Casuïstiek bij het jaarverslag van de KNOV-klachtencommissie 2012

Casuïstiek bij het jaarverslag van de KNOV-klachtencommissie 2012 De klachtencommissie KNOV behandelde ook in 2012 klachten over eerstelijns verloskundigen, ingediend door of namens cliënten. In het Jaarverslag van de klachtencommissie over 2012 wordt de procedure van de klachtbehandeling uitgebreid beschreven. Tijdens de klachtenprocedure worden degene die de klacht hebben ingediend en de aangeklaagde verloskundigen in de gelegenheid gesteld hun zienswijzen schriftelijk en mondeling naar voren te brengen. De houding van de verloskundigen tijdens deze procedure is voor een bevredigend verloop van belang. In de KNOV-Handreiking Klachtenregeling worden hiervoor goede handvatten geboden. Nadat partijen schriftelijk en mondeling zijn gehoord toetst de klachtencommissie het handelen van de verloskundigen aan hetgeen verwacht mag worden van een redelijk bekwaam verloskundige, dat wil zeggen aan de eisen die worden gesteld aan goede kwaliteit van zorg. Als toetsingskader heeft de commissie onder meer de landelijke/regionale/plaatselijke richtlijnen en protocollen, zoals opgesteld door de beroepsgroep, en wetgeving, zoals de WGBO en de wet BIG, gebruikt. Daarnaast toetst de commissie aan Beroepsprofiel en Beroepscode en aan hetgeen in het maatschappelijk verkeer betamelijk is. Het handelen van de verloskundige wordt beoordeeld aan de hand van de gegevens die de verloskundige voorhanden had tijdens zwangerschapscontrole, baring en/of kraambed. In een aantal gevallen zijn de verklaringen van partijen over wat er is gebeurd tamelijk tegenstrijdig. Indien er bij de klachtencommissie geen objectiveerbare gegevens bekend zijn, kan de commissie de klacht niet gegrond verklaren. Dit betekent niet dat het woord van de ene partij meer of minder geloof verdient dan dat van de andere partij. Hieronder volgt een bloemlezing van de casus die door de klachtencommissie in 2012 zijn behandeld. De klachtencommissie heeft getracht de casus zo kort, maar ook zo duidelijk mogelijk weer te geven. Waar zinvol wordt een casus voorafgegaan door een beschrijving van de klacht in de bewoordingen van degene die de klacht heeft ingediend, het zogenaamde ‘Standpunt van klaagster’. De reactie van de verloskundigen wordt samengevat in het ‘Standpunt van de verloskundigen’. In andere gevallen komt het standpunt van de verloskundigen al voldoende aan de orde in de ‘Overwegingen van de klachtencommissie’ en is dit standpunt ten behoeve van leesbaarheid achterwege gelaten. In sommige casus worden beide standpunten niet afzonderlijk beschreven, omdat deze in de beoordeling van de betreffende klacht al voldoende duidelijk naar voren komen. Casus 1 Standpunt van klagers Klaagsters tweede zwangerschap is begeleid door verloskundige praktijk X. Tijdens het consult op 6 juni 2011 heeft de verloskundige klagers ingelicht over de combinatietest en een folder hierover meegegeven. Later bleek dat deze folder sterk verouderd was en slechts informatie over de screening op het syndroom van Down bevatte. Klagers zijn noch bij de aanvraag noch bij de uitslag van de test voorgelicht over het feit dat er ook gescreend zou worden op trisomie 13 en 18. Uit de uitslag van de vruchtwaterpunctie, verricht naar aanleiding van de SEO, bleek dat er sprake was van trisomie 18. Hierdoor restte klagers nog maar een week en twee dagen - exclusief vijf dagen bedenktijd – om een vreselijke keuze te maken. Twee weken later is het zoontje van klagers levenloos geboren. De tekortkomingen van onder meer de verloskundigen hebben voor klagers geresulteerd in een groot drama: de plotselinge overgang van een goede zwangerschap naar een zwangerschap die mis is. De bloedwaarden waren reden voor alertheid en nader onderzoek. Standpunt van de verloskundigen De verloskundigen begrijpen hoe moeilijk de haast onmogelijke keuze voor klagers was. Het spijt hen zeer dat er een aantal zaken niet goed zijn gegaan in de communicatie. Naar aanleiding van de gebeurtenissen hebben de verloskundigen en de zorgverleners die (in)direct bij prenatale screening in de regio zijn betrokken de discussie verder gevoerd over het omgaan met de afwijkende bloeduitslagen van een combinatietest. De verloskundigen hebben in de eigen praktijk een 1/26

aantal maatregelen genomen om het counselinggesprek en de dossiervoering voor wat betreft uitslagen van onderzoeken te verbeteren. Bovendien is met de klankbordgroep van het diagnostisch centrum contact gezocht. Afgesproken is dat er bij afwijkende bloedwaarden een aanbeveling zal worden gedaan voor een Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek bij 16 en 20 weken en een groeiecho bij 30 weken. Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundige heeft bij haar voorlichting en counseling over de combinatietest onvoldoende informatie gegeven. Sinds 1 april 2011 krijgt iedere zwangere die deelneemt aan de screening op het Downsyndroom (trisomie 21) ook de uitslag voor trisomie 13 en 18 te horen, tenzij zij zelf aangeeft dat niet te willen weten. De klachtencommissie is van oordeel dat veranderingen in het beleid juist extra attentie van verloskundigen vragen. Klagers stellen dat de verloskundige hen niet heeft ingelicht over de mogelijke screening op een verhoogde kans op trisomie 13 en 18. De verloskundige kan zich niet herinneren of zij dit al dan niet heeft gedaan. De klachtencommissie acht het aannemelijk dat deze voorlichting inderdaad niet heeft plaatsgevonden, of althans niet op de juiste wijze. Dit baseert de commissie op hetgeen naar voren is gebracht tijdens de hoorzitting, op de schriftelijke stukken – ook in het verloskundig dossier zijn geen aanwijzingen met betrekking tot de voorlichting gevonden - én op de beschrijving van het telefoongesprek, waarbij klaagster informeerde naar de uitslag van de screening op trisomie 21. Over de rest van de uitslagen is toen niet gesproken. Het staat voor de commissie bovendien vast dat de verloskundige klagers de oude folder “Informatie over screening op Downsyndroom” heeft meegegeven zonder extra toelichting over de uitbreiding van de screening. Door het niet volledig informeren van klagers heeft de verloskundige niet voldaan aan de informatieplicht zoals vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, artikel 7:448 BW. Een verloskundige dient de juiste informatie te geven, zodat de cliënt een beslissing kan nemen. Het feit dat op dat moment de nieuwe folders nog niet beschikbaar waren, ontslaat de verloskundige niet van de verplichting de juiste informatie te verstrekken. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

2. De verloskundigen hebben zich er niet van vergewist dat de uitslag van de combinatietest compleet was. Tegenwoordig omvat de combinatietest screening op trisomie 21, trisomie 13 en trisomie 18. De klachtencommissie is van oordeel dat een verloskundige, die een onderzoek aanvraagt, de uitslag moet volgen en verifiëren of alle uitslagen zijn ontvangen. In het dossier staat echter slechts genoteerd “Pers.Risico 1:5000”, hetgeen de screening op trisomie 21 betreft. De verloskundigen hebben aangegeven dat zij zich er inderdaad niet van hebben vergewist dat de uitslag van de combinatietest compleet was. De commissie acht daarom de wijze waarop de verloskundigen met de uitslag van de combinatietest zijn omgegaan niet getuigen van zorgvuldig verloskundig handelen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

3. De verloskundigen hebben verzuimd de volledige uitslag van de combinatietest op eigen initiatief aan klagers mee te delen. De verloskundigen hebben tijdens de hoorzitting uiteengezet wat hun gebruikelijke handelswijze is na ontvangst van de uitslag van een combinatietest. Als er geen bijzonderheden uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, wordt de uitslag van de combinatietest, zoals klagers bij de intake is uitgelegd, tijdens het volgende consult meegedeeld. Indien de uitslag een verhoogd risico aangeeft, dan nemen zij direct telefonisch contact op met de cliënt. De verloskundigen hebben zich aan het beleid van de praktijk gehouden, namelijk dat zij de cliënt alleen de uitslag direct, dus op eigen initiatief, meedelen als er sprake is van een verhoogde kans op trisomie. Klaagster heeft zelf gebeld naar de verloskundige praktijk en haar is de uitslag voor wat betreft de risicobepaling voor trisomie 21 meegedeeld. Omdat deze geen verhoogd risico aangaf, acht de klachtencommissie het telefoongesprek en de daarop volgende mail voldoende.

2/26

Wat de risicobepalingen voor trisomie 13 en 18 betreft is - zoals onder de beoordeling van de tweede klacht staat aangegeven - de commissie van mening dat de verloskundigen deze ten onrechte over het hoofd hebben gezien, hetgeen niet getuigt van zorgvuldig verloskundig handelen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht ten dele gegrond en ten dele niet gegrond.

4. De verloskundige heeft de extreem lage fß hCG-waarde van 0,08 MoM niet geïnterpreteerd. De verloskundigen hebben een combinatietest aangevraagd vanwege onderzoek naar de kans op trisomie 21, 13 en 18. Verloskundigen zijn niet opgeleid voor noch deskundig in het interpreteren van sommige bloedwaarden, zoals de fß hCG-waarde. Bovendien staat er op de uitslag, die volgens het diagnostisch centrum naar de verloskundigen is gestuurd slechts een fß hCG-waarde van 0,08 MoM vermeld en ontbreekt een waarschuwing voor een licht verhoogd risico op intra-uteriene groeiachterstand, vroeggeboorte, hypertensie en pre-eclampsie. De commissie is derhalve van mening dat het de verloskundigen niet te verwijten valt dat zij de fß hCG-waarde niet hebben geïnterpreteerd. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. De klachtencommissie wil nog het volgende opmerken. Toen eenmaal duidelijk was dat het verkeerde beleid was gevoerd, hebben de verloskundigen dit erkend en met klagers besproken. De verloskundigen hebben hun beleid hieromtrent aangepast en een aantal maatregelen genomen. Deze kunnen een dergelijke situatie in de toekomst voorkomen en tot kwaliteitsverbetering van het beleid van de verloskundigen leiden. Casus 2

1. De verloskundigen hebben niet adequaat gereageerd op de afwijkende uitslag. Standpunt van klagers De verloskundigen hebben de afwijkende uitslag - IgM positief en IgG negatief – pas vier weken later meegedeeld aan klagers. Standpunt van de verloskundigen De verloskundigen erkennen dat de gang van zaken rondom de afwijkende uitslag niet goed is geweest. Normaliter regelen zij direct na ontvangst van een dergelijke uitslag een consult bij de gynaecoloog en stellen zij de cliënt op de hoogte. De verloskundigen hebben de assistentes hierop aangesproken en maatregelen genomen om dit in de toekomst te voorkomen. In een gesprek met klagers hebben de verloskundigen hun excuses voor de gang van zaken aangeboden. Overweging en oordeel van de klachtencommissie De verloskundigen hebben op verzoek van klagers een bloedtest laten uitvoeren ter bepaling van de IgG en IgM titer t.a.v. het parvovirus. Klagers hebben vier weken later zelf naar de uitslag moeten informeren. Op dat moment zag de verloskundige pas in het dossier dat de uitslag afwijkend was. De klachtencommissie acht dit geen correcte gang van zaken. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat een verloskundige die een onderzoek aanvraagt, moet verifiëren of de uitslag bekend is. Indien een uitslag afwijkend is, dient deze op korte termijn meegedeeld te worden aan de cliënt en dienen er zo nodig maatregelen, zoals een verwijzing naar de tweede lijn, te worden genomen. De verloskundigen hebben aangegeven dat de assistente een afwijkende of onbekende uitslag aan de verloskundigen behoort te melden, doch dit was in dit geval niet gebeurd. De klachtencommissie is van oordeel dat een praktijkassistente in principe mededeling dient te doen van afwijkende uitslagen. Wanneer dit niet gebeurt, schort er iets aan de praktijkorganisatie. Hiervoor dragen de verloskundigen de verantwoordelijkheid. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

3/26

2. De verloskundige heeft ondanks herhaaldelijk verzoek om meer uitleg onvoldoende informatie gegeven. Standpunt van klagers De verloskundige ging er herhaaldelijk vanuit dat klagers op grond van hun beroep in de gezondheidszorg bekend zouden zijn met de gang van zaken en de betekenis van een en ander. Klagers hebben diverse malen aangegeven dat zij niet op de hoogte waren van een aantal specifieke zaken. De verloskundige bleef volhouden dat zij van de mogelijke parvobesmetting moesten weten. Standpunt van de verloskundige Het beroep van klagers heeft geen invloed gehad op de inhoud van de informatie. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens klagers hebben zij onvoldoende informatie ontvangen toen bleek dat er sprake was van een mogelijke besmetting met het parvovirus. De verloskundige heeft schriftelijk en tijdens de hoorzitting aangegeven dat zij op dat moment onvoldoende informatie had over eventuele consequenties en hierdoor niet alle vragen kon beantwoorden. De commissie is van oordeel dat het de verloskundige niet is aan te rekenen dat zij niet direct over de noodzakelijke informatie beschikte. De verloskundige heeft getracht dit zo snel en goed mogelijk uit te zoeken, maar slaagde daar niet direct in. Zij heeft klagers voor verder onderzoek en informatie verwezen naar de gynaecoloog, bij wie zij op korte termijn voor klagers een afspraak had gemaakt. De commissie acht dit niet onjuist. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Hieraan wil de commissie het volgende toevoegen. Tijdens de hoorzitting is gebleken dat de communicatie tijdens het consult voor zowel klagers als de verloskundige door de oplopende gemoederen aan beide zijden – onbedoeld – zeer onbevredigend is verlopen Toch acht de commissie het de zaak van een verloskundige om de communicatie op een zo prettig mogelijke wijze op gang te houden en zo nodig te herstellen.

3. De verloskundige is niet professioneel omgegaan met de klacht over het handelen van de verloskundigen. Overweging en oordeel van de klachtencommissie De verloskundige heeft diverse malen met klagers gesproken. Er zijn excuses aangeboden voor het feit dat de assistente was afgeweken van de gebruikelijke gang van zaken en er zijn maatregelen genomen om dit in de toekomst te voorkomen. De commissie acht dit op zich een adequate afhandeling van de klacht. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

4. De verloskundige heeft ten onrechte geweigerd medisch niet relevante en onjuist geïnterpreteerde gegevens, opgetekend in het zwangerschapsmemo, uit het dossier te verwijderen. Overweging en oordeel van de klachtencommissie In een medisch dossier worden aantekeningen opgenomen die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Ieder hulpverlener dient zich bij de inrichting en het voeren van het dossier te houden aan de wettelijke bepalingen die vastgelegd zijn in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bescherming Persoonsgegevens (WBP). Volgens artikel 36 WBP heeft een cliënt het recht onjuiste of irrelevante gegevens uit haar dossier te laten verwijderen. Daarnaast dient een hulpverlener een door de cliënt afgegeven verklaring met betrekking tot in het dossier opgenomen stukken aan het dossier toe te voegen (7: 454 BW). De verloskundigen hebben het verzoek van klagers om diverse aantekeningen in het dossier te verwijderen geweigerd en beroepen zich hierbij op de uitzondering van artikel 36 WBP, namelijk dat het in belang van henzelf is de eigen visie op de gebeurtenissen op schrift te bewaren.

4/26

Zoals ook in de KNOV-Handreiking Klachtenregeling wordt uiteen gezet is het dossier bedoeld om de kwaliteit en continuïteit van de zorg aan een cliënt te garanderen. Het opnemen van informatie over de klacht(afhandeling) in het medisch dossier kan tot aantasting van de privacy van de cliënt leiden. Informatie over een klachtgesprek of klachtprocedure dient in principe niet in het cliëntendossier te worden opgenomen. Daarom wordt geadviseerd de aantekeningen hierover te bewaren in een apart klachtdossier. Concluderend is de commissie van oordeel dat de aantekeningen over het klachtgesprek in feite niet in het dossier thuis hoorden. Indien het toch noodzakelijk zou zijn geweest voor de eigen dossiervoering binnen de praktijk om (korte) aantekeningen rondom de onvrede en de gevoerde gesprekken hierover in het dossier te vermelden, dan behoorden deze gegevens zeker niet bij overdracht van het dossier aan een andere hulpverlener te worden vermeld. De commissie is van oordeel dat de verloskundigen de betreffende aantekeningen hadden moeten verwijderen. Voor zover van belang voor de eigen positie hadden de aantekeningen in een afzonderlijk dossier kunnen worden bewaard. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond. Casus 3 Klaagster heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid aanwezig te zijn bij de hoorzitting. Overweging en oordeel van de klachtencommissie 1. De verloskundige heeft ten onrechte melding gedaan bij Bureau Jeugdzorg. De verloskundigen van verloskundige praktijk X hebben de zwangerschap en het kraambed van klaagster begeleid. De zorg rondom de bevalling is in het ziekenhuis verleend. De verloskundige heeft met name tijdens de kraambedcontroles zaken geobserveerd die aanleiding tot zorgen gaven over het welzijn van de pasgeboren baby en het andere kind in het gezin. Klaagster heeft aangegeven dat zij deze zorgen onterecht vond. De verloskundige heeft in haar verweerschrift en zeer uitgebreid in het dossier beschreven welke zaken haar zorgen baarden, door haar eigen observatie, alsmede door mededelingen van de kraamverzorgster en vanuit het ziekenhuis. De klachtencommissie zal niet beoordelen in hoeverre de zorgen van verloskundige terecht waren. De commissie beoordeelt slechts de handelswijze van de verloskundige rondom deze zorgen. De klachtencommissie heeft het volgende overwogen. Verloskundigen dragen op basis van hun kennis, ervaring en mogelijkheden een bijzondere verantwoordelijkheid voor de gezondheid en veiligheid van de vrouwen en de (ongeboren) kinderen met wie zij beroepshalve in contact komen. In de KNOV-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld wordt een verloskundige die zich zorgen maakt om een kind/gezin geadviseerd om achtereenvolgens een aantal stappen te ondernemen: te signaleren en te documenteren, collegiaal overleg te voeren en/of advies in te winnen, een gesprek met de cliënt te voeren, de informatie te wegen, om daarna een beslissing te nemen omtrent eventuele hulpverlening of het eventueel doen van een melding. Naar het oordeel van de klachtencommissie heeft de verloskundige het kraambed zeer zorgvuldig en uitgebreid begeleid. Zij was van mening dat er sprake kon zijn van een risicovolle opvoedingssituatie en heeft, na een zorgvuldige afweging de stappen, zoals geadviseerd in de KNOV-meldcode, op de juiste wijze gezet. Derhalve acht de klachtencommissie het niet ten onrechte dat de verloskundige is overgegaan tot een melding bij Bureau Jeugdzorg. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

2. De verloskundige heeft, zonder hiertoe bevoegd en bekwaam te zijn, een diagnose en oorzaak gesteld van wat er mis is met de oudste zoon. Klaagster stelt dat de verloskundige een diagnose heeft gesteld omtrent haar zoon. De klachtencommissie heeft het volgende overwogen. Een verloskundige is in zijn algemeenheid niet bevoegd noch bekwaam een diagnose te stellen met betrekking tot eventuele ontwikkelingsstoornissen. De commissie heeft echter geen aanwijzingen gevonden dat de verloskundige een diagnose heeft gesteld. Zij heeft de situatie geobserveerd en besproken met klaagster en haar echtgenoot. Noch in het dossier noch in het verweerschrift heeft de commissie een diagnose aangetroffen. 5/26

De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Casus 4

1. De verloskundige heeft ten onrechte niet gecontroleerd of de ontsluiting volledig was. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens klagers heeft de verloskundige, nadat zij vastgesteld had dat er 8 centimeter ontsluiting was, niet meer getoucheerd. In de verloskundige verslaglegging staat om 21.30 uur een vaginaal toucher waarbij 8 centimeter ontsluiting was geconstateerd. Volgens de verloskundige heeft zij om 23.00 uur nogmaals een vaginaal toucher uitgevoerd en hierbij volledige ontsluiting geconstateerd. Deze bevinding is adequaat geregistreerd. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

2. De verloskundige heeft mevrouw ten onrechte laten persen buiten de weeën om. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens het beroepsprofiel van de verloskundige ondersteunt een verloskundige en moedigt zij aan. De commissie acht het voorstelbaar dat de verloskundige aan het einde van de wee is blijven aanmoedigen, en hiermee heeft geprobeerd de uitdrijving te bespoedigen. De klachtencommissie heeft niet de indruk gekregen dat de verloskundige klaagster specifiek buiten de weeën om heeft laten persen. Indien er op het randgebied van perswee nog extra aangemoedigd wordt en de barende daardoor nog doorperst wordt dit in de verloskundige zorg ook niet gezien als kunstfout. Waarbij de commissie niet wil zeggen dat dit door de barende niet als vervelend kan worden ervaren. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

3. De verloskundige had anders moeten handelen tijdens de uitdrijving in verband met matige progressie. Standpunt van klagers De verloskundige zei al enige tijd voor de geboorte dat zij het hoofdje zag. Tevens zei zij diverse malen dat er matige progressie was en het heel lang duurde. Klagers vragen zich af waarom de verloskundige niet gekozen heeft voor het plaatsen van een knip en waarom klaagster werd aangemoedigd harder en langer te persen, zelfs als zij geen persweeën had. Standpunt van de verloskundige De verloskundige heeft in het dossier genoteerd dat de indaling bij volledige ontsluiting H3 was. Zij herinnert zich dat zij een vlotte uitdrijving verwachtte. De schedel stond al behoorlijk diep. Er was echter tijdens de uitdrijvingsfase matige progressie en de pauzes tussen de weeën waren lang. Klaagster deed haar best, maar was erg vermoeid. De verloskundige heeft na een uur persen met klagers besproken dat het haar verstandig leek naar het ziekenhuis te gaan. Op dat moment kwam er een oerkracht in klaagster boven en perste zij het kind tot verbazing van de verloskundige en de kraamverzorgster in één wee naar buiten. Daarom was het voor de verloskundige niet mogelijk klaagster bij het laatste stukje van het persen te begeleiden. Een knip zetten was gezien de snelheid al helemaal onmogelijk. Bij een eerste kindje mag de uitdrijvingsfase, als moeder en kind in goede conditie zijn, tussen de één en twee uur duren. De verloskundige had klaagster dus nog een tijdje mogen laten persen. Maar het leek de verloskundige verstandig om na een uur persen, zonder veel resultaat, bij deze vermoeide vrouw, naar het ziekenhuis te gaan. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens het summiere baringsverslag had klaagster rond 23.00 uur reflectoire persdrang, was er volledige ontsluiting en stond het hoofdje op Hodge 3. Klaagster mocht actief mee gaan persen. Het is niet ongewoon dat de uitdrijving bij een eerste kind langer dan een uur duurt. De verloskundige heeft geconstateerd dat er matige progressie was en klaagster vermoeid raakte. De harttonen van de baby 6/26

waren volgens het verloskundig dossier goed. In een dergelijke situatie kan een verloskundige besluiten het nog even aan te zien of voorstellen naar het ziekenhuis te gaan voor andere ondersteuning bij de bevalling zoals bijstimulatie. Beide mogelijkheden acht de commissie getuigen van zorgvuldig handelen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

4. De verloskundige heeft na de bevalling de gevoelens van de heer en mevrouw onvoldoende gerespecteerd door beiden tegen hun zin de placenta te laten zien en door mevrouw onbedekt te laten toen het ambulancepersoneel binnenkwam. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Tijdens de hoorzitting is gebleken dat klaagster, toen de ambulancemedewerkers de slaapkamer binnenkwamen, inmiddels was bedekt, zoals klager had verzocht. De commissie begrijpt dat klager hier zelf voor gezorgd heeft door de verloskundige op de wens hiervoor attent te maken. Omdat de verloskundige op deze vraag adequaat heeft gereageerd acht de commissie dit deel van de klacht niet gegrond. Tevens is op de zitting gebleken dat de verloskundige het voorstelbaar acht dat zij een opmerking heeft gemaakt zoals “dat de ambulancemedewerkers wel meer hadden gezien.” Vooral de manier waarop dit werd gezegd is door klager als vervelend ervaren. De commissie acht de opmerking van de verloskundige op zich juist, maar kan de wijze waarop de verloskundige dit gezegd zou hebben niet beoordelen. Ten aanzien van het ongewild zien van de placenta heeft de commissie het volgende overwogen. Volgens het Beroepsprofiel van de verloskundige leeft een verloskundige zich in en toont zij respect voor de gevoelens en wensen van de cliënt. Kennelijk heeft de verloskundige zich bij het tonen van de placenta niet gerealiseerd dat klagers eerder hadden aangegeven de placenta niet te willen zien. De klachtencommissie acht dit niet juist. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond voor wat betreft het tegen de zin van klagers tonen van de placenta en voor het overige niet gegrond.

5. De verloskundige heeft mevrouw ten onrechte de trap laten aflopen terwijl zij letsel had. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Toen de verloskundige constateerde dat er sprake was van een ruptuur die in het ziekenhuis moest worden gehecht, heeft zij een ambulance opgeroepen. Zoals in de Toelichting van de KNOV bij het Landelijk Protocol Ambulancezorg (2007) ook staat vermeld is het ambulancepersoneel verantwoordelijk voor het starten c.q. overnemen van de medische behandeling en daarom ook voor het vervoer van de patiënt. De verloskundige draagt de zorg aan hen over, tenzij haar aanwezigheid in de ambulance is vereist. Daarbij moet ze instructies voor het vervoer kunnen geven. Naar het oordeel van de commissie zijn beide zorgverleners – verloskundige en ambulancemedewerkers – verantwoordelijk voor de wijze waarop de cliënt vanaf de eerste verdieping de begane grond bereikt. Hierbij is de verloskundige de specialist/expert op verloskundig gebied en dus verantwoordelijk voor het bepalen van het vervoersbeleid inzake verloskundig gerelateerde aandoeningen. Er bestaan momenteel geen richtlijnen voor het al dan niet zelfstandig de trap aflopen na een totaalruptuur. Tevens is er binnen de verloskundige beroepsgroep momenteel geen consensus over de vraag of het traplopen schadelijk kan zijn bij een derdegraads ruptuur met laesies van het rectumslijmvlies (4e graadsruptuur). Er is niet vastgesteld dat traplopen bij een totaalruptuur schadelijk is. De klachtencommissie oordeelt wat een gemiddeld bekwaam verloskundige dient te beslissen. De commissie moet constateren dat er geen eenduidig beleid is in dezen en dat ook de evidence hierover ontbreekt. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

6. De verloskundigen hebben tijdens de zwangerschap de urine en het bloed verkeerd beoordeeld. Standpunt klagers De verloskundigen hebben klaagster tijdens de zwangerschap tweemaal met spoed naar het ziekenhuis gestuurd. Eenmaal omdat er eiwit in de urine zou zijn aangetroffen, de andere keer omdat het ijzergehalte 7/26

in het bloed te laag zou zijn. Beide keren was er niets aan de hand. Standpunt van de verloskundigen Bij AD 29 weken bleek tijdens de routine bloedcontrole het Hb-gehalte 5.3 mmol/l te zijn. Volgens de KNOV-Standaard Anemie in de zwangerschap hebben de verloskundigen nader bloedonderzoek laten doen. De uitslagen van het Hb-gehalte en het MCV vielen binnen de normaalwaarden uit de standaard, zodat er geen behandeling nodig was. Bij een zwangerschapsduur van 37 weken werd een bloeddruk van 130/90 mmHg geconstateerd. Daarnaast had klaagster veel oedeem in haar onderbenen en een kleine concentratie eiwit in de urine. Dit is een situatie die kan wijzen op een toxicose of HELLP-syndroom, waarvoor een spoedconsult bij de gynaecoloog de enige mogelijke optie is om uitsluitsel te geven. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Het is gebruikelijk en zorgvuldig dat bij een Hb uitslag die buiten de normaalwaarden valt nader onderzoek wordt gedaan. Een verloskundige beschikt over het algemeen niet over de apparatuur om verdergaand en specifieker bloedonderzoek te verrichten. Het doorsturen van klaagster hiervoor naar een huisartsenlaboratorium of ziekenhuis is dan ook een goed beleid. Volgens het dossier was klaagsters bloeddruk tijdens de zwangerschapscontrole bij 36+1 weken verhoogd t.o.v. de eerdere consulten en hield zij meer vocht vast. De verloskundige heeft verzocht de volgende controle urine mee te nemen. Tijdens deze controle bij 37+1 weken was de bloeddruk 130/90 mmHg, bleek er bij de urinecontrole eiwit in de urine aanwezig te zijn, had klaagster meer oedeem en voelde zij zich niet helemaal lekker. Naar het oordeel van de commissie was dit voldoende reden om klaagster voor een consult naar de gynaecoloog te verwijzen. Extra bloedonderzoek door de gynaecoloog is de enige manier om adequaat een pre-eclampsie of HELLP op te sporen of uit te sluiten. Concluderend is de commissie van oordeel dat het beleid van de verloskundigen medisch gezien adequaat was. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

7. De verloskundige heeft mevrouw zelf te laat en te weinig bezocht in het kraambed. Overweging en oordeel van de klachtencommissie De eerste dagen na de geboorte van hun kind hebben jonge onervaren ouders praktische hulp en emotionele ondersteuning nodig. Behalve aan adviezen over alle veranderingen, zoals het op gang komen van de borstvoeding, hebben vrouwen en hun partners er behoefte aan de gebeurtenissen tijdens de bevalling nog eens rustig met de zorgverlener te bespreken. Vooral als er in hun ogen iets niet goed is gegaan of als er complicaties zijn opgetreden, zijn gesprekken hierover van groot belang. Een zorgverlener moet dan ook actief gelegenheid bieden voor een gesprek en actief vragen naar het welbevinden. De collega’s van de verloskundige hebben de diverse kraambedcontroles gedaan. De verloskundige zelf heeft de laatste kraambedcontrole uitgevoerd en de bevalling nabesproken met klagers. De commissie kan zich voorstellen dat er bij klagers - zeker door klaagsters situatie - veel vragen leefden omtrent de bevalling. De klachtencommissie acht het bezoek van de verloskundige op de 9e dag post partum weliswaar erg laat, maar niet onjuist. Wel is het de commissie duidelijk geworden dat dit kraambedbezoek voor klagers niet voldoende empathisch was en daarom niet de informatie, uitleg en steun heeft gebracht die zij nodig hadden. Omdat het voor de commissie onmogelijk is om de inhoud van en de sfeer waarin dit gesprek heeft plaatsgevonden te beoordelen oordeelt de commissie alleen op het feitelijk bezoek op de 9e dag. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

8. De verloskundigen hebben mevrouw na het kraambed onvoldoende begeleid. Standpunt van klagers De verloskundigen hebben klagers 4 à 5 maal in het kraambed bezocht. Hierna vielen klagers in een gat. De pijn en onzekerheid waren onbeschrijfelijk. Klaagster kon de eerste vier maanden zichzelf niet aankleden noch douchen en had bij de toiletgang hulp nodig. Op aanraden van de arts mocht zij hun dochtertje niet tillen, vanwege het risico voor het openscheuren van de wond, of liggend op haar buik

8/26

nemen. Pas na vijf maanden kon klaagster voor het eerst naar buiten. Klager heeft al zijn vakantiedagen besteed aan de zorg voor klaagster en later moest er betaalde hulp worden geregeld. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens het ‘Eindadvies Stuurgroep zwangerschap en geboorte’ is de verloskundige na de bevalling tot maximaal zes weken voor de moeder en tot en met de tiende dag voor het kind, verantwoordelijk voor de coördinatie van de benodigde zorg totdat deze is overgedragen aan respectievelijk huisarts en jeugdgezondheidszorg. Het moest voor de verloskundigen duidelijk zijn dat klaagster geen ‘gewone’ totaalruptuur maar een vierdegraads ruptuur had opgelopen, wat een langdurig herstel vereist. De commissie is van oordeel dat de verloskundigen in deze situatie en bij deze vrouw het ‘kraambed’ nog niet geheel hadden kunnen afsluiten maar op zijn minst het herstel van klaagster actief hadden moeten volgen en extra aandacht moeten geven. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond. Aanbeveling De commissie adviseert de verloskundige om zorg te dragen voor een zorgvuldige dossiervoering en met name het verslag van de partus uitvoeriger te noteren. Casus 5 Standpunt van klaagster Klaagster en haar partner vinden dat zij slecht zijn begeleid en geadviseerd door de verloskundigen. Zij hebben de klachten - bloedverlies en regelmatige krampen, die voelden als weeën - niet serieus genoeg genomen. De student wilde het niet verder laten onderzoeken, hoewel klaagster meerdere malen gevraagd heeft naar de baarmoedermond te kijken. De student vertelde dat er op deze termijn niets aan te doen was en dat klaagster geen weeënremmers zou krijgen. Toen klaagster in het ziekenhuis kwam, gebeurde dat echter wel maar toen was het te laat. De student heeft gezegd dat klaagster thuis moest afwachten en heeft haar veel te laat naar het ziekenhuis verwezen. Misschien was dat uit gebrek aan ervaring, maar de verloskundige praktijk is verantwoordelijk voor het inzetten van studenten. Standpunt van de verloskundigen De verloskundige heeft op de betreffende dag, tweede pinksterdag, overlegd met de dienstdoende artsassistent gynaecologie. Deze was van mening dat klaagster die dag niet per se gezien hoefde te worden, hij achtte het geen spoedconsult. Vanwege de ‘zondagdienst’ op dat moment was er een flinke wachttijd en men zou niet meer doen dan een kweek afnemen en in speculo kijken. Daarom was zijn advies een consult voor de spoedpoli te plannen voor de daaropvolgende dag. Klaagster belde in de loop van de ochtend om te vertellen dat de krampen waren afgezakt en zij een redelijke nacht had gehad. Wel was er nog licht vaginaal bloedverlies bij toiletgang. Uit de controle van het urinesediment had de huisarts vastgesteld dat klaagster geen blaasontsteking had en was urine op kweek gezet omdat er dubieuze bacteriën in waren aangetroffen. De student heeft het advies van de gynaecoloog aan klaagster voorgelegd en klaagster ging hiermee akkoord. Zij leek gerustgesteld. Er zijn opnieuw belinstructies gegeven. De verloskundige heeft uitgelegd dat het soms moeilijk in te schatten is en de verloskundigen daarom het beleid met de gynaecoloog hadden overlegd. Het advies van de gynaecoloog was ondubbelzinnig, namelijk afwachten omdat een partus immaturus in dit stadium toch niet te voorkomen zou zijn. In het ziekenhuis was klaagster verteld dat er een cerclage verricht had kunnen worden indien zij eerder zou zijn ingestuurd en dat haar zwangerschap hierdoor mogelijk gered had kunnen worden. Omdat de verloskundigen deze informatie over hun verloskundige zorg niet konden rijmen met het ingewonnen advies van de gynaecoloog hebben de verloskundigen een gesprek geregeld met de coördinator van het verloskundige team van het ziekenhuis. Klaagsters casus is stapsgewijs besproken. De situatie kon door zowel de student, de begeleidend verloskundige als de arts-assistent gynaecologie snel geïnterpreteerd worden als ‘fysiologie’, namelijk klachten passend bij darm-/mictieproblematiek door combinatie van vaginaal bloedverlies met toiletgang. Omdat dit door allen als meest passende diagnose werd gezien, is de diagnose dreigende partus immaturus en eventuele behandeling daarvan niet toegepast. Daarnaast is

9/26

geconstateerd dat de mededeling aan klaagster, dat de zwangerschap wellicht goed was gegaan als zij eerder was ingestuurd, een zeer onterecht verwijt was en onnodig belastend voor klaagster en haar partner. Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundige heeft het bloedverlies en de pijnklachten niet serieus genomen ondanks klaagsters paniek. Bloedverlies in de zwangerschap is in principe niet fysiologisch. Daarom dient een verloskundige het bloedverlies nader uit te vragen en te onderzoeken, om pathologie uit te kunnen sluiten. Klaagster heeft bij AD 19 weken tweemaal gebeld naar de verloskundige praktijk. De eerste maal heeft de verloskundige klaagster verzocht het bloedverlies op te vangen, zodat dit geobjectiveerd kon worden, en om 19.00 uur terug te bellen. De klachtencommissie acht dit beleid juist, aangezien klaagster op dat moment geen duidelijke pijnklachten had en het door klaagster beschreven ‘vervelende gevoel’ veroorzaakt kon zijn door obstipatie of een urineweginfectie. Toen klaagster niet had gebeld om 19.00 uur, heeft de student met de begeleidend verloskundige overlegd of zij zelf contact op zou nemen doch daarvan is afgezien. Klaagster belde rond 23.00 uur voor de tweede maal. De student heeft haar direct bezocht en uitwendig onderzocht. In overleg met de begeleidend verloskundige is vervolgens beleid gemaakt. Klaagster stelt dat zij in paniek was. De commissie kan niet beoordelen in hoeverre de student deze paniek heeft onderkend. Tijdens de hoorzitting is duidelijk geworden dat de begeleidend verloskundige daarvan niet of althans onvoldoende op de hoogte was. Hoewel de paniek die klaagster zegt ervaren te hebben wellicht onvoldoende is onderkend door de begeleidend verloskundige, is de klachtencommissie van oordeel dat de verloskundigen het bloedverlies en de pijnklachten wel serieus hebben genomen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

2. De verloskundige heeft ten onrechte geen nader onderzoek gedaan of laten doen. De student heeft tijdens haar bezoek aan klaagster ‘s nachts volgens het dossier de klachten uitgevraagd en uitwendig onderzoek gedaan. Zij heeft haar bevindingen - onder meer: “bloedverlies alleen bij toiletbezoek, nu ook krampen”; “mooie soepele buik, ook tijdens krampen” - en voorgenomen beleid gerapporteerd aan en overlegd met de begeleidend verloskundige. Het beleid bestond uit het laten controleren van de urine op cystitis en zo nodig de volgende dag een consult op de spoedpoli aanvragen. De volgende dag meldde klaagster dat zij geen pijn meer had, maar nog wel bloedverlies. De klachtencommissie is van oordeel dat de verloskundige in opleiding in overleg met de begeleidend verloskundige wel zelf nader onderzoek heeft gedaan en heeft laten doen voor wat betreft de veronderstelde cystitis. De commissie acht deze onderzoeken, gezien de bevindingen van dat moment, echter niet voldoende. De verloskundige heeft geen vaginaal toucher verricht. Naar het oordeel van de commissie is de aangegeven contra-indicatie hiervoor correct. In het ziekenhuis had echter alternatief onderzoek, zoals een echoscopisch onderzoek en speculumonderzoek plaats kunnen vinden. Dit was naar het oordeel van de klachtencommissie op dat moment geïndiceerd, om de in de differentiaal diagnose staande partus immaturus te kunnen uitsluiten. Daarbij heeft de commissie uit de stukken en de hoorzitting opgemaakt dat de student na de thuisvisite haar bevindingen en het beleid met haar supervisor uitgebreid heeft doorgesproken. De klachtencommissie betreurt het echter dat het in de avond afgesproken beleid de volgende dag niet is doorgezet. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

3. De verloskundige heeft onjuiste informatie verstrekt. Volgens klaagster heeft de student gezegd dat verwijzing naar het ziekenhuis niet nuttig was aangezien daar geen ander onderzoek zou worden gedaan dan in de eerste lijn kon plaatsvinden. Zij heeft gezegd dat klaagster zich geen zorgen hoefde te maken. Ook als het weeën zouden zijn, zou klaagster geen weeënremmers krijgen en thuis moeten afwachten. Volgens de verloskundigen is er overleg geweest met de dienstdoende arts-assistent gynaecologie, die van mening was dat klaagster gezien de bevindingen niet direct gezien hoefde te worden en heeft geadviseerd voor de daarop volgende dag een consult te plannen. De commissie is van oordeel dat de verloskundige wat dit betreft geen onjuiste informatie aan klaagster heeft verstrekt. 10/26

De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

4. De verloskundige heeft, ondanks klaagsters wens tot nader onderzoek in het ziekenhuis, ten onrechte geadviseerd thuis af te wachten. Volgens klaagster heeft zij de student uitdrukkelijk verzocht om voor nader onderzoek naar het ziekenhuis te worden gestuurd. Deze wens was volgens de begeleidend verloskundige niet bij haar bekend. De klachtencommissie kan niet objectief beoordelen hoe de wens van klaagster de student heeft bereikt en waarom zij deze niet aan de begeleidend verloskundige zou hebben voorgelegd. De commissie kan daarom niet tot gegrondheid van de klacht besluiten. De klachtencommissie kan op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond verklaren.

5. De verloskundige heeft te laat verwezen naar de tweede lijn. De student en de begeleidend verloskundige hebben in de ochtend na het nachtelijke bezoek aan klaagster, toen zij daar waren vanwege een andere bevalling, met de assistent gynaecoloog overlegd en hun bevindingen met hem besproken. Het advies van de arts was, gezien de drukte op de spoedpoli en de zondagsdienst op dat moment, een consult voor de volgende dag te plannen. Volgens de Verloskundige Indicatielijst is bloedverlies na 16 weken zwangerschap een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn. De commissie is van mening dat de verloskundige te veel is afgegaan op alleen de bevindingen van het uitwendige onderzoek van de student en haar diagnose, een mogelijke cystitis of obstipatie. Tijdens de hoorzitting heeft de verloskundige aangegeven dat behalve cystitis en obstipatie een dreigende partus immaturus wel in haar differentiaal diagnose stond. In het overleg met de gynaecoloog is dit volgens haar weliswaar niet uitdrukkelijk benoemd, maar er is wel gesproken over buikkrampen in samenhang met vaginaal bloedverlies. Hoewel de arts-assistent gynaecologie adviseerde af te wachten, is de commissie van mening dat een verloskundige een eigen verantwoordelijkheid heeft en haar eigen beleid, ook al zou er slechts sprake zijn van een “niet-pluis” gevoel, moet volgen, tenzij er gegronde redenen zijn dit los te laten. In dit geval had de verloskundige wel de cystitis en de obstipatie zelf kunnen onderzoeken, maar de partus immaturus had zij nog niet kunnen uitsluiten. De commissie is van oordeel dat de verloskundige de mogelijke partus immaturus uit haar differentiaal diagnose had moeten benoemen naar de arts-assistent gynaecologie en dat zij daar nader onderzoek naar wilde laten doen. Een drukke ‘zondagsdienst’ is geen reden om volledig onderzoek achterwege te laten of naar een volgende dag te verschuiven. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond. Overigens wil de commissie opmerken dat zij niets kan zeggen over een mogelijk anders verlopen van de zwangerschap indien de verloskundige klaagster direct had verwezen naar de tweede lijn.

6. De verloskundige praktijk heeft ten onrechte de student zelfstandig/alleen naar klaagster laten gaan. De verloskundigen zijn eindverantwoordelijk voor het handelen van stagiaires. Al naar gelang de fase van de opleiding en de bekwaamheden van een student kan deze steeds meer zelfstandig handelen. De betreffende student was een vierdejaars student, in de laatste weken van haar opleiding. Zij heeft klaagster alleen/zelfstandig bezocht en onderzocht. Vervolgens heeft zij beleid bepaald in overleg met de begeleidend verloskundige. De klachtencommissie acht het gebruikelijk dat studenten in hun laatste opleidingsjaar onder supervisie van een begeleidend verloskundige steeds meer verantwoordelijkheid krijgen. De betreffende student was in de laatste fase van het afstuderen en werd door de verloskundigen bekwaam geacht klaagster zelfstandig te bezoeken en nader onderzoek te doen. Tevens heeft de student haar bevindingen en voorgenomen beleid overlegd met de verantwoordelijk verloskundige. Degene die verloskundige handelingen verricht moet hiertoe volgens de wet bevoegd en bekwaam zijn. Een student is niet bevoegd zelfstandig te handelen, maar is door de verloskundigen hiertoe op dat moment hiervoor bekwaam geacht. De begeleiding van de bevoegde verloskundige heeft bestaan uit het bespreken van de bevindingen van het onderzoek en het voorgenomen beleid. Conform de wet BIG is deze begeleiding voldoende. Concluderend is de commissie van oordeel dat de verloskundige praktijk de student niet ten onrechte zelfstandig naar klaagster heeft laten gaan. 11/26

De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Aanbeveling De klachtencommissie heeft in samenhang met haar oordeel over de klachten het volgende advies aan de verloskundigen: - De commissie adviseert de verloskundigen de SBAR-methode1 of een andere gestructureerde manier van communiceren bij overdrachten te gebruiken. - De commissie adviseert de verloskundigen om bij vaginaal bloedverlies in het immature tijdperk de partus immaturus nadrukkelijk in de differentiaal diagnose mee te nemen. Casus 6 Overweging en oordeel van de klachtencommissie 1.

De verloskundigen hebben onvoldoende informatie gegeven over de (on)mogelijkheden van pijnbestrijding door middel van lachgas.

De verloskundigen hebben aangegeven dat zij tijdens de zwangerschapscontrole rond de 30e week onder meer de KNOV-folder ‘Jouw bevalling; hoe ga je om met pijn?’ uitreiken. In deze folder staat de mogelijkheid van lachgas niet genoemd. In klaagsters dossier ontbreekt een aantekening van het uitreiken of bespreken van de KNOV-folders. Klaagster heeft naar voren gebracht dat zij diverse malen naar de mogelijkheden voor pijnbestrijding heeft gevraagd en dat de mogelijkheid van pijnbestrijding door middel van lachgas voor haar een reden was om te kiezen voor een bevalling in X. Volgens de verloskundigen was deze mogelijkheid voor pijnbestrijding destijds nog in de opstartfase en werd informatie hierover nog niet standaard uitgereikt. De klachtencommissie is van oordeel dat ook in een opstartfase de (on)mogelijkheden van deze vorm van pijnbestrijding mondeling toegelicht moeten worden, zeker bij het ontbreken van foldermateriaal. Het is de commissie tevens opgevallen dat klaagsters wens tot pijnbestrijding niet in het dossier staat genoteerd. Tijdens de hoorzitting heeft de verloskundige aangegeven dat de verloskundigen alleen ‘bijzondere zaken’ noteren in een dossier. De commissie is van oordeel dat ook een wens tot pijnstilling in het dossier genoteerd dient te worden, zeker in een praktijk waar meerdere verloskundigen werkzaam zijn. Met betrekking tot het ontbreken in het dossier van bovenstaande aantekeningen hebben de verloskundigen geen duidelijke redenen aan kunnen voeren. De klachtencommissie kan derhalve niet anders dan van oordeel zijn dat er tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling onvoldoende aandacht is besteed aan de informatie rondom pijnbestrijding. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

2. De verloskundige heeft ten onrechte geen spoedige oplossing gezocht toen pijnbestrijding door middel van lachgas niet mogelijk was. Volgens het verloskundige dossier is klaagster rond 19.00 uur in X gearriveerd en door de dienstdoende collega van de verloskundige beginnend in partu verklaard. Toen de verloskundige rond 21.45 uur de dienst overnam, was er sprake van 3 tot 4 cm ontsluiting en heeft klaagster om pijnbestrijding gevraagd. De verloskundige heeft, aangezien zij snelle vordering verwachtte, met klaagster naar mogelijkheden gezocht om de pijn te verlichten. Om 22.30 uur bleek de ontsluiting niet gevorderd en heeft klaagster opnieuw om pijnbestrijding gevraagd. De verloskundige heeft naar het oordeel van de commissie tijdens de hoorzitting voldoende duidelijk gemaakt waarom zij de mogelijkheid van lachgas niet heeft gekozen, maar gezien de omstandigheden voorkeur had voor epiduraal analgesie. De commissie had het evenwel wenselijk gevonden indien de verloskundige deze overweging op dat moment ook met klaagster had besproken. De verloskundige heeft vervolgens rond 23.00 overlegd met de arts-assistent van het ziekenhuis. Toen bleek dat epiduraal analgesie in het ziekenhuis niet direct mogelijk was, heeft de verloskundige de mogelijkheden besproken met klaagster. Deze heeft ervoor gekozen naar een ander ziekenhuis te gaan en is rond 23.30 uur vertrokken. 1

Met de SBAR-methode (Situation, Background, Assessment, Recommendation) kan de communicatie over een patiënt tussen verschillende hulpverleners verbeteren. 12/26

Concluderend is de commissie van oordeel dat de verloskundige wel een spoedige oplossing heeft gezocht om aan klaagsters wens tot pijnstilling te voldoen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

3. De verloskundige heeft zonder toestemming te vragen de hielprik afgenomen. Klaagster stelt dat direct voorafgaand aan het afnemen van de hielprik geen toestemming is gevraagd, hoewel deelname aan het onderzoek niet verplicht is. Volgens de verloskundigen heeft klaagster tijdens de zwangerschapscontrole de folder omtrent de hielprik ontvangen en is haar verteld dat zij het moet aangeven als zij hieraan niet wil deelnemen. Dit beschouwen de verloskundigen als het vragen om toestemming. In de folder ‘Hielprik voor pasgeborene’ staat vermeld: “Voordat de hielprik wordt uitgevoerd, wordt uw toestemming gevraagd. Deelname aan de hielprik is vrijwillig.” Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft de hulpverlener onder meer de plicht de patiënt/cliënt in te lichten over de aard en het doel van de uit te voeren verrichtingen. Voorts dient de hulpverlener voor die verrichtingen toestemming te vragen (informed consent). Op grond van de artikelen 450 en 465 van de WGBO diende aldus voor het uitvoeren van een medische handeling of verrichting toestemming aan de ouders van de baby te worden gevraagd. In zijn algemeenheid dient deze toestemming expliciet te worden gevraagd, maar soms kan sprake zijn van impliciete (veronderstelde) toestemming. De verloskundige stelt dat er bij het overhandigen van de folder uitleg is gegeven en is gemeld dat men kan aangeven wanneer men geen hielprik wil laten verrichten, wat zij als toestemming beschouwt. Volgens klaagsters echtgenoot is dit niet gebeurd en hebben zij slechts de folder ontvangen. Vanwege de tegengestelde verklaringen kan de commissie niet beoordelen welke lezing van partijen de meest aannemelijke is. Hierbij tekent zij nadrukkelijk aan dat dit niet betekent dat het woord van de ene partij meer of minder geloof verdient dan het woord van de andere partij. In casu heeft de verloskundige bij haar bezoek op de vierde dag van het kraambed volgens klaagster slechts aangekondigd dat zij de hielprik kwam afnemen. Zij heeft dus niet expliciet om toestemming gevraagd. Tijdens de hoorzitting is beschreven dat eerst het voetje werd verwarmd. Klaagster heeft op dat moment geen tegenwerpingen gemaakt. Naar het oordeel van de commissie is er op dat moment dan sprake van veronderstelde toestemming. Hoewel het nogmaals uitleg geven van het handelen fraaier was geweest, acht de commissie expliciet toestemming vragen in deze omstandigheden niet per se noodzakelijk. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

4. De verloskundigen hebben onvoldoende zorg in het kraambed geleverd en onvoldoende informatie gegeven. De verloskundigen hebben – volgens eigen praktijkbeleid – het kraambed op de vierde dag afgesloten. De klachtencommissie acht de begeleiding van moeder en kind na de bevalling een wezenlijk onderdeel van de taak van een verloskundige. De eerste dagen na de geboorte van hun kind hebben jonge onervaren ouders praktische hulp en emotionele ondersteuning nodig. Behalve aan adviezen over alle veranderingen, zoals het op gang komen van de borstvoeding, hebben vrouwen en hun partners er behoefte aan de gebeurtenissen tijdens de bevalling nog eens rustig met de zorgverlener te bespreken. Tijdens de opleiding tot verloskundige wordt uitgegaan van gemiddeld vier tot zes bezoeken per kraambed. De klachtencommissie acht om die reden gemiddeld 3 à 4 visites in het kraambed, en indien nodig 5 keer, gangbare zorg. De commissie is van oordeel dat het beleid van de verloskundige praktijk niet getuigt van goede verloskundige zorg. Bovendien wordt in het ‘Takenpakket eerstelijns verloskunde 2010’ uitgegaan van 5x 45 minuten per cliënt aan kraambedtijd, inclusief overdracht aan collega’s en reistijd van 18 minuten. Voorts stelt klaagster dat er geen informatie is gegeven tijdens het kraambed over onder meer anticonceptie en de mogelijkheid van nacontrole. Volgens de verloskundigen gebeurt dit standaard. De klachtencommissie kan niet objectief vaststellen of deze informatie al dan niet is verstrekt. Wel moet de commissie constateren dat er op het zogenaamde kraambedvel geen aantekening hierover is aangetroffen. Tevens kan de commissie zich voorstellen dat tijdens het summiere aantal van twee bezoeken in het kraambed niet alle informatie gegeven kon worden. 13/26

De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

5. De verloskundige heeft na de bevalling ten onrechte niet zelf uitleg gegeven. De verloskundige die de bevalling heeft begeleid heeft geen van beide kraambedcontroles gedaan. De verloskundigen hebben tijdens de hoorzitting aangegeven dat hiernaar wel wordt gestreefd, maar dit niet altijd mogelijk is. Klaagster heeft op eigen initiatief een afspraak gemaakt voor de nacontrole om de gang van zaken tijdens haar bevalling en haar onvrede te bespreken. Deze nacontrole heeft plaatsgevonden bij een collega van de verloskundige die de bevalling heeft begeleid. Deze heeft hiervan een notitie gemaakt en vervolgafspraken met klaagster gemaakt. De commissie acht dit getuigen van goed beleid. Vervolgens heeft de betreffende verloskundige echter geen goed gevolg aan de vervolgafspraken gegeven – zij heeft het onvolledig besproken met haar collega’s - en is er miscommunicatie ontstaan. De verloskundige die de bevalling heeft begeleid is bovendien door haar collega niet op de hoogte gesteld van klaagsters onvrede en is hierdoor ook niet in staat geweest dit zelf met klaagster te bespreken. Daarom acht de klachtencommissie het niet aan deze verloskundige te wijten dat zij niet zelf uitleg heeft gegeven. Wel is de commissie van oordeel dat het aan goede communicatie binnen de verloskundige praktijk heeft ontbroken. Hoewel klaagster blijkbaar niet rechtstreeks naar de verloskundige heeft gevraagd, moest zij er op kunnen vertrouwen dat dit binnen de praktijk zou worden besproken. In de KNOV- Handreiking Klachtenregeling wordt onder meer geadviseerd alert en uitnodigend te reageren op uitingen van onvrede en in een open gesprek met de cliënt te komen over de geconstateerde onvrede. Het dringende advies dat volgens de verloskundigen aan klaagster is gegeven om zelf contact op te nemen met de verloskundige die de bevalling had begeleid acht de commissie bovendien niet juist. Het initiatief hiertoe dient bij een verloskundige te liggen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond ten aan zien van het handelen in dezen van de verloskundigen. Aanbevelingen De klachtencommissie heeft in samenhang met haar oordeel over de klachten de volgende adviezen aan de verloskundigen: - De commissie adviseert de verloskundige praktijk om degene die de bevalling heeft begeleid de ruimte te geven de bevalling na te bespreken met de cliënt. - De commissie adviseert de verloskundigen zorg te dragen voor een zorgvuldige en meer uitgebreide dossiervoering. - De commissie adviseert de verloskundigen bij de overdracht van een cliënt aan de tweede lijn gebruik te maken van het KNOV-advies bij de toelichting van de verwachte CBO richtlijn ‘Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring’. - De commissie adviseert de verloskundigen meer aandacht te besteden aan de voorlichting door onder meer bij het uitreiken van schriftelijke informatie mondelinge toelichting te geven en te verifiëren of de cliënt de informatie heeft begrepen. - De commissie adviseert de verloskundigen gebruik te maken van de KNOV-Handreiking Klachtenregeling. Casus 7

1. De verloskundige heeft geen actie ondernomen n.a.v. de verhoogde bloeddruk bij 19 weken. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens het verloskundig dossier was de bloeddruk bij 12+0 weken - tijdens de intake - 113/68 mm Hg. Tijdens de eerstvolgende controle bij 18+2 weken was deze 121/72 mm Hg. Dit is geen verhoogde bloeddruk. Volgens de Verloskundige Indicatielijst 2003 is er pas sprake van zwangerschapshypertensie als er in de tweede helft van de zwangerschap een diastolische druk van 90 mm Hg of hoger wordt gemeten. De eerstvolgende controle heeft plaatsgevonden bij 24+2 weken en is er een bloeddruk van 120/79 mm Hg gemeten. Concluderend is de commissie van oordeel dat de bloeddrukwaarden die tijdens de

14/26

zwangerschapscontroles door de verloskundige zijn gemeten niet verhoogd waren. Derhalve hoefde op grond van deze bevindingen geen actie ondernomen te worden. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

2. De verloskundige heeft de lichamelijke klachten tussen de 19e en 28e week van de zwangerschap niet serieus genomen. Standpunt van klaagster Klaagsters zwangerschap is in 2007 begeleid door verloskundige praktijk X. Toen klaagster in de 28e zwangerschapsweek sterretjes zag en voelde dat het fout ging, heeft zij rechtstreeks contact opgenomen met het ziekenhuis. Zij moest direct komen en in het ziekenhuis blijven. Diezelfde dag heeft zij de verloskundige, die toevallig in het ziekenhuis was, kort gesproken. Deze gaf toe dat zij naar klaagster had moeten luisteren. Klaagster is de volgende dag overgeplaatst naar het academisch ziekenhuis. Zij had een pre-eclampsie met als gevolg het HELLP-syndroom. Enkele dagen later is haar zoontje via een spoedkeizersnede geboren bij een zwangerschapsduur van 29+3 weken. Klaagsters leven liep gevaar en haar zoontje bleek een groeiachterstand van drie weken te hebben. Anderhalve dag later is klaagsters zoontje overleden. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Volgens klaagster heeft zij na de 19e zwangerschapsweek meerdere malen naar de verloskundige gebeld met klachten als het vasthouden van vocht en het zien van zwarte vlekken. De verloskundige heeft aangegeven dat zij zich dit niet herinnert. Aangezien de zwangerschapsbegeleiding ruim vijf jaar geleden heeft plaats gevonden en de verloskundige sindsdien veel andere cliënten begeleid zal hebben acht de commissie dit voorstelbaar. Het dossier kan in een dergelijk geval uitsluitsel geven. Voor wat betreft de periode tussen 19 en 28 weken staan er in het dossier een reguliere controle, een andere controle/contact en een telefonisch contact genoteerd. Bij de reguliere controle AD 24+2 weken staan geen bijzonderheden, is er geen oedeem en is de aantekening “gaat goed” gemaakt. Bij AD 26+1 weken is genoteerd: een klein beetje bloedverlies, geen pijn, uterus goed ontspannen, cortonen goed. Tijdens de hoorzitting is gebleken dat klaagster en de verloskundige over de aard van deze controle / contact verschillen van mening. In de notitie van een telefonisch contact bij 28+2 weken staat onder meer beschreven dat klaagster belt vanwege vocht in de enkels. Verder telefonische contacten staan niet vermeld. De commissie heeft niet de indruk gekregen dat het dossier volledig is. Ook vertelde de verloskundige tijdens de hoorzitting dat dossiervorming in die tijd minder aandacht had dan tegenwoordig. De klachtencommissie heeft het volgende overwogen. Tijdens de zwangerschap zijn er drie reguliere controles geweest, bij 12, 18 en 24 weken, en was de volgende controle bij 29+2 weken gepland. De klachtencommissie acht dit aantal controles minimaal. Bij 26+1 weken is door klaagster melding gemaakt van bloedverlies. Volgens de verloskundige was dit een reden tot een controle, volgens klaagster is deze melding telefonisch besproken en is er geen actie op ondernomen. De verslaglegging in het dossier hieromtrent heeft de commissie echter geen duidelijkheid kunnen verschaffen. Klaagster en getuigen zeggen dat zij veel vocht vasthield en dat zij dit diverse malen bij de verloskundige heeft gemeld. De verloskundige was hier in ieder geval bij 28+2 weken van op de hoogte. De verloskundige heeft klaagster volgens het dossier het advies gegeven te stoppen met werken, terwijl zij haar niet gezien had. Er is geen controle van de bloeddruk geweest, wat volgens de commissie wel had moeten gebeuren, temeer omdat de volgende reguliere controle pas bij 29+2 weken stond gepland. De commissie is ook van oordeel dat er bij meerdere meldingen een extra controle op zijn plaats was geweest. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond. Wat pre-eclampsie/HELLP betreft wil de commissie nog opmerken dat deze zich zeer snel kan ontwikkelen en ook voor de 24e zwangerschapsweek kan optreden.

15/26

3. De verloskundige heeft na de bevalling onvoldoende (na)zorg geleverd. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Aantekeningen van het kraambed zijn de commissie niet ter beschikking gesteld. Volgens klaagster is zij ongeveer vijf dagen na de bevalling thuis gekomen en is zij in die week door een collega van de verloskundige bezocht. De verloskundige zelf heeft haar na twee weken bezocht. Dit betekent dus dat er in de eerste 10 dagen van het kraambed één visite is geweest. De verloskundige voerde samen met haar collega een praktijk. De commissie acht het daarom niet onjuist dat deze collega een kraambedcontrole heeft gedaan. Bovendien had deze collega klaagster al eenmaal gezien tijdens de zwangerschapsbegeleiding. De klachtencommissie acht één kraambedcontrole te weinig. De begeleiding van ouders na de bevalling is een wezenlijk onderdeel van de taak van een verloskundige. Zeer zeker als een kindje overleden is. Bovendien is het volgens het Beroepsprofiel van de verloskundige de taak van een verloskundige signalen van onvrede en/of onbehagen bij een cliënt op te pakken. Indien een verloskundige meent dat haar aanwezigheid niet op prijs wordt gesteld, dient zij dit te bespreken en te verifiëren bij de cliënt of dat het geval is. Vervolgens kan hiervoor een oplossing worden gezocht, door het vertrouwen te herstellen of door de cliënt over te dragen aan een collega. Concluderend is de commissie van oordeel dat het destijds gevoerde beleid na de bevalling niet getuigt van goede verloskundige (na)zorg. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

4. De verloskundige heeft in 2012 de wens van mevrouw niet gerespecteerd. Overweging en oordeel van de klachtencommissie Klaagster benadrukt in haar brief die zij begin 2012 heeft geschreven dat zij geen contact met de verloskundige wil, zij niet verwacht dat de verloskundige op de brief zal reageren en zij er niet over wil praten. De verloskundige heeft klaagster desondanks een korte brief teruggeschreven. Het is volgens het Beroepsprofiel van de verloskundige de taak van een verloskundige signalen van onbehagen bij een cliënt op te pakken. In de KNOV-Handreiking Klachtenregeling wordt verloskundigen onder meer geadviseerd alert en uitnodigend te reageren op uitingen van onvrede en in een open gesprek met de cliënt te komen. De commissie acht het professioneel van de verloskundige dat zij klaagster in 2012 wel de mogelijkheid van een gesprek heeft geboden. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Ten overvloede merkt de commissie op dat de verloskundige heeft aangegeven dat zij al tijdens de begeleiding van klaagsters zwangerschap en kraambed het gevoel had dat het contact niet goed was. De commissie is van mening dat een verloskundige in een dergelijk geval er goed aan doet dit te verifiëren bij een cliënt en zo nodig nader te bespreken. Casus 8 Standpunt van klagers Klaagsters heeft tijdens de intake aangegeven dat zij ADD heeft. Hierdoor is andere begeleiding nodig. De verloskundigen hebben met deze informatie niets gedaan, waardoor klaagster zich niet serieus genomen voelde. De verloskundigen zijn tekort geschoten in de voorlichting over het onderzoek naar de glucosewaarden. Klaagster heeft geen folder gekregen en er is geen goede uitleg gegeven. De verloskundigen zijn er niet van op de hoogte hoe dit onderzoek in het ziekenhuis verloopt. Klaagster kreeg informatie thuis gestuurd dat zij was overgenomen door een gynaecoloog in het ziekenhuis, zonder dat zij daarover was geïnformeerd. Omdat informatie bij haar langzaam binnenkomt en wordt verwerkt, is het voor klaagster belangrijk dat haar echtgenoot aanwezig is bij de informatieverstrekking, wil zij graag naast mondelinge ook schriftelijke informatie en is het voor haar lastig wanneer zij telefonisch van zaken op de hoogte wordt gesteld. Daarnaast is het van belang dat er niet te veel wisseling van verloskundigen is en kunnen plotselinge afwijkende procedures beter worden vermeden, omdat er dan een paniekgevoel ontstaat. 16/26

Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundigen hebben tijdens de zwangerschapsbegeleiding onvoldoende rekening gehouden met de ADD van mevrouw. 2. De verloskundigen hebben onvoldoende informatie verstrekt over het bloedonderzoek. 3. De verloskundigen hebben onvoldoende informatie verstrekt over de overdracht aan de gynaecoloog. De verloskundigen waren zich bewust van het feit dat klaagster ADD heeft. Dit staat dan ook vermeld op de zwangerschapskaart. Het is de commissie gebleken dat de verloskundigen onbekend waren met de aard van klaagsters ADD. Zij gaven aan dat ADD een aandachtsstoornis is, die in veel gradaties kan voorkomen. Onder meer vanwege het feit dat klaagster geen medicijnen gebruikte, hebben de verloskundigen geconcludeerd dat klaagster niet in ernstige mate ADD had. De commissie is van mening dat de verloskundigen daarmee een conclusie hebben getrokken die niet met de werkelijkheid overeenkomt. Voorts heeft de commissie niet kunnen constateren dat de verloskundigen klaagster en haar echtgenoot hebben gevraagd wat de beste benaderingswijze voor klaagster zou zijn, hetgeen klaagster had kunnen ondersteunen. De commissie kan zich voorstellen dat het hier voor klaagster aan ontbroken heeft. Het is de commissie niet gebleken dat de verloskundigen, zoals klagers stellen, niet op de hoogte waren van de gang van zaken tijdens het bloedonderzoek in het ziekenhuis of dat de verloskundigen klagers niet geïnformeerd hebben over de overdracht aan de gynaecoloog. De verloskundigen hebben ruim tijd besteed aan het informeren van klaagster. Het beleid rondom de screening op zwangerschapssuiker is diverse keren mondeling tijdens de controles en via de telefoon uitgelegd. De verloskundigen hebben in hun beleid rekening gehouden met de reisafstand naar de verloskundige praktijk en het ziekenhuis en met de angst van klaagster voor venapuncties. Dit alles getuigt van goede zorg voor de gemiddelde cliënt. De voor klaagster belangrijke informatie is veelal telefonisch verstrekt. Ongeacht de mate van ADD, die niet bepaald wordt door de hoeveelheid medicijnen die geslikt wordt, is structuur en begeleiding belangrijk voor mensen die hiermee gediagnosticeerd zijn. Het schriftelijk geven van alle belangrijke informatie is dan ook van zeer groot belang. Het herhalen van zaken tijdens een gesprek heeft nagenoeg geen nut omdat de mate van concentratie tijdens een gesprek eerder afneemt dan groeit. De klachtencommissie is van oordeel dat de verloskundigen, doordat zij niet op de hoogte waren van de aard van klaagsters ADD, geen adequaat beleid voor de benadering van en de informatievoorziening aan klaagster hebben kunnen maken. Volgens het Beroepsprofiel van de verloskundige houdt een verloskundige rekening met onder meer de behoeften van een cliënt. Naar het oordeel van de commissie hebben de verloskundigen dit in onvoldoende mate gedaan. Hierdoor was tevens de informatieverstrekking over het bloedonderzoek en de overdracht aan de gynaecoloog voor klaagster onvoldoende. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klachten gegrond.

4. De medewerkers van de verloskundige praktijk hebben mevrouw onheus bejegend. Standpunt van klagers Er zijn een aantal tekortkomingen geweest; de verloskundigen hebben zelf aangegeven dat zij vergeten zijn zaken door te geven. Klagers zijn van mening dat er teveel mensen in de praktijk werken, die langs elkaar heen werken. Zij werden afgesnauwd door de secretaresse of de verloskundige. Je moest zelf vragen wanneer er een echo werd gemaakt Overweging en oordeel van de klachtencommissie Wat de bejegening betreft kan de klachtencommissie slechts vaststellen dat klagers deze heel anders hebben ervaren dan wat de verloskundigen volgens eigen zeggen hebben beoogd. Omdat verdere gegevens ontbreken is het voor de commissie niet mogelijk te bepalen welke lezing van partijen de meest aannemelijke is. De klachtencommissie kan op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond verklaren.

17/26

Casus 9 Standpunt van klaagster Klaagsters eerste zwangerschap is begeleid door verloskundige praktijk X. Bij een zwangerschapsduur van 14 weken kreeg klaagster hevige buikpijn met kramp. Klaagster heeft de verloskundige gebeld. Deze vertelde dat de kramp normaal was en werd veroorzaakt door de groei van de baarmoeder en adviseerde paracetamol en een warme kruik te gebruiken. Klaagster heeft de hele nacht pijn gehad. ‘s Morgens had klaagster naast pijn ook waterige afscheiding. Zij is bij de huisartsenpost door een arts onderzocht. Deze zei dat de kramp en pijn werden veroorzaakt door de groei van de baarmoeder en dat de waterige afscheiding normaal was. De arts heeft ook gekeken of de baarmoedermond nog dicht zat. Er was geen bloedverlies. Bij 14+5 weken had zij een afspraak bij de verloskundige. Alles was goed en het hartje van de baby klopte. Klaagster kreeg diezelfde avond rond 23.00 uur weer hevige kramp en had voor de eerste keer bloedverlies. Zij heeft de spoedlijn van de verloskundigen gebeld. Er werd gezegd dat het niet erg was en zij opnieuw moest bellen als het erger werd. Om 01.30 uur had klaagster, terwijl zij op het toilet was, voor de tweede maal bloedverlies, met een paar bloedstolsels. Klaagster heeft de spoedlijn gebeld. De verloskundige vroeg of het stolsel zo groot was als een walnoot. Klaagster heeft geantwoord dat het stolsel zo groot was als een twee-euromunt. Volgens de verloskundige was er geen reden tot ongerustheid. Om 04.00 uur had klaagster weer bloedverlies bij het plassen. Bij 14+6 weken had klaagster om 08.30 uur een afspraak bij de huisarts voor controle van de urine en bloedonderzoek. Zij heeft zoals ze had afgesproken daarna de verloskundige gebeld om te melden dat alles in orde was. Deze vroeg of klaagster voor de zekerheid extra op het spreekuur wilde komen. Klaagster is om 13.30 uur bij de verloskundige geweest. Deze zei dat klaagster zich geen zorgen hoefde te maken, zij hadden de vorige dag nog het hartje horen kloppen, en heeft over klaagsters klachten gesproken. Toen de verloskundige naar het hartje wilde luisteren, was dit niet direct te horen. De verloskundige ging op verschillende plaatsen zoeken en zei “misschien is de baby verstoppertje aan het spelen”. Klaagster vond dit een ongepaste en pijnlijke uitspraak. Toen het hartje niet was te horen, is er een echo gemaakt en bleek het kindje niet meer te leven. Het doet klaagster pijn dat zij, toen zij met klachten de spoedlijn belde, steeds werd gerustgesteld, terwijl er een ernstige situatie gaande was. Zij werd niet geholpen, maar moest een paracetamol nemen. Zij heeft driemaal de spoedlijn gebeld, die toch is bedoeld voor spoedgevallen, en zij vraagt zich af of de verloskundige via de telefoon kon zien hoe het met haar ging. In het ziekenhuis bleek dat er geen vruchtwater zichtbaar was op de echo. Toen werd klaagster duidelijk dat er vanaf 14+1 weken vruchtwaterverlies was in plaats van waterige afscheiding en het bloedverlies een miskraam was. De dag na de curettage is zij bezocht door een waarnemend verloskundige. Deze vertelde dat het niet gebruikelijk was dat de vliezen bij deze zwangerschapsduur breken, het niet normaal is als je drie tot vijf stuks maandverband vol aan vocht hebt en dat er bij een bloedstolsel zo groot als een twee-euromunt direct moet worden ingegrepen. Klaagster is gebeld door een van de verloskundigen van de praktijk. Deze vroeg hoe het met haar ging en zei dat zij over zes weken weer zou bellen als klaagster dat fijn vond. Er is echter nooit meer gebeld. Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundige heeft de klacht over krampen onvoldoende serieus genomen. Bij AD 14 weken heeft klaagster de verloskundige gebeld en gemeld dat zij buikpijn met krampen had. Krampen tijdens de zwangerschap zijn niet ongewoon, maar de klacht dient goed uitgevraagd te worden. Naar het oordeel van de commissie blijkt uit het verweerschrift en het dossier dat de verloskundige dit voldoende heeft gedaan. De gegeven adviezen – paracetamol innemen, met een kruik naar bed gaan en de urine laten controleren - waren gezien de gepresenteerde klachten op dat moment adequaat. De klachtencommissie is dan ook van oordeel dat de verloskundige de klachten over krampen voldoende serieus heeft genomen en deze melding van buikpijn niet ten onrechte telefonisch heeft afgehandeld. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

18/26

2. De verloskundige heeft de klacht over “waterige afscheiding” onvoldoende serieus genomen. Tijdens de reguliere controle bij AD 14+5 heeft klaagster aan de verloskundige gemeld dat zij sinds AD 14+1 vochtverlies had. Volgens het verweerschrift van de verloskundigen was dit niet iedere keer bij opstaan, dus niet continu, en was het vocht helder en waterig. Vruchtwaterverlies leek gezien de omstandigheden niet voor de hand te liggen. Het uitwendig onderzoek was passend bij de zwangerschapsduur en de harttonen van de foetus waren positief. De voorlopige diagnose van dunne afscheiding of urineverlies vindt de klachtencommissie dan ook geen ongewone conclusie. De verloskundige heeft in het dossier hiervan een aantekening gemaakt. De commissie is van oordeel dat de verloskundige de klachten over waterige afscheiding voldoende serieus heeft genomen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

3. De verloskundige heeft de klacht over bloedverlies onvoldoende serieus genomen. Klaagster heeft bij AD 14+5 om 23.00 uur naar de dienstdoende verloskundige gebeld in verband met buikpijn en bloedverlies. De combinatie buikpijn en vaginaal bloedverlies tijdens de vroege zwangerschap kunnen tekenen van een beginnende miskraam zijn en deze klachten dienen goed uitgevraagd te worden. Naar het oordeel van de klachtencommissie heeft de verloskundige dat gezien de aantekeningen in het dossier voldoende gedaan en heeft zij daarmee het bloedverlies op dat moment voldoende serieus genomen. Twee en een half uur later heeft klaagster opnieuw gebeld. De buikpijn was over, maar er was weer bloedverlies, met stolsels, opgetreden. Volgens het verweerschrift van de verloskundige heeft zij om 23.00 uur gevraagd of klaagster het prettig vond als zij langs kwam, maar was klaagster toen gerustgesteld. Ten tijde van het tweede telefoongesprek die nacht is dit niet gevraagd. Klaagster had graag gewild dat de verloskundige was gekomen om het bloedstolsel, dat zij bewaard en gefotografeerd had, te beoordelen. De commissie is van oordeel dat een verloskundige, wanneer een cliënt in korte tijd voor de tweede maal belt, de cliënt dient te bezoeken. Klaagster was 14 weken zwanger, had een vlokkentest en onderzoek met behulp van een speculum ondergaan en maakte zich zorgen over een dreigende miskraam. Naar het oordeel van de commissie had de verloskundige klaagster na de tweede telefonische melding moeten bezoeken om het bloedverlies te beoordelen, al was het alleen maar om klaagster en haar echtgenoot in hun onzekerheid en zorgen te begeleiden. Het is gebleken dat klaagster en haar echtgenoot zich onterecht gerust hebben laten stellen en zich hierdoor achteraf misleid voelen. Tevens vragen zij zich af of bij het verlies van een stolsel meer medisch ingrijpen noodzakelijk is. Door de beschrijving van de grootte van het stolsel bij klaagster neer te leggen voelt zij zich, zoals in de hoorzitting naar voren is gebracht, onheus in een positie van het nemen van verantwoordelijkheid geplaatst. Zoals de commissie reeds eerder heeft opgemerkt, is er nog geen behandeling om een dreigende miskraam rond deze zwangerschapsduur te voorkomen. Medisch technisch gezien heeft de verloskundige dan ook adequaat gehandeld. Echter het bevreemdt de commissie dat de verloskundige, zoals tijdens de hoorzitting is gebleken, het dossier met de medische gegevens van klaagster niet voor handen had gedurende het telefoongesprek en deze gegevens dan ook niet heeft meegenomen in de beoordeling van de bevindingen. De klachtencommissie is van oordeel dat de verloskundige het bloedverlies, of althans wat dit betekende voor klaagster en haar echtgenoot, om 01.30 uur onvoldoende serieus heeft genomen, meer begeleiding had moeten aanbieden en klaagster had moeten bezoeken. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond voor wat betreft de eerste melding van het bloedverlies en deels gegrond voor wat betreft de tweede melding van het bloedverlies om 01.30 uur.

4. De verloskundige heeft een niet passende opmerking gemaakt. Bij AD 14+6 hebben de verloskundigen klaagster een extra controle aangeboden, ter geruststelling van klaagster. Toen de verloskundige de harttonen niet direct kon vinden, heeft zij een luchtige opmerking gemaakt om de spanning wat te breken. De klachtencommissie acht de opmerking van de verloskundige niet ongepast, omdat zij op dat moment nog in de veronderstelling verkeerde dat alles goed was. Toen bleek dat het kindje niet meer in leven was, was deze opmerking achteraf beschouwd pijnlijk. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. 19/26

5. De verloskundige heeft tegen de afspraak in geen contact meer opgenomen. Voor de verloskundigen was het duidelijk dat klaagster niet tevreden was over hun zorg, met name omdat zij klaagster steeds hadden gerustgesteld terwijl er uiteindelijk sprake bleek van een miskraam. De verloskundige heeft toegezegd contact op te zullen nemen als er na zes weken meer duidelijk zou zijn over de mogelijke oorzaak van de miskraam en/of als er binnen de praktijk over de kwestie was gesproken. Dit is echter, wellicht door miscommunicatie, niet gebeurd. De commissie is van oordeel dat de verloskundige onvoldoende heeft gedaan om duidelijkheid te scheppen. In de KNOV-Handreiking Klachtenregeling wordt de verloskundige onder meer geadviseerd aan de cliënt te vragen wat er van de kant van de verloskundigen aan de onvrede gedaan kan worden. Om tot een volledige afhandeling van de klacht te komen wordt in deze Handreiking tevens geadviseerd de cliënt te informeren over wat er met de klacht is gedaan. De commissie is van mening dat de verloskundige door geen contact meer op te nemen ondanks haar eerdere toezegging niet juist heeft gehandeld. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond. Casus 10 Standpunt van klaagster Klaagster heeft om 22.00 uur naar de verloskundige gebeld en aangegeven dat zij weeën had. De verloskundige zei dat zij zich niet moest aanstellen en dat zij wel een blaasontsteking zou hebben. Klaagsters echtgenoot heeft die nacht en de volgende dag diverse malen gebeld naar de verloskundige met het verzoek langs te komen, maar dat wilde de verloskundige niet. Zij nam klaagster pas om 15.00 uur serieus. Toen meende zij dat klaagster aan het bevallen was; daarvoor dacht zij dat het een blaasontsteking was en klaagster zich aanstelde. Klaagster vindt het vreemd dat de verloskundige het verschil niet weet tussen een bevalling en een blaasontsteking. Zij had gemeld dat de urine was onderzocht en zij geen blaasontsteking had. Van een blaasontsteking krijg je geen weeën en bovendien was klaagster overtijd. Overweging en oordeel van de klachtencommissie De klachtencommissie heeft het handelen van de verloskundige getoetst aan wat ten tijde van de baring (in 2005) van een redelijk bekwaam verloskundige verwacht mocht worden. Dat wil zeggen aan de eisen die ten tijde van de gebeurtenissen werden gesteld aan goede kwaliteit van zorg, de wet en waar mogelijk aan richtlijnen, standaarden en protocollen op praktijk/VSV-niveau.

1. De verloskundige is ten onrechte niet gekomen toen klaagster en haar man diverse malen telefonisch hebben gemeld dat klaagster weeën had. Klaagster geeft aan in de nacht diverse malen naar de verloskundige gebeld te hebben, omdat zij meende dat haar bevalling was begonnen aangezien zij weeën had. Zij is van mening dat de verloskundige haar niet serieus heeft genomen. De verloskundige is in haar reactie op deze klacht afgegaan op de aantekeningen in het dossier en op wat toentertijd haar gebruikelijke handelswijze was. Volgens het dossier is er die nacht tweemaal door klaagster gebeld. De verloskundige heeft de pijn uitgevraagd, geconcludeerd dat de bevalling nog niet was begonnen en adviezen gegeven. Na het derde telefonische contact om 08.00 uur heeft zij toegezegd klaagster te bezoeken. De verloskundige heeft klaagster vervolgens om 09.30 uur bezocht en uitwendig onderzoek verricht om de mate van contracties te beoordelen. Zij heeft geconcludeerd dat de bevalling nog niet was begonnen, wat zij heeft geobjectiveerd door een inwendig onderzoek waarbij geen ontsluiting werd geconstateerd. Om 13.30 uur heeft de verloskundige na twee telefonische meldingen om 11.00 uur en 11.15 uur klaagster opnieuw bezocht en heeft een overdracht geregeld voor pijnstilling in het ziekenhuis. Ten tijde van de gebeurtenissen bestond de standaard 'Niet vorderende ontsluiting' van de KNOV nog niet. Bij klaagster was om 9.30 uur de actieve fase van de baring nog niet aangebroken. De commissie acht het handelen van de verloskundige, afwachten hoe het verder zou gaan verlopen en het advies om de urine te laten controleren op cystitis, adequaat medisch technisch beleid. Vervolgens heeft klaagster of haar echtgenoot om 11.00 uur en om 11.15 uur gebeld. De verloskundige heeft om 11.15 uur toegezegd dat zij klaagster zou bezoeken en heeft dat om 13.30 uur gedaan. De klachtencommissie vindt dit aan de late kant. Naar het oordeel van de klachtencommissie was het beter 20/26

geweest als de verloskundige klaagster op dat moment aansluitend had bezocht, omdat klaagsters echtgenoot kort na elkaar tweemaal belde en hiermee aangaf dat klaagster hulp en/of steun nodig had. Om 13.30 uur was er sprake van 2 centimeter ontsluiting en de verloskundige heeft klaagster op klaagsters verzoek toen overgedragen voor pijnstilling. De commissie acht deze laatste interventie getuigen van goede zorg. De klachtencommissie is van oordeel dat de verloskundige medisch technisch gezien correct heeft gehandeld, doch dat het aan een goede begeleiding van klaagster, met name na de telefonische contacten om 11.00 en 11.15 uur, heeft ontbroken. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht wat betreft het medisch technische gedeelte niet gegrond, maar wat betreft de begeleiding gegrond.

2. De verloskundige heeft ten onrechte telefonisch de diagnose blaasontsteking gesteld. Klaagster is van mening dat de verloskundige ten onrechte heeft geoordeeld dat er sprake was van een blaasontsteking. Omdat de door klaagster beschreven pijn kon duiden op een blaasontsteking heeft de verloskundige klaagster geadviseerd haar urine te laten onderzoeken bij de huisarts. De klachtencommissie acht dit een juiste handelswijze. Klaagster had volgens het dossier om 09.30 uur geen ontsluiting, had buikpijn en gaf bovendien aan branderig gevoel bij het plassen te hebben. Dit is voor een verloskundige aanleiding om in haar differentiaal diagnose een cystitis op te nemen en dit te (laten) onderzoeken. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Casus 11 Standpunt van klagers Klagers hebben bewust gekozen voor verloskundige praktijk X, onder meer omdat zij een kleinschalige praktijk zochten, waar rust en persoonlijke aandacht belangrijk zijn. Zij waren zeer tevreden over de begeleiding en voelden zich gezien en gehoord. Het bevallingsplan is uitgebreid met de verloskundige besproken. Daarin staat beschreven dat klaagster in principe thuis wilde bevallen doch bij een medische indicatie uiteraard naar het ziekenhuis zou gaan. Klaagster heeft bij een zwangerschapsduur van 37+6 weken voor een extra controle de praktijk bezocht. De verloskundige mevrouw A vertelde tijdens deze controle terloops dat haar collega mevrouw B twee weken op vakantie zou gaan. Klaagster vond dat geen enkel probleem, al had zij dit graag eerder gehoord zodat zij eventueel kennis had kunnen maken met de waarnemend verloskundige. Mevrouw A voegde daar echter aan toe dat dit betekende dat een thuisbevalling niet mogelijk zou zijn tijdens de praktijkspreekuren, twee dagen per week, aangezien de waarnemend verloskundige geen thuisbevallingen deed. Klaagster schrok van deze mededeling. Mevrouw B, die toevallig tijdens deze controle in de buurt was, zei echter dat zij tijdens haar vakantie beschikbaar wilde blijven zodat klaagster op deze twee dagen zo nodig contact op kon nemen met haar. Klaagster was dankbaar voor dit aanbod. Tijdens de daarop volgende reguliere controle heeft mevrouw A nogmaals over de bevalling gesproken. De verloskundige zei dat de waarnemend verloskundige niet van plan was om naar mevrouw B te bellen als de bevalling zich aankondigde. Klagers moesten zich erbij neer leggen dat een bevalling tijdens de spreekuren in het ziekenhuis zou moeten plaatsvinden ook al was daarvoor geen medische indicatie. Klagers hebben gezegd dat zij hier niet mee akkoord konden gaan, omdat zij andere afspraken met de verloskundigen hadden gemaakt. Mevrouw A zei dat zij zich erbij neer moesten leggen en de kans niet groot was dat klaagster juist op een van deze twee dagen zou bevallen. Klagers hebben gezegd dat zij hierdoor genoodzaakt zouden zijn een andere praktijk te zoeken, hoewel zij liever bij deze praktijk zouden blijven, en mevrouw A gevraagd met de waarneemster te bespreken of er geen oplossing gevonden kon worden. Er is afgesproken dat de verloskundige hen spoedig hiervan op de hoogte zou stellen. Klagers waren na het gesprek erg ontdaan, verdrietig en teleurgesteld; de situatie bracht veel stress met zich mee. Diezelfde dag is klagers telefonisch meegedeeld dat de verloskundige praktijk helaas niets voor hen kon betekenen. Tevens werd gezegd dat zij niet konden verwachten dat iedereen aan hun wensen en voorkeuren voldeed. Volgens klagers is thuis bevallen echter geen ongewone wens, waaraan de meeste verloskundigen voldoen. Indien dit niet mogelijk is, wordt dit direct verteld zodat men naar een andere praktijk kan zoeken. Klagers moesten nu, bij een zwangerschapsduur van bijna 39 weken, op zoek naar een andere verloskundige praktijk. 21/26

De verloskundige was tijdens de gesprekken na de mededeling bijzonder onvriendelijk en niet invoelend. Hierdoor voelden klagers zich niet serieus genomen. Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundige praktijk heeft, ondanks de afspraken hieromtrent, de mogelijkheid voor een thuisbevalling niet voldoende gewaarborgd. Klagers hebben bewust gekozen voor praktijk X onder meer vanwege de mogelijkheid voor een thuisbevalling. De wens van klagers voor een thuisbevalling is naar het oordeel van de klachtencommissie zeker geen ongebruikelijke wens. De verloskundigen hebben wel geprobeerd aansluiting te zoeken bij deze wens doch dat is uiteindelijk niet gelukt. Door onverwachte omstandigheden hebben de verloskundigen naar waarneming moeten zoeken. Naar het oordeel van de commissie hebben de verloskundigen wel hun best gedaan de gevolgen voor klagers te beperken. De oplossing was echter zodanig dat de verloskundigen de mogelijkheid voor een thuisbevalling tijdens de spreekuren niet konden waarborgen. Tijdens de hoorzitting hebben de verloskundigen onder meer uitgelegd dat er niet veel praktijken in de omgeving zijn die hun visie op verloskunde onderschrijven. De klachtencommissie heeft begrip voor een acute situatie die kan ontstaan. Maar de commissie is ook van oordeel dat een dergelijke situatie, bijvoorbeeld door ziekte van een van de verloskundigen, altijd kan optreden en dat hiervoor een oplossing voorhanden moet zijn. Klagers konden niet akkoord gaan met een ziekenhuisbevalling zonder medische indicatie. Naar het oordeel van de commissie heeft de verloskundige onvoldoende gedaan om hen voor deze dagen tegemoet te komen. Het zo nodig afzeggen van het spreekuur indien klaagster zou bevallen, zoals de verloskundigen zelf in hun verweerschrift hebben aangegeven, of het alsnog een beroep doen op een naburige (grote) praktijk lijken mogelijkheden te zijn geweest. Deze mogelijkheden zijn niet voldoende met klagers besproken en ook niet uitgevoerd. De commissie is van oordeel dat de verloskundige praktijk in feite onvoldoende heeft gedaan om een thuisbevalling tijdens de spreekuren te waarborgen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

2. De verloskundigen hebben dit ten onrechte terloops en in een laat stadium meegedeeld. Klagers hebben voldoende duidelijk gemaakt dat een thuisbevalling voor hen erg belangrijk was. Het feit dat dit, ook zonder medische indicatie, onmogelijk zou zijn op bepaalde dagen, was voor hen erg ingrijpend en vereist van de verloskundigen een zorgvuldige uitleg. Of de verloskundige de onmogelijkheid van een thuisbevalling op bepaalde dagen in eerste instantie slechts terloops heeft meegedeeld, heeft de commissie onvoldoende objectief kunnen vaststellen. De meningen hierover van klagers en van de betreffende verloskundige verschillen. Klagers zijn tevens van mening dat zij in een laat stadium zijn geïnformeerd over de waarneming en de gevolgen daarvan. De klachtencommissie heeft het volgende overwogen. De afwezigheid van een van de verloskundigen kwam voor de verloskundigen zelf onverwacht en acuut, er was geen sprake van een geplande vakantie maar van een overmacht situatie. Daardoor was eerdere mededeling aan klagers in feite niet mogelijk. De commissie is wel van oordeel dat tijdelijke afwezigheid van een van de verloskundigen op ieder moment onverwacht, bijvoorbeeld door ziekte van een van beiden, kan optreden en een verloskundige praktijk daarvoor een (goede) waarneemregeling zou moeten hebben, die past in de eigen praktijkvisie maar ook aansluit bij de behoeften van de cliënt. Indien er periodes kunnen zijn dat deze niet gegarandeerd kan worden, dient dit bijtijds met een cliënt te worden besproken. De commissie is aldus van mening dat de verloskundigen ten onrechte niet op voorhand naar een oplossing hebben gezocht voor het geval een dergelijke situatie zich zou aandienen. De klachtencommissie kan op grond van het bovenstaande de klacht over de terloopsheid van de mededeling niet gegrond verklaren en acht de klacht voor wat betreft het tijdstip gegrond. Casus 12 Standpunt van klaagster Tijdens de eerste zwangerschapscontrole was klaagsters bloeddruk 140/85 mmHg. De bloeddruk was bij een zwangerschapsduur van 26+6 weken gestegen naar 149/91 mmHg. Klaagster heeft tijdens deze controle verteld dat zij erg veel was aangekomen, vocht vasthield in handen en voeten en dat haar bloeddruk bij thuismetingen soms een onderdruk van 90 of 100 mmHg aangaf. 22/26

De eerstvolgende controle was pas 27 dagen later. Klaagsters bloeddruk bleek gestegen naar 150/105 mmHg. Tijdens deze controle is de urine nagekeken op eiwit, wat in hoge mate werd aangetroffen. De verloskundige heeft aangegeven dat verder onderzoek moest plaatsvinden in het ziekenhuis en zij heeft een afspraak gemaakt voor de volgende dag. Hierbij is niet gesproken over het mogelijke ziektebeeld of over een eventuele ziekenhuisopname. Er is alleen gezegd dat begeleiding door de gynaecoloog noodzakelijk was. Uiteindelijk is klaagster diezelfde avond in het ziekenhuis opgenomen en is er een zeer ernstige vroege pre-eclampsie gediagnosticeerd. Klaagsters zoontje is bij een zwangerschapsduur van 31+5 weken door middel van een spoedsectio geboren. Hij heeft bij de bevalling grote gezondheidsrisico’s gelopen en heeft een motorische achterstand. Klaagster is gediagnosticeerd met PTSS, opgelopen door de onverwachte ziekenhuisopname. Klaagster is van mening dat er naar aanleiding van de gemeten bloeddrukwaarde en de aanwezige klachten bij 26+6 weken onvoldoende behandeling heeft plaatsgevonden. De urine had moeten worden getest op de aanwezigheid van eiwit, er had een nieuwe bloeddrukmeting moeten plaatsvinden en klaagster had moeten worden verwezen naar de gynaecoloog onder verdenking van ten minste zwangerschapshypertensie. De periode tussen de controle van 26+6 en 30+5 weken was gezien de bloeddrukmeting bij 26+6 weken en de aanwezige klachten medisch onverantwoord lang, waardoor het gezondheidsrisico voor moeder en kind enorm steeg. Tijdens de controle bij 30+5 weken is onvoldoende uitgelegd van welk ziektebeeld sprake was, wat de risico’s hiervan waren en welke behandeling nodig was. Tevens was het onverantwoord geen directe verwijzing naar het ziekenhuis te geven gezien het bewezen ziektebeeld en de daarbij behorende gezondheidsrisico´s. Overweging en oordeel van de klachtencommissie De commissie heeft het handelen van de verloskundigen beoordeelt met de kennis en gegevens die de verloskundigen voorhanden hadden tijdens de zwangerschapsbegeleiding.

1. Er is naar aanleiding van de gemeten bloeddrukwaarde en aanwezige klachten tijdens de zwangerschapscontrole bij AD 26+6 weken geen adequaat verloskundig beleid gemaakt. De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap. ((NVOG, 2005) Tijdens de eerste controle bij een zwangerschapsduur van 7+5 weken was de bloeddruk van klaagster 140/85 mmHg. De commissie acht dit een tamelijk hoge bloeddruk voor een jonge vrouw aan het begin van de zwangerschap. De verloskundige heeft tijdens de hoorzitting aangegeven dat zij de bloeddruk aan de hoge kant vond en meende dat dit veroorzaakt werd door de stress. Zij heeft echter de bloeddrukcontrole aan het einde van het consult niet herhaald, zoals bij een dergelijk vermoeden van stress geïndiceerd is. De commissie is dan ook van oordeel dat de verloskundige onvoldoende onderzoek heeft gedaan of er sprake was van een mogelijke pre-existentie hypertensie. Tijdens de volgende controles bij 13+5 weken, 17+6 weken en 22+6 weken was de bloeddruk respectievelijk 128/88 mmHg, 143/86 mmHg en 132/84 mmHg. Bij een AD van 26+6 weken was de bloeddruk 149/91 mmHg. Volgens de Verloskundige Indicatielijst was er sprake van mogelijk zwangerschapshypertensie en dient een vrouw bij een diastolische druk van 90 tot 95 mmHg frequenter gecontroleerd te worden en is tevens urineonderzoek op eiwit aangewezen. Tijdens de hoorzitting hebben de verloskundigen aangegeven dat zij destijds een regionaal protocol gebruikten, dat bij een bloeddruk tussen 90-95 mmHg met of zonder klachten extra controles voorschrijft en ook controle van de urine. Volgens de verloskundigen heeft klaagster tijdens deze controle geen klachten geuit en heeft zij slechts aangegeven dat haar gewicht erg veel was toegenomen. Volgens klaagster heeft zij tijdens de zwangerschap meerdere keren geklaagd over het vasthouden van vocht. Hoewel de verloskundige een diastolische druk van 91 mmHg constateerde, zijn er geen extra controles afgesproken. De reden die daarvoor in het verweer werd gegeven, dat klaagster bij navraag zelf geen klachten zou hebben aangegeven, acht de klachtencommissie in dezen niet juist en niet getuigen van goede verloskundige zorg. De commissie is van oordeel dat de verloskundige onvoldoende adequaat verloskundig beleid heeft gemaakt. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

23/26

2. De periode tussen de controles bij AD 26+6 en 30+5 weken was gezien de bevindingen bij 26+6 weken te lang en medisch onverantwoord. Tussen de controles bij 26+6 en 30+5 weken AD zat bijna vier weken. Het is binnen de beroepsgroep van verloskundigen gebruikelijk dat vanaf 24 weken de zwangerschapscontroles om de drie weken plaatsvinden. Het is de commissie niet duidelijk waarom deze periode bij klaagster langer was. Bij AD 26+6 weken was er bij klaagster sprake van flinke gewichtstoename en een iets verhoogde bloeddruk, te weten 149/91 mmHg. Zoals hierboven beschreven is de klachtencommissie van oordeel dat gezien de bloeddruk van klaagster juist frequentere zwangerschapscontroles waren geïndiceerd. De klachtencommissie acht de periode tussen beide controles aldus veel te lang en daarom medisch onverantwoord. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

3. De verloskundige heeft bij 30+5 weken AD ten onrechte niet dezelfde dag verwezen naar de tweede lijn. Tijdens de reguliere zwangerschapscontrole bij 30+5 weken AD was klaagsters bloeddruk rond 22.00 uur 150/105 mmHg, zonder duidelijke pre-eclampsie klachten. De verloskundige heeft klaagster niet direct naar de gynaecoloog verwezen, maar wilde voor de volgende ochtend een afspraak maken. Naar het oordeel van de klachtencommissie heeft de verloskundige de situatie van klaagster wel serieus genomen, maar heeft zij niet-medische overwegingen zwaar mee laten wegen. Deze overwegingen lijken beïnvloed te zijn door het feit dat klaagster al eerder in de zwangerschap had aangegeven niet in het ziekenhuis te willen bevallen en dat klaagster erg gespannen was. De verloskundige wilde klaagster de kans geven aan het idee van een consult bij de gynaecoloog in het ziekenhuis te wennen. Gezien de bevindingen uit de bloeddrukmeting en het urineonderzoek bracht uitstel van de overdracht/verwijzing risico’s met zich mee voor moeder en kind, aangezien een pre-eclampsie en/of eclampsie zich binnen enkele uren kan ontwikkelen. Het is daarom de professionele verantwoordelijkheid van de verloskundige om een medisch-verantwoord beleid te maken. De verloskundige heeft rekening willen houden met de gevoelens van de cliënt. Het wachten tot de volgende morgen voor een vervolgonderzoek in de tweede lijn - ook al is dit volgens de verloskundige met klaagster overlegd - bracht echter onaanvaardbare risico’s met zich mee. Concluderend is de commissie van oordeel dat de verloskundige klaagster diezelfde avond had moeten verwijzen naar de tweede lijn. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

4. De verloskundige heeft de klacht over bloedverlies onvoldoende serieus genomen. Volgens klaagster was zij door de verloskundige onvoldoende voorbereid op wat haar te wachten kon staan bij een dreigende zwangerschapsvergiftiging. Volgens de verloskundige heeft zij wel een en ander uitgelegd, maar niet de ernstigste complicaties genoemd omdat zij klaagster, die erg emotioneel was, wilde ontzien. Naar aanleiding van de gegevens van die avond bestond er medisch-technisch gezien een verhoogde kans op pathologie en was meer controle en diagnostiek noodzakelijk. Een verloskundige laat echter ook, indien zij dit verantwoord acht, de niet medische kant in haar beleid/uitleg meewegen. Immers, een zwangerschap kan ook een minder pathologisch verloop hebben dan nu bij klaagster het geval is geweest. Het blijft daarom elke keer voor een zorgverlener lastig een afweging te maken welke informatie aan welke cliënt op welk moment gegeven dient te worden. Hiervoor maakt iedere zorgverlener steeds opnieuw een cliëntgerichte afweging. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond. Casus 13 Standpunt van klaagster Klaagsters eerste zwangerschap is begeleid door de verloskundigen van praktijk X. Zij had liever onder begeleiding gestaan van een arts/gynaecoloog, maar heeft zich neergelegd bij het Nederlandse verloskundig systeem. De intake bestond, zoals klaagster wel had verwacht, uit een gesprek met weinig inhoud. Klaagster heeft getracht vertrouwen te krijgen in de diverse verloskundigen die haar hebben 24/26

begeleid tijdens de zwangerschap, maar haar enige houvast waren haar partner, haar eigen krachten en de wetenschap dat zij in het ziekenhuis zou bevallen. Tijdens de echoscopische onderzoeken is geconstateerd dat de placenta laag lag. Op klaagsters vraag naar de risico’s hiervan heeft zowel de echoscopiste als de verloskundige gezegd dat het kind via een keizersnede geboren zou moeten worden als de placenta echt voor het geboortekanaal zou liggen. Over vasa praevia is nooit gesproken. Later in de zwangerschap is geconstateerd dat de placenta migreerde en werd aangegeven dat er geen risico’s meer waren. Klaagster heeft in dit oordeel nooit vertrouwen gehad, vanwege haar gevoel en het opleidingsniveau van de echoscopiste en verloskundige. Klaagster heeft de huisarts gevraagd om een verwijzing naar de gynaecoloog. Deze gaf aan dat het normaal is dat men zich tijdens een eerste zwangerschap zorgen maakt, maar dat klaagster als zij erop stond wel een verwijzing kon krijgen. Zij heeft daarvan afgezien. Klaagster heeft haar ongerustheid met veel moeite besproken met de verloskundige. Deze zei dat het normaal was dat men zich zorgen maakte en ging er verder niet op in. Klaagster heeft zich neergelegd bij de in haar ogen oppervlakkige controles van bloeddruk meten, wegen en hartje luisteren. Toen klaagster 41 weken zwanger was, bleek dat haar bloeddruk te hoog was en zij veel vocht vast hield en werd zij door de verloskundige naar het ziekenhuis verwezen. Vanwege de hoge bloeddruk en eiwit in de urine is de bevalling ingeleid. Bij het spontaan breken van de vliezen was er veel bloedverlies en bleek klaagsters zoontje te zijn overleden. Direct na de bevalling werd gediagnosticeerd dat er sprake was van vasa praevia c.q. velamenteuze insertie. Klaagster heeft zich afgevraagd of dit voorkomen had kunnen worden. Via internet heeft zij informatie gevonden over de risico’s van een voorliggende placenta en de protocollen op dit gebied. Klaagster heeft de verloskundigen en echoscopisten verzocht om een gezamenlijk gesprek. De echoscopisten waren hiertoe bereid, maar bij de verloskundigen kostte het veel moeite om tot een datum te komen. Klaagster raakte geïrriteerd, omdat het geheel emotioneel zwaar voor haar was. Uiteindelijk vernam zij van de verloskundigen dat deze het niet zinvol achtten met haar in gesprek te gaan. Klaagster wilde in gesprek komen met het volledige verloskundige team om het verloop van de zwangerschap te bespreken en te vernemen of er iets in het beleid was gewijzigd. De verloskundigen meenden echter dat dit geen positieve bijdrage zou leveren. Klaagster heeft zowel telefonisch als per mail aangegeven dat zij daar veel behoefte aan had. Naar haar mening is dat het minste wat de verloskundigen hadden kunnen doen en hebben zij geen empathisch vermogen getoond. Volgens klaagster sluit deze manier van handelen aan bij de niet professionele houding tijdens de zwangerschapscontroles. De verloskundigen gaven geen antwoord op haar vragen maar zeiden steeds dat zij zich geen zorgen hoefde te maken. Om een inschatting te maken van de problematiek is begeleiding door de tweede lijn noodzakelijk. Er is een protocol gevolgd waarbij controle van de navelstrenginsertie niet wordt voorgeschreven, zonder dat de behandelaars zelf hebben nagedacht of nader onderzoek hebben gedaan of overlegd met de gynaecoloog. Overweging en oordeel van de klachtencommissie

1. De verloskundige heeft de klacht over bloedverlies onvoldoende serieus genomen. Verloskundigen zijn door hun medische opleiding bevoegd om de zorg rondom een fysiologische zwangerschap, bevalling en kraambed uit te voeren. Het Nederlandse verloskundig systeem gaat ervan uit dat zwangerschap en geboorte natuurlijke gebeurtenissen zijn. Als er geen complicaties zijn, worden zwangerschap en bevalling begeleid door een verloskundige of een verloskundig actieve huisarts. Op het moment dat er complicaties zijn of als er een verhoogd risico is, is het de taak van de verloskundige een cliënt te verwijzen naar de tweede lijn of hiermee te overleggen. Uit het verweerschrift en het dossier maakt de commissie op dat er dertien zwangerschapscontroles hebben plaatsgevonden. De verloskundigen hebben - naast de door klaagster benoemde oppervlakkige controles van bloeddruk meten, wegen en hartje luisteren - onder meer steeds uitwendig onderzoek gedaan om groei en ligging van het kind te beoordelen, bloedonderzoek gedaan, echoscopische onderzoeken aangevraagd, klachten en stemming van klaagster besproken en voorlichting gegeven. Daarnaast is er een telefonisch consult geweest, toen klaagster bruine afscheiding meldde. Het gegeven advies naar aanleiding van deze bevinding acht de commissie adequaat. De klachtencommissie is van oordeel dat nergens uit blijkt dat de verloskundige zorg onprofessioneel was. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

25/26

2. De verloskundige heeft de ongerustheid van mevrouw onvoldoende serieus genomen. Volgens klaagster heeft zij haar ongerustheid tijdens een van de zwangerschapscontroles bij de verloskundige naar voren gebracht nadat zij hierover met de huisarts had gesproken. Volgens de aantekeningen in het dossier is deze kwestie besproken en is klaagster in de eerste lijn gebleven. Daarnaast is klaagster van mening dat haar vragen onvoldoende zijn beantwoord. De klachtencommissie heeft uit het verweerschrift en het dossier niet de indruk gekregen dat dit het geval is geweest. De verloskundigen hebben klaagster geadviseerd eventuele vragen van tevoren op papier te zetten en de informatieboekjes rondom de bevalling bewust al bij 33+5 weken meegegeven. Tevens is tijdens het spreekuur extra tijd voor de controles van klaagster ingepland. Klaagster is ook van mening dat de risico’s van de laagliggende placenta, geconstateerd bij het SEO, onvoldoende met haar zijn besproken. Volgens de verloskundigen zijn deze niet met klaagster besproken omdat er geen sprake meer was van een laagliggende placenta. Naar het oordeel van de commissie is het de taak van een verloskundige om relevante verhoogde risico’s met de cliënt te bespreken. Dit geldt echter niet voor irrelevante, niet ter zake doende risico’s. Derhalve acht de commissie het dan ook begrijpelijk dat er niet meer over verhoogde risico’s van een placenta praevia of laagliggende placenta is gesproken. Concluderend is de klachtencommissie van oordeel dat de verloskundigen voldoende ruimte hebben geboden om de ongerustheid te bespreken en zij daarmee de ongerustheid voldoende serieus hebben genomen. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

3. De verloskundigen hebben de mogelijke risico’s van een laag liggende placenta onvoldoende uitgesloten en hebben ten onrechte geen overleg gevoerd met een gynaecoloog. Bij het structureel echoscopisch onderzoek bleek er sprake te zijn van een laagliggende placenta. Er is een vervolgonderzoek rond 32 weken afgesproken. Bij een zwangerschapsduur van 31+4 weken is volgens het protocol opnieuw echoscopisch onderzoek verricht ten behoeve van een placentalokalisatie. Volgens dit onderzoek was de “placenta linkerzijwand niet meer laagliggend”. Volgens de verloskundigen is uit dit echoscopisch onderzoek niet gebleken dat er sprake was van placenta praevia. De placenta lag meer dan 3 cm van het ostium af; het ostium lag vrij. In het door hen gehanteerde protocol wordt gesproken van een laagliggende placenta indien de placenta minder dan 3 cm van het ostium internum is gelegen. De klachtencommissie is dan ook van oordeel dat gezien de bevindingen van het echoscopisch onderzoek bij 31+4 weken er geen reden was om eventuele risico’s van een laagliggende placenta verder uit te sluiten of overleg met de gynaecoloog te voeren. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht niet gegrond.

4. De verloskundigen zijn ten onrechte onvoldoende ingegaan op de uitnodiging van klaagster om in gesprek te gaan. Klaagster wilde na een periode van rouw, verdriet en boosheid een gesprek aangaan met de verloskundigen. De verloskundigen hebben uiteengezet waarom zij daar uiteindelijk van hebben afgezien. Het was duidelijk dat er bij klaagster grote onvrede heerste over de begeleiding van de zwangerschap. Het is volgens het Beroepsprofiel van de verloskundige de taak van een verloskundige signalen van onbehagen bij een cliënt op te pakken. In de KNOV-Handreiking Klachtenregeling wordt verloskundigen onder meer geadviseerd alert en uitnodigend te reageren op uitingen van onvrede en in een open gesprek met de cliënt te komen. De klachtencommissie is van oordeel dat de verloskundigen het gesprek met klaagster aan hadden moeten gaan. Als zij meenden dat een open gesprek onvoldoende mogelijk zou zijn, hadden zij daarvoor een oplossing kunnen zoeken door bijvoorbeeld de inschakeling van een gespreksleider. De klachtencommissie acht op grond van het bovenstaande de klacht gegrond.

26/26