Cytologie likvoru v diagnostickém kontextu XI. Sympozium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologie a analýzy extravaskulárních tekutin
MUDr. Ondřej Sobek, CSc. Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC Laboratoř pro likvorologii, neuroimunologii, patologii a speciální diagnostiku Topelex s.r.o. Praha
www.likvor.cz
Indikace cytologického vyšetření likvoru ZÁNĚTY – infekční • Purulentní • Serozní » virové » Bakteriální (borelie, treponemy, leptospiry) (Detekce agens- protilátky, PCR..) – Autoimunitní • RS, ADEM, NMO, AE- LE, Vaskulitidy (IEF, autoprotilátky, IL …) IC HEMORAGIE (SAK) NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ - primární tu - metastatické infiltrace Preanalytické požadavky na cytologii EVT: • Čerstvý vzorek ,v dostatečném množství 4-5 ml , (min. 1 ml)
Cytologie likvoru - Metody • Kvantitativní- cell count – FR / automatizované (FCM)
• Kvalitativní – Cytocentrifugace: 500ul CSF, 5 min. / 1100 rev./min ( Event. cytosedimentace / membránové filtry) – Barvení (MGG, ORO, PAP, PAS, Fe3+, Gram, Ziehl-Neelsen…) – Mikroskopické zhodnocení (200x – 1000x)
• Immunocytochemie – Mono Ab – Ag nádorových buněk
• Automatizované- flow cytometry – dg. leukemických, lymfomových infiltrací CNS
Mikroskopická identifikace mikrobiálních agens
Klinicky významná makrofagická reakce v likvoru: detekce Fe3+, hematoidinu
Nádorové elementy v likvoru Problémy s identifikací nádorových buněk v CSF: - Málobuněčné vzorky - morfologické změny v hypoonkotickém médiu - rychlá autolýza - zánětlivě podmíněná hyperaktivace (akt. lymfoformy / lymfomové buňky) … -> Imunocytochemická /FCM typizace
Imunocytochemická identifikace nádorových buněk Tumor Neuroblastomas
Gliomas
Hemoblastomas B T
Carcinomas
mamma lungs, thyroidea renal
Melanoma
Antigen
Combination
Differential dg.
Synaptophysin Neurofilament protein /NFP NSE Chromogranin A
Glial Fibrillary Acidic Prot. /GFAP GFAP + CKAE GFAP + LCA
Distinction gliomas – carcinosis Distinction gliomas – hemoblastosis
LCA CD45
LCA + CKAE
Distinction carcinosis- hemoblastosis
CD20cy L26 CD45R0
CD20 + CD45R0 subpopulation B and T
Cytokeratin/ CKAE LCA + CKAE Distinction carcinosis –hemablastosis Epithelial Antigen Clone Ber-EP4 Gross Cystic Disease Fluid Prot. GCDFP GCDFP + TTF/RCC Closer specification of carcinosis Thyroid Transcription Factor/ TTF1 TTF + RCC Closer specification of carcinosis Renal Cell Carcinoma /RCC Melan -A
Melan A + CKAE Distinction carcinosis – melanoma
Imunocytochemická identifikace nádorových buněk
Purulentní zánět v likvoru: komplexní rychlá diagnostika ID 767/2015: Elementy: 9130 /ul , Erytrocyty: 1109 /ul
- výrazně zvýšená permeabilita hematolikvorové bariery (CB CSF 6,9 g/l), - granulocytární pleiocytosa v cytologickém obraze CSF - anaerobní metabolismus v likvorovém kompartmentu (KEB -21004 ) - PCR deklarovaná přítomnost Neisseria meningitidis v CSF.
TBE- KME „Klasický“ obraz virového zánětu: Střední pleocytoza (10/100-ky el/ul). Iniciálně variabilní zastoupení PMN. – relativně nízké zastoupení PB (převážně T- lymfo)
HSV encefalitida
1/ Lymfocytární pleocytoza (10/100-ky el/ul) 2/ příměs PMN !! 3/ Oligocytoza !! (lymfocytární/ granulocytární) 4/ Normální nález !! (hyperakutní průběh, imunosuprimovaní…) CYTOLOGICKÉ ZNÁMKY HEMORAGICKO- NEKROTICKÉHO ZÁNĚTU ... LIPOFÁGY ... ERYTROFÁGY
Sclerosis Multiplex Obraz chronického serózního zánětu - často oligocelularní nález s přítomností zralých plazmatických buněk…
Neuroborelioza ID 2795/2015: Elementy CSF: 464 /ul , Erytrocyty CSF: 5 /ul V likvoru serozně zánětlivá celulizace ve smyslu lymfocytární pleocytózy s plazmocytární reakcí, elevace pro boreliovou infekci poměrně "specifického" chemokinu CXCL13 spolu s výraznou pozitivitou antiborel. protilátek třídy IgG i IgM (zkonfirmováno WB) s i.t. syntézou- nález tedy koresponduje s floridní neuroboreliozou.
SAK ID 2469/2014: Elementy CSF: 267 /ul , Erytrocyty CSF: 26283 /ul Velká krevní příměs s podílem PMN. Výrazná aktivace monocyto-makrofagického systému přítomny erytrofágy, dekolorované erytrofágy, erytrosiderofágy, siderofágy , pěnité buňky. Lymfocyty pouze ojediněle. Ré: monocytární pleocytóza, známky nového i staršího krvácení do CNS,dále známky tkáňové léze.
ca mammy ID 2473/2014: Elementy CSF: 4 /ul , Erytrocyty CSF: 1 /ul Přítomen vysoký počet elementů splňujících kriteria malignity ( bazofílie cytoplazmy, velikost buněk, hustota chromatinu jader, atypická pseudopodia, viditelná jadérka.., vícejadernost buněk..). Dále viditelná aktivace v monocytární řadě, přítomny ojedinělé pěnité buňky. Ré: tumorozní hraniční oligocytóza, známky tkáňové léze. Barvení PAS - pozitivní. Nález kompatibilní s karcinomatozou mening při základní dg. ca mammy…
Lymfomová infiltrace- DLBCL ID 3244/2015: Elementy: 128 /ul , Erytrocyty: 2 /ul Cytologický nález s velkými vágně kohezivními elementy s mitózami i atypickými odpovídá ze základního barvení nádorové infiltraci DLBCL,včetně regresivních změn části nádorových buněk a příměsi neutrofilních granulocytů. Biochemický nález dále s výrazně nízkým koeficientem KEB v záporných hodnotách.
Cytologie- adenoca jícnu ID 3074/2014: Elementy: 85 /ul , Erytrocyty: 23 /ul Klinická epi: pac. se základní dg. adenoca jícnu- nově bolesti C páteře a hlavy, NMR negat. CB CSF: 1.98 g/l , Glukoza CSF: 3.08 mmol/l , Laktát CSF: 3.29 mmol/l , KEB: 18.77 Cytologický nález: V souladu s prvním stanovenou diagnózou hodnotím obraz jako nádorovou pleocytózu s rysy hlenotvorného adenokarcinomu. Na rezervních preparátech proveden s pozitivním výsledkem imunocytochemický průkaz CK 20 – nález v souladu s dg. adenoca.
Cytologie- meduloblastom ID 1997/2014: Elementy CSF: 1 /ul , Erytrocyty CSF: 26 /ul Klinická epi: TU IV. komory - histol. meduloblastom anaplastický. Likvorová cytologie: nález vysoce atypických kohezivních buněk s rysy připouštějícími původ z anamnesticky udaného meduloblastomu. Pokud by byl k dispozici materiál s vyšším obsahem nádorových buněk, bylo by možno testovat imunocytochemicky synaptofyzin.
Imunocytochemický průkaz (Melan A) u melanomu CNS
Komplexní přístup k diagnostice likvoru ► Komunikace klinik <-> laboratoř ► Vhodně indikované spektrum laboratorních parametrů ► Erudovaná a komplexní interpretace laboratorního nálezu (biochemik, cytolog- patolog, imunolog, mikrobiolog…)
► Kvantitativní a kvalitativní cytologie nedílnou součástí komplexně pojatého vyšetření likvoru/ resp. EVT: - základní cell-count/ popř. diff. screening lze částečně automatizovat - definitivní patol. závěr umožní následná plnohodnotná cytologie (imunocytochemie) kvalifikovaným cytologem, (event. doplněná FCM v indikovaných případech) Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
