Celkový počet porozených novorozenců členěných dle způsobu porodu a četnosti



Rozhodnutí MZ dle §112 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování udělení statutu centra vysoce specializované intenzivní péče v perinatologii (PCIP) na následujících 5 let (tj. do 31.3.2019) 12 poskytovatelům zdravotních služeb Posuzovaná kritéria



Celkový počet porozených novorozenců členěných dle způsobu porodu a četnosti



Perinatální úmrtnost v jednotlivých hmotnostních kategoriích s rozlišením mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti a podílu VVV na těchto úmrtnostech



Mateřská morbidita a mortalita (včetně kategorii porodnických intervencí)



Počet transportů in utero a počet postnatálních transferů novorozenců

Beta agonisté s krátkodobým účinkem Při indikaci v porodnictví – omezení použití – hexoprenalin (Gynipral) Evropská léková agentura, SÚKL: KI podání per os!!! Použití přípravku pro parenterální podání  omezit max na 48 hodin  Schválené indikace pod dohledem specialisty: - potlačení PP mezi 22.-37. t.t. (48hod) - zevní obrat plodu (omezená doba podání) - použití v akutních případech – akutní tokolýza – omezená doba podání - podrobné vyšetření matky (OA, RF, vyloučení KI), monitorace matky EKG Hlášeny fatální KV příhody: ischemie myokardu, plicní edém Závislost na dávce!!!

Výbor SPM i výbor ČGPS schválil Předkládané nové doporučené postupy:  

HELLP syndrom Porod mrtvého plodu

Předkládanou revizi doporučeného postupu: 

Těhotenská cholestatická hepatoza

Výbor SPM Projednal a schválil žádost na změnu ve funkci regionálních perinatologů: Region karlovarský: prim. MUDr. Semerád Tomáš

Region plzeňský: as. MUDr. Korečko Vladimír Region středočeský: doc. MUDr. Pařízek Antonín , CSc.

Těhotenská cholestatická hepatóza – revize doporučeného postupu 2014 Etiopatogeneze  Příčina - neznámá  Předpoklad – souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin)  Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí

Rizika pro plod  Kyselina cholová a deoxycholová procházejí placentární barierou a působí toxicky na plod (svým negativním chronotropním účinkem mohou vyvolat arytmii až srdeční zástavu plodu) , placentu i myometrium

Plod je ohrožen:    

Aspirací mekoniem zkalené vody plodové Předčasným porodem Intrauterinní tísní Náhlou intrauterinní smrtí

Laboratorní nález  Pro ICP typické zvýšení jaterních transamináz (AST,ALT), alkalické fosfatázy a žlučových kyselin v séru matky  Může být zvýšená i hladina bilirubinu  Pro potvrzení diagnózy – vyšetření sérové hladiny žlučových kyselin - hodnoty > 6 umol/l  Za bezpečnou sérovou hladinu žlučových kyselin pro další pokračování těhotenství hodnota do 40 umol/l

I. Lehká forma ICP  Sérové hodnoty transamináz nepřesahují 3 ukat/l  lehce zvýšené hodnoty žlučových kyselin < 30 umol/l,  intermitentní pruritus 1. Termínová gravidita  V ČR nejčastější  většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38t.t.  Těhotenství směřujeme k ukončení 2. ICP v průběhu těhotenství  Zahájení léčby  cíl – dosažení bezpečné maturity plodu

Léčba: 1. 2. 3. 4. 5.

Ambulantní péče PN, jaterní šetřící dieta, tělesné šetření Kauzální léčba UDCA 2x 250 mg /24 hod p.o. Pruritus – ovlivníme histaminiky či cholestyraminem Hepatoprotektiva nejsou zcela nezbytná, sporný efekt terapie

 Laboratoř – kontrola v 14 denních intervalech  Stav plodu – CTG 1 x týdně, USG 1 x za 14 dní  Porod - ukončení těhotenství po 37.t.t. dokončeném

II.Závažná forma ICP  Sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 ukat/l  žlučové kyseliny > 30 umol/l  středně těžký až úporný pruritus

1. Těhotenství starší 36t.t.  doporučené – ukončení těhotenství  způsob porodu závislý na těhotenském nálezu a stavu plodu 2. Těhotenství v nízkých gestačních týdnech  překlad do perinatologického centra na jednotku intenzivní perinatologické péče

Léčba závažné ICP 1. Hospitalizace 2. Intenzivní terapie – UDCA (Ursosan) v dávce 3x250-500 mg/24 hod per os

3. V léčbě je možné přidat SAMe /S-adenosyl – L – methionin – Transmetil) – podání denně v dlouhotrvající infuzi (6hodin) v dávce max 2x500 mg/24 hod po 2 týdny 4.

Udržovací léčba UDCA 2x500 mg/24 hod p.o., SAMe 2x 500 mg p.o. /vždy dvojkombinace, monoterapie není účinná/

Laboratorní kontroly  Opakování dle dynamiky vývoje onemocnění obvykle 2x týdně  při extrémních hodnotách ALT, AST a žlučových kyselin denně  Stav plodu: CTG min 1 x denně podle potřeby  Ultrazvukové kontroly včetně flowmetrie  popřípadě BFP nejdéle 1x za 2 týdny

Cave: betamimetika při známkách hrozícího předčasného porodu jsou kontraindikována!!!

Porod 

není-li odezva na léčbu do 2 týdnů + transaminázy neklesají pod 8 ukat/l + přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin (>40 umol/l) – je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit



při intenzivní léčbě , zhoršení laboratorních a klinických projevů nebo se objevují známky ohrožení plodu ,,in utero“, - nutné těhotenství ukončit neprodleně



Včas - kortikoidy k urychlení maturace plic plodu



Způsob porodu - dle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu



Porody kontinuálně monitorujeme



I při dosažení remise, je doporučeno těhotenství po dokončeném 37.gestačním týdnu vést k porodu

Stanovení diagnozy  elevace jaterních transamináz v séru těhotné  klinický příznak svědění kůže v průběhu druhé poloviny těhotenství je možné pokládat za potvrzení diagnózy ICP

 Laboratorní kontroly, léčba, management těhotenství, termínování a vedení porodu se neliší, řídí se hodnotami a dynamikou jaterních transamináz v séru těhotné a gestačním stářím plodu  V indikovaných případech po předchozí telefonické konzultaci je možné požádat o vyšetření hepatologickou laboratoř Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Na Bojišti 3, Praha 2 (tel.224 964 203) – vyšetření se provádí v úterý a čtvrtek , odebírá se jedna /žlutá/ zkumavka krve 8,5 ml, pacientka musí být 8 hodin lačná

HELLP syndrom U všech pacientek  Krevní obraz, iontogram, JT, LDH, bilirubin, kyselina močová, urea kreatinin, celková bílkovina, albumin, koagulogram vč. Fibrinogen , AT III, proteinurie – orientační vyšetření moči a kvantitativní proteinurie za 24 hod (12hod)  Je-li dostupné – schistocyty, haptoglobin  U velmi časných případů HELLP syndromu (pod 25.t.t.) v rámci kompletní diagnostiky navíc – antikardiolipinové protilátky - lupus antikoagulans  Individuálně – panel hepatitid - arteriální plyny

 Laboratorní vyšetření je v případě podezření nebo plně rozvinutého onemocnění vhodné provádět v intervalu 8 hodin  po jednoznačné úpravě stavu a příznivé trendu je možné intervaly prodloužit na 12-24hodin

Kauzální terapie - ukončení gravidity • v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy • Vždy u těhotenství nad 34.t.t., orgánovém selhání a DIC • U těhotenství pod 34.t.t. a dobrém klinickém stavu – možno podat kortikoidy – pouze na vyšším pracovišti PCIP/PCIMP Podpůrná a substituční terapie •   

MgSO4 snižuje křečovou pohotovost významně snižuje riziko vzniku eklamptického záchvatu snižuje riziko intracerebrálního krvácení

• Antihypertenzní terapie • Důsledná úprava bilance tekutin • Úprava hemokoagulačních parametrů

Kortikoidní terapie - Současná doporučení rozporuplná - Cochrane database – nelze jednoznačně doporučit, jedná se o experimentální studii - Martin et al. Z University of Mississippi Medical Center (2012,2013) - Jednoznačný benefit - mississippi protokol - Randomizovaná studie COHELLP – právě probíhá - zaměřená na srovnání podání kortikoidů s placebem u pacientek třídy I.

Mississippi protokol  vždy pokud jsou trombocyty nižší než 100x10 na 9/l /HELLP I.a II.tř./  Výběrově – pokud se jedná o HELLP sy III.třídy a je přítomna - eklampsie - silná epigastrická bolest - závažná HT

- Před porodem – dexamethazon 10 mg i.v. a 12 hod - Po porodu – dexamethazon 10+10+5+5 mg i.v. v čase 0,12,24,36 hodin  Na tuto léčbu reaguje drtivá většina rodiček – pokud nedojde k signifikantní úpravě stavu do 72 hodin po porodu – je velmi pravděpodobné multiorgánové selhání  Při vzácných případech - plazmafereza

Vedení porodu mrtvého plodu Definice porod vs.potrat  Od 1.4.2012 – změna definice mrtvorozenosti v ČR dle doporučení WHO  Nyní dle §82 odst.2 zákona o zdravotních službách  Porodem mrtvého plodu – porod plodu beze známek života /srdeční akce, dýchací pohyby , aktivní svalové pohyby, křik/ o hmotnosti více než 500 g  Nelze – li zjistit hmotnost, poté je kritériem gestační stáří(22.t.t.), není-li známé ani gestační stáří plodu, poté vycházíme z délky plodu od temene k patě (25cm)  Potrat – vypuzení plodu beze známek života o hmotnosti méně než 500g nebo gestační stáří plodu méně než 22.t.t., při nemožnosti zjištění hmotnosti plodu

 Mrtvorozenost u plodů nad 500g se v ČR pohybuje kolem 3,9‰

Porod – způsob vedení a načasování  U stavů, kde je příčinou odumření plodu současně ohroženo zdraví rodičky – okamžité kroky k ukončení těhotenství dle aktuálního porodnického nálezu a celkového stavu rodičky  Preference vaginálního porodu  Ve výjimečných případech je možné použít VEX, forceps i zmenšovací operaci  Císařský řez je metoda volby u stavů bezprostředního ohrožení života ženy, kdy hrozí riziko z prodlení, nebo kde je kontraindikace vaginálního porodu, nebo plod nelze za užití dostupných porodnických metod vaginálně porodit  Při porodu mrtvého plodu v poloze koncem pánevním preferujeme vaginální porod a nemusí být splněny podmínky dle doporučených postupů  Základní laboratorní odběry při příjmu rodičky /KO, koagulace, biochemická vyšetření, CRP, vyšetření moči/

Indukci porodu  zahajujeme tam, kde není bezprostřední ohrožení života ženy, po stanovení základních parametrů a pokud možno v pracovní době, kdy jsou optimální podmínky k řešení případných komplikací  K indukci porodu lze použít prostaglandiny i oxytocin – obecně využití vyšších dávek oxytocinu  K dilataci hrdla – mechanické metody  Po porodu mrtvého plodu – nepřerušujeme pupečník a k histopatologickému vyšetření zasíláme společně s placentou (vyloučení trombózy pupečníku jako příčiny úmrtí)

    

ATB profylaxe včetně GBS pozitivních – je vhodná U známek infekce nebo sepse – i.v. léčba širokospektrými ATB regionální analgezie Prevence tromboembolické nemoci Prevence RhD aloimunizaceu RhD negativních žen

 Komplexní psychologická péče páru  Lék volby při zástavě laktace – agonisté dopaminu  Všechna těhotenství a porody plodů intrauterinně odumřelých by měly projít auditem perinatální péče příslušného pracoviště

Základní a fakultativní vyšetření po porodu mrtvého plodu: Vyšetření plodu a placenty     

Váha, délka, obvod hlavičky plodu Váha placenty Fotografie plodu a placenty Cytogenetické vyšetření Pitva plodu – při podezření na skeletální dysplazii – rtg snímkem plodu

Vyšetření matky      

Kompletní KO, koagulace, CRP, biochemie Fetomaternální hemoragie – dle dostupnosti v zařízení Serologické vyšetření – parvovirus B19 Syphilis Trombofilie TSH, volný T3,T4

Ambulantní porod z pohledu neonatologa  Doporučení MZ z r.2005  Metodické opatření k postupu zdravotnického zařízení při propuštění novorozenců do domácí péče  Věstník MZ 7/2005  Pobyt v porodnici alespoň 72 hodin  Kriteria pro propuštění - vyřešená výživa - překonaný váhový úbytek - zdravé dítě – bez žloutenky, bez infekce

 Právní rámec předčasného propuštění – listina základních práv a svobod  čl-.8 – osobní svoboda zaručena

 Zákon stanoví situace, kdy může být osoba držena ve zdravotnickém zařízení bez svého souhlasu pokud není dítě ohroženo na zdraví a živote – NR Proč 72 hodin?      

Poporodní adaptace Infekce Žloutenka VVV Výživa Váhový přírůstek

Věstník MZ 8/2013  Postup poskytovatele zdravotnických služeb při propuštění novorozenců do vlastního sociálního prostředí         

Doporučující metodický návod Fyziologický novorozence – nad 2500g, 37+0 – 41+6, žádná patologie Pobyt alespoň 72 hodin Poporodní adaptace a stabilizace fyziologických funkcí odpovídá danému gestačnímu stáří Podán vitamin K Zajištěn příjem výživy, neklesá váhová křivka Proveden novorozenecký screening Pupek odstraněn před 24 hod nebo sesychá Zdravotní stav dovoluje propuštění

Propuštění před 72 hodinou  Požádá o to zákonný zástupce dítěte  Písemně nesouhlasí s poskytováním zdravotnických služeb novorozenci  ZZ byl poučen o důsledcích dřívějšího propuštění pro dítě

 ZZ byl informován, že má zajistit    

prohlídku dítěte do 24 hod po propuštění metabolický screening mezi 24-72.hodinou života ostatní neprovedená screeningová vyšetření /katarakta do 4 týdnů, sluch do 1 měsíce, kyčle do 7 dní/

   

Náležitosti NR Bez cizích slov, srozumitelně, individuální rizika pro každé dítě 2 lékaři, oba rodiče Datum, čas sepsání Vhodné – rodiče měli možnost se ptát a všechny otázky byly zodpovězeny

Závěry  Perinatální mortalita v roce 2013 byla 4,54 promile  mírný nárůst podílu novorozenců s NPH na 8,3 %  Podíl vícečetných porodů poklesl na 1,7 %

 Vícečetná těhotenství mají vyšší perinatální úmrtnost, meziročně však došlo ke snížení mrtvorozenosti v této skupině  Frekvence císařských řezů se zvyšuje - v roce 2013 hodnota 26,1%  Závažná mateřská morbidita – hysterectomie v posledních letech kolísá mezi 50-70 – v roce 2013 – 68 případů  Instrumentální vaginální porody 2,7% se zvyšujícím se podílem VEXů  Problémy s registrací MÚ a v důsledku toho nemožnost odborné analýzy