Cases Stolling. BVMLT 17 november 2015

Cases Stolling BVMLT 17 november 2015

Vraag 1:

welke factoren kan je meten met een aPTT test? A. B. C. D.

FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen FVIII en FIX FXII, FXI, FVIII en FIX FXII, FXI, FVIII, FIX, FV, FX, FII en fibrinogeen

Vraag 1: antwoord

A. B. C. D.

FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen FVIII en FIX FXII, FXI, FVIII en FIX FXII, FXI, FVIII, FIX, FV, FX, FII en fibrinogeen

In vitro stollingscascade

1) aPTT

aPTT

INTRINSIEKE CASCADE

neg opp.

Wordt gemeten in sec. Wordt gerapporteerd in sec (ref: 25-37) Verminderde stolling: Verlengde sec

FIX

FX FVIII FV

FII (trombine) fibrinogeen

fibrine

FXI

FXII

Vraag 2: welke factoren kan je meten met een PT test? A. B. C. D.

FVII, FV, FX, FII en fibrinogeen FVII Vitamine K afhankelijke factoren FXII, FXI, FVIII, FIX, FX FII en fibrinogeen

Vraag 2: antwoord

A. B. C. D.

FVII, FV, FX, FII en fibrinogeen FVII Vitamine K afhankelijke factoren FXII, FXI, FVIII, FIX, FX FII en fibrinogeen

1PT

EXTRINSIEKE CASCADE PT TF

Wordt gemeten in sec. Wordt gerapporteerd in % (ref: 70-150) INR (ref: +-1)

FVII

Verminderde stolling: Verlengde sec. Verlaagd % Verhoogde INR

FIX

FX FVIII FV

FII (trombine) fibrinogeen

fibrine

In vitro stollingscascade

Vitamine K afhankelijke factoren

In vivo

Vraag 3: wat is het probleem van ondervulling van een citraattube?

A. B. C. D.

De stollingstijden worden vals verkort De stollingstijden worden vals verlengd Alleen de PT wordt vals verlengd Alleen de PT wordt vals verkort

Vraag 3: antwoord

A. B. C. D.

De stollingstijden worden vals verkort De stollingstijden worden vals verlengd Alleen de PT wordt vals verlengd Alleen de PT wordt vals verkort

Invloed van ondervulling • 1 deel citraat op 9 delen plasma = OK

• Ondervulling: teveel citraat t.o.v. plasma • Citraat bindt Ca2+: teveel Ca2+gebonden • Te weinig Ca2+ ter beschikking voor goede klontervorming: verlengde stollingstijden

Vraag 4: wat is het probleem als de Hct van een patiënt > 55%? A. Geen B. Is zoals ondervuling van een tube C. Is zoals overvulling een tube

Vraag 4: antwoord

A. Geen B. Is zoals ondervuling van een tube C. Is zoals overvulling een tube

Invloed van hematocriet

• Hoge Hct (> 55%) : – te weinig plasma t.o.v. citraat cfr. ondervulling

• Lage Hct (< 20%): – te veel plasma t.o.v. citraat cf. overvulling • Let op Hct! Citraatconcentratie dient aangepast te worden voor staalafname!

Citraatcorrectie • Vlgs CLSI richtlijnen: C=(1.85x 10-3)(100-Hct)(Vbloed)

• Geen aanpassing mogelijk voor Hct < 20%

Invloed hoge Hct: voorbeeld • Patiënte met congenitale hartafwijking • Voorgeschiedenis: DVT • Recidiverend TIA’s onder coumarinetherapie – HCT 66% – PT INR zonder citraatcorrectie: 2,9 – PT INR met citraatcorrectie: 1.2!

Vraag 4b: is resultaat van onderstaande PT INR te vertrouwen?

• Hct = 68% • PT INR = 1,0 • A. ja • B. neen

Vraag 4b: antwoord

• A. ja • B. neen • Stollingtijden worden bij ondervulling vals verlengd. Dit is een normaal PT INR resultaat.

Vraag 5: - Resultaten: PT INR = > 7 PT % < 10% aPTT = > 200 sec – Kliniek: • Ambulante patiënt • reeds 3 weken anti-stollende medicatie (coumarine) gestopt • geen klinische stollingsstoornissen

Vraag 5: wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze resultaten? A. Probleem met intrinsieke stollingsweg B. Laag fibrinogeen C. Probleem met heparine-contaminatie D. Gestold staal

Vraag 5: antwoord

A. Probleem met intrinsieke stollingsweg B. Laag fibrinogeen C. Probleem met heparine-contaminatie D. Gestold staal

Vraag 5: antwoord • Stolsel! – Stollingsfactoren opgebruikt! – Verlengde stoltijden!

• Heparine-contaminatie onwaarschijnlijk – heparine-neutralisator in meeste PT reagentia – Ambulante pat iënt

Voorbeeld resultaten van heparine-contaminatie Resultaten: – PT INR = 2,1 – PT % = 41% – aPTT = > 200 sec Kliniek: - Dialysepatiënt onder coumarine-therapie - Afname via catheter na dialyse

Testen van heparine-contaminatie in routine met trombinetijd Voorbeeld – Trombinetijd: 120 sec! • Heparine • fibrinogeen

– Fibrinogeen: 220 mg/dL

Vraag 5: verklaring • Probleem met intrinsieke stollingsweg onwaarschijnlijk, tenzij meerdere afwijkingen – PT ook verlengd!

• Laag fibrinogeen onwaarschijnlijk – Geen stollingsstoornissen

Belang van pre-analyse! buis altijd checken op:

stolsel - vulling - Hct - lipemie, icterie, hemolyse -

Pre-analytische hulp van stollingsautomaten • Check op stolsel • Check op vulling • Check op – Lipemie – Icterie – Hemolyse

• Mechanische methode voor routine • Hct via LIS systeem

Vraag 6 welke parameter wordt het meest beïnvloed door lipemie? A. B. C. D.

PT aPTT Fibrinogeen Clauss D-dimeren

Vraag 6: antwoord

A. B. C. D.

PT aPTT Fibrinogeen Clauss D-dimeren

PT

D-dimeren

aPTT

Fibrinogeen Clauss

Interferentie lipemie (nieuwe max basislijn) 120

Recovery (%)

100 80 60 40 20 0 0

500

1000 L1 - L10

1500

2000

Vraag 7 wat kan NIET de oorzaak zijn van de volgende resultaten? aPTT= 52 sec (ref. 28-36 sec) PT INR= 0,9 Fibrinogeen 420 mg/dL A. B. C. D. E.

Lupus anticoagulans Verworven FVIII inhibitor FIX deficiëntie (hemofilie B) FVII deficiëntie Heparine

Vraag 7: antwoord

aPTT= 52 sec (ref. 28-36 sec) PT INR= 0,9 Fibrinogeen 420 mg/dL A. B. C. D. E.

Lupus anticoagulans Verworven FVIII inhibitor FIX deficiëntie (hemofilie B) FVII deficiëntie Heparine

Oorzaken verlengde aPTT • FVII = extrinsieke factor! • aPTT verlengt dus niet!

Oorzaken verlengde aPTT • Pre-analytisch: ondervulling, stolsel, heparine-contaminatie… • Medicatie: VKA antagonisten, DOAC, heparine • Aanmaak en activatie stoornissen: – Leverlijden – Vitamine K deficiëntie (FII, FVII, FIX, FX) – DIC

• Aangeboren/verworven deficiënties – – – – – – – – –

FVIII deficiëntie (hemofilie A) FIX deficiëntie (hemofilie B) FXI deficiëntie FXII deficiëntie (klinisch geen belang) Von Willebrand ziekte (door FVIII tekort) FV deficiëntie FX deficiëntie FII deficiëntie Dysfibrinogenemie

• Verworven inhibitoren – FVIII inhibitor – FV inhibitor – Lupus anticoagulans

Vraag 8: wat kan hiervan de oorzaak zijn? • Laboresultaten – PT INR 2,5 – Volgende dag PT INR 2,6 – Volgende week PT INR 2,4 – Nog een week later PT INR 2,2 – Nog een week later PT INR 2,3 • Kliniek – Patiënt met VKF onder coumarine-therapie – Reeds 3 weken gestopt met coumarine-therapie wegens geplande operatie – Reeds 3x Konakion gekregen (= vitamine K)

Bijkomende testen – aPTT = 30 sec (ref. 28-37 sec) – PT INR bij herhaling= 1,8 – Fibrinogeen = 1000 mg/dL

Vraag 8A: wat is hieruit je meest waarschijnlijke conclusie?

A. B. C. D. E.

Probleem met fibrinogeen Probleem met intrinsieke pathway Probleem met extrinsieke pathway Probleem met FV Lupus anticoagulans

Vraag 8A: antwoord

A. B. C. D. E.

Probleem met fibrinogeen Probleem met intrinsieke pathway Probleem met extrinsieke pathway Probleem met FV Lupus anticoagulans

Vraag 8B: wat doe je verder?

A. Mengtesten en factorbepalingen B. Factorbepalingen C. Trombinetijd en fibrinogeen

Vraag 8B: antwoord

A. Mengtesten en factorbepalingen B. Factorbepalingen C. Trombinetijd en fibrinogeen

Verdere testen •

Inhibitor/factordeficiëntie? – mengtesten (1/1 staal met normale pool) – Direct en na 2h incubatie meten – Resultaten direct en na 2h incubatie: • aPTT= 32 sec (ref. 28-36 sec) • PT INR= 1.0

Vraag 8C : conclusie?

A. Factordeficiëntie B. Inhibitor C. beide

Vraag 8C : antwoord

A. Factordeficiëntie B. Inhibitor C. beide

Vraag 8D : wat is meest waarschijnlijke probleem?

A. B. C. D.

Vitamine K deficiëntie door malabsorptie FVII deficiëntie Leverlijden: FV tekort Hemofilie A

Vraag 8D : antwoord

A. B. C. D.

Vitamine K deficiëntie door malabsorptie FVII deficiëntie Leverlijden: FV tekort Hemofilie A

Bepaling factoren – – – – – –

Gezien de aPTT normaal is, is het meest waarschijnlijk dat het om FVII gaat. Leverfunctie: normaal FV= 100% FX= 100% FII= 100% FVII < 6%!

FVII deficiëntie • aangeboren deficiëntie – Autosomaal recessief – Incidentie: 1/500.000 • zeer wisselende bloedingskliniek: – geen goede correlatie met FVII% – bij bloedingsproblemen, meestal mucosale bloedingen, soms hemarthoses

FVII deficiëntie • Deze patiënt – op 80 jaar : nog geen bloedingsproblemen gehad – Hij is echter niet voldoende beschermd tegen trombosen!

– Marcoumar opstart:

• doseren tot stabiele 3-3.5 INR en dan controle van de vitamine K afhankelijke factoren.

Oorzaken verlengde PT • Pre-analytisch: ondervulling, stolsel, … • Medicatie: VKA antagonisten, DOAC • Aanmaak en activatie stoornissen: – Leverlijden – Vitamine K deficiëntie (FII, FVII, FIX, FX) – DIC

• Aangeboren/verworven deficiënties – – – – –

FVII deficiëntie FV deficiëntie FX deficiëntie FII deficiëntie Dysfibrinogenemie

• Verworven inhibitoren – FV inhibitor – Lupus anticoagulans – …

Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? • Aanvragende arts belt: – Patiënt van 66 jaar neemt VKA owv recidiverende DVT – OLVZ: PT INR 3,8 – Ander labo: PT INR= 1,7

Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? • Aanvragende arts belt: – Patiënt van 66 jaar neemt VKA owv recidiverende DVT – OLVZ: PT INR 3,8 – Ander labo: PT INR= 1,7 – Zelfde staal naar 2 labo’s: • OLV: PT INR 3,6 • Ander labo: PT INR 1,6

Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? A. B. C. D. E. F.

Labofout (door ander labo) Antitrombine deficiëntie Verkeerde afname staal Probleem met staaltransport Hoge hematocriet > 55% Lupus anticoagulans

Vraag 9: antwoord

A. B. C. D. E. F.

Labofout (door ander labo) Antitrombine deficiëntie Verkeerde afname staal Probleem met staaltransport Hoge hematocriet >55% Lupus anticoagulans

Lupus anticoagulans – Verschillende gevoeligheid reagentia door: • Verschillende samenstelling en concentratie FL • Verschillende gevoeligheid activatoren

– Nuttig de gevoeligheid van gebruikte reagentia te kennen!

Verschillende gevoeligheid reagentia => verschillende resultaten per labo • Verschillende gevoeligheid voor de stollingsfactoren • Verschillende gevoeligheid voor Lupus Anticoagulans • Verschillende gevoeligheid voor invloed medicatie: – aPTT reagentia: verschillende heparine-gevoeligheid – DOAC’s! – Uitz. PT INR voor coumarine-therapie

WIV 2012

Plasma

Samenstelling

CO/11825

Plasmapool

CO/11826

Plasmapool + 100 ng/mL dabigatran

CO/11827

Plasmapool + 250 ng/mL dabigatran

CO/11828

Plasmapool + 120 ng/mL rivaroxaban

CO/11829

Plasmapool + 290 ng/mL rivaroxaban

PT(sec)

18 16 14 12

Median PT(sec)

20

22

Innovin Neoplastin CI PLUS Neoplastin R Recombiplastin 2G Thromborel S

0

100 Dabigatran (ng/mL)

250

35

PT(sec)

25 20 15

Median PT(sec)

30


0

120 Rivaroxaban (ng/mL)

290

1.8

PT(INR)

1.4 1.2

Median PT(INR)

1.6


0


250

1.5

2.0


1.0

Median PT(INR)

2.5

PT(INR)

0


290

80

aPTT(sec)

60 50 40 30

Median aPTT(sec)

70

Actin FS Actin FSL APTT-SP CK PREST STA-Cephascreen STA-PTTA SynthasIL

0


250

60

aPTT(sec)

50 45 40 35 30

Median aPTT(sec)

55


0


290

aPTT(ratio)

2.0 1.5 1.0

Median aPTT(ratio)

2.5


0


250

aPTT(ratio)

1.6 1.4 1.2 1.0

Median aPTT(ratio)

1.8

2.0


0


290

DOAC - Geen algemene richtlijnen mogelijk - Variabelen: - welk product - Timing van staalname - Toestel/reagens combinatie

- Invloed op andere stollingstesten! -

op alle stollingstesten AT kan vals verhogen Fibrinogeen kan vals verlagen LA kan vals positief zijn

Nakijken invloed nieuwe antico • • • • •

Dalwaarde vs. Piekwaarde! Dabigatran: aPTT > PT Rivaroxaban: PT > aPTT Afhankelijk van gebruikte reagens! Overleg met klinisch bioloog!

Vraag 10: patiënt met verhoogde bloedingsneiging. Deze resultaten zijn gekend. Wat moet er zeker verder getest worden? • • • • •

PT INR= 1,0 PT = 100% PT sec= 11 sec aPTT = 32 sec (ref. 28-36 sec) Fibrinogeen = 450 mg/dL

Vraag 10: patiënt met verhoogde bloedingsneiging. Deze resultaten zijn gekend. Wat moet er zeker verder getest worden? • • • •

A. Lupus anticoagulans B. Hemofilie A en B C. Primaire hemostase D. Resultaten zijn niet mogelijk bij een verhoogde bloedingsneiging.

Vraag 10: antwoord • • • •

A. Lupus anticoagulans B. Hemofilie A en B C. Primaire hemostase D. Resultaten zijn niet mogelijk bij een verhoogde bloedingsneiging.

Cases Stolling. BVMLT 17 november 2015

Recommend Documents