CONSENSUS : DEPRESSIE EN ANGST BIJ DEMENTIE

CONSENSUS : DEPRESSIE EN ANGST BIJ DEMENTIE

Gevalideerd door CEBAM Consensusbouwers : Van Tichelt K., Huisarts Buyse A., Wetenschappelijk medewerker De Lepeleire J., Huisarts Dierick N., Familiehulp Heyrman J., Huisarts Nestor L., MD, Geriater Maurissen C., Psychiatrische Verpleegkundige Ryckx A., Verpleegkundige Wils V., Psychiater Experten : D’Haenen H., Psychiater Godderis J., Psychiater Van de Ven L., Gerontopsychiater

16

INHOUDSTAFEL

INHOUDSTAFEL....................................................................................................................................17 INLEIDING ..............................................................................................................................................18 Methode ..................................................................................................................................................19 Begrippen................................................................................................................................................21 DEPRESSIE...............................................................................................................................................23 Epidemiologie ........................................................................................................................................23 Klinisch beeld.........................................................................................................................................24 Diagnose .................................................................................................................................................25 Behandeling ............................................................................................................................................27 Niet-farmacologische behandeling......................................................................................................28 Farmacologische behandeling ..............................................................................................................32 ANGST........................................................................................................................................................38 Oorzaken.................................................................................................................................................38 Behandeling ............................................................................................................................................39 RESEARCH-AGENDA ..........................................................................................................................43 EINDNOTEN............................................................................................................................................45 LITERATUUR............................................................................................................................................50

17

INLEIDING Tegelijk met het verouderen van de populatie, doet zich een significante toename voor van het absolute aantal ouderen met de ziekte van Alzheimer of andere vormen van dementie. Dementie gaat gepaard met een progressieve cognitieve achteruitgang en een hoge prevalentie van gedragsen psychologische symptomen, waaronder depressie en angst. Gedrags- en psychologische problemen maken integraal deel uit van het ziekteproces (1). Depressie en angst kunnen het cognitief functioneren bij de patiënt negatief beïnvloeden, hebben een grote impact op de levenskwaliteit van de patiënt en zijn familie en kunnen leiden tot een toename van stress bij de zorgverleners en een hogere mortaliteit bij de patiënt. Zulke symptomen beïnvloeden tevens opname in een instelling. (2-8). Het stellen van een diagnose van depressie bij dementie blijkt een probleem. Vandaar ook de sterk uiteenlopende prevalentiecijfers. Er is nood aan diagnostische criteria voor een specifieke diagnose van depressie bij dementerenden. Ook verschillen in steekproeven, doelpopulatie, settings en verwijzing geven grote verschillen in prevalentiecijfers en maken de resultaten onvergelijkbaar. Behandeling van depressie en angst biedt een goede mogelijkheid om lijden te verzachten, om de last voor de familie te verminderen en om sociale kosten te drukken bij patiënten met dementie (9-12). Tijdens de voorbereidingen van de consensustekst werden ook gegevens verzameld over depressie en angst bij ouderen in het algemeen. Bij de bespreking werd geopteerd om de focus te richten op gegevens over depressie en angst bij dementerenden.

18

Methode Qualidem is een onderzoeksproject op initiatief van en gefinancierd door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV), uitgevoerd door een team aan de K.U.Leuven en aan de Université de Liège. Een onderdeel van de Qualidem opdracht bestaat erin voor een aantal vastgelegde klinische problemen, waaronder angst en depressie bij dementerenden, richtlijnen te ontwikkelen voor professionele hulpverleners. De taak bestaat erin om, na een gedegen literatuurstudie, een consensus te formuleren die in een volgende fase getoetst moet worden op zijn haalbaarheid in de praktijk. Voor de opbouw van deze consensus werd in eerste fase een ontwerptekst opgemaakt, gebaseerd op een systematische literatuurstudie. Er werd een geautomatiseerde literatuursearch uitgevoerd, deels via Winspirs, deels via PubMed in september en oktober 2000. De databanken Medline en Psychlit werden geraadpleegd vanaf het jaar 1966. In Medline zijn de gebruikte Mesh-termen met ‘explode’ : dementia, depression, depressive-disorder, anxiety, panic en anti-anxiety-agents. Deze Mesh-termen werden achtereenvolgens gecombineerd met de restricties meta-analysis en review. Aanvullend werd hiermee vrije tekst gecombineerd : management, assessment, diagnosis, primary care, guidelines, standard en consensus. Aangezien over angst weinig literatuur gevonden werd, werd aanvullend een search uitgevoerd met vrije tekst ‘anxi*’ and ‘guideline’. In Psychlit (Psychinfo) zijn de gebruikte Mesh-termen met ‘explode’: dementia, depression-emotion, majordepression, neurotic-depressive-reaction, anxiety, panic en tranquilizing-drugs. De gebruikte restricties zijn hier respectievelijk meta-analysis en literatur-review-research-review. Als vrije tekst werd in Psychlit gebruik gemaakt van ‘guidelines’ en ‘standard’. Expertadvies leert ons dat raadplegen van de verpleegkundige databanken Invert en Cinahl geen bijkomende bruikbare referenties oplevert betreffende het onderwerp van deze consensus. Tevens werd een geautomatiseerde literatuursearch uitgevoerd in ‘The Cochrane Library’ versie 2000 vanaf het jaar 1968 met de volgende trefwoorden als Mesh-termen : dementia, depression, depressive disorder en vervolgens : dementia, anxiety, anti-anxiety agents, panic. De bevindingen werden vergeleken met bestaande gepubliceerde consensusteksten : NHGStandaard Dementiesyndroom, Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom van het CBO, Conclusions de la Conférence canadienne de consensus sur la démence, North of England evidence based guidelines development project, ‘Consensus Statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, The Alzheimer’s Association and the American Geriatrics Society’ en American Psychiatric Association Practice Guidelines (APA) (13-18). Een aantal artikels werden bekomen uit de persoonlijke bibliotheek van experts op het terrein, door het screenen van de literatuurlijst van de reeds geselecteerde artikels en door het raadplegen

19

van grijze literatuur. De gevonden referenties werden beoordeeld op titel en abstract. Enkel nederlandstalige, franstalige, engelstalige of duitstalige artikels werden geselecteerd. De artikels werden eveneens beoordeeld op hun relevantie voor de belgische situatie. In een tweede fase wordt deze ontwerptekst aan een multidisciplinaire groep voorgelegd. Deze multidisciplinaire groep, waarin zowel onderzoekers als veldwerkers participeren, nemen deze ontwerp-consensus onderdeel per onderdeel door aan de hand van volgende evaluatiecriteria : validiteit van de tekst, dit wil zeggen voldoende wetenschappelijk onderbouwd; betrouwbaarheid van de inhoud; klinische relevanttie en toepasbaarheid; aanpasbaarheid in functie van het klinisch probleem; en bondigheid en specificiteit. Op basis van argumenten worden eventuele knopen doorgehakt. Er kan over een onderdeel slechts consensus zijn indien alle aanwezige participanten met de formulering van dat onderdeel kunnen instemmen. De inbreng van iedere deelnemer is hierin evenwaardig. Indien consensus over één richtlijn onmogelijk blijkt, kan er eventueel overeenstemming bekomen worden over meer dan één acceptabele werkwijze. De argumentatie voor deze beslissingen maakt als bijlage of voetnoot deel uit van de consensustekst. De uiteindelijk goedgekeurde ontwerptekst werd ter toetsing toegestuurd aan een groep externe experten en aan een steekproef van hulpverleners uit de verschillende disciplines en settings: huisartsen, rvt’s dag- en thusizorgcentra. Hen werd gevraagd de richtlijn gedurende enige tijd experimenteel toe te passen en op basis van hun ervaringen te becommentariëren. De relevantie en haalbaarheid van de aanbevelingen waren daarbij een centrale focus. Hun adviezen werden door de opstellers van de richtlijn kritisch besproken en zo werden inhoudelijke wijzigingen van experten nog aangepast. Indien de wijzigingen ingrijpend waren, werden ze alleen ingevoegd na schriftelijke toelating van de multidisciplinaire groep. Waar relevant en mogelijk wordt de tekst daarna ook ter validering aangeboden aan de betrokken verenigingen en aan een valideringsgroep binnen het Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine. Hun suggesties werden in de mate van het mogelijke mee verwerkt. De consensustekst werd geformuleerd onder vorm van stellingen en verantwoordingen. De consensustekt is bedoeld voor gebruik door professionele hulpverleners uit verschillende beroepsgroepen en door mantelzorgers. De tekst zal door de verschillende beroepsgroepen wellicht op verschillende manieren1 gelezen worden.

20

Methode van up-to-date stelling De originele tekst werd herzien in de zomer van 2003. Een nieuwe literatuur search behelsde de periode van januari 2000 tot mei 2003. De databank Psychlit bestaat niet meer. Deze werd vervangen door PsychINFO. Er werd gebruik gemaakt van dezelfde mesh-termen met toevoeging van: suicide, behavioural symptoms (enkel vanaf 2000). Voor het zoeken werden volgende restricties toegepast: meta-analyse, review, guideline, RCT.

Begrippen

De consensustekst hanteert de diagnostische criteria volgens de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV)’ en vertalingen hiervan(19;20). Een beperking hierbij is dat de opstellers van de DSM-IV bij de beschrijving van een depressieve episode (major depressive episode) geen populatie van oudere dementerende patiënten beoogden2 (21;22). Met depressieve symptomen bedoelen we symptomen die deel uitmaken van de diagnostische criteria voor een depressieve episode. In de onderzoeksliteratuur wordt de term depressieve episode gebruikt enerzijds als een opsomming van symptomen en anderzijds in zijn syndromale betekenis. Voor de klinische operationalisering van angst3 bij dementie hebben we geen gebruik gemaakt van een categorie uit de DSM-IV, omdat de ‘face validity’ ons nog veel problematischer voorkwam dan bij de depressieve episode4. Vanuit klinisch perspectief kozen we voor een pragmatische opdeling in angst bij een depressieve episode en angst samengaand met agitatie. Het begrip pseudodementie wordt in deze consensustekst niet gebruikt omdat het volgens thans geldende inzichten achterhaald is 5 (7;17;21;24-27).

21

Diagnostische criteria voor Dementie Van een dementiesyndroom is sprake als aan volgende criteria wordt voldaan : Er is een aantoonbare stoornis van het geheugen voor recente gebeurtenissen en van het langetermijngeheugen. Er bestaat daarnaast tenminste één van de volgende stoornissen : stoornis in de uitvoerende functies (planning, organiseren, logische gevolgtrekkingen maken, abstraheren); stoornis in het oordeelsvermogen; andere stoornis van hogere corticale functies, zoals afasie (taalstoornis), agnosie (onvermogen objecten te herkennen of thuis te brengen ondanks intacte motorische functies) en apraxie (verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies). De vastgestelde stoornissen hebben een duidelijke negatieve invloed op werk, sociale activiteiten en relaties van de patiënt en betekenen een significante beperking ten opzicht van het vroegere niveau van functioneren. De stoornissen doen zich niet uitsluitend voor tijdens een delirante toestand (17;20).

Diagnostische

criteria

voor

een

depressieve

episode

(major

depressive

episode)

A. Vijf of meer van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzicht van het eerdere functioneren; ten minste één van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. (1) depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen (bijvoorbeeld lijkt betraand) (2) duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen) (3) duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5 procent van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust. (4) insomnia of hypersomnia, bijna elke dag (5) psychomorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag (6) moeheid of verlies van energie, bijna elke dag (7) gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid met of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag (8) verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag (9) terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een ‘gemengde episode’

22

C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeel hypothyreoïdie). E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een geliefd persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidegedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming.

DEPRESSIE

Epidemiologie

Stelling 1 : Een depressieve episode (major, minor) komt voor bij 0% tot 86% van de dementerenden. Methodologische factoren dragen bij tot het grote verschil in gerapporteerd voorkomen (prevalentie) van depressie. Over de relatie tussen de ernst van de dementie en het voorkomen van depressie bestaat onduidelijkheid. Depressieve symptomen komen veelvuldig voor bij patiënten met de ziekte van Alzheimer6 (13). Er worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers voor depressie gerapporteerd (30;32). Afhankelijk van de studie, vertonen 63% van de patiënten minstens één depressief symptoom. De prevalentie van een depressieve episode situeert zich tussen 0% en 86% (13;21;26;29;30;3336). Methodologische factoren die bijdragen tot het grote verschil in prevalenties die gerapporteerd worden voor depressie bij dementerenden zijn : de setting7, de informatiebron, het diagnostisch instrument en het ziektestadium (37); (12;29;32;34;38). Over de relatie tussen de ernst van de dementie en het voorkomen van depressie bestaat onduidelijkheid (26;32;34;39). Een depressieve episode zou minder frequent worden naargelang de dementie verder evolueert, maar deze resultaten zijn controversieel (13;21) (40). Elementen die een rol kunnen spelen in het schijnbaar meer voorkomen van een depressieve episode bij lichte dementie zijn : een groter zelfbewustzijn en betere communicatievaardigheden vroeg in het verloop van Alzheimerdementie (24) (16;36) (40) , verergering van cognitieve achteruitgang en gedragsstoornissen gedurende latere stadia van dementie (40) , een selectie van casussen en hulpzoekend gedrag in een klinische setting en de voorbijgaande aard van depressieve symptomen (12;30).

23

Depressie bij vijftig-plussers geeft aanleiding tot ongeveer een verdubbelde kans op het optreden van dementie achteraf (41;42).

Klinisch beeld

Stellling 2 : Bij dementerenden moeten niet alleen typische depressieve symptomen, maar ook atypische presentaties zoals gedragsveranderingen, veranderingen in functionele en mentale toestand, angstsymptomen of agitatie aan de mogelijkheid van depressie doen denken. De symptomen van een depressieve episode bij dementerenden zijn vergelijkbaar met deze bij patiënten zonder cognitieve aantasting (21). Ernstig dementerende patiënten hebben minder mogelijkheden om deze depressieve symptomen te rapporteren ten gevolge van gebrekkige taalen communicatiemogelijkheden en aangetaste begripsvermogen (9;30;43;44). Aangezien depressieve episodes frequent voorkomen bij dementie, moet men aan de mogelijkheid denken wanneer volgende depressieve symptomen gedurende enkele weken geobserveerd worden : gedragsveranderingen, veranderingen in gewicht en slaappatroon, droefheid, huilen, voorkomen van suicidale gedachten, een excessief schuldgevoel (9;10;13;21;26;45;46), veranderingen in functionele toestand, pijnklachten, fluctuaties in mentale toestand(47), affectieve labiliteit of totale afvlakking van het affect en verergering van geheugenstoornissen (48). Een atypische presentatie van een depressieve episode bij patiënten met de ziekte van Alzheimer kan ondermeer bestaan uit een voor het eerst optreden van agressief gedrag, agitatie, zwerven, roepen of krijsen, woede-uitbarstingen, apathie, slapeloosheid, weerbarstigheid, vloeken, vitten of het weigeren van eten of medicatie (49). Daarom vergt het optreden van agitatie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer een nauwgezette differentiële diagnostiek. Andere oorzaken zoals infectieziekten, pijnsyndromen, effecten van medicatie, cardiale ischemie en hypoxie, moeten overwogen worden vooraleer de diagnose van depressie gesteld wordt (47) . Nog andere manifestaties van depressie bij dementie zijn pathologisch lachen (ten gevolge van emotionele ontregeling), persoonlijkheidsveranderingen (apathie en passiviteit), rouwgedrag, angst (50). Schuldgevoel zou veel minder voorkomen dan bij de niet dementerende depressieve patient (51). Bij de oudere persoon presenteert depressie zich meestal op een zeer aspecifieke wijze.

24

Stelling 3 : Er bestaat een risico op suicide bij dementerenden met een depressie Een retrospectieve cohortstudie in een verzorgingsinstelling in Israël stelt dat 7,4% van de patiënten met Alzheimer en 4,7% van de andere dementerenden een zelfmoordpoging onderneemt over verloop van 10 jaar (52). Deze resultaten kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar de thuissituatie en/of naar andere culturen. Er is zeer weinig onderzoek gedaan naar suïcide risico bij dementerenden met depressie.

Diagnose Stelling 4 : De diagnose van een depressieve episode bij patiënten met dementie gebeurt klinisch. Aan de mogelijkheid denken, observatie, anamnese en heteroanamnese vormen de belangrijkste stappen. Een volledige evaluatie omvat informatie verkregen bij familieleden en niet-professionele hulpverleners, gecombineerd met een observatie door professionele hulpverleners. Bij patiënten met dementie en vermoeden van depressie kan een farmacologische behandeling met antidepressiva zelfs diagnostisch zijn.

Er is geen consensus over hoe depressie te diagnosticeren bij dementerenden (35). Tijdig aan de mogelijkheid van depressie denken is essentieel (43;44;53-55). Een evaluatie van depressieve symptomen moet een combinatie zijn van observaties gemaakt door mantelzorgers enerzijds en door verpleging en andere professionele hulpverleners anderzijds (40). Het vereist herkenning van veranderingen in gedrag, functionele zelfzorgmogelijkheden, stemming en persoonlijkheid (30;40). Door middel van anamnese8 kan men heel wat informatie bekomen (40;53). Het vragen naar anhedonie of het niet kunnen genieten is essentieel. Verscheidene onderzoeken tonen aan dat een korte reeks goed gekozen vragen even efficiënt of zelfs efficiënter is dan het gebruik van uitgebreide instrumenten (31;53;56). Eens de diagnose gesteld, moet de ernst worden ingeschat. Men peilt naar het suïciderisico, de leefomstandigheden, het netwerk van belangrijke personen en de wijze waarop de patiënt in het verleden met moeilijke situaties is omgegaan (‘coping’ mechanismen) (57). Weliswaar kan de huidige coping door het dementeringsproces heel anders verlopen dan in het verleden. Heteroanamnese van familie en mantelzorgers is belangrijk omdat onderzoek aantoont dat soms een grote discrepantie bestaat tussen hun beoordeling en die van de patiënt (30); (47;58).

25

Bovendien geeft het een aanzet tot familiale diagnostiek voor het inschatten van coping capaciteiten, conflicten en problemen in de zorgsituatie. Stelling 5 : Voor de klinische praktijk is routinematig gebruik van beoordelingsschalen bij een depressieve episode weinig zinvol. Na uitgebreide bespreking bekwam de groep van experten overeenstemming om voor de klinische praktijk routinematig gebruik van beoordelingsschalen9 bij een depressieve episode niet aan te raden (30;59). Het gebruik ervan is alleen verantwoord in een vergelijkbare context als die waarvoor een schaal ontworpen is (8;9;26). Verder zijn er problemen met de validering van nederlandstalige en franstalige vertalingen van deze schalen (9) (47). Stelling 6 : Risicogroepen voor een depressieve episode zijn dementerenden met andere ernstige lichamelijke ziektes, met suïcidepogingen in het verleden of met (eerstegraads) familieleden met ernstige depressieve episodes of suïcidepogingen. Uitlokkende factoren voor een depressieve episode bij Alzheimerpatiënten zijn opname, veranderingen in de omgeving, veranderingen in de toestand van de mantelzorger en het besef van verlies van mogelijkheden. Risicogroepen voor een depressieve episode zijn dementerenden met een andere ernstige lichamelijke ziekte, met suïcidepogingen in het verleden of met (eerstegraads) familieleden met een depressieve episode of suïcidepogingen (9;37;43;53;58). Oudere patiënten met de ziekte van Alzheimer die opgenomen worden in een verpleeginstelling of die een verandering in hun omgeving ervaren, zoals veranderingen in de toestand van de mantelzorger, reageren vaak negatief op deze verstoring. De resulterende gedragsproblemen worden gemakkelijk toegekend aan het dementieproces en de diagnose van depressie kan gemist worden(47) . Een andere uitlokkende factor voor een depressieve episode bij dementerenden, is het besef van verlies van mogelijkheden met als typisch voorbeeld het verlies van rijvaardigheid (60).

Stelling 7 : Bepaalde farmacologische therapieën kunnen depressie uitlokken Anti-androgenen, progestagenen, interferon-β-1a, interferon-β-1b, cannabisderivaten (eventueel gebruikt tegen nausea en pijn), tamoxifen, mefloquine, flunarizine, methyldopa, β-blokkers (vooral lipofiele β-blokkers) kunnen een depressie uitlokken.

26

Stelling 8 : De rol van lichamelijk onderzoek, labo en beeldvorming bij de diagnose van een depressieve episode beperkt zich tot het uitsluiten van reversiebele oorzaken. De rol van labo en beeldvorming in de diagnose van depressie bij dementerenden verschilt van patiënt tot patiënt. Reversiebele oorzaken voor beide stoornissen kunnen zo nodig opgezocht worden via bevraging, lichamelijk onderzoek, labo en beeldvormend onderzoek (47;61). Stelling 9 : Diagnostiek stopt niet na de diagnose van een depressieve episode bij een individuele dementerende patiënt. Aandacht voor familie en mantelzorgers vormt een essentieel onderdeel van een goed diagnostisch proces. De CBO-Consensus (Centrum Beleidsondersteuning) vermeldt dat de verzorgers van een patiënt met dementie een groot risico lopen op lichamelijke en emotionele overbelasting. Daarom richt de diagnostiek zich niet alleen op de patiënt, maar ook op de mantelzorgers. Tevens behoort de interactie tussen beiden te worden beoordeeld (9;14;62). Ook de NHG-Standaard (Nederlands Huisarts Genootschap) beveelt aan om expliciet te vragen naar de emotionele en lichamelijk toestand van de mantelzorger (17). De mentale en fysieke gezondheidstoestand van de zorgverleners moet opgevolgd worden en zij moeten verwezen worden wanneer nodig (9;47;63).

Behandeling Stelling 10 : Bij een belangrijke lijdensdruk dienen therapeutische mogelijkheden overwogen te worden met familieleden en andere zorgverleners. Een geïndividualiseerd behandelingsplan dient ontwikkeld en opgevolgd te worden. Wanneer bij een dementerende patiënt met een depressief stemmingsbeeld een belangrijke lijdensdruk wordt aangevoeld door de clinicus of wordt aangegeven door de patiënt of zijn omgeving moeten therapeutische mogelijkheden geëxploreerd worden (9). Specifieke therapieën dienen besproken te worden met familieleden en andere zorgverleners. Een geïndividualiseerd behandelingsplan dient ontwikkeld en opgevolgd te worden(47) . Dementerende patiënten vertonen

een

brede

waaier

van

cognitieve

beperkingen,

gedragssymptomen

en

stemmingsveranderingen. Daarom vereisen ze een geïndividualiseerd behandelingsplan, dat in functie van de klinische evolutie dient bijgesteld te worden (16).

27

Niet-farmacologische behandeling

Stelling 11 : Niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden

kunnen bijdragen tot

verbetering van een depressieve episode en van de levenskwaliteit van de dementerende patiënt en zijn omgeving. Deze omvatten een aanpassing van de activiteiten van de patiënt, van de houding van de zorgverleners, van de materiële omgeving en van de woonsituatie van de patiënt. Sommige artikels vermelden het grote belang van niet-farmacologische therapie, maar ze geven er geen inhoudelijke beschrijving van (51) (64). 1. Aanbevolen strategieën bij activiteiten Het IPA-educational pack geeft een voorbeeld : ‘Drijf activiteiten waarvan de dementerende kan genieten op en moedig ze aan. Het is aangeraden te beginnen met identificatie van de activiteiten die deze persoon vroeger graag deed en deze vervolgens aan te passen aan het huidig functionele niveau. Toets of de activiteiten die de zorgverlener aangenaam vindt, echt degene zijn waarvan de patiënt geniet. Raadpleeg de patiënt en observeer zijn gedrag. Plan aangename activiteiten in gezelschap van iemand die de patiënt op prijs stelt, bijzonder indien de persoon klaagt over isolatie of zich eenzaam voelt : moedig de patiënt aan om te praten over aangename dingen, zowel uit het verleden als nu : iemands gedachten richten naar gelukkige momenten en helpen zich goede dingen te herinneren, kan hem opvrolijken. Denken aan wat was, kan tevens het depressieve gevoel verergeren. Zodoende is fijngevoeligheid vereist. Voorzie een nette en aangename omgeving. Individualiseer bovenstaande benaderingen naar de behoeften en de situatie van de persoon in kwestie (9;62). Uit een onderzoek van Buettner en Fitzsimmons bleek dat depressieve dementerende patiënten die aan therapeutisch fietsen deden een zeer significant verschil in GDS (Geriatric Depression Scale) hadden vergeleken met de controlegroep. Deze resultaten zijn interessant en inleefbaar, maar er duiken tal van praktische problemen op voor de implementatie van zulk programma. Ongevallen werden niet vermeld in de studie van Buettner en Fitzsimmons.

28

2. Aanpassing reacties en houding van mantelzorgers ten opzichte van de patiënt. Lyketsos en Olin suggereren dat niet-farmacologische therapie zich zowel op de dementerende patiënt als op de mantelzorger moet richten (65). Mantelzorgers moeten informatie krijgen over het dementieproces. Ze moeten het advies krijgen hun verwachtingen aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt om taken uit te voeren of om op bepaalde situaties te reageren. Mantelzorgers kunnen helpen de resulterende wanhoop en frustratie te verminderen door taken en activiteiten van de patiënt te structureren op een zodanige manier dat de mogelijkheid tot mislukken verkleint, waardoor de kans op succes en voldoening vergroot (9;47;66).

3. Aanpassing materiële omgeving. Voorzien in een stabiele omgeving en een gestructureerde dagelijkse routine onderhouden kan bijdragen tot het verminderen van angst die vaak ervaren wordt door een patiënt met de ziekte van Alzheimer en depressie (47;66-68). Voor aanpassing van de omgeving zijn volgende variabelen bruikbaar in het voorzien in een niet-stresserende omgeving voor dementerenden : gebruik van zacht licht en zachte kleuren, toevoegen van aangepaste muziek (9). Veranderingen in de dagelijkse routine moeten zo gradueel mogelijk gebeuren en zorgverleners moeten patiënten de tijd geven om te wennen aan zulke veranderingen (9). De volgende aanpassingen zijn verwarrend of angstaanjagend : abstracte of drukke designs, spiegels, luid telefoongerinkel, frequente herinrichting of verandering van kamer (9).

4. Aanpassing woonsituatie. Dagopvang kan het functioneren van de patiënt verbeteren en een depressieve episode beïnvloeden, evenals de belasting voor de mantelzorgers verminderen (47;69). Dagopvang kan voor patiënten en mantelzorgers drempelverlagend werken naar een eventuele latere opname in een verzorgingsinstelling. Nochtans kan dagopvang of opname ook onverwachte effecten geven. Instellingen zouden gestructureerd moeten zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van patiënten met dementie, ook degene met gedragsproblemen. Personeel met kennis en ervaring betreffende dementie en de aanpak van niet-cognitieve symptomen blijken belangrijk te zijn (16). Speciale verzorgingseenheden bieden mogelijk een model van optimale verzorging voor patiënten met dementie, hoewel er geen bewijs is dat deze speciale verzorgingseenheden betere uitkomsten bereiken dan traditionele eenheden(16). .

29

Stelling 12 : Weinig psychotherapieën met betrekking tot effecten op depressie bij dementerenden werden onderworpen aan dubbelblinde gerandomiseerde studies. De effectiviteit op korte termijn, bijvoorbeeld van gedragsgerichte en stimulusgerichte benaderingen, wordt ondersteund door beperkt onderzoek en klinische ervaring. Er zijn onvoldoende

argumenten

die

het

gebruik

van

emotiegerichte

benaderingen

ondersteunen. Over cognitief gerichte benaderingen vinden we tegenstrijdige informatie. Met

uitzondering

van

realiteitsoriëntatietraining,

zijn

er

onvoldoende

effectiviteitsgegevens en zijn er potentiële bijwerkingen. Weinig psychotherapieën voor depressie bij dementerenden werden onderworpen aan dubbelblinde gerandomiseerde studies. De effectiviteit van sommige psychotherapieën wordt ondersteund door beperkt onderzoek en klinische ervaring. De studiegroepen zijn over het algemeen klein en rapporten slagen er niet in een volledige omschrijving te geven van de interventie, het type dementie of toestand van de patiënt voor en na behandeling. Een review van de literatuur toont effectiviteit van psychotherapie. Er is evenwel nog te weinig evidentie om te weten welke vorm van psychotherapie nu het best geschikt is voor dementerenden met een depressie. De beperkte beschikbaarheid van follow-up gegevens geeft onduidelijkheid over de winst van de meeste therapieën na stopzetten van de interventie (16;70;71). Terwijl psychotherapieën verschillen in filosofie, focus en methoden, hebben ze grotendeels dezelfde doelstellingen, namelijk verbetering van de levenskwaliteit en maximaliseren van het functioneren. Vele hebben als bijkomende doelstelling de verbetering van cognitieve vaardigheden, stemming of gedrag (16).. Gebaseerd op verschillende interventiestudies is het onduidelijk of er specifieke effecten te wijten zijn aan specifieke psychotherapieën. Mogelijke positieve resultaten kunnen een indirect effect zijn ten gevolge van een verhoogd gevoel van algemeen welzijn en een vermindering in stress bij deze ouderen (30;70). Wat betreft bijwerkingen, werden korte termijn emotionele gevolgen gerapporteerd voornamelijk bij cognitief gerichte benaderingen. De therapiekeuze wordt meestal gebaseerd op karakteristieken en voorkeur van de patiënt enerzijds en op het toepassen van wat beschikbaar is of waarmee men ervaring heeft en financiële mogelijkheden anderzijds. Bijvoorbeeld : sommige benaderingen zijn enkel beschikbaar in instellingen voor bejaarden of dagcentra, terwijl andere ook thuis gebruikt kunnen worden. In vele gevallen zullen verschillende interventies gebruikt worden op hetzelfde moment. Aangezien deze behandelingen meestal geen langdurige effecten hebben, zijn degene

30

die regelmatig (dagelijks of wekelijks) aangeboden kunnen worden de meest praktische en voordeligste (9;16). a) Gedragsgerichte benaderingen. Gedragsgerichte benaderingen identificeren oorzaken en gevolgen van probleemgedrag en bewerkstelligen veranderingen in de omgeving die deze gevolgen minimaliseren. Deze benadering werd niet onderworpen aan gerandomiseerde klinische studies, maar wordt ondersteund door beperkte studies. Ondanks de zwakke evidentie worden gedragsgerichte benaderingen algemeen klinisch gebruikt (16;22;62;72;73). Teri ea stellen dat cognitieve gedragstherapie voor depressie aangepast kan worden voor gebruik bij licht dementerenden en dat gedragstherapie aangepast kan worden voor matig tot ernstig dementerenden (62;74). Een aanwezige en bereidwillige partner en een intensieve tijdsinvestering van deze partner en van de therapeut zijn echter belangrijke randvoorwaarden. b) Stimulusgerichte benaderingen. Stimulusgerichte benaderingen omvatten activiteiten (zoals handvaardigheden, spelletjes en omgaan met huisdieren) en creatieve therapieën (zoals muziek, dans,…). Deze voorzien stimulatie en verrijking en mobiliseren beschikbare cognitieve mogelijkheden van de patiënt. Zolang de therapie loopt zouden deze interventies gedragsproblemen verminderen en stemming verbeteren (16;72). Studies die de effectiviteit van deze benaderingen evalueren, bevatten tal van methodologische beperkingen (16) . c) Emotiegerichte of belevingsgerichte benaderingen. Deze interventies omvatten onder andere ondersteunende psychotherapie, reminiscentie therapie10, validatie therapie11, snoezelen (of sensoriële stimulatie) en sensoriële integratie12 en gesimuleerde aanwezigheid van de centrale verzorger13. Voor al deze vormen bestaat onvoldoende evidentie over hun effectiviteit (16;44;70;75;76). Een recente interventiestudie van Finnema toont dat een belevingsgerichte benadering bij begeleidings- en verzorgingsbehoeftige rustoord- of verpleeghuisbewoners met dementie een gunstigere invloed had op de emotionele aanpassing dan de gangbare zorg. Deze patiënten waren emotioneel evenwichtiger. Een effect op cognitieve en sociale aanpassing kon niet worden aangetoond. Belangrijk is dat gekozen wordt voor geïntegreerde belevingsgerichte zorg. Dit betekent dat de dagelijkse zorg wordt toegesneden op de individuele persoon, waarbij op geïntegreerde wijze van de diverse benaderingen gebruik gemaakt wordt (76).

31

d) Cognitief gerichte benaderingen. Cognitief gerichte benaderingen, zoals realiteitsoriëntatietraining (16), cognitieve herstructurering en vaardighedentraining, zijn toegespitst op specifieke cognitieve tekorten. Over cognitief gerichte benaderingen vinden we tegenstrijdige informatie. Enerzijds lezen we dat het onwaarschijnlijk is dat ze voordeel opbrengen. Er zijn gevalsbeschrijvingen van woede, frustratie en depressie uitgelokt door realiteitsoriëntatietraining (ROT). Anderzijds vinden we dat aangetoond werd dat cognitief gerichte benaderingen bruikbaar zijn bij patiënten in een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer met concomittante depressie (47). Een systematische review van kleine gerandomiseerde klinische studies toonde dat ROT versus geen behandeling geassocieerd was met verbetering in cognitieve functie en gedrag. ROT betreft het aanbieden van informatie die ontworpen is om een persoon te oriënteren in tijd, plaats of persoon. Dit kan variëren in intensiteit gaande van een bord met details over de dag, datum en seizoen, tot personeel dat de patiënt reöriënteert bij elk contact (72;75).

Farmacologische behandeling

Stelling 13

: Bij dementie met depressieve symptomen kan eerst een niet-

farmacologische behandeling geprobeerd worden, doch bij dementerenden met een matige tot ernstige depressie is vaak een farmacologische behandeling vereist. Maar er is slechts beperkte evidentie voor de werkzaamheid van antidepressiva bij depressieve episodes

of

depressieve

literatuurgegevens

verschijnselen

suggereren

dat

bij

depressieve

dementerenden. symptomen

bij

De

beschikbare

dementerenden

beantwoorden aan antidepressiva. De Canadese Consensus benadrukt dat depressieve symptomen die niet geassocieerd zijn aan een depressieve episode, aan ernstige dysthymie of aan ernstige emotionele labiliteit, eerst behandeld moeten worden met niet-medicamenteuze maatregelen (9;10;13;48;66). Anderzijds kan men kan overwegen om een proeftherapie met antidepressiva in te stellen zodra symptomen een depressieve episode doen vermoeden, rekening houdend met het feit dat depressieve episodes en dementie vaak concomittant voorkomen en veel gemeenschappelijke symptomen hebben (13). Ook Lundquist zegt dat bij patiënten met dementie en een depressieve episode een medicamenteuze behandeling diagnostisch kan zijn (9;16;47). De Amerikaanse Consensus

32

benadrukt sterker dan de Canadese dat men zelfs bij patiënten met Alzheimer dementie en depressieve symptomen die niet voldoen aan de diagnostische criteria voor een depressieve episode, farmacotherapie in overweging moet nemen (70) (16;18;77). Verbetering onder antidepressiva is vaak diagnostisch (30;47). De proeftherapie met antidepressiva zou volgens Canadese richtlijnen minstens twee of drie maanden moeten duren (13;78-80) (79). De vraag is of dit in de klinische praktijk haalbaar is. In een recente dubbelblinde studie bleek de grootste respons op antidepressiva reeds op te treden in de derde behandelingsweek. De doelstellingen van farmacologische behandelingen voor een depressieve episode bij dementerenden zijn het verbeteren van de stemming, de functionele toestand en de levenskwaliteit. Nochtans zijn dementerenden gevoeliger aan bepaalde bijwerkingen van medicatie,

waaronder

anticholinerge

effecten,

orthostatische

hypotensie,

sedatie

en

parkinsonisme. Daarom moet medicatie met voorzichtigheid gebruikt worden, voornamelijk bij polymedicatie (16) . Soms kan een succesvolle antidepressieve behandeling een zekere verbetering geven van het geheugen en het functioneren (16;48). Stelling 14 : Er is slechts beperkte evidentie voor de werkzaamheid van antidepressiva bij depressie bij dementerenden. Anti-depressiva zijn niet noodzakelijk inefficient, maar er is te weinig evidentie om hun efficiëntie te ondersteunen. En gezien de grote hoeveelheid bijwerkingen, moeten artsen met de grootste omzichtigheid anti-depressiva voorschrijven (35). Er is slechts beperkte evidentie voor de werkzaamheid van antidepressiva bij depressieve episodes of depressieve verschijnselen bij dementerenden (16;22;29;36;48;72). Er zijn zeer weinig dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies naar het effect van antidepressiva bij depressieve episodes bij dementerenden (13;16;36;81). Hieruit blijkt enige ondersteuning voor het gebruik van selectieve serotonine reuptake inhibitoren (SSRI’s) (zijnde citalopram, paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine en sertraline), voor sommige tricyclische antidepressiva (TCA’s) en voor de reversiebele MAOI moclobemide14. Ook is er beperkte wetenschappelijke onderbouwing voor het

nut

van

antidepressiva

bij

(8;9;12;13;16;18;22;44;46;47;79;81-84).

depressieve Klinische

verschijnselen

ervaring

ondersteunt

bij het

dementerenden gebruik

van

antidepressiva bij deze patiënten (16).

33

Stelling 15 : De keuze van een antidepressivum voor een dementerende patiënt met een depressieve episode berust hoofdzakelijk op het te verwachten bijwerkingenprofiel, in nauwe samenhang met de medische toestand van de patiënt. Antidepressiva met sterke anticholinerge bijwerkingen, voornamelijk tricyclische antidepressiva (TCA), zijn hier geen eerste keuze. SSRI’s, moclobemide en bepaalde TCA’s (nortriptyline, desipramine) moeten overwogen worden in de behandeling van een depressieve episode bij dementerenden. Er bestaat zeer weinig vergelijkend15 onderzoek tussen verschillende antidepressiva in de behandeling van een depressieve episode of depressieve verschijnselen bij dementerenden (12;36;85;87;88). Bijgevolg gebeurt de keuze voor een bepaald antidepressivum in functie van het bijwerkingenprofiel, gewenste of te vermijden effecten16 en de medische17 toestand van de patiënt (dysurieklachten, glaucoom, hartritmestoornissen, apathie, agitatie) (10;16;18;36;44;67;77). SSRI’s moclobemide en bepaalde TCA’s (nortriptyline, desipramine) moeten overwogen worden in de behandeling van een depressieve episode bij dementerenden (44) . Tricyclische antidepressiva (TCA) (voornamelijk amitriptyline, imipramine, doxepine en clomipramine) zijn omwille van hun anticholingerge bijwerkingen (onder andere risico op een delirium, verergering van het cognitieve deficit18) en hun cardiovasculaire neveneffecten geen eerste keuze bij dementerende bejaarden (13;16;18;77;79;81;84;88;90-92). Binnen de groep van de TCA zijn secundaire amines (nortriptyline en desipramine) te verkiezen boven tertiaire amines omwille van hun minder complex metabolisme en minder anticholinerge en sedatieve bijwerkingen (59;79;93) (13) (18;40;92) (47;79;84). De nieuwere generaties antidepressiva zijn op dit vlak veiliger. Toch dient ook bij modernere middelen nauwgezet ingeschat te worden wat de eventuele nadelen van bepaalde nevenwerkingen zijn voor een concrete patiënt (zie tabel). Bijvoorbeeld elk SSRI kan nausea, braken, agitatie en akathisie, parkinsonisme, slapeloosheid, sexuele dysfunctie en gewichtsverlies veroorzaken. Daarbij zijn er vele medicamenteuze interacties mogelijk (16;94) (47). . Voorlopige studies bij dementerenden tonen een equivalente effectiviteit voor de verschillende SSRI’s19 (47;95). Het gebruik van irreversiebele monoamineoxidase inhibitoren (IMAOI’s) is, omwille van het risico op een hypertensieve crisis, beperkt tot situaties waar dieet20 en medicatie gemonitord kunnen worden (81;88) . Moclobemide, een reversiebele MAOI (RIMA) blijkt een veilig, goed getolereerd en effectief antidepressivum bij dementerenden met een depressieve episode. Moclobemide heeft géén significant tyramine-effect op de bloeddruk en het gebruik vereist dus geen strenge dieetrestricties (36;75;88;97).

34

Tabel

:

bijwerkingen

van

antidepressiva

(naar

Compendium

AVG

2001

en

Transparantiefiche antidepressiva 2000) AntiCardiovas- Gastroentescholinerge culaire en tinale toxiciteit bij overdosis

Sedatie en gewichtstoename

Agitatie en slaapstoornis

-

-

+

(+)

(+)

++

-

++

-

+

-

(+)

-

-

-

-

(+)

andere

SSRI’s en Venlafaxine +++ TCA (amytriptyline, imipramine...) + TCA (nortriptyline, desipramine, viloxazine…) RMAOI : Moclobemide trazodone, nefazodone*, mianserine, mirtazapine Bupropion

-

(orhto- statische hypotensie)

++

-

-

-

-

+

-

Cave medicamenteuze interactie** Priapisme (trazodone) Epileptische aanvallen

* niet in België op de markt ** Gelijktijdige toediening van moclobemide en volgende medicatie moet vermeden worden omwille van interacties : selegiline, pethidine, cimetidine, sympathicomimetica, andere antidepressiva.

Stelling 16 : Er bestaan weinig gecontroleerde studies over dosering en behandelingsduur van antidepressiva bij dementerenden. Bij oudere dementerenden lijkt het aangewezen medicatie te starten aan een lage dosis, bijvoorbeeld een dosis die de helft bedraagt van de gebruikelijke dosis. Als deze begindosis goed wordt verdragen, kan de dosis in functie van de klinische beoordeling geleidelijk verhoogd worden tot de gangbare dosis bij volwassenen. Er bestaan weinig gecontroleerde studies over dosering en behandelingsduur van antidepressiva bij dementerenden (79;90). Ouderen hebben een verhoogd risico op bijwerkingen van antidepressiva, ten gevolge van leeftijdsgerelateerde wijzigingen in opname en metabolisatie (de farmacokinetiek), die leiden tot een verlengd halfleven, opstapeling in de weefsels en verhoogde bloedspiegels. Tevens nemen oudere patiënten vaak een groot aantal medicamenten, waardoor

35

het risico op interacties toeneemt (16;36;40;58;59). Tenslotte zijn dementerenden specifiek kwetsbaar ten gevolge van de aantasting van de hersenen (de zogenaamde farmacodynamiek). Bij oudere dementerenden lijkt het dus aangewezen medicatie te starten aan een lage dosis, bijvoorbeeld een dosis die de helft bedraagt van de klassieke startdosis. Als deze begindosis goed wordt verdragen, kan de dosis in functie van de klinische beoordeling geleidelijk verhoogd worden tot de gangbare dosis bij volwassenen. Als depressieve symptomen niet verbeteren na 3 tot 4 weken, moet de dosis verhoogd worden (47) (36). Als een effectieve dosis bereikt is, zou uitblijven van verbetering moeten aanzetten om over te gaan naar een andere klasse antidepressiva (36;79). Tabel: dosage SSRI’s bij dementerende ouderen (naar (8;96;96;98;98;99)) SSRI’s

DOSAGE

Fluvoxamine

50-100 mg/d

Paroxetine

10-20 mg/d

Sertraline

25-50 mg/d

Citalopram

20-30 mg/d

Fluoxetine

5-20 mg/d

Stelling 17 : Indien dementerenden met antidepressiva behandeld worden, dient dit te gebeuren voor een periode van zes tot twaalf maanden. Bij

niet-dementerende

ouderen

met

een

ernstige

depressieve

episode

wordt

een

onderhoudstherapie van 2 jaar aangeraden ter preventie van herval (81;88;100). Bij dementerenden kan deze periode beperkt worden tot zes à twaalf maanden. De dosis dient geleidelijk afgebouwd te worden (10;36;79;80;101). Ondertussen blijft men waakzaam, zodat een toch nog opnieuw verschijnende depressieve stemming niet over het hoofd wordt gezien (30). Stelling 18 : Er zijn mogelijks aanwijzingen dat nieuwere acetylcholinesteraseremmers ook een gunstig effect kunnen hebben op depressie bij dementerenden. Gautier en Feldman onderzochten de effecten van Donepezil (5, 10mg/d) in een goede RCT (n=290) over 24 weken bij patiënten met Alzheimer dementie. Uit deze studie bleek dat er een

36

significante verbetering was voor gemiddelde Neuropsychiatric Inventory (NPI) scores voor alle meetmomenten bij Donepezil in vergelijking met de controlegroep. Dit verschil bestond enkel bij de groep die geen andere psycho-actieve medicatie namen van bij aanvang (67% van interventiegroep). Er konden significante verschillen aangetoond worden voor de items depressie/dysforie en apathie/onverschilligheid op NPI in daling en in vergelijking met controlegroep. De drop-out raios waren gelijk voor placebo- en interventiegroep. Nevenwerkgingen waren tevens gelijk voor beide groepen (102;103). Stelling 19 : Electroconvulsieve therapie (ECT) als behandeling van een depressieve episode bij dementerenden lijkt best gereserveerd te worden voor uitzonderlijke gevallen. Klinische ervaring en gevalsbeschrijvingen suggereren dat electroconvulsieve therapie (ECT) effectief is bij patiënten met een depressieve episode die niet beantwoorden aan andere medicatie of deze niet verdragen (16;48;83;104). Omwille van ethische en methodologische problemen zijn dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studies over ECT bij dementerenden met een depressieve episode zo goed als onuitvoerbaar. Dementie verhoogt de kans op delirium en/of geheugenverlies21 volgend op ECT (9;16;48;104). Stelling 20 : In geval van een bijkomende depressieve episode bij dementerenden kan de huisarts starten met de behandeling. Verwijzing naar een specialist is aangewezen als er geen respons is of intolerantie voor de antidepressiva, bij ernstige persisterende suïcidegedachten, bij snelle progressie van de depressieve symptomen en bij burnout van de zorgverleners. In geval van een bijkomende depressieve episode bij dementerenden kan de huisarts starten met de behandeling. Toch kan deze laatste verscheidene redenen hebben om de patiënt te verwijzen naar een specialist (13). Verwijzing naar een specialist moet overwogen worden voor dementerende patiënten met een depressieve episode met intolerantie voor of ineffectiviteit van een antidepressivum 6 tot 8 weken na het opstarten (47). Suïcidegedachten bij een dementerende met een ernstige depressieve episode kunnen een indicatie zijn voor intensieve controle of hospitalisatie (18). Mogelijke interventies zijn dezelfde als bij niet dementerenden, afhankelijk van aard en intensiteit van suïcidegedachten of –gedrag, de mogelijkheden en het supportsysteem van de patiënt en zijn omgeving (16).

37

Eveneens vaak voorkomende situaties die een indicatie kunnen vormen voor verwijzing zijn : snelle verergering van depressieve symptomen en burnout bij zorgverleners(40). Bij een snelle verergering van depressieve symptomen, moeten somatische oorzaken uitgesloten worden(40) . Psychotherapeutische ondersteuning van familieleden is vaak aangewezen, aangezien tot 50% van de familieleden betrokken bij de lange termijnzorg voor een dementerende met een depressieve episode zelf depressief zullen worden (13;18;40).

ANGST

Angst bij dementerenden wordt in de literatuur meer beschreven samen met agitatie of concomittant aan depressie, dan als aparte entiteit. Nochtans erkennen clinici en onderzoekers het mogelijk geïsoleerd voorkomen van angst bij dementerenden (106;107). Men neemt aan dat angst tot een van de meest voorkomende en meest belastende gedrags- en psychologische symptomen bij dementie behoort, naast een depressieve stemming en slaapstoornissen (9). Eén gericht onderzoek toont aan dat symptomen van angst bij 70% van de patiënten met de ziekte van Alzheimer voorkomen (108)}. In een ander onderzoek mat men een prevalentie van 49% van angst bij patiënten met de ziekte van Alzheimer met dementie (103). De prevalentie van angst bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is hoger dan bij andere gezonde leeftijdgenoten (108). Angst is significant gerelateerd aan ADLscores (108). Patiënten die hulp nodig hebben voor een groter aantal ADL-taken, geven meer angst aan dan de patiënten die minder hulp nodig hebben(108) . Angst is tevens significant gerelateerd aan cognitieve achteruitgang: hoe meer cognitieve achteruigang, hoe meer angst (108). Bij 54% van de steekproef kwam angst samen met depressie voor. (108).

Oorzaken

Stelling 21 : Angst bij dementerenden kan vele oorzaken hebben: intercurrente ziekten, mentale achteruitgang, vermindering in functionele en zintuiglijke mogelijkheden, levensomstandigheden, sociale interacties, manieren van handelen en reageren door familie en zorgverleners … Angst bij dementerenden kan eveneens een depressieve episode begeleiden.

38

Familie en zorgverleners moeten zich realiseren dat hun eigen houding angst kan uitlokken bij de dementerende patiënt (61). Bijvoorbeeld : - een overbezorgde of overbeschermende houding - een veeleisende of testende houding - een subtiel agressieve houding… Tevens kan het uiten van eigen angsten door de omgeving angst veroorzaken bij de dementerende. Angst bij dementerenden kan nog vele andere oorzaken hebben: intercurrente ziekten, mentale achteruitgang, vermindering in functionele en zintuiglijke mogelijkheden, levensomstandigheden, sociale interacties…Bijvoorbeeld een silentieus myocardinfarct, ongediagnosticeerde pijn of onaangepast gebruik van medicatie of alcohol kunnen oorzaken zijn voor angst bij dementerenden. Deze oorzaken blijven vaak ongediagnosticeerd en daardoor onbehandeld (61;109). Angst bij dementerenden kan eveneens een depressieve episode begeleiden (110). Recente mentale achteruitgang ten gevolge van recurrente vasculaire insulten kan resulteren in acute angst bij de dementerende patiënt (61). Dementerende patiënten kunnen bevreesd of angstig worden omdat ze de omgeving niet goed kunnen zien of horen (9). Voor angst bij een dementerende is niet altijd een directe oorzaak aan te geven, maar meestal kunnen angstsymptomen bij dementerenden gezien worden als een uitdrukking van stress, een gevoel van onveiligheid en onzekerheid (106).

Behandeling

Stelling 22 : De behandeling van angst bij dementerenden start met de vermeldde oorzaken zoveel als mogelijk te corrigeren. Aangezien angst bij dementerenden vaak ontstaat door reacties vanuit de omgeving, kan dit een aandachtspunt voor therapie zijn. Omdat angst bij dementerenden vaak ontstaat door variabelen in de omgeving, kan aanpassing van de omgeving nuttig zijn : onder andere het verzekeren van aangepaste veilige leefomstandigheden, economische ondersteuning, sociale interacties en voorspelbare stabiele routines (61). De ondersteuning van familieleden en zorgverleners kan bijdragen tot een betere coping en daardoor angstreducerend werken.

39

Stelling 23 : Empatische en geruststellende begeleiding op zich heeft reeds een angstreducerend

effect.

Relaxatie-,

gedrags-,

cognitieve

en

ondersteunende

therapeutische benaderingen werden succesvol toegepast bij dementerenden met angst, doch gecontroleerde studies ontbreken. Beperkte evidentie suggereert vermindering van angst bij zelfs ernstig dementerenden door muziektherapie. Relaxatie22-, gedrags23-, cognitieve24 en ondersteunende therapeutische benaderingen werden succesvol toegepast op dementerende ouderen met angst, doch worden enkel ondersteund door kleine studies of gevalsbeschrijvingen (111). Met muziektherapie25 werd een vermindering in angst aangetoond in andere populaties en het wordt soms gebruikt bij dementerenden (9) (71). Psychologische begeleiding inclusief psychotherapie (individueel, groep of familie) kunnen nuttig zijn, voornamelijk bij lichte tot matige dementie (9). Patiënten met lichte Alzheimer dementie kunnen voordeel hebben bij individuele psychotherapie. Velen zijn bevreesd voor verlies van cognitieve mogelijkheden en hebben inzicht of enig vaag besef in de oorzaak. Dementerenden met angst kunnen voordeel hebben bij een empatische en informatiegerichte aanpak. De belangrijkste factoren voor een succesvolle psychotherapie zijn de mogelijkheid om een affectieve band te vormen en de aanwezigheid van voldoende verbale mogelijkheden (9) . Zorgverleners rapporteren dat zelfs als een patiënt zich de details van de sessie niet herinnert, de empatische relatie en het gevoel van geruststelling kan resulteren in een kalme patiënt gedurende uren of zelfs dagen na de sessie (9) . Stelling 24 : Farmacologische behandeling van angst bij dementerenden is enkel te verantwoorden als de angst zeer ernstig of persisterend is en de patiënt een risico vormt of significante stress veroorzaakt voor zichzelf of de mantelzorgers. Het lijkt aangewezen voor het beleid van angst bij dementerenden een onderscheid te maken tussen een angstige depressieve patiënt en een angstige geagiteerde patiënt. Farmacologische behandeling van angst bij dementerenden is enkel te verantwoorden als de angst zeer ernstig of persisterend is en de patiënt een risico vormt of significante stress veroorzaakt voor zichzelf of de zorgverleners (112) (8). De werkgroep stelt voor om bij het beleid van angst bij dementerenden een onderscheid te maken tussen enerzijds angst die voorkomt bij een depressieve episode en anderzijds angst die eerder aanleunt bij agitatie, dolen, onrust of repetitief gedrag. Voor de behandeling van een angstige depressieve patiënt verwijzen we naar de volgende stelling en naar het eerste deel van deze consensus. Voor de behandeling van een angstige

40

geagiteerde patiënt verwijzen we naar de ‘consensus rond het omgaan met agitatie bij patiënten met dementie’, die voornamelijk het motorische en storende gedrag als uitgangspunt neemt. Stelling 25 : Evidentie uit de literatuur ter ondersteuning van het gebruik van bepaalde agentia voor de behandeling van angst bij dementerenden is uiterst beperkt. Bij chronische angst zouden antidepressiva effectief kunnen zijn. Als de angst zo hevig is dat de werking van een antidepressivum niet afgewacht kan worden, kan men de mogelijke bijwerkingen door het gebruik van benzodiazepines (BDZ) afwegen tegen het potentiële voordeel. Als BDZ gebruikt worden bij dementerenden met angst, heeft kortdurend gebruik van kortwerkende preparaten met een eenvoudig metabolisme in de lever, zoals lormetazepam, oxazepam of temazepam, de voorkeur. Evidentie uit de literatuur ter ondersteuning van het gebruik van bepaalde medicatie of klassen van medicatie is momenteel uiterst beperkt (113) (114). Antidepressiva zoals SSRI’s, MAOI’s of trazodone kunnen effectief zijn bij angst bij dementerenden (95;99;114) . Ook buspirone kan aan een dosis van 20-60 mg/d gebruikt worden (8;115) (9;114) . Als de angst zo hevig is dat de werking van een antidepressivum niet afgewacht kan worden, kan men het gebruik van benzodiazepines (BDZ) overwegen. De meest prominente bijwerkingen geassocieerd met BDZ-gebruik bij dementerenden zijn oversedatie, toename van desoriëntatie en geheugenproblemen tot zelfs delirium, paradoxale angst, desinhibitie, ataxie en verhoogd valrisico (116)(48) (61;93) (16). Voor BDZ blijft nog af te wachten of het voordeel van hun gebruik opweegt tegen het risico (8;77;114). Als BDZ gebruikt worden hebben lormetazepam, oxazepam en temazepam de voorkeur omwille van hun korte halfwaardetijd en eenvoudig metabolisme in de lever (9;16;61;93;115). Psychotrope medicatie bij ouderen moet steeds gestart worden aan lage doses (25-50% van de volwassen dosis) en mag slechts geleidelijk opgevoerd worden (8). Lorazepam mag gegeven worden op een zonodig basis, bvb. anticiperend op een periode van stress(9;115) . Oxazepam wordt trager geabsorbeerd, dus is minder bruikbaar op zonodig basis. BDZ zijn het meest effectief als ze gebruikt worden voor korte 26perioden (enkele weken) (16).

41

Tabel : aanbevolen dosis en plasmahalfwaardetijd voor BDZ bij ouderen (naar ((96;98;112)) Lorazepam Oxazepam

15-30 mg/d

8-10 u

Temazepam

15-30 mg/d

5-8 u

Stelling 26 : Er zijn tevens argumenten voor het gebruik van antipsychotica voor angst bij dementerenden. De meeste studies gebeurden in een ruimer kader van onrustig gedrag, waarin angst moeilijk te isoleren is . (114;117) (8;18;84). Een methodologisch goede RCT toonde aan dat Olanzapine een significant betere NPI-score teweeg bracht bij de interventiegroep vergeken met de controlegroep. Men moet wel aandachtig blijven voor nevenwerkingen zoals somnolentie (118). Stelling 27 : Er zijn aanwijzingen dat nieuwere acetylcholinesteraseremmers ook een gunstig effect kunnen hebben op gedragsproblemen bij dementerenden. Gautier en Feldman onderzochten de effecten van Donepezil (5, 10mg/d) in een goede RCT (n=290) over 24 weken bij patiënten met Alzheimer dementie. Uit deze studie bleek dat er een significante verbetering was voor gemiddelde NPIscores voor alle meetmomenten bij Donepezil in vergelijking met de controlegroep. Dit verschil bestond enkel bij de groep die geen andere psycho-actieve medicatie namen van bij aanvang (67% van interventiegroep). Er konden significante verschillen aangetoond worden voor het item angst op de NPI in daling en in vergelijking met controlegroep. De drop-out ratios waren gelijk voor placebo- en interventiegroep. Nevenwerkingen waren tevens gelijk voor beide groepen (102;103).

42

RESEARCH-AGENDA Stelling 28 : Er is nood aan gerandomiseerde gecontroleerde vergelijkende studies over recentere farmacologische behandelingen van een depressieve episode en/of angst bij dementerenden in verschillende ernstgraden. Verdere research in niet-farmacologische interventies zoals aanpassingen in gedrag en omgeving zijn eveneens vereist. Er is tevens nood aan kosten-effectiviteitsstudies zowel voor diagnostische als therapeutische benaderingen. Er is nood aan studies over de noodzakelijke behandelingsduur van antidepressiva en benzodiazepines in deze situaties. Er is nood aan studies die de oorzaken van angst en depressie bij dementerenden onderzoeken. Er is nood aan studies die duidelijkheid kunnen scheppen omtrent eenduidige definities van angst en depressie bij dementerenden. Er is nood aan studies die de prevalentie van angst en suïcide bij dementerenden nagaan. Er is eveneens nood aan verfijnder psychopathologisch onderzoek met betrekking tot depressie en angst bij dementerenden, met het oog op het ontwikkelen van een meer gedifferentieerde behandeling. Een voorbeeld hiervoor is het onderverdelen

van

depressieve

verschijnselen

in

stemmingssymptomen

en

motivatiesymptomen.

Gecontroleerde studies met antidepressiva bij patiënten met een depressieve episode en lijdend aan verschillende ernstgraden van dementie zijn essentieel. Deze studies zouden moeten omvatten : monitoring van farmacokinetische factoren (zoals proteïnebinding, plasmaspiegels en clearance), farmacodynamische factoren (zoals bindingsaffiniteit van receptoren, turnover van neurotransmitters en excretie van metabolieten) (18). Er is nood aan vergelijkende studies tussen anxiolytica, tricyclische antidepressiva, SSRI’s en moclobemide voor de behandeling van een depressieve episode en van angst bij dementerenden, evenals studies over de noodzakelijke behandelingsduur van antidepressiva en benzodiazepines (44). Er is tevens nood aan kosten-effectiviteitsstudies zowel voor diagnostische als therapeutische (farmacologische en niet-farmacologische) benaderingen (18). Gerandomiseerde gecontroleerde studies over recentere farmacologische behandelingen van een depressieve episode bij dementerenden zijn noodzakelijk. Verdere research in niet-farmacologische interventies zoals aanpassingen in gedrag en omgeving, zowel alleen als in combinatie met farmacologische behandeling zijn eveneens vereist (16;44).

43

Er is nood aan studies die de oorzaken van angst en depressie bij dementerenden onderzoeken. Er is nood aan studies die duidelijkheid kunnen scheppen omtrent eenduidige definities van angst en depressie bij dementerenden. Er is nood aan studies die de prevalentie van angst en suïcide bij dementerenden nagaan. Het vaak klakkeloos overnemen van rijtjes van diagnostische criteria uit de DSM-IV verhindert in veel onderzoek een meer verfijnde beschrijving van psychopathologische verschijnselen en bijgevolg ook onderzoek naar en ontwikkeling van meer gedifferentieerde behandelingen. Sommige onderzoekers wezen reeds op het belang van de onderverdeling van depressieve verschijnselen in stemmingssymptomen (depressieve

stemming,

gestoorde

eetlust,

schuldgevoelens

en

suicidegedachten)

en

motivatiesymptomen (interesseverlies, psychomotorische vertraging, energieverlies, denk –en concentratiestoornissen). De motivatiesymptomen, ook wel apathiesyndroom genoemd, hebben vermoedelijk een andere neurobiologische basis dan de stemmingsymptomen en zijn gerelateerd aan het voortschrijden van de dementie. Mogelijk vereisen ze een andere aanpak en behandeling (119-121).

44

EINDNOTEN

1

Artsen maken gebruik van termen zoals lichte, matige en ernstige dementie. Verpleegkundigen gebruiken een

indeling op basis van de gevolgen voor de verzorging : begeleidingsbehoeftige, verzorgingsbehoeftige en verplegingsbehoeftige dementerenden. De medische termen en de termen op basis van verzorging komen niet noodzakelijk overeen. 2

We gebruiken de beschrijving van een depressieve episode (major depressive episode) uit de DSM-IV voornamelijk

als een opsomming van symptomen. Bij strikte toepassing van de interne logica van de DSM-IV, kan men nochtans een diagnose van een depressieve episode bij dementie niet stellen, omdat de veronderstelde oorzaak van somatische aard is. 3

Voor ‘angst’ zijn er twee mogelijke vertalingen in het frans, zijnde ‘angoisse en anxieté’. ‘Angoisse’ duidt meer op

somatische angstsymptomen zoals bvb. hartkloppingen, zweten… ‘Anxieté’ wordt eerder gebruikt om psychische angstsymptomen aan te geven, de subjectieve beleving, de ongerustheid. Nochtans wordt ‘anxieté’ vaak gebruikt als term die beide ladingen dekt. 4

Mogelijk heeft dit deels te maken met het niet-communiceerbare van de belevingskwaliteit van angst, wat overigens

evengoed geldt voor angst bij niet-dementerenden. Spreken en schrijven over angst is bijgevolg een zeer moeilijke vertaalslag (23). 5

In het verleden werd soms van pseudodementie gesproken wanneer bij ouderen met een depressieve episode

cognitieve stoornissen op de voorgrond stonden ( Esser, SR & Vitaliano, PP, 1988)(17) (24). De term was echter een in meer of mindere mate op dementie gelijkend symptomencomplex met heterogene oorzaken. Het gebruik van de term pseudodementie gaat ook voorbij aan het voorkomen van concomittante dementie en depressie. Het was en is geen diagnose( Esser, SR & Vitaliano, PP, 1988)(17;24). Volgens thans geldende inzichten is deze term obsoleet(17). 6

De prevalentie van depressie bij vasculaire dementie is in een meerderheid van studies hoger dan bij

Alzheimerdementie. Tevens werd een associatie geobserveerd tussen frontale of subcorticale cerebrovasculaire letsels en depressie bij ouderen. Mogelijk beïnvloedden methodologische factoren deze bevindingen (28;29)(30;31). 7

De prevalentie in klinische settings is hoger dan in de algemene bevolking (Ballard, CG, Bannnister, C, & Oyebode,

F, 1996). 8

Ook hier is het gebruik van invoelende diagnostiek belangrijk.

45

9

Verscheidene schalen zijn ontworpen specifiek voor de evaluatie van depressieve symptomen bij verouderen en bij

dementie (Ballard, CG, Bannnister, C, & Oyebode, F, 1996; Katz, IR, 1998; Kluger, A & Ferris, SH, 1991). Het is van belang een onderscheid te maken tussen instrumenten die bedoeld zijn als screeningsmethode om een depressieve episode op het spoor te komen (bv. de Geriatric Depression Scale (GDS)), en anderzijds beoordelingsinstrumenten die bedoeld zijn om de evolutie van depressieve symptomatologie tijdens een behandeling in kaart te brengen (bv. de Dementia Mood Assessment Scale (DMAS) en de Cornell Scale for Depression in Dementia (CDS)). Beoordelingen over betrouwbaarheid en validiteit van de Geriatric Depression Scale met 30 items (GDS-30) bij cognitief verzwakte personen zijn contradictoir (Alexopoulos, GS, 1996; Lundquist, RS, Bernens, A, & Olsen, CG, 1997). De kortere GDS-15 is betrouwbaar bij lichte tot matige dementie voornamelijk als de test afgenomen wordt door een observator (Sutcliffe, C et al., 1999). De GDS aangepast voor patiënten opgenomen in verpleeg- en rusthuizen (GDS-12R) (Sutcliffe, C et al., 1999) en de Dementia Mood Assessment Scale (DMAS) (Alexopoulos, GS, 1996; Kluger, A & Ferris, SH, 1991) werden gevalideerd bij residentiële patiënten met dementie. De Cornell Scale for Depression in Dementia (CDS) heeft een hogere interobservator betrouwbaarheid, een hogere sensitiviteit en een grotere interne consistentie dan de GDS en de DMAS (Alexopoulos, GS, 1996; Kluger, A & Ferris, SH, 1991). De Depressive Signs Scale (DSS) is mogelijk bruikbaar voor het beoordelen van depressie bij ernstig dementerenden, doch is minder geschikt bij patiënten met lichte tot matige dementie (Alexopoulos, GS, 1996). 10

Reminescentie therapie betreft het aanmoedigen van mensen om te praten over het verleden om herinneringen te

herbeleven, te structureren, te integreren en uit te wisselen (75). 11

Validatietherapie beoogt herstel van zelfwaarde en vermindering van stress door bekrachtigen van emotionele

verbindingen in het verleden (Midence, K & Cunliffe, L, 1996; Rabins, P & Chair, MPH, 1997)(44;48;72). Typisch aan de validatie-methode is dat de zorgverlener moet focussen op de emotionele inhoud van wat gezegd wordt. Hij moet proberen emoties te herkennen en te bevestigen, de zelfwaarde van de persoon te herstellen en de patiënt te begrijpen in de context van de dagelijkse realiteit waarin deze zichzelf op een bepaald moment denkt te bevinden (70). 12

Snoezelen is een individueel georiënteerde activiteit waarbij door middel van licht, geluid, geuren en tastbare

materialen verscheidene sensorische percepties en ervaringen van de dementerende oudere gestimuleerd worden. Er wordt geen appel gedaan op intellectuele mogelijkheden. Daarom is snoezelen een geschikt middel tot communicatie met zeer ernstig dementerende personen. Snoezelen en vergelijkbare benaderingen zoals sensoriële integratie worden in toenemende mate gebruikt in de zorg voor mensen met ernstige tot zeer ernstige dementie (70;72). 13

Gesimuleerde aanwezigheidstherapie is gebaseerd op het principe dat de voornaamste bron van stabiliteit voor een

patiënt met de ziekte van Alzheimer vaak de verwant is die hem verzorgde voor opname. Deze therapie probeert de aanwezigheid van de verwant te simuleren door een persoonlijke geluidsopname waarop een telefoongesprek geïmiteerd wordt : de verwant praat met de patiënt en er zijn pauzes voor deelname aan het gesprek door de patiënt (70).

46

14

Resultaten van een grote placebogecontroleerde multicenterstudie met de reversiebele MAOI moclobemide

ondersteunen de effectiviteit van antidepressiva bij dementerenden met een depressieve episode. Personen die lijden aan dementie met geassocieerde depressie (n=511) of aan majeure depressie met geassocieerde cognitieve achteruitgang (n=183) werden gerandomiseerd voor 6 weken moclobemide aan 400mg/d of placebo. De moclobemide behandeling gaf een significant grotere verbetering dan placebo zowel bij de groep dementerenden met depressie als bij de groep depressieve patiënten met cognitieve aantasting. De bevinding van een significant grotere verbetering met placebo in de groep dementerenden met depressie dan in de groep met majeure depressie is consistent met voorgaande studies die aantoonden dat deze patiënten responsief zijn aan placebo. Evaluatie van het cognitief functioneren toonde een significant effect voor moclobemide maar niet voor placebo in de groep met depressie en cognitieve aantasting en een tendens in de groep met dementie en depressie (12). 15

Een dubbelblinde vergelijkende gerandomiseerde studie van fluoxetine versus amitryptyline in de behandeling van

een depressieve episode bij patiënten met de ziekte van Alzheimer toonde een gelijke effectiviteit, doch fluoxetine werd beter verdragen (48;85). Een recente dubbelblinde multicentrische vergelijkende studie tussen paroxetine en imipramine bij dementerende patiënten met een depressieve episode of depressieve symptomen vond een statistisch significante en vergelijkbare verbetering in depressiescores met beide antidepressiva (12). Een dubbelblinde vergelijking van effectiviteit en veiligheid van paroxetine en imipramine in de behandeling van een depressieve episode bij dementerenden, toonde eenzelfde effectiviteit (86). Een recente dubbelblinde vergelijkende studie van citalopram versus mianserin toonde een equivalente effectiviteit (87). 16

Bijvoorbeeld als sedatie gewenst is, kunnen trazodone of mianserine verkozen worden. Als activatie gewenst is,

kunnen fluoxetine, bupropion of desipramine geselecteerd worden (Doorzichtigheidscommissie, 1998; Rabins, P & Chair, MPH, 1997; werkgroep van de BLT, 1999)(89). 17

Als de patiënt dysurieklachten heeft, moeten zelfs agentia met beperkte anticholinerge effecten vermeden worden.

Als de patiënt een verlengd QT-interval heeft of een AV-blok of een fasciculair blok of een significante coronaire aandoening, moeten tri-cyclische antidepressiva vermeden worden (Rabins, P & Chair, MPH, 1997). 18

Patiënten behandeld met imipramine toonden een grotere cognitieve achteruitgang op de ‘Dementia Rating Scale’

dan degenen die placebo kregen, wat suggereert dat centrale anticholinerge effecten de verbetering in cognitieve functie ten gevolge van verbetering van de depressie, teniet kunnen doen (12;81) (Flint, AF, 1994). 19

SSRI’s verschillen van elkaar wat betreft hun farmacokinetisch profiel en inhibitie van isoenzymes tijdens

metabolisatie in de lever. Dit gegeven kan de keuze van een SSRI voor een individuele patiënt beïnvloeden. Bijvoorbeeld fluoxetine en paroxetine inhiberen zeer sterk cytochroom P450 2D6, terwijl citalopram en sertraline dit enzyme veel zwakker inhiberen. Fluoxetine en zijn actieve metaboliet nor-fluoxetine hebben een zeer lange halfwaardetijd van 7 en 14 dagen, wat kan leiden tot persisteren van medicamenteuze interacties na stopzetten van de behandeling. Paroxetine daarentegen heeft een halfwaardetijd van minder dan 24 uur (12).

47

20

Dieetrestricties bij gebruik van MAOI’s, verbieden voeding met een hoog tyramine gehalte, waaronder oude kaas,

bereide vleeswaren, zware bieren en rode wijn (96). 21

Deze effecten zijn gewoonlijk van korte duur : delirium neigt te verdwijnen binnen enkele dagen en

geheugenverlies binnen enkele weken. De cognitieve functie na herstel van deze post-ECT ziekte kan beter zijn dan voor de behandeling, aangezien het toegevoegde deficit ten gevolge van depressie beantwoordt aan de behandeling (104). Tweemaal eerder dan driemaal per week en unilaterale eerder dan bilaterale behandelingen kunnen het risico op delirium of geheugenverlies (104) (Rabins, P & Chair, MPH, 1997). Volgens een recente beschrijvende studie is ECT een effectieve behandeling voor depressie bij dementie, die leidt tot verbetering in stemming en geheugen (105). 22

Relaxatietraining is een van de meests gebruikte behandelingsvormen bij angstsymptomen. Meestal bestaat het uit

progressieve spierrelaxatie, waarbij de angstige persoon spieren in bepaalde delen van het lichaam eerst moet opspannen en vervolgens ontspannen. De aandacht wordt gevestigd op de verschillende gewaarwordingen bij spanning en ontspanning om tekenen van angst te leren herkennen (111). 23

Gedragstherapie kan bijvoorbeeld toegepast worden bij een dementerende met angst om alleen te zijn. Eerst

wordt een eenvoudige relaxatietechniek aangeleerd. Vervolgens, vooraleer de patiënt alleen te laten, herinneren familieleden de patiënt eraan om te ontspannen en geven ze hem een bord waarop hun locatie in het huis aangeduid is. Met de hulp van een keukenklokje, wordt de patiënt beloond om geleidelijk aan langere periodes (tot 50 minuten) rustig en kalm alleen te blijven (111). 24

Bij cognitieve herstructurering probeert men foutieve gedachten die angst aanjagen te veranderen. Dit houdt

ondermeer in : bekomen van een meer realistische inschatting van risico’s, ‘decatastroferen’ door ontwikkelen van copingmechanismen om de gevreesde situatie te hanteren, toepassen van ‘gedachtenstop’ door opmerken en verwijderen van gedachten die angst uitlokken en vervangen van automatische angstige gedachten door positieve gedachten (111). 25

Omdat het neostriatum, dat betrokken is bij muziekgeheugen en -coördinatie, als een van de laatste delen van de

hersenen aangetast wordt, behouden zelfs patiënten met ernstige Alzheimer dementie muzikale mogelijkheden en de capaciteit om deel te nemen aan muzikale activiteiten. Dus kan men verwachten dat achtergrondmuziek angst bedaart en agitatie vermindert bij patiënten met gedrags-en psychologische problemen. Verder onderzoek moet nog aantonen hoe vaak muziek gespeeld moet worden en hoe lang. Beperkte evidentie suggereert dat muziek uit de tienerjaren en van het land van herkomst van de patiënt, waarin weinig slagwerk gebruikt wordt, het meest effectief is (9). 26

Plots stopzetten van lange termijn BDZ-gebruik kan leiden tot dervingsverschijnselen zoals angstaanvallen,

rusteloosheid, griepachtige symptomen, instabiliteit en perceptiestoornissen. Daarom moeten BDZ reeds na gebruik gedurende een maand (4-6 weken) traag afgebouwd worden (9;61). Medicamenteuze behandeling van psychische en gedragssymptomen mag niet langer aangehouden worden dan 12

48

weken zonder een herziening van het behandelingsregime. Bij stopzetten van de medicatie is het mogelijk dat sommige patiënten een recidief ervaren. In dit geval moet de medicatie terug gestart worden (9;16). Langdurig gebruik (langer dan 4 mnd) van BDZ is niet gewenst, tenzij een poging tot geleidelijke afbouw mislukte of tenzij gebruik blijft resulteren in een betere functionele toestand {Lesseig, 1998 146 /id;{Cleeland, 1997 1324 /id}.

49

LITERATUUR

1. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R et al. A randomized placebocontrolled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J clin psychiatry 2003:134-43. 2. Kluger A, Ferris S. Scales for the assessment of Alzheimer's disease. Psychiatr Clin North Am 1991;14:309-26. 3. O'Conner D, Pollitt P, Roth M, Brook C, Reiss B. Problems reported by relatives in a community study of dementia. Br J Psychiatry 1990;156:835-41. 4. Pot A, van Dyck R. Belastende factoren in de zorg voor een dement familielid : een literatuuroverzicht. Tijdschr voor Psychiatrie 1992;34:627-36. 5. Steele C, Rovner B, Chase G, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer's Disease. Am J Psychiatry 1990;147:1049-51. 6. O'Donnell B, Drachman D, Barnes H, Peterson K, Swearer J, et al. Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:45-52. 7. Stoudemire A, Hill C, Kaplan W, Hill D, Morris R, Cohen C et al. Clinical issues in the assessment of dementia and depression in the elderly. Psychiatr Med 1988;6:40-52. 8. Rojas-Fernandez C, Lanctôt K, Allen D, MacKnight C. Pharmacotherapy of behavioral and psychological symptoms of dementia : time for a different paradigm ? Pharmacotherapy 2001;21:74102. 9. International Psychogeriatric Association (IPA). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Chicago,Illinois, USA: 1998. 10. Stewart J. Management of behavior problems in the demented patient. Fam Physician 1995;52:2311-22. 11. Schulte B. Consensus diagnostiek bij het dementiesydnroom. Ned T Geneeskd 1989;133:981-5. 12. Meyers B. Depression and dementia : comorbidities, identification, and treatment. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:201-5. 13. Association Médicale Canadienne. Diagnostic, évaluation et traitement de la démence : conclusions de la Conférence canadienne de consensus sur la démence. JAMC 1999;160(12 suppl). 14. Van Crevel H, Heeren T. Herziening consensus 'Diagnostiek bij het dementiesyndroom'. Ned T Geneeskd 1998;142:1459-63. 15. Eccles M, Clarke J, Livingstone M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project : guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998;317:802-7. 16. Rabins P, Chair M. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementia of late life. Am J Psychiatry 1997;154 Suppl 5:1-39. 17. de Bruyne G, Meyboom B, Muskens J, Veltman M, Weijtens J, Wind A. NHG-Standaard Dementiesyndroom. H&W 1991;34:598-607.

50

18. Small G, Rabins P, Barry P, Buckholtz N, Dekosky S, Ferris S et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders. Consensus statement of the American Association for Geratric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and the American Geriatrics Society. JAMA 1997;278:136371. 19. American Psychiatric Association. DSM-IV : Diagnostic and statistical manual of mental disorders. fourth editioned. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994. 20. van Groos K. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV, vert. Lisse: 1995. 21. Ballard C, Bannnister C, Oyebode F. Depression in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatry 1996;11:507-15. 22. Raskind M. The clinical interface of depression and dementia. J clin psychiatry 1998;59:9-12. 23. Glas G. Historische en conceptuele aspecten van angststoornissen. In : Leerboek angststoornissen. Een neurobiologische benadering. Utrecht: De tijdstroom; 1995. 24. Esser S, Vitaliano P. Depression, dementia, and social supports. Int J Aging Human Development 1988;1988:289-301. 25. Gallarda T. Maladie d'Alzheimer et dépression. L'Encéphale 1999;Sp V:14-8. 26. Paquette I. Les manifestations psychiatriques dans la démence : perspective phénoménologique. Can J Psychiatry 1993;38:671-7. 27. Zapotoczky H. Problems of differential diagnosis between depressive pseudodementia and Alzheimer's disease. J Neural Transm Suppl 1998;53:91-5. 28. Rao R. Cerebrovascular disease and late life depression : An age old association revisited. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:419-433. 29. Fields J, Norman S, Straits-Troester K, Troester A. The impact of depression on memory in neurodegenerative disease. In: Troester Aeal, editor. Memory in neurodegenative disease : Biological, cognitive, and clinical perspectives. New York: Cambridge University Press; 1998. p. 314-37. 30. Godderis J, Van de Ven L, Wils V. Depressie bij voorafbestaande dementie. In: Garant, editor. Handboek Geriatrische Psychiatrie. Leuven-Kessel-Lo/Apeldoorn: 1992. p. 255-6. 31. Van Marwijk H, Wallace P, De Bock G, et al. Evaluation of the feasibility, reliability and diagnostic value of shortenend versions of the geratric depression scale. Br J Gen Pract 1995;42:583. 32. Janzing J, Bouwens J, Fennema H, Teunisse R, et al. De prevalentie van psychiatrische comorbiditeit bij Dementie van het Alzheimer Type (DAT); een literatuuroverzicht. Tijdschr voor Psychiatrie 1993;35:590-600. 33. Feinberg T, Goodman B. Affective illness, dementia, and pseudodementia. J clin psychiatry 1984;45:99-103. 34. Wragg R, Jeste D. Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1989;146:577-87. 35. Bains, J., Birks, J. S., and Dening, T. R. The efficacy of antidepressants in the treatment of depression in dementia (Cochrane Review). 1. 2003. Oxford. Ref Type: Report 36. Corey-Bloom J, Galasko D. Adjunctive therapy in patients with Alzheimer's disease. A practical approach. Drugs Aging 1995;7:79-87.

51

37. Jones B, Reifler B. Depression coexisting with dementia. Evaluation and treatment. Med Clin North Am 1994;78:823-40. 38. Burvill P. The impact of criteria selection on prevalence rates. Psychiatr J Univ Ott 1990;15:194-9. 39. Linka E, Barkto G, Agardi T, Kemeny K. Dementia and depression in elderly medical inpatients. Int Psychogeriatr 2000;12:67-75. 40. Cleeland E, Davis L. Depression in elders with dementia: implications for home healthcare practice. Home Healthc Nurse 1997;15:780-7. 41. Buntinx F, Kester A, Berger J, Knottnerus JA. Is depression in elderly people followed by dementia? A retrospective cohort study based in general practice. Age Ageing 1996:231-3. 42. Jorm AF, Van Duyn CM, Chandra V. Psychiatric history and related exposures as risk factors for Alzheimer's disease: a collaborative re-analysis of case-control studies. Int J Epidemiol 1991:43S-7S. 43. Ramasubbu R, Kennedy S. Factors complicating the diagnosis of depression in cerebrovascular disease, part 2- neurological deficits and various assessment methods. Can J Psychiatry 1994;39:601-7. 44. Doody R, Stevens J, Beck R, Dubinsky R, Kaye J, Gwyther L et al. Practice parameter : Management of dementia (anevidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1154-66. 45. Marcus E, Berry E. Refusal to eat in the elderly. Nutr Rev 1998;56:163-71. 46. Nyth A, Gottfries C, Lyby K, Smedegaard-Andersen L, Glyding-Sabroe J, et al. A controlled multicenter clinical study of citalopram and placebo in elderly depressed patients with and without concomitant dementia. Acta Psychiatrica Scandinavica 1992;85:138-45. 47. Lundquist R, Bernens A, Olsen C. Comorbid disease in geriatric patients : dementia and depression. Am Fam Physician 1997;55:2687-704. 48. Salzman C. Treatment of agitation, anxiety, and depression in dementia. Psychopharmacol Bull 1988;24:39-42. 49. Volicer B, Hurley A, Mahoney J. Managment of behavioral symptoms of dementia. Nursing Home Med 1995;3:300-6. 50. Thorpe L, Groulx B. Depressive syndromes in dementia. The Canadian Journal of Neurological sciences 2001(28):Suppl. 1-S83. 51. Poewe W, Seppi K. Treatment options for depression and psychosis in Parkinsosn's disease. Journal of Neurology 2001(248, Suppl 3):III12-21. 52. Barak Y, Aizenberg D. Suicide amongst Alzheimer's disease patients: a 10 year survey. Dement Geriatr Cogn Disord 2002(2):101-3. 53. Bakker J. De miskende depressie : het lijden onnodig verlengd. Ned T Geneeskd 1991;135:449. 54. De Groot P. Consensus depressie bij volwassenen. Ned T Geneeskd 1995;139:1237. 55. Harris M, Gierz M, Lohr J. Recognition and treatment of depression in Alzheimer's disease. Geriatrics 1989;44:26-30. 56. Mahoney J, Drinka T, Abler R, et al. Screening for depression : single question versus GDS. J Am Geriatr Soc 1994;42:1006. 57. De Lepeleire J, Heyrman J. Diagnose van dementie door huisartsen. Toelichting bij een consensus : deel 1. Tijdschr voor Geneeskunde 1997;53:1461-7. 52

58. Katz I. Diagnosis and treatment of depression in patients with Alzheimer's disease and other dementias. J clin psychiatry 1998;59:38-44. 59. Alexopoulos G. The treatment of depressed demented patients. J clin psychiatry 1996;57 Suppl 14:1420. 60. American Academy of Neurology. Risk of drving and Alsheimer's disease. www.aan.com . 2001. Ref Type: Electronic Citation 61. Sadavoy J, Leclair J. Treatment of anxiety disorders in late life. Can J Psychiatry 1997;42 Suppl 1(28S):34S. 62. Teri L, Logsdon R, Uomoto J, McCurry S. Behavioral treatment of depression in dementia patients : a controlled clinical trial. J of Gerontology 1997;52:159-66. 63. Eisdorfer C. Caregiving: an emerging risk factor for emotional and physical pathology. Bulletin of the Menninger Clinic 1991;55:238-47. 64. Brodaty H, Draper B, Millar J, Low LF, Lie D, SHarah S et al. Randomized controlled Trial of Different Models of Care for Nursing Home Residents With Dementia Complicated by Depression or Psychosis. J clin psychiatry 2003(1):63-72. 65. Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer's didease: overview and treatment. Biol Psychiatry 2002(52(3)):243-52. 66. Lehninger F, Ravindran V, Stewart J. Management strategies for problem behaviors in the patient with dementia. Geriatrics 1998;53:55-75. 67. Small G. Treatment of Alsheimer's disease : current approaches and promising developments. Am J Med 1998;104(4A):32S-42S. 68. Orrell M, Bebbington P. Life events and senile dementia. I. Admission, deterioration and social environment change. Psychol Med 1995;25:373-86. 69. Mittelman M, Ferris S, Shulman E, et al. A family intervention to delay nursing home placement of patients with Alzheimer's disease. A randomized, controlled trial. JAMA 1996;276:1725-31. 70. Finnema E, Dröes R, Ribbe M, Van Tilburg W. The effects of emotion-oriented approaches in the care for persons suffering from dementia : a review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:141-61. 71. Bonder B. Psychotherapy for individuals with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8:75-81. 72. Midence K, Cunliffe L. The impact of dementia on the sufferer and available treatment interventions: an overview. The Journal of Psychology 1996;130:589-602. 73. Ehrhardt T, Hampel H, Hegerl U, Moller H. Behavior therapy competence training- a specific intervention for patiehts with beginning Alzheimer dementia. Z Gerontol Geriatr 1998;31:112-9. 74. Teri L, Gallagher D. Cognitive-behavioral interventions for treatment of depression in Alzheimer's patients. Gerontologist 1991;3:413-6. 75. Warner J, Butler R. Clinical Evidence. Alzheimer's disease. Clinical Evidence 2000;2000/3:419-25. 76. Sipsma D. Belevingsgerichte zorg maakt bewoners met lichte tot matige dementie emotioneel evenwichtiger. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001;32:30-1. 77. Petit H, Bakchine S, Dubois B, Laurent B, Montagne B, Touchon J et al. Convergences d'un groupe pluridisciplinaire d'experts français sur les modalités du diagnostic et du traitement médicamenteux de la maladie d'Alzheimer au stade démentiel. Rev Neurol 1998;154:432-8. 53

78. Lyketsos C, Sheppard J, Steele C, Kopunek S, Steinbert M, Baker A et al. Randomised, placebocontrolled, double-blind clinical trial of sertraline in the treatment of depression complicating Alzheimer's disease : initial results from the depression in Alzheimer's disease study. Am J Psychiatry 2000;157:1686-9. 79. Burke J, Morgenlander J. Managing common behavioral problems in dementia. How to improve quality of life for patients and families. Postgrad Med 1999;106:131-40. 80. Patterson C, Gauthier S, Bergman H, Cohen C, Feightner J, Feldman H et al. The recognition, assessment and management of dementing disorders : conclusions from the Canadian Consensus Conference on Dementia. CMAJ 1999;160:S1-S15. 81. Clément J, Léger J. Place des antidépresseurs dans la prise en charge des sujets déments. L'Encéphale 1995;Sp IV:43-9. 82. Rivas-Vazquez R, Blais M. Selective serotonin reuptake inhibitors and atypical antidepressants : a review and update for psychologists. Professional Psychology 1997;28:526-36. 83. Swartz M, Barak Y, Mirecki I, Naor S, Weizman A. Treating depression in Alzheimer's disease : integration of differing guidelines. Int Psychogeriatr 2000;12:353-8. 84. Class C, Schneider L, Farlow M. Optimal management of behavioural disorders associated with dementia. Drugs Aging 1997;10:95-106. 85. Taragano F, Lyketsos C, Mangone C, Allegri R, Conn D. A double-blind, randomized, fixed-dose trial of fluoxetine vs.amitriptyline in the treatment of major depression complicating Alzheimer's disease. Psychosomatics 1997;38:246-52. 86. Katona C, Hunter B, Bray J. A double-blind comparison of the efficacy and safety of paroxetine and imipramine in the treatment of depression with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13:100-8. 87. Karlsson I, Godderis J, de Mendonça Lima C, Nygaard H, Simanyi M, Taal M et al. A randomised, double-blind comparison of the efficacy and safety of citalopram compared to mianserin in elderly depressed patients with or without mild to moderate dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:295305. 88. Flint A. Recent developments in geriatric psychopharmacotherapy. Can J Psychiatry 1994;39(supl 1):S9-S18. 89. werkgroep van de BLT. Invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid. 1999. april 1999, Van Den Meersschaut C. Ref Type: Pamphlet 90. Bennett D, Knopman D. Alzheimer's disease : a comprehensive approach to patient management. Geriatrics 1994;49:20-6. 91. Kramer S, Reifler B. Depression, dementia, and reversible dementia. Clin Geriatr Med 1992;8:289-97. 92. Rivas-Vazquez R, Carrazana E, Rey G, Blais M, Racher D. Alzheimer's disease : pharmacological treatment and management. Clin Neuropsychol 2000;14:93-109. 93. McDonald W, Krishnan K. Pharmacologic management of the symptoms of dementia. Am Fam Physician 1990;42:123-32. 94. MediMedia Belgium. Compendium 2001. 19ed. 2001. 95. Gottfries C, Karlsson I, Nyth A. Treatment of depression in elderly patients with or without dementia. International Clinical Psychopharmacology 1992;6:55-64. 96. Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie. Compendium AVG 2001. 19ed. Brussel: 2001.

54

97. Roth M, Mountjoy C, Amrein R, The international collaborative study group. Moclobemide in elderly patients with cognitive decline and depression. Br J Psychiatry 1996;168:149-57. 98. Dierick M, Ansseau M, D'Haenen H, Peuskens J, De Buck R. Handboek Psychofarmacotherapie. Gent: 1999. 99. Doorzichtigheidscommissie. Antidepressiva (Transparantiefiche nr 14 ). Brussel: Ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu; 1998. 100. Flint A, Rifat S. Recurrence of first-episode geriatric depression after discontinuation of maintenance antidepressants. Am J Psychiatry 1999;156:943-5. 101. Brodaty H, Luscombe G. Depression in persons with dementia. Int Psychogeriatr 1996;8:609-22. 102. Feldman H, Gautier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E et al. A 24-week, randomized, doubleblind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer's disease. Neurology 2001:613-20. 103. Gautier S, Feldman H, Hecker J, Vellas B, Ames D, Subbiah P et al. Efficacy of Donepezil on behavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics 2002:389-404. 104. Benbow S. ECT in late life. Int J Geriatr Psychiatry 1991;6:401-6. 105. Rao V, Lyketsos C. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:729-35. 106. Mintzer J, Brawman-Mintzer O, Mirski D, Barkin K. Anxiety in the behavioral and psychological symptoms of dementia. Int Psychogeriatr 2000;12, Suppl 1:139-42. 107. Reisberg B, Borenstein J, Franssen E, et al. Remediable behavioral symptomatology in Alzheimer's disease. Hosp Community Psychiatry 1986;37:1199-201. 108. Teri L, Ferretti LE, Gibbons LE, Logsdon RG, McCurry SM, Kukull WA et al. Anxiety of Alzheimer's disease: prevalence and comorbidity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999(7):M348-M352. 109. de Cock L. Antwoorden op al uw vragen over dementie. Leuven: Davidsfonds; 1997. 110. Karlsson I. Pharmacologic treatment of noncognitive symptoms of dementia. Acta Neurol Scand Suppl 1996;165:101-4. 111. Wetherell J. Treatment of anxiety in older adults. Psychotherapy 1998;35:444-58. 112. Lesseig D. Pharmacotherpay for long-term care residents with dementia-associated behavioral disturbance. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1998;36:27-31. 113. Street J, Clark W, Mitan S, Tamaura R, Kadam D, et al. Olanzapine in the treatment of psychiatric disturbances associated with Alzheimer's disease. 1999 Apr. 17; 1999. 114. Krasucki C, Howard R, Mann A. Anxiety and its treatment in the elderly. Int Psychogeriatr 1999;11:2545. 115. Sheikh J, Salzman C. Anxiety in the elderly. Course and treatment. Psychiatr Clin North Am 1995;18:871-83. 116. Grad R. Benzodiazepines for insomnia in community dwelling elderly : a review of benefit and risk. J Fam Pract 1995;41:473-81. 117. Mintzer J, Brawman-Mintzer O. Agitation as a possible expression of generalized anxiety disorder in demented elderly patients : toward a treatment approach. J clin psychiatry 1996;57 suppl 7:55-63.

55

118. Mintzer J, Faison W, Street J, Sutton V, Breier A. Olanzapine in the treatment of anxiety symptoms due to Alzheimer's disease: a post hoc analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2001:S71-S77. 119. Forsell Y, Jorm A, Winblad B. Association of age, sex, cognitive dysfunction and disability with major depressive symptoms in an elderly sample. Am J Psychiatry 1994;151:1600-4. 120. Janzing J. Depressie bij dementie : de pathologie van stemming en motivatie. Neuropraxis 2001;5:10-3. 121. Levy M, Cummings J, Fairbanks L, Masterman D, Miller B, Craig A et al. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:314-9.

56