Likvor
• Tvorba – sekréciou bb. chorioid. plexu v komorách
Likvor • Číra bezfarebná tekutina vypĺňajúca komory, cisterny a subarachnoidálne priestory mozgu a miechového kanála
• Resorbcia subarachnoid. priestory Pacchionske granulácie v sinus sagittalis a spinálne v oblasti nervových koreňov
• Hlavný zdroj látok v likvore – plazma • Niektoré bunky v likvorových cestách sú schopné aj aktívnej sekrécie
Tvorba likvoru
Cirkulácia likvoru postr. komory, III. komora, aqueduct, IV. komora, cisterna magna, subarachnoidálne priestory
Likvor • • • •
Denná produkcia likvoru 500 ml Rýchlosť cirkulácie 0,3 ml/hod. Celkové množstvo likvoru – 140 ml Tlak likvoru
• 70-200 mm H2O – ležiaci pacient • 250-400 mm H2O – sediaci pacient
• Číry, bezfarebný • Normálne zloženie: bielkoviny, cukry, chloridy, elementy
1
Likvor • Krvné proteíny prestupujú kapilárnou stenou mechanizmom pasívnej difúzie do mozgu, extracelulárnej tekutiny a likvoru • Zníženie prietoku likvoru – zvýšenie koncentrácie sérových proteínov • Zvýšená koncentrácie albumínu v likvore – dôsledok dysfunkcie HEB (albumín pochádza výlučne z krvi) • Normálny likvor – 80% proteíny séra, 20% - intratekálna tvorba (mozgový parenchým, leptomeningy)
Likvor
Likvor Zníženie prietoku likvoru • Znížená tvorba • Odmedzenie prietoku v subarachnoidálnom priestore • Blokáda rezorbcie
Lumbálna punckia
• Patologické zvýšenie koncentrácie proteínu (napr. IgG): • Dysfunkcia HEB • Alebo/a intratekálna syntéza IgG • Intratekálna syntéza protilátok v CNS – z perivaskulárnych infiltrátov B lymfocytov, ktoré lokálne proliferujú a dozrievajú na plazmocyty secernujúce protilátky
Lumbálna punckia
Lumbálna punckia
2
Lumbálna punckia
Lumbálna punkcia • Indikácie • zápalové ochorenie mozgu, miechy, obalov, koreňov • Krvácanie • demyelinizačné ochorenia CNS • degeneratívne ochorenie mozgu, miechy, obalov, koreňov • meningosis carcinomatosa
Lumbálna punkcia • Kontraindikácie • edém mozgu - vyšetrenie OP • trombocytopénia pod 5 000
Lumbálna punckia • Queckendstedtova skúška • tlak dlaňou na jugulárne vény • či sa zvýšený intrakraniálny tlak prenesie na spinálny kanál • + stúpnutie likvorového stĺpca - kanál priechodný • - nestúpne likvorový stĺpec - kanál nepriechodný • tlak na brucho - neodhalí obštrukciu Th-, C- obl.
Likvor • • • • • •
Likvor
Makroskopický vzhľad Kvantitatívna a kvalitatívna cytológia Analýza proteínov vrátane imunoglobulínov Zastúpenie Ig tried Stanovenie oligoklonálneho IgG Proteínové markery pre tumory, deštrukciu mozgového tkaniva, demenciu, hypoxiu
3
Likvor
Likvor - elementy
• Patologický vzhľad
• Zvýšenie počtu buniek
• kalný - menigitída • červený - subarachnoidálne krvácanie skúška 3 skúmaviek
• nad 1000 /µl. - bakteriálny zápal • ↑ Ly - vírusová etiológia, v počiatku ale môžu byť granulocyty • Ery - pri zápalovom likvore hemoragická encefalitída (herpetická)
Serózny zápal - lymfocyty
Hnisavý zápal - granulocyty
Subarachnoidálne krvácanie
Malígna inifiltrácia
4
Likvor - elementy • Zvýšenie počtu buniek • neoplastické bb. - TU - ependymóm, plexuspapillom, meduloblastom, • karcinomatózne bb. - meningeálny výsev MTS - Ca prsníka, bronchu, melanóm • lymfómy - postihnutie meningov, dif.dg. voči lymfocytárnej meningitíde
Bielkoviny • • • • •
Normálna koncentrácia bielkovín je 0,15 – 0,45 g/l Zhodnotenie dysfunkcie HEB CSF/sérum koncentračný gradient Qalb = CSFalb/sérumalb
Likvor - bielkoviny
Likvor - bielkoviny
• ↑ - zápalové aj nezápalové ochorenia • albuminocytologická disociácia - zvýšené bielkoviny pri normálnych alebo málo zvýšených elementoch • Guillain - Barre sy • diabetická neuropatia • kompresívny likvor (Froinov sy)
• ↑ IgG index - intratekálna produkcia a teda intratekálny zápalový proces • kvalitatívne rozdelenie gamaglobulínov elektroforeticky na agarovom géle rozdelenie do pruhov na základe molekulovej veľkosti - monoklonálne, oligoklonálne, polyklonálne • izoelektrické fokusovanie
Likvor - bielkoviny
Oligoklonálne IgG
• Oligoklonálne pruhy ktoré sa dokážu v likvore a nedokážu sa v sére - zápalový proces CNS • sclerosis multiplex
• • • •
Izoelektroforetickou fokusáciou Normálny likvor Oligoklonálne IgG v likvore – SM Oligoklonálne IgG v likvore a iné identické pásy v likvore a sére – neuroborelióza • Identické oligoklonálne pásy v likvore a sére – paraneoplastické syndrómy • Monoklonálne pásy v likovre a sére – myelóm, monoklonálne gamapatie
5
Likvor – cukry, chloridy
Oligoklonálne IgG
• Cukry v likvore (glykorachia) – 70% cukrov v krvi • pri vyš. likvoru vyšetriť glykémiu • Znížené cukry, chloridy – zápalové ochorenia normal
SM
Inflammation / infection
monoc lonal
Likvor • • • • • • • •
Tlak objem 100-160 ml osmolarita 292 - 297 mosm/l Cl: 116 - 297 mmol/l pH - 7,31 - 7, 34 glukóza 2,2 - 3,9 mmol/l > 0,6 likvor/sérum celkové bielkoviny 150 - 450 mg/l IgG index < 0,65
• elementy < 4/µl
Patológia • ↑ B, ↑ elementy - meningitídy, encefalitídy akútne • ↑ B, málo elementy - Guillain-Barre, CIDP, tabes dorsalis, meningovaskulárny lues, DM, trombózy splavov, nádory mozgu, gliomatóza, kompresívny likvor
Likvor • Základné - farba, tlak, Pandyho skúška, elementy, bielkoviny, cukry, chloridy • špeciálne - IgG, IgG/alb. index, špecifické IgG, IgA, IgM proti boréliám, kultivácia, VDRL test na syfilis, PCR - TBC a vírusové ochorenia, cystatin C - amyloidové angiopatie, antineuronálne protilátky podozrenie na paraneoplastický sy
Meningeálny syndróm • Ztuhlosť šije • dolné meningeálne príznaky • Kernigov príznak
6
Meningeálny syndróm
Meningeálny syndróm
Kernig – flexia pasívne extendovanej DK
Meningeálny syndróm Dolné meningeálne príznaky Brudzinski I - anteflexia hlavy - trojfexia DK Brudzinski II - tlak na os. zygomat. - grimasa Brudzinski III - tlak na symfýzu - flexia DK Brudzinski IV - počas kernigovho príznaku flexia druhej DK v kolele a bedre • Amosov príznak - trojnožky • • • • •
Intrakraniálna hypertenzia • • • •
Nádory mozgu Cievne mozgové príhody . hl. hemoragické Subarachnoidálne krvácanie Zápalové ochorenia (encefalitídy, meningitídy) • Abscesy mozgu • Hydrocefalus
Intrakraniálna hypertenzia • Bolesti hlavy • zvracanie • zvýraznené impresiones gyrorum na RTG lebky • edém papily zrakového nervu • edém mozgu na CT, MRI
Hydrocefalus
• Zvýšená tvorba • znížená rezorbcia • porucha v odtoku
7
Tumor plexus chorioideus
Tumor 3. komory
Hydrocefalus
Mozgové kónusy • Temporálny
Mozgové herniácie
Okcipitálny
• 1) Mozog sa podsúva pod falx cerebri cingulárna herniácia 2)mozgový kmeň sa podsúva kaudálne • 3) Uncus gyrus hyppocampi sa podsúva pod tentórium • 4) Cerebellárne tonzily – herniácia cez foramen magnum
8
Subfalkálna herniácia • Gyrus cinguli je tlačený laterálne expandujúcou masou a herniuje pod falx cerebri.
Transtentoriálna herniácia
Centrálna herniácia • Nastáva pri centrálnom tlaku pôsobiacom nadol a môže vyústiť do bilaterálnej unkálnej herniácie
Transtentoriálna herniácia
• Nastáva pri akejkoľvek supratentoriálnej expanzii alebo pri závažnom edéme mozgu •
Unkálna herniácia
Tonzilárna herniácia
• Nastáva pri laterálnej expanzii • Anteromediálna časť hippocampu herniuje pod okrajom tentória • Sekundárny efekt nekrózy tkaniva, krvácania, je podobná subfalkálnej herniácii
• Cerebelárne tonzily herniujú nadol cez foramen magnum: • Najčastejšie je spôsobená expanziou vo fossa posterior, ale môže byť spôsobená aj expanziou v strednej čiare alebo edémom mozgu • Môže byť dramatická pri lumbálnej punkcii • Následná kompresia predĺženej miechy má za následok útlm dýchacieho centra a srdcovej činnosti
9
Tonzilárna herniácia
Tonzilárna herniácia
• Klinické príznaky sú náhla kardiorespiračná zástava • Tonzily môžu komprimovať predĺženú miechu, spôsobiť edém a následne útlm centier
Mozgové obaly
10
