CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA: epidemiologie, typy, příčiny,prognóza zvl. ischemické Dr. Rajner Jan , & STROKE TEAM
Městská nemocnice Ostrava
13. 10.2010- MNO
MOTTO: …kolem nás chodí PEPKA-MRTVICE, pozor marodi je zlá velice… Zná naše adresy a je to čiperka, koho chce najde si-ten natáhne pérka. J. Nohavica
…kolem nás chodí Epidemiologicky :
PŘÍČINY ÚMRTÍ: – 1) – 2)
–3)
kardiovaskulární onkologické
CMP (ALE nejčastější příčina morbidity) morbidity
Je to čiperka
Incidence iktů v ČR/ 100 tis.obyvatel - 2001
incidence CMP/100 CMP/100 000 000 obyvatel/rok obyvatel/rok incidence
Doporučení pro diagnostika a léčbu CMP
• 250 200 150
EU : 150-200/100 000/rok • ČR :
219
250 (285)/100
(projekt IKTA)
.
Novosibirsk : 600/ 100 000/r
100
36
50
000/ rok
>
24
6
0 Ischemická CMP
TIA
87%
Hemoragická CMP
10%
Česká neurologická společnost – cerebrovaskulární sekce
SAK
3% 9
N A T Á H N E
Výsledný stav pacientů po prodělané CMP za 6 měsíců ( je zlá-velice) 5 r po iCMP přežívá: 50-60% paci
po 3 měsících od i CMP • 20% mortalitu, • 30-40% invaliditu • 40-50% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Cerebrovakulární sekce
Na co se umírá po iCMP?- obecně • kardiovakulární příčina 22 % • -respir. infekt 21 % • -komplikace vl. i CMP 14 % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++
5ti letá mortalita dle typu iCMP • Kardioembolismus:
80%
• Nejasný původ 46% • Lakunární 35% • AS magistrálních cév C a mozku: 32%
Rochester Epidem. Project, Stroke 2000
CMP souhr rizikových faktorů TK
Lipidy
D-M.
Kouření
Relat. riziko
3-5
1-2
1,5-3
1,5-2,5
Prevalence
25-40% 6-40%
4-8%
20-40%
Význam Klin.studie
+++
++
+
+
+
+
-
-
Rizikové faktory neovlivnitelné Nejvyšší indiv. riziko Věk
, > 80
Pohlaví
Muž > žena ( N.B. : 35-44 r. )
RA
MELAS, CADASIL,,,,,,
Rasa
Black > Hispanic > White
Hlavni rizikové faktory- ovlivnitelné Nejvyšší indiv. riziko TK
, > 140/90
D.M.
s komorbiditami , zvl TK
Kouření
, < ! 55 r
Fi. Siní
, > 80 r
% zastoupení jednotlivých typů CMP …………“a je to čiperka“
i CMP- patofyziologie 20-30% : velkých a středních arterií (ateroskleróza ) • 25-35%: malých perforujících arterií (lakunární ikty : D.M.*, hypertenze*) • 20-30%: kardioembolické cévní mozkové příhody (fibrilace síní, chlopenní vady, foramen ovale) • 5-10%: vzácné – hypoperfuzní *, hemokoagulační poruchy*, disekce, arteriitidy*, migréna • 5% : kryptogenní •
TOAST-
• Tvorba atherosklerotických plátů, tromboza a embolie
Typy iCMP
Kardiální příčiny
CMP
• FS • I.M. ( do 4 týd.) • dilatační kardiomyopathie - arytmie • mitrální stenóza- trombus v levé atriu • umělá chlopeň:- mechanická, bioprotéza • endokarditida- septické emboly 30-40% ……………. + aortální oblouk- …………..TEE
Příčiny: kardiál. embolizací
Trombus v LK Endokarditida, Aortální oblouk- AS-
Kardiální příčiny: embolizace • 1) FS…………50- 66% všech kardioembol. • 2) po I.M.- v prvních 2-4 týdnech, přední transmurální, trombus v LK ( riziko 10%/2 rok) Nekardiální původ: z velkých tepen 10-15% Ale AS stenoza ACI je zodpovědná za ½ všech iCMP
Fibrilace síní • Výskyt (USA) : 1% ……………populace: 6% nad 65 10% nad 75 let
• Roční riziko –CMP ( neléčené-nechlopňové): ………………………..…………………….5-6%
Fibrilace síní : roční RIZKO CMP – Ø
CMP ( neléčené-nechlopňové): …………
…
5-6 %
Nízké riziko: + bez přidružených nálezů…………………………...1% Střední : HT…………………………………………………. 3,5% Vysoké : H.T., D.M.,dřívější CMP, žena, nad 75……………. 6% Congesce,Hypertenza, + CMP,TIA 12% Age,Diabet,Stroke
Fibrilace síní: Léčba dle rizika Nízké riziko (1%): bez přidružených nálezů…………… Střední ( 3,5%): . + HT………………
Aspirin(?)
Warfarin >Aspirin
Vysoké (8%): H.T., D.M., dřívější CMP,žena,nad 75………Warfarin + CMP,TIA
Echokardiogram: TT, TE
U všech nad 45 let u nichž je nejistý původ CMP
Další příčiny CMP
Mladá žena na Heroinu
Sekundární bol.hlavy
s paresou n.III.migrenózního charakteru při:
27r.- žena s hemikranií, za 2 dny homolat. .. paresa n.III.
Další příčiny CMP
Závislost tíže postižení nervových buněk na průtoku a délce trvání ischemie
Ischemie:- biochem kaskáda, TK
Karotické povodí
Okluze a.c.m.: nativníCT, PCT,CTA,
Výpadek v zorném poli na 1 oku amaurosis fugax
Penetrující arterie-lentikulostriátní Lakunární infarkty-: Ø 1,5 cm
Klinika :lakunárních infarktů • • • • • •
izolovaný motorický deficit, izolovaný sensitivní deficit, izolovaný sensomotorický deficit, ataktická hemiparéza, dysartrie, neobratná ruka.
Klinika: vertebrobazilární povodí
Klinická lokalizace: čelní lalok……x….. kmen……..……..
Dělení ischemických CMP dle průběhu v čase…… • 1. TIA - tranzitorní ischemická ataka • 2. RIND - reversibilní ischemický .
neurologický deficit
• 3. CMP - progresivní iktus .
-minor stroke -major stroke
.
iCMP- dle času : • - Klasická TIA:….do 24 h….. mozek, oko. -ale MR-dif.-váž: - 50% pozitiv. Scanz toho dalších - 50% - zůstává
• - Recentní² TIA : •
……..do 1 hod., bez pozitivního MR (- Reverzibilní …………..do 72 hodin..)
•
- „Stroke-in-evolution“ progrese,či fluktuace: během hodin-dnů..
²) Albers et al 2002
TIA x Lehká CMP • TIA.: ½ až 2/3 pc mají na DWI- MR nález • Recidiva: TIA a CMP je přibližně stejná
• Riziko nižší: recidivy: trvání do 10 ti sek a čistě senzit. (TIA s regresí do 3 hodin- exkluze z aTP)
• Rizika větší:
- nad 60 let,
-motor., -fatický výpadek -trvání nad 10 min, - TK, glykem ↓, Recidiva CMP- je největší během 2 dnů (5-15%)
• Indikace k hospitalizaci zejména v prvních 24-48 h. po proběhlé TIA ( TK, EKG, doppler, biochem)
Není TIA • samotná závrať (BEZ spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky)
• • • •
samotná diplopie samotná amnézie, zmatenost ..(TGA) samotný náhlý pád – Sanaplasma stěhování senzitivního deficitu
Diagnóza: TIA = • • • • • •
Změření TK, EKG a rtg plic Neurologické vyšetření Interní a/nebo kardiologické vyšetření včetně Duplexní sonograf. extrakran. tepen (do 24 h.!) CT mozku Lab.: biochemický screening, KO, koagulace
Prognóza :TIA // iCMP- po iCMP • Riziko vzniku iCMP: je nejvyšší bezprostředně po TIA: 2 dny! v 1. měsíci je toto riziko 4-8% // 10% v 1. roce 12% // 5% v následujících 5 letech 24-29%.// 25-30% xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx:
N.B.: -FS, - symptom. stenózou magistrální mozkové art. ≥70%.
TIA- dif dg. • -záchvaty:- epi. (Toddova pareza) - migréna (sympt.oční- bez bolesti hlavy) • -neuropathie: periferní ( karp., SNU) . • n.VII.- periferní- Bellova paréza. • -psychogenní, neurózy,konverze, tetanie • - orbita-strukturální leze. • -Tu (menigeom), SDH, Aneurysma, hypoglyk.!
Diferenciální diagnóza TIA a migrény TIA
Migréna
Anamnéza
Bez předchozích epizod
Rozvoj symptomů
Náhlá příhoda-sekundy
Záchvaty v dětství či adolescenci Pomalý rozvoj
Trvání
I více než 1 h.
20-30 min.
Ložiskové příznaky Není časová vazba Zrakové poruchy
Méně časté než paresy
Před bolestí hlavy Nejčastější aura
Bolesti hlavy
Nedominují
Jsou dominantní
S přáním vzájemného úspěchu v převedení polostínu v plný tok…..
