FORMULIR 127 ...............................................................................................................................................233 REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN ...........................................................................................................233 FORMULIR 128 ...............................................................................................................................................234 KARTU STOK OBAT .........................................................................................................................................234 FORMULIR 129 ...............................................................................................................................................235 Surat Penetapan Sebab Kematian.................................................................................................................235 FORMULIR 130 ...............................................................................................................................................236 Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian...........................................................................................................236 FORMULIR 131 ...............................................................................................................................................237 REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS .................................................................................................................237 FORMULIR 132 ...............................................................................................................................................238 REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM........................................................................................................238 FORMULIR 133 ...............................................................................................................................................240 CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA ........................................240 FORMULIR 134 ...............................................................................................................................................243 REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS ...............................243
5
-6-
No
No
FORMULIR 1 DATA DASAR PUSKESMAS
Uraian Nama Puskesmas Kode Registrasi Puskesmas Uraian
Data
Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS a. Nama Puskesmas b. Kode Registrasi Puskesmas c. Status Akreditasi d. Alamat 1) Jalan / komplek 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kab/Kota 5) Provinsi 6) Kode Pos 7) Telepon 8) Fax 9) Email 10) Titik Koordinat (LU/LS/BT) e. Kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah f. Kategori Puskesmas berdasarkan kemampuan penyelenggaraan II
(1) telah akreditasi, tahun ...... (2) sedang dalam proses akreditasi (3) belum proses akreditasi
(1) (2) (3) (4) (1) (2)
Perkotaan Perdesaan Terpencil/sangat terpencil Perbatasan Rawat inap Tidak rawat inap
WILAYAH KERJA PUSKESMAS 1 Luas wilayah kerja (km2) 2 Penduduk (jiwa) 3 Jumlah Keluarga 4 Jumlah Keluarga Miskin 5 Jumlah Desa (seluruhnya) 6 Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas : a. Perumnas b. Kawasan transmigrasi c. Kawasan perkebunan inti rakyat d. Kawasan nelayan
6
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
ada ada ada ada
-7-
e. Kawasan industri f. Pariwisata g. Kawasan kepulauan h. Kawasan perbatasan negara 7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
ada ada ada ada
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri *) Daftar Desa/Kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat III SUMBER DAYA PUSKESMAS A. Manajemen Puskesmas 1 Dokumen Perencanaan Puskesmas a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) b. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) 2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan a. Rencana aksi (bulanan) b. Lokakarya mini bulanan c. Lokakarya mini tribulan 3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang diterima Puskesmas 5 Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas a. Pelayanan Rawat Jalan Umum b. Pelayanan Rawat Jalan Khusus (Gigi dan Mulut) c. Pelayanan Rawat Inap d. Pelayanan Gawat Darurat e. Laboratorium f. Farmasi g. Pelayanan Konsultasi-konseling h. Pelayanan kesehatan bergerak i. .... 6 Pelaksanaan Program Puskesmas a. Promosi kesehatan b. Kesehatan lingkungan
7
Buah Buah Buah Buah
(1) (2) (1) (2)
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (3) (4) (1) (2)
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada baik Ada sedang Ada kurang Tidak ada Ada Tidak ada
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
(1) (2) (1)
Ada Tidak ada Ada
ada ada ada ada ada ada ada ada
-8-
c. Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana d. Gizi e. Pengendalian penyakit f. Pengobatan 7 Program Pengembangan a. Usaha kesehatan sekolah b. Kesehatan Olah Raga c. Keperawatan kesehatan masyarakat d. Kesehatan Kerja e. Kesehatan Gigi dan Mulut f. Kesehatan jiwa g. Indera h. Usia lanjut i. Kesehatan tradisional j. Kesehatan haji k. PONED l. Lainnya 8 Status Puskesmas BLUD 9 Kendali Mutu a. Akreditasi Nasional
b. ISO 10 Kepesertaan BPJS & Asuransi Lainnya a. Kerjasama BPJS 1) Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS 2) Besar kapitasi utk Puskesmas (Rp/jiwa) 3) Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun 4) Jumlah biaya untuk jasa 5) Jumlah biaya untuk operasional b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang sudah bekerja sama dengan BPJS 1) Klinik a) klinik pratama b) klinik utama 2) Dokter umum praktek mandiri
8
(2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
ada
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada BLUD Bukan BLUD
ada ada ada ada
(1) Telah akreditasi (2) Proses akreditasi (3) Belum proses akreditasi (1) Ya (2) Tidak (1) (2)
Ya Tidak
Buah Buah Buah
-9-
3) Dokter gigi praktek mandiri c. Peserta Asuransi di Puskesmas 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Buah
Aparatur Sipil Negara (ASN) TNI/POLRI Swasta PBI Non PBI Jamkesmas
Orang Orang Orang Orang Orang Orang
B. Gedung Dan Sarana Puskesmas 1. Gedung Puskesmas a. Tahun dibangun b. Luas Tanah Puskesmas (m2) c. Luas Bangunan (m2) d. Jumlah Tempat Tidur 1) Jumlah tempat tidur perawatan umum 2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan e. Lokasi gedung Puskesmas (bisa lebih dari satu lokasi)
f. Izin Penyelenggaraan Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku g. Registrasi Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku h. Akreditasi Puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku i. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km) j. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas (jam) k. Akses jalan depan gedung Puskesmas
l. Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas m. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan Puskesmas (bisa lebih satu jenis kendaraan) n. Jumlah Puskesmas Pembantu o. Jumlah pos kesehatan desa/bidan desa p. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi
9
(1) Ibukota kecamatan (2) Ibukota kab/kota (3) Ibukota provinsi (4) Kota metropolitan (5) Bukan ibukota kecamatan
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2)
Aspal/Beton Tanah Air lainnya Jalan Pusat Jalan Provinsi Jalan Kab/Kota Status lainnya Kendaraan roda 4 Kendaraan bermotor roda 2 (3) Perahu)
-10-
q. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas r. Keadaan Bangunan Puskesmas
s. Kondisi Puskesmas Pembantu (PP) 1) PP 1 :
2) PP 2 :
3) PP 3 :
4) PP 4 :
5) .... dst t. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter
u. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi
v. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/ Perawat 2.
Sarana Puskesmas a. Listrik Puskesmas 1) Sumber listrik (bisa lebih dari satu)
2) Waktu kerja b. Radio komunikasi
c. Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan istilah SIMAK BMN) 1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan a. b. c. d.
Baik Rusak ringan Rusak sedang Rusak berat
(1) (2) (3) (4)
Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)
Baik Rusak Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Rusak
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)
Baik Rusak Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Rusak Baik Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat
(1) PLN (2) Diesel (3) Generator (4) Tenaga surya (5) lain (1) 24 jam/hari (2) <24 jam/hari (1) Ada dan baik (2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak (3) Tidak ada (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat
Buah Buah Buah Buah
10
-11-
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4
Single garden
a. Baik b. Rusak ringan c. Rusak sedang d. Rusak berat 3) Jumlah mobil ambulan a. Baik b. Rusak ringan c. Rusak sedang d. Rusak berat 4) Jumlah Puskesmas Keliling perairan a. Baik b. Rusak ringan c. Rusak sedang d. Rusak berat 5) Jumlah sepeda motor a. Baik b. Rusak ringan c. Rusak sedang
Buah Buah Buah Buah
d. Rusak berat 6) Jumlah sepeda a. Baik b. Rusak ringan c. Rusak sedang
Buah
Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah
Buah Buah Buah
d. Rusak berat d. Sarana kesehatan lingkungan gedung Puskesmas : 1) Air bersih
2) Jamban
3) Sarana pengelolaan limbah a) Limbah Padat (Insenerator)
b) Limbah Cair (IPAL)
c) Septiktank
e. Jumlah gas medik (tabung gas dan flowmeter) 1) Berfungsi 2) Tidak berfungsi f. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar) 1) Berfungsi 2) Tidak berfungsi g. Jumlah AC
11
Buah (1) Ada memenuhi syarat (2) Ada, tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada (1) Ada memenuhi syarat (2) Ada, tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada (1) Ada memenuhi syarat (2) Ada, tidak memenuhi syarat (3) Tidak ada (1)Ada memenuhi syarat (2)Ada, tidak memenuhi syarat (3)Tidak ada (1)Ada memenuhi syarat (2)Ada, tidak memenuhi syarat (3)Tidak ada Buah Buah Buah Buah
-12-
1) Berfungsi 2) Tidak Berfungsi
Buah Buah
C Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi Sumberdaya Puskesmas 1. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *) a. Jumlah klinik pratama Buah b. Jumlah klinik utama Buah c. Jumlah klinik lainnya Buah d. Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri Buah e. Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri Buah f. Jumlah Bidan Praktek Swasta Buah g. Jumlah Praktek Perawat Mandiri Buah h. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama Buah i. Jumlah Apotek Buah j. Jumlah Optik Buah k. Jumlah Laboratorium Buah l. Ada kerjasama dengan UTD dan atau RS Buah (Y/T) 2 Jumlah RUTAN dan LAPAS Buah *) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring 3 Peran Serta Masyarakat a. Jumlah Posyandu Aktif 1) POSYANDU Pratama Buah 2) POSYANDU Madya Buah 3) POSYANDU Purnama Buah 4) POSYANDU Mandiri Buah 5) POSYANDU Lansia Buah b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) Buah c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren Buah (Poskestren) d. Jumlah Posbindu PTM aktif Buah e. Jumlah desa dg posbindu PTM aktif Buah f. Jumlah Pos TB Desa aktif Buah g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif Buah h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK) 1) Pos UKK Pratama Buah 2) Pos UKK Madya Buah 3) Pos UKK Purnama Buah 4) Pos UKK Mandiri Buah i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) Buah j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) Buah k. Jumlah Desa dengan kegiatan dana sehat Buah l. Jumlah Peserta Dana Sehat Buah m. Jumlah UKBM lainnya Buah n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM Buah o. Jumlah Pokjanal Posyandu Buah p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli Buah Kesehatan q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif Buah r. Jumlah kader kesehatan aktif Buah s. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif 1) Kader Posyandu Orang 2) Kader Poskesdes Orang 3) Kader Poskestren Orang
12
-13-
4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader) Orang 5) Kader Pos TB desa Orang 6) Kader Posmaldes Orang 7) Kader Pos UKK Orang 8) Kader desa siaga aktif Orang t. Jumlah mitra 1) Organisasi Kemasyarakatan Buah 2) Dunia Usaha Buah 3) INGO Buah 4) Mitra lainnya Buah u. Jumlah kebijakan publik berwawasan Buah kesehatan 4. Pendidikan Dasar a. Jumlah SD/sederajat Buah b. Jumlah SLTP/sederajat Buah c. Jumlah SLTA/sederajat Buah *) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya D.
1.
Sumber Daya Manusia Kesehatan (FORMULIR Data Kepegawaian) Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data. Identitas Pribadi a. NIP/NRP b. No. Seri Kartu Pegawai c. Nama Lengkap d. Gelar di depan nama e. Gelar di belakang nama f. Jenis Kelamin (1) Laki-laki (2) Perempuan g. Tempat/tanggal lahir h. Agama (1) Budha (3) Hindu (5) Konghicu (2) Islam (4) Katolik (6) Protestan i. Status Perkawinan (1) Kawin (3) Janda (2) Belum kawin (4) Duda j. Alamat k. Alamat e-mail
2.
Riwayat Kepegawaian a. Status Kepegawaian b. TMT menjadi CPNS c. TMT menjadi PNS d. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN) (2) Non-ASN (1) SD (2) SLTP (3) SLTA
Kode SDMK *) e. Pendidikan tertinggi yang (1) SD dimiliki saat ini (2) SLTP (3) SLTA Kode SDMK *)
13
(4) (5) (6) (7)
DI DII D III D IV
(8) S1 (9) S2 (10) S3
(4) (5) (6) (7)
DI DII D III D IV
(8) S1 (9) S2 (10) S3
-14-
f. Instansi Induk g. Jenis Kepegawaian
(1) Pusat (2) DPK
h. Pangkat dan Golongan 1) Golongan terakhir 2) TMT Golongan 3) Masa Kerja Golongan i. 1) Nama tempat bekerja sekarang 2) Nama unit kerja 3) Tanggal mulai tugas di unit kerja 4) Desa/kelurahan 5) Kecamatan 6) Kabupaten/Kota 7) Provinsi 3. No. 1
4. No. 1
5. No. 1
6.
(3)DPB (4)Otonom
Riwayat Kepangkatan dan Golongan Pangkat 2
Golongan/Ruang 3
TMT 4
Riwayat Pendidikan Jenjang Pendidikan 2
Tahun Lulus 4
Jurusan/Bidang 3
Riwayat Jabatan/Kedudukan Nama Jabatan 2
Unit Kerja
Struktural/Fungsional
Eselon
3
4
5
Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
No. 1
Nama Pelatihan 2
Tahun 3
7.
Pelatihan Teknis/Fungsional
No.
Nama Pelatihan
Tahun
1
2
3
Lama (jam) 4
14
Penyelenggara 4
Penyelenggara
-15-
8.
Penghargaan
No.
Nama Penghargaan
Tahun
1
2
3
Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan 4
9. Keluarga a. Identitas Istri/Suami 1) Nama 2) Tanggal lahir 3) Tanggal perkawinan 4) Pekerjaan 5) No. Seri KARIS/ KARSU b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum) Nama Tanggal Lahir 1 2
15
Jenis Kelamin 3
16 -
Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas (Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama)
Mengetahui
8
9
10
Yang Mengisi
16
11
12
13
14
15
16
Negara Pembuat Hibah
7
Harga Alat APBD 2
6
Distri butor
APBD 1
5
Sumber Dana
APBN
4
Tidak
3
Type
Ya (tahun)
2
Merk
Kali brasi
Rusak
1
No. Seri
Kon disi
Berfungsi
Jenis Alat
Tahun
Operasional
Jenis/ Nama Ruangan
Tidak Ada
No
Ada
Keter sedia an
Perolehan
E.
17
18
19
20
21
-17-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
FORMULIR 2 REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
6
7
7
No.
Program Pelaksan a
Tangg al
Nama Lengkap
NIK/NK K
Desa/ Kecamatan
Umur (th)
1
2
3
4
5
6
7
Bulan
L/P
Topi k
Status B/L
Metod e (kode)
8
9
10
11
Tahun
Uraian pelaksanaan
Nama & kode Lokasi Kegiata n
Lama kegiata n (menit)
Nama Pelaksan a
12
13
14
15
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga Kolom 6 : nama desa, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan Kolom 9 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi Kolom 10 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama Kolom 11 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar gedung Kolom 14 : dihitung lama waktu tatap muka Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan 17
-18-
Kode Puskesmas Puskesmas
FORMULIR 3 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
P-
Nama Jml Program Status Metode Nara Uraian No Tanggal Kepala NKK Alamat Anggota Topik Pelaksana (B/L) (kode) sumber pelaksanaan Keluarga Keluarga 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bulan
Tahun
Nama & Kode Lama Media Kesepakatan Pelaksana Lokasi kegiatan Kegiatan 13 14 15 16 17
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : cukup jelas Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling Kolom 11 : pemberi informasi/konselor Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan 18
-19-
Kode Puskesmas Puskesmas
FORMULIR 4 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
P-
Bulan
Jenis Nama Nama & Kelompo Jml Naras Uraian Program Tangg Kelompok k/UKBM Topi Status Metode Kode No Alamat Anggot umbe pelaksan Pelaksana al /UKBM/ k (B/L) (kode) Lokasi / a r aan Institusi institusi Kegiatan 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tahun
Media 14
Kesepa Lama Pelak katan kegiatan sana 15
16
17
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : tuliskan nama program yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst Kolom 3 : cukup jelas Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok, misalnya Posyandu Mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok, misal Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan Kolom 8 : diisi masalah atau upaya lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling Kolom 11 : diisi dengan nama orang yang memberikan presentasi Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas Kolom 14 : alat bantu penyuluhan yang digunakan Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut Kolom 16 : diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan. Contoh 13.30-15.00 Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan, mengelola pelaksanaan penyuluhan, dsb) 19
-20-
FORMULIR 5 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT Kode Puskesmas Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
No
Nama UKBM/ Kelompok
Jenis Kelompok/ UKBM/ institusi
Desa/ Kelurahan& Kecamatan
Tanggal
Metode Pembinaan
Uraian Kegiatan
Keluaran
Petugas pelaksana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : diisi nama program yang melaksanakan pembinaan Kolom 3 : posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb Kolom 4 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan Kolom 5 : cukup jelas Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan Kolom 8 : hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
20
-21FORMULIR 6 REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Jenis UKBM
Nama UKBM
Alamat UKBM
Sumber Pembiayaan
Kegiatan UKBM
Jumlah Kader
Jumlah Kader Dilatih
1
2
3
4
5
6
7
8
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll Kolom 3 : diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll Kolom 4 : diisi alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan Kolom 5 : diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya dana desa, dana sehat, dll Kolom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
21
-22FORMULIR 7 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN Kode Puskesmas Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
No
Topik
Uraian Topik
Tanggal
Sasaran Advokasi
Keluaran
Petugas Pelaksana
1
2
3
4
5
6
7
Cara pengisian Kolom 1 : Kolom 2 : Kolom 3 : Kolom 4 : Kolom 5 : Kolom 6 : Kolom 9 :
: nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll cukup jelas diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan, peraturan desa, dll paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
22
-23FORMULIR 8 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN Kode Puskesmas Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
No
Topik
Uraian Topik
Tanggal
Sasaran Advokasi
Keluaran
Petugas Pelaksana
1
2
3
4
5
6
7
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan Kolom 3 : uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU dengan mitra potensial, penyusunan PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama, dll Kolom 4 : cukup jelas Kolom 5 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra Kolom 6 : hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
23
-24FORMULIR 9 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Nama Mitra
Alamat Mitra
Bentuk Kemitraan
Ruang Lingkup
1
2
3
4
5
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran, dan mekanisme pelaporan
24
-25FORMULIR 10 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI Kode Puskesmas Puskesmas No 1
P-
Bulan
Tahun
Jenis Media
Tema Pesan
Sasaran
Jumlah
2
3
4
5
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak: leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan Kolom 4 : sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
25
-26FORMULIR 11 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10% UNTUK UKBM Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Nama Desa
Total Dana Desa
1
2
3
Rincian Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di UKBM yang Didanai dari dana Desa 4
Jumlah Anggaran Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di UKBM
Persentase
5
6 = (5/3) x 100
Cara pengisian : Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan. Kolom 2 : cukup jelas Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi total dana desa dikali 100
26
-27-
FORMULIR 12 REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM
Cara Pengisian Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri. Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3
Diisi Kode Puskesmas Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun Diisi tanggal pendaftaran sarana diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut : Sarana air minum PAM (PAM) Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM) Sumur Gali (SGL) Penampungan air hujan (PAH) Perlindungan mata air (PMA)
1. 2. 3. 4. 5.
27
-286. 7. 8. 9.
Kolom 4-6 Kolom 7
Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12
Kolom 13-16
Sumur bor dengan pompa (SBP) Terminal air (TEA) Mobil tangki air (MTA) Lain sarana air minum (LSA) Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) *) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi “pamulang/03/02” apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik, apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana, dan apabila milik pemerintah diisi “desa” diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana apabila sarana milik perorangan diisi kode “P” (pribadi), apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode “K” (kelompok), dan apabila milik pemerintah diisi “U” (umum) diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa, maka kolom 5 tidak perlu diisi diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut. Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU A - kode sarana air minum XX - 2 digit terakhir tahun pendataan BBB - kode setiap jenis sarana air minum KK - kode kab/kota, DD-kode desa, RWRT - kode RW dan RT, UU - nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana Risiko Kontaminasi (Tahun) Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun terakhir. Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
28
-29FORMULIR 13 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM Jenis Sarana
:
Puskesmas Kode Pemilik Sarana Desa/RW/RT
: : : :
Tahun NKK Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air
No
Tanggal dan Hasil Inspeksi (Pilih Ya/Tidak)
Parameter
Tgl:
Data Kualitas Fisik Air 1 2 3 4
Tgl:
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Keruh Bau Rasa Warna Hasil berdasarkan : 1.Pengamatan 2.Pengujian *)
Data Khusus Penilaian Risiko **) 1 2 ... ....
.... .... .... .... Total Skor (jumlah jawaban Y/T) : % Pencegahan Risiko Kontaminasi : Rendah (R) >75%
Sedang Tinggi Amat tinggi (S) 51%- (T) 25%(AT) <25% 75% 50% Cara Jumlah jawaban (Y) perhitungan = -------------------------------------%pencegahan x 100 % risiko Jumlah parameter (Y+T) kontaminasi ***) Rekomendasi : Tanggal IKL
Uraian Rekomendasi
Nama dan Paraf Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih **) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis sarana air minum ***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya pencegahan risiko kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku. Cara Pengisian Jenis Sarana Disi jenis sarana air minum 29
-30Puskesmas Kode Tahun Pemilik Sarana NKK Desa/RW/RT
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi Kode Puskesmas Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum Kode Sarana Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum Inspeksi Kualitas Fisik Air Data Khusus Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan Penilaian lingkungan Risiko Total Skor Dihitung masing-masing jumlah Y dan T Risiko Kontaminasi Nilai diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi Jumlah jawaban (Y) Risiko = ---------------------------------- x 100 % Kontaminasi Jumlah paramter (Y+T) Kesimpulan Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT penilaian Rekomendasi : Tanggal IKL sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan lingkungan yang Uraian Cukup jelas Rekomendasi Nama dan Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf paraf Pelaksana
30
-31FORMULIR 14 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM Puskesmas Kode
: :
Tahun
:
Alamat No 1
Jenis Sarana 2
Cara Pengisian Puskesmas Kode Tahun Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7-18
Desa
RW/RT
Lokasi
NAMA PEMILIK
NKK
4
5
% Nilai & Klasifikasi Pencegahan Risiko Kontaminasi (R/S/T/AT))
KODE SARANA Tgl : % 6
7
K 8
Tgl : Petugas % 9
10
K 11
Th : Petugas % 12
13
K 14
Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas yang sesuai Diisi tahun dilaksanakan kegiatan Cukup jelas Diisi jenis sarana yang sesuai (kode) Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum Kolom kosong, Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL 31
-32% diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R, S, T, AT) Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
32
-33FORMULIR 15 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA Puskesmas
:
Bulan
:
Kode
:
Tahun
:
No
Desa
1
2
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT PENAMPUNGAN AIR PERLINDUNGAN MATA AIR PERPIPAAN PDAM HUJAN Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JENIS SARANA PERPIPAAN NON-PDAM Jml 18
R 19
S 20
T 21
Jumlah Cara Pengisian Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3-47
cukup Jelas diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat pencegahan risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi, AT: Amat Tinggi)
33
AT 22
-34FORMULIR (lanjutan) REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA Puskesmas Kode
: :
No
Desa/Lokasi
1
2
Jml 23
SUMUR GALI R S T 24 25 26
AT 27
Bulan
:
Tahun
:
HASIL IKL MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM SUMUR BOR DG POMPA MOBIL TANGKI AIR Jml R S T AT Jml R S T AT 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Jumlah
34
TERMINAL AIR Jml R S T 38 39 40 41
AT 42
-35FORMULIR 16 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS) Puskesmas
:
Pemilik
Kode
:
Desa/RW/RT :
No.
MEDIA LINGKUNGAN – PARAMETER
1 I
2
AIR 1.1. Kuantitas dan persyaratan kesehatan a. Tersedia air untuk keperluan sehari-hari (minum, higiene dan sanitasi) minimal 60 liter/org/hr b. Sarana air tersebut berada di dalam lingkungan rumah/berjarak paling jauh 500 meter c. Sarana air tsb termasuk sarana air terlindung (air kemasan dan air isi ulang termasuk tidak terlindung/unimproved) d. Air tersedia sepanjang tahun (misal kemarau tetap cukup) e. Air tidak berasa (WAJIB) f. Air tidak berbau (WAJIB) g. Air jernih (Tidak keruh) (WAJIB) 1.2. Kualitas Fisik a. Warna b. Total zat padat terlarut c. Kekeruhan d. Suhu
:
NKK
:
Tahun
:
STANDAR BAKU MUTU KTD
SATUAN
3
4
≥ 60
liter/org/hr
0-500 /30
meter/menit
15 500 5 Suhu udara ±
TCU mg/l NTU ⁰C
35
Tanggal dan Hasil Penilaian Risiko *) MS 5
TMS 6
MS 7
TMS 8
-361.3. Kualitas Biologi a. Total Koliform b. E. Coli (WAJIB) II
III IV
V
UDARA 2.1. Kualitas Fisik a. Suhu b. Pencahayaan (WAJIB) c. Kelembaban (WAJIB) d. Laju ventilasi (WAJIB) e. Kebisingan (WAJIB) 2.2. Biologi a. Angka kuman (WAJIB)
3 0
jml/100 ml sampel jml/100 ml sampel
0
18-30 Minimal 60 40 – 60 0,15 – 0,25 < 85
⁰C lux % m/detik dB (A)
< 700 CFU
CFU/m3
PANGAN 3.1. Makanan masak/siap saji disimpan dalam tempat/wadah tertutup TANAH 4.1. Tidak ada genangan air di atas permukaan tanah 4.2.Tidak ada tinja/kotoran manusia SARANA DAN BANGUNAN 5.1. Tersedia toilet (kamar mandi dan jamban) 5.2. Toilet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau (WAJIB) 5.3. Tersedia sabun mandi dan cuci tangan 5.4. Dinding rumah tidak berjamur 5.5. Ada kamar tidur cukup untuk seluruh anggota keluarga
36
-37VI.
VEKTOR PENYAKIT 6.1. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah dan halaman (WAJIB) PENILAIAN Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak memenuhi syarat (T) Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak memenuhi syarat (T) pada kriteria parameter WAJIB % Memenuhi syarat (%) Jumlah (Y) = --------------------- x 100 % Jumlah (Y+T) Kesimpulan penilaian MS/TMS Nama Petugas
37
-38Cara Pengisian Puskesmas Kode Nama Pemilik NKK Desa/RW/RT Tahun Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3-4
Kolom 5-8
a. b. c. d.
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga) Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT Diisi tahun kegiatan Cukup jelas Parameter inspeksi kesehatan lingkungan rumah Standar baku mutu : KTD=Kriteria Konsentrasi Tinggi diperbolehkan Satuan Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter yang dipilih
Penilaian Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter dengan kriteria WAJIB Hitung % parameter memenuhi syarat Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut : Jumlah paramter tidak memenuhi syarat dengan kriteria WAJIB, TMS=0 % parameter memenuhi syarat, MS=70 % atau lebih Jumlah paramter tidak memenuhi syarat dengan kriteria WAJIB, TMS>0 dan atau % parameter memenuhi syarat, MS<70 %
Rumah Memenuhi Syarat (MS) Rumah Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
38
-39-
FORMULIR 17 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS) Puskesmas
:
Kode
:
Tahun :
No
Pemilik
NKK
1
2
3
Alamat Desa
RW/RT
Lokasi
4
5
6
Tgl : .... % TMS 7 8
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tgl : ... Th : .. MS Petugas % TMS MS Petugas % TMS 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Diisi kode Puskesmas
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2
Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3
Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6
Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17
Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11 Kolom 8, 12
Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13 Kolom 10, 14
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL Diisi nama atau kode petugas
39
MS 17
-40-
Kolom 15
Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Kolom 16
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Kolom 17
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
40
-41-
FORMULIR 18 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA Puskesmas
:
Bulan :
Kode
:
Tahun :
NO.
NAMA DESA
JUMLAH RUMAH
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
10 11 20
JUMLAH KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT
JML RUMAH DIPERIKSA 4
TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
41
HASIL INSPEKSI TMS MS 5 6
KETERANGAN 7
-42-
Cara Pengisian Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Diisi kode Puskesmas
Bulan dan Tahun Kolom 1
Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2
Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3
Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4
Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 5 Kolom 6
Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7
Keterangan lain yang diperlukan
42
-43-
FORMULIR 19 REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM Puskesmas : Kode :
No 1
Tgl Daftar
DESA
RW/RT
Lokasi
3
5
6
7
2
Cara Pengisian Puskesmas Kode Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3
Kolom 5-7
Alamat
Jenis TTU
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Nama TTU
Pemilik/ Penanggungjawab Nama 9
8
Status 10
Izin Usaha
Telp/ Email
Kode TTU
11
12
13
Klasifikasi Penilaian Parameter Sarana (Tahun) 14
15
16
17
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi Kode Puskesmas Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun Diisi tanggal pendataan sarana air minum diisi dengan kode setiap jenis TTU Jenis TTU antara lain : sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP) pasar rakyat/tradisional, (PS) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP) tempat ibadah (TI), hotel (HT) terminal/stasiun (TM) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR), lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP). diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza 43
-44-
Kolom 8 Kolom 9 Kolom Kolom Kolom Kolom
10 11 12 13
U XX BB KK DD RWRT UU Kolom 14-17
Seroja Diisi nama TTU, misal SD Negeri X diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S) Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut : UXX-BB-KKDDRWRT-UU identitas sebagai sarana tempat-tempat umum 2 digit terakhir tahun pendataan kode jenis TTU kode kab/kota kode desa/kelurahan kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0
44
-45-
FORMULIR 20 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM Puskesmas
Kode
Jenis TTU
Nama TTU
Alamat (Desa, RW/RT, lokasi)
Kode TTU Pimpinan/ Penanggungjawa b Jumlah Karyawan
No. Izin Usaha
No
Parameter Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
1 A
2
Bobot
Tgl : ...
3
... ...
Nilai & Score Komponen terpilih (Tanggal)
Komponen Penilaian Jenis
Nilai
Nilai
Score
Nilai
4
5
6
7
8
1. ..
...
2. ...
...
Dst
B.
... ...
Tgl : ...
Subtotal
10
1. ...(b1)
...
2. ...(b2)
...
Dst 45
Score 9
-46-
Subtotal
10
dst
Jumlah Bobot
... Jumlah score parameter terpilih : % score parameter terpilih : Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi) Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS) Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
46
-47-
Cara Pengisian Puskesmas Kode Jenis TTU
Nama TTU Alamat TTU Kode TTU U XX BB KK DD RWRT UU
Pimpinan/ penanggungjawab Izin Usaha Jumlah karyawan Kolom 1-5 Kolom 6/8
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti kode jenis TTU sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP) pasar rakyat/tradisional, (PS) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP) tempat ibadah (TI), hotel (HT) terminal/stasiun (TM) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR), lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP). Diisi nama TTU Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut : UXX-BB-KKDDRWRT-UU identitas sebagai sarana tempat-tempat umum 2 digit terakhir tahun pendataan kode jenis TTU kode kab/kota kode desa/kelurahan kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU Diisi nomor izin Usaha Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta karyawan TTU Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman terkait untuk masing-masing jenis TTU. Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih Contoh : Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka 0 47
-48-
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom 5) Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8) penjumlahan seluruh Bobot Penjumlahan seluruh score terpilih
Kolom 7/9 Jumlah Bobot Jumlah score terpilih % Score Parameter Terpilih Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak (a) terpenuhi) (b) (a) (b) (c) (d) (e) (a) Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
(a) a. b. a. b.
Jumlah Score terpilih = --------------------------------- x 100 % 10 x Jumlah bobot Sesuai dengan masing-masing jenis TTU (1) Media air : Parameter biologi : e-coliform Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa (2) Media udara : Pencahayaan : minimal 60 lux Kelembapan : 40-60 % Rh Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3 (3) Media sarana dan bangunan: Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau (4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit : Tidak ada jentik nyamuk Memenuhi syarat (MS) : Terpenuhi komponen WAJIB dan Nilai total adalah 70 % atau lebih Tidak Memenuhi syarat (TMS) : Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau Nilai total adalah kurang dari 70 %
48
-49-
FORMULIR 21 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Puskesmas
:
Kode
:
Tahun :
No
Jenis TTU
Nama TTU
Desa
Kode TTU
1
2
3
4
5
Cara Pengisian Puskesmas Kode Tahun Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6-19 Kolom 6, 11 Kolom 7, 12 Kolom 8, 13 Kolom 9, 14 Kolom 10, 15 Kolom 16 Kolom 17
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal) Tgl : .... Tgl : ... Th : % TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas Diisi tahun dilaksanakan kegiatan Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun Diisi jenis TTU Diisi Nama TTU Diisi alamat Desa Diisi kode TTU yang sesuai Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter , sesuai tanggal kegiatan Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat Diisi nama atau kode petugas Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi 49
S 19
-50-
Kolom 18 Kolom 19
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
50
-51FORMULIR 22 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA Puskesmas
:
Bulan :
Kode
:
Tahun :
No 1 1 2 3 4 5 6
JENIS SARANA 2 Sekolah Dasar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pasar Rakyat/Tradisional Tempat Ibadah Hotel Terminal/Stasiun
Cara Pengisian Puskesmas Kode Tahun/Bulan Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
JML SARANA DIPERIKSA BULAN INI 4
JML SARANA 3
Hasil IKL MS
TMS
S
5
6
7
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan Diisi jenis TTU Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU) Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU) Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU) Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi Syarat (MS) (Register IKL TTU) Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini dengan (Register IKL TTU)
51
-52-
FORMULIR 23 REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Cara Pengisian Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi Kode Puskesmas Kolom 1 Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan Kolom 3 diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut : 1) Jasaboga (01/JB) 2) Rumah makan/restoran (02/RM) 3) Depot Air Minum (03/DM) 4) Kantin (04/KA), 5) Makanan Jajanan (05/MJ) 6) Sentra Makanan Jajanan (06/SJ) 52
-53-
7) 8) Kolom 4-6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom Kolom Kolom Kolom
9 10 11 12
Kolom 13-16
IRTP (07/IR), Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM) Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : “pamulang, RW/RT:03/02” dan lokasi spesifik dari TPM: SD Negeri X Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan tuliskan nama pemilik diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S) Diisi jika ada (Y), jika tidak ada atau masih dalam proses (T) Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi MTT-BB-KKDD-RWRT-UU M-kode identitas TPM TT-2 digit terakhir tahun pendataan BB-kode setiap jenis sarana TPM KK-kode kab/kota, DD-kode desa, RWRT-kode RW dan RT, UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3 tahun terakhir Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS = memenuhi syarat, S = telah mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan, setelah bulan tersebut, data hasil IKL tidak diperbaiki.
53
-54-
Puskesmas Jenis TPM Alamat (lokasi, RW/RT, Desa) Izin Usaha
No
1 1 2 3
... ... ...
FORMULIR 24 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN Kode Nama TPM Kode TPM Pimpinan/ Penanggungjawab
Parameter Kesehatan Lingkungan
Bobot
2
3
Tanggal Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan Nilai setiap parameter Tgl: Tgl: Tgl: Thn Nilai 4
Nilai 5
Nilai 6
Nilai 7
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai : % nilai parameter (jumlah nilai/jumlah bobot) : Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi : Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) : Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) : Petugas : Cara Pengisian Sesuai dengan pencatatan di Kartu Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Jenis TPM Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu Jenis PTM 1) Jasaboga (JB) 2) Rumah makan/restoran (RM) 3) Depot Air Minum (DM) 4) Kantin (KA), 5) Makanan Jajanan (MJ) 6) Sentra Makanan Jajanan (SJ) 7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR), Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) Nama TPM Diisi Nama TPM Alamat Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi Kode TPM Diisi kode TPM sesuai di Kartu Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut : Mxx-BB-DDRWRT-UU Mxx kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan BB kode sarana TPM (lihat 5) KKDDRWRT KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT) UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM Izin Usaha Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan 54
-55Pimpinan/ Penanggung jawab Kolom 1 Kolom 2-3
Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
Kolom 4-7
Jumlah Bobot Jumlah Nilai % Jumlah nilai parameter Parameter WAJIB Kesimpulan klasifikasi sarana TPM
a. b. a. b.
Mendapat Sertifikat (S)
Diisi urut dari 1 setiap tahun Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian setiap parameter. Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan lingkungan dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat memberi nilai parameter ini adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada nilai atau tidak bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling rendah berkontribusi terhadap keamanan makanan, 3=kondisi parameter paling tinggi berkontribusi terhadap keamanan makanan penjumlahan seluruh bobot Penjumlahan seluruh nilai Jumlah nilai = ---------------------------- x 100 % Jumlah bobot Sesuai dengan masing-masing TPM Memenuhi syarat (MS) : Terpenuhi parameter WAJIB dan % Jumlah nilai parameter ≥ nilai standar (sesuai dengan masing masing jenis TPM) Tidak Memenuhi syarat (TMS) : Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan atau % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai dengan masingmasing jenis TPM) Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan dikosongkan jika masih dalam proses TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi dan usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota.
55
-56-
FORMULIR 25 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN Puskesmas
:
Kode
:
No 1
Tahun : Alamat
Jenis TPM
Nama TPM
2
3
Lokasi
Desa
4
5
Kode TPM 6
Tgl : .. % TMS 7 8
MS 9
% Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tgl : .. Th : .. S Ptg % TMS MS S Ptg % TMS 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cara Pengisian Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Diisi kode Puskesmas Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan Kolom 1 Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun Kolom 2 Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM Jasa boga (JB) Rumah makan/restoran (RM) Depot Air Minum (DM) Kantin (KA), Makanan Jajanan (MJ) Sentra Makanan Jajanan (SJ) IRTP (IR), Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat Kolom 3 Diisi Nama TPM Kolom 4-5 Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada 56
MS 19
S 20
-57-
Kolom 6
Kolom 7-16 Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
7, 12 8, 13 9, 14 10, 15 11, 16
Kolom 17-20 Kolom Kolom Kolom Kolom
17 18 19 20
Diisi kode TPM yang sesuai dengan Kartu Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut : Mxx-BB-DDRWRT-UU Mxx - kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan BB - kode sarana TPM (lihat 5) KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT) UU - nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun. Diisi % jumlah nilai parameter Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat Diisi nama atau kode petugas Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan ini Diisi % jumlah nilai parameter Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
57
-58FORMULIR 26 REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN MENURUT JENIS SARANA Puskesmas :
Bulan :
Kode
Tahun :
:
No
JENIS TPM
1 1 2
2 Sekolah Dasar Fasiitas Pelayanan Kesehatan Pasar Rakyat/Tradisional Tempat Ibadah Hotel Terminal/Stasiun
3 4 5 6
Cara Pengisian Puskesmas Kode Tahun/Bulan Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
JML TPM
JML TPM DIPERIKSA BULAN INI
3
4
Hasil IKL TMS 5
MS 6
S 7
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan Diisi kode Puskesmas Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan Diisi jenis TPM Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendataran TPM) Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM) Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS (Register IKL TPM) Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS (Register IKL TPM) Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S) (Register IKL TPM)
58
-59FORMULIR 27 REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT Puskesmas
:
Bulan
Kode
:
Tahun Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun Th :
Th : ..
No
Desa/Kelurahan
Jml Jml Belum Melaksanakan Dusun/ Keluarga STBM STBM RW Jml %
1
2
3
4
5
6
Jml
%
7
8
Stop BABs
Jml % Jml 9
10
Belum Melakanakan STBM STBM
Lengkap
11
Stop BABs
Lengkap
% Jml %
Jml
%
Jml % Jml %
12
15
16
17
13
14
18
19
Cara Pengisian Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Diisi kode Puskesmas
Kolom 1
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2
Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3
Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Kolom 4
Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
Kolom 5-12
Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Kolom 5
Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
Kolom 6
Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Kolom 7, 12
Diisi 59
20
-60Kolom 8, 13
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
Kolom 9, 14
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
Kolom 10, 15
Diisi nama atau kode petugas
Kolom 16
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 17
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 18
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 19
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
60
-61FORMULIR 28 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan : Kode : Dusun/RW Jumlah KK : : KESIMPULAN PETUGAS/KADER
KRITERIA NO NAMA KK .
1
2
NKK
Alamat (RT/blok/ jalan)
3
4
Jarak Lubang Tinja Kloset Kloset ke Ter Kuat Sumur tutup > 10 m Y T Y T Y T 5
6
7
8
9
10
61
Tinja Bayi/ Lansia dibuang ke WC Y T
Setiap Tidak Akses orang Ada anal guna Tinja ODF JSS cleansin kan Terliha (JSP P Umum OD g ) WC t Y T Y T Y T
11
13 14
12
15
16 17 18
19
210
21
22
-62Cara Pengisian FORMULIR ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga tentang penerapan Stop Buang Air Besar Sembarangan yang berada pada dusun tertentu Puskesmas Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan Kode Kode Puskesmas Desa Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan Dusun/RW Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan Tahun/Bulan Diisi tahun/bulan mulai dilakukan kegiatan Jumlah KK Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau kantor dusun Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata Kolom 3 Diisi NKK dari keluarga yang didata Kolom 4 Diisi alamat lengkap keluarga yang didata Kolom 5-6 Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada sarana penutup centang (Y), atau tidak (T) Kolom 7-8 Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap sumber air terdekat, >10 m maka centang (Y), 10 m atau kurang (T) Kolom 9-10 Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari bahan kuat, maka centang (Y), jika tidak (T) Kolom 11-12 Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara membuang tinja bayi/lansia (jika ada). Jika sehari-hari dibuang di WC, maka centang (Y), jika tidak (T) Kolom 13-14 Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan WC oleh anggota keluarga. Jika sehari-hari semua anggota keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak menggunakan WC (T) Kolom 15-16 Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci tangan dan dubur sehabis BAB di dalam rumah atau sekitar rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T) Kolom 17-18 Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam rumah, maupun di halaman, jika tidak ditemukan tinja centang (Y), jika ditemukan tinja (T) Kolom 19-22 Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan pendataan. Diisi tanda centang pada jenis keluarga sesuai kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
62
-63FORMULIR 29 FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM Desa : Tahun/Bulan : Dusun/RW : Jumlah KK :
Puskesmas : Kode :
KRITERIA
NO
1
NAMA KK
2
NKK
3
Akses Pengeta ALAMAT Jamba Sarana - huan Cara CTPS CTPS n CTPS
4
Y 5
T 6
Y 7
T 8
Y 9
T Y T Y T 10 11 12 13 14
Cara Pengisian Kolom 1-4 : Kolom 5-6 :
Sampah SPAL SPAL Pemilah dibuang terhubu terhu an ke TPS ng IPAL bung Sampah 3R dan Got Organik terpeli dan -Anorga hara terpeli nik hara T Y T Y T Y T Y T Y T 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pengelo Pengelol - laan a an Air Makan Minum an RT Aman Aman Y 15
Cukup jelas Akses ke jamban sehat Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tidak bisa menyentuh tinja Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur) Kolom 7-8 : Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, sebelum menyusui, sebelum memberi makan bayi/balita 63
-64Kolom 11-12 : Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle) Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS) Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got atau sumur resapan dengan jarak ≥ 10 meter dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor
64
-65FORMULIR 30 REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM) Puskesmas : Kode : NAMA NO. DESA/KELURA HAN 1
2
Jml KK Sebelum Bina JML Tanggal Desa JML RW JML Bina SD /DUSU KK JSS Desa JSP Umum OD N P 3 4 5 6 7 8 9 10
SD – Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah Kader – kader aktif/natural leader RKD – rencana kerja desa/kelurahan
Jml KK Setelah Bina Desa JSP
JSSP
Umum
OD
11
12
13
14
Kader RKD 15
Petugas
16
JSP – jamban sehat permanen JSSP – jamban sehat semi permanen Umum – jamban sehat milik umum atau numpang tetangga OD – open defecation
65
17
-66Cara Pengisian Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
4 5 6 7-10 7 8 9
Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
10 11-16 11 12 13
Kolom 14 Kolom 15 Kolom 16 Kolom 17
No urut, dimulai dari angka 1 Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau kelompok masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan) Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya Diisi jumlah keluarga yang ada di desa Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline) Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP) Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP) Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat Data desa setelah dilakukan bina desa (progress) Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP) Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP) Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader) Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa mencapai 5 pilar STBM Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah orangnya lebih dari satu, tuliskan nama ketua timnya.
66
-67FORMULIR 31 REGISTER VERIFIKASI DESA STBM Puskesmas : Kode :
Tahun : Jumlah KK/Rumah Diperiksa
Hasil Verifikasi Tim Rencana Desa/ Jml No Tanggal Kerja Belum Belum dg Tinja STBM Belum MelakKelurahan KK Belum Stop STBM (Y/T) Diperiksa Jamban Air diluar (Y/T) ada sanakan Sehat BABS lengkap Sehat Bersih jamban STBM STBM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
67
-68Cara Pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas Kode Diisi Kode Puskesmas Tahun Diisi Tahun kegiatan Kolom 1 No urut Kolom 2 Tanggal pelaksanaan kegiatan Kolom 3 Diisi nama desa/kelurahan Kolom 4 Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9) Kolom 5 Diisi Jumlah keluarga diperiksa Kolom 6 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum sehat Kolom 7 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum menggunakan jamban sehat Kolom 8 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum terdapat air bersih Kolom 9 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya masih ditemukan tinja manusia di luar jamban sehat Kolom 10 Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T) Kolom 11 Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana kerja STBM (T) Hasil Verifikasi (kolom 12-15) Kolom 12 Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM Kolom 13 Diisi dengan kesimpulan desa yang melaksanakan STBM Kolom 14 Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB sembarangan Kolom 15 Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan 5 pilar STBM
68
-69FORMULIR 32 KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN No. Indeks : Nama Pasien / Klien NIK Nama Petugas
:
Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat
:
Nama KK :
: :
Jabatan :
______
( hari / bulan / tahun ) : Laki-laki / Perempuan*) :
:
: Dusun
RT / RW
Desa Golongan Tgl.
sumber biaya Identifikasi Masalah
Cara Pengisian Nama Pasien/Klien Umur Nama KK Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Golongan (sumber biaya) Tanggal Identifikasi Masalah (Anamnese dan Pemeriksaan) Topik atau Masalah (Diagnosis) Tindakan dan Rekomendasi Keterangan Nama Petugas Konseling
: Umum / JKN / Lain-lain :
Topik atau Masalah
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tindakan dan Rekomendasi
Keterangan
Petugas
Janji Kunjungan Rumah /Lokasi: Tgl. ............... Waktu ...........
nama klien ulang tahun terakhir klien nama kepala keluarga dari klien jenis kelamin klien (L/P) agama klien sesuai penjelasan klien pekerjaan pokok klien alamat lengkap RT/blok/jalan sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Diisi tanggal pelaksanaan konseling Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis problem klien sehingga memerlukan konseling Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan oleh klien terkait tindak lanjut hasil konseling Sesuai kebutuhan Nama atau kode petugas.
69
-70FORMULIR 34 KARTU IBU Nama/Kode Puskesmas : Nomor Registrasi Ibu
:
IDENTITAS IBU Nama Lengkap Ibu Nama Suami Tanggal lahir Alamat domisili Desa/Kelurahan Kab/Kota Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Posyandu Nama Kader NamaDukun
:
NIK
:
: : : : : : : : :
NKK Umur Rt/Rw Kecamatan Provinsi Agama Tgl Register Tgl Menikah Jamkesmas
: : : : : : : : : Ya/Tdk
:
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Telp/HP
:
RIWAYAT OBSTETRIK
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida
:
TanggalPeriksa
Partus Abortus
: :
:
Tinggi Badan LILA Status Gizi
Tanggal HPHT : TaksiranPersalin : an Hidup : Tgl. : PersalinanSebelu mnya BB sebelum hamil RiwayatKomplikasiKebidanan PenyakitKronisdanAlergi Tanggal 1
Rencana Persalinan Tempat Pendamping 3 4
Penolong 2
Penolong: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Keluarga Dukun Bidan Dr. Umum Dr. Spesialis Lain-lain Tidak ada
Tempat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Rumah Poskesdes Pustu Puskesmas RB RSIA RS
8.
RS ODHA
Pendamping: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Suami Keluarga Teman Tetangga Lain-lain Tidak ada
70
Buku KIA
Transportasi 5
Transportasi: 1. 2. 3. 4 5.
Suami Keluarga Teman Lain-lain Tidakada
:
cm
: cm : KEK/Norm al : Memiliki/ Td memiliki
Pendonor 6
Calon donor darah: 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain 5. Tidakada
-71-
FORMULIR 35. PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE)
71
PMT Bumil KEK Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA*
8
Injeksi TT*
7
Status Imunisaisi TT6)
6
Jumlah Janin5)
5
Presentasi4)
TFU (cm)
4
TBJ (gram)
Status Gizi2)
3
Kepalathd PAP3) DJJ (x/menit) Refleks Patella (+/-)
LILA (cm)
Trimester ke
TD (mmHg)
UsiaKlinis
BB (kg)
Cara Masuk1)
2
23 22 21 20 18
19 17 2 1
Bayi Ibu
16 15 14 12
13 11 7
10 6
9 5
8 4
Tanggal
3
Anamnesis No.
Jamkesmas*
1
Pelayanan Pemeriksaaan Register
-72Perawatan Selama Hamil (lanjutan)
VCT*
Periksadarah*
Serologi (+/-)
ARV Profilaksis***
Periksadarah*
Malaria (+/-)
Obat***
Kelambuberinsek tisida*
PeriksaDahak*
TBC (+/-)
Obat***
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Dilakukan*
Hasil (gr/dl)
Anemia (+/-)
26
Protein Urin (+/-)
Gula Darah7)
Thalasemia (+/-)
Sifilis (+/-)
HBsAg (+/-)
33 25 1
2
24
27
28
29
30
31
32
No Tanggal
Integrasi Program Laboratorium
72
TB MALARIA PMTCT PeriksaHb
-73C. Selama Hamil (lanjutan) RisikoTerdeteksiPertama Kali Oleh** Keluarga
Masyarakat
Dukun
Kader
Bidan
Perawat
Dokter
DSOG
HDK
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KPD
Lain-lain
Puskesmas
RB
RSIA/RSB
RS
Lain-lain
Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
4 5 6 7 8 9 Keterangan : *: Jika ya/dilakukan, tulis pada salah satu kolom, dan tulis obat pada kolom keterangan Jika tidak dilakukan, tulis X 1)
Cara Masuk : APS : Atas Permintaan Sendiri Dr : Rujukan dokter Bd : Rujukan bidan Dn : Rukun Dukun Pol
Keadaan
Pasien 2
DirujukKe**
42
No. Tanggal
1
Komplikasi**
:
Rujukan Polindes 73
5)
Jumlah Janin T/G : Tunggal/Ganda
6)
Status Imunisasi T0, T1, T2, T3, T4, T5
Keterangan
64
-74Pst Pks RB RSIA
: : : :
Rujukan Pustu Rujukan Puskesmas RumahBersalin RS IbudanAnak
2)
Status Gizi LILA < 23,5 cm LILA > 23,5 cm
3)
KepalaTerhadap PAP : Masuk : BelumMasuk :
4)
Presentasi KP : BS : LLO :
: :
7)
Guladarahpuasa : + : > 140 mg/dl : < 140 mg/dl Obat TB : R H Z E
KEK (K) Normal (N) M BM
: : : :
Rifampisin INH Pyrazinamid Etahmbutol
Obat ARV ZDV NVP TC
Kepala Bokong/Sungsang LetakLintang/Obligue
Obat Malaria ART : AMO : KIN :
Artesunat Amodiakuin Kina
MASA PERSALINAN PERSALINAN
TANGGAL
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum
JAM
cc
UsiaKehamilan
:
Minggu
Usia HPHT Keadaan Ibu Keadaan Bayi Berat bayi Jenis Kelamin
: : : : :
Minggu hidup / mati hidup / mati gram Laki/perempuan
74
-75-
Tempat
Puncak kepala Belakang kepala lintang/oblique bokong dahi muka rumah polindes pustu Puskesmas RB
Penolong
keluarga
Presentasi
Cara Persalinan ManajemenAktif Kala III Pelayanan
dukun
bidan
Normal
dr. spesialis
Vacum
Injeksi Oksitosin
Distosia
Dirujukke
Puskesmas
lainnya
Forceps
Masase Fundus Uteri
RB
Catat di Buku KIA
Obat Anti Malaria*** :
HDK
PPP RSIA
RS
Keadaan Tiba: hidup / mati
Obat Anti TB*** : infeksi lainnya
Keadaan Pulang: hidup / mati
75
Tidak ada
Sectio Caesaria
Menggunakan Partograf
ARV Profilaksis*** :
Integrasi Program Komplikasi
dr
Peregangan tali pusat
IMD : < 1 jam/> 1jam
menumbung campuran RS RS ODHA
kaki RSIA
lainnya Tidak dirujuk
-76Cara Pengisian: a) Kode dan nama Puskesmas b) Identitas ibu (nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat/desa) c) Data medis kehamilan minimal terdiri dari: Riwayat obstetri Data umum kehamilan, termasuk status imunisasi TT (TT 1-5) Rencana persalinan Antenatal care. Ante natal care terdiri atas: - Tanggal pemeriksaan - Usia kehamilan - Pemeriksaan ibu (berat badan, tekanan darah, tinggi fundus uteri, reflek patela) - Pemeriksaan janin (denyut jantung, kepala terhadap PAP, taksiran berat janin, presentasi dan jumlah janin) - Pemeriksaan laboratorium (Hb, protein urin, gula darah, thalasemia, HbsAg) - Pelayanan (imunisasi TT, jumlah tablet tambah darah, pemberian makanan tambahan ibu KEK) - Deteksi risiko - Komplikasi dan tindakan - Termasuk rujukan - Perlu dicatat hasil pemeriksaan kondisi kesehatan khusus (pemeriksaan, status dan obat yang diberikan terhadap penyakit HIV, sifilis, malaria, TB, cacing perut) sesuai data yang ada pada program terkait. d) Data medis persalinan minimal terdiri atas: Tanggal persalinan Tempat bersalin Umur kehamilan Status persalinan Komplikasi persalinan Keadaan bayi (berat bayi, tinggi badan, lahir hidup/lahir mati) Rawat gabung IMD Lembar Observasi Partograf. e) Data medis masa nifas minimal terdiri atas: Tanggal pemeriksaan Hari kunjungan nifas Tanda vital Pelayanan Komplikasi Rujukan Keadaan saat tiba dan pulang (hidup/mati) Status KB pasca persalinan (kondom, pil, suntik, akdr, implan, mow, mop). f) Setiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan jabatan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan (kode jenis dan jenjang jabatan).
76
3 4 5 6
77
20 > 13 < 02- > - 3 - >24 1 20 12 4 5 35 5 24
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PAP
25
Presentasi1)
Ibu Jumlah Janin (T/G)
DJJ (x/menit) Kepala thd (M/BM) TBJ (gr)
Jarak Kehamilan
Refleks Patella (+/-)
Status Gizi (M/N)
Register
LILA (cm)
TFU (cm)
TD (mmHg)
Tinggi Badan (cm)
BB (kg)
Hamil Ke Anamnesis
Usia Kehamilan (Minggu)
Usia Ibu (Tahun)
Jamkesmas*
Alamat Dusun/Desa
Nama Suami
Pemeriksaan Kehamilan Bayi
≤2 th ≥ 2 th
26 27 28 29 30 31 32
Sambungan
: : : Status Imunisaisi TT2)
2 Nama Ibu
PUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX Konseling*
1 No. Ibu
Tanggal
-77-
FORMULIR 36 REGISTER KOHORT IBU ( ANTENATAL CARE) PROVINSI : DESA : KABUPATEN : BIDAN : KECAMATAN : BULAN :
3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8
HDK Abortus Perdarahan Infeksi KPD Lain-lain Puskesmas RB RSIA/RSB RS Lain-lain
TB
78
Risiko Terdete ksi Oleh*** Komplikasi*** Fasilitas Kesehatan***
5 0 51 52 5 3 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 5 9 6 0 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5
Sambungan
Integrasi Program Keadaan Pulang (H/M) Keadaan Tiba (H/M)
Non Nakes
4 9
Nakes
PMTCT
Obat**
Obat** Kelambu Berinsektisida* TB (+/-)
Laboratorium Serologi (+/-) ARV Profifalksis** Malaria (+/-)
VCT*
Pelayana n
HBsAg (+/-)
Hb (gr/dl) Golongan Darah Pretein Urin (+/-) Gula Darah (+/-) Thalasemia (+/) Sifilis (+/-)
Injeksi TT* Catat di buku KIA* Fe (tab/botol)
Sambungan
-78-
Register Kohort Ibu (Lanjutan) Kegiatan Rujukan
-79-
66 67 68 69 70
71 72
73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
79
9 9 9 93 94 9 96 97 0 1 2 5
Sambungan
Jam
JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE N B R R I NI LI S P T P S N B R R I N L S P T P S
Tanggal
TAHUN:
Tanggal Jam
Sambungan
TAHUN:
Waktu Persalinan Kala Plasen Kala Bayi I ta II Lahir Aktif Lahir Tanggal Jam Tanggal Jam
KUNJUNGAN IBU
9 9 10 10 10 8 9 0 1 2 103 104
80
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
Komplikasi* R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
PPP
Pelayanan Integrasi Keada Program* an IMD* ** HDK
TB Distosia
ARV Prof. Obat Anti Malaria Obat Anti
Bayi (H/M)
Ibu (H/M)
> 1 jam
KIA** < 1 jam
Masase Tali Pusat Fundus Menggunakan Uteri Partograf** Catat di Buku
Penolong3) Injeksi Oksitosin Peregangan
Persalinan Manajem en Aktif Kala III** Fasilitas Kesehatan
Tiba (H/M) Pulang (H/M) Sambungan
>25 <2500 00 gr gr
Alamat
Cara Persalinan Tempat2)
Berat Bayi Lahir
Lahir Hidup
Lahir Mati
Sambungan Usia Kehamilan Usia HPHT Presentasi1)
-80-
Register Kohort Ibu (Lanjutan) Kegiatan Rujukan Keada an
10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
-81Register Kohort Ibu (Lanjutan)
296JM- 4-28 42 3 HR HR HR 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145
81
146
Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
Keadaan
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Dirujuk Ke** Puskesmas
Lain-lain
HDK
Infeksi
Komplikasi**
PPP
Waktu Pelaksanaan
Perencanaan2
Foto Thorax*
Obat Anti TB**
Pemeriksaan CD4 (kopi/ml) Obat Anti Malaria**
Vit. A Ibu*
Fe (tab/botol)
Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Catat di Buku KIA*
Suhu ©
KF1)
TD (mmHg)
Sambungan
Tanda Vital
Ket
147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 156
-82Keterangan Pengisian 1) Presentasi :
KP
2) Status Imunisasi :
: Kepala
*: √ : Jika ya/dilakukan
T0, T1, T2, T3, T4, T5 BS
: Bokong/Sungsang
LLO
: Letak Lintang/Obligue
X
*** :
Obat TB :
Tulis nama obat yang diberikan
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
H
: INH
E : Etahmbutol
** : Tulis √ pada salah satu kolom
: Jika tidak
Hal. ___
Kode pelayanan :
Kondisi Ibu :
O
: K1
PITC(+)
: Partus
PITC( -) hasil pemeriksaan HIV negatif (-)
: Arsip warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partus
R
: : : : : : : : : : : :
† : Mati Kasus/komplikasi
I A Fe KB IUD K V T S Imp M
K4 Pemberian kapsul Iodium Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56 Pemberian tablet besi Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas IUD Kondom MOP MOW Suntik Implant Ditawarkan tes HIV 82
hasil pemeriksaan HIV positif (+) : Rujuk
Kode Tempat Pelayanan : P : Puskesmas Pt : Pustu Pd : Polindes Py : Posyandu KR : Kunjungan rumah BPS : Bidan praktek swasta
-83ARV : Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali S
: ANC, persalinan didampingi suami
83
RS
: Rumah Sakit
-841) PRESENTASI BK PK DH MK : Muka BG : Boko ng
2) TEMPAT PERSALINAN
: Belakang Kepala : Puncak Kepala : Dah i MK Muka
1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu 4. Puskesma s
:
BG : Bokong
KK : Kaki LLO : Lintang/Obligue
8. RS ODHA 9. Lainlain
5. RB 6. RSIA
Letak
7. RS
3) PENOLONG 1. Keluarga 2. Dukun
*: Tulis √ jika 4. Dr. ya/dilakuk Umum an 5. Dr. Tulis X bila Spesialis tidak
Obat TB :
4. Dr. Umum
R Rifampisin
5. Dr. Spesialis 6. Lainlain 7. Tidak ada
*:
Obat TB :
1. Pil
Kondom
Tulis √ jika ya/dilakukan
R
: Rifampisin
2. Suntik
MOW
Tulis X bila tidak
H
: INH
Z
: Pyrazynamid
E
: Ethambutol
4. IUD
Cara Lain
** :
Ditulis nama obat
3. Bidan
2) : Metode KB
3. Implant MOP
***:
Tulis √ pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
84
** : Tulis √ pada salah satu kolom
:
H : INH Z : Pyrazinamid E : Ethambutol
-85FORMULIR 37 REGISTER ANTENATAL CARE MENURUT DESA Bulan :
Kode
Tahun :
: KepemilikanBuku KIA
12
13
14
Lab
16
17
18 19 20 21 22 23 24 25
Deteksi Faktor Risiko/ Komplikas i
Kegiatan Rujukan Komplikasi
Fasilitas Kesehatan
Keadaa n Tiba
Keadaa n Pulang
Perdarahan
Infeksi
KPD
Lain-lain
Puskesmas
RB
RSIA/RSB
RS
Lain-lain
Hidup
Meninggal
Hidup
Meninggal
85
15
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Abortus
39
%
HDK
38
%
Nakes
37
Status TT
Non Nakes
36
Diberikan Obat
35
Siphilis +
34
Diperiksa
33
Lab Diberikan Obat
32
Siphilis
BTA+
sambung
11
Fe 3
Injeksi TT
10
Fe 1
Absolut
9
TT
Absolut
>140 gr/dl (+)
8
Diperiksa Sputum
31
KelambuBerinsektisida
30
7
TB
DiperiksaObat
29
Malaria +
28
Diperiksa
Serologis*
27
ARV Profilaksis
Diperiksa
VCT 26
Lab
Diperiksa
Malaria
Lab Desa/ Kelurahan
6
KEK
PMTCT
5
%
Diperiksa
4
Fe
Protein Urin
Anemia
3
KEK
Diperiksa
2
%
Anemia
Absolut
1
%
K4
Absolut
Sasaran Bumil
Absolut
Desa/ Kelurahan
K1
sambung
Puskesmas :
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
-86Cara Pengisian: Nama Puskesmas/kode Alamat Telp/Fax Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Bulan Tahun Nama desa Sasaran ibu hamil Kepemilikan Buku KIA K1 K AKSES K4 Anemia KEK Protein Urin Fe TT PMTC Malaria TB Sifilis Deteksi dini faktor resiko Komplikasi Kegiatan Rujukan
Cukup jelas Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas,sesuai kebutuhan Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan di pelayanan Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan dan memiliki buku KIA Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada unit pelayanan pertama kali Jumlah ibu hamil yang memenuhi kriteria: berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama, berkunjung pada unit pelayanan pada trimester kedua, dan berkunjung 2 kali pada trimester ketiga. jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan Anemi (Hb<12 mmHg) jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan KEK (berdasarkan pengukuran LILA < 23 cm) jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan protein urin + Jumlah ibu hamil yang telah mendapat tablet Fe minimal 90 tablet selama hamil pada bulan kegiatan Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT pada bulan kegiatan Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif PMTC pada bulan kegatan Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif malaria pada bulan kegiatan Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan TB positif pada bulan kegiatan Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan faktor risiko pada bulan kegiatan Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan mengalami komplikasi kehamilan pada bulan kegiatan. Jumlah ibu hamil mendapatkan rujukan pada bulan kegiatan
86
87
sambung
>= 36 minggu
Tempat Persalinan
< 36 minggu
Non Fasilitas
Penolong
Fasilitas
Lain2
Dukun
Perawat
Presentasi
Bidan
Dokter
SpOG
Tahun :
Kaki
Kode
Bokong
Bulan :
Lintang
Cara Persalinan
Muka
Puskesmas :
:
Dahi
Belakang kepala
Puncak kepala
SC
Forceps
Pn
Vacum
Normal
%
Absolut
Sasaran Bulin
Desa/ Kelurahan
-87-
FORMULIR 38 REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA
Usia Kehamila n
88
Hidup
Meninggal
Fasilitas Kesehatan
Hidup
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
TB
R. Bersalin
Komplikasi
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
PPP
HDK
Integrasi Program
Distosia
Anti TB
Malaria
TB +
Kelambu Berinsektisida
Anti malaria
PMTCT
Malaria +
Bayi
ARV Profilaksis
Keadaan
HIV +
Meninggal
Ibu
Hidup
IMD
Meninggal
Pelayanan
Hidup
> 1 jam
Catat di Buku KIA < 1 jam
Manajemen Aktif Kala III
Menggunakan Partograf
Masase Fundus Uteri
Peregangan Tali Pusat
Injeksi Okstosin
-88-
Kegiatan Rujukan Keadaan Tiba
-891. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Cara Pengisian: Nama Puskesmas Alamat Telp/Fax Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Bulan Tahun Nama desa Sasaran ibu bersalin Jumlah persalinan Jumlah persalinan menurut umur kehamilan (<36 minggu, 36 minggu/lebih) Jumlah persalinan menurut cara persalinan (normal, vacum, forcep, SC) Jumlah persalinan menurut presentasi (puncak kepala, belakang kepala, dahi, lintang bokong, kaki) Jumlah persalinan menurut penolong persalinan (SpOG, dokter, bidan, perawat, dukun, lain) Jumlah persalinan menurut tempat persalinan (fasilitas pelayanan kesehatan, bukan di fasilitas pelayanan kesehatan) Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin, peregangan tali pusat, masage fundus uteri) Pelayanan persalinan antara lain menggunakan partograf, catat di buku KIA Penerapan IMD (< 1 jam, 1 jam atau lebih) Keadaan ibu (hidup/meninggal) Keadaan bayi (hidup/meninggal) Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis, HIV +), malaria (malaria positif, antimalaria, kelambu berinsektisida), Tb (TB +, anti TB), komplikasi (distorsi, HDK, PPP, infeksi, atau lainnya) Komplikasi (Distosia, HDK, PPP, Infeksi, Lain-lain) Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya (Puskesmas, rumah bersalin, RSIA/RSB, RS, lain) Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit (hidup, meninggal) Keadaan pasien saat tiba dan pulang (hidup/meninggal)
89
Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup
jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas
Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup
jelas jelas jelas jelas jelas jelas
Cukup Cukup Cukup Cukup
jelas jelas jelas jelas
-90FORMULIR 39 REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA
90
: Keadaan
Meninggal
Hidup
Meninggal
Tiba Pulang
Hidup
Lain-lain
RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Dirujuk Ke
Puskesmas
Lain-lan
HDK
Infeksi
PPP
Komplikasi
MOW
MOP
IUD
Suntik
PIL
Kondom
16
TAHUN Pelayanan KB
MAL
15
:
Obat Anti TB
12 13 14
TB +
11
Diperiksa
10
Anti Malaria Kelambu Berinsektisida
9
Malaria +
6 7 8
Pemeriksaan CD4
%
Absolut
2 4 5
%
Absolut
%
1
Absolut
Desa/ Kelurahan
Vit. A Ibu
DESA : : BIDAN BULAN : KF Integrasi Program TB Pelayanan KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria Foto Thorax Catat di Buku KIA
PUSKESMAS : ALAMAT TELP/FAX :
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
-91Cara Pengisian: 1. Nama Puskesmas 2. Alamat 3. Telp/fax 4. Desa 5. Bidan 6. Bulan 7. Tahun 8. Nama desa 9. KF (KF1, KF2, KF3)
Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Diisi dengan jumlah ibu nifas yang berkunjung berdasarkan kunjungan KF1, KF2, dan KF3 10. Pelayanan Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapat pelayan: dicatat di buku KIA dan mendapatkan vitamin A 11. Integrasi program Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dilakukan (PMCT, Malaria, TB) pemeriksaan dan positif PMTCT, Malaria, atau TB (Integrasi program) 12. Pelayanan KB Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB (mendapat alat kontrasepsi) berdasarkan jenis. 13. Komplikasi Diisi dengan jumlah ibu nifas yang mengalami komplikasi berdasarakan jenis komplikasi 14. Dirujuk Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk sesuai dengan tujuan rujukan 15. Keadaan Diisi dengan jumlah ibu nifas yang dirujuk berdasarkan keadaan tiba ditempat tujukan (hidup/mati) dan keadaan sewaktu pulang dari tempat rujukan (hidup/mati)
91
-92FORMULIR 40 FORMULIR BAYI BARU LAHIR Pemeriksa (Nama dan tanda tangan) : .……………………………………....... Nama bayi : ………………………………………………………… Jenis kelamin : ……............... Nama orangtua : ………………………………………....…………… NKK : ……………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Tanggal & jam lahir : ………………………………………………….... Lahir pada umur kehamilan : ………………………………………………....... PEMERIKSAAN
Tanggal………..Jam…...….. (saat lahir) Hasil
Tanggal ……….. Jam…………. Usia ……. Hari Hasil
1. Postur, tonus dan aktivitas 2. Kulit bayi 3. Pernapasan ketika bayi sedang tidak menangis 4. Detak jantung 5. Suhu ketiak 6. Kepala 7. Mata 8. Mulut (lidah, selaput lendir) 9. Perut dan tali pusat 10.Punggung tulang belakang 11.Lubang anus 12.Alat kelamin 13.Berat badan 14.Panjang badan 15.Lingkar kepala ASUHAN/KONSELING
Waktu (tanggal, jam) dilakukan asuhan
Keterangan
1. Inisiasi menyusu dini 2. Salep mata antibiotika profilaksis 3. Suntikan vitamin K1 4. Imuniasi Hepatitis B0 (nol) 5. Rawat gabung dengan Ibu 6. Memandikan bayi 7. Konseling menyusui 8. Tanda-tanda bahaya pada bayi yang perlu dirujuk 9. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan bayi di rumah 10.Melengkapi catatan medis Waktu pemeriksaan Tanggal Tanggal……………………………….. kembali/ Kunjungan ……………………………… Neonatal
92
-93Cara Pengisian: 1. Nama dan tanda tangan pemeriksa 2. Nama bayi 3. Jenis kelamin 4. Nama orangtua 5. NKK 6. Alamat 7. Tanggal dan jam lahir 8. Lahir pada umur kehamilan Pemeriksaan 9. Postur, tonus, aktivitas 10. Kulit bayi 11. Pernapasan ketika bayi tidak menangis 12. Detak jantung 13. Suhu ketiak 14. Kepala 15. Mata 16. Mulut 17. Perut dan tali pusat 18. Punggung dan tulang belakang 19. Lubang anus 20. Alat keamin 21. Berat badan 22. Panjang badan 23. Lingkar kepala Asuhan/konseling 24. IMD 25. Salep mata 26. Suntikan vitamin K1 27. Imunisasi hepatitis 28. Rawat gabung 29. Memandikan bayi 30. Konseling menyusui 31. Tanda bahaya padi bayi yang perlu dirujuk
Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup
jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas jelas
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan
kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi kondisi
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
93
bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil hasil
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
(>60menit) dan tidak (<60menit) atau Tidak atau Tidak atau Tidak dan tanggal, jam pemberian imunisasi atau Tidak atau Tidak atau Tidak atau Tidak
-9432. Perawatan bayi 33. Catatan medis 34. Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan neonatal
Diisi dengan Ya atau Tidak Diisi dengan keterangan tambahan Diisi dengan tanggal
94
-95FORMULIR 41 KARTU BALITA
95
-96KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG)
96
-97Cara Pengisian: a) Pemeriksaan Neonatus (6 jam - 28 hari) terdiri atas: Tanggal pemeriksaan Umur (hari) saat pemeriksaan KN Tenaga kesehatan yang memeriksa ASI ekslusif Upaya pencegahan (Vit.K1, Hep.B, BCG, dll) Diagnosa dokter Klasifikasi MTBM Keadaan waktu pulang b) Pemeriksaan Bayi (29 hari – 11 bulan)terdiri atas: Tanggal Umur pemeriksaan ASI ekslusif MP ASI SDIDTK Status gizi (berat badan, tinggi badan, N/T/O/B/BGM, marasmus, kwasiorkor) Imunisasi dasar Vit.A Integrasi program Catatan medik Klasifikasi MTBM/MTBS c) Pemeriksaan Anak Balita (12 – 59 bulan) terdiri atas: Tanggal Umur Pemberian ASI MP ASI SDIDTK Status gizi Integrasi program Catatan medik Klasifikasi MTBS Imunisasi campak dan DPT (12-36 bulan) 97
MASA NEONATAL Kunjunga n Neonatal Tahun ....................
98
Tahun ..................
Vit A 6 bln
KUNJUNGAN BAYI
CAMPAK/IPV
HB 0-7 hr BCGPolio 1 DPT-HB -Hib1/ Polio 2 DPT-HB-Hib 2/Polio 3 DPT-HB-Hib 3/Polio 4
Des
No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu Alamat RT/RW, No Telp Punya Buku KIA Berat Lahir (Gram)/Panjang Lahir (cm) Saat Lahir sd 5 jam Pertama 6 sd 48 jam Kedua hr ke 3 sd 7 Ketiga hari ke 8 sd 28 Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop
IDL Keterangan
Kematian Post Natal
-98-
FORMULIR 42 KOHORT BAYI IMUNISASI
-99PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi I.
CARA PENGISIAN REGISTER KOHORT BAYI 1. Penjelasan Umum Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas pelayanan dasar dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Polindes, Ponkesdes) Setiap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama, tahun ke dua untuk melanjutkan kunjungan dari bayi yang belum selesai usia bayinya. Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan neonatal dan bayi. Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan indikator dan kondisi. Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri garis penutup dan di rekap indikator sesuai indikator yang ada di laporan. Misal KN1 = 7 ; Neonatal risti = 2 ; KN2 = 3 ; Bayi Paripurna = 2,Vit. A, jumlah dan jenis kasus, jumlah dan penyebab kematian, Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai dengan kebijakan di wilayah Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat 2. Kode Pada Register Kohort a) Penjelasan Kolom Kolom 1 Nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1) Kolom 2 Diisi nomer indeks ditiap pelayanan kesehatan yang tercantum di rekam medik bayi. Kolom 3 Diisi nama bayi dengan jelas. Kolom 4 Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas. Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama kali ke petugas wilayah pada saat umur bayi lebih dari 3 bulan. Kolom 5 Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan. Kolom 6 Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam gram Kolom 7 – 8 Jelas Kolom 9 Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai buku KIA. Kolom 10 Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria BBL Kolom 11 – 13 Diisi tanggal, bulan, tempat pelayanan, kode pelayanan, dan kondisi bayi. Kolom 14 – 37 Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan kondisi bayi Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl dan 12 bl Kolom 38 Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. A Kolom 39 – 44 Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi 0 – 7 hari : HB 0 1 bulan : BCG, Polio 1 2 bulan : DPT1-HB1-HiB1, Polio 2 99
-100
3 bulan : DPT2-HB2-HiB2, Polio 3 4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4 9 bulan : Campak Kolom 45 Diisi tanggal, penyebab, tempat kematian Kolom 46 Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili
100
Tahun …….. Tahun ……..
101
84 bln
78 bln
Pelayanan Anak Pra Meninggal Sekolah Tgl & Penyebab Kematian
TAHUN..........
Ket
Desember
Nopember
Oktober
September
Agustus
Juli
Juni
Mei
April
Maret
Febuari
Januari
Campak (24-36 bln)
DPT-HB-Hib (18-36 bln)
Imunisasi Lanjutan
72 bln
Pelayanan Anak Balita
66 bln
Desember
Nopember
Oktober
September
Agustus
Juli
Punya Buku KIA
Alamat RT/RW , No Telp.
Juni
Mei
Nama Ibu
April
Puskesmas : Kode :
Maret
Februari
L/ P
Januari
Tgl Lahir
Desember
Nopember
Oktober
NAMA
September
Agustus
Juli
Juni
NIK
Mei
April
Maret
No Urut
Februari
Januari
sambung
-101-
FORMULIR 43 REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH Bulan : Tahun : PELAYANAN ANAK BALITA
-102PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan tahun-tahun berikutnya Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1) kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua) Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada. Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA. Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi Kolom 11-70 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl - diisi tanggal dan bulan pelayanan - diisi tempat pelayanan - diisi kode pelayanan - diisi berat badan anak balita dalam kg - diisi kode kondisi anak balita Kolom 71-74 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan - diisi tempat pelayanan - diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK - diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+ Kolom 75 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian - diisi kode tempat kematian - diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) Kolom 76 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll Kode tempat pelayanan P : Puskesmas/Pustu Pd : Polindes 102
-103Py KR UPS RS
* M S LT EID+/ SERO+ ARV PPK A
: : : :
Posyandu Kunjungan rumah Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll) Rumah sakit : Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp) : Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 , 36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp) : : : :
Jika anak berkunjung sehat Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
: : : :
Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi HIV positif pada anak > 18 bulan Anak yang diberi pengobatan ARV Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +) pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) : KS : Kurus Sekali K : Kurus N : Normal G : Gemuk N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu B : Jika baru pertama kali ditimbang Dm : Hasil SDIDTK meragukan Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang 103
-104Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah: · Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S) · Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M) · Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P). : Anak Balita dan Prasekolah meninggal ---------: Jika anak sudah lulus balita, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 70
104
-105-
FORMULIR 44 REGISTER DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG Puskesmas :
Bulan :
Kode
Tahun :
:
No NIK Nama Umur L/P 1
2
3
4
5
Nama Alamat/Desa KK 6
7
BGM 8
Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Gangguan Gangguan Perkembangan Gangguan perilaku Pendengaran Bahasa Apras Motorik Sosialisasi 9 10 11 12
105
Tindak Lanjut Gangguan Penglihatan
Stimulasi
Rujuk
Lainlain
13
14
15
16
-106CARA PENGISIAN: Kolom 1 s/d 7 cukup jelas Kolom 8 yang dimaksud BGM apabila Berat Badan BALITA di Bawah Garis Merah (BGM) pada KMS Balita Kolom 9 yang dimaksud gangguan perkembangan apabila motorik adalah kemampuan gerak kasar dan gerak halus, sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Kolom 10 yang dimaksud bahasa sosialisasi adalah kemampuan berbahasa, bicara, kecerdasan, sosialisasi, emosi, dan kemandirian anak sesuai dengan Kuesioner Pra Skrining (KPS) Kolom 11 yang dimaksud gangguan perilaku Apras adalah gangguan perilaku sesuai dengan kriteria Kuesioner Periaku Anak Pra Sekolah (KPAP) Kolom 12 dan 13 yang dimaksud gangguan penderangan atau gangguan penglihatan adalah gangguan sesuai dengan Kuesioner Tes Data Lihat (TDL) atau Tes Daya Dengar (TDD) Kolom 9 s/d 13 diisi tanggal dilakukan deteksi pada kolom yang sesuai dengan gangguan/kelainan yang ditemukan Kolom 14 s/d 16 diisi tanggal pelaksanaan sesuai dengan bentuk kegiatan Kolom 14 yang dimaksud tindak lanjut stimulasi tumbuh kembang adalah pemberian stimulasi seperti yang tercantum dalam pedoman deteksi tumbuh kembang dan pedoman BKB Kolom 15 yang dimaksud dengan tindak lanjut rujuk adalah balita dengan kelainan tumbuh kembang yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih mampu Kolom 16 yang dimaksud dengan lain-lain bila nakes memberikan pengobatan, konseling, dan sebagainya tanpa dirujuk
106
-107FORMULIR 45 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun Puskesmas Puskesmas Korban N N o I . K
N a m a
Al a m at (d es a)
1
3
4
2
U m u r 5
L / P
Jen is Kek era san
Pe ndi di ka n
6
7
8
Stat Pek us Da erja Perk mp an awi ak nan 9
10
CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2-6 : Cukup Jelas Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kekerasan yang dilaporkan oleh korban
11
T K P
1 2
Pel aya nan Yan g Dib erik an 13
Terlapor Hu bun gan Pek den erja gan an Kor ban 14
15
U m u r 1 6
Pe ndi di ka n
W N A / W NI
17
1 8
Kolom 12 : Diisi dengan Tempat kejadian perkara 1. Rumah 2. Tempat kerja 3. Sekolah 4. Tempat Umum Kolom 13 : Diisi dengan pelayanan 1. Kekerasan Fisik yang diberikan kepada korban 2. Kekerasan Psikis 1. Konseling 2. 3. Kekerasan Seksual (Perkosaan) Perawatan Medis 3. Visum 4. Rujuk 4. Kekerasan Seksual (Pelecehan) 5. Lainnya 5. Eksploitasi (Seksual) Kolom 14 : Diisi dengan hubungan 6. Eksploitasi Ekonomi terlapor dengan korban 7. Penelantaran 6. Trafiking 1. Orang tua 2. Kolom 8 : Diisi dengan tingkat Keluarga 3. Guru 4. Suami/Istri 5. pendidikan korban Laiinya 1. Tidak Sekolah 2. Belum Kolom 15 : Diisi dengan Pekerjaan Sekolah 3. Prasekolah 4. SD 5. terlapor SLTP 6. SLTA 7. Perguruan Tinggi 1. PNS 2. TNI/POLRI 8. Putus Sekolah 3. BUMN 4. Swasta 5. Tidak Bekerja Kolom 9 : Diisi dengan jenis pekerjaan Kolom 16 : Cukup Jelas korban Kolom 17 : Diisi dengan Pendidikan 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. terlapor BUMN 4. Swasta 5. Tidak Bekerja 1. Tidak Sekolah 2. Kolom 10 : Diisi dengan status Belum Sekolah 3. Prasekolah 4. SD perkawinan korban 5. SLTP 6. SLTA 7. Perguruan Tinggi 1. Belum Kawin 2. Kawin 8. Putus Sekolah Kolom 11 : Diisi denga dampak yang Kolom 18 : Cukup Jelas WNA = dialami oleh korban Warga Negara Asing WNI = Warga 1. Hamil 2. Abortus 3. Negara Indonesia Cacat 4. Lainnya
107
-108FORMULIR 46 KARTU PENDERITA MALARIA Pada tahap : ................................. (diisi sesuai tahapan eliminasi)
1. 2. 3. 4.
Nomor Register* : ....................................... Tanggal : ....................................... Puskesmas/ RS/ LAB/ Postu/ Poskesdes**) : ..................................................... Kecamatan : ..................................................... Kabupaten/ Kota : ..................................................... Provinsi : .....................................................
I. IDENTITAS PASIEN 1.Nama 2.NIK/NKK 3.Umur 4.Jenis Kelamin Jika Pasien Perempuan
: : : : :
.................................................................. ................................/................................. ........... tahun ....... bulan (1) Laki-Laki. (2) Perempuan. Hamil/Tidak**. Jika hamil, usia kehamilan ..........
minggu/bulan* 5.Alamat lengkap (dusun, desa) : ........ 6.Pekerjaan : ...................................... Nelayan, Petani , Buruh Tambang, Ibu Rumah Tangga, Pegawai, TNI, POLRI, Berkebun, Perambah Hutan, Pedagang, Petambak, dll
PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN 1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai PASIEN malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu PASIEN mulai dilakukan. 2. Koordinat rumah Pasien dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan. 3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan. 4. Format kartu Pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi apabila ditemukan Pasien yang diduga malaria. 5. Untuk Pasien yang sama selama periode followup Pasien menggunakan satu kartu Pasien yang sama. 6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu PASIEN malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi. KETERANGAN *) Contoh No. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti contoh 1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di Kabupaten Bangka Prov. Bangka Belitung yang merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut pasien (3 digit). **) Coret yang tidak dipilih Pada bagian V (tabel pemantauan pengobatan) diberikan petunjuk untuk mengisi kolom (misal dengan memberi tanda v)
II.PEMERIKSAAN 1. Asal Pasien Bidan Desa
: Pustu
Poskesdes
Polindes/
Klinik/ Praktek Swasta
Posmaldes
: ACD
2. Asal kegiatan penemuan pasien
PCD
: Demam
3. Gejala/ Keluhan Berkeringat sebutkan semua gejala sendi (bisa lebih dari satu) nafsu makan 108
Kader/
Menggigil
Diare
Sakit Kepala
Nyeri
Mual
Muntah
Tidak
-1094. Tanggal mulai sakit) III-IV) (Kapan gejala mulai terasa/klinis) 5. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit
: .............................. (diisi pada tahap : (ya/tidak)* (tahap III-IV).
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung (isi pada kolom di samping). No
Nama Kecamatan
Nama Desa
Kabupaten/ Kota
6. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun) 7. Obat malaria yang pernah diterima 8. Pemeriksaan Lab a. Tanggal Pemeriksaan b. Metode Pemeriksaan 9. Jenis Parasit
Tanggal Berkunjung
: (ya/tidak). : ..............................
: .................................... : ........... : RDT Mikroskop PCR : Pf Pv Pm Po Mix Lainnya, sebutkan .............
II. DIAGNOSIS MALARIA
: Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan Komplikasi
III. PENGOBATAN Dengan (ACT : DHP, AAQ) ...........................
: ACT
PRIMAQUINE Lainnya, sebutkan
KINA
IV. PEMANTAUAN PENGOBATAN Hari Ke Demam (ya/tidak) Suhu (jika demam) (0C) Obat dimakan Efek Sampingan Obat Laboratorium
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 28
V.HASIL 1. Hasil Akhir Pengobatan :
SEMBUH MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap Gagal Rujuk/pindah (hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir) GAGAL PENGOBATAN Faktor Obat Kepatuhan
2. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN (diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
109
: Indigenous Import Tidak Diketahui
-110FORMULIR 47 REGISTER PASIEN MALARIA PROVINSI : ........................................ : ............ Orang KABUPATEN/ KOTA : ........................................ Tahun : ............ Orang KECAMATAN : ........................................ : ............ orang PUSKESMAS : .......................................
JUMLAH Suspek Malaria Sediaan RDT PCR Mikroskop Darah Negatif diperiksa dengan: Ibu Hamil Pos: Neg: yang diskrining Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui ANC Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Imunisasi Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Balita Positif Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui Kegiatan Lainnya
NAMA OBAT
TAHUN : ............. Sasaran Ibu Hamil BULAN : .............. Sasaran Anak Usia <1 JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH DITERIMA (Satuan = Butir, dll)
NAMA OBAT
ACT Kina
Primaquine Kina Injeksi
Tetrasiclin
Artesunat Injeksi
Doksisiclin
Artemeter Injeksi
110
JUMLAH DITERIMA (Satuan = Butir, dll)
-111-
No Asal Nama No Register Kegiatan Penderita Penderita 1
2
3
Umur NIK/NKK
4
tahun
5
6
Alamat (Nama Desa) Hamil Jenis / Dusun/ Desa/ bulan Kelamin Tidak Kampung/ Kelurahan Hamil Dukuh 7 8 9 10 11
Titik Koordinat Lintang
Bujur
12
13
Status kasus (Impor/ indegenous)
Tanggal Riwayat Sakit Sebelumnya (dd/mm/yy)
Tanggal Mulai Sakit (dd/mm/yy)
Tanggal Kunjungan/ Sediaan Darah diambil (dd/mm/yy)
14
15
16
17
Pekerjaa n
Konfirmas i Lab (RDT/ Mik/ PCR)
Jenis Parasi t
18
19
20
Jenis Obat Jumlah Jeni Satuan s Obat A B C 21
Kondisi Penderit a Malaria 22
Penderit a Rawat Jalan/ Rawat Inap 23
Follow Up Penderita
Tanggal
4 har i
14 har i
28 har i
3 bl n
Klasifikas i Asal Penulara n
Rujuka n dari
Diruju k ke
Hasil Pengobata n
24
25
26
27
28
29
30
31
111
Lain -lain 32
-112-
CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2-10 : Cukup jelas Kolom 11 : Diisi dengan Kolom 12 : Diisi dengan Kolom 13-18 : Cukup jelas Kolom 19 : Diisi dengan Kolom 20 : Diisi dengan Kolom 21 : Diisi dengan Kolom 22 : Diisi dengan Kolom 23 : Diisi dengan Kolom 24 : Diisi dengan Kolom 25 : Diisi dengan Kolom 26 : Diisi dengan Kolom 27 : Diisi dengan Kolom 28 : Diisi dengan
titik kordinat lintang dari alamat penderita titik kordinat bujur dari alamat penderita jenis konfirmasi lab yang dilakukan jenis parasit jenis obat yang diberikan kepada pasien berikut dengan jumlah satuan obatnya uraian kondisi penderita malaria jenis perawatan yang diterima oleh pasien (rawat jalan atau rawat inap) klasifikasi asal penularan malaria terhadap pasien asal rujukan pasien tujuan rujukan pasien hasil pengobatan yang telah dilakukan kegiatan luar gedung yang dilakukan, bila ada
112
-113-
FORMULIR 48 REGISTER PENDERITA MALARIA MENURUT DESA Kode Puskesmas P: Puskesmas : Nama No. Desa/Dusu n 1
2
1
2
3
4
4
5
6
7
7
Bulan : Tahun :
neg Pf 3 4
Pv Pm 5 6
Po 7
Status Pengobatan Kasus Jumlah kemati Tidak Indig Umur an standar standa e Impor <1 1-4 5-14 >14 r nous 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah kasus konfirmasi
Pemeriksaan Mikroskopis/RDT
Cara Pengisian Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3-8 Kolom 9,10 : diisi Kolom 11-14 : diisi Kolom 15 : diisi Kolom 16,17 : diisi Kolom 18, 19: diisi
6
L/P Mix 8
L 9
P 10
: Cukup Jelas : diisi dengan nama desa : diisi dengan jumlah kasus menurut jenis parasit hasil pemeriksaan laboratorium (mikroskopis, RDT, PCR) dengan jumlah kasus konfirmasi berdasarkan jenis kelamin dengan jumlah kasus konformasi berdasarkan kelompok umur dengan jumlah kematian akibat malaria yang terjadi pada desa tersebut dengan jumlah kasus malaria diobati standar atau tidak standar dengan jumlah kasus konfirmasi menurut asal penularan
113
-114-
FORMULIR 49 REGISTER KELAMBU BERINSEKTISIDA Kode Puskesmas : P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Puskesmas :
Tahun :
No.
Tanggal
Jenis Kegiatan
1
2
3
Nama Pemerima 4
Alamat (dusun, RW, desa) 6
NKK 5
Cara Pengisian Kolom 1. Cukup Jelas Kolom 2. Diisi tanggal kegiatan pendistribusian kelambu Kolom 3 Diisi jenis kegiatan : ibu hamil (ANC), imunisasi bayi, massal Kolom 4 Diisi nama penerima Kolom 5. Diisi Nomor Induk Kependudukan/Nama Kartu Keluarga Kolom 6 Diisi Alamat (dusun, RW, desa) Kolom 7. Diisi data jumlah anggota keluarga Kolom 8. diisi dengan jumlah kelambu yang diterima keluarga.
114
Jml Anggota Keluarga 7
Jumlah Kelambu 8
-115-
FORMULIR 50 KARTU PEMERIKSAAN JENTIK RUMAH/BANGUNAN NAMA KK/PENGELOLA BANGUNAN/INSTANSI ALAMAT DESA/KELURAHAN, KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1
2013 Minggu 2 3
4
1
:
………………………………………………..
: : :
……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+)/(-) Tahun 2014 2015 2016 Minggu Minggu Minggu 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Petugas Pemeriksa Jentik : * Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan
115
4
1
2017 Minggu 2 3
4
-116-
FORMULIR 51 REGISTER PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB) RUMAH DAN BANGUNAN/INSTITUSI
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
Desa / Kelurahan
No 1
RW/RT/ Dusun 2
Nama Kepala Keluarga /Bangunan /Nama Institusi 3
6
6
7
7
Bulan Tahun
Jumlah Rumah/ Bangunan yang Ada Nomor Kartu Keluarga/Kod e Institusi 4
Yang diperiksa
Tanggal Pemeriksaan
Jenis dan Jumlah Tandon Air (Jml ditemukan + Jml positif) Bak *) Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Keterangan 15
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang dapat menjadi tempat hidup jentik Aedes agypti CARA PENGISIAN: Kolom 1-4 : Cukup jelas Kolom 5-14 ; Diisi dengan jumlah tandon air yang ditemukan dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya.
116
-117-
FORMULIR 52 FORMULIR REGISTER PJB RUMAH DAN BANGUNAN MENURUT DESA/KELURAHAN Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Puskesmas
No
1
Tahun
Kelurahan/ Desa
Tgl PJB
Jumlah Rumah dan Banguna n
2
3
4
Rumah Diperiksa Jml 5
Jml (+) 6
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Desa (Jml ditemukan + Jml positif)
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
ABJ (%) per Kel/Des a **)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Bak *) Jm l 7
Tindakan ***) 20
*) Sesuai dengan jenis tandon air di kelurahan/desa yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti **) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%. ***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD CARA PENGISIAN : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa tempat dilakukannya pemeriksaan jentik berkala Kolom 3 : Diisi dengan jumlah rumah atau institusi yang diperiksa Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah rumah yang diperiksa dan jumlah rumah dengan positif jentik Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya. Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Kelurahan/Desa Kolom 20 : Tindakan yang diberikan
117
-118-
Kode Puskesmas P-
1
2
3
4
4
FORMULIR 53 FORMULIR REGISTER PJB BANGUNAN MENURUT INSTITUSI/TTU 5 6 6 7 7
Bulan
Puskesmas
Tahun
Jenis Institusi/TTU : ......................................
No
1
JENIS NAMA INSTITUSI (TTU)
Tgl PJB
2
3
Jumlah Banguna n 4
Bangunan Diperiksa Jml 5
Jml (+) 6
Jenis dan Jumlah Tandon Air per Institusi/TTU (Jml ditemukan + Jml positif) (+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
Jml
(+)
ABJ (%) per Inntitusi (TTU) **)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Bak *) Jm l 7
Tindakan ***) 20
*) Sesuai dengan jenis tandon air di wilayah Puskesmas yang diduga menjadi tempat pilihan berkembangbiak nyamuk Aedes agypti **) ABJ (Angka Bebas Jentik): Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/ bangunan yang diperiksa, dikalikan 100%. ***) tindakan : 3M, larvasidasi, foging fokus atau foging massal. Jika dilakukan tindakan, maka wajib diisi register PSN DBD CARA PENGISIAN : Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan jenis-nama institusi/TTU dilakukannya pemeriksaan jentik berkala Kolom 3 : Diisi dengan tanggal mulai dilaksanakan PJB Kolom 4 : Diisi dengan jumlah bangunan yang ada Kolom 5-6 : Diisi dengan jumlah bangunan diperiksa dan jumlah bangunan positif jentik Kolom 7-18 : Diisi dengan jumlah tandon air yang diperiksa dan jumlah tandon dengan positif jentik berdasarkan jenis tandon airnya. Kolom 19 : Diisi dengan % ABJ (Angka Bebas Jentik) per Institusi/TTU Kolom 20 : Tindakan yang diberikan
118
-119-
Kode Puskesmas
P-
1
2
FORMULIR 54 REGISTER PSN-DBD (P-DBD) 3 4 4 5 6
Puskesmas
1
TANGGAL PELAKSANAA N
7
7 Tahun
LOKASI NO
6
RT/RW / DUSUN
DESA/ KELURAHA N
STATUS KEJADIA N
JUMLA H KASUS DBD
% ABJ
3
4
5
JUMLAH RUMAH DILAKSANAKAN PSN MENURUT METODE LARV FOGIN FOGIN A G LAIN3M G SIDAS MASSA LAIN FOKUS I L 6 7 8 9 10
KETERANGA N 11
CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kelurahan/desa berisiko tinggi terjadinya penularan DBD Kolom 3 : Diisi dengan status kejadian DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN pada saat PSN dilaksanakan (status : waspada KLB, KLB) Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kasus DBD pada desa/kelurahan tempat dilaksanakannya PSN dalam 3 bulan terakhir Kolom 5 : Diisi dengan ABJ desa/kelurahan pada bulan terakhir Kolom 6-10 : Diisi dengan jumlah rumah yang dilakukan PSN berdasarkan metodenya masing-masing Kolom 11 : Cukup jelas
119
-120-
Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
FORMULIR 55 REGISTER KEJADIAN DBD 6 6 7 7
Puskesmas
Tahun
NO
NAMA PENDERITA
NIK/NKK
1
2
3
UMUR L
P
4
5
ALAMAT TANGGAL DIAGNOSIS (RT/RE/KEL) SUMBE TEMPAT STATUS TGL MER DATA DITERAWAT AKHIR NINGGAL RT/R KEL SAKIT DD DBD W MUKAN 8 9 10 11 12 13 14 15 6 7
CARA PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama kasus Kolom 3 : Diisi dengan NIK atau NKK kasus/keluarganya Kolom 4-5: Diisi dengan umur (tahun) dan pilihah jenis kelamin (L/P) Kolom 6-7 : Diisi dengan alamat (RT/RW, jalan) dan desa/keluarhan saat kasus mulai sakit Kolom 8 : Diisi dengan orang atau institusi yang melaporkan kasus ke Puskesmas (nama-nama Puskesmas, RS, dokter, puskesmas pembantu/bidan desa, lain-lain) Kolom 9 : diisi dengan tanggal saat ditemukan pertamakali oleh sumber data/pelapor Kolom 10 : diisi dengan tanggal mulai timbulnya gejala sakit DBD Kolom 11 : diagnosis : tandai dengan centang pada kolom yang dipilih Kolom 13 : tempat rawat saat wawancara terakhir Kolom 14 : diisi keadaan terakhir kasus –sembuh atau meninggal. Kolom 15 : tanggal jika kasus meninggal dunia 120
-121-
Kode Puskesmas : P-
1
2
3
4
FORMULIR 56 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH DI POSYANDU/ANAK SEKOLAH SD/MI 4 5 6 6 7 7
Bulan : Tahun :
Puskesmas :
Nama Kelurahan/Desa : ................................... Nama Posyandu/Sekolah(kelas) : ........................................................ (...........) Jumlah Anak 12-23 bulan :...................................... Jumlah Anak 2-6 tahun : .............. Jumlah murid Sekolah (kelas) : .................. Jumlah Obat Albendazole 400mg diterima : .............. + .................+ ................... Bulan dan Hasil Pemberian Pemeriksaan Tinja Albendazole Nama Umur Jenis No Nama Anak NIK/NKK Orang Tua (Th, Bl) Kelamin II Diperiksa Hasil I (bulan) (bulan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CARA PENGISIAN Kolom 1-4 : Cukup Jelas Kolom 5 : Diisi dengan umur anak yang diperiksa (dalam tahun dan bulan) Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin anak yang diperiksa Kolom 7-8 : Diisi dengan bulan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Kolom 9-10 : Diisi dengan bulan pemberian albendazole sesuai standar
121
-122-
Kode Puskesmas
FORMULIR 57 REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING PADA ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH SERTA ANAK SEKOLAH SD/MI MENURUT DESA P1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas
No 1
Tahun
Nama Desa 2
Nama Posyandu/ Sekolah 3
Jumlah Sasaran 12-23 bl 4
Diperiksa Cacing
2-6 SD/MI Jml th 5 6 7
(+)
B
8
9
Jumlah Sasaran Mendapat Albendazole I 12-23 2-6 Cak B SD/MI bl th (%) 10 11 12 13 14
Cara Pengisian Kolom 1. Cukup jelas Kolom 2. Cukup jelas Kolom 3. Pilih nama posyandu atau nama sekolah Kolom 4-8, 10,11,16,17,19, cukup jelas Kolom 9, 12, 15, 18 adalah bulan melaksanakan kegiatan Kolom 14 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 % Kolom 15-19 cukup jelas Kolom 20 adalah jumlah (10+11+13) dibagi jumlah (4+5+6) kali 100 %
122
Jumlah Sasaran Mendapat Albendazole II 12-23 2-6 B B SD/MI Cak (%) bl th 15 16 17 18 19 20
-123-
Kode Puskesmas
P-
1
FORMULIR 58 REGISTER PENDERITA GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES DAN RABIES/LYSSA 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas
Tahun
No
NIK/NKK
Nama
Alamat
1
2
3
4
No
NIK/NKK
Nama
1
2
3
VAR 1 12
Umur L/P Tgl Digigit 5
6
7
Jenis Hewan Penggigit 8
Tgl Sar Tgl Var VAR 2 VAR 3 SAR 1 SAR 2 SAR 3 15 16 17 13 14
Lokasi Luka 9
Jumlah Gigitan 10
Tgl Diagnosa Status Meninggal 20 19 18
123
Status Hewan Penggigit 11
-124Cara Pengisian: kolom 1-3 : Cukup jelas Kolom 4 : Disi dengan nama kecamatan dan kabupaten/kota Kolom 5 : Diisi dalam tahun Kolom 6 : Ditulis dengan singkatan P (perempuan) atau L (laki-laki) Kolom 7 : tuliskan tanggal, jika diketahui tanggal penderita digigit oleh hewan penular rabies (HPR), jika tidak jelas tanggal digigit, maka tuliskan bulan dan tahun. Contoh : ‘13 Maret 2007’ atau hanya ‘Mei 2007’ Kolom 8 : Diisi dengan jenis hewan yang mengigit Kolom 9 : Diisi dengan lokasi luka gigitan HPR, dapat ditulis lebih dari satu jika luka gigitan multipel Contoh : ‘betis’ atau ‘tangan dan pipi’ Kolom 10 : Diisi jumlah luka gigitan oleh HPR Kolom 11 : Diisi rabies (+), (-) atau tidak jelas Kolom 12-17 : Diisi dengan tanggal pemberian VAR/SAR pada saat pasien belum meninggal, tulis tanggal dan bulan pemberian Kolom 18 : Diisi dengan tanggal pasien meninggal atau bulan dan tahunnya saja Kolom 19 : Diisi dengan keterangan ‘Rabies/Lyssa’ atau ‘ Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)’ Kolom 20 : Diisi dengan sembuh, sakit, meninggal.
124
-125FORMULIR 59 REGISTER TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS (TB-06) Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Puskesmas Puskesmas Tahun
Tan ggal No dida ftar
1
2
No. Identi tas Sedia an Daha k (NIK/ NKK) 3
Tanggal Um Pengam Nama ur bilan Lengk Dahak Alam ap at Tersa Leng ngka kap Pasie L P A B C n
4
5 6
7
8 9 10
Tangg al Pengir iman Sediaa n Dahak ke Lab
Tang gal Hasil Diper oleh
11
12
Bila Hasil diPemerik N diagno saan o sis TB, R Tulis eg Tangg L al a Pembu A B C b atan Kartu TB.01 1 1 1 1 17 3 4 5 6
N Ke o teR Sta ra eg tus ng A HIV R an T 1 19 20 8
Cara Pengisian 1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama. 2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1. 3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua 4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun. 5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05 6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar. 7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan. 8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua. 9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab). 10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART 11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.
125
-126FORMULIR 60 PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK (TB.05) PROGRAM TB NASIONAL
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama UPK/Kode
:
Nama tersangka/pasien
:
NIK/NKK
:
Jenis Kelamin
No.Telp.:
Umur
L
Alamat lengkap
:
Kab/Kota
:
Propinsi
:
P
Alasan pemeriksaan: Diagnosa Follow up
Klasifikasi penyakit Paru
1. Akhir tahap awal
Ekstraparu
Lokasi :
2. Akhir sisipan 3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan
4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06)
No.Reg.TB kab/kota:
/
/ Tgl.pengambilan dahak terakhir: Tgl.pengiriman sediaan Tanda tangan pengambil sediaan
Secara visual dahak tampak: Nanah lendir :
S
Bercak darah :
S
Air liur : S
P
P
P
S
S
S 126
tahu n
-127-
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :
127
-128-
Kode Puskesmas Puskesmas No.Reg Lab.
P-
1
2
3
FORMULIR 61 REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LABORATORIUM FASILITAS KESEHATAN (MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT) (TB 04) 4 4 5 6 6 7 7
Nomor Tanggal Tanggal Identitas Sediaan pemeSediaan Diterima riksaan
Keterangan: No. identitas sediaan dahak Alasan pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nomor Register Laboratorium
Nama Lengkap Pasien
NIK/ NKK
Umur L
P
Alamat lengkap
Nama UPK
Alasan pemeriksaan Utk Untuk tindak diagnosis lanjut
Tahun Hasil pemeriksaan S
P
S
Tanda Keterangan tangan
: Tulis sesuai dengan form TB.05. : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan. : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif, S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua. : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. 128
-129-
FORMULIR 62 KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
TB.01
Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : ………………………… NIK/NKK : ................................./................................... Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK : ………………………… Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ………………No Register TB.03 Kab/Kota : ………………………… Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : ………………………… (Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai) Jenis Kelamin: P Umur Thn. L Riwayat pengobatan sebelumnya:
Parut BCG: Jelas
Belum pernah/
Tdk ada
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
1 2 3 4 5 6
…………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..
KLASIFIKASI PENYAKIT Paru
Ekstra paru
kurang 1 bulan
Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)
Pemeriksaan kontak serumah: No Nama
Meragukan
Inisiatif pasien Anggota masy RS/BP4/Pusk KTS/PDP L/P …… …… …… …… …… ……
Umur …… …… …… …… …… ……
Tgl pemeriksaan ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Hasil
Lain-lain, sebutkan ………………..
………… ………… ………… ………… ………… …………
Bulan ke 0 (awal) 129
…………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN Baru Pindahan Pengobatan
Kambuh Gagal Lain-lain
setelah default
sebutkan …………………
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium pembaca Tanggal No Reg Lab BTA *
BB (kg)
-130-
Jenis OAT: Kombipak
2 3
KDT (FDC)
4 5/6 7/8 AP *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
TAHAP INTENSIF (Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai) Kategori 1
Kategori 2
4KDT(FDC): Tanggal Bulan
tablet/hari
Kategori Anak
Sisipan
Streptomisin:
mg/hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
130
-131-
TAHAP LANJUTAN(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
131
-132-
FORMULIR 63 KARTU IDENTITAS PASIEN TB (TB 02) PROGRAM TB NASIONAL M
M
M
M
M
M
TB.02 M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
Nama lengkap NIK
: :
Alamat lengkap
:
Jenis kelamin
:
Nama UPK
:
No. Reg. TB UPK
:
No. Reg. Kab/Kota
:
L
P
Umur
tahun Telp.
Provinsi
KLASIFIKASI PENYAKIT Paru
Ekstraparu
Tanggal mulai berobat:
Lokasi
132
M
M
-133-
TIPE PASIEN Baru
Gagal
Kambuh
Pindahan
Setelah putus berobat (Default)
Paduan OAT yg diberikan:
Lain-lain Sebutkan:
Lihat halaman sebelah INGAT: 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
133
-134-
Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Tanggal
Tahap Pengobatan
Jumlah OAT yang diberikan
134
Tanggal harus kembali
-135-
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru. Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada: 1. Tanggal: 2. Tanggal: 3. Tanggal: 4. Tanggal: 5. Tanggal:
(seminggu (seminggu (seminggu (seminggu (seminggu
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat
135
sebelum sebelum sebelum sebelum sebelum
akhir akhir akhir akhir akhir
bulan bulan bulan bulan bulan
ke: ke: ke: ke: ke:
) ) ) ) )
-136-
FORMULIR 64 REGISTER TB PUSKESMAS (TB 03) Puskesmas Kode Puskesmas
No
No Registrasi TB Kab/Kota
Nama Pasien
NIK/NKK
L/ P
Umu r (th)
Alamat lengkap
1
2
3
4
5
6
7
Cara Pengisian : (5) Jenis kelamin diisi dengan : L (laki-laki) dan P (perempuan)
136
-137-
REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas
No
Dirujuk Oleh
Lokasi Penyakit (P/EP)
8
9
Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya 10
(10) Riwayat Pengobatan TB sebelumnya diisi dengan : Tulis BP = belum pernah/kurang dari 1 bulan Tulis P = Pernah diobati satu bulan atau lebih
Dasar Diagnosis TB (Balteriologis/ Klinis) 11
Skoring TB Anak (0-12)
Tanggal Mulai Pengobatan
Kategori OAT
Sediaan Obat
Sumber Obat
12
13
14
15
16
(14) Kategori OAT diisi dengan : Tulis 1 untuk kategori 1 Tulis 2 untuk Kategori 2 Tulis 3 untuk kategori Anak Tulis 4 untuk PP INH
137
(15) Sedian obat diisi dengan : Tulis KDT : untuk KDT Dewasa Tulis Kombipak untuk Kombipak/obat lepas dewasa Tulis Kat Anak 3 Obat: OAT Anak dengan 3 jenis obat dari tahap awal Tulis Kat Anak 4 Obat OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal
(16) Sumber Obat diisi dengan : Tulis PR : program P2TB Tulis BS : Biaya sendiri Tulis AS : Asurans Tulis L : lain-lain
-138-
REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas
No
Hasil Akhir Pengobatan
Pemeriksaan Dahak Sebelum Pengobatan Akhir Bulan 2 Hasil (Pos/Neg/TD) Tes No. Reg Hasil BTA BTA Biakan Cepat Lab (pos/neg) 17
18
19
(17, 18, 19) Hasil sebelum Pengobatan diisi dengan : Tulis pos : untuk hasil positif Tulis Neg : untuk hasil negatif Tulis TD : untuk hasil Tidak Diketahui
20
21
Akhir Bulan 3
Akhir Bulan 5
No. Reg Hasil BTA No. Reg Lab (pos/neg) Lab 22
23
(21, 23, 25, 27) Hasil BTA diisi dengan : Tulis pos : untuk hasil positif Tulis Neg : untuk hasil negatif
24
Akhir Pengobatan
Hasil BTA (pos/neg)
No. Reg Lab
Hasil BTA (pos/neg)
25
26
27
(28) Hasil Akhir Pengobatan Untuk Hasil diisi : Tulis S : untuk sembuh Tulis PL : untuk pengobatan lengkap Tulis G : untuk Gagal Tulis M : untuk meninggal Tulis LF : untuk Lost to follow up Tulis TD : untuk Tidak Diketahui 138
Hasil
Tanggal (HH/BB/TTTT)
28
29
-139-
REGISTER TB PUSKESMAS (lanjutan) Nama Faskes (Puskesmas) : Kode Puskesmas
No
Kolaborasi TB-HIV Layanan Tes HIV
Layanan Pengobatan HIV
Tanggal tes HIV
Status HIV (pos/neg/TK)
Tanggal mulai ART
Tanggal mulai PPK
30
31
32
33
(31) Status HIV diisi dengan : Tulis pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaa Tulis Neg : Hasil tes Non Reaktif Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas idak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Dipindah ke TB 03 MDR
Keterangan
34
35
(34) dipindah ke TB 03 MDR, diisi dengan menuliskan tanda rumput (v) jika identitas pasien dipindahkan ke TB 03 MDR
139
-140FORMULIR 65 FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB (TB 09)
140
-141FORMULIR 66 FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN (TB 10)
141
-142FORMULIR 67 KARTU PENDERITA KUSTA PROPINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN
: ............................ : ............................ : ............................
PUSKESMAS Kode TERDAFTAR TGL NOMOR TERDAFTAR
: : : :
IBU KANDUNG
NAMA JENIS KELAMIN UMUR TEMPAT LAHIR NIK/NKK
............................ ............................ ............................ ............................
Klasifikasi PB MB MDT MULAI TGL DINYATAKAN RFT TGL MENINGGAL TGL DEFAULT TGL PINDAH TGL
: .......................... : ........................... : ........................... :............................ : ..........................
KETERANGAN TENTANG PENDERITA : ............................. : L/P : ............................. : ............................. : ............................. / .............................
ALAMAT (Jl, RT, RW) DESA KECAMATAN KABUPATEN/K OTA PEKERJAAN
: ............ ................ : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................
CARA PENEMUAN PEMBERITAHUAN SUKARELA/PEMBERITAHUA N PEMERIKSAAN KONTAK PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH CHASE SURVAI / AKTIF LAIN SURVAI LAIN / AKTIF LAIN
KAMBUH / RELAPS PINDAH DARI MASUK KEMBALI SETELAH DEFAULT GANTI TIPE
RIWAYAT PENYAKIT Bentuk Kelainan Kulit Pertama KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : ............................................................................... PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK*) SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK*) KETERANGAN : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................
142
-143KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan) KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH: Kepala Puskesmas/Wasor : Tanggal/Bulan/Tahun
: ............................. Tanda Tangan
Catatan : No.
Tgl/Bln/Thn
Hasil Pemeriksaan
143
-144KARTU PENDERITA KUSTA (lanjutan) KEADAAN CACAT Waktu Pemeriksaan
TINGKAT CACAT (WHO : 0.1.2) Mata
Tanggal
ka
Tangan
ki
ka
Kaki
ki
Ka
ki
Nilai tertinggi/ Umum
Jumlah nilai / Score
Awal Akhir/RFT
PENGOBATAN MDT Dosis bulanan Rifampicin : .............................. mg DDS : .............................. mg Lampren : .............................. mg
Nama No. Kontak
-
1
2
3
4
5
TANGGAL PEMBERIAN MDT
Umur
... .....
Tahun
Bulan
Dosis harian DDS : ........................... mg Lampren : ........................... mg 6 7 8 9 10 11 12
Pemeriksaan L/P 20 .......
20 .......
20 .......
20 .......
20 .......
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
Ternyata kusta : PB atau MB Suspek kusta :S Bukan kusta : Pemeriksaan mikroskopis : BTA (+)/(-)
144
Keterangan
-145-
145
-146-
FORMULIR 68 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB. Puskesmas : Kode :
Tahun :
No.Reg No
1
Status
Tgl Reg
2
NIK/NKK Desa
Reg. Px
3
4
5
Nama Penderita/ Ibu Kandung
Alamat
6
7
1
2
3
146
Baru
Ulang
8
9
Umu r
L/ P
10
11
Pemeriksaan Kontak Jml
Diperiksa
12
13
-147-
Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB (lanjutan) Puskesmas : Tahun :
Kode : Tingkat Cacat Awal
No
1
Tanggal Pengambilan Obat
Akhir
Umu m
Scor e
14
15
Umu Score m 16
17
Th
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
Keteranga n
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
I II I
2
II I
3
II
147
-148-
FORMULIR 69 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB Provinsi :
Puskesmas :
Kab/Kota :
Kode : No.Reg
No
1
Tgl Reg
2
Desa
Reg. Px
3
4
Tahun :
Status
NIK/NKK
Nama Penderita/ Ibu Kandung
Alamat
5
6
7
1 2 3
148
Bar u
Ulan g
8
9
Umu r
L/ P
10
11
Pemeriksaan Kontak Dipe Jml riksa 12
13
-149-
Register Kohort Penderita Kusta Tipe MB (lanjutan)
Tahun :
Puskesmas : Kode : Tingkat Cacat Awal
No
Tanggal Pengambilan Obat
Akhir
Umu m
Scor e
14
15
Umu Score m 16
17
Th
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nop
Des
Keteranga n
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
30
31
I 1
II III I
2
II III I
3
II III
149
-150-
Suspect yang diperiksa Pemeriksaan
Tribulan I
Tribulan II
Tribulan III
Tribulan IV
Sukarela Kontak Anak Sekolah Aktif lain
Stok MDT akhir tribulan Jumlah Blister Tri bln
PB A
Blister kadaluarsa MB
D
A
PB D
A
Kadaluarsa th berjalan
MB D
A
I II III IV
150
PB D
A
MB D
A
D
-151-
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT No
Nama
Alamat
Umur
Sex L L L L L L L L
/ / / / / / / /
P P P P P P P P
Tk cacat 0 0 0 0 0 0 0 0
151
/ / / / / / / /
I I I I I I I I
/ / / / / / / /
II II II II II II II II
Tipe Reaksi I I I I I I I I
/ / / / / / / /
II II II II II II II II
Kapan RFT
Tgl. Kejadian reaksi
-152-
FORMULIR 70 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA PADA ANAK SEKOLAH Puskesmas :
Sekolah (kelas) :
Tgl :
Kode :
Alamat :
Jml Murid :
No
Nama Siswa
Nama Kepala Keluarga
NIK NKK
L/ P
Umur
152
Alamat (desa)
Periksa
Tipe PB
MB
Suspek
Cacat Tk 2
Rujuk ke RS
-153-
FORMULIR 71 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT SEKOLAH Puskesmas :
Tahun :
Kode : N o 1
Tanggal Pemeriksaan
Nama Sekolah
Alamat (desa)
Jumlah Murid Terdafta r
2
153
Diperiks a
Kusta
Keterangan
-154-
FORMULIR 72 REGISTER PENDERITA KUSTA PADA ANAK SEKOLAH Puskesmas :
Tahun :
Kode :
PENDERITA BARU DITEMUKAN di SEKOLAH N o
Nama Sekolah
Nama
No Indeks (NIK/NKK )
Nama KK
1 2
154
L/ P
Umur
Alama t (desa)
Tip e PB
MB
Cacat Tk 2
Rujuk ke RS
-155-
FORMULIR 73 FORMULIR PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN Puskesmas :
Desa :
Tgl :
Kode :
Dusun/RW/R T:
Jml Pdd :
No
Nama Kepala Keluarga
Nama Anggota Keluarga
NIK NKK
L/ P
Alamat (RT/RW Umur /Dusun )
155
Periksa
Tipe PB
M B
Suspe k
Caca t Tk 2
Rujuk ke RS
-156-
FORMULIR 74 REGISTER PEMERIKSAAN KUSTA MENURUT DESA/KELURAHAN Puskesmas :
Tahun :
Kode :
No
Tanggal Pemeriksaan
Jumlah Penduduk Nama Desa
Keterangan Terdaftar
1 2
156
Diperiksa
Kusta
-157-
FORMULIR 75 REGISTER PENDERITA KUSTA BERDASARKAN PEMERIKSAAN KUSTA DI DESA/KELURAHAN Puskesmas :
Tahun :
Kode :
Penderita Baru ditemukan di Desa No
Nama Desa Nama
NIK/NKK
Nama KK
Umur
2
157
Alamat (Dusun/R T/RW)
Tipe PB
MB
susp
Cacat tk 2
Rujuk ke RS
-158-
FORMULIR 76 FORMULIR PEMERIKSAAN FRAMBUSIA DI SEKOLAH Tgl :
Kode :
Kelas :
Tim :
Nama Murid
Umur
L/P
Perik sa (Y/T)
Ko reng (Y/T)
Lesi (Y/T)
Lama sakit (hr)
Bentuk lesi
Lokasi lesi
HASIL
NO
RDT PERIKSA
Klinis Frambusia
RPR HASIL
Sekolah :
PERIKSA
Puskesmas :
Diagnosis
*) Bentuk lesi : papula (p), papiloma (pi), ulkus (u), makula (m), hiperkeratosis (k), lesi tulang (t) *) Lokasi lesi : tangan (t), kaki (k), muka (m), badan (b) **) sehat, suspek, konfirmasi, probable, suspek RDT (+)/(-), RPR (+)/(-) ***) obat : Azitromisin (Azt), Benzatin penisilin (BP), X tidak diobati Rangkuman 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tahun/Bulan Kegiatan Jumlah murid Jumlah murid diperiksa Jumlah kasus konfirmasi/probable Jumlah kasus suspek Jumlah kasus RDT (-)
Keterangan Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Anak dengan frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat Rangkuman ini wajib dibuat Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
158
Jenis Obat
-159-
FORMULIR 77 PENYELIDIKAN DAN PENGOBATAN KASUS KONTAK DAFTAR KASUS DAN KONTAK SERTA PENGOBATANNYA Puskesmas
:
Desa :
Kode
:
Lokasi :
Lokasi Investigasi
:
Tgl :
Koreng (Y/T)
Lesi (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Periksa
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pengobata n
RPR
1 6
Hasil
Hasil
Diagnosis Periksa
6
Tgl Mulai Sakit
4
Tanggal Berobat
2
RDT
Jens Kelamin
1
Desa/ Alama t
Klinis Frambusia
Umur
No.
Nama Penderita / Kepala Keluarga
Hubung an dengan Kasus Indeks
17
18
19
Hasil Follow Up Hari Ke (Sembuh, Masih Sakit)
No. Kasus
Nama
Tgl
7
15
30
(kasus konfirma si dan probable)
20
21
22
23
24
25
Catatan Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit)-Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit) Bentuk Lesi :papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t) Lokasi lesi :tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b) Diagnosis :Konfirmasi, Probable, Suspek, RDT (+)/(-) atau RPR (+)/(-) Pengobatan : Benzathine penicillin ditulis (BP), Azitromisin ditulis (Azt), lainnya ditulis lengkap 159
-160-
FORMULIR 78 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH
No 1
Puskesmas :
Tahun :
Kode :
Bulan :
Nama Sekolah
Tgl Kegiat an
Jml kelas
2
3
4
Jumlah murid RDT
RPR
Total
Dipe riksa
Ko reng
Sus pek
(*)
(-)
(*)
(-)
5
6
7
8
9
10
11
12
160
RDT RPR (+) 13
Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Sehat
Sus pek
14
15
Obat
proba Konfir Azit BPen ble masi 16
17
18
19
-161-
CARA PENGISIAN Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Cukup jelas Cukup jelas Cukup jelas Jumlah kelas 3,4, dan 5 Jumlah murid terdaftar di kelas 3,4, dan 5 Cukup jelas Ditemukan koreng (ulkus) semua sebab, termasuk suspek frambusia Jumlah koreng dan diduga frambusia Jumlah suspek dg test RDT (+) Jumlah suspek dg test RDT (-) Jumlah suspek dg test RPR (+) Jumlah suspek dg test RPR (-)
Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
13. 14 15 16 17 18
Jumlah test RDT (+) dan tes RPR (+) Diagnosis bukan frambusia (suspek, probable, konfirmasi) Diagnosis frambusia suspek tetapi tidak termasuk probable atau konfirmasi Diagnosis frambusia probable Diagnosis frambusia konfirmasi Siswa dengan diagnosis suspek, probable atau konfirmasi yang mendapat obat azitromisin
Kolom 19
Siswa dengan diagnosis suspek, probable, atau konfirmasi yang mendapat obat benzatin penisilin
161
-162-
FORMULIR 79 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) Tahun : Bulan :
Puskesmas : Kode :
No 1
Tanggal 2
Nama Penderita 3
Umur
L 4
P 5
Tanggal mulai sakit 6
Derajat Dehidrasi
Jumlah diberi
Rencana Terapi
Konseling Tanpa Ringan dehidras / i sedang Berat Oralit Zinc RL A B C 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 dst... CARA PENGISIAN Kolom 1 : Diisi dengan dengan nomor urut penderita Kolom 2 : Diisi dengan dengan tanggal datang berobat ke Puskesmas Kolom 3 : Diisi dengan nama penderita Kolom 4-5 : Diisi dengan jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin Kolom 6 : Diisi dengan tanggal mulai sakit Kolom 7-9 : Diisi dengan tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien Kolom 10 : Diisi dengan berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien Kolom 11 : Diisi dengan berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien Kolom 12 : Diisi dengan jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat Kolom 13 : Diisi dengan tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien Kolom 14 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi Kolom 15 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi Kolom 16 : Diisi dengan tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat Kolom 17 : Diisi dengan alamat pasien Kolom 18 : Diisi dengan informasi lain yang diperluka
162
Alamat
17
Ket 18
-163-
FORMULIR 80 REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) Tahun : Bulan :
Puskesmas : Kode :
NO
NAMA WUS
TANGGAL LAHIR
UMUR
1
2
3
4
Cara Pengisian Kolom Definisi Operasional Kolom 1 Cukup jelas Kolom 2 Cukup jelas Kolom 3
Cukup jelas
Kolom 4
Cukup jelas
Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
Cukup jelas Nama lengkap WUS Cukup jelas
NAMA SUAMI
ALAMAT RT/RW
5
6
Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12
STATUS IMUNISASI (AWAL)
TANGGAL IMUNISASI TT
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T1
T2
T3
T4
T5
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Umur WUS pada saat pemberian imunisasi pertama di pelayanan Cukup jelas Cukup jelas Imunisasi TT yang didapatkan terakhir Imunisasi TT yang diberikan sesuai dengan periode pemberian vaksinasi TT
163
-164-
Puskesmas Kode Sekolah Kelas
FORMULIR 81 REGISTER IMUNISASI TT PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) Tahun : Bulan : Alamat Sekolah
: : : :
NO.
NO INDUK SISWA
NAMA SISWA
1
2
3
TANGGAL IMUNISASI KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 Campak DT Td Td 4 5 6 7
164
KELAS 4 TT 8
STATUS IMUNISASI TT-1 9
TT-2 10
TT-3 11
TT-4 12
TT-5 13
-165-
FORMULIR 82 BUKU MONITORING FAKTOR RISIKO PTM Konseling dan Tindak Lanjut NOMOR REG. NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat RT/RW Kelurahan/Desa Kabupaten Provinsi Pekerjaan Jenis Kelamin Riwayat Penyakit Tidak Menular Keluarga Riwayat Penyakit Sendiri
No 1. 2. 3.
Faktor Risiko
4.
Merokok Aktivitas Fisik Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari Konsumsi minuman alkohol
5. 6.
Stress Tekanan Darah
1. Laki-laki 1. 2. 3. 1. 2. 3.
2. Perempuan
Tanggal Kunjungan dan Hasil Pengukuran
165
-166-
7.
Indeks Masa Tubuh (Kg/M2)
8. 9.
Lingkar Perut Uji Fungsi Paru Sederhana
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Pemeriksaan CO Gula Darah (mg/dL Kolesterol (mg/dL) Trigiserida HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Benjolan Payudara Tes IVA
Tanggal Kunjungan Konsultasi
Masalah
Saran tindak lanjut
166
Alasan
Rujukan Rujuk Ke
Keterangan
-167-
FORMULIR 83 REGISTER MONITORING FR-PTM Puskesmas :
Posbindu PTM :
Kode
Tahun
:
:
Form 1. No. Urut
NIK/NKK
Nama
Umur
L/P
Riwayat PTM Keluarga
Riwayat PTM Diri Sendiri
1
2
3
4
5
6
7
Form 2 (sambungan dari form 1)
Merokok (Isi Bulan 1-12)
No. Urut 1
8
9
10
11
12 13
14 15 16
Kurang aktifitas fisik (Isi Bulan 1-12) 17
18
19
20
Form 3 (sambungan dari form 2) Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari No. (Isi Bulan 1-12) Urut
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Konsumsi minuman alkohol (Isi Bulan 1-12)
167
30
31
-168-
1
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Form 4 (sambungan dari form 3) No. Urut
Tekanan Darah (S/D)
Indeks Masa Tubuh (Kg/M2)
Lingkar Perut
Uji Fungsi Paru Sederhana
Gula darah (mg/ld)
Kolesterol (mg/dL)
Trigliserida
Benjolan pada payudara
Tes IVA
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
168
-169-
Puskesmas : Kode : No
Nama
NIK/NKK
1
2
3
FORMULIR 84 REGISTER PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN PENGEMUDI DI TERMINAL Terminal : Tahun : Jan Feb Mar Tempat Kerja L LC TL L LC TL L LC TL L 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Apr LC 15
TL 16
L 17
Mei LC 18
TL 19
Des LC 39
TL 40
1 2 3 4 JUMLAH
L 20
Jun LC 21
TL 22
L 23
Jul LC 24
TL 25
L 26
Agt LC 27
TL 28
L 29
Sep LC 30
Keterangan : L : Layak LC : Layak dengan Catatan TL : Tidak Layak
169
TL 31
L 32
Okt LC 33
TL 34
L 35
Nov LC 36
TL 37
L 38
-170-
Puskesmas Nama Perawat Nama Pasien Nama Penanggungjawab/KK Alamat Pasien
Tgl/ No. 1
Cara pengeisian Puskesmas Kode Nama perawat Nama pasien NIK/NKK Alamat Penyakit Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6
Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang 2
FORMULIR 85 Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI Kode Jenis Pasien No Register NIK/NKK Penyakit/ Masalah Kesehatan
RJ/GD/ODC / RI
Rencana Intervensi
Implementasi
Evaluasi
3
4
5
Diisi nama puskesmas Diisi kode puskesmas Diisi nama lengkap perawat Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP Diisi NIK dan NKK pasien. Apabila NKK belum ada, tulis NKK sementara Diisi alamat lengkap Diisi nama penyakit atau nama masalah kesehatan lainnya sesuai pendapat perawat Cukup jelas Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis asihan keperawatan Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan pasien atau perawat Diisi tindakan tindakan yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Diisi paraf perawat.
170
Nama dan Paraf Petugas 6
-171-
Puskesmas Nama Perawat Nama Pasien Alamat Sumber Biaya
FORMULIR 86 Pengkajian Keperawatan Individu Kode Tanggal No. Register NIK/NKK Penyakit
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr GCS : Asites Akral dingin Hematuri TD: mm/Hg Tanda Perdarahan: Poliuria P : x/ menit purpura/ hematom/ Oliguria 0C S : petekie/ hematemesis/ Disuria N : x/ menit melena/ epistaksis* Inkontinensia Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Retensi Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Nyeri saat BAK Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/Akral pucat* Kemampuan BAK : Menggigil Tanda Dehidrasi: Mandiri/Bantu mata cekung/ turgor kulit sebagian/tergantung* berkurang/ bibir kering * Alat bantu: Tidak/Ya* Pusing Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Kesemutan Kemampuan BAB Berkeringat :Mandiri/Bantu Rasa Haus sebagian/tergantung* Pengisian kapiler 2 detik Alat bantu: Tidak/Ya*... Pencernaan Mual Muntah Kembung Nafsu Makan : Berkurang/Tidak* Sulit Menelan Disphagia
Muskuloskeletal Tonus otot Kontraktur Fraktur Nyeri otot/tulang*
Neurosensori Fungsi Penglihatan : Buram Tak bisa melihat Alat bantu …........ Visus ………........ 171
Pernapasan Sianosis Sekret / Slym Irama ireguler Wheezing Ronki ........................................ Otot bantu napas .................. Alat bantu nafas .................... Dispnea Sesak Stridor Krepirasi
Fungsi perabaan : Kesemutan pada ……............. Kebas pada ..........................… Disorientasi Parese Halusinasi Disartria
-172-
Bau Nafas Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum* Distensi Abdomen Bising Usus: ................................ Konstipasi Diare .......x/hr Hemoroid, grade ..................... Teraba Masa abdomen ......... Stomatitis Warna ................... Riwayat obat pencahar ......... Maag Konsistensi .......... Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung* Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*.................................. Alat bantu : Tidak/Ya*............. Mental Cemas Denial Marah Takut Putus asa Depresi Rendah diri Menarik diri Agresif Perilaku kekerasan Respon pasca trauma ..... Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak
Drop Foot Lokasi ……...........… Tremor Jenis ……......…......….. Malaise / fatique Atropi Kekuatan otot ....….............….. Postur tidak normal ................. RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan (kanan / kiri)* RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)* Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung* Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung* Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Nyeri : Tidak/Ya*....................... Komunikasi dan Budaya Interaksi dengan Keluarga : Baik/ tehambat* ...................... Berkomunikasi : Lancar/ terhambat* ............... Kegiatan sosial sehari-hari : …………………………………
Keterangan Tambahan terkait Individu
172
Fungsi pendengaran : Kurang jelas Tuli Alat bantu Tinnitus Fungsi Perasa Mampu Terganggu
Amnesia Paralisis Refleks patologis …… Kejang : sifat …….. lama ..…… frekwensi .................................... Fungsi Penciuman Mampu Terganggu
Kulit Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ……… Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna……. Decubitus: grade … Lokasi ………..…. Tidur dan Istirahat Susah tidur Waktu tidur ……………………………………………………………… Bantuan obat, …………………………………………..……………… Kebersihan Diri Gigi-Mulut kotor Mata kotor Kulit kotor Perineal/genital kotor Hidung kotor Kuku kotor Telinga kotor Rambut-Kepala kotor
Perawatan Diri Sehari-hari Mandi : Mandiri/ Bantu Sebagian/tergantung* Berpakaian : Mandiri/ Bantusebagian/ tergantung* Menyisir Rambut : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*
-173-
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
MENGETAHUI : Nama KoordinatorPerkesmas Cara pengisian Puskesmas Kode Nama Perawat Tanggal Nama pasien No. Register Alamat NIK/NKK Sumber biaya Penyakit Catatan hasil pemeriksaan keadaan umum Keadaan Umum Sirkulasi/cairan Perkemihan Pernafasan Pencernaan Musculoskeletal Neurosensori Data Kondisi Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan diri Perawatan Diri Sehari-hari Keterangan Tambahan terkait Individu
Tanggal/ Tandatangan
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
nama fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan asuhan keperawatan k nama perawat pelaksana asuhan keperawatan tanggal mulai dilaksanakan asuhan keperawatan nama pasien/klien nomor urut pasien sesuai pengaturan Puskesmas alamat lengkap pasien/klien : jalan, blok, RT/RW dan Desa nomor induk kependudukan pasien dan nomor kartu keluarganya sumber biaya asuhan : umum, JKN, ansuransi lain, kartu sehat, gratis nama diagnosis penyakit yang ditetapkan dokter pada pasien
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan temuan
medis medis medis medis medis medis medis medis medis medis medis medis
perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat perawat
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien keadaan pasien
173
-174-
Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga Nama Koordiantor Perkemas Tanggal/tanda tangan koordinastor perkemas
Diiasi diagnosis keperawatan yang ditetapkan perawat Diisi nama coordinator yang ada di Puskesmas, jika tidak ada diisi nama perawat sendiri Diisi paraf coordinator, jika tidak ada diisi paraf perawat pelaksanaan asuhan keperawatan
174
-175-
FORMULIR 87 Register Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ/GD/RI/OD
Puskesmas Kode
NO
Tahun
NAMA PASIEN
NIK/NKK
ALAMAT
TANGGAL
2
3
4
5
1
Cara Pengisian Puskesmas Kode No Kolom 2 Kolom 3 Kolom Kolom Kolom Kolom
4 5 6 7-11
Kolom 12 Kolom 13
BENTUK PELAYANAN KEPERAWATAN MASALAH/ Nama ONE RAWAT DIAGNOSA RAWAT RAWAT LAIN- Keterangan Petugas DAY LANJUT KEPERAWATAN JALAN INAP LAIN CARE AN 13 6 7 8 9 10 11 12
Diisi nama Puskesmas pelaksana asuhan keperawatan Kode puskesmas Diisi nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP Diisi nomor induk kependudukan pasien sesuai KTP dan nomor kartu keluarga pasien Diisi Alamat (desa) Diisi tanggal dilaksanakan kegiatan asuhan keperawatan Diisi diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh perawat Diisi bentuk asuhan keperawatan yang sesuai sebagaimana tercatat pada kartu asuhan keperawatan individu Diisi keterangan tambahan lain yang diperlukan Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan
175
-176-
FORMULIR 88 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Kode Tanggal No Register
Puskesmas Perawat Masalah Kesehatan Keluarga DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & Suku DATA ANGGOTA KELUARGA Hub dgn No Nama KK
NKK Bahasa sehari-hari Jarak yankes terdekat Alat Transportasi Umur
DATA ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN) No
Nama
Penampilan Umum
JK
Suku
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Saat Ini
Status Kesehatan Saat ini
Status Gizi (TB, BB, BMI)
TTV Status Imunisasi Alat Bantu/ (TD,N,S,P) Dasar Protesa
Riwayat Penyakit/ Alergi
Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga Kondisi Rumah : ................................................................................... Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : ................................................................................................................. Ya/ Tidak* ................................................................................................. Ventilasi : Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak* Cukup/Kurang*...................................................................................... ................................................................................................ ................................................................................................................. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/ 176
-177-
Tidak*.............................................................................................. Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* ........................................................................................ Menggunakan air bersih untuk makan & minum: ................................................................................................................. Ya/ Tidak* ............................................................................................. Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Baik/Cukup/Kurang*............................................................................ Ya/ Tidak* ................................................................................................................. ............................................................................................. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* Sehat/Tidak/Sehat* ............................................................................. ............................................................................................. .................................................................................................................. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/ Tidak* Jamban Memenuhi Syarat : ............................................................................................. Ya/Tidak* Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : …………….............................................................................. Ya/ Tidak* .................................................................................................................. ............................................................................................. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Tempat Sampah: Ya/ Tidak* Ya/Tidak* …………............................................................................ ............................................................................................. Menggunakan jamban sehat : Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Ya/ Tidak* 8m2/orang ............................................................................................ Ya/Tidak* …………............................................................ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/ Tidak* ............................................................................................... Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* .............................................................................................. Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .............................................................................................. Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................................................. 177
-178-
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA 1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ................................................ 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak 6) Pada siapa keluarga biasa konsultasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga KaderTenaga kesehatan, yaitu................. 7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir 8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : Ya Tidak,jelaskan ................................................................................... 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : Ya Tidak , Jelaskan............................................................................ 10)Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak, jelaskan ................................................................................................................................................................................. 11)Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya Tidak, jelaskan.......................................................................... 12)Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya Tidak, jelaskan ................................................................................................................................................................................. 13)Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya Tidak, jelaskan....................................................................................................................................................................
178
-179-
HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Ketiga (K-3) :
Perawat : Perawat : Perawat :
Kunjungan Keempat (K-4) : Kunjungan Kelima (K-5) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir. No 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jenis Data Puskesmas Kode Perawat Tanggal Masalah Kesehatan Keluarga No Register DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga NKK Alamat Rumah & Telp Agama & Suku Bahasa Sehari – hari Jarak Yankes terdekat Alat Transportasi DATA ANGGOTA KELUARGA Data pengkajian individu yang sakit DATA KEADAAN RUMAH DAN SANITASI LINGKUNGAN DATA PHBS DI RUMAH TANGGA KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS
Definisi Operasional
Diisi nama Puskesmas Diisi kode Puksesmas Diisi nama perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan Diisi tanggal dilakukan kegiatan asuhan keperawatan Diisi topik atau masalah kesehatan yang menjadi sebab dilakukannya asuhan keperawatan Sesuai penomoran di Puskesmas Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang dilakukan asuhan keperawatan Diisi nomor kartu keluarga yang sesuai Diisi alamat lengkap dan telepon Diisi agama dan suku kepala keluarga Diisi bahasa yang digunakan sehari-hari kepala keluarga terhadap anggota keluarga Diisi jarak lokasi kegiatan keperawatan terhadap Puskesmas, atau rumah sakit terdekat (km) Diisi jenis sarana transportasi yang digunakan sehari-hari oleh kepala keluarga untuk bekerja atau bepergian Diisi status masing-masing anggota keluarga dan kondisi medis setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat sesuai dengan jenis data yang diperlukan Diisi status kesehatan lingkungan rumah setelah dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan oleh petugas yang berkompeten. Ukuran kesehatan lingkungan sesuai dengan standar baku masing-masing sarana Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap perilaku hidup bersih dan sehat. Diperoleh dari wawancara kepada kepala keluarga atau responden dewasa Data pengetahuan dan sikap keluarga terhadap upaya memelihara kesehatannya. Diperoleh dari wawancara kepada kepala keluarga atau responden dewasa 179
-180-
16
PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA HASIL PEMBINAAN a. Merupakan keberhasilan upaya pembinaan terhadap keluarga oleh perawat setelah beberapa kali melakukan kegiatan asuhan BERDASARKAN TINGKAT keperawatan terhadap keluarga ini. Tingkat kemandirian keluarga diukur sesuai pedoman atau standar baku pengukuran keluarga KEMANDIRIAN KELUARGA mandiri yang ada : b. Kunjungan Pertama (K-1) c. Kunjungan Kedua (K-2) d. Kunjungan Ketiga (K-3) e. Kunjungan keempat (K-4) f. Kunjungan kelima (K-5) g. Kunjungan Keenam (K-6)
180
-181FORMULIR 89 Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga Kode
Puskesmas Nama Perawat Nama Kepala Keluarga Alamat Keluarga (jalan, blok, RT/RW, desa/kelurahan)
Tgl/ No.
Jenis Masalah
1
Cara pengeisian Puskesmas Kode Nama perawat Nama Kepala Keluarga NIK/NKK Alamat Penyakit/Masalah kesehatan Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
2
Diisi Diisi Diisi Diisi
No Register NKK
Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang 3
Rencana Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Paraf Petugas
4
5
6
7
nama puskesmas kode puskesmas nama lengkap perawat nama lengkap kepala keluarga sesuai KTP
Diisi NKK keluarga bersangkutan. Apabila NKK belum ada, tulis NKK sementara Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW dan desa/kelurahan) Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan keluarga Cukup jelas Diisi dengan masalah kesehatan Maternal, Anak Risti, Masalah Gizi, Penyakit Menular, Usia Lanjut Risti, Penyakit Tidak Menular, dan masalah kesehatan lainnya. Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis keperawatan Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan keluarga/anggota keluarga atau perawat Diisi tindakan tindakan keluarga/anggota keluarga yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Diisi paraf perawat. 181
-182-
FORMULIR 90 Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga
Puskesmas : Kode : KEPALA KELUARGA NO
No Indeks Keluarga (NKK)
NAMA KK
1
2
DATA ANGGOTA KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN
ALAMAT Umur (Dusun/RW/ (thn) Desa)
3
4
Perawat : Tahun :
5
No 6
NAMA ANGGOTA KELUARGA
MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA
UMUR L/P (th/ bl)
7
8
JENIS MASALAH
9
10
A 11
KODE MASALAH B C D E F 12 13 14 15 16
G 17
WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA K-1
K-2
K-3
K-4
K-5
K-6
WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) 18
19
20
21
22
23
24
182
25
26
27
28
29
KETERANGAN 30
-183Cara Pengisian : Puskesmas Kode Perawat Tahun Kolom 1 Kolom 2-5 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) :
Diisi data identitas kepala keluarga Diisi Nama kepala keluarga Diisi NKK, nomor kartu keluarga Diisi dengan ulang tahun terakhir kepala keluarga Diisi alamat keluarga : dusun/RW, desa/kelurahan Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu masalah kesehatan (satu kode dicentang) atau beberapa masalah kesehatan (beberap kode dicentang). Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F Waktu kunjungan K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga dan hasil binaan. pembinaan WAKTU (kolom 18, 20, 22, 24, 26, 28 : Diisi tanggal kunjungan berdasarkan tingkat KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi angka romawi (I, II, III, kemandirian IV) yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV, sesuai (kolom 18-29) Petunjuk Pengisian Register Kohor Asuhan Keperawatan Keluarga (Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas). Kolom 30 Diisi sesuai kebutuhan
183
-184-
Puskesmas Perawat Nama Kelompok Masalah Kesehatan Kelompok Penanggungjawab kelompok 1.
FORMULIR 91 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK Kode Tanggal No Register Alamat
PENJAJAKAN TAHAP I
DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK No. Nama L/P
2.
Tgl Lahir
STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK No Nama Keadaan Tanda Vital Umum TD N P S
No A
Uraian Pengkajian Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok
Penilaian Ada Tidak
Pendidikan
Status Gizi TB BB
Gambaran Kondisi
Konjung tiva
No E
1. Posyandu 2. Tenaga kesehatan yang berpraktik
Pekerjaan
Riwayat Penyakit
Alat Pola Ket. Lain Bantu/ Protesa Olah Tidur raga
Uraian Pengkajian
Status ekonomi 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan) 2. Jenis pekerjaan 3. Rata-rata pendapatan perbulan (cukup)
184
Agama
Suku
Analisis Masalah Kesehatan
Penilaian Ada Tidak
Gambaran Kondisi
Rp..
-1853. 4. 1. 2.
Puskesmas dan jaringannya Klinik Rumah Sakit Lainnya
4. Lainnya F
B
Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok 1. Imunisasi dasar lengkap 2. Imunisasi ibu hamil 3. Makanan tambahan 4. Vitamin tambahan 5. Pelayanan kesehatan 5. Lainnya
4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll) G
C Fasilitas pendidikan 1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk kelompok a. Playgroup b. TK c. SD d. SMP/ MTs e. SMA/ MA f. Universitas/ Sekolah Tinggi g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan kelom-pok untuk kegiatan penyu-luhan kesehatan, pembe-lajaran di kelompok, dll
Status sosial budaya spiritual 1. Sarana ibadah 2. Kegiatan keagamaan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan masalah kesehatan
Komunikasi 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-hari a. Telepon b. Handphone c. Faximile d. Lainnya 2. Efektivitas proses komunikasi antar anggota dalam kelompok
H
Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok 1. Taman 2. Pantai
D
Lingkungan sekitar tempat
3. Sarana olahraga 185
-186tinggal anggota kelompok 3. Sumber air bersih 1. Dapur umum 4. Tempat pembuangan sampah
4. Lainnya J
2. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 5. Saluran pembuangan limbah
2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat
6. Lainnya MENGETAHUI : Nama Koordinator
Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok 1. Pemeliharaan kebersihan diri
Tanggal/ Tandatangan
186
-187Cara pengisian 1. Puskesmas Kode 2. Perawat 3. Nama kelompok 4. Masalah Kesehatan 5. No Register 6. Nama penanggungjawab 7. Alamat 8. Data Dasar Anggota Kelompok 9
Status Kesehatan Anggota Kelompok
10
Uraian Pengkajian
Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperwatan kelompok Diisi kode Puskesmas Diisi nama perawat pelaksana asuhan keperawatan Diisi nama kelompok atau identitas tertentu lainnya yang dapat menunjukkan kelompok Diisi masalah kesehatan yang menyebabkan kelompok memerlukan asuhan keperawatan Sesuai kebutuhan puskesmas Diisi pimpinan atau penanggungjawab kelompok Diisi Alamat lengkap : jalan, blok, RT/RW, desa Diisi identitas dan status setiap anggota kelompok : nama, jenis kelamin (L/P), tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, agama dan suku.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. 11
Nama koordinator
12
Paraf
Diisi status kesehatan masing-masing anggota kelompok setelah dilakukan pemeriksaan oleh perawat : keadaan umum, tanda vital, status gizi, riwayat penyakit, alat bantu/protesa, pola hidup (olah raga dan tidur), dan analisis masalah kesehatan Diisi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kesehatan kelompok : Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia untuk kelompok Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh kelompok Fasilitas pendidikan Lingkungan sekitar tempat tinggal Status ekonomi Status sosial budaya spiritual komunikasi Fasilitas rekreasi yang tersedia Kebiasaan / peroilaku dalam kelompok Diisi nama koordinator asuhan keperawatan di Puskesmas, jika tidak ada tuliskan nama perawat pelaksana asuhan keperawatan Paraf dari perawat pelaksana asuhan
187
-188FORMULIR 92. KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Kode
Puskesmas Nama Perawat Nama Kelompok Alamat Keluarga (jalan, blok, RT/RW, desa/keluarahan)
Tgl/ No. 1
Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang 2
Cara pengeisian Puskesmas Kode Nama perawat Nama Kelompok Alamat Penyakit/Masalah kesehatan Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6
No Register Penyakit/ Masalah Kesehatan
Rencana Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Paraf Petugas
3
4
5
6
Diisi nama puskesmas Diisi kode puskesmas Diisi nama lengkap perawat Diisi nama kelompok atau nama ketua kelompok Diisi alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW dan desa/kelurahan). Jika tidak ada lokasi kelompok sebagai kantor atau pusat kegiatan, tuliskan alamat ketua kelompok atau penanggungjawa kelompok Diisi masalah kesehatan keluarga yang menjadi sebab dilakukan asuhan keperawatan kelompok Cukup jelas Diisi riwayat penyakit, temuan lain, dan data penunjang serta diagnosis keperawatan Diisi rencana tindakan yang akan dilakukan kelompok/anggota kelompok atau rencana tindakan perawat Diisi tindakan tindakan kelompok/anggota kelompok yang dilaksanakan selama masa asuhan keperawatan di pelayanan Diisi hasil evaluasi asuhan keperawatan selama dirawat atau pada waktu berkonsultasi kembali Diisi paraf perawat. 188
-189FORMULIR 93 REGISTER KOHORT ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK Perawat : Tahun : Alamat :
Puskesmas : Kode : Nama Kelompok :
NO
NAMA ANGGOTA KELOMPOK
UMUR
L/P
ALAMAT
MASALAH KESEHATAN SEBELUM PEMBINAAN
1
2
3
4
5
6
WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK KONDISI SETELAH KETERANGAN Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU DIBINA (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma (Tgl/Bln) Komit Kerja Norma men sama + men sama + Men sama + men sama + 23 24 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Pembinaan ke-1
Pembinaan ke-2
Pembinaan ke-3
189
Pembinaan ke4
-190Cara pengisian Puskesmas Kode Perawat Tahun Nama Kelompok Alamat Nama Anggota Kelompok Umur Jenis Kelamin
Diisi nama puskesmas yang melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan Diisi Kode puskesmas Diisi nama petugas yang melaksanakan asuhan keperawatan Diisi tahun dilaksanakan asuhan keperawatan Diisi nama kelompok atau nama ketua/ penanggungjawab kelompok Diisi alamat lengkap kelompok, atau alamat lengkap ketua kelompok/penanggungjawab kelompok Diisi nama setiap anggota kelompok Diisi umur setiap anggota kelompok, ulang tahun terakhir Diisi jenis kelamin L/P
Alamat
Diisi alamat masing-masing anggota kelompok
Masalah Kesehatan Sebelum Pembinaan Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Kelompok
Diisi identifikasi masalah kesehatan sebelum dilakukan asuhan keperawatan kelompok
Kolom 7, 11, 15, 19 Kolom 8, 12, 16, 20 Kolom 9, 13, 17, 21 Kolom 10, 14, 18, 22 Kondisi Setelah Dibina Keterangan
Isikan waktu (tanggal) kegiatan asuhan keperawatan Isikan (Y) jika ada komitmen, dan (T) jika tidak ada komitmen Isikan (Y) jika ada kerjasama, dan (T) jika tidak ada kerjasama Isikan (Y) jika ada norma (+), dan (T) jika tidak ada norma positif Terbentuknya kelompok mandiri Sesuai kebutuhan
Diisi pembinaan/asuhan keperawatan pada : pembinaan ke-1, pembinaan ke-2, dst ) : isikan Identifikasi kemandirian kelompok dalam bentuk komitmen dan kerjasama. Tulis (Y) jika ada komitmen, (T) jika tidak adakomitmen (jika ada (koSetiap kali dilakukan pembinaan dilakukan evaluasi dan identifikasi tingkat kemandirian kelompok dengan kriteria komitmen, kerjasama dan norma positif:
190
-191FORMULIR 94 REGISTER DATA DASAR CARE GIVER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Puskesmas : Kode :
No
Tanggal Pendataan
NAMA
TGL LAHIR
L/P
Alamat
Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
191
Pelatihan 1 Jenis 8
Tanggal 9
Pelatihan 2 Jenis 10
Tanggal 11
Pelatihan 3 Jenis 12
Tanggal 13
-192-
Cara Pengisian 1.
Puskesmas
2. 3 4
Kode Kolom 1 Kolom 2
5 6 7 8 9
Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
10 11
Kolom 8, 10, 12 Kolom 9, 11, 13
3 4 5 6 7
Fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana care giver pada keluarga Kode puskesmas Diisi nomor urut Diisi tanggal saat data care giver dimutakhirkan Diisi nama Care Giver Diisi tanggal lahir care giver Diisi jenis kelamin care giver (L/P) Diisi alamat (RT/RW/Desa) Ijazah pendidikan tertinggi yang dimiliki care giver Diisi jenis atau nama pelatihan Diisi tanggal penerbitan sertifikat
192
-193FORMULIR 95 REGISTER CARE GIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA
Puskesmas : Kode :
Tahun : KELUARGA
NO
1
NAMA Tanggal ALAMAT Masalah KK Kegiatan 2
3
4
5
NAMA CARE GIVER 6
PERAN CARE GIVER DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DUKUNGAN BANTUAN PENDAM PEMAN LAIN/ PEMENUHAN PINGAN TAUAN LAIN MOTIVASI KEBUTUHAN 7
193
8
9
10
11
KET
12
-194-
Cara pengisian Puskesmas Kode Tahun Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6
Diisi nama puskesmas pelaksana care giver pada keluarga Diisi kode puskesmas Diisi tahun kegiatan No Urut Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang mendapat asuhan keperawatan Diisi alamat lengkap : dusun/RW, desa Diisi tanggal dimulainya kegiatan asuhan keperawatan oleh care giver Masalah yang dihadapi keluarga sehingga memerlukan asuhan keperawatan care giver Diisi nama Care Giver
Kolom 7-11
Diisi tanda centang (V) pada peran care giver dalam kegiatan asuhan keperawatan keluarga
Kolom 12
Diisi tambahan catatan jika diperlukan
194
-195FORMULIR 96 REGISTER DATA DASAR KADER KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas : Kode :
NO
Tanggal Pendataan
NAMA KADER
ALAMAT
1
2
3
4
PERAN SERTA AKTIF Tanggal DALAM ASUHAN KEPERAWATAN UMUR MENDAPAT KETERANGA (L/P) DUKUNGA (TH) PELATIHA PENDAM PEMAN N PENG LAINN/ N PINGAN TAUAN ARAHAN LAIN MOTIVASI 5
6
7
195
8
9
10
11
12
13
-196-
Cara pengisian : Puskesmas
Puskesmas yang melaksanaakan pendataan kader
Kode Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3
Kode puskesmas Diisi nomor urut Tanggal dilaksanakan pendataan kader Diisi nama kader yang melaksanakan kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat
Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6
Diisi alamat kader : desa Diisi umur kader (tahun) Diisi Jenis kelamin kader (L/P)
Kolom 7
Diisi tanggal kader mendapat pelatihan keperawatan kesehatan masyarakat, jika belum ada pelatihan, diisi (T) Diisi tanda centang (V) pada pilihan peran yang dapat dilakukan kader dalam rangka asuhan keperawatan klien Diisi tambahan informasi yang diperlukan, antara lain ditambahkan kolom-kolom absensi kegiatan kader setiap bulan
Kolom 8-12 Kolom 13
196
-197FORMULIR 97 REGISTER DAERAH BINAAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
Puskesmas : Kode :
Tahun :
PENANGGUNG NAMA DESA/ JAWAB NO DAERAH BINAAN DAERAH BINAAN 1
2
3
MASALAH DITEMUKAN BERDASAR SURVEY WILAYAH
POA HASIL MUSYAWARAH MASYARAKAT
DANA
TENAGA
SARANA PRASARANA
4
5
6
7
8
197
PENYIAPAN POTENSI
PEMBINAAN/ PENGGERAKAN PEMANTAUAN PENANGANAN DAN EVALUASI MASALAH 9
10
-198-
No 1. 2. 3. 4. 5.
Cara Pengisian : Puskesmas Kode Tahun Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3
6.
Kolom 4
7.
Kolom 5
8.
Kolom 6
9.
Kolom 7
10. Kolom 8 11
Kolom 9
12
Kolom 10
Puskesmas pelaksana pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat desa Kode puskesmas Tahun pelaksanaan kegiatan pembinaan Diisi nomor urut Diisi nama desa yang mendapat pembinaan Diisi nama petugas puskesmas yang bertanggungjawab terhadap pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat desa Diisi jenis masalah di desa yang mendapat prioritas pembinaan keperawatan kesehatan masyarakat setelah dilakukan survei atau kajian khusus di desa tersebut. Jika belum ada, diisi (T) Diisi (Y) jika ada Rencana kerja yang disepakati dalam musyawarah desa sebagai tindak lanjuti temuan prioritas masalah kesehatan di desa Diisi (T) jika tidak ada RKO Diisi (Y) jika telah tersedia sumber dana sesuai RKO, (T) jika belum tersedia sumber dana yang dibutuhkan Diisi (Y) jika telah tersedia tenaga pelaksana RKO , (T) jika belum tersedia tenaga yang dibutuhkan Diisi (Y) jika telah tersedia sarana dan prasarana sesuai RKO, (T) jika belum tersedia sarana dan prasarana yang dibutuhkan Diisi (Y) jika telah mulai terlaksananya rencana kerja operasional dalam upaya menyelesaikan masalah kesehatan di desa, diisi (T) jika belum mulai Diisi (Y) jika terdapat pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
198
-199-
FORMULIR 98 REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB Kode Puskesmas Puskesmas Jumlah Puskesmas Pembantu
No.
1
Cara Pengisian Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4-13
2
3
4
4
5
6
6
7
Yang Lapor
Desa/Kelurahan
1
Kolom 14
P-
2
Bulan Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa
Tahun Yang Lapor
Nama Penyakit Kasus (K) / Meninggal (M)
Minggu Ke-
3
7
Diare
AFP
Jenis Penyakit.. Jenis Penyakit.. Jenis Penyakit..
Total
K
M
K
M
K
M
K
M
K
M
Meninggal
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Cukup Jelas Cukup Jelas Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu Jumlah total kasus yang meninggal
199
-200-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
FORMULIR 99 PWS Mingguan Penyakit ......... Menurut Desa dan Minggu Kejadian, Tahun ...... 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Tahun
Jumlah Kasus dan Meninggal Menurut Minggu No
1
1
Desa
2
2
3
4
5 K
6
7
8
9
K
M
K
M
K
M
K
M
M
K
M
K
M
K
M
K
M
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13
14
15
16 17
18
19
20
Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Cukup Jelas Kolom 3-20 Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu
200
-201FORMULIR 100 LAPORAN KLB 24 jam (W1) Nama Puskesmas : ___________________ Kode : _____________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------No : ............. Kepada Yth : Pada tanggal/bulan/tahun : .............. Desa/Kelurahan : ....................................., Kecamatan : ......................................... Telah terjadi sejumlah : ................................ penderita Dan sejumlah : ................... kematian Tersangka penyakit (beri tanda (v) : Kolera
Polio
Malaria
Chingunya
Pes
D Difteri
Avian Inf
Keracunan
DBD
Pertusis
Antraks
.............
Campak
Rabies
Leptospirosis
..............
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda checklist) : Muntah Panas/demam Bercak putih faring Berak-berak
Batuk
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil
Pilek
Perdarahan
Turgor jelek
Pusing
Gatal-gatal
Kaku kuduk
Kesadaran menurun
......
Sakit perut
Pingsan
......
hidrofobi
Bercak merah di kulit
.....
Kejang-kejang
Lumpuh
.....
Syok
Ikterus
....
Batuk Mulut sukar beruntun dibuka Tindakan yang telah diambil : ................................................................................................................................. ................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................... Telp dan Email
: ...........................................................
..................................., .................... Kepala Puskesmas 201
-202-
FORMULIR 101 PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU Nama Sekolah :………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………… 1. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama :………………………… Tanggal Lahir :………………………… Nama orang tua/wali 2. KEADAAN UMUM Berat Badan Tinggi Badan
Kelas Jenis Kelamin
:………………………… :……………kg :……………cm
Tekanan Darah Denyut Nadi
:………………… Laki-laki Perempuan
:………………mmHg :……..………/menit
Status Imunisasi HB0
BCG
Ya (Y) Tidak (T) 3. PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan Perorangan (HP) Rambut kusam (Ksm) Rambut mudah dicabut (MC) Bibir kering (Krg) Bibir pecah-pecah (Pch) Bibir mudah berdarah (Drh) Sudut mulut luka (Lk) Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tekanan darah (TD) Denyut nadi (DN) Diduga kelainan jantung
Polio I
II
III
IV
Jenis Imunisasi DPT/HB Campak I II III
Bersih (B) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Normal (N) Normal (N) Tidak (T)
202
DT Kelas1
Tidakbersih (T) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Ya (Y)
Campak booster
Booster Pentavalen
Hipertensi (Hpe) Cepat (Cpt)
-203-
Tajam penglihatan Radang mata Daun telinga Kotoran telinga (saluran)
Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T)
Otitis Media Tajam pendengaran
Tidak (T) Normal (N)
Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Bibir atas terbelah (BB) Lidah kotor (LK) Gusi Radang (GR) Gigi kotor (Ktr)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Keadaan gigi
Sehat (Sht)
4. PENILAIAN STATUS GIZI Status Gizi Kurang Vit.A (Xeropthalmia)
Normal (N) Tidak (T)
(T) (T) (T) (T) (T)
Rabun Jauh (RJ) Ya (Y) Atresia (At) Ya (Y) Cair (Cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Ya (Y) Ada gangguan: ringan (R ) sedang (S) berat (B) total (T) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Sebagian Kotor Seluruhnya kotor Karies (Kar) Lubang/decay (L) Tambal/filling (T) Hilang/missing (H)
Gemuk (G) Ya (Y) Xn X1A X1B 203
Rabun Dekat (RD) Stenosis (St)
Padat (pd)
Kurus (K)
Kurussekali (KS)
X2 X3A X3B
XS XF
-204-
5. JIWA Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb Anemia Hasil pemeriksaan feses Telur cacing Hasil pemeriksaan garam beryodium Memenuhi syarat 7. KESEGARAN JASMANI Penilaian Hasil Lari cepat Gantung siku tekuk/ Gantung angkat tubuh Baring duduk Loncat tegak: -Tinggi rayan (a) -Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang
Tidak (T)
= Tidak (T)
gr%
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
Tidak (T)
Ya (Y)
Ya (Y)
Nilai detik detik kali kali
Kesimpulan:
cm cm cm detik
Total nilai
204
Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)
-205-
PUSKESMAS KODE SEKOLAH
FORMULIR 102 REGISTER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK : ................................................ BULAN : ................................................ : ................................................ TAHUN : ................................................ :................................................ ALAMAT : ................................................
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR
1
2
3
MASALAH KESEHATAN GANGGUAN GIZI GANGGUAN GANGGUAN DUGAAN KESEHATAN L/P KEGEMUKAN GIGI & STUNTING KURANG PENGLIHATAN PENDENGARAN ANEMIA REPRODUKSI MULUT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1. : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan nama siswa Kolom 3. : Diisi dengan tanggal lahir siswa Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin siswa L=Laki-laki P=Perempuan Kolom 5-20 :Diisi dengan tanda rumput (√) jika siswa mempunya masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan
205
-206-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
FORMULIR 103 REGISTER PEMERIKSAAN GIGI & MULUT DI SEKOLAH 6 6 7 7
No
Tanggal
Nama Sekolah
Kelas
Jumlah Murid
Jumlah Murid yang diperiksa
1
2
3
4
5
6
Jumlah murid yang bermasalah kesehatan gigi & Mulut 7
Cara Pengisian Kolom 1. : Cukup Jelas Kolom 2. : tanggal pelaksanaan kegiatan pemeriksaan gigi dan mulut Kolom 3. : Cukup jelas Kolom 4. : Nama kelas yang dilakukan pemeriksaan Kolom 5. : Jumlah murid setiap kelas yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut Kolom 6. : Cukup jelas Kolom 7. : Cukup jelas Kolom 8. : Cukup jelas Kolom 9. : Cukup jelas
206
Bulan
Tahun Jumlah Murid yang dilakukan tindakan 8
Jumlah murid yang dirujuk 9
-207-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
FORMULIR 104 KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA 5 6 6 7 7 Bulan
No.
Tanggal
Nama kelompok Olahraga
1
2
3
Nama Anggota Olahragawan 4
Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan nama kelompok olahraga Kolom 4 : Diisi dengan nama anggota olahragawan Kolom 5 : Diisi denganhasil pemeriksaan yang telah dilakukan Kolom 6 : Diisi dengan tindakan yang diberikan Kolom 7 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan
207
Tahun
Hasil Pemeriksaan
Tindakan Diberikan
Keterangan
5
6
7
-208-
Kode Puskesmas Puskesmas No.
Tanggal
1
2
P-
Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan Kolom 4 : Diisi dengan Kolom 5 : Diisi dengan Kolom 6 : Diisi dengan Kolom 7 : Diisi dengan
1
2
3
4
Nama Kelompok Olahraga 3
FORMULIR 105 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHGARA 4 5 6 6 7 7 Bulan
Jumlah Anggota
Jumlah Anggota yang diperiksa 5
4
nama kelompok olahraga jumlah anggota pada kelompok olahraga jumlah anggota yang diperiksa jumlah anggota dengan masalah kesehatan keterangan yang perlu ditambahkan
208
Tahun
Jumlah Anggota dengan masalah kesehatan 6
Keterangan 7
-209-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
FORMULIR 106 REGISTER PEMERIKSAAN KESEHATAN KELOMPOK OLAHRAGA 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
No.
Tanggal
Nama Lengkap
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Jenis Kelamin
1
2
3
4
5
L
Cara Pengisian Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Cukup Jelas Kolom 3 : Diisi dengan nama lengkap Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Identitas Kependudukan Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin laki-laki (L) atau perempuan (P) Kolom 6 : Diisi dengan alamat lengkap (desa, kecamatan) Kolom 7 : Diisi dengan hasil pemeriksaan kebugaran yang telah dilakukan Kolom 8 : Diisi dengan keterangan yang perlu ditambahkan
209
P
Tahun
Alamat
Hasil Pemeriksaan Kebugaran
Keterangan
6
7
8
-210-
Kode Puskesmas Puskesmas
P-
1
2
3
FORMULIR 107 REGISTER DATA DASAR POS UPAYA KESEHATAN KERJA 4 4 5 6 6 7 7
No.
Tanggal Pendataan
Nama Pos UKK
Alamat
Jumlah Pekerja
Penanggung Jawab
1
2
3
4
5
6
Cara pengisian Puskesmas Diisi Nama Puskesmas Kode Diisi kode Puskesmas Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi tanggal pendataan pos UKK Kolom 3 Diisi nama Pos UKK Kolom 4 Diisi alamat pos UKK (RT/RW/Desa/Kelurahan) Kolom 5 Diisi perkiraan jumlah pekerja yang dilayani Kolom 6 Diisi penanggungjawab pelaksanaan kegiatan pos UKK Kolom 7-10 Diisi tanda centang pada tingkat perkembangan Pos UKK yang sesuai saat pendataan
210
Tingkat Perkembangan Pos UKK Pratama 7
Madya 8
Purnama 9
Mandiri 10
-211-
Kode Puskesmas Puskesmas Tanggal Pendataan 1 2
No.
P-
FORMULIR 108 REGISTER DATA DASAR TEMPAT KERJA 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Nama Tempat Kerja 3
Cara pengisian Puskesmas Diisi Kode Diisi Kolom 1 Diisi Kolom 2 Diisi Kolom 3 Diisi Kolom 4 Diisi Kolom 5 Diisi Kolom 6 Diisi Kolom 7 Diisi
Alamat 4
Jumlah Penanggung Keterangan Pekerja Jawab 5 6 7
Nama Puskesmas kode Puskesmas nomor urut tanggal pendataan tempat kerja nama tempat kerja alamat tempat kerja(RT/RW/Desa/Kelurahan) perkiraan jumlah pekerja yang bekerja pada tempat kerja penanggungjawab pelaksanaan kegiatan tempat kerja keterangan tambahan yang diperlukan
211
-212FORMULIR 109 Kartu Keluarga Puskesmas Nama Puskes mas Nama Kepala Keluarg a Alamat
:
Kod e
:
NKK
P-
:
Jalan/ RT/ : RW/ Blok Desa/ Kecamata Kelurah : : n an Kabupa ten/ : Provinsi : Kota Daftar Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 Tan Jenis Gol N Nam ggal Ibu NIK Kela Dar o a Lah Kandung min ah ir 1 L P / / 2 L P / / d L P s / t /
8 Pendidikan Jenja ng
Jenis
9
10
Pekerja an
Keteran gan
Cara Pengisian : Setiap Kolom diisi berdarakan ketentuan yang telah disebutkan didalam Tabel 1.1.1. tentang jenis data dan definisi operasional yang digunakan. Kode : diisi dengan kode Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan (Misal P-1234567890) NKK : diisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh DInas Kependudukan dan Catatan Sipil Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Nama Anggota keluarga Kolom 3 : diisi dengan Nomor Induk Kependudukan setiap anggota keluarga, jika belum diketahui, dikosongkan terlebih dahulu dan dicatat kembali pada kunjungan berikutnya Kolom 4 : Diisi dengan tanggal lahir dengan format Tanggal Lahir / Bulan Lahir / Tahun Lahir, contoh Lahir 1 Januari 2010, ditulis 01 / 01 / 2010 Kolom 5 : Jenis kelamin di silang pada kolom yang sesuai Kolom 6 : Tulis Golongan darah anggota keluarga (A/B/AB/O) Kolom 7 : diisi dengan nama ibu kandung setiap anggota keluarga Kolom 8-9 : diisi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan pada Tabel 1.1.1.
212
-213FORMULIR 110 KARTU PUSKESMAS (BAGIAN DEPAN) Logo PKM
PUSKESMAS …………………………. Kode : …………………….. Alamat: ………………………………………….
Nama Kepala Keluarga No. Kartu Keluarga Alamat Desa Kecamatan Kab/Kota/Provinsi Tanggal Pendataan
: : : : : : :
Kartu Puskesmas (Bagian Belakang) DAFTAR ANGGOTA KELUARGA Nama
NIK
Tgl Lahir
213
Gol Darah
-214-
FORMULIR 111 Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut Desa/Kelurahan Nama Puskesmas : ___________________________
Desa/Kelurahan *)
: ____________________
Kode Puskesmas : ___________________________
No
Nama Kepala Keluarga
No. Kartu Keluarga
1
3
4
Alamat Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
5
6
7
214
Desa/ Kelurahan 8
Lokasi
Keterangan
9
10
-215-
FORMULIR 112 Register Kunjungan Puskesmas Kode Puskesmas
P-
1
2
3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas Tanggal
Nama Pengunjung
NKK
NIK
1
2
3
4
Umur H B 5
T
L
JK P 6
Alamat (Desa) 7
Jenis Kunj. Baru Lama 8
Sumber Biaya 9
Tujuan Layanan 10
Keterangan : Umur T (tahun), B (bulan), H (hari), L/P=laki-laki/perempuan), B/L=kunjungan baru tahun ini/kunjungan lama tahun ini Kolom 1. : diisi dengan tanggal kunjungan pasien Kolom 2. : diisi dengan nama jelas pengunjung Kolom 3. : Nomor Kartu Keluarga (NKK)1 sesuai dengan NKK Kartu Keluarga Kolom 4. : diisi dengan nomor induk kependudukan pengunjung Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kolom 5. : diisi dengan umur pengunjung, jika hanya baru berumur dalam hitungan hari, cukup diisi pada kolom Hari (H), dan kolom bulan dan tahun di kosongkan. Jika pengunjung sudah berumur dalam hitungan tahun, kolom hari dan bulan dikosongkan Kolom 6. : diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai jenis kelamin pengunjung Kolom 7. : diisi dengan nama Desa asal pengunjung (wilayah) Kolom 8. : diberi tanda centang (√) pada ko lom yang sesuai. Baru, untuk kunjungan baru tahun ini. Lama untuk kunjungan kedua dan seterusnya tahun ini Kolom 10. : diisi dengan jenis layanan yang ingin didapatkan pengunjung yaitu: Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Imunisasi, Surat Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit, Konsultasi Kesling, dan sebagainya.
1
NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov., BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota, CC (5-6) adalah Kode Wilayah Kelurahan/Desa, DDDDDD (711) adalah tanggal rekam data, EEEE adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama.
215
-216-
FORMULIR 113 KARTU RAWAT JALAN Kode : IDENTITAS PENDERITA NKK
Puskesmas Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat
/
/
Kecamatan Pekerjaan Sumber Biaya Umur (T/B/H)
0C
1
2
3
Kolom 9 Kolom 10
L
P
Kab/Kota Telp/HP No. Kartu Anggota
Tgl
Cara Pengisian Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8
Jenis Kelamin
NIK No. Reg Gol Darah Desa
TD S
D 4
A
B
O
Provinsi
Anamnese
Pemeriksaan
Diagnosis (kode)
5
6
7
Kasus B
L 8
Tindakan
Obat
Ket
Pemeriksa
9
10
11
12
Cukup Jelas Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan Diisi dengan suhu tubuh pasien saat mendapat perawatan/pelayanan Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sistole. D untuk Diastole Cukup jelas Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa Kasus pneumonia wajib ditulis MTBS (+) atau (-) Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien Jenis obat yang diberikan kepada pasien 216
AB
-217-
Kolom 11 Kolom 12
Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan sehat/sakit 2) lainnya Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
217
-218-
Kode Puskesmas Puskesmas
FORMULIR 114 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS
P-
Umur NKK/ Tgl Nama L/P Desa NIK T B H 1
2
3
4
5
6
Pekerjaan
Gol Darah
7
8
Sumber Biaya (Nomor Kartu) 9
Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas
TD
PemeS D riksaan
0C
10
Kolom 13
Kolom 2 Cukup Jelas Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 14
Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat berkunjung Kolom 5 Cukup jelas.
Kolom 15 Kolom 1617
Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien
Kolom 18
Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung puskesmas Kolom 8 Cukup jelas Kolom 9 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Kolom Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. 218
11
Bulan
Tahun
Keterangan Diagnosis Kasus TindakPemedan Kode Obat B/L an Status Lain riksa ICD X 12
13
14
15
16
Kolom B (baru) untuk kasus yang dating untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama Diisi dengan tindakan medis yang diberikan pada pasien Jenis obat yang diberikan kepada pasien Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang diperlukan seperti diberikan surat keterangan sehat/sakit Diisi nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
17
18
-219-
10 Kolom 11 Kolom 12
D untuk Diastole Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan seperti MTBM Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X
219
-220FORMULIR 115 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS PP/POSKESDES DAN PUSKESMAS KELILING Nama Pusk Kode Fasyanke esma : s: s: Umu r
T g l
N a m a
N K L K / / T B H P NI K
1
2
3
4
5
D e s a
P G K e o u k l nj er D B ja r / a h L n
6
7
8
9
Su mbe r Bia ya (No mor Kar tu)
Dia gno 0 sis C S D (Ko de)
10
11
12
Kolom 1
Cukup jelas
Kolom 2
Cukup jelas
Kolom 3
Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 14 Kolom 15 Kolom 16
Kolom 4
Diisi dengan umur pasien saat berkunjung
Kolom 17
Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7
Cukup jelas. Diisi dengan nama Desa pasien Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung Puskesmas Cukup jelas Cukup jelas Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole Diagnosis penyakit yang diderita dan kode penyakit berdasarkan ICD X Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama
Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12
Kolom 13
220
Keter angan
TD K s B / L
Tin da ka n
Ob at
1 3
14
15
St at us
16
L a i n
Pe me rik sa
17
Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien Jenis obat yang diberikan kepada pasien Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang diperlukan Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
-221FORMULIR 116 SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA) PUSKESMAS ............ Alamat : __________, telepon --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT RUJUKAN PUSKESMAS (PENDERITA) No. ................................... Kepada Yth .......................................... Bersama ini saya rujuk : Nama : .................................. NIK : ........................................ Umur : ........ tahun ......... bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : .............................................................................................. : .............................................................................................. Telepon/HP yang dapat dihubungi : ....................................... Diagnosis : .................................. Maksud rujukan : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya .................................., tanggal ......................... ( ____________________________)
221
-222FORMULIR 117 SURAT RUJUKAN SPESIMEN PUSKESMAS ............................ Alamat : __________, telepon --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT RUJUKAN SPESIMEN No. ................................... Kepada Yth .......................................... Bersama ini saya rujuk spesimen : ............. Kode : .........................., dari penderita : Nama : .................................. Umur : ........ tahun ......... bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : . .................................... ................................... Telepon/HP yang dapat dihubungi : .................... Tanggal dan Jam Pengambilan Spesimen : .................../ .......... Dugaan Diagnosis : ..................................... Maksud rujukan : ...................................................................................................... ...................................................................................................... Demikian rujukan ini dilakukan, terimakasih atas kerjasamanya .................................., tanggal ......................... ( ____________________________)
222
-223-
FORMULIR 118 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS Bulan
Kode PPuskesmas Puskesmas
No . Su rat
Tan ggal ruju kan
1
2
Na ma Petu gas Na yg ma mer uju k 3
4
N I K
U m ur
L / P
D es a
T el p
Diag nosis
Nam a Fasy anke s Ruju k
5
6
7
8
9
10
11
Cara Pengisian Kolom 1 nomor surat rujukan yang dikeluarkan Puskesmas
Kolom 14
Kolom 2
Kolom 15
Diisi dengan tanggal kuluarnya surat rujukan
Kolom 3 Kolom 4 Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom
Cukup jelas Diisi dengan Nama pasien/pengunjung sesuai dengan Register 5 Diisi dengan nomor Induk kependudukan (NIK) 6 Cukup jelas 7 Cukup jelas 8 Diisi dengan desa asal pasien 9 Diisi dengan nomor telepon pasien atau keluarga pasien 10 Cukup jelas
Kolom 11 Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri Kolom 12 Diisi dengan jenis kealihan rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera didalam surat rujukan Kolom 13 Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien
223
Tahun
Jeni s kea hlia n ruju kan 12
Ala san Ruj uk
Ruj uka n Bali k (tgl sura t)
Hasil Kons ultasi
13
14
15
Diisi dengan tanggal rujukan balik (berdasarakan surat rujukan balik) Diisi dengan singkat hasil konsultasi dari fasyankes rujukan
-224FORMULIR 119 REGISTER RUJUKAN PUSKESMAS (SPESIMEN) Bulan
Kode PPuskesmas Puskesmas
N o. S ur at
Ta ngg al
Na ma Pet ug as
1
2
3
Je ni s Sp esi m en
No. Spe sim en
N a m a
N I K
U m ur
L / P
D es a
4
5
6
7
8
9
1 0
Cara Pengisian Kolom 1 nomor surat rujukan yang dikeluarkan Puskesmas Kolom 2 Diisi dengan tanggal keluarnya surat rujukan Kolom 3 Diisi dengan nama petugas yang memberikan rujukan Kolom 4 Diisi dengan jenis spesimen yang dirujuk (misalnya darah, urin dll) Kolom 5 Diisi dengan nomor spesimen berdasarkan penomoran yang ditetapkan puskesmas Kolom 6 Diisi dengan nama pasien/pengunjung sesuai dengan Register Kolom 7 Diisi dengan nomor Induk kependudukan (NIK) Kolom 8 Cukup jelas Kolom 9 Cukup jelas Kolom 10 Diisi dengan desa asal pasien Kolom 11 Diisi dengan nomor telelpon pasien atau keluarga pasien Kolom 12 Cukup jelas Kolom 13 Diisi dengan nama fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk ke Puskesmas sendiri Kolom 14 Diisi dengan jenis keahlian rujukan yang ingin didapatakan oleh pasien yang tertera didalam surat rujukan Kolom 15 Diisi dengan singkat alasan rujukan pasien
224
T el p
Di ag n os is
Al as an Ru ju k
1 1
1 2
13
Kolom 16 Kolom 17
Nam a Fasy ank es Ruj uka n 14
Tahun
Kea hlia n Ruj uka n
Tgl hasi l spe sim en dite rim a
Has il pe mer iksaa n
15
16
17
Diisi dengan tanggal diterimanya hasil spesimen Diisi dengan hasil pemeriksaan spesimen
-225FORMULIR 120 SURAT KETERANGAN SAKIT PUSKESMAS ............................ Alamat : __________, telepon : ___________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KETERANGAN SAKIT No. ................................... Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka : Nama : .................................. NIK : ........................................ Umur : ........ tahun ......... bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : .............................................................................................. : .............................................................................................. Sedang dalam keadaan sakit, dan diharapkan beristirahat di rumah selama ... (......) hari. Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .................................., tanggal ......................... ( ____________________________)
225
-226FORMULIR 121 SURAT KETERANGAN SEHAT PUSKESMAS ............................ Alamat : __________, telepon : ___________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KETERANGAN SEHAT No. ................................... Berdasarkan pemeriksaan kesehatan, maka : Nama : .................................. NIK : ........................................ Umur : ........ tahun ......... bulan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : .............................................................................................. : .............................................................................................. berada dalam keadaan sehat. Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .................................., tanggal ......................... ( ____________________________)
226
-227FORMULIR 122 KARTU RAWAT JALAN UNTUK POLI GIGI Kode Puskesmas P: IDENTITAS PENDERITA Nama NKK NIK Tempat No. Reg Lahir Tanggal / Gol Jenis Kelamin L P Lahir / Darah Alamat Desa Kecamatan
Kab/Kota
Pekerjaan
Telp/HP
Sumber Biaya
No. Kartu Anggota
Tangg al
Umur (T/B/ H)
1
2
0
C 3
TD S D 4
A
B
AB
O
Provinsi
Anam nese
Peme riksa an
Diagno sis (kode)
5
6
7
Kas us B
L 8
Tinda kan
Obat
9
10
Ket Pemer iksa 11
12
Cara Pengisian Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 2 Diisi dengan umur pasien pada saat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 3 Diisi dengan suhu tubuh pasien paat mendapat perawatan/pelayanan Kolom 4 Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole Kolom 5 Cukup jelas Kolom 6 Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan Kolom 7 Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X K00.6/ K01.0/ K0.2/ K0.3/ K0.4/ K0.5/ K0.7/ K12/ dan lainnya Kolom 8 Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama Diisi Kolom dengan 9 tindakan yang diberikan pada pasien/pengunjung 1. Premedikasi 2. Penambahan GS (permanen/sementara) 3. Penambalan GT (permanen/sementara) 4. Pencabutan GS 5. Pencabutan GT 6. Pembersihan karang gigi 7. Pengobatan pulpa 8. Pemasangan gigi palsu Kolom 10 Jenis obat yang diberikan kepada pasien Kolom 11 Diisi dengan keterangan yang diperlukan : 1) diberikan surat keterangan sehat/sakit 2) lainnya Kolom 12 Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
227
-228-
Kode Puskesmas Puskesmas
Tgl
Nama
NKK/ NIK
1
2
3
FORMULIR 123 REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS UNTUK POLI GIGI
P-
Umur T
B 4
H
L/P
Desa
5
6
Gol Pekerjaan Darah 7
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 11
Kolom 2
Cukup Jelas
Kolom 12
Kolom 3
Diisi dengan nomor identitas pasien
Kolom 4
Diisi dengan umur pasien saat berkunjung
Kolom 13
Kolom 5 Kolom 6
Cukup jelas. Diisi dengan nama Desa pasien
Kolom 14 Kolom 15
Kolom 7
Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan register pengunjung puskesmas
Kolom 16
8
Sumber Biaya (Nomor Kartu) 9
TD 0C
S 10
D
Bulan
Tahun
Keterangan Pe Diagnosis Ks Tindakan Obat merik (Kode) B/L Status Lain sa 11
12
13
14
15
16
Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode penyakit berdasarkan ICD X K00.6/ K01.0/ K0.2/ K0.3/ K0.4/ K0.5/ K0.7/ K12/ dan Lainnya Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat petama Tuliskan tindakan yang diberikan kepada pasien 1. Premedikasi 2. Penambalan GS 3. Penambalan GT 4. Pencabutan GS 5. Pencabutan GT 6. Pembersihan Karang Gigi 7. Pengobatan Pulpa 8. Pemasangan Gigi Palsu Jenis obat yang diberikan kepada pasien Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang diperlukan Nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan pemeriksaannya.
228
17
-229Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10
Cukup jelas Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora asuransi Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sitole. D untuk Diastole
229
-230-
Kode
P-
1
2
FORMULIR 124 REGISTER PERAWATAN GAWAT DARURAT 3
4
4
5
6
6
7
7
Bulan
Tahun
Puskesmas Puskesmas
N I N o
Ta
K
ng
/
gal
N K K
1
2
3
Na m
Al
a
a
Pa
m
sie
at
L
U
Pek
/
m
erja
P
ur
an
Nama Kelua rga/T elp
5
6
7
8
al ruj uk an
n 4
As
9
10
Ko
Je
ndi
nis
Ba
si
Ga
gia
sa
wa
n
at
t
Ci
dat
Da
de
an
rur
ra
g
at
11
12
13
Jam
Pet ug
Dibe
as
rika
da n Pro
Da ta ng
n perto long
fesi 14
an 15
St at us ke lu ar 16
Cara Pengisian: 1.
Kolom 1-4
: Cukup jelas
2.
Kolom 5
: Diisi dengan kecamatan/desa
3.
Kolom 6
: Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan
4.
Kolom 7 dan 8
: Cukup jelas
5.
Kolom 9
: Diisi dengan nama keluarga korban yang bisa dihubungi beserta nomor telepon yang bisa dihubungi
6.
Kolom 10
: Diisi dengan asal rujukan pasien gawat darurat
7.
Kolom 11
: Diisi dengan keadaan umum pasien pada saat datang 1. Normal 2. Lemah 3. Syok 4. Meninggal
8.
Kolom 12 : Diisi dengan jenis gawat darurat yang dialami penderita
9.
Kolom 13 : Diisi dengan bagian tubuh yang mendapat cidera (misal: tangan, kaki, dan lain-lain)
10.
Kolom 14 : Diisi dengan siapa yang menolong (bidan, dokter, perawat, dan lain-lain)
11.
Kolom 15 : Cukup jelas
12.
Kolom 16 : Diisi dengan status keluar pasien gawat darurat 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya.
230
-231FORMULIR 125 KARTU RAWAT INAP Puskesmas IDENTITAS PENDERITA
N K K
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat
Kab/K ota Telp/ HP No. Kartu Anggota
Kecamatan Pekerjaan Sumber Biaya Diagnosa Awal : Tanggal Kunjung an
Jam Kunjung an
Anamne sa
Diagno sa
Tindakan/Cat atan Pengobatan
1
2
3
4
5
Kolom 6-8 Kolom 9
: : : : :
Diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan diambil : Diisi dengan : Diisi dengan
PN I K
Jenis Kelamin
/ /
Cara Pengisian: Diagnosa awal Kolom 1-2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5
Kode :
L
Gol P Dar ah Des a Prov insi
A B
Pemeriksaan Fisik Ten Suh Na si u di 6 7 8
diagnosa awal pasien saat masuk rawat inap tanggal dan kunjungan dokter hasil anamnesa saat kunjungan diagnosa pasien tiap kunjungan dokter catatan pengobatan atau tindakan yang hasil pemeriksaan tensi, suhu, denyut nadi paraf petugas
231
A O B
Par af 9
-232FORMULIR 126 REGISTER RAWAT INAP
Kode PPuskesmas Puskesmas
N Ta o ng . gal
N a m a
1
3
2
N I K
N a m a K K
U m u r
L
4
5
6
7
/ P
Al a m at
Pek erja an
Ta ng gal Di ra wa t
8
9
10
Bulan
Diagn osa
Tahun
Pasien Keluar
A w al
A k hi r
Se mb uh
Di ruj uk
Ta ng M gal a Ke ti lu ar
1 1
1 2
13
14
1 5
16
Ju mla h Har i Per awa tan 17
Sum ber K Pem e biay t aan
18
1 9
Cara Pengisian: 13. Kolom 1-4 : Cukup jelas 14. Kolom 5 : Diisi dengan nama keluarga dari pasien yang berkunjung ke Puskesmas 15. Kolom 6 : Cukup Jelas 16. Kolom 7 : Diisi dengan Jenis kelamin pengunjung/pasien L = Laki-Laki, P= Perempuan 17. Kolom 8 : Diisi dengan kecamatan/desa 18. Kolom 9 : Cukup jelas 19. Kolom 10 : Diisi dengan tanggal pasien mulai dirawat inap 20. Kolom 11 : Diisi dengan diagnosa saat masuk perawatan 21. Kolom 12 : Diisi dengan diagnosa ssat keluar/meninggalkan ruang perawatan 22. Kolom 13 : Diisi dengan tanda “√”, bila pasien meninggal 23. Kolom 14 : Diisi dengan tanda “√”, bila pasien dirujuk 24. Kolom 15 : Diisi dengan tanda “√”, untuk alas an lainnya, misalnya: sembuh, pulang paksa, dan lain-lain 25. Kolom 16 : Diisi dengan tanggal pasien keluar perawatan 26. Kolom 17 : Diisi dengan lama hari pearawatan 27. Kolom 18 : Diisi dengan sumber pembiayaan 1. Umum 2. JKN 3. Asuransi lainnya 4. Gratis 28. Kolom 29 : Diisi untuk menambah keterangan yang belum tersedia pada kolom sebelumnya.
232
-233-
KodePuskesmas
FORMULIR 127 REGISTER PELAYANAN KEFARMASIAN
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No .
Tangg al
No. Rese p
1
2
3
Nam a Pasie n
NIK/N KK
Um ur
5
6
7
L/ P
Alam at (desa)
Jeni s Pasie n
8
9
10
Diagno sa
Nam a Oba t
Juml ah Obat
11
12
13
Satua n
Dos is Oba t
14
15
Konseli ng
Pemberi an Informa si
Antibiotik/Inj eksi Ya/Tidak
Jumlah Item Obat per Lembar Resep
Sumb er Biaya
16
17
18
19
20
Cara Pengisian: Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Cukup jelas Kolom 3 : Diisi dengan no resep yang tertulis pada lembar resep pasien. Setiap hari nomor resep selalu di mulai nomor 1 Kolom 4 : Diisi dengan nomor register pasien/NIK Kolom 5-8 : Cukup jelas Kolom 9 : Alamat tempat tinggal, dilengkapi dengan no telepon/kontak Kolom 10 : Diisi dengan jenis pasien: Rawat Jalan Umum (RJ), Rawat jalan gigi (RJG), Rawat Inap (RI), pelayanan KIA Ibu (RJI), pelayanan balita/anak (RJA), pelayanan umum (U) Kolom 11 : Diisi dengan diagnosa dokter terhadap penyakit pasien Kolom 12 : Diisi dengan nama obat yang diberikan kepada pasien (ditulis semua jenis obat yang didapatkan pasien, penulisan diurutkan kebawah/baris berikutnya) Kolom 13 : Diisi dengan jumlah obat yang diberikan kepada pasien Kolom 14 : Diisi dengan nama satuan terkecil obat yang diberikan Kolom 15 : Dosis obat yang diberikan, misal 3x1 tablet (250 mg) per hari Kolom 16 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika pasien mendapatkan pelayanan konseling oleh apoteker Kolom 17 : Diisi dengan tanda rumput (√) jika pasien mendapatkan informasi obat yang diberikan kepada pasien (1. Nama obat 2. Sediaan 3. Dosis 4. Cara Pakai 5. Penyimpanan 6. Indikasi 7. Kontraindikasi 8. Stabilitas 9. Efek Samping 10. Interaksi) Kolom 18 : Diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik untuk Diare Non-Spesifik atau ISPA Non-Pneunomia/injeksi untuk Myalgia pada lembar resep Kolom 19 : Diisi dengan jumlah item obat per lembar resep Kolom 20 : Umum, JKN, asuransi lainnya, dan gratis
233
-234-
Kode Puskesmas Kecamatan Kabupaten/Kota NAMA OBAT : SATUAN TERKECIL SATUAN KEMASAN
FORMULIR 128 KARTU STOK OBAT
P-
Bulan
Tahun
: :
NO.
TANGGAL
NO. DOKUMEN
1
2
3
DARI/ KEPADA 4
JENIS OBAT 5
PENERIMAAN
PENGELUARAN
ED
6
7
8
SISA STOK 9
Cara Pengisian: Nama obat : Diisi dengan nama obat/ nama generik dan kekuatan sediaan (misalParacetamol 500 mg, Metformin 850 mg) - atau nama generik bermerek / paten jika ada (misal Hufagrip Syrup, Curcuma Tablet, dll) Satuan terkecil : Diisi dengan Satuan kemasan : Diisi dengan Kolom 1 : Cukup jelas Kolom 2 : Diisi dengan tanggal transaksi obat Kolom 3 : Diisi dengan nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran obat Kolom 4 : Diisi dengan dengan sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim Kolom 5 : Diisi dengan jenis obat (Psikotropika, obat generik, obat generik bermerek) Kolom 6 : Diisi dengan jumlah penerimaan obat Kolom 7 : Diisi dengan Jumlah pengeluaran obat Kolom 8 : Diisi dengan tanggal kadaluarsa (expired date) obat Kolom 9 : Diisi dengan jumlah akhir stok obat Kolom 10 : Cukup jelas
234
PARAF 10
-235FORMULIR 129 Surat Penetapan Sebab Kematian PUSKESMAS KABUPATEN KOTA PROVINSI
:...................................................... :...................................................... :......................................................
NAMA :...................................................... NIK dan NKK :...................................................... TEMPAT, TANGGAL LAHIR :...................................................... UMUR :...................................................... JENIS KELAMIN :...................................................... ALAMAT :........................................................................................ .. (RT/RW/dusun/jalan/Blok) DESA/KELURAHAN : .................................................... KECAMATAN : .................................................... KABUPATEN : .................................................... PROVINSI : .................................................... TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA TANGGAL DAN JAM :........................................................................................ .. DI :........................................................................................ .. PENYEBAB KEMATIAN : SEBAB LANGSUNG :............................. ICD X : ............ SEBAB TIDAK LANGSUNG :............................. ICD X : ............ PENYAKIT PENYERTA :...................................................... .........................., ........ / .............. / 20...... Pelaksana Pemeriksaan, Nama : ___________________ Profesi : dr/bidan/perawat
Tanda Tangan : _______________
235
-236-
Kode Puskesma s Puskesma s
P -
FORMULIR 130 Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Tanggal Pelaksanaan Otopsi Verbal ………../………………………../……… ……
IDENTITAS Nama NIK Alamat Desa/Kelurahan Kabupaten
Kacamatan Provinsi
Umur ……………..Tahun Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan KETERANGAN KEMATIAN Tanggal Meninggal ……../………./…… Jam Meninggal ……. : …… Tempat/Lokasi Meninggal Desa/Kel :
Kecamatan:
Kab/Kota :
Provinsi:
Sebab langsung Sebab tidak langsung Penyakit penyerta/kondisi tertentu Surat Keterangan Kematian (SKK) Tanggal dikeluarkan SKK …………./…….…./………. Nama dan Gelar Petugas Pembuat SKK Unit Kerja Petugas Otopsi Verbal Nama Petugas Profesi
Kode ICD X Kode ICD X
Tanda Tangan
236
Profesi
Dokter Bidan Perawat
-237-
Kode Puskesmas Puskesmas
FORMULIR 131 REGISTER KEMATIAN PUSKESMAS P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
N o.
Tan ggal
NIK/ NKK
Na ma
Kepa la Kelu arga
1
2
3
4
5
Alamat lengkap (Nama Jalan,RT/ RW, No.rumah , Desa, Kecamata n, kab/kota, Provinsi) 6
Bulan
Tahun
Sebab Kematian Tan ggal Lahi r
7
L / P
8
Tang gal Meni nggal
Loka si Meni nggal
Seba b Lang sung (kode )
Se ba b Da sar (ko de)
Peny akit Peny erta* (kode )
9
10
11
12
13
PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Tanggal pencatatan warga meninggal Kolom 3-4 : Cukup Jelas Kolom 5 : Diisi dengan nama kepala keluarga dari warga meninggal Kolom 6 : Diisi dengan alamat tempat tinggal warga yang meninggal Kolom 7-10 : Cukup Jelas Kolom 11-13 : Diisi dengan kode diagnosis sebab kematian dari dokter
237
-238-
Kode PPuskesmas Puskesmas
N O
TANG GAL
1
2
N O. R E G 3
FORMULIR 132 REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
NI K/ NK K 4
PEMERIKSAAN
NA MA
UMU R (H/B /T)
ALA MAT
5
6
7
JE NIS 8
DETIL PEMERI KSAAN 9
Tahun
RUJU KAN
HA SIL
DA RI
K E
10
11
1 2
KETERA NGAN 13
PETUNJUK PENGISIAN Kolom 1 : Cukup Jelas Kolom 2 : Diisi dengan tanggal pengisian register Kolom 3 : Diisi dengan no register pasien/ pengunjung Kolom 4 : Diisi dengan nomor induk kependudukan pasien/pengunjung Kolom 5-7 : Cukup Jelas Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelompok pemeriksaan 1. Darah Hematologi 2. Darah Kimia Klinik 3. Urinalisa 4. Tinja 5. Dahak 6. Sekret 7. Darah tepi 8. Imunologi darah 9. Tes kehamilan Kolom 9 : Diisi dengan detil pemeriksaan yang diperiksa 1. Darah Hematologi a. HEMOGLOBIN b. HEMATOKRIT c. ERITROSIT d. TROMBOSIT e. LEUKOSIT f. JENIS LEUKOSIT g. LAJU ENDAPAN DARAH h. MASA PENDARAHAN i.MASA PEMBEKUAN 2. Kimia Klinik a. GLUKOSA b. PROTEIN c. ALBUMIN d. BILIRUBIN e. BILIRUBIN DIREK f. SGOT g.SGPT h. ALKALI FOSFATASE i. ASAM URAT j. UREUM k. KREATININ l. TRIGLISERIDA m. KOLESTEROL TOTAL n. KOLESTEROL HDL o. KOLESTEROL LDL 3. Urinalisa a. MAKROSKOPIS b. pH c. BERAT JENIS d. PROTEIN g. GLUKOSA d. BILIRUBIN e. UROBLINOGEN f. KETON g. NITRIT h. LEUKOSIT i. ERITROSIT j. SEDIMEN 4. Tinja a. MAKROSKOPIS
b. DARAH SAMAR c. MIKROSKOPIS
5. Mikrobiologi dan Parasitologi
238
-239a. M. TUBERCULOSIS b. NEISSERIA GONNORRHOEA c. TRICHOMONAS VAGINALIS d. CANDIDA ALBICANS e. BACTERIAL VAGINOSIS f. MALARIA
ANTI HIV Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12 Kolom 13
g. MIKRO FILARIA
6. Imunologi a. GOLONGAN DARAH f. ANTIGEN DENGUE
b. WIDAL
h. JAMUR PERMUKAAN c. VDRL
: Diisi dengan hasil pemeriksaan (+) / (-) / (rusak) : Diisi dengan asal rujukan pemeriksaan : Diisi dengan tujuan rujukan a. LAB RS b. LAB SWASTA c. BLK /BBLK : Cukup Jelas
239
d. HbsAG
d. PKM Lain
e.
-240-
FORMULIR 133 CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran ) Nomor RM :………… NIK :………… Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..
Perkawinan ke Pasangan …kali Klien …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :……………..
Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran ) Ya
Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Sering keputihan - Merokok - Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - Sering konsumsi makanan berlemak - Sering konsumsi makanan berpengawet - Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Pernah Pap smear - Sering berganti pasangan - Riwayat keluarga kanker sebutkan jenis kanker …...……..
Ya - Kehamilan pertama >35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar
:
● Keras ▒ Kenyal
○ Bergerak Tidak bergerak Payudara Kanan
Payudara Kiri
240
Tidak
-241Kulit
Normal
Abnormal Kulit Jeruk
Areola/Papilla
Normal
Luka basah
Luka basah
Cairan abnormal dari puting susu
Abnormal Retraksi
Benjolan pada Payudara
Penarikan kulit
Tidak
Ya
Ukuran ……x…….cm
Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
Ya Tidak
Contoh Peta Serviks
Vulva Vagina Serviks
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)
Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………
Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)
Anjuran datang segera (bila ada keluhan)
IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker
Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
241
-242Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim
Dirujuk …………………………….
Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75%
Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............
Tanda tangan
tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………)
(……………………….)
242
(……………………………..)
-243FORMULIR 134 REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Hasil Pemeriksaan Payudara No
Tgl
No. Reg
Nama
Umur
Alamat Normal
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
[7]
Tumor/ benjolan
Curiga Ca
[8]
[9]
Dirujuk Kel. Payudara Lain [10]
IVA Positif
IVA Negatif
[11]
[12]
Curiga Ca
Kel Gin Lain
Papsmear
[13]
[14]
[15]
[16]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /
………………………………… NIP. …………………………..
243
Keterangan
Lesi luas
[17]
-244-
FORMULIR 135 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil No
Tanggal Registrasi
Nama
Kode Spesimen
1
2
3
4
Umur L
P
5
6
Riwayat Tes Hep. B
Alamat
Jenis Pekerjaan
Masa Kerja
Status Perkawinan
7
8
9
10
Gejala
Urine Gelap
Ikterik
Tempat
Waktu
R
NR
Anti HBs (Titer/ IU)
15
16
17
18
19
20
21
22
Riwayat Hepatitis (Y/T)
HBsAg
Anti HBC R
NR
23
24
244
SGPT/ ALT (W<32) 25
Anti HBe
St. Imunisasi Hep. B Belum pernah
1X
2X
3X
11
12
13
14
HBeAg
R
NR
R
NR
26
27
28
29
HBV DNA (IU/ ml) 30
-245-
Riwayat
Transfusi Darah 31
Hemo dialisa
Pasangan Sex lain
32
Menggunakan Jarum Suntik Bersama
33
34
Riwayat Serumah dg Hepatitis B Y/T 35
Status GPA
Umur Kehamilan
Taksiran Partus
44
45
46
Hasil Y/T
37
R
NR
38
39
40
R
NR
41
42
Riwayat mendapat ARV
43
Hasil Pemeriksaan Rujukan
R
NR
47
48
49
50
Y/T
36
Anti HBs SGPT/A L (W<32) R NR
HBsAg
Riwayat Tes CD4
Hasil
Hub
Pemeriksa an HBsAg (PKM)
Hasil Pemeriksaan
Riwayat tes HIV
51
HBsAg
Anti HBe
Hasil Pemeriksaan Integrasi
HBeAg
R
NR
R
NR
R
NR
52
53
54
55
56
57
245
HBV (IU/ml) 58
Tes HIV
Tes Sifilis
R
NR
pos
neg
59
60
61
62
-246-
Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) HBSAg Reaktif
Tgl Imunisasi Hep B Ibu
Konseling
Monitor
Terapi
1
2
3
Hep B
63
64
65
66
67
68
Pemantauan Bayi (0-12 bulan) Persalinan Tgl/Jm Imunisasi Tempat 69
Tgl Imunissi
Hasil Pemeriksaan
Tgl
Hb 0
HBIg
DPT/ HB1
DPT/ HB2
DPT/ HB3
70
71
72
73
74
75
246
HBsAg R
NR
76
77
Keterangan
Anti HBs (Titer IU/l) 78
79
-247Cara Pengisian (edit) 1 2 3 4 5/6 7/9 9 10 11 12 13-16 17 18-19 20-21 22-23 24-25 26 27-28 29 30-31 32-33 34
: : : : :
Tulis nomor urut Tulis tanggal regitrasi klien Tulis Jenis Kelompok Riiko (kode) Tulis nama lengkap klien Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P) : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya : Tulis masa kerja sesuai profesinya : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin : Tulis status imunisasi Hep B : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21) : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23) : Tulis R di kolom 25 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non 247
-248-
35-36 37 38 39 40 41-42 43-44 45-46 47-48 49 50-51 52-53 54
Detectable (ND) bila tidak terdeteksi : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 42 bila tidak ada keluarga menderita Hepatitis : Centang kolom 43 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan centang di kolom 44 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif (Pemeriksaan di Puskesmas) : Centang kolom 45 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centang di kolom 46 (NR) bila hasil pemeriksaan HBsAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 48 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan : Centang kolom 50 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 51 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi 248
-24955-56 : Centang kolom 55 (R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya) 58 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 59 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 60 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 61-63 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3 64-65 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C 66 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
249
-250-
FORMULIR 136 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
No
Tanggal Registrasi
Jenis Kelompok Risiko
Nama
1
2
3
4
Kode Spesimen
Umur
Hep B
Hep C
L
P
5
6
7
8
Alamat
Jenis Pekerjaan
Masa Kerja
Status Perkawinan
9
10
11
12
St. Imunisasi Hep. B Belum pernah
1X
2X
3X
13
14
15
16
Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Riwayat Hepatitis (Y/T)
Riwayat Tes Hep. B
Riwayat Tes Hep, C
HBsAg
Gejala
Urine Gelap
Ikterik
Tempat
Waktu
Tempat
Waktu
R
NR
Anti HBs (Titer/ IU)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
250
Anti HBC R
NR
27
28
SGPT/ ALT (W<32) 29
Anti HBe
HBeAg
R
NR
R
NR
HBV DNA (IU/ ml)
30
31
32
33
34
Anti HCV R
NR
35
36
-251-
Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Riwayat Trans fusi Darah
Hemo dialisa
Pasang an Sex lain
Menggunakan Jarum Suntik Bersama
37
38
39
40
Hep B/C dalam Keluarga
Hasil Pemeriksaan Rujukan
Pemeriksa an HBsAg (PKM)
Ya
Tidak
R
NR
R
Anti HBs SGPT/A Anti HBe L (W<32) NR R NR R NR
41
42
43
44
45
46
HBsAg
HBeAg R
NR
52
53
47
48
49
50
Lanjutan Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) HBSAg Reaktif
HCV Reaktif
Tgl Imunisasi Hep B
Konseling
Monitor
Terapi
Terapi 2448 mg
Terapi 4872 mg
1
2
3
Hep B
Hep C
57
58
59
60
61
62
63
64
65
251
Ketrangan
66
51
HBV (IU/ml) 54
Anti HVC R
NR
55
56
-252Cara Pengisian 1 2 3 4
5/6 7 8 9 10 11-14
15 16-17 18-19 20-21 22 23-24 26-27 28-29 30
: : : :
Tulis nomor urut Tulis tanggal regitrasi klien Tulis nama lengkap klien Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes . nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan ( : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya : Tulis masa kerja sesuai profesinya : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin : Tulis status imunisasi Hep B : Contreng [√] s tatus imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (19) : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 21 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan anti HBc reaktif dan NR di kolom 24 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis R kolom 28 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 29 bila hasil pemeriksaan non reaktif : Tulis Hasil Pemeriksaan
31 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 32 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa 33 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 34 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama 35-36 : Tulis kolom 35 dengan angka sesuai jumlah keluarga yang menderita Hepatitis, centang kolom 36bila tidak ada keluarga menderita Hepatitis 252
-25337 : Riwayat tes HIV, tulis “Y” jika pernah, tulis “T” jika tidak pernah 38-39 : Centang kolom 38 (R) bila hasil pemeriksaan HIV reaktif dan centang di kolom 39 (NR) bila hasil pemeriksaan non reaktif 41-42 : Tulis Hasil pemeriksaan CD4 Centang kolom 41 bila hasil pemeriksaan CD4 > 350 sel/ml dan centang di kolom 42 bila hasil pemeriksaan CD4 < 350 sel/ml 43 : Tulis v jika pernah riwayat mendapat ARV 44 : Tulis Satus Gravid...Partus...Abortus..... 45 : Tulis Umur kehamilan dalam minggu 46 : Tulis tanggal, bulan dan tahun taksiran partus 47-48 : Centang kolom 47 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 48 (NR) (pemeriksaan rapid test di Puskesmas) 49-50 : Centang kolom 49 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBs reaktif, dan centang di kolom 50 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBs non rekatif 51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 52-53 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif, dan centrang kolom 53 (NR) (pemeriksaan rujukan) 54-55 : Centang kolom 52 (R) bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif, dan centang di kolom 53 (NR) bila hasil pemeriksaan Anti HBe non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 56-57 : Centang kolom 54 (R) bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif, dan centang di kolom 55 (NR) bila hasil pemeriksaan HBeAg non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 58 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi 59-60 : Centang kolom 59(R) bila hasil pemeriksaan HBV reaktif, dan centang di kolom 60 (NR) bila hasil pemeriksaan HBV non rekatif (Pemeriksaan Rujukan) 61-62 : Tulis hasil tes Sifilis 63 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya) 64 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi 65-67 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3 68 : Tulis ya bila mendapat konseling Hepatitis B 69-70 : Tulis tempat dan tnaggal persalinan ibu 71-72 : Tulis tanggal dan jam pemberian HBO dan HBIG 73-75 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/Hb1,2,3 76-77 : Centang kolom 57 (R) bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif, dan centrang kolom 58 (NR) 78 : Tulis hasil pemeriksaan anti HBs bayi 79 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
253
