138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 103
MICROL LABBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N V A N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K
Hoera! We hebben een nieuwe collega: Teysir Halaby. Ron Hendrix stelt hem aan u voor. Wordt de Borreliadiagnostiek binnenkort een makkie? Lees de filosofische beschouwingen van collega Bart Meyer, de Borreliablues. Aansluitend hierop vertelt Saskia Kuipers over de aanschaf van een nieuwe confirmatietest voor de Borreliadiagnostiek en welke implicaties dat voor u als inzender heeft. Ziekten als gevolg van immuundeficiënties blijven toch een beetje mysterieuze aandoeningen voor de meesten van ons. Denken we er wel vaak genoeg aan? Chris ten Napel geeft ons handige handreikingen. In het verlengde hiervan een artikel van Ron Hendrix over de detectie van een bijna-altijd-te-laatonderkende infectie door Aspergillus bij immuungecompromitteerde patiënten m.b.v. real-time PCR. Verder hebben we wat smeuïge verhalen over de nieuwe topper LGV, oftewel lymphogranuloma venereum, van de hand van Barbara Beuvink en Mieke Besselse. Over harde sjankers en druipers schrijft Saskia Kuipers. Ook de vraag-en-antwoordrubriek ontbreekt niet, hoewel het aantal vragen erg afneemt.
I N H O U D S O P G AV E Staf op sterkte Diagnostiek Aspergillus-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten Uitbraak lymphogranuloma venereum (LGV) Borreliablues De ziekte van Lyme: Western blot ter ondersteuning van de diagnose Over harde sjankers en druipers Primaire immuundeficiëntie: kan ook pas op hogere leeftijd ontdekt worden! Vraag-en-antwoord-rubriek Aantekeningen
120 121 124 127 128 130 132 136 137
COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail:
[email protected] Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Vierde jaargang • Nummer 2 • Juni 2004
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 120
S TA F O P S T E R K T E
Binnen het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek zijn er, wat de artsen-microbioloog betreft, vele personeelswisselingen geweest. Enerzijds door het bereiken van de “VUT-gerechtigde” leeftijd, een waarschijnlijk snel uitstervend fenomeen, en anderzijds wegens het aanvaarden van een passender functie elders. Door deze wisselingen heeft de staf, de afgelopen 13 jaar, slechts één jaar op volle sterkte kunnen functioneren met als absoluut dieptepunt de jaren 1997-1998 met een bezettingsgraad van 40% (zie figuur). Gedurende al deze, soms lange jaren is de totale bezettingsgraad 68% geweest. Het spreekt voor zich dat hierdoor een deel van de taken niet de aandacht kreeg die ze uiteindelijk verdient. Ondanks deze problemen leverde de visitatie relatief weinig problemen op. Er werd uiteraard ernstige zorg uitgesproken over de matige bezetting en de daardoor veroorzaakte beperkte aandacht voor een aantal taakgebieden, maar de kwaliteit van het laboratorium werd steeds als ruim voldoende tot goed beoordeeld. Het doet ons dan ook zeer veel genoegen onze nieuwe collega: Teysir Halaby in ons midden te kunnen verwelkomen; eindelijk weer op 100% bezetting. Teysir is binnen het Academisch Ziekenhuis Maastricht opgeleid tot artsmicrobioloog en vormt gezien zijn interesses en persoonlijkheid een zeer welkome versterking van ons team. De komende tijd zal er in onderling overleg een taakverdeling afgesproken worden. Toch zijn we er ons inziens nog lang niet. Door de, deels reeds geëffectueerde, ambities van de ziekenhuizen in de regio wordt er een steeds groter beroep op de artsen-microbioloog gedaan. Ook door stijgende belangstelling voor infectieziekten en infectieziektebestrijding zowel van publiek als overheid zal de druk op ons laboratorium steeds verder toenemen. Het ligt dan ook voor de hand dat we gaan proberen de formatie artsen-microbioloog uit te breiden. Hopelijk werken de zorgverzekeraars hieraan mee. Vooralsnog gaan we verder op de ingeslagen weg en we zijn erg blij dat we in onze nieuwe collega verdere versterking hebben gevonden.
Namens de medische staf: Ron Hendrix.
120
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 121
DIAGNOSTIEK ASPERGILLUS-INFECTIES BIJ I M M U U N G E C O M P R O M I T T E E R D E PAT I E N T E N RON HENDRIX
Binnen de huidige geneeskunde komen steeds meer behandelingen beschikbaar voor patiënten met diverse vormen van kanker. Deze behandelingen worden steeds effectiever in het bestrijden van de kanker maar hebben tevens een forse immuunsuppressie tot gevolg waarbij het immuunsysteem zowel op de korte als op de langere termijn slechter functioneert. Een aantal therapieën is zelfs zo intensief dat de patiënt alleen kan overleven dankzij een autologe of allogene beenmerg- of perifere stamceltransplantatie. Een groot deel van deze patiënten krijgt dan ook een ernstige infectie met bacteriën, virussen en gisten of schimmels (figuur 1). Figuur 1, oorzaken koorts bij neutropenie
Gelukkig zijn bacteriële infecties in onze regio nog goed met antibiotica te bestrijden,
de schimmels waren tot voor kort een verhaal apart. Vooral infecties met Aspergillus fumigatus veroorzaken ernstige problemen waarbij pulmonale infecties het meest frequent voorkomen (figuur 2). Deze infecties konden alleen met amphotericine-B behandeld worden, een middel met zeer veel bijwerkingen waardoor de behandeling vaak moest worden gestaakt, met alle gevolgen van dien. Recent zijn er diverse nieuwe middelen beschikbaar gekomen die het zelfs mogelijk maken een “antischimmel”-beleid te formuleren. Belangrijkste voordeel van deze middelen zijn de veel beperktere bijwerkingen waardoor de therapie nog maar zelden hoeft te worden afgebroken. Vaak is het zelfs mogelijk met hetzelfde middel van intraveneuze therapie over te gaan op orale therapie. Niet alle middelen zijn echter even effectief tegen alle Figuur 2, infecties door Aspergillus fumigatus bij fors immuungecompromitteerde patiënten.
gisten en schimmels zoals we dat gewend zijn van amphotericine-B (figuur 3). Het wordt
daarom steeds belangrijker infecties met Aspergillus binnen deze patiëntengroep eenduidig te kunnen aantonen; en het is juist deze diagnostiek die uiterst moeizaam is. Op klinische gronden is het vaak onmogelijk eenduidig een infectie met Aspergillus aannemelijk te maken.
MICROL LABBLAD 121
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 122
In slechts een enkel geval zal de X-thorax of de CT een duidelijke “crescent sign” laten zien, een beeld dat vrijwel bewijzend is (figuur 4). Meestal zijn er geen specifieke beelden zichtbaar. Ook de microbiologie zal met kweektechnieken zelden een Aspergillus kunnen aantonen. Dit komt vooral omdat de schimmel invasief groeit en vrijwel niet sporuleert. Met serologische technieken lijkt daarentegen meer succes mogelijk. Wanneer een Figuur 3, activiteit nieuwe anti-schimmel middelen.
Aspergillus groeit komen er celwandbe-
standdelen vrij in de circulatie. Deze celwandbestanddelen, galactomannan genaamd, zijn met behulp van een simpele enzyme-linked-immunosorbend-assay (EIA) goed en relatief snel aantoonbaar. Er zitten wel enkele forse haken en ogen aan deze techniek. De ervaring leert dat deze techniek vaak vals-positieve resultaten oplevert indien ze binnen 30 dagen na stamceltransplantatie wordt gebruikt. Een oplossing hiervoor is een patiënt 2 maal per week met deze techniek te testen en niet te kijken naar positief of negatief, maar naar de titer die verkregen wordt. Een titerstijging is dan bewijzend voor een infectie met Aspergillus. Blijft echter dat deze techniek relatief ongevoelig is en pas bij uitgebreide infectie positief wordt. Omdat tijdens een infectie met Aspergillus in ieder geval galactomannan in de circulatie aantoonbaar is dringt zich al snel de vraag op of er ook nucleïnezuren van deze schimmel aantoonbaar zijn. Binnen ons laboratorium zijn we reeds een aantal jaren bezig deze vraag te onderzoeken. In eerste instantie hebben we hiervoor een standaard PCR (Polymerase Chain Reaction) gebruikt. Deze bleek echter te weinig gevoelig, en tevens bleek dat de gehanteerde technieken voor de isolatie van nucleïnezuren uit patiëntenbloed niet goed te standaardiseren waren. De isolatie van nucleïnezuren uit patiëntenbloed is inmiddels vergaand gestandaardiseerd en geautomatiseerd. Voor de detectie van de nucleïnezuren zijn we inmiddels overgestapt op de real-time PCR.
Figuur 4, crescent sign.
122
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 123
Kern van deze techniek is dat er een snelle PCR wordt uitgevoerd die continu tijdens de reactie (in real-time) op het ontstaan van een positief signaal wordt gevolgd (figuur 5). Dit signaal is tevens een maat voor het aantal Aspergillus-DNA-moleculen dat in het bloed aanwezig is. Met behulp van deze technieken blijkt het mogelijk Aspergillus-DNA in het bloed van hematologiepatiënten met een waarschijnlijke Aspergilluspneumonie aan te tonen. Echter ook in het bloed van hematologische patiënten die op klinische gronden niet van een Aspergillusinfectie werden verdacht kon Aspergillus-DNA worden aangetoond! De waarde van deze technieken zal de komende periode, in nauwe samenwerking met de hematologen verder worden geanalyseerd. De hoop is dat we nu een snelle en vooral adequate test in handen hebben waarmee in een vroeg stadium een Aspergillusinfectie kan worden aangetoond.
Figuur 5, werking real-time PCR. Binnen de real-time PCR binden de gebruikte primersets specifiek aan Aspergillus-DNA en synthetiseren een nieuw stuk DNA. Nieuw in deze techniek is het gelijktijdige gebruik van een stukje DNA (een probe) die ook specifiek bindt aan Aspergillus-DNA. Deze probe bevat 2 bijzondere moleculen: een reporter (R) die licht kan uitstralen en een quencher (Q) die deze lichtemissie juist tegengaat. Deze quencher werkt echter alleen maar wanneer hij heel dicht bij de reporter zit. Wordt er echter Aspergillus-DNA in een bloedmonster aangetroffen dan zal de reporter los komen van de quencher en, onder aanstraling, licht gaan uitstralen. Deze hoeveelheid licht is een maat voor de hoeveelheid Aspergillus-DNA in het bloedmonster. Sterker nog, het aantal moleculen Aspergillus-DNA kan hieruit berekend worden.
MICROL LABBLAD 123
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 124
U I T B R A A K LY M P H O G R A N U L O M A V E N E R E U M BARBARA BEUVINK, MIEKE BESSELSE
Onlangs werd melding gemaakt van een uitbraak van de seksueel overdraagbare aandoening lymphogranuloma venereum (LGV). De eerste gevallen van proctitis werden gediagnosticeerd onder mannen met homoseksuele contacten in de Regio Rotterdam. Inmiddels zijn ook meldingen binnengekomen uit Amsterdam, Twente, Den Bosch en Antwerpen. LGV wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 en L3 en komt in Nederland vrijwel alleen voor als importziekte uit tropische gebieden. Klinisch beeld Mannen hebben vaker klachten dan vrouwen. Bij een LGV-infectie kan men twee stadia onderscheiden: •
Vroeg stadium: na 3-12 dagen ontstaat op de plaats van de besmetting een kleine, pijnloze papel, blaasje of scheurtje. Deze laesies genezen spontaan.
•
Laat stadium: na 10-30 dagen in sommige gevallen 4-6 maanden. Afhankelijk van locatie van besmetting treedt ontsteking van lymfeklieren op.
Deze eenzijdig pijnlijk gezwollen lymfeklieren (bubo’s), kunnen ulcereren. Rectale besmetting (bij onbeschermd receptief contact) kan leiden tot proctitis/proctocolitis, waarbij klachten van jeuk met slijmerige en/of bloederige afscheiding van de anus optreden. Ook kunnen koorts, pijn, krampachtige aandrang en malaise voorkomen. Langdurige infectie kan leiden tot ontstaan van abcessen, fistels, vernauwingen en stricturen. Bij de patiënten in Nederland werden ulceratieve proctitis met purulente afscheiding en obstipatie waargenomen, zonder bubo’s. Het merendeel van de mannen is HIV-positief. Transmissie van HIV en andere SOA wordt via de ulcererende laesies vergemakkelijkt. Verder blijkt een aanzienlijk deel van de betrokken personen een infectie met het Hepatitis C-virus te hebben opgelopen. Besmettingsweg Besmetting vindt plaats via seksueel contact (genitaal-oraal, genito-genitaal, genitaal-anaal). Het meest besmettelijk zijn primaire laesies, urethritis, cervicitis, proctocolitis en ulcera. Geïnfecteerde personen zonder klachten kunnen de ziekte ook overdragen. De besmettelijke periode is niet echt bekend. Diagnostiek De diagnose lymphogranuloma venereum (LGV) wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld en door het vinden van een positieve PCR op Chlamydia trachomatis.
124
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 125
Voor de PCR is nodig: Ongewassen ochtendurine in een container zonder conservans en/of een uitstrijkje uit urethra, anus, bij oraal contact uit keel, bij oogklachten uit conjunctiva. Hiervoor zijn speciale transportmedia te verkrijgen bij het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek. Bij LGV-procitis is aanvullende diagnostiek nodig: Serologie: éénpunts- of tweepunts-serologie uit 5 ml stolbloed voor het detecteren van lgG antistoffen tegen C. trachomatis. Er dient altijd proctoscopie te worden verricht voor materiaalafname uit de ulcerabodem. Dit materiaal wordt opgestuurd naar de afdeling virologie van het Erasmus MC te Rotterdam. Hierop wordt een genotypering uitgevoerd d.m.v. een serovar-specifieke PCR. In overleg met de dienstdoende arts-microbioloog kan eveneens een kweek worden ingezet. Behandeling lymphogranuloma venereum • 1e keus is doxycycline 2x dd 100 mg gedurende 21 dagen. • 2e keus is erytromycine 3x dd 500 mg gedurende 21 dagen. • 1 week na voltooien antibioticakuur (in overleg met arts-microbioloog PCR herhalen) en na 6 en 12 maanden serologie herhalen om het effect van de therapie te voldoen. Bij blijvende klachten verwijzen naar gastro-enteroloog (ook bij negatieve PCR). Let wel: de gebruikelijke therapie van een ongecompliceerde Chlamydia trachomatis infectie met een eenmalige dosis azitromycine of 1 week lang doxycycline is hierbij niet afdoende. Partnerwaarschuwing Bij nieuwe gevallen van LGV is een gestructureerde anamnese en partnerinventarisatie van groot belang. Het is wenselijk om partners met wie de geïnfecteerde seksuele contacten had in de zes maanden voorafgaande aan de diagnose, te waarschuwen. Partnerwaarschuwing kan worden uitgevoerd door de sociaal verpleegkundige van de GGD. In de Regio Twente hebben zich drie LGV-gevallen voorgedaan, twee bevestigd en één mogelijk, allemaal onder mannen met homoseksuele contacten. De GGD verzoekt u alle LGV-verdachte gevallen te melden, om te kunnen zorgdragen voor bron- en contactopsporing en om aangifte te doen bij het RIVM. U kunt contact opnemen met Barbara Beuvink, arts Infectieziekten en Mieke Besselse teamleider Soa GGD Regio Twente Tel: 053-487 68 68.
MICROL LABBLAD 125
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 126
Inguinaal syndroom vroeg stadium 1
• Primair LGV-affect • Snel genezend (< 7dgn) • Papel, vesikel, ulcus
Inguinaal syndroom vroeg stadium 2
• Bubo • Groove sign
Anorectaal syndroom vroeg stadium 3
• Proctitis • afscheiding, pijn, tenismus, pruritus, obstipatie
met dank aan Henry J.C. de Vries dermatoloog AMC
126
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 127
BORRELIABLUES EEN
B R I E F VA N D E E N E M I C R O B I O L O O G
(BART MEYER)
AAN DE ANDERE
(EVELINE ROELOFSEN)
IN EEN POGING OM TOT EENDUIDIGE
I N T E R P R E TAT I E - U I T S P R A A K T E K O M E N .
Eveline, Meestal gaat het zo: ons lab krijgt patiëntenmateriaal toegestuurd met de vraag om een diagnostische uitspraak. Wij doen iets technisch met dat materiaal, zodat we die uitspraak ook inderdaad kunnen doen en iedereen is blij. Bij de tekenbeetziekte borreliose ligt het wat moeilijker. We krijgen materiaal voor Borreliaserologie en die doen we ook. Maar we weten dat goede Borreliaserologie niet bestaat. Je kunt kiezen tussen aspecifiek (de ELISA die als screening wordt gebruikt) en ongevoelig (de blot voor de bevestiging), maar een gevoelige en specifieke test voor antistoffen tegen Borrelia bestaat niet, laat staan een serologische test voor de ziekte zelf. Dat wringt: we zijn allemaal dit vak ingestapt met de droom om technische dingen te doen die tot diagnoses leiden en die droom willen we graag heel houden. We willen er wat mee, met die Borrelia. De eerste weg die zich aandient is de ietwat oneervolle weg van de verschrikkelijke vereenvoudiging. Omdat we opzien tegen de werkbelasting (zeggen we) en de onzekerheid (in ons hart) schroeven we de grenswaarde van de ELISA zo ver op dat bijna alles wat nu nog positief is door de blot wordt bevestigd. We weten zeker dat we op die manier patiënten zullen missen, maar dat nemen we omwille van de praktische haalbaarheid voor lief. Het lijkt eerlijker om door te ploeteren met de beschikbare middelen en van geval tot geval op basis van beschikbare klinische en laboratoriumgegevens zo goed mogelijk tot een uitspraak te komen, maar ook deze strategie is niet zonder problemen. Zo goed mogelijk is in de praktijk nog steeds vaak niet zo best en dat willen we niet waar hebben. De theorie biedt uitkomst: talloos zijn de prachtige termen en begrippen. Kilodalton, reactiematrix, T-helper-2-cellen en als klap op de vuurpijl polyclonale B-celstimulatie. Als we onze teksten daarmee optuigen lijkt het tenminste nog wat. Zo overtuigen we misschien nog iemand van onze deskundigheid. De Britse psychiater Anthony Storr schrijft in zijn boek over goeroes, dat heel toepasselijk Lemen Voeten heet, hoe de beroemde Gurdjieff pas goeroe werd na een succesvolle carrière als oplichter. Op een bepaald niveau, schrijft hij, moet een oplichter, en een goeroe helemaal, in zijn eigen verhalen geloven om succes te hebben. Zo worden de grenzen tussen gewone mensen, oplichters, goeroes en gekken onplezierig vaag. De microbioloog die graag in zichzelf wil geloven en zich dan styleert tot deskundige op het gebied van Borreliaserologie, tot borreliater, stapt in hetzelfde schuitje. Groeten, Bart Bart Meyer, arts-microbioloog werkzaam bij het streeklaboratorium Groningen, weet hééél veel van serologie in het algemeen en van borreliaserologie in het bijzonder en adviseert ons (samen met andere bollebozen zoals Joop Schellekens van het RIVM) om de recomblot van Mikrogen aan te schaffen. Een western blot voor de bevestiging van onze initiële screening op IgG en IgM m.b.v. een enzym immuno assay (EIA) van ITK diagnostics bv. In het volgende artikel vertelt Saskia Kuipers er u alles over.
MICROL LABBLAD 127
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 128
D E Z I E K T E VA N LY M E : W E S T E R N B L O T T E R O N D E R S T E U N I N G VA N D E D I A G N O S E SASKIA KUIPERS
In Europa wordt de ziekte van Lyme veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii en/of B. garinii. Deze multi-orgaanziekte houdt veel mensen in Nederland bezig, zoals huisartsen en specialisten van verschillende disciplines, internisten, kinderartsen, reumatologen en neurologen. De klinische presentatie van Lymeborreliose is onder meer beschreven in het Microlabblad van september 2002 door dr. Joop Schellekens. De arts-microbioloog wordt veel geconsulteerd over de ziekte van Lyme, en dan vooral over de serologische en eventuele moleculair-microbiologische diagnosestelling. Serologische diagnostiek van Lymeborreliose wordt bemoeilijkt door het geregeld voorkomen van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen bij ELISA-testen. De IgM-productie komt pas na drie tot vier weken op gang en IgG kan pas na vier tot zes weken worden teruggevonden (bij een patiënt die geen antibiotica heeft gebruikt). Bij een duidelijke erythema migrans (EM) ligt de diagnose voor de hand en kan gerichte behandeling worden gestart. Bij EM is serologie weinig zinvol vanwege de grote kans op vals-negativiteit. Bij patiënten zonder erythema migrans maar mèt positieve borrelia IgM antistoffen en (nog) zonder IgG antistoffen zouden cytomegalovirusinfecties en Epstein-Barr virus (EBV) infecties moeten worden uitgesloten. Bij andere stadia van Lymeborreliose is serologie zinvol. Bij Lymecarditis, -arthritis en -acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) worden meestal hoge IgG antilichaamspiegels gemeten. Bij neuroborreliose is ELISA diagnostiek van liquor, in combinatie met ELISA van serum van dezelfde dag, naast pleicytose in de liquor veelal voldoende om de diagnose rond te krijgen. Ook de Westernblot of immunoblot, die als een aanvullend diagnosticum wordt gebruikt, levert interpretatieproblemen op omdat de uitkomst geen onderscheid maakt tussen een actieve of een doorgemaakte borreliose, noch tussen een werkelijk positief of een vals-positief testresultaat. Een negatieve blot sluit in beide gevallen de diagnose niet uit, ongeacht of deze nu bestaat uit recombinant-gemaakte antigenen of uit gezuiverde natieve antigenen. De EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) heeft in 2000 een studie gepubliceerd met redelijk hanteerbare criteria voor interpretatie van een borrelia immunoblot. Alhoewel men in Europa tot de conclusie is gekomen dat het irreëel is om de criteria voor immunoblot op dit moment te standaardiseren, is het wel duidelijk geworden dat acht verschillende bandjes kunnen worden gebruikt om een diagnose te ondersteunen. Voor de liefhebbers: dit zijn IgG bandjes bij p83/100, p58, p41 (flagelline), p39 (Borrelial membrane protein A), OspC, p17, en IgM bandjes bij p41, en OspC. Bij het doormaken van Lymeborreliose treft men als eerste IgM antistoffen aan tegen flagelline en OspC (MW 22); in het tweede stadium detecteert men meestal antistoffen tegen p39 en p58, en in het derde stadium tegen uiteenlopende eiwitten zoals p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, p14 en Osp17. Het RIVM in Bilthoven heeft – onder leiding van collega Schellekens - de afgelopen jaren voor veel laboratoria (lysaat) immunoblots verricht op serum van die patiënten bij wie ELISA onvoldoende informatie gaf om tot een juiste diagnose te komen. Binnenkort zal het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek een immunoblot voor Lyme gaan gebruiken welke gebruikmaakt van recombi-
128
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 129
nant antigenen (zie plaatje). De gevoeligheid van deze blot is - bij gebruikmaking van een IgM en IgG combinatie - 96% bij neuroborreliose en 100% bij arthritis en acrodermatitis. De specificiteit is 97-98% zoals gemeten in een groep van 200 Duitse bloeddonoren. Deze borreliaimmunoblot zal worden verricht op verzoek van de aanvrager of in het geval van duidelijk omschreven klinische gegevens. Concluderend kan men zeggen dat Lymeserologie niet eenvoudig is. Anamnese, symptomen, lichamelijke bevindingen zijn beslissende factoren in de diagnose en voor de microbiologische evaluatie. Hoe minder specifiek de symptomen, hoe lager de a priori kans op Lymeborreliose en hoe lager ook de voorspellende waarde van serologie. De kwaliteit van de interpretatie wordt verhoogd als de aanvragend arts ook de klinische bevindingen vermeldt. Het verdient dan ook aanbeveling te overleggen met de arts-microbioloog over die patiënten met een sterke verdenking op Lyme. Dat bescheidenheid en een groot kritisch vermogen ons bij deze problematiek niet misstaat, wordt, op filosofische wijze, beschreven in het voorgaande artikel door artsmicrobioloog Bart Meyer.
MICROL LABBLAD 129
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 130
OVER HARDE SJANKERS EN DRUIPERS SASKIA KUIPERS
Syphilis of lues is een systeemziekte die nog steeds de naam heeft de ‘grote imitator’ te zijn omdat de symptomatologie van deze ziekte zeer veelzijdig is. De ziekte wordt vaak genitaal verkregen, maar transmissie kan ook plaatsvinden tijdens de zwangerschap. Syphilis wordt veroorzaakt door de kurkentrekkerachtige bacterie Treponema pallidum (zie foto). Er zijn meer treponematosen dan de in Nederland bekende syphilis, en deze worden in de kinderjaren opgelopen door huid-huid contacten. Zo komt in de droge, hete woestijngebieden van Afrika, Midden-Oosten en Azië de endemische syphilis of bejel voor; in West- en Centraal Afrika, ZO-Azië (Indonesië), Peru, Colombia en Suriname ziet men framboesia, bouba of yaws, met framboosachtige, geelrode papels; in zuidelijk Mexico en de oerwoudgebieden rond de Amazone komt pinta voor of azul (Spaans voor blauw, de kleur van de secundiare lesies). De primaire - serologische – diagnostische screeningstest blijft de TPHA of TPPA, respectievelijk Treponema pallidum hemagglutinatie assay dan wel T. pallidum partikel agglutinatie assay. De primaire confirmatietest is de FTA-absorptietest, en de titer van de VDRL-test wordt gebruikt als parameter voor de serologische respons op therapie. Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek verricht alle bovenstaande testen. De TPPA wordt gemiddeld binnen 6 weken na de besmetting positief (variatie: 21-84 dagen) en blijft levenslang aantoonbaar. Vals-positieve TPHA komen voor, bijvoorbeeld bij autoimmuunziekten of heroinegebruik, en een IgG-immunoblot kan duidelijkheid geven. Mensen die eerder in contact zijn geweest met de endemische treponematosen hebben ook positieve luesserologie, en er betaat geen serologische test die onderscheid kan maken tussen de verschillende ziekten. De 19S-IgM-FTA-ABS is de test van keuze bij screening op congenitale lues. Congenitale syphilis komt in Nederland zelden voor, maar kosten-baten analyse toont aan dat secundaire preventie door landelijke screening van zwangere vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap de moeite waard blijft. Bij onbegrepen neurologische aandoeningen, dementie en herseninfarct op relatief jonge leeftijd moet men zeker denken aan syphilis. Onderstaand schema laat het beloop zien van onbehandelde syphilis (naar Thompson et al.)
130
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 131
Ook bij thoracale aneurysmata en infectieuze abdominale aneurysmata moet syphilis worden uitgesloten. Er wordt aanbevolen op deze ziekte te testen bij (sexueel) risicogedrag, bij partners van geïnfecteerde personen, en standaard bij bezoekers van SOA-poliklinieken. De therapie van primaire syphilis (harde sjanker) en secundaire syphilis (vooral huidafwijkingen) is eenvoudig: een eenmalige intramusculaire toediening van 2,4 ME benzathine benzylpenicilline als de besmetting in het jaar daarvoor is opgelopen. Bij zwangeren en een luesbesmetting, opgelopen langer dan een jaar daarvoor, geldt dat de toediening op dag 8 en 15 moet worden herhaald. Neurolsyphilis reageert goed op een tweeweekse intraveneuze behandeling met benzylpenicilline 0,15 ME/kg/dag verspreid over 6 doses. De Gram-negatieve diplokok Neisseria gonorrhoeae is de verwekker van gonorroe ofwel de druiper. Na besmetting heeft bijna 90% van de mannen klachten van urethritis, epidydimitis of een purulente proctitis. Bij vrouwen heeft de helft symptomen van cervicitis, urethritis of een PID (pelvic inflammatory disease). Ook purulente pharyngitis kan een uiting zijn van besmetting met gonokokken. Indicaties voor het verrichten van laboratoriumonderzoek naar een gonokokkeninfectie zijn zowel klinische symptomen als risicogedrag, evenals neonatale conjunctivitis of pneumonitis. Kweek van gonokokken is nog steeds de gouden standaard, en bij een positieve kweek kan ook een gevoeligheidsbepaling worden gedaan. Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek verricht de kweek en gevoeligheidsbepaling. De kweek moet zo snel mogelijk ingezet worden, omdat gonokokken niet altijd een lange transporttijd overleven.
Thompson, S.E., S.A. Larson en A.A. Moreland. Syphilis. Hoofdstuk 1 in Morse, et al, Sexually Transmitted Diseases. J.B. Lippincott. 1990.
MICROL LABBLAD 131
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 132
PRIMAIRE IMMUUNDEFICIENTIE: K A N O O K PA S O P H O G E R E L E E F T I J D O N T D E K T W O R D E N ! CHRIS
TEN
NAPEL
SR.
Bij recidiverende en/of abnormaal verlopende infecties danwel bij bijzondere en opportunistische infecties van volwassenen wordt vaak aan de “moderne” immuundeficiëntieziekte HIV gedacht. Ook een onderliggende lymforeticulaire maligniteit (maligne lymfoom, ziekte van Kahler) of leukemie als oorzaak van gestoorde afweer zal vaak worden overwogen. Dergelijke “secundaire” immuundeficiënties zullen vaak aan de hand van typische klinische verschijnselen of afwijkende laboratoriumuitslagen tot hun onderliggende ziekte(n) kunnen worden herleid. Aangeboren stoornissen van de afweer, primaire immuundeficiënties (PID), zijn vaak een aandoening van de vroege of zeer vroege jeugd maar ze kunnen ook pas op latere leeftijd tot uiting komen c.q. ontdekt worden. De volgende patiënten zijn daarvan een voorbeeld. Patiënt A, een 60 jarige man, komt bij de longarts vanwege hoesten en opgeven van groen sputum. De huisarts had de afgelopen jaren op wisselende tijdstippen in het jaar al eens antibioticakuren (Augmentin, doxycycline) voorgeschreven in verband met hardnekkig en productief hoesten. Twee jaar tevoren was hij in de zomer kortdurend opgenomen met een lobaire pneumonie. Er worden bij deze niet-roker geen longafwijkingen vastgesteld bij röntgen (thorax, sinus) en longfunctie-onderzoek. Bij laboratoriumonderzoek in een ziektevrije periode zijn CRP en Leuko/diff. normaal, maar controle van de immuunglobulinegehaltes levert een verlaging van het IgG en IgM op: 5,4 en 0,2 gr/l resp., bij een normale IgA-spiegel. De patiënt wordt verder onderzocht op andere tekortkomingen in de afweer. Complementprofiel en verdeling van de lymfocyten in het perifere bloed (T-cel subpopulaties, Natural Killer-cellen en B-lymfocyten) zijn normaal. Er zijn in het bloed antistoffen tegen streptococcen, (para)influenza, herpes simplex, varicella en mazelen aantoonbaar. Huidreacties op 7 testantigenen zijn alle negatief, inclusief die op tetanus toxoïd. De diagnose wordt gesteld op: common variable immuundeficientie (CVID) met voornamelijk een tekort in productie van IgG en IgM en daarnaast een verminderde cellulaire immuunreactiviteit. De patiënt krijgt gedurende een proefperiode substitutie met intraveneus imuunglobuline waarbij de dalspiegel van IgG ca 6,0 gr/l wordt en in het winterseizoen nog slechts sporadisch antibiotische kuren nodig zijn vanwege aangetoonde bacteriële luchtweginfecties. Patiënt B, een vrouw van 45 jaar wordt langdurig opgenomen op de afdeling interne geneeskunde wegens malaise en koorts. Bij uitvoerig onderzoek worden wel tekenen gevonden van “ontsteking” (verhoogde CRP en leucocytose) en zelfs “infectie” (1 maal bloedkweek positief met een Gram-negatieve staaf) maar geen bron of lokalisatie van de microbiële ziekteverwekker(s). Na proefbehandelingen met diverse antibiotica wordt tenslotte empirisch clindamycine voorgeschreven en patiënte wordt daarna koortsvrij ontslagen. Poliklinisch onderzoek vindt plaats bij de internist n.a.v. haar klachten en haar medisch verleden. Ze heeft nl. episoden met blaasjesvorming of aphten in de mond en LEachtige huidafwijkingen.
132
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 133
Er zijn bij oriënterend immuunstatusonderzoek geen afwijkingen humoraal (immuunglobulines, complement) of cellulair (aantal en verdeling van witte bloedcellen en anamnestische huidtesten op antigenen). Granulocytenfunctie-onderzoek door een referentielab toont, naast normale chemotaxis en fagocytose van patiënt granulocyten t.o.v. gezonde donorgranulocyten, een gestoorde intracellulaire killing van staphylococcen en uitblijven van een “metabolic burst” (O2 consumptie toename) na digestie van microben. De diagnose is: X-linked vorm van chronische granulomateuze ziekte, een aangeboren erfelijke stoornis van de natuurlijke afweer m.n. de functie van fagocyterende cellen granulocyten en monocyten. Een jaar later heeft ze weer koorts, voelt zich ziek en er zijn forse leverfunctieproefstoornissen ontstaan. Bloedkweken en verder laboratoriumonderzoek zijn negatief. Een CT-scan van de buik toont een proces met mogelijk holtevorming centraal in de lever. Leverbiopsiëen tonen ontsteking maar er wordt geen ziekteverwekker geïsoleerd. Patiënte wordt behandeld met intraveneus breedspectrum antibiotica en antimycotica zonder veel effect op de temperatuur en de ontstekingsparameters. Vervolgens wordt ook langdurig gamma-interferon SC toegediend tot niet alleen de koorts is verdwenen maar ook de CRP is genormaliseerd. Bij familie-onderzoek wordt nog een draagster van het genetisch defect gevonden met lichtere klachten. Patiënt C is een vrouw van ca 35 jaar met sinds enkele jaren episodes met dysfagie. Verder klaagt zij over rode schrijnende en soms nattende huidafwijkingen waartegen een crème met een breedspectrum anti-mycoticum tijdelijk helpt. Bij onderzoek wegens de lastige doorslikbelemmering t.g.v. pijn achter het borstbeen wordt endoscopie gedaan. Een witbeslagen slokdarm wordt gezien en een candida-infectie vastgesteld. Bij nauwkeurige inspectie heeft zij ook wel candidaplekjes in de oropharynx. Het immuunstatusonderzoek toont normale humorale parameters, normale verdeling van de witte bloedcellen maar de anamnestische huidtesten met microbiële antigenen levert een anergie op voor 6 van de 7 testantigenen waaronder candida albicans en verder alleen een zwakke huidreactie van 2 mm op tetanus-antigeen. Op grond van de kliniek wordt de diagnose gesteld op chronische mucocutane candidiasis en een onderhoudsbehandeling met fluconasol ingesteld. Deze patiënten illustreren dat aangeboren gebreken in de immunologische afweer m.a.w. primaire imuundeficiënties (PID) pas op latere leeftijd “klinisch” tot uiting kunnen komen. PID is gebaseerd op veelal inmiddels bekende genetische defecten in de bouw/functie van lymfoïde stamcellen, B-of T-lymfocyten, Natural Killer-cellen, van cellulaire producten als oppervlakte receptoren, immuunglobulines en signaaleiwitten (cytokines, zoals de interleukinefamilie), en van de functie en aanmaak van complement-eiwitten en hun receptoren. Soms komt een PID als afwijking pas later tot ontwikkeling zoals bij CVID, waar een geleidelijke daling van de immuunglobulinespiegels plaatsvindt in de loop van het leven, waardoor het vermogen om bacteriële infecties te elimineren geleidelijk vermindert en de infectiegevoeligheid pas op latere leeftijd opvalt. Soms is er een verschil in de mate waarin het defect zich voordoet (heterogene expressie van de genetische afwijking) binnen een familie zoals bij patiënt B. M.a.w.: er zijn “erge” en minder ”erge” of vrijwel normaal functionerende varianten met hetzelfde genetische defect. Ook kan de ontdekking van een afwijking bij een volwassene, achteraf, een onbegrepen ziekte bij een jonger of een al overleden familielid verklaren1.
MICROL LABBLAD 133
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 134
PID-vormen zijn er vele en door de verbeterde moleculair-biologische en genetische diagnostiek worden nog steeds nieuwe vormen van PID als ”experimenten van de natuur” ontrafelt. Voor een overzicht zie de verwijzingen 2 en 3. De meest voorkomende afwijking die meestal geen enkele klinische consequentie heeft is IgA-deficiëntie: de frequentie is ca 1:600 individuen. De meeste problematiek in de kliniek concentreert zich rond recidiverende (bacteriële, protozoa) infecties van luchtwegen en darmkanaal ten gevolge van stoornissen in de B-celfunctie, ontwikkeling en diverse combinaties van immuunglobulinedeficiëntie. PID met stoornissen van de cellulaire immuniteit zijn veel zeldzamer, hoewel ook bij CVID (zie patiënt A) verminderde cellulaire immuunfuncties kunnen worden gevonden. Afwijkingen van de humorale immuniteit leiden vaak tot recidiverende bacteriële infecties, van de cellulaire immuniteit en tot problemen met mycosen (gisten en schimmels), mycobacteriële infecties en virale m.n. herpesgroepinfecties. Er zijn vele soorten PID2,3 , ze zijn meestal zeldzaam en voor de analyse is uitvoerige kennis van de bouw en functie van het immuunapparaat, de erfelijkheid van immuunstoornissen en de interactie met microbiële ziekteverwekkers vereist. Daarom is de diagnostiek en behandeling het werk van specialisten (kinderartsen, internisten) die zich met infectieziekten bij immuunstoornissen bezig houden. Voor de medicus practicus, bijvoorbeeld de huisarts, die mogelijk geconfronteerd wordt met een immuundeficiëntie volgt een aantal praktische handvatten voor verwijzing naar de internist of internist/infectioloog: Aantal praktische handvatten voor verwijzing: Ondervoeding, grote-/multipele orgaandisfuncties (nier-, hart/long, leverinsufficiëntie, gegeneraliseerde huidziekten, bijv.) en stofwisselings/endocriene ziekten (enteropathiëen, diabetes mellitus, bijnierinsufficiëntie) die ook tot (cellulaire) immuundysfunctie leiden en hematologische of maligne ziekten dienen grosso modo uitgesloten te zijn. 1. Persisterende, recidiverende infecties –meestal sinopulmonale- die niet op de gebruikelijke manier reageren op antibiotische therapie. 2. Met name als er soortgelijke aandoeningen en/of kindersterfte door gecompliceerde infecties in de naaste familie voorkomen. 3. Recidiverende microbiële –meestal bacteriële- infecties +/- abcesvorming, van luchtwegen, gebit, huid en darmkanaal kunnen wijzen op een tekort aan immuunglobulineklassen m.n. IgG en/of IgM, +/- in combinatie met IgA of aan een tekort. 4. Recidiverende bacteriële meningitis; die kan wijzen op een gebrek aan of een gestoorde functie van complementeiwitten. 5. Recidiverende schimmelinfecties van huid en/of slijmvliezen die kunnen berusten op stoornis van de cellulaire afweer m.n. de T-lymfocytfunctie. 6 Chronische, recidiverende diepe infecties met koorts die kunnen wijzen op stoornissen van de fagocytose door granulocyten, monocyten. 7. Recidiverende virale m.n. herpesvirusinfecties.
134
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 135
Vroege diagnose en behandeling zijn bij mogelijke PID van belang voor het voorkomen van recidiverende infecties en verdere schade. Het immuunstatusonderzoek is een gefaseerd klinisch onderzoek waarbij in fase 1 het type van de recidiverende, eventueel opportunistische infectie(s) richtinggevend is. De diagnostiek is eerst en vooral klinisch: anamnese m.n. nauwkeurige infectie/vaccinatieanamnese, lichamelijk onderzoek, en vervolgens oriënterend laboratoriumonderzoek. Dit zal deels gaan om componenten van de afweer en ook ter uitsluiting van onderliggende aandoeningen zoals maligniteit, beenmergziekten en stofwisselingsaandoeningen met secundaire ID. Belangrijk is ook de opsporing en evaluatie van reeds gedocumenteerde microbiële infecties in goed overleg tussen internist/infectiedeskundige en de arts-microbioloog. Verdere onderzoeken van het immuunapparaat zullen richting gegeven worden door de uitkomsten van de infectie-evaluatie en eventuele afwijkingen in fase 1 van het immuunstatusonderzoek. Hierbij kan in verdere fasen onderzoek van beenmerg, lymfeklierweefsel, immuunfenotypering van lymfocyten in perifere bloed, beenmerg en weefsel bv. mucosabiopten (darm, nasofarynx, bronchiaal) of huid nodig zijn. Onderzoek van complement en cellulaire functies in vitro, bijzondere (receptor) eiwitten en genetisch onderzoek wordt i.h.a. uitbesteed aan (landelijke) referentielaboratoria in overleg met de klinische chemie. Tot de behandelingsmogelijkheden behoren o.a. gerichte antibiotische (ook antivirale-) therapie en profylaxe, het geven van IV imuunglobulinesubstitutie en gerichte vaccinatie en infectiepreventieadviezen naast toediening van immunomodulatoren als gamma-interferon, IL-2. De meest voorkomende immuundeficiënties bij volwassenen blijven de secundaire vormen, gebonden aan een onderliggende ziekte. Wereldwijd is ondervoeding en daarop gebaseerde cellulaire ID de meest voorkomende secundaire ID, helaas deels overlappend met de HIV epidemie. 1
DJ van Spronsen, M.Kerbert-Dreteler, G van der SluijsVeer, C.ten Napel. Common Variable Immunodeficiency in a Family. NethJMed 1992;40:15-22.
2
Anonymous,WHO Scientific Group. Primary Immunodeficiency Diseases. Clinical and Experimental Immunology 1997; 109, supplement1, 1-28.
3
R.Buckley.Primary Immundeficiency Diseases Due to Defects in Lymphocytes. N Engl J Med 2000; 342:1313-1324.
MICROL LABBLAD 135
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 136
VRAAG-EN-ANTWOORD-RUBRIEK
Klachten over doppen van de urinecontainers en de absorptievellen. De laatste maanden werd ons laboratorium vaker aangesproken over de slechte kwaliteit van zowel de doppen van de urinecontainers (vaak lekkageproblemen) en de absorptievellen (absorptiekorrels lieten los met als gevolg vervuiling van de blister en omgeving). In een vroegtijdig stadium is dit doorgegeven aan onze leveranciers, echter pas sinds kort konden deze problemen opgelost worden. Over de kwaliteit van de nieuwe doppen en de absorptievellen zijn we zeer tevreden en we hopen dat u als aanvrager dezelfde mening bent toegedaan. Wij hebben de in onze voorraad zijnde doppen en absorptievellen vervangen, echter het is ondoenlijk om de nog in omloop zijnde oude doppen en absorptievellen te vervangen. Wij bieden hiervoor, naast het ongemak dat u en/of uw patiënt hebben gehad, onze welgemeende excuses aan. Mocht u in de toekomst vaker op- en aanmerkingen hebben bijv. over onze afnamematerialen, aarzel dan niet om ons hiervan in kennis te stellen. Uw reactie nemen wij graag in ontvangst om onze kwaliteit te waarborgen en te verbeteren. Er bereiken ons veel vragen over interpretatie en behandeling van Lymedisease. Bijvoorbeeld: Patiënt met eenzijdige facialisparese blijkt IgG pos/IgM neg voor Borrelia. Geen verleden met EM en/of behandeling hiervoor. Alsnog behandelen? Zo ja, als stadium 2 of zelfs als 3? Voor het beantwoorden van deze vragen maken we o.a. gebruik van de CBO-richtlijn die tot stand is gekomen door het programma Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten. Deze richtlijn is te downloaden via www.richtlijnonline.nl (ISBN nummer: 90-76906-89-0). Hier vindt u als antwoord op de vraag ‘verdenking neuroborreliose’ allereerst een definitie van wat wordt verstaan onder neuroborreliose. Gevolgd door een stroomdiagram. Perifere facialis parese? In dit geval ja. Volwassene? Ja. Dubbelzijdige PFP, EM, artritis, radiculopathieen /of koorts? Nee! => Zoek naar andere oorzaken (Herpes?). Deze richtlijn wordt door ons van harte aanbevolen, het maakt het leven voor eenieder een stuk eenvoudiger. Interessant voor kinderartsen en gynaecologen: er is ook een richtlijn varicella (ISBN nummer: 90-76906-76-9).
136
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 137
AANTEKENINGEN
MICROL LABBLAD 137
138427-MicroLabBlad
01-03-2005
11:37
Pagina 138
