CHOPN – DDOT a plicní plicní transplantace aneb jejich indikace v lé léčbě CHOPN Vladimír Bartoš
Plicní Plicní klinika FN HK přednosta doc. MUDr. František Salajka, CSc. CHOPN až na dřeň aneb co máme dělat s nemocnými Sympozium pro internisty a praktické lékaře severních, východních a středních Čech, HK, 11.12.2013
Respirač Respirační insuficience u CHOPN stav, kdy respirační systém není schopen zabezpečit efektivní zevní dýchání, tj. výměnu krevních plynů paO2 s rozvojem tkáňové hypoxie p aCO2 změny acidobazické rovnováhy Příčiny: onemocnění plic a dýchacích cest, ale i onemocnění pleury, hrudního koše, neuromuskulárního přenosu či CNS Patofyziologické mechanismy: 1/ alveolá alveolární rní hypoventilace 2/ nepomě nepoměr mezi ventilací ventilací a perfú perfúzí plic 3/ přítomna patologická zkratová plicní cirkulace 4/ omezení plicní difúze
Typy respirač respirační insuficience (RI) u CHOPN Dle příčiny, která vyvolala RI - akutní (ARI) - chronická (CHRI) - akutně exacerbovaná chronická Dle manifestace - latentní - manifestní Dle patofyziologie - hypoxická (I.typu, parciální) - hypoxicko-hyperkapnická (II.typu, globální) - kompenzovaná/dekompenzovaná (s či bez respirační acidózy)
Tíže respirační insuficience (RI) u CHOPN - normální hodnoty paO2 závislé na věku (a FiO2 ve vzduchu) - děti – mladí do 30 let 13 - 12 kPa - dospělý (do 60 let) 12 - 10,6 kPa - 60-80 let 10,6 - 9,3 kPa - nad 80 let 9,3 - 8,6 kPa - normální hodnoty paCO2 nezávislé na věku paO2 paCO2 v kPa Lehká 8 - dolní mez normality 6,5 – 7 Stř 6,5 - 8 7- 8 Středně edně těžk ěžká Těžk pod 6,5 nad 8 ěžká Klinicky důležitá reakce na suplementaci O2 (dosažení korekce paO2 nad 8,0 kPa, resp. sat. O2 nad 90%
Závaž važnost RI
7,3
7,3kPa 8,0 kPa
CHRI – možnosti léčby u CHOPN - léčba základního onemocnění - maximalizace farmakologické i nefarmokologické léčby - léčba komplikací CHRI - dekompenzovaného chronického cor pulmonale, ev. sekundární polyglobulie
- dlouhodobá dlouhodobá domá domácí oxygenoterapie (DDOT) - dlouhodobá domácí neinvazivní plicní ventilace (DDNiPV) - u pokročilých stádií CHOPN, překryvný sy s OSA či tracheobronchomalaciemi
- dlouhodobá domácí invazivní plicní ventilace - ARO - transplantace plic
DDOT DDOT = dlouhodobé (měsíce, roky) podávání kyslíku v domácím prostředí Standardní léčebná metoda v ČR
Cíl DDOT- odstranit hypoxémii / tkáňovou hypoxii umož umožnit aerobní aerobní metabolismus tká tkání (3 ATP versus 24 ATP) - zlepš zlepšit kvalitu života, prodlouž prodloužit život Indikována u pacientů se závažnou
chronickou
respirační insuficiencí
Koho nejčastěji indikujeme k DDOT?
Příčinná inná diagnó diagnóza DDOT 2000
2008
Indikace DDOT u CHOPN- KDY? V klidovém stádiu plicního onemocnění ( vyjímka stav po AECHOPN – po odeznění AECHOPN která vyžadovala hospitalizaci, pokud trvá CHRI – ale za 6M nutný kontrolní O2 test – pokračovat/ukončit DDOT)
Při maximální farmakoterapii Po vyčerpání všech dostupných (konzervativních i chirurgických) léčebných prostředků
Tj. když když již již nepř nepředpoklá edpokládá me zlepš zlepšení ení stavu nemocné nemocného s CHOPN a ústup či zlepš zlepšení ení chronické chronické respirač respirační insuficience
Indikač Indikační krité kritéria DDOT v ČR spolupracující, poučený pacient, mající zájem o DDOT, schopen hradit finanční náklady DDOT,….
+ závažná CHRI - paO2 7,3 kPa - paO2 7,3-8,0 kPa + známky plicní hypertenze či hypertrofie PK (na EKG, RTG, CT, UZ, ev. katetrizace) nebo + sekundární polyglobulie (Ht 55%) nebo + desaturace při spánku (sat 90% min. 30% doby spánku) nebo + spiroergometricky desaturace pa O2 7,3 a současně pokles alespoń o 0,7 kPa při 60% peak VO2 nebo 0,5W/kg
+ pozitivní kyslíkový test tj. příznivě reaguje na podávání O2 ….
Indikač Indikační krité kritéria DDOT v ČR nemá nemá kontraindikace: 1/ pacient s dušností ale s p aO2 nad 8,0 kPa
2/ kuřák 3/ nespolupracující pacient 4/ pacient jen se spánkovou desaturací 5/ pacient jen s ponámahovou desaturací 6/ pacient s významnou progresí hyperkapnie neovlivnitelnou NiPV
Indikač Indikační krité kritéria DDOT v ČR Kyslíkový test – provedení - v 1 den, v klidu, pacient v sedě - odběr arteriálních krevních plynů po min. 20 minutách s průtoky kyslíku 0,1,2,3,4 l/min - NOVÉ použít zařízení, k jehož používání je pacient indikován (KK stejného typu, kapalný O2,…)
Pozitivní: - vzestup paO2 o více jak 1 kPa a současně musí být nad 8 kPa - vzestup paCO2 při podávání O2 o méně než 1 kPa
Negativní – nesplní předchozí 2 podmínky splňuje indikace k DDOT koncentrátorem kyslíku x MOBILNÍ ZDROJ kyslíku – i další kritéria
Indikač Indikační krité kritéria DDOT MOBILNÍ MOBILNÍ ZDROJ O2 v ČR Předchozí + 1/ indikován k transplantaci plic 2/ průkaz dobré mobility při 6MWT 3/ potřeba vyšších průtoků O2 než které je schopen dodat kk
6MWT testy – provedení - v 1 den, po 2 hodinách od sebe - 1. 6MWT bez O2 - ujitá vzdálenost 130 m - 2. 6MWT s O2 s průtokem o 1 l vyšší nežli je klidový průtok, - ujitá vzdálenost 25% předchozího + zároveň sat. O2 na konci testu 85%
Indikace ZDROJŮ DDOT - kdo ? koncentrátor kyslíku – každý PNE, schopný provést O2 test, lze i ambulantně
schvaluje RL mí mí stn stníí pobo poboččky ZP hrazeno ZP – 60 Kč Kč/den, /den,…… …… pacient hradí hradí elektrickou energii – cca 14001400-2000K 2000Kčč/M
kapalný kyslík – jen vybraná krajská PNE pracoviště, za hospitalizace – ODESLAT (CHOPN optimálně mimo exacerbace)
schvaluje komise RL centrá centrály VZP v Praze hrazeno ZP – 352 Kč Kč/D
tlakové O2 lahve – každý PNE, internista, kardiolog, neurolog - neplatí předchozí kriteria neschvaluje RL, není není úhrada od ZP
Koncentrá Koncentrátory kyslí kyslíku
může ůže indikovat kaž každý PF schvaluje RL mí místní stní poboč pobočky ZP hrazeno ZP – 6060-68 Kč Kč/den pacient hradí hradí elektrickou energii – cca 14001400-2000Kč 2000Kč/M - rychlé rychlé dodá dodání, servis 24 hod./D, ví více firem - prů průtoky 0,50,5-6 l/min - některé které i pulzní pulzní rež režim - přenosné enosné mobilní mobilní koncentrá koncentrátory (nehrazeny ZP) - s mož možností ností plně plnění přenosných lahví lahví (nehrazeny ZP) - mobilita jen v bytě bytě - hluk - provozní provozní náklady - závislé vislé na el. proudu
Kapalný kyslí kyslík může ůže indikovat pouze krajské krajské/fakultní /fakultní pracoviš pracoviště oboru PF schvaluje komise RL centrá centrály VZP v Praze hrazeno ZP – cca 400 Kč Kč/D
- mobilita nemocných mimo domov - prů průtoky 0,50,5-6-10 l/min - i pulzní pulzní rež režim - žádné dné náklady pro pacienta - nezá nezávislé vislé na el. proudu - dodá dodání v řádů týdnů týdnů od indikace - servis do 24 hod, 1 firma - technické technické obtí obtíže - zamrzá zamrzání - prochlazení prochlazení/omrzliny př při chybné chybné manipulaci
Tlakové Tlakové lahve s kyslí kyslíkem
může ůže indikovat kaž každý PF neschvaluje RL není není úhrada od ZP 2 a 10 l lá láhve
- mobilita nemocných i mimo domov - prů průtoky 11-6 l/min - nezá nezávislé vislé na el. proudu - bezhluč bezhlučnost - vysoká vysoká ekonomická ekonomická nároč ročnost (tisí (tisíce Kč Kč/ mě měsíc) - omezený servis, 1 firma - vysoká vysoká váha lahví lahví - nutnost častých výmě výměn + ví více lahví lahví
Zdroj kyslí kyslíku 2000
2008
Kapalný kyslí kyslík
Kapalný kyslí kyslík
Pomů Pomůcky k aplikaci kyslí kyslíku Kyslí Kyslíkové kové brýle - maximální dosažení FiO2 do 0,35-0,40 - + 1 l O2 + 0,04 FiO2 Kyslí Kyslíkové kové masky - dosahované FiO2 45-50% Venturiho maska - nastavení jakéhokoliv FiO2
Kdy a kdo ukonč ukončuje DDOT ? Kdy? Když Když pacient př přestane splň splňovat krité kritéria DDOT Důvody: - úmrtí - transplantace plic - non compliance nemocného - zlepšení základní plicní choroby a ústup respir. insuficience (pokud indikace při AECHOPN, po LVRS)
Kdo? - ten, který prokáže zbytnost DDOT, nesplnění indikačních podmínek - optimálně po vzájemné domluvě
Než Nežádoucí doucí účinky a rizika př při DDOT NU velmi vzácné lokální komplikace od nosních brýlí, masek - dekubity, krvácení z nosu - prevence: zvlhčování kyslíku, aplikace Vincentky ve sprey do nosu, výběr správné velikosti pomůcky
Rizika: - rozvoj hyperkapnie s poruchou vě vědomí domí - nejčastěji způsobený aplikací vyššího průtoku kyslíku - preskripce nového léku tlumícího dechové centrum či zhoršujícího základní chorobu - vzplanutí koncentrátoru kyslíku - úraz elektrickým proudem - výbuch tlakové lahve/kapalného kyslíku při manipulaci s ohněm - omrznutí/prochladnutí od přenosného zásobníku kapalného kyslíku
Péče o pacienty na DDOT Dož Doživotní ivotní dispenzarizace Ambulantní Ambulantní kontroly - minimálně 1x za 3 měsíce - vždy zkontrolovat klidové KP s nastaveným průtokem O2 event. provést jejich úpravu - u pacientů léčených kapalným O2 – provést i retitraci průtoku O2 při chůzi - cíl: nastavit průtok kyslíku tak, aby při běžné chůzi pacienta sat O2 90% - kontrolovat a léčit následky respirační insuficience (cor pulmonale, polycytemii, ….), snažit se ovlivnit základní chorobu
- včas zvážit transplantaci plic - RHB, vč včasná asná mobilizace po výkonech ale i př při interní interních komorbiditá komorbiditách, výž výživa, prevence – očková kování (chřipka, pneumokok), včasná asná ATB terapie Při zhorš zhoršení ení stavu pacienta s DDOT vž vždy zkontrolovat KP !! Cave: riziko tromboembolismu, PNO, CAP Cave: riziko hyperkapnie př při vyč vyčerpá erpání, únavě navě dechových svalů svalů KI lé léky tlumí tlumící dechové dechové centrum při zvýš zvýšení ení prů průtoku O2 vždy zkontroluj KP !
DDOT – co dá dál nové nového ? DDOT + dlouhodobá domácí neinvazivní plicní ventilace (DDNiPV) - u pokročilých CHOPN, překryv se sy OSA, tracheobronchomalaciemi
- při progredující hyperkapnii - při progredující únavě/slabosti dech. svalů Transplantace plic
Závěr DDOT DDOT - nový standard v ČR Umožň uje: Koncentrá Umožňuje: Koncentrátory O 2 kapalný O2 Zvyš Zvyšují ující se dostupnost kapalné kapalného kyslí kyslíku Nutnost pravidelné pravidelného př přešetř etřová ován í závaž važnosti respirač respiračn í insuficience v prů prů běhu lé léčby a úpravy prů průtoků toků O2 www.pneumologie.cz, www.pneumologie.cz, standardy lé léčby/DDOT
Transplantace plic u CHOPN Cíle: Prodloužit život Zlepšit kvalitu života
…. Standardní Standardní léčebná ebná metoda v ČR
Transplantace plic -
INDIKACE
OBECNÉ:
Konečné stádium plicního onemocnění s vyčerpanými th možnostmi Riziko transplantace riziko blízkého úmrtí Dobrý celkový stav umožňující transplantaci Očekávaná doba přežití snížená, ALE vyšší nežli předpokládaná doba strávená na waiting listu (12-18 měsíců) Špatná kvalita života Závislost na oxygenoterapii Zvyšující se imobilita
+ SPECIFICKÉ pro jednotlivé dg
SPECIFICKÉ SPECIFICKÉ INDIKACE CHOPN BODE index 7-10/10 či alespoň 1 z následných bodů: Hospitalizace pro exacerbaci s akutní hyperkapnii v anamnéze Plicní hypertenze, cor pulmonale i přes th O2 FEV1 20% n.h., TLCO 20% n.h homogenní typ distribuce emfyzému plic
Transplantace plic -
KONTRAINDIKACE
ABSOLUTNÍ: Malignita v posledních 2 letech (vyjma skvamózního Ca kůže, bazaliom), indikace po 5 letech od remise malignity Neléčitelné selhávání dalšího vitálního orgánového systému Neléčitelná systémová infekce (HIV, hepatitis B,C) Významná deformita hrudníku a páteře Nespolupráce při užívání léčby a ambulantních kontrolách Neléčitelné psychiatrické/psychologické onemocnění znemožňující dodržování th Absence sociálního zázemí Kouření, alkoholismus, drogová závislost v průběhu posledních 6 měsících
Relativní
Věk 65 let Invazivní ventilace Renální insuficience- CC 50 ml/min Psychosociální labilita
Vyš Vyšetř etření ení před Tx mož mož ná u spá spádové dové ho pneumologa, internisty Maximální stáří vyšetření 3 mě měsíce: ce
Stolice na okultní krvácení Ventilačně-perfůzní scintigrafie plic Katetrizace pravostranná + koronarografie UZ srdce 6MWT Maximální stáří vyšetření 6 mě měsíců:
Kultivace sputa na BK + MGIT 3x + IGRA testy Bronchoskopie + výplachy na kultivace včetně mykóz UZ břicha + UZ ledvin CT + HRCT plic s kontrastem Gynekologické vyšetření u žen, Urologické vyšetření u mužů Zubní vyšetření zaměřené na infekční fokusy Maximální stáří vyšetření 1 rok: rok
Denzitometrie, Mamografie, pH metrie + manometre jícnu, CT VDN u CF
Koho transplantujeme v ČR ?
Koho jsme nestihli transplantovat?
Transplantace plicplic- co nové nového ? Situace k 4/2013
WL nově 47 (25 M, 22 Ž) Tx 15 (CHOPN 8, IPP 5, CF 2) Ex 5 ( IPP 4, CF 1) Pokračují 27
Tx nově 20 (11 M, 9 Ž) CHOPN 9, IPP 8, CF 2, re Tx 1 Ex 3 Přežívají 17
Vyšetřovaných před zařazením na WL k 4/2013 – 51 Po Tx žijících k 4/2013 – 85 Od 1.1.13-31.3.13 zařazeno 17, výhled na celý rok 2013 65-70!
Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP Nová metoda, zaváděna i v ČR, grant, finance zajištěny V podmínkách ex vivo, které imitují situaci in vivo (normotermie, kontrolovaná perfuze, ventilace) možno posoudit funkci orgánu + léčbou orgán ovlivnit a optimalizovat jeho funkci Umožňuje přehodnotit akceptovatelnost orgánu k Tx (využívaná u orgánů primárně odmítnutých k Tx) V ČR při multiorgánovém odběru plíce vhodné k Tx v 10-15% Mortalita čekatelů na WL v ČR 35% předpokládaný hlavní přínos - mortality na WL
Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP
Zavedena v Kanadě (Toronto) - více jak 50 Tx z EVLP k 8/2012 ( za 3R) - z 59 EVLP 50 orgánů použito k Tx - výsledky: časná dysfunkce štěpu – nižší jak u klasické Tx (2% x 9% dny k extubaci – stejný ( 2 dny) doba na JIP – stejné ( 4 dny) délka hospitalizace – kratší (20 dní versus 23) 30 denní mortalita – stejná ( 4%) 1 roční přežívání – stejné ( 87%) v Evropě – Rakousko, Itálie, Velká Británie, Švédsko – výsledky ještě lepší
Závěr Tx plic Transplantace plic – stále se rozvíjející a zlepšující metoda Indikační kriteria Možnost provést některá vyšetření i v místě bydliště zkrácení hospitalizace v Tx centru EVLP – nová metoda, nyní i v ČR WL – přibývá pacientů
Děkuji za pozornost
