Capita Selecta Ontwikkelingen Gezondheidszorg

www.pwc.nl

Capita Selecta Ontwikkelingen Gezondheidszorg Mei 2013

Bij PwC in Nederland werken ruim 4.700 mensen met elkaar samen vanuit 12 vestigingen. PwC Nederland helpt organisaties en personen de waarde te creëren waarnaar zij op zoek zijn. Wij zijn lid van het PwC-netwerk van firma’s in 158 landen met meer dan 180.000 mensen. Wij zien het als onze taak om kwaliteit te leveren op het gebied van assurance-, belastingen adviesdiensten. Vertel ons wat voor u belangrijk is. Meer informatie over ons vindt u op www.pwc.nl.

Navigeerbare inhoudsopgave Pagina terug Pagina vooruit

Voorwoord

‘Alles is onderhandelbaar, behalve de budgettaire kaders’. Het leek wel de standaardreactie van Rutte II bij bezwaren tegen kabinetsmaatregelen. Medio februari is echter bekend geworden dat het kabinet voor het eerst van dit motto heeft moeten afwijken. Het regeerakkoord moet worden opengebroken om tot hervormingen in de woningmarkt te kunnen komen.

Betekent dit dat ook de aangekondigde maatregelen voor de zorgsector wel weer zullen overwaaien? Eerlijk gezegd denk ik dat niet. Daarvoor is het besef, dat de huidige financiering en inrichting van het zorgstelsel niet duurzaam genoeg zijn, inmiddels te veel gemeengoed geworden. En daarvoor is er ook al te veel in gang gezet, ook door vorige kabinetten. Ik denk dat ik niet overdrijf als ik zeg dat de zorgsector de komende jaren in een relatief kort tijdsbestek meer en grotere veranderingen zal meemaken dan ooit tevoren. Met ingrijpendere gevolgen dan ooit voor cliënten, voor medewerkers en voor zorgorganisaties. In deze Capita Selecta voor de gezondheidszorg vindt u volop informatie over de toekomstige veranderingen. Zorgbreed en vanuit een groot aantal invalshoeken. Met overzichten op hoofdlijnen en specials over relevante thema’s. Centraal staan de kabinetsplannen, nieuwe regelgeving en financiële/fiscale aandachtspunten. Zoals gebruikelijk in de Capita Selecta komen na de sectoroverstijgende onderwerpen de verschillende sectoren afzonderlijk aan de orde.

U kunt de informatie uit deze Capita Selecta gebruiken als u uw strategie voor de toekomst ontwikkelt en ook als u op basis van uw strategische keuzes uw actieplan opstelt. Want wat wij van veel bestuurders horen, is dat het eindbeeld wel duidelijk is, maar de weg ernaartoe niet. Daarom hebben wij ook daar aandacht aan besteed. Lees bijvoorbeeld de hoofdstukken over mHealth en over fusies als strategie om de toekomst het hoofd te bieden. Of het nu precies de maatregelen uit het regeerakkoord zijn of toch een alternatief pakket, u gaat een enerverende tijd tegemoet. Ik wens u daarbij veel inspiratie toe.

Robbert-Jan Poerstamper Public Sector Leader

Capita Selecta Ontwikkelingen Gezondheidszorg

3

Inhoud 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2. 2.1.

11 12 13 16 19 20 22

Ontwikkelingen in wet- en regelgeving Ontwikkelingen in het zorgstelsel leiden tot nieuwe wetgeving Fusietoets voor de zorgsector Wet normering topinkomens (WNT) per 1 januari 2013 van kracht Wet bestuur en toezicht per 1 oktober 2012 van kracht Meer flexibiliteit voor de besloten vennootschap (BV) Aanscherping: persoonlijke aansprakelijkheid bestuurder zonder persoonlijk ernstig verwijt

28 28 28 29 30 31

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

Fiscale ontwikkelingen steeds belangrijker in de zorg Extramuralisering roept fiscale vraagstukken op Fiscale positie medisch specialisten verandert in 2015 Fiscale positie zorginstellingen veiligstellen onder nieuwe regelgeving Belastingregels personeel vragen actie Splitsen btw-administratie noodzakelijk voor teruggave Relatie met de Belastingdienst: horizontaal toezicht in opkomst

34 34 35 36 37 38 38

5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

Ziekenhuizen en UMC’s Bekostiging en regulering Marktontwikkelingen en kwaliteitsnormen leiden tot fusiebewegingen Financiële positie Resultaten en solvabiliteit volgens brancheanalyse nog onvoldoende Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 16,9% Financieringsbehoefte blijft groot, betalingsproblemen niet uit te sluiten Afschrijvingskosten zijn flink gedaald door eenmalige effecten in 2010 Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald

39 39 41 41 42 43 45 46 46

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

PwC

6 6 10

Ontwikkelingen financiële en niet-financiële verslaggeving Herziene Richtlijn voor de Jaarverslaggeving door zorginstellingen (RJ 655) gepubliceerd Overige wijzigingen in Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving zijn beperkt Bijzondere aandachtspunten voor de verslaggeving Laat zien wat uw zorg heeft betekend! Integrated Reporting

2.2. 2.3. 2.4.

4

Algemene ontwikkelingen in de zorgsector Rutte II stelt grote veranderingen in publieke sector en zorg voor NHC gaat tweede jaar in, mogelijke boekwaarderisico’s blijven actueel Scheiden van wonen en zorg/extramuraliseren heeft grote gevolgen voor vastgoed en zorg Kwaliteitsinstituut van start als onderdeel van het Zorginstituut Nederland Lessons learned van de NMa fusie-uitspraken Opkomst mHealth: kansen mobile devices in de zorg Subsidiemogelijkheden blijven van belang Invoering SEPA vraagt tijdig aandacht

22 24 24 25

32

6. 6.1. 6.2. 6.3.

Verpleging, Verzorging en Thuiszorg Brancheanalyse 2012 geeft inzicht in ontwikkeling van de VVT-sector ActiZ heeft Deltaplan voor de ouderenzorg opgesteld Extramuralisering geeft nieuwe perspectieven en uitdagingen

47 47 49 49

7. Gehandicaptenzorg 7.1. Ingrijpende wijzigingen in AWBZ raken de gehandicaptenzorg 7.2. Brancheanalyse PwC 2012: financiële positie is goed, maar komende jaren afnemende resultaten te verwachten 7.3. Strategische vraagstukken in de sector gehandicaptenzorg: voorbereid zijn op de toekomst 7.4. Inzicht in bezuinigingspotentieel en realiseren van draagvlak voor meer zakelijke organisatiecultuur 7.5. Tijdig reageren op risico’s en realiseren van kansen maakt goed inzicht in (financiële) ontwikkelingen noodzakelijk

50 50

8. 8.1.

54

8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

Geestelijke gezondheidszorg Brancheanalyse 2012 geeft inzicht in de (financiële) ontwikkelingen van de GGZ In 2013 is alles anders in de (bekostiging van de) GGZ Pakketaanpassing GGZ kan ingrijpende gevolgen hebben, mogelijk met terugwerkende kracht Invoering basis-GGZ in 2014 Voor 2012 is een nieuw kostprijsonderzoek gepland om tarieven 2014 te bepalen

50 51 52 52

54 55 59 59 59

9. Jeugdzorg 9.1. Zorgen en perspectieven voor de Jeugdzorg 9.2. Jaardocument Jeugdzorg van start

60 60 61

Bijlage: publicaties

62

Colofon

67

Contact

67


5

1. Algemene ontwikkelingen in de zorgsector

1.1. Rutte II stelt grote veranderingen in publieke sector en zorg voor Sinds november 2012 heeft Nederland weer een nieuw missionair kabinet, Rutte-Asscher ofwel Rutte II. Het regeerakkoord dat op 29 oktober 2012 werd gesloten tussen de Tweede Kamerfracties van de PvdA en de VVD bevat ingrijpende voorstellen voor de publieke sector. De belangrijkste plannen voor de zorgsector op een rij. 1. De kosten van de zorg worden verlaagd door het volume beter te beheersen. 2. De kwaliteit van de geleverde zorg wordt verhoogd. 3. Ten opzichte van de eerder geraamde groei van de zorguitgaven met € 2,5 miljard in 2017 wordt voor ruim € 5 miljard bezuinigd: • voor de care gaat het structureel om ruim € 4 miljard aan bezuinigingen; • hiervan hebben de grootste bezuinigingen betrekking op beperking van de huishoudelijke zorg (€ 1,1 miljard) en de overheveling van de begeleiding en persoonlijke verzorging naar de Wmo met 25% budgetkorting (€ 1,7 miljard); • voor de cure gaat het om € 1 miljard, met name door pakketbeperkingen. 4. Regionale samenwerking wordt bevorderd: • dure en complexe zorg wordt geconcentreerd; • minder complexe zorg wordt dichtbij de cliënt georganiseerd. 5. Gemeenten worden via de Wmo geheel verantwoordelijk voor de activiteiten op het gebied van ondersteuning, begeleiding en verzorging. De dienstverlening wordt versoberd en wordt beperkt tot degenen die de zorg echt hard nodig hebben en niet zelf kunnen bekostigen. 6. Er komt een nieuwe gemeentelijke voorziening van € 0,75 miljard voor ‘zorg dichtbij mensen’. 7. Er komt € 0,25 miljard extra voor wijkverpleegkundigen beschikbaar. 8. De AWBZ wordt omgezet in een landelijke zorgvoorziening voor cliënten met een zorgzwaartepakket 5 en hoger (intramurale

6

PwC

ouderenzorg en gehandicaptenzorg binnen de contracteerruimte met een budgetgrens). 9. Gemeenten krijgen op het gebied van de jeugdzorg zeer ruime beleidsvrijheid; de al ingezette decentralisatie van jeugd naar de gemeenten wordt voortgezet; één gezin, één plan, één regisseur (2015). 10. Uitvoering van de (langdurige) GGZ wordt overgeheveld naar de zorgverzekeraars: van AWBZ naar Zvw, 2017. 11. De extramurale verpleging wordt van de AWBZ overgeheveld naar de Zvw (2017). 12. Inkomensafhankelijke ziektekostenpremie en eigen risico worden ingevoerd danwel verhoogd. 13. Concentratie van spoedeisende hulp in ziekenhuizen en integratie met huisartsenposten wordt doorgezet. 14. Het Kwaliteitsinstituut krijgt een grote rol in het beschikbaar en inzichtelijk maken van kwaliteitsinformatie. Aanbieders worden verplicht om informatie te geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. 15. De nieuwe coalitie wil in 2014 opnieuw de eigen bijdrage voor de tweedelijnsGGZ invoeren. Een aantal maatregelen uit het regeerakkoord is kort na het aantreden van het kabinet weer gewijzigd. Dit geldt onder meer voor de inkomensafhankelijke ziektekostenpremie en de eigen bijdragen in de GGZ. Het regeerakkoord is dus niet in beton gegoten. De staatssecretaris heeft nadrukkelijk aangegeven dat alles bespreekbaar is, behalve de budgettaire kaders. Daarom wordt druk onderhandeld en kunnen de plannen nog behoorlijk veranderen. Voor de langdurige zorg wordt medio maart nader bericht verwacht over de uitkomsten van de onderhandelingen.

het wetsvoorstel in vijf afzonderlijke onderdelen worden gesplitst: • klachten en geschillen; • kwaliteit; • goed bestuur en medezeggenschap; • aanpassing van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst; • Wet toelating zorginstellingen; 3. Meer kennis en goed bestuur Dit betreft onder meer het toezicht op de kwaliteit door IGZ en Kwaliteitsinstituut en de normen voor goed bestuur. VWS is van mening dat de regels op dit punt moeten worden aangevuld. In dit kader zal het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over goed bestuur worden geactualiseerd; 4. Verbeteren financiële informatievoorziening Dit thema heeft betrekking op het feit dat VWS nu werkt met sterk verouderde cijfers; voor met name de curatieve zorg zit daar een vertraging in van circa twee jaar. Een taskforce ontwikkelt voorstellen om die termijn in te korten; 5. Geld voor zorg besteden aan zorg Hieronder valt de aanpak van fraude, verspilling en administratieve lasten.

1.1.1. Strategische agenda voor cure en care gezamenlijk Op 8 februari 2013 hebben de Minister en de Staatssecretaris hun gezamenlijke strategische agenda naar de Kamer gestuurd: ‘Van systemen naar mensen’. Het is een gezamenlijke strategische agenda mede omdat het onderscheid tussen cure en care steeds verder zal vervagen nu het leveren van zorg dichtbij voor zowel de cure als de care een speerpunt is. In de strategische agenda is een aantal gezamenlijke thema’s benoemd en een aantal maatregelen specifiek voor de cure of specifiek voor de care. Als gezamenlijke thema’s zijn benoemd: 1. Gezond opgroeien en ouder worden De bedoeling is om een nationaal preventie programma op te zetten. Eind maart 2013 wordt de opzet hiervan naar de Kamer gestuurd. Verder vallen hieronder het Deltaplan Dementie en programma Sporten en bewegen in de buurt; 2. Meer mogelijkheden bij klachten en geschillen Hieronder valt de Wet cliëntenrechten zorg die in aantocht is. Uit praktische overwegingen zal

Figuur 1 – Plannen Rutte II

Doorzetten gereguleerde marktwerking GGz naar Zvw Bezuinigen

Empower EU, ECB/Wereldbank/IMF Budget cuts

Onderwijs

Ziekenhuis zorg & GGz

WMo

Zorg

Keten

Extramuralisering Scheiden wonen & zorg Bezuinigen

MO & ID

Rijks overheid Decentralisatie

Intensivering Hogere kwaliteit voor de klas Kennisvalorisatie naar bedrijfsleven Bezuinigingen Reduceren overhead

Lokale overheid

Langdurige zorg Woning corporaties

Verbeteren kwaliteit Bezuinigen PPS/sourcing: – Defensie/veiligheid – Infrastructuur Topsectoren en regionalisering

Opschaling Bezuinigen Uitvoeren gedecentraliseerde taken Regievoering corporaties Uitbreiden inkoop WMo

Hervormen woonmarkt Terug naar kernactiviteiten doorvoeren complexe huurverhogingen Grote financiële druk stroomlijnen bedrijfsvoering en afstoten bezit


7

1.1.2. Maatregelen voor de cure: zelfredzaamheid, slim organiseren en versoberen In de strategische agenda zijn voor de curatieve zorg drie prioriteiten benoemd: versterken van de zelfredzaamheid en de positie van de burger, slimmer organiseren van de curatieve zorg en versobering van de zorg.

Versterken zelfredzaamheid en positie burger Dit betreft het beteugelen van de kostenstijgingen in de zorg door mensen meer verantwoordelijkheid te laten nemen voor hun eigen gezondheid en hun eigen zorggebruik. Meer zelf werken aan eigen gezondheid, minder snel naar de dokter, meer kostenbewustzijn door inzicht te geven in de kosten van de behandelingen. Verder vallen hieronder de veiligheid van medische hulpmiddelen en de beperking van de risico’s van cosmetische ingrepen.

Slimmer organiseren van de curatieve zorg Dit gaat vooral om het verlagen van de kosten en het verhogen van de efficiëntie in de zorg. Te beginnen met inzet van technologie, maar ook het beter laten functioneren van het stelsel van de Zvw dat in 2006 is ingevoerd maar volgens de bewindslieden nog niet volwassen is. In dat kader wil VWS in 2013 nieuwe bestuurlijke akkoorden sluiten met de eerste en de tweede lijn, zowel voor de somatiek als voor de GGZ. Verder moet de kwaliteit transparanter worden, onder meer door de introductie van het Kwaliteitsinstituut (zie 1.3). Voor aanbieders van medisch-specialistische zorg zal winstuitkering mogelijk worden gemaakt zodat zij ook kapitaal kunnen aantrekken; het wetsvoorstel is naar de Tweede Kamer verzonden. Ten slotte zullen ook het verminderen van administratieve lasten en taakherschikking tussen beroepsbeoefenaren een bijdrage moeten leveren aan de verlaging van de kosten. Los van de financiële aspecten zal een oplossing moeten worden gevonden voor de te verwachten schaarste aan personeel. De oplossing zal met name gezocht moeten worden in innovatie waardoor minder personeel nodig zal zijn.

Versobering Met ‘versobering’ doelen de bewindslieden op een stringent beheer van het verzekerde pakket. Hieronder vallen onder meer de inperking van verzekerde zorg, te bereiken door aandoeningen met een lage ziektelast niet meer via het basispakket te verzekeren,

8

PwC

en door een jaarlijkse beoordeling van het verzekerde pakket. Bij deze beoordeling zal ook de (relatieve) kosteneffectiviteit van een behandeling een criterium zijn. 1.1.3. Strategische agenda voor de care: sterkere mensen, sterke gemeenschappen, toekomstbestendige zorg In de care is het motto: “Sterkere mensen, sterke gemeenschappen, toekomstbestendige zorg”. Onder dit motto wordt een majeure transitie ingezet die ervoor moet zorgen dat mensen langer zelfstandig blijven en gebruik maken van eigen kracht met hulp van hun omgeving; pas in laatste instantie kan collectief betaalde professionele hulpverlening aan de orde zijn. Voor de jeugdzorg en de langdurige zorg zijn een aantal thema’s benoemd: hervormingsprogramma’s, (h)erkennen mantelzorgers en vrijwilligers, bestrijden van kindermishandeling, kwaliteit en versterken van doelmatigheid.

Hervormingsprogramma’s Kernwoord is zelfredzaamheid. Mensen moeten zolang mogelijk zelfstandig blijven, met hulp van hun omgeving. Pas als dat niet (langer) mogelijk is kan verpleging en verzorging in een intramurale instelling aan de orde zijn. Gemeenten krijgen een grote rol in de regie van de lokale zorgverlening. Ook de wijkverpleegkundige komt weer terug en wordt een spil in deze benadering van de zorg. Naast verpleegkundige werkzaamheden zal zij de verbindende schakel zijn tussen de diverse vormen van zorg. Ook de infrastructuur in de wijken zal op de nieuwe aanpak moeten worden aangepast. Van de totale zorg en ondersteuning die in 2013 uit de AWBZ en Wmo wordt bekostigd (€ 28,8 miljard) zal een groot deel terechtkomen in de Wmo (€ 9 miljard) en een deel in de Zvw (€ 2 miljard), terwijl op het totaalbedrag circa € 3,5 miljard structureel zal worden bespaard.

Nieuw jeugdstelsel Alle ondersteuning, hulp en zorg bij opgroeien en opvoeden wordt per 1 januari 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten. Hiermee beogen de bewindslieden een omslag naar preventie en aansluiting bij de eigen mogelijkheden en het sociale netwerk van jeugdigen en hun ouders. Door eerder de juiste hulp op maat te bieden, kan beroep op dure gespecialiseerde hulp worden voorkomen. Door ontschotting van

financieringsstromen ontstaan meer mogelijkheden voor ‘één gezin, één plan, één regisseur’ en voor zorgvernieuwing. Gemeenten kunnen hun taak doelmatiger uitvoeren door ontschotting en investering in preventie en vroegtijdig signaleren. Het wordt gemakkelijker een verbinding te leggen tussen zorg, lokaal gezondheidsbeleid, onderwijs, werk en inkomen, sport en veiligheid. Het wetsvoorstel (Jeugdwet) zal medio 2013 aan de Tweede Kamer worden voorgelegd.

(H)erkennen mantelzorgers en vrijwilligers Bij dit thema gaat het om het mobiliseren van de sociale omgeving. De bereidheid om er voor elkaar te zijn, zal naar verwachting van de bewindslieden ook leiden tot een sterkere samenleving. De samenwerking tussen formele en informele zorg kan en moet beter worden. De gemeenten krijgen een belangrijke taak in het betrekken van zowel zorgprofessionals als vrijwilligers en mantelzorgers bij de uitvoering van de langdurige zorg, inclusief de aandacht voor het waar nodig en mogelijk ondersteunen van mantelzorgers. Voor de zomer van 2013 zal hierover een brief naar de Kamer worden gezonden.

Bestrijden kindermishandeling Het gaat onder meer over de opvolging van de taskforce Van der Laan, het rapport van de commissie Samsom, de meldcode huiselijk geweld en de professionalisering van de jeugdzorg.

Kwaliteit In dit thema staat ruimte voor vakmanschap centraal. Professionals moeten niet worden belemmerd door (onnodige) regels en bureaucratie bij de uitvoering van hun werkzaamheden. Zij zullen meer het gesprek moeten aangaan met de hulpvrager over de zelfredzaamheid en de inzet van het eigen netwerk. Dit vraagt ook om andere competenties en opleidingen. Hierover zal het Zorginstituut Nederland (CVZ) in 2013 een advies uitbrengen. Ook het Kwaliteitsinstituut zal hierin een belangrijke rol spelen.

Doelmatigheid versterken: programma-aanpak Het gaat hierbij onder meer om versterking van de governance, het tegengaan van verspilling en fraude, maar ook de inzet van innovatie en het verbeteren van het succes van innovatieve projecten door een programmatische aanpak. Onder deze aanpak valt ook het reeds genoemde Deltaplan Dementie. Het experiment regelarme zorginstellingen loopt vanaf

2013 voor een periode van 2 jaar bij een aantal pilotinstellingen en ook het programma In voor Zorg moet leiden tot vermindering van administratieve lasten. 1.1.4 Zorgakkoord geeft nadere invulling aan regeerakkoord Rutte II Op 25 april 2013 is het zorgakkoord gepubliceerd. In het zorgakkoord is door het kabinet met de veldpartijen een nadere invulling gegeven aan de kabinetsvoornemens in het regeerakkoord Rutte II. Een aantal maatregelen zijn verzacht, de doelstelling om op de langdurige zorg € 3,5 miljard te bezuinigen (structureel vanaf 2017) blijft echter overeind. Tegenover de verzachtingen staat een generieke korting van 1,25%. De afspraken in het zorgakkoord zijn als volgt samen te vatten: • Langer thuis wonen is niet voor iedereen met een zorgzwaartepakket 3 en 4 mogelijk. Meer mensen kunnen vanaf 2015 in een instelling verblijven. • In 2014 blijft extramurale dagbesteding beschikbaar. Hiermee geeft het kabinet uitvoering aan de motie Samsom-Zijlstra. Ook op extramurale persoonlijke verzorging kan in 2014 volledig beroep worden gedaan. • In de Zvw wordt een nieuwe aanspraak opgenomen: thuisverpleging. Deze aanspraak omvat verpleging en indien onlosmakelijk daarmee verbonden ook verzorging. • De wijkverpleegkundige draagt zorg voor de verbinding tussen het sociale en medische domein en wordt gepositioneerd in de Zvw. Het kabinet stelt hiervoor € 200 miljoen beschikbaar. • Het op behandeling gerichte verblijf in een GGZinstelling wordt in de Zvw ondergebracht. Het gaat hier om de knip na 365 dagen intramurale behandeling. Vanaf 2015 wordt de voortgezette behandeling overgeheveld van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. Het begeleid wonen dat gericht is op participatie vindt het kabinet meer passen binnen het gemeentelijke domein. Dit zal in overleg met de sector verder worden ingevuld. • Intramurale zorg in de kern-AWBZ is en blijft een verzekerd recht. • Nieuwe cliënten kunnen in 2014 een beroep doen op huishoudelijke hulp. In 2015 blijft meer budget beschikbaar voor gemeenten met betrekking tot de (huishoudelijke) ondersteuning. Gemeenten houden 60% in plaats van 25% van de middelen. • Gemeenten kunnen besparen op uitgaven aan hulpmiddelen in de Wmo. Het Gemeentefonds is hiervoor taakstellend verlaagd met structureel


9

•

•

• •

€ 50 miljoen. Gemeenten worden ondersteund bij het stimuleren van hergebruik van hulpmiddelen en het ontwikkelen van poolbeheer voor scootmobielen. H et kabinet investeert € 50 miljoen in het opzetten van sociale wijkteams binnen gemeenten, waarmee de ondersteuning uit het gemeentelijk sociale domein afgestemd kan worden op het medisch domein. H et kabinet introduceert onder de Wmo een maatwerkvoorziening (oplopend tot ruim € 700 miljoen) ter vervanging van de compensatie eigen risico, de aftrek specifieke zorgkosten en de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten. Deze regeling kan worden ingezet in het brede sociale domein. D e verhoging van de eigen bijdrage voor mensen die in een instelling verblijven wordt verzacht. H et kabinet creëert een recht op het pgb onder stringente voorwaarden in de nieuwe Wmo en de kern-AWBZ.

1.2. NHC gaat tweede jaar in, mogelijke boekwaarderisico’s blijven actueel Met ingang van 2012 is de systematiek van nacalculatie op kapitaallasten afgeschaft en is de systematiek van de NHC (normatieve huisvestingscomponent) ingevoerd. Tot en met 2017 zijn een overgangsregeling en een compensatieregeling van toepassing. De overgangsregeling houdt in dat de volledige NHC pas in 2018 kan worden verkregen. Tot die tijd is nog sprake van een hybride systeem, met een mix van oude en nieuwe elementen. Dit is over het algemeen in het nadeel van de instellingen, omdat de NHC is gebaseerd op een gebruiksduur van 30 jaar en de oude nacalculatie op een gebruiksduur van 50 jaar. Voor de jaarrekening hebben de instellingen de gebruiksduur moeten aanpassen waardoor de afschrijvingskosten stijgen, terwijl de vergoeding pas in 2018 op het benodigde niveau is.

Afschrijvingskosten stijgen, terwijl vergoeding huisvesting pas in 2018 dekkend wordt.

10

PwC

De compensatieregeling houdt in dat voor bepaalde posten die eind 2011 in de balans waren opgenomen een afzonderlijke vergoeding wordt betaald in de periode 2012 tot en met 2017, omdat deze wel onder de nacalculatie vallen maar geen NHC konden genereren. Om voor deze compensatie in aanmerking te komen moest in de nacalculatie 2011 hiertoe een verzoek worden gedaan. De bedoeling was dat voor eind 2012 de beslissing over de toekenning bekend zou zijn, maar dat is niet in alle gevallen gelukt. Een aantal instellingen weet dus nog niet waar zij op dit punt aan toe zijn. De NHC in de langdurige zorg gaat het tweede jaar in. Dat betekent dat nu, in 2013, nog 80% van de kapitaallastenvergoeding voor de langdurige intramurale zorg is gebaseerd op de oude (nacalculatie)systematiek en 20% op de NHCvergoeding. Voor de curatieve GGZ en de forensische GGZ is 2013 effectief het eerste jaar omdat in 2012 nog 100% op nacalculatiebasis werd gefinancierd. De NHC brengt met zich mee dat de vergoeding voor huisvesting is gekoppeld aan de bezetting, dus aan het aantal verpleeg- en verzorgingsdagen. Voor de NHC-tarieven is uitgegaan van 97% bezetting, berekend volgens de bekostigingsmethodiek. In de GGZ is in de DBC- en DBBC-systematiek sprake van andere (lagere) bezettingsnormen, omdat wordt uitgegaan van aanwezigheidsdagen terwijl voorheen beschikbaarheidsdagen van belang waren. Het onderbezettingsrisico wordt op korte termijn actueel, omdat vanaf 2013 op dit punt forse ingrepen in het zorgstelsel aan de orde zijn. Denk aan de versnelde invoering van scheiden van wonen en zorg/extramuralisering, de invoering van prestatiebekostiging en afspraken over beddenreductie in de GGZ. Door deze ontwikkelingen is het van belang dat instellingen beoordelen of hun uitgangspunten voor het terugverdienen van de boekwaarde van de activa nog realistisch zijn. Als dat niet het geval is, zou een duurzame waardevermindering aan de orde kunnen zijn. In de overgangsregeling en de compensatieregeling is geen rekening gehouden met de veranderingen in het zorgstelsel. Instellingen zullen moeten bezien of zij de gevolgen zelf kunnen opvangen of dat zij een claim op de overheid wegens onevenredig nadeel moeten overwegen.

Figuur 2 – Effecten van scheiden van wonen en zorg versus effecten van extramuralisering persoonlijke verzorging verpleging zorgfuncties

begeleiding dagbesteding behandeling

onderdeel van ZZP-prijs

schoonmaakservice verblijfscomponenten

maaltijdservice receptie-, restaurant, winkelvoorziening, magazijn, logistiek, wasservice, geestelijke verzorging et cetera gas, water, licht (eigen appartement)

wooncomponent

gas, water, licht (algemene ruimten) huurdersonderhoud eigenaarsonderhoud

nog geen onderdeel van ZZP-prijs

kapitaallasten (nacalvulatie en vanaf 2012 geleidelijk NHC’s)

kapitaallasten zorggebonden ruimten kapitaallasten individuele ruimten

Bij scheiden van wonen en zorg gaat cliënt zelf betalen voor roze gemarkeerde onderdelen (maar blijft sprake van een integraal pakket) Bij extramuralisering van ZZP 1 t/m 4 wordt alleen geïndiceerd voor de rode functies Bron: Presentatie ministerie van VWS 2012

1.3. Scheiden van wonen en zorg/ extramuraliseren heeft grote gevolgen voor vastgoed en zorg 1.3.1. Scheiden van wonen en zorg versneld doorgevoerd Met ingang van 2013 zal voor de lichtere zorgzwaartepakketten (ZZP 1 en 2) het scheiden van wonen en zorg worden ingevoerd. In het zorgakkoord zijn eind april 2013 afspraken gemaakt over verdere extramuralisering: • Ouderen die veilig thuis kunnen wonen en geen beschermende en veilige omgeving in een instelling nodig hebben, kunnen een beroep doen op gemeenten en zorgverzekeraars. Meer specifiek gaat het om ouderen die nu een ZZP VV3 hebben en een deel van de ouderen met ZZP VV4. Een andere deel van de ouderen met ZZP VV4 en alle ouderen met een ZZP VV5 of hoger ontvangen intramurale zorg via de kern-AWBZ. • Voor een deel van de mensen met een verstandelijke beperking (ZZP VG3) ziet het kabinet mogelijkheden om thuis te wonen. Dat geldt niet voor mensen die sociaal zeer beperkt zelfstandig functioneren en een veilige en vertrouwde leef-, werken woonomgeving nodig hebben. Voor deze mensen, deels vanaf ZZP VG3 en volledig vanaf ZZP VG4, is zorg met verblijf

beschikbaar binnen de nieuwe kern-AWBZ. • M ensen met een lichamelijke beperking die in staat zijn regie te voeren, kunnen thuis wonen. Het betreft cliënten met een ZZP LG1 en LG3. Dit geldt niet voor cliënten met ZZP LG2 en met ZZP LG4 en hoger, die zorg ontvangen via de kern-AWBZ. • Voor mensen met een beperkte zorgvraag als gevolg van een zintuiglijke beperking (auditief en visueel) op het niveau van ZZP ZG1 zijn er mogelijkheden om zorg thuis te organiseren. Bij een toenemende zorgvraag vanaf ZZP ZG2 wordt deze zorg onderdeel van de kern-AWBZ. • Het kabinet ziet geen mogelijkheid thuis een integraal pakket aan ondersteuning en behandelzorg te verlenen aan licht verstandelijk gehandicapten met gedragsproblematiek (ZZP LVG 1 t/m 5) en sterk gedragsgestoorde mensen met lichte verstandelijke beperkingen (ZZP SGLVG1). Deze mensen krijgen zeer gespecialiseerde zorg die moeilijk in een thuisomgeving verleend kan worden. Deze maatregelen gelden voor nieuwe situaties. Bestaande rechten worden gerespecteerd. Min of meer ongemerkt zijn de oorspronkelijke plannen voor het scheiden van wonen en zorg van Rutte I vanaf 2014 omgezet in het extramuraliseren


11

van de lichtere zorgzwaartepakketten vanaf 2013. Het verschil is niet alleen dat de plannen zijn vervroegd. Minstens even belangrijk is dat scheiden van wonen en zorg alleen betrekking had op de huisvestingskosten die een cliënt in een instelling zelf zou moeten betalen, maar dat extramuralisering inhoudt dat cliënten langer thuis blijven wonen en dit dus ook dienstverlening als schoonmaken, maaltijden en wasservice raakt. Een en ander wordt inzichtelijk gemaakt in figuur 2 (ontleend aan een presentatie van VWS). De extramuralisering zal gefaseerd worden ingevoerd omdat de bestaande rechten (reeds afgegeven indicaties) worden gerespec-teerd. Extramuralisering betekent dat voor de betreffende cliënten niet langer een ZZP-indicatie met verblijf zal worden afgegeven, maar een extramurale indicatie met de functies en klassen behorend bij de geconstateerde beperkingen. De instellingen die momenteel de lichtere ZZP’s leveren, krijgen te maken met leegstand, tenzij de huisvesting voor andere groepen kan worden gebruikt. Denk aan cliënten met zwaardere ZZP’s of andere huurders of aan de cliënten met voorheen lichte ZZP’s, maar nu als zelfstandig wonende huurder. Gecombineerd met het afschaffen van de nacalculatie en de invoering van de NHC betekent dit dat er mogelijk geen of onvoldoende dekking is voor de vastgoedkosten. Voor zover cliënten met voorheen een lichtere ZZP in een instelling willen verblijven, zal dit moeten gebeuren op basis van een huur-relatie. Dit brengt een veelheid van nieuwe vraagstukken maar ook kansen met zich mee (zie hoofdstuk 4.1 voor een nadere toelich-ting): • h et huurrecht en de huurbescherming zijn van toepassing; • d e instelling zal de huur en servicekosten dienen te bepalen. Het huurpuntenstelsel/ woonwaarderingsstelsel zal echter kunnen leiden tot een veel lagere huur dan momenteel via de AWBZvergoeding wordt ontvangen; • v oor de verhuurbaarheid is de vraag van belang of de huurtoeslag van toepassing is. Met andere woorden: voldoet de huisvesting aan de vereisten die gelden voor een (on)zelfstandige wooneenheid of serviceflat, als zodanig door de Belastingdienst erkend?

12

PwC

• a nderzijds zal de instelling na dienen te gaan of de heffing op verhuur van woningen van toepassing is; dit is het geval bij verhuur van meer dan tien woningen onder de huurtoeslaggrens; • de instelling zal rekening dienen te houden met energiebelasting; de vraag is of deze per woning of complex zal worden berekend (pakt voor gas en elektra verschillend uit); • over de verhuur van woningen is in principe vennootschapsbelasting verschuldigd; bij meer dan 10% verhuur mogelijk zelfs voor de gehele instelling; • de instelling zal rekening dienen te houden met dekking voor de kosten van de zorginfrastructuur; • zelfstandig wonen brengt administratieve lasten met zich mee voor instelling en bewoners. Wil de instelling op dit punt aan bewo-ners service verlenen? • koppelverkoop zorg en huisvesting is alleen onder voorwaarden toegestaan; de instelling zal dienen na te gaan of aan de voor-waarden wordt voldaan. Maar ook als deze cliënten daadwerkelijk thuis blijven wonen en daar zorg ontvangen, stelt dit extra eisen aan de instelling. De looplij-nen/logistiek en planning zijn van een andere orde dan intramuraal het geval is, en extramurale zorg stelt andere eisen aan medewerkers. Daarbij is ook de vraag hoe de concurrentie/ samenwerking in de wijk zich zal ontwikkelen en hoe dit zich verhoudt tot de normen van de NMa. 1.3.2. Gemeenten en infrastructuur niet klaar voor extramuralisering De extramuralisering is in 2012 in een versnelling gekomen. Praktisch knelpunt is dat de lokale infrastructuur hier vaak nog niet op is ingesteld. De gemeenten gaan er in hun planning van uit dat zij vanaf 2015 geld krijgen om de ondersteuning te kunnen regelen. Zorginstellingen en hun cliënten worden al vanaf 2013 geconfronteerd met de extramuralisering. Daarbij spelen naast de financiering van benodigde ondersteuning ook de lokale zorginfrastructuur en de geschiktheid van woningen een rol.

1.4. Kwaliteitsinstituut van start als onderdeel van het Zorginstituut Nederland Vanaf 1 januari 2013 is het Kwaliteitsinstituut gestart met het stimuleren van het veld om afspraken te

maken over wat goede zorg is en hoe deze gemeten kan worden. Na inwerkingtreding van het wetsvoorstel Kwaliteitsinstituut, dat inmiddels bij de Eerste Kamer ligt, krijgt het Kwaliteitsinstituut doorzettingsmacht zodat het de regie kan overnemen indien veldpartijen hun verantwoordelijkheid niet nemen. Ook worden zorgaanbieders dan verplicht om gegevens over kwaliteit te leveren. Door deze gegevens te publiceren via een nieuwe versie van kiesBeter.nl wil het Kwaliteitsinstituut bijdragen aan betere keuzeinformatie voor patiënten en cliënten, maar ook voor verzekeraars. Het Kwaliteitsinstituut zal ook bijdragen aan betere informatie over behandelmogelijkheden door lekenversies van professionele richtlijnen te publiceren. Het Kwaliteitsinstituut is onderdeel van het Zorginstituut Nederland, de opvolger van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) per medio 2013. Het Centrum Klantervaringen Zorg is opgegaan in het Kwaliteitsinstituut.

1.5. Lessons learned van de NMa fusie-uitspraken Het nieuwe zorgstelsel stimuleert intensievere marktwerking en leidt tot nieuwe vormen van samenwerkingsverbanden en fusies. Omdat zorgaanbieders vanuit mededingingsoptiek ondernemingen zijn, moeten zij zich zowel bij samenwerkingsverbanden als fusies aan de mededingingswetgeving houden.

Kartelverbod Samenwerkingsverbanden tussen ondernemingen zijn toegestaan, zolang zij geen afspraken maken over prijzen of gebieden waarin goederen en diensten geleverd worden. Zulke onderlinge afspraken kunnen leiden tot hogere prijzen en minder keuzevrijheid voor patiënten en worden dus als kartelvorming beschouwd. Samenwerking tussen kleine zorgaanbieders is wel toegestaan, omdat hierbij geen risico van vermindering van concurrentie wordt gezien. Samenwerkingsverbanden tussen: 1. maximaal acht bedrijven met een omzet van maximaal € 1.100.000 of 2. bedrijven met een gezamenlijk marktaandeel van minder dan 10% zijn daarom wel toegestaan.

Concentratietoezicht Als fusies in de zorgsector leiden tot grote ondernemingen met een substantieel marktaandeel, kunnen deze concurrentie en efficiënte marktwerking in de weg staan. Om dit te voorkomen, moeten fusies tussen zorgaanbieders met een gezamenlijke omzet van meer dan € 55 miljoen wereldwijd waarvan bij beide instellingen minsten € 10 miljoen in Nederland, bij de NMa gemeld worden. De NMa onderzoekt of de fusie tot belemmering van de concurrentie zal kunnen leiden en zo ja, of dan een vergunning aangevraagd moet worden. Uit de uitspraken die de NMa in het afgelopen jaar heeft gedaan over samenwerkingsverbanden en fusies van ziekenhuizen, valt het nodige af te leiden over de toekomst. Daarom gaan zij nader in op de uitspraken over drie ziekenhuisfusies van 2 november 2012 waar de NMa, voor het eerst sinds de Zeeuwse ziekenhuisfusie in 2009, weer groen licht heeft gegeven. Het gaat om de fusies tussen (1) Orbis Medisch Centrum en het Atrium Medisch Centrum Parkstad in Zuid-Limburg, (2) het Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis in Hoofddorp/Haarlem en (3) het TweeSteden ziekenhuis en het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Sinds deze uitspraken zijn verdere fusieplannen in de zorgsector uitgewerkt. Op 21 januari 2013 heeft de NMa een verdere fusie tussen Stichting HagaZiekenhuis en Stichting Reinier de Graaf Groep in Zuid-Holland toegestaan. Toch betekent dit niet dat nu alle fusies in de zorgsector worden toegestaan. Partijen die willen samenwerken of fuseren, wordt aangeraden om na te denken over hun marktpositie en het mogelijke effect van een eventuele samenwerking of een fusie op de concurrentie in de markt. Het kan verstandig zijn om advies te zoeken met betrekking tot de vraag of de meldingsplicht bij de NMa aan de orde kan zijn, ook bij minder vergaande samenwerkingsvormen dan fusie. 1.5.1. Les 1: fusie-effectanalyse NZa is niet doorslaggevend In 2011 heeft de overheid een fusie-effectrapportage geïntroduceerd op basis waarvan het effect van fusies in de zorgsector op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor patiënten beoordeeld wordt. Deze fusie-effectanalyse wordt door de NZa uitgevoerd, zo nodig in overleg met de IGZ.


13

De NZa berekent aan de hand van econometrische modellen wat het effect van een fusie op de betaalbaarheid van het gezamenlijke zorgaanbod zal zijn. Simpel gezegd werken de modellen zo dat zij een hoge prijsstijging voorspellen als de fuserende partijen hoge marktaandelen bezitten en hun aanbod aan zorgdiensten dan wel hun adherentiegebieden sterke overlap vertonen. Voor de drie genoemde ziekenhuisfusies heeft de NZa hoge prijsstijgingen voorspeld; de hoogste stijging (tussen de 22 en 33%) wordt verwacht bij de fusie van de Tilburgse ziekenhuizen. Een tekortkoming van de modellen van de NZa is dat zij DBC-gegevens uit het verleden gebruiken om het toekomstige effect van een fusie te voorspellen. In historische gegevens kan geen rekening worden gehouden met mogelijke veranderingen in patiëntenkeuzes bij een prijsstijging of met reacties van zorgverzekeraars, simpelweg omdat in het verleden geen sprake was van grote prijs- of kwaliteitsfluctuaties. De NMa noemt de modellen van de NZa in haar beoordeling dan ook een stilering van de werkelijkheid en geeft aan dat de uitkomsten ervan in samenhang met andere analyses bezien moeten worden. Het is duidelijk dat het uiteindelijke besluit om een fusie vrij te geven of tegen te houden, niet alleen op de fusie-effectanalyse wordt gebaseerd. Wel werden de uitkomsten van deze analyse eerder in het proces als reden gezien om een vergunningsaanvraag voor de fusies verplicht te stellen. 1.5.2. Les 2: toekomstvisie op de markt en rol van de zorgverzekeraars zijn belangrijk In stabiele marktomstandigheden zouden modellen die historische DBC-gegevens gebruiken een redelijk betrouwbare voorspelling van het effect van een fusie op de betaalbaarheid van de zorg kunnen geven. De Nederlandse zorgsector is echter in transitie. Het huidige zorgstelsel verandert sterk en de beoordeling van de fusies is gebaseerd op de verwachtingen van de NMa over de markt van de toekomst. In het verleden was de beoordeling van een fusie afhankelijk van de vraag of door de fusie een aanmerkelijke marktmacht zou ontstaan. Om dit te beoordelen, wordt onderzocht wat het gezamenlijke marktaandeel van de fuserende partijen in de relevante markt zal zijn. Ook wordt onderzocht of sprake is van compenserende afnemersmacht,

14

PwC

waardoor eventuele marktmacht ingeperkt wordt. Om marktaandelen te bepalen, moet eerst de relevante markt afgebakend worden. De marktafbakening bestaat uit twee dimensies: de relevante productmarkt en de relevante geografische markt. • De relevante productmarkt van een zorgdienst omvat alle zorgdiensten die met elkaar in concurrentie zijn. Zorgdiensten vallen binnen dezelfde productmarkt als zij door afnemers op grond van hun kenmerken, prijzen en gebruik als onderling uitwisselbaar (substitueerbaar) worden beschouwd. • De relevante geografische markt omvat het geografische gebied waarbinnen de fuserende zorgaanbieders actief zijn en waarbinnen zij concurrentie van andere zorgaanbieders ondervinden. Als de gezamenlijke marktaandelen op de relevante markt hoog zijn, bestaat de mogelijkheid dat een fusie tot aanmerkelijke marktmacht leidt. Aanmerkelijke marktmacht betekent dat de gefuseerde partij door een gebrek aan concurrentie in staat is prijzen te verhogen of de kwaliteit van het zorgaanbod te verlagen. Om dit te voorkomen, worden fusies die tot aanmerkelijke marktmacht leiden door de NMa tegengehouden. Bij de genoemde ziekenhuisfusies zijn twee relevante productmarkten gedefinieerd: de markt voor klinische algemene ziekenhuiszorg en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg. Voor de geografische marktafbakening heeft de NMa geen conclusie kunnen trekken, omdat de markt sterk in transitie is en het nog onduidelijk is in welk geografisch gebied ziekenhuizen in de toekomst concurrentie zullen ervaren. De belangrijkste onzekerheid met betrekking tot de afbakening van de geografische markt ligt in de mogelijkheid die zorgverzekeraars hebben om selectief in te kopen en patiënten op die manier naar alternatieve zorgaanbieders te geleiden. Als zorgverzekeraars bij een prijsverhoging of kwaliteitsverlaging minder bij de gefuseerde partij inkopen en patiënten naar alternatieve zorgaanbieders geleiden, kunnen zij de gefuseerde partij zo disciplineren. In dat geval is sprake van compenserende afnemersmacht, waardoor de aanmerkelijke marktmacht beperkt wordt.

De NMa vindt het in het licht van de transitiefase waarin de zorg verkeert, moeilijk om in te schatten of zorgverzekeraars over voldoende disciplineringsmogelijkheden beschikken. Er is een aantal recente veranderingen in het zorgstelsel, zoals de uitbreiding van het vrij onderhandelbare segment van de ziekenhuisbekostiging tot 70% en de geleidelijke afbouw van de ex post risicoverevening voor zorgverzekeraars, die scherpe selectieve inkoop van zorg door zorgverzekeraars stimuleren. Desondanks acht de NMa het onzeker wanneer selectieve inkoop effectief gaat beginnen. Het besluit van de NMa de fusies toe te staan, blijkt in plaats van op een oordeel over de marktmacht vooral gebaseerd te zijn op de zienswijze van de zorgverzekeraars met betrekking tot de fusies. De verzekeraars verwachten kwaliteitsverbetering en tonen zich optimistisch dat zij de gefuseerde ziekenhuizen met de mogelijkheden die voorhanden zijn (zoals selectieve inkoop en het creëren van wachtlijsten om patiënten naar alternatieve zorgaanbieders te geleiden) dusdanig kunnen disciplineren dat zij prijsverhogingen zullen voorkomen. 1.5.3. Les 3: Partijen moeten bereid zijn om toezeggingen te doen De NMa is tot de conclusie gekomen dat de drie voorgenomen ziekenhuisfusies niet tot een belemmering van de mededinging op de zorgmarkt zullen leiden. Zij verwacht dus dat de relevante markt zich uiteindelijk naar een situatie met effectieve marktwerking zal ontwikkelen. Deze beoordeling is echter gebaseerd op inschattingen van de betrokkenen partijen – de ziekenhuizen, maar vooral de zorgverzekeraars. De NMa schat de onzekerheid over de wijze waarop de markt zich daadwerkelijk gaat ontwikkelen hoog in. Partijen met fusie- of samenwerkingsplannen in de zorgsector moeten dus bereid zijn om toezeggingen te doen voor de transitieperiode. De zes ziekenhuizen hebben vrijwillig een prijsplafond toegezegd om de NMa daarmee te overtuigen. De ziekenhuizen zeggen toe dat hun gemiddelde prijzen voor het vrij onderhandelbare segment tot eind 2015 niet bovengemiddeld zullen stijgen. Deze toezegging geeft de NMa het vertrouwen dat gedurende de transitieperiode geen sprake zal zijn van relatief hoge prijsstijgingen. De verwachting is dat de zorgverzekeraars vanaf 2016 voldoende disciplineringsmogelijkheden zullen hebben.

Hierbij moet worden opgemerkt dat het prijsplafond geen voorschrift of remedie is en dus niet juridisch kan worden afgedwongen. De NMa heeft wel aangegeven de ontwikkelingen te monitoren en de ziekenhuizen en/of zorgverzekeraars publiekelijk ter verantwoording te roepen, mochten de fusies toch tot hogere prijzen leiden. De NZa kan ingrijpen als de NMa een prijsstijging aantoont. De NMa verwacht van zorgverzekeraars dat zij hun rol in het zorgstelsel zullen waarmaken. 1.5.4. Les 4: De uitspraken betekenen niet dat in de toekomst alle (ziekenhuis)fusies worden toegestaan De uitspraken van de NMa in het geval van deze drie ziekenhuisfusies betekenen niet dat de NMa in de toekomst alle zorgfusies zal toestaan. Ze geven wel aan dat de NMa zorgfusies in de toekomst anders zal beoordelen, door meer waarde toe te kennen aan de toekomstvisie van betrokken partijen en zorgverzekeraars op de relevante markt en minder aan het verleden en aan tijdelijke marktomstandigheden. Toch zal ook in de toekomst elke voorgestelde zorgfusie aan een nauwkeurig onderzoek worden onderworpen. De NZa zal ook in de toekomst een fusie-effectanalyse uitvoeren en de uitkomst hiervan zal belangrijk zijn voor het verplicht stellen van een vergunningsaanvraag. Bij een vergunningsaanvraag zullen de mogelijke marktafbakening, compenserende afnemersmacht en mogelijke aanmerkelijke marktmacht nog steeds onderzocht worden. Omdat de deelsectoren in de zorg een verschillend transitietraject doormaken, kan de uitslag van dit fusie-onderzoek per deelsector verschillen. 1.5.5. Les 5: De vraag naar het effect op kwaliteit blijft open De NMa-uitspraken duiden aan dat de NMa vooral het effect van een fusie op de prijs van het zorgaanbod beoordeelt. Gelet op het medische karakter van de zorgkwaliteit acht de NMa het moeilijk om het effect van een fusie op de kwaliteit van het zorgaanbod te beoordelen en zij geeft aan dat zij ook in de toekomst niet van plan is dit te doen. Hieraan voegt de NMa toe dat uiteindelijk de IGZ verantwoordelijk is voor het toezicht op de kwaliteit van de zorg, maar het blijft onduidelijk wat de juridische bevoegdheden van de IGZ zijn met betrekking tot het afdwingen van ten minste


15

gelijkblijvende kwaliteit van het zorgaanbod na een fusie.

Prijs en toekomstvisie worden belangrijker bij fusietoets door NMa.

1.6. Opkomst mHealth: kansen mobile devices in de zorg Mobiele gezondheidszorg (mHealth) is een van de grootste technologische doorbraken van onze tijd, aldus de Amerikaanse minister van Volksgezondheid Kathleen Sebelius, keynote speaker op mHealthtopconferentie van 2011 in Washington DC. Zij stelde dat hiermee het grootste probleem van haar land kan worden aangepakt. Ook in andere delen van de wereld staan de mobiele technologie en de mogelijkheden daarvan steeds hoger op de agenda van de gezondheidszorg. In ons land verwacht minister Schippers in haar kamerbrief van 7 juni 2012 door inzet van technologie voordelen als meer vrijheid, zelfredzaamheid en veiligheid voor de patiënt en een oplossing voor het naderende personeelstekort en stijgende kosten in de zorg. Waar eHealth gedefinieerd kan worden als de mogelijkheid voor patiënten om zorgzaken via het internet te regelen, verstaan we onder mHealth het aanbieden van diensten en informatie rond gezondheid en gezondheidszorg via mobiele apparaten. Hierbij gaat het zowel om het inzetten van smartphones en tablets als om gespecialiseerde medische mobiele apparatuur voor onder meer monitoring op afstand, video conferencing, online consultatie, inzage in het eigen medische dossier en toegang tot elektronische medicatievoorschriften. De belangstelling voor mHealth is begrijpelijk. De inmiddels alom aanwezige en krachtige technologie heeft het potentieel om slepende kwesties in de gezondheidszorg aan te pakken. Echter, een dergelijk enthousiasme voor een gebied met nog maar weinig bewezen bedrijfsmodellen kan de indruk wekken dat het hier om een op technologie gestoelde hype gaat die kan leiden tot kostbare missers.

16

PwC

PwC heeft breed mHealth-onderzoek uitgevoerd In opdracht van PwC heeft de Economist Intelligence Unit (EIU) de huidige status en de mogelijkheden van mHealth onderzocht in zowel ontwikkelde als opkomende markten. De EIU heeft onderzocht wat de hindernissen bij de implementatie van deze technologie zijn en wat de consequenties zijn voor ondernemingen in deze branche. De EIU heeft twee enquêtes gehouden in tien landen. In de eerste enquête is aan 1.027 patiënten (een zeer diverse groep wat betreft economische achtergrond, leeftijd, opleidingsniveau en gezondheidstoestand) gevraagd hun mening te geven over mHealth. In het tweede onderzoek werden 433 artsen en 345 functionarissen van zorgfinanciers ondervraagd. Naast de enquêtes is uitgebreid bureauonderzoek verricht en zijn 20 diepte-interviews afgenomen bij experts/topfunctionarissen van zorgaanbieders en bij financiers, technologie- en telecommunicatiebedrijven, brancheorganisaties, toonaangevende wetenschappers, denktanks en niet-gouvernementele organisaties.

Belangrijkste bevinding: niet de patiënt of de technologie, maar de sector belemmert de ontwikkeling Niet de patiënt of de technologie, maar de zorgsector zelf belemmert de snelle invoer en acceptatie van mHealth. Mobiele gezondheidszorg heeft het in zich om zorg dichter bij de patiënt te brengen en meer te focussen op preventie. Desondanks loopt het nog geen storm. Belemmerende factor blijkt de weerstand binnen de zorgsector tegen verandering in de manier waarop zorg momenteel wordt geleverd.

De verwachtingen van de patiënt zijn hooggespannen Ruwweg de helft van de voor het onderzoek ondervraagde patiënten verwacht dat mHealth in de komende drie jaar verbetering zal brengen in de kosten en de kwaliteit van hun gezondheidszorg of in het gemak waarmee van zorg gebruik kan worden gemaakt. Zes van de tien artsen en betalende partijen menen dat een brede implementatie in hun landen in de nabije toekomst onafwendbaar is. De meeste experts die werden ondervraagd, verwachten dat mHealth uiteindelijk een belangrijke rol gaat spelen in de gezondheidszorg, maar dat de implementatie nog een behoorlijke tijd zal duren.

Figuur 3 – Patiënten gaan mHealth gebruiken als dit de toegang tot zorg verbetert, de kosten hiervan reduceert en hen meer controle geeft

De belangrijkste redenen voor patiënten om te overwegen mHealth-applicaties/ diensten (vaker) te gaan gebruiken

46%

Mogelijkheid om gemakkelijker/beter toegang te krijgen tot mijn zorgaanbieders

43%

Mogelijkheid om mijn eigen zorgkosten te verlagen

32%

Mogelijkheid om meer controle te krijgen over mijn eigen gezondheid

28%

Mogelijkheid om informatie te vergaren die niet of lastig te verkrijgen is uit andere bronnen

25%

Mogelijkheid om toegang te krijgen tot betere gezondheidszorg

Bron: Economist Intelligence Unit, 2012

Sterke weerstand tegen verandering vertraagt implementatie van innovatieve mHealth De aanwezigheid van nieuwe technologie is niet genoeg. De brede implementatie van mHealth vraagt om gedragsveranderingen en het overwinnen van weerstand. De uitdaging is nog groter voor de zogenaamde innovators, aangezien zij zich nog een weg moeten banen door allerlei (vaak monopolistische) systemen met een soms conservatieve cultuur, die in hoge mate gereguleerd en zeer gefragmenteerd is en die dikwijls tegenstrijdige prikkels bevat. In Nederland is dit fenomeen zichtbaar door de versnippering van vele initiatieven bij individuele zorgverleners. In de strategische agenda die de bewindslieden van VWS op 8 februari 2013 publiceerden, geven zij aan dat zij technologische innovatie in de zorg een impuls willen geven. Het gaat dan om het integreren van de inzet van technologie in de financiering van de gezondheidszorg en het stimuleren van standaardisatie, zelfregulering en toezicht.

Patiënten bereid om mHealth te gebruiken Patiënten willen in de zorgverstrekking meer gemak ervaren en tegelijk meer controle uitoefenen (zie figuur 3). Dit geldt ook voor de specifieke Nederlandse situatie, waarin patiënten nog weinig zorg rechtstreeks zelf betalen. Hoewel inmiddels het eigen risico jaarlijks stijgt, wordt zorg nog steeds vooral door zorgverzekeraars en de overheid betaald. Het belang van kostenbesparingen kan een belangrijke aanjager zijn om mHealth-toepassingen te adopteren.

Voor artsen kan mHealth resulteren in betere patiëntenzorg en verminderde administratieve rompslomp (zie figuur 4). Zij zullen echter mogelijk een bepaalde weerstand voelen omdat zij in een andere relatie komen te staan tot de patiënt; gechargeerd gezegd: de patiënt heeft de diagnose en therapie al via internet opgezocht en verwacht dat de arts deze lijn volgt. Betalende partijen, zoals zorgverzekeraars, tonen interesse in mHealth, en de roep om meer patiëntgerichte en preventieve (goedkopere) zorg brengt hen waarschijnlijk verder in de richting van het standpunt van de patiënt.

Opkomende markten zijn de pioniers voor mHealth Patiënten in opkomende markten zijn veel meer genegen mHealth-applicaties of diensten te gebruiken dan patiënten in de ontwikkelde markten (zie figuur 5). Dit heeft onder meer te maken met de hogere eigen bijdragen van patiënten in de zorgkosten in deze markten. Tevens bieden meer artsen in de opkomende markten mHealth-diensten aan dan hun collega’s in de ontwikkelde landen, en meer verzekeraars dekken deze kosten. Het vermogen van deze landen om een grote sprong voorwaarts te realiseren, heeft te maken met de schaarste in de bestaande gezondheidszorg: er is een grotere roep om verandering en, minstens zo belangrijk, er zijn minder gevestigde belangen die de toepassing van nieuwe benaderingen belemmeren. Succesvolle mHealth-oplossingen zijn volgens het onderzoek gebaseerd op de volgende zes principes: • interoperabiliteit – mHealth-oplossingen combineren sensoren en overige diagnosehulpmiddelen met andere applicaties


17

Figuur 4 – Artsen zien hogere kwaliteit en betere efficiëntie als de belangrijkste prikkels om mHealth te implementeren

Wat zou de implementatie van mHealth door artsen stimuleren?

36%

Hogere kwaliteit van zorg/betere zorgresultaten

32%

Gemakkelijker toegang tot zorg voor bestaande patiënten

32%

Vermindering van administratieve rompslomp voor medisch personeel, waardoor er meer tijd vrijkomt voor de patiënt

29%

Efficiëntere interne processen/communicatie

28%

Mogelijkheid om voorheen onbereikbare patiënten toch te bereiken

26%

Verwachtingen/vraag van de patiënt

25%

Lagere totale zorgkosten voor patiënten

17%

Mogelijkheid om nieuwe diensten aan te bieden/nieuwe markten aan te boren

16%

Alomtegenwoordigheid van smartphones en applicaties in alle aspecten van het leven

14%

Stimulering door regelgevers

13%

Verwachtingen/vraag van medisch personeel of werknemers


zoals elektronische patiëntendossiers, om medische gegevens te kunnen uitwisselen en op die manier snel tot een diagnose en therapie te kunnen komen; • integratie – mHealth-oplossingen zijn geïntegreerd in bestaande zorgprocessen en maken nieuwe manieren van interactie tussen zorgverleners en patiënten mogelijk;

• informatie – mHealth-oplossingen maken gebruik van gegevens om op basis van intelligente analyse te komen tot de meest effectieve en efficiënte behandelwijze met productiviteits- en kwaliteitsvoordelen als resultaat; • socialisatie – mHealth-oplossingen fungeren als een schakelpunt voor interactie tussen partijen die

Figuur 5 – Patiënten zijn zich meer bewust van mHealth in opkomende markten

% patiënten dat bekend is met de term ‘mobiele zorg’ of ‘mHealth’ Ja

Nee

61%

63%

Ontwikkelde markten Opkomende markten

37%


18

PwC

39%

bij het zorgproces betrokken zijn door het bieden van ondersteuning, coaching, advies en andere vormen van assistentie; • resultaat – mHealth-oplossingen bieden een investeringsrendement in termen van kosten, toegankelijkheid of kwaliteit van zorg; • betrokkenheid – patiënten zijn betrokken bij de inrichting van mHealth-oplossingen. Zo zorgen zij voor constante en directe terugkoppeling om daarmee de gewenste gedragsverandering en voordelen vast te houden. Zoeken naar concrete oplossingen waar zowel zorgverlener als patiënt direct hun voordeel mee kunnen doen, voorkomt dat mHealth een technologiegedreven hype wordt, die wel veel geld kost, maar onvoldoende opbrengt. Voor een echte doorbraak zal een cultuurverandering in de zorg nodig zijn.

1.7. Subsidiemogelijkheden blijven van belang In de Capita Selecta van 2012 hebben wij gesproken over de subsidiethema’s die voor de zorg van belang zijn. De genoemde thema’s zijn ook nu nog actueel: 1. zorgvernieuwing en innovatie; 2. onderzoek; 3. Human Resource Management; 4. huisvesting; 5. energie en milieu; 6. processen; 7. samenwerking; 8. e-Health en e-Governance. In het subsidielandschap zijn diverse partijen actief. Naast VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit, het College voor Zorgverzekeringen en centrale, lokale en regionale overheden en agentschappen betreft het ook ZonMW, het Innovatiefonds Zorgverzekeraars, Senter Novem en publiek-private partijen. Om de mogelijkheden te benutten, is actuele kennis vereist van de ontwikkelingen in het subsidieveld. Dit geldt temeer waar het gaat om Europese subsidiemogelijkheden.

In 2014 starten de nieuwe programma’s vanuit de Europese Commissie. De belangrijkste Europese Programma’s zijn het fonds voor (infra-) structuurontwikkeling waaronder EFRO en Interreg, het Europees Sociaal Fonds voor personele ontwikkeling en het nieuwe innovatieprogramma Horizon 2020 als opvolger van het Zevende Kaderprogramma. Hoewel 2013 een overgangsjaar is en binnen bestaande budgetten nog mogelijkheden aanwezig zijn, doen organisaties in de zorg er goed aan alvast na te denken over de mogelijkheden die de Europese middelen bieden. Een goede voorbereiding met focus op kansrijke programma’s en een effectieve interne organisatie is cruciaal voor het daadwerkelijk verkrijgen van Europese middelen. Juist door de inperking van (zowel nationale als Europese) middelen en een verhoogde focus vanuit Brussel wordt de concurrentie op deze programma’s groter. Om als organisatie goed voorbereid te zijn op de eerste openstellingen in 2014 is het belangrijk om nu zowel de huidige strategie ten aanzien van opleiding, ontwikkeling, onderzoek en innovatie te beoordelen alsook de administratieve inbedding van subsidies in de organisatie. Des te meer omdat vereenvoudiging van procedures en administratieve verplichtingen samen met teruglopende financieringsmogelijkheden de concurrentie verder vergroten. De belangrijkste tips: 1. kies voor onderwerpen/thema’s die maximaal aansluiten bij de thema’s van subsidieprogramma’s; in de loop van 2013 worden de eerste concepten van de Europese regelingen verwacht; 2. kies voor goed aangeschreven (internationale) samenwerkingspartners; 3. zorg voor een doordacht plan voor kennisdeling; 4. zorg voor tijdige inrichting van de eigen financiële en administratieve processen om te kunnen aansluiten bij de financierings- en verantwoordingseisen van de EU-programma’s. Uiteraard zijn de genoemde attentiepunten niet alleen op de nieuwe Europese programma’s van toepassing, maar ook op nationale subsidieregelingen. Voor de beheersing van de subsidies vanaf het moment van aanvraag tot aan de verantwoording heeft PwC het subsidie control framework ontwikkeld.


19

1.8. Invoering SEPA vraagt tijdig aandacht SEPA (Single Euro Payments Area) zal een groot effect hebben op het betalingsverkeer en cash management van organisaties. Hoewel SEPA al in 2006 is geïntroduceerd door de European Payments Council is pas in februari 2012 de einddatum voor de migratie vastgesteld, en wel op 1 februari 2014. SEPA introduceert nieuwe betaalproducten die de voornaamste lokale betaalproducten zullen vervangen. De lokale betaalformaten zullen niet meer ondersteund worden door de banken vanaf 1 februari 2014. SEPA zal invloed hebben op onder andere: • de betaalproducten die de organisaties gebruiken; • het afletteren van betalingen; • incassomachtigingenbeheer; • de informatie die nodig is om betalingen uit te voeren; • alle (ERP-)systemen die klantinformatie bevatten. De benodigde tijd voor een SEPA-migratieproject wordt beïnvloed door verscheidende factoren. Zo beïnvloeden het aantal IT-systemen en de huidige betaalproducten, bestandsformaten en stamdata van klanten en leveranciers de implementatietijd. Een SEPA-migratieproject duurt gemiddeld tussen de zes en twaalf maanden, maar de praktijk laat zien dat incassogrootgebruikers zelfs tot twee jaar nodig hebben om te voldoen aan de SEPA-eisen. Het risico van een onjuiste of onvolledige migratie kan leiden tot grote verstoringen in het geautomatiseerd verwerken van betalingen. Dit kan zowel de inkomende als de uitgaande betalingen negatief beïnvloeden en grote inefficiëntie met zich meebrengen.

20

PwC


21

2. Ontwikkelingen financiële en nietfinanciële verslaggeving

2.1. Herziene Richtlijn voor de Jaarverslaggeving door zorginstellingen (RJ 655) gepubliceerd In de jaareditie 2012 van de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving is de definitieve herziene Richtlijn 655 Zorginstellingen (herzien 2012) opgenomen. Deze herziene richtlijn is van kracht vanaf verslagjaar 2013 waarbij zoals gebruikelijk eerdere toepassing wordt aanbevolen. Met name in de cure sector (ziekenhuizen) wordt al voor eerdere toepassing gekozen, omdat de herziene richtlijn beter aansluit op wijzigingen in de bekostiging van ziekenhuizen zoals de transitieregeling, het macrobeheersinstrument en het honorariumplafond voor medisch specialisten. De wijzigingen in de bekostigingssystematiek zijn voor de Raad voor de Jaarverslaggeving (RJ) aanleiding geweest om meerdere balansposten te onderscheiden, die ieder afzonderlijk in de jaarrekening verantwoord dienen te worden. Vanaf 2012 is in de balans een aparte subrubriek binnen de vlottende activa respectievelijk kortlopende schulden toegevoegd voor vorderingen uit hoofde van bekostiging respectievelijk schulden uit hoofde van bekostiging. Op de balans dient apart te worden opgenomen: 1. vordering uit hoofde van transitieregeling; 2. schuld uit hoofde van transitieregeling; 3. schuld uit hoofde van honorariumplafond; 4. schuld uit hoofde van macrobeheersinstrument.

Vordering/schuld uit hoofde van transitieregeling Met ingang van 2012 worden niet alleen gedeclareerde bedragen uit het B-segment maar ook gedeclareerde bedragen uit het A-segment tot de omzet gerekend. Zorginstellingen waarvoor de transitieregeling geldt, dienen zowel de omzet te bepalen op basis van de nieuwe beleidsregels als de omzet die zou zijn behaald onder de oude bekostigingssystematiek. Het verschil tussen beide bedragen wordt aangeduid met de term transitiebedrag. Op grond van beleidsregels van de NZa stelt de instelling vervolgens vast welk

22

PwC

deel van het transitiebedrag over het boekjaar met zorgverzekeraars zal worden verrekend. Dit te verrekenen deel van het transitiebedrag wordt afzonderlijk onder de omzet en afzonderlijk op de balans (hetzij als vordering onder de vlottende activa, hetzij als schuld onder de kortlopende schulden) verantwoord. In de toelichting op de balanspost neemt de instelling een specificatie op volgens een in de RJ voorgeschreven model.

Schulden uit hoofde van honorariumplafond Met ingang van 2012 heeft de NZa per ziekenhuis een maximum honorariumbedrag vastgesteld voor medisch specialisten die niet in loondienst zijn van het ziekenhuis. Als deze op basis van de door hun verrichte werkzaamheden in principe recht zouden hebben op een hoger bedrag dan dit plafond, dan dient het ziekenhuis dit meerdere niet aan deze specialisten uit te keren, maar af te dragen aan het Zorgverzekeringsfonds. De NZa stelt dit bedrag per beschikking vast. De zorginstelling neemt deze schuld uit hoofde van dit zogenoemde honorariumplafond op als afzonderlijke post onder de kortlopende schulden (RJ 655.313). In de toelichting op de balanspost neemt de instelling een specificatie op volgens een in de RJ voorgeschreven model.

Schuld uit hoofde van macrobeheersinstrument Om de macrokosten van medisch-specialistische zorg te beheersen, hanteert de Minister van VWS een zogeheten macrobeheersinstrument. Als de totale kosten van medisch-specialistische zorg over een jaar het macrobudget voor dat jaar overschrijden, dan vordert de Minister de overschrijding terug van de instellingen die deze zorg hebben geleverd. Indien voor een instelling het aandeel in deze terug te betalen overschrijding is vastgesteld, neemt de instelling dit bedrag afzonderlijk op onder kortlopende schulden. Indien het aandeel nog niet is vastgesteld, neemt de instelling voor haar verplichting hetzij een voorziening op, hetzij een vermelding als niet in de balans opgenomen verplichting. De instelling past hierbij de algemene regels inzake voorzieningen (RJ hoofdstuk 252) toe.

De instelling vermeldt in de toelichting op de bedrijfsopbrengsten het bedrag dat de grondslag vormt voor de heffing op grond van het macrobeheersinstrument. Zij maakt hierbij gebruik van een in de RJ voorgeschreven model. WTZi-instellingen die in 2012 hun verslaggeving nog niet hebben gebaseerd op de herziene Richtlijn 655 zullen de overstap in 2013 alsnog moeten maken. Dit geldt voor de grote meerderheid van de instellingen in de care. De belangrijkste wijzigingen zijn: • de indeling van de balans en de resultatenrekening en de terminologie van de posten van de balans en resultatenrekening zijn enigszins aangepast (nieuwe modellen); • bij de bepaling van het wettelijk budget van het verslagjaar dient rekening te worden gehouden met de effecten van definitieve indexeringen (zie hierna).

Vorderingen en schulden uit hoofde van financieringstekort mogen niet langer worden gesaldeerd Jaarlijks ontstaan verschillen tussen het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten waarop een zorginstelling recht heeft enerzijds en de hiervoor verkregen dekking door middel van voorschotten en/ of gedeclareerde bedragen anderzijds. Het verschil vormt het financieringstekort of financieringsoverschot van het jaar. Vorderingen uit hoofde van financieringsoverschot en schulden uit hoofde van financieringstekort mogen niet langer worden gesaldeerd. Het kan dus voorkomen dat een instelling in 2012 zowel een financieringstekort (bijvoorbeeld voor jaar x en y) als een financieringsoverschot (bijvoorbeeld voor jaar z) op de balans heeft. In 2012 is in dat geval sprake van een presentatiewijziging die als stelselwijziging dient te worden toegelicht (RJ 140.102). De instelling moet indien van toepassing ook de vergelijkende cijfers op basis van deze gescheiden indeling opnemen.

Indexering wettelijk budget Een aantal normatieve componenten in het wettelijk budget wordt jaarlijks geïndexeerd. De NZa hanteert vooraf een voorzichtig geschatte indexering. Het verschil tussen de werkelijke inflatie en de inschatting vooraf wordt verwerkt in de (maximum) tarieven van het volgende jaar.

De aanpassing van de RJ op dit punt houdt in dat de ’inhaal’ index die in de tarieven van het volgende jaar wordt verwerkt, moet worden toegerekend aan het boekjaar (RJ 655.208) indien: • de voordelen uit indexering op betrouwbare wijze kunnen worden bepaald, en • het waarschijnlijk is dat deze voordelen aan de instellingen zullen toevloeien. De gestelde randvoorwaarden kunnen worden gezien als een vorm van ‘nacalculatie indien en voor zover’: • indien: de definitieve indexering bij het opstellen van de jaarrekening bekend is of betrouwbaar kan worden ingeschat; • voor zover: het bedrag van de (te verwachten) volumes in het wettelijk budget in jaar x+1 vermenigvuldigd met het prijseffect van de definitieve indexering ten minste gelijk of hoger is dan het effect van de ‘nacalculatie’ in het wettelijk budget in jaar x. Dit komt in de praktijk neer op het inschatten van de productie van het volgende jaar aangezien de ’inhaal’index volledig daaraan is gekoppeld. In theorie is dat eenvoudig omdat op het moment van vaststellen van de jaarrekening al vrij veel bekend is van het nieuwe jaar. Echter in de praktijk is sprake van storende factoren in de vorm van onder meer de wijzigingen in het zorgstelsel en effecten van prijsonderhandelingen. De eerste toepassing van deze regel geldt als een stelselwijziging. Dat betekent dat vergelijkende cijfers dienovereenkomstig moeten worden aangepast, en dat het effect op het eigen vermogen per 1 januari van het jaar van stelselwijziging (uiterlijk 2013) rechtstreeks in het eigen vermogen moet worden verwerkt. Hierdoor is het effect op het resultaat van het jaar beperkt tot de mutatie in deze post. De prijsindexcijfers materiële kosten en loonkosten over 2012 en 2013 zijn vastgesteld en bedragen: Definitieve index materiële kosten 2012

2,41% (voorlopige index was 1,25%)

Definitieve index loonkosten 2012

2,95% (voorlopige index was 1,75%)

Voorlopige index materiële kosten 2013

0,75%

Voorlopige index loonkosten 2013

0,75%


23

Het verschil tussen de voorlopige index en de definitieve index (voor 2012 circa 1,2%) wordt in het volgende jaar in de ZZP-tarieven verwerkt.

2.2. Overige wijzigingen in Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving zijn beperkt Het aantal overige wijzigingen in de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving dat mogelijk relevant voor de zorgsector kan zijn, is vrij beperkt. Wij noemen deze ontwikkelingen in deze paragraaf voor de volledigheid.

RJ 121 Bijzondere waardeverminderingen van vaste activa • Er gelden nieuwe bepalingen voor toerekening van goodwill bij impairmentvraagstukken. • Algemene bedrijfsactiva zijn indien mogelijk toe te rekenen aan kasstroomgenererende eenheid voor zover hiervoor een redelijke en consistente basis aanwezig is; indien een dergelijke basis ontbreekt dan dient een aanvullende impairmenttoets te worden uitgevoerd op de kleinste groep van kasstroomgenererende eenheden waaraan de algemene bedrijfsactiva wel zijn toe te rekenen.

RJ 214 Financiële vaste activa • Tot de financiële vaste activa behorende vorderingen dienen te worden gewaardeerd tegen geamortiseerde kostprijs. Indien geen sprake is van agio, disagio en/of transactiekosten is de geamortiseerde kostprijs gelijk aan de aflossingswaarde (meestal de nominale waarde) van de vordering. Dit is geen nieuwe richtlijn maar een verduidelijking van bestaande richtlijnen.

RJ 226 Effecten • Voor effecten gelden nu bepalingen voor het toetsen en in voorkomende gevallen verwerken van een mogelijke duurzame waardevermindering die vergelijkbaar zijn met de bepalingen die al voor financiële instrumenten golden.

RJ 290 Financiële instrumenten • Alinea 290.916 is een stellige uitspraak geworden. Van financiële activa en financiële verplichtingen die gewaardeerd worden tegen reële waarde dient te worden aangegeven of de boekwaarden zijn afgeleid van genoteerde marktprijzen, onafhankelijke taxaties of netto-contantewaardeberekeningen, dan wel dat een andere

24

PwC

geschikte methode is gehanteerd. Bovendien moeten de belangrijkste veronderstellingen die gebruikt zijn bij de bepaling van de waarde worden toegelicht.

2.3. Bijzondere aandachtspunten voor de verslaggeving Een goede jaarverslaggeving is een transparante jaarverslaggeving met relevante informatie voor de belanghebbenden. Een best practice verslaggeving is gebaseerd op de uitgangspunten van Integrated Reporting (zie paragraaf 2.4). Wat relevant is voor een belanghebbende is geen statisch gegeven, maar een dynamische ontwikkeling. Wij verwachten dat de komende tijd de volgende onderwerpen meer dan gemiddeld in de belangstelling zullen staan van gebruikers van de jaarverslaggeving. Zorginstellingen hebben vanuit hun legitimatie een maatschappelijke verantwoordelijkheid om op deze punten zo zorgvuldig en transparant mogelijk te rapporteren. 2.3.1. Het jaarverslag (directieverslag) Tot en met 2011 werd vanuit de Regeling Verslaggeving WTZi (RVW) en het format jaardocument van zorginstellingen een maatschappelijke jaarverantwoording verlangd. Met ingang van 2012 zijn alle specifieke eisen aan het jaarverslag uit de RVW geschrapt. De eisen die in overige wetgeving voor de zorg zijn gesteld, worden gekoppeld aan de informatieverschaffing via de landelijke database DigiMV. Deze database is daar voor 2012 nog niet geheel op ingesteld, waardoor voor onderdelen van de verantwoording free format -rapportage van toepassing is. Nu de vereisten voor de jaarverslaggeving vanuit de RVW zijn vervallen, ontstaat in zekere zin een vacuüm in de regelgeving omdat in RJ 655 niets is geregeld vanwege de bestaande regelgeving in de RVW. De vergelijking kan worden gemaakt met de RJ-richtlijn 640 voor organisaties zonder winststreven waarin wel richtlijnen voor het jaarverslag worden gegeven. De RJ-werkgroep zorginstellingen zal zich het komend jaar beraden op de vraag in hoeverre richtlijnen voor het jaarverslag in RJ 655 moeten worden opgenomen. Door de wijziging ontstaat formeel een ongelijk speelveld in de zorg omdat voor verschillende zorginstellingen verschillende regels kunnen gelden. Dit is onder meer afhankelijk van de rechtsvorm

(NV en BV vallen onder BWII.9) en de vraag of een onderneming wordt gedreven die valt binnen de kaders van de commerciële stichting en vereniging waarop eveneens BWII.9 van toepassing is. In de overige gevallen is geen sprake van formele externe regelgeving maar zijn de statuten van de rechtspersoon bepalend voor de vraag of wel of niet een jaarverslag moet worden opgesteld en waaraan dit moet voldoen. Voor instellingen die lid zijn van een van de brancheorganisaties in de zorg, is de zorgbrede governancecode van toepassing waarin uitgebreide normen zijn opgenomen inzake transparantie en verantwoording. De praktijk van de uitgebreide maatschappelijke jaarverantwoording was dat zeer veel gegevens werden verstrekt waarbij de informatiewaarde en meer nog de onderlinge samenhang niet altijd even duidelijk waren. De nieuwe situatie biedt zorginstellingen de mogelijkheid om met grotere vormvrijheid hoofd- en bijzaken te scheiden en de relevantie en toegankelijkheid van hun jaarverslag te vergroten. Wij verwachten dat gebruikers van de jaarverslaggeving met extra aandacht zullen volgen hoe zorginstellingen hiermee omgaan. 2.3.2. Mogelijke duurzame waardevermindering vaste activa Waardevermindering van vaste activa is geen nieuw onderwerp maar zal zeker voorlopig een belangrijk aandachtspunt blijven. Door de wijzigingen in het zorgstelsel blijft het een belangrijke vraag in hoeverre de boekwaardes van de vaste activa kunnen worden terugverdiend. De werkelijke ontwikkelingen dienen te worden gelegd naast de uitgangspunten die zijn gehanteerd bij de impairmenttoets. Als sprake is van structureel negatievere ontwikkelingen dient de impairmenttoets opnieuw te worden uitgevoerd. 2.3.3. Continuïteitsrisico’s Ook in de zorg zien wij instellingen zodanig in financiële problemen komen dat sprake is van onzekerheid over de continuïteit. Hierbij is belangrijk dat voor ogen wordt gehouden dat faillissementen niet ontstaan door gebrek aan eigen vermogen, maar door gebrek aan liquiditeit. Kasstroomprognoses zijn daarom meer dan ooit noodzakelijk. Uit deze prognoses zal moeten blijken in hoeverre instellingen ten minste een jaar na datering van de jaarstukken aan hun verplichtingen kunnen voldoen.

Bij mogelijke continuïteitsrisico’s zullen het bestuur, toezicht en de accountant hun eigen inschatting moeten maken van de afwegingen inzake de mogelijkheden om de activiteiten voort te zetten. Het is aan te bevelen om daarover in een zo vroeg mogelijk stadium met de accountant te overleggen. 2.3.4. Derivaten staan volop in de belangstelling In 2012 is veel commotie ontstaan over het gebruik van en de verslaggeving over (rente)derivaten in de publieke sector, met name bij de woningcorporaties. Het is onze ervaring dat instellingen vaak niet alle risico’s van het gebruik van derivaten overzien, en dat ook de verslaggeving hierover vaak (te) beperkt is. Bij het gebruik van derivaten mag in de verslaggeving een degelijke risicoparagraaf over het gebruik ervan niet ontbreken, evenals een heldere uiteenzetting van de aan de derivaten verbonden verplichtingen en van de gevoeligheid van de daaruit voortvloeiende kasstromen voor externe ontwikkelingen (zoals renteniveaus). Naar aanleiding van de commotie over de derivaten heeft VWS aangekondigd dat zij met nadere regelgeving zal komen over het gebruik van derivaten door zorginstellingen. 2.3.5. Kasstroomoverzicht Uit diverse jaarrekeninganalyses blijkt niet altijd dat het kasstroomoverzicht in de jaarrekening altijd geheel aan de eisen voldoet. Te vaak bevatten kasstroomoverzichten mutaties die niet op kasstromen zijn gebaseerd maar op andere mutaties in jaarrekeningposten. Ook de toelichting op in het kasstroomoverzicht opgenomen posten ontbreekt vaak.

2.4. Laat zien wat uw zorg heeft betekend! Integrated Reporting 2.4.1. Wat is Integrated Reporting? De maatschappij stelt nieuwe eisen aan de wijze waarop bedrijven en instellingen zich verantwoorden. In plaats van inzicht in de cijfers gericht op compliance wil de maatschappij inzicht in datgene wat het bedrijf heeft gepresteerd. Een samenhangende analyse met trends voor de toekomst. Integrated Reporting staat voor een nieuwe benadering van publieke verslaggeving. Het gaat


25

Het effect van deze uitgebreide verantwoording is dat essentiële inzichten ondergesneeuwd raken of ontbreken. Daarin loopt de verslaggeving van publieke organisaties achter bij die van beursgenoteerde bedrijven.

daarbij niet alleen om verantwoording, maar ook om de samenhang tussen strategie, de risico’s voor de uitvoering ervan en de wijze waarop het bedrijf die risico’s beheerst. 2.4.2. Onderzoek PwC: Integrated Reporting in de publieke sector staat nog in de kinderschoenen Publieke organisaties rapporteren steeds uitgebreider in hun jaarverslag, zo blijkt uit een onderzoek van PwC. In dit onderzoek zijn de jaarverslagen beoordeeld van 78 publieke instellingen waaronder 25 zorginstellingen.

De jaarverslagen zijn in het onderzoek langs de meetlat van Integrated Reporting gelegd. Gemiddeld voldoen publieke organisaties op niet meer dan twintig procent van de onderzochte aspecten. Slechts een kwart van de publieke organisaties past enkele aspecten van Integrated Reporting toe, maar ook hun jaarverslagen zijn voor verbetering vatbaar: zij missen vooral

Figuur 6 – Integrated Reporting (effectieve verantwoording) 2011

PS

Hoofdstuk 3

Organisational overview and business

Hoofdstuk 4

Risks

Hoofdstuk 5

Strategic objectives

Hoofdstuk 6

Performance-measures of success

PS

Hoofdstuk 7

Performancefundamentals

PS

Hoofdstuk 8

Future Outlook

Hoofdstuk 9

Corporate Governance

Hoofdstuk 9

Remuneration

Hoofdstuk 10

Sustainability

Hoofdstuk 11

Integrated Reporting

AEX+ PS AEX+ PS AEX+

AEX+

AEX+ PS AEX+ PS AEX+ PS AEX+ PS AEX+ PS AEX+ %

Effective communication

Potential to develop reporting

Bron: Benchmarkonderzoek PwC 2012

26

PwC

0

10

20

30

40

50

Clear opportunities to develop reporting

60

70

80

90

100

samenhang. De overige driekwart past geen of weinig aspecten van geïntegreerde verslaggeving toe, terwijl veelal sprake is van omvangrijke jaardocumenten met een veelheid aan informatie.

bestaansrecht van een zorginstelling in het verleden vanzelfsprekend was, is dat nu veel minder het geval. Overheid en financiers vragen daarom steeds vaker naar de impact van de activiteiten

Het uitdijen van de jaarverslagen wordt toegeschreven aan de wildgroei aan regels, richtlijnen, codes en keurmerken waar de sector aan moet voldoen. Ook de beschrijvende wijze van rapporteren en het gebrek aan datavisualisatie staan effectiviteit van jaarverslagen in de weg. Transparantie wordt door publieke instellingen soms vertaald in een streven naar volledigheid. De hang naar volledigheid gaat echter ten koste van inzicht in het maatschappelijke nut.

In de verslaglegging ontbreekt het aan concrete prestatie-indicatoren die een koppeling leggen tussen de primaire taak en het nut voor de maatschappij. Het gaat dan bijvoorbeeld om de mate van tevredenheid van patiënten en de bijdrage die de geboden zorg levert aan de gezondheid van de patiënten. Verder ontbreekt het aan indicatoren waarmee de strategische voortgang kan worden beoordeeld. Ten slotte kan de risicoparagraaf concreter en actueler. Dan gaat het bijvoorbeeld om verantwoording over risico’s van derivaten.

Daar komt bij dat de onderzochte publieke organisaties hun legitimiteit als een vanzelfsprekendheid lijken te beschouwen, althans, zij besteden er in hun verslaglegging geen aandacht aan. Maar waar het


27

3. Ontwikkelingen in wet- en regelgeving

3.1. Ontwikkelingen in het zorgstelsel leiden tot nieuwe wetgeving De aanpassing van het zorgstelsel gaat gepaard met een scala aan nieuwe wetgeving. Wij noemen in dit kader de volgende wetten die in aantocht of al in behandeling zijn: • Wet cliëntenrechten zorg; • Jeugdwet; • (Wijziging) Wet op de Jeugdzorg; • Beginselenwet AWBZ; • Wet Forensische Zorg; • Wet intramurale zorg voor gehandicapten en ouderen (werktitel). De Wet cliëntenrechten zorg zal worden gesplitst in vijf delen die afzonderlijk het wetgevingstraject zullen afleggen (zie 1.1). De Wet intramurale zorg voor gehandicapten en ouderen ziet feitelijk op hetgeen overblijft in de romp-AWBZ. Naast de nieuwe wetgeving is ook sprake van aanpassing van bestaande wetten; onder meer de Zorgverzekeringswet, de Wmo en de AWBZ worden gewijzigd. Wij zullen hier niet alle onderhanden wetgeving behandelen. Een deel is al in eerdere Capita Selecta aan de orde geweest.

3.2. Fusietoets voor de zorgsector Op 10 mei 2012 heeft de Minister van VWS een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer ingediend inzake waarborging bereikbaarheid en kwaliteit van zorg (Kamerstukken II, 33 253, nr. 2). Het wetsvoorstel introduceert drie maatregelen: • een Early warning-systeem voor zorginstellingen en zorgverzekeraars indien de continuïteit van bepaalde zorgvormen in gevaar dreigt te komen; • een verplichte concentratie-effectrapportage bij fusie voor zorginstellingen, die wordt getoetst door de NZa (fusietoets); • de bevoegdheid voor de Minister van VWS om gefuseerde zorginstellingen te splitsen, indien de structuur de oorzaak is van onvoldoende kwaliteit van zorg.

28

PwC

Met deze maatregelen beoogt de Minister de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg, ook in een gedereguleerd zorgstelsel, te waarborgen. Deze maatregelen worden kort hieronder uitgewerkt. Ten tijde van het schrijven van deze bijdrage ligt het wetsvoorstel nog voor ter behandeling in de Tweede Kamer.

Early warning Zorgverzekeraars zijn verplicht voor hun verzekerden voldoende zorg in te kopen. In dat verband dient de zorgverzekeraar tijdig op de hoogte te zijn van eventuele risico’s die de zorginkoop kunnen belemmeren, dus ook van continuïteitsrisico’s. Over deze risico’s dient de zorgverzekeraar in zijn contracten met de zorgaanbieders afspraken te maken. Volgens het wetsvoorstel is het de zorgverzekeraar die in geval van onoplosbare continuïteitsrisico’s hiervan melding dient te maken bij de Nederlandse zorgautoriteit (NZa). De zorgverzekeraar geeft daarmee aan dat hij niet meer in staat is om voldoende zorg in te kopen en zich beroept op overmacht. De NZa oordeelt of het beroep van de zorgverzekeraar op overmacht terecht is. De meldingsplicht geldt alleen voor cruciale vormen van zorg. Als cruciale vormen van zorg worden in de parlementaire behandeling onder meer aangeduid: ambulancezorg, spoedeisende zorg, acute verloskunde, crisisopvang GGZ en voor de AWBZ ‘nader te bepalen specifieke situaties’. In uiterste instantie, indien de continuïteit van zorg niet op andere wijze kan worden gegarandeerd, kan de Minister besluiten tot oprichting van een ‘vangnetstichting’. Deze stichting, op te richten door de Minister, dient zo lang als nodig ervoor te zorgen dat de continuïteit van zorg is gewaarborgd.

Fusietoets Bij een voorgenomen concentratie tussen zorgaanbieders of tussen zorgaanbieders en nietzorgaanbieders, is een door de NZa uit te voeren fusietoets verplicht; zie ook paragraaf 1.5. Het gaat

om een toets die vooraf gaat aan de concentratietoets van de NMa. Voor het begrip ‘concentratie’ sluit het wetsvoorstel aan bij wat de Mededingingswet onder concentratie verstaat. Denk aan een juridische fusie, verwerving van zeggenschap en het aangaan van een joint venture.

per 1 januari 2013 in werking getreden. De wet stelt een maximum aan de beloning van bestuurders en toezichthouders (‘topfunctionarissen’) in onder meer de sectoren onderwijs, zorg en woningcorporaties.

Bij de aanvraag voor de fusietoets bij de NZa dienen de aanvragers een zogenoemde ‘concentratieeffectrapportage’ te overleggen. In deze rapportage wordt onder meer ingegaan op het doel van de concentratie, het implementatieplan, de structuur na concentratie, de financiële gevolgen en de gevolgen voor de zorgverlening, alsmede de betrokkenheid van de stakeholders.

Van belang voor de zorgsector is dat deze onder het wettelijk regime is gebracht (regime 1). In het oorspronkelijke wetsvoorstel werd de zorgsector nog onder regime 2 geplaatst. Daarmee lag de weg vrij voor de Minister van VWS om de vigerende NVZDbeloningscode een wettelijke status te geven. Tijdens de behandeling in het parlement is besloten om ook voor de zorgsector regime 1 van toepassing te laten zijn. Dit heeft consequenties omdat het wettelijke regime lagere maximumbedragen kent dan de sectorcode van de NVZD.

De NZa kan zijn goedkeuring aan een concentratie onthouden indien in zijn ogen sprake is van een onzorgvuldige voorbereiding van het concentratie proces of indien cruciale zorg in gevaar komt.

Splitsing Indien als gevolg van de organisatiestructuur en omvang van zorginstellingen de kwaliteit van zorg onder het minimumniveau dreigt te komen, kan de Minister als ultimum remedium de betreffende zorginstelling opsplitsen. De Minister zal dat doen door middel van het geven van een aanwijzing aan de zorginstelling. De procedure leidend tot splitsing zal als volgt worden ingericht: • de inspectie voor de gezondheidszorg signaleert een kwaliteitsprobleem bij een zorginstelling en geeft een advies aan de Minister; • de Minister vraagt een effectrapportage aan de NZa (wat zijn de gevolgen van een aanwijzing tot opsplitsing); • de Minister geeft een aanwijzing tot opsplitsing aan de zorginstelling (na hoor en wederhoor). Zoals aangegeven, betreft het hier een uiterste redmiddel, dat slechts terughoudend door de Minister zal worden toegepast.

3.3. Wet normering topinkomens (WNT) per 1 januari 2013 van kracht

Zorgsector: onder wettelijk bezoldigingsregime

Het wettelijk bezoldigingsregime De toepasselijke maximumbedragen van regime 1 zijn als volgt: Onderdeel Beloning (brutosalaris inclusief o.a. bijtelling leaseauto)

Maximum bruto bedrag € 187.340

Belaste onkostenvergoeding

€ 8.069

Beloningen betaalbaar op termijn (o.a. werkgeversdeel pensioen) Totaal

€ 33.190 € 228.599

Ontslagvergoedingen worden gemaximeerd (€ 75.000,-)

Voor toezichthouders/commissarissen geldt eveneens een maximum vergoeding: 5% van de maximumbezoldiging, 7,5% voor de voorzitter. De wet geldt niet alleen voor bestuurders en toezichthouders, maar ook voor hun hoogst ondergeschikten en degenen die belast zijn met de dagelijkse leiding.

Overgangsregime De wet tast, weliswaar op termijn, ook bestaande bezoldigingsafspraken aan voor zover deze boven de maximumnorm liggen. Bestaande afspraken, dat wil zeggen afspraken die vóór 6 december 2011 zijn gemaakt - de datum van aanname van het wetsvoorstel door de Tweede Kamer - vallen onder een overgangsregime en worden gedurende vier jaar na inwerkingtreding van de wet gerespecteerd, dus tot en met 2016. Vervolgens dient de beloning in drie jaar afgebouwd te worden tot de maximumnorm.

De Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector, kort gezegd WNT, is


29

3.4. Wet bestuur en toezicht per 1 oktober 2012 van kracht

Actie NVZD De NVZD heeft als reactie op deze ontwikkeling een kort geding tegen de Staat aangespannen. Gevorderd werd buitentoepassingverklaring van de wet voor de zorgsector. Bij vonnis van 11 januari 2013 heeft de kortgedingrechter de vordering van de NVZD afgewezen. Overwegingen van de rechter daarbij zijn onder meer dat de ingreep in de salarissen uit algemeen belang gerechtvaardigd is en dat in een overgangsmaatregel is voorzien.

In de Capita Selecta van 2012 is al aandacht aan het wetsvoorstel Bestuur en toezicht besteed. Inmiddels is de wet per 1 oktober 2012 van kracht geworden. De hoofdlijnen, voor zover relevant voor de zorgsector, worden hieronder nogmaals weergegeven.

Publicatieplicht geldt ook voor niet-topfunctionarissen De in de WNT opgenomen regels voor publicatieplicht gelden voor alle functionarissen van een onder de WNT vallende instelling. Wel is er een verschil in de informatie die moet worden gepubliceerd. Voor topfunctionarissen geldt publicatie op naam ongeacht de hoogte van de beloning. Voor andere functionarissen geldt publicatie op functie indien de beloning boven de WNT-norm ligt. Schematisch wordt dit in figuur 7 samengevat. Handelen geboden Nu de WNT een feit is, zal iedere zorginstelling moeten nagaan in welke mate de bezoldiging van haar toezichthouders, bestuurders en de hoogst leidinggevenden in overeenstemming is met de maxima van de wet. Indien en voor zover de bezoldiging uitstijgt boven het wettelijk maximum zal in overleg tot een afbouw gekomen moeten worden.

De Wet bestuur en toezicht beoogt met een beperking van het aantal toezichthoudende functies te voorkomen dat een bestuurder of commissaris zijn aandacht over te veel zaken moet verdelen en dat de schijn van belangverstrengeling wordt gewekt.

Beperking commissariaten In hoofdlijnen komt de wet erop neer dat iemand niet tot commissaris of bestuurder kan worden benoemd wanneer hij al een maximum aantal commissariaten vervult. Op grond van de wettelijke bepalingen zullen de navolgende beperkingen gaan gelden: • maximaal vijf commissariaten bij verschillende grote rechtspersonen; voorzitterschappen tellen daarbij dubbel; • maximaal twee commissariaten bij verschillende grote rechtspersonen gecombineerd met een bestuursfunctie bij een andere grote rechtspersoon; een bestuursfunctie mag niet worden gecombineerd met het voorzitterschap van een Raad van Commissarissen.

Figuur 7 – WNT schematisch

Is werknemer een TOPfunctionaris of een gewezen topfunctionaris

NEE

JA Is de WNT BELONING HOGER dan de WNT NORM?

NEE

JA

Vorder het meerdere terug

Is de WNT BELONING HOGER dan de WNT NORM? JA

Vermeldt de WNT gegevens op NAAM

30

PwC

NEE

Vermeldt de WNT gegevens op FUNCTIE

Géén vermelding uit hoofde van de WNT

Met een commissariaat wordt gelijkgesteld een toezichthoudende functie van een Raad van Toezicht die bij statuten is ingesteld. De beperking geldt uitsluitend voor (her)benoemingen tot commissaris of bestuurder na de datum van inwerkingtreding van de wet. Het benoemingsbesluit van een commissaris dat het wettelijk toegestane aantal commissariaten overschrijdt, is nietig.

‘Grote rechtspersoon’ De maximering van het aantal bestuursfuncties en commissariaten geldt voor zogenoemde ‘grote rechtspersonen’. Als grote rechtspersoon worden gekwalificeerd NV’s, BV’s en stichtingen: 1. die onderworpen zijn aan het jaarrekeningenrecht; 2. en voldoen aan ten minste twee van de navolgende vereisten: • de waarde van de activa volgens de balans met toelichting bedraagt, op grondslag van de verkrijgings- of vervaardigingsprijs, meer dan € 17,5 miljoen; • de netto-omzet bedraagt meer dan € 35 miljoen; • het gemiddeld aantal werknemers bedraagt ten minste 250.

Relatie met de zorgsector Zorginstellingen met een toelating in de zin van de Wet toelating zorginstellingen dienen op basis van de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen het jaarrekeningrecht toe te passen. Zij vallen derhalve onder het eerste criterium. Vervolgens dient de zorginstelling na te gaan of zij aan twee van de onder het tweede criterium geformuleerde vereisten voldoet. In de praktijk zullen veel zorginstellingen kwalificeren als ‘grote rechtspersoon’ zoals de wet bedoelt.

Wij adviseren zorginstellingen om te inventariseren hoeveel toezichthoudende posities de bestuurders en commissarissen bij ‘grote rechtspersonen’ bekleden. Bij herbenoeming dient getoetst te worden of met de herbenoeming aan de normen van de wet wordt voldaan. Deze toets geldt uiteraard ook voor nieuwe toezichthouders.

3.5. Meer flexibiliteit voor de besloten vennootschap (BV) De wetsvoorstellen Vereenvoudiging en flexibilisering BV-recht en de Invoeringswet vereenvoudiging en flexibilisering BV-recht zijn op 12 juni 2012 aangenomen in de Eerste Kamer. De nieuwe wet is op 1 oktober 2012 in werking getreden en geldt zowel voor bestaande als nieuw op te richten BV’s. De nieuwe wet maakt het mogelijk om eenvoudiger een BV op te richten en in te richten naar eigen wensen. In deze paragraaf geven wij een overzicht van de belangrijkste wijzigingen. 3.5.1. Aandelen zonder stem- en winstrechten mogelijk De positie van aandeelhouders verandert vooral doordat in de nieuwe situatie aandelen zonder stemrecht of zonder winstrecht worden uitgegeven. Daarmee worden voor individuele aandeelhouders mogelijkheden voor maatwerk gecreëerd. 3.5.2. Kapitaal- en crediteurenbescherming ingeperkt Vóór de inwerkingtreding van de wet kende de BV een aantal kapitaalsbeschermingsregels, bedoeld om crediteuren van de BV in hun verhaalsrechten te beschermen. Deze kapitaalsbeschermingsregels worden in de nieuwe wet ingrijpend gewijzigd. • Een minimumkapitaal van € 18.000 bij oprichting is niet langer vereist, noch behoeft het maatschappelijk kapitaal te worden opgenomen in de statuten. • Bij oprichting zijn een bankverklaring bij storting in cash of een accountantsverklaring bij storting in natura niet langer vereist. • Hetzelfde geldt voor de accountantsverklaring bij storting in natura na oprichting; verder mag de beschrijving bij inbreng in natura maximaal 6 maanden oud zijn op het moment van de inbreng. • Het aandelenkapitaal mag in andere valuta dan euro’s worden aangeduid. • De wet kent meer flexibiliteit met betrekking tot het moment waarop aan de stortingsplicht dient te worden voldaan. • Kapitaals- en crediteurenbeschermingsregels zoals de zogenoemde ‘nachgründungsregeling’, en het verbod op financial assistance door de BV bij aankoop van aandelen in de BV door derden komen te vervallen.


31

• Crediteurenbeschermingsregels bij kapitaal vermindering en inkoop aandelen worden gewijzigd. Zo vervalt bijvoorbeeld de verzetstermijn. 3.5.3. Kapitaaltransacties aan banden gelegd Terwijl de meeste kapitaals- en crediteuren beschermingsregels worden versoepeld, worden ten aanzien van uitkeringen aan aandeelhouders, inkoop van aandelen en kapitaalvermindering (hierna: kapitaaltransactie) nieuwe regels geïntroduceerd die de crediteuren juist meer bescherming bieden. Deze nieuwe regels creëren namelijk een aansprakelijkheids risico voor de bestuurders van de BV en/of de aandeelhouder, wanneer de rechten van crediteuren door de kapitaaltransactie worden geschaad. De nieuwe regels maken de kapitaaltransactie expliciet onderwerp van toestemming door het bestuur, met daarbij de bepaling dat het bestuur zijn toestemming dient te onthouden indien de uitkomsten van de vermogenstoets en liquiditeitstoets negatief zijn. Bij de vermogenstoets wordt vastgesteld dat het eigen vermogen van de BV na de kapitaaltransactie niet minder bedraagt dan de reserves die de BV op grond van de wet en/of statuten dient aan te houden. Bij de liquiditeitstoets dient het bestuur na te gaan of de BV ook na de kapitaaltransactie nog kan voldoen aan haar opeisbare verplichtingen. Voorziet het bestuur dat de BV na de kapitaaltransactie niet langer aan haar opeisbare verplichtingen kan voldoen, dan dient zij toestemming te weigeren. Iedere individuele bestuurder is hoofdelijk aansprakelijk als de BV na de kapitaaltransactie niet langer aan haar opeisbare verplichtingen kan voldoen en de bestuurders dit wisten of redelijkerwijs konden voorzien op het moment van de transactie. De aansprakelijkheid betreft de verplichting het tekort dat in de BV ontstaat door de kapitaaltransactie, verhoogd met de wettelijke rente vanaf de dag van de kapitaaltransactie, te compenseren. Naast het bestuur is ook de aandeelhouder die is betrokken bij de kapitaaltransactie aansprakelijk indien hij wist of redelijkerwijs kon voorzien dat de BV niet langer aan haar opeisbare verplichtingen kon voldoen. De aandeelhouder is aansprakelijk voor vergoeding van het ontstane tekort tot maximaal het door hem ontvangen bedrag, verhoogd met de wettelijke rente vanaf de datum van de kapitaaltransactie. De aandeelhouder dient de vergoeding te betalen aan de BV of aan de bestuurders, indien zij de BV reeds hebben gecompenseerd.

32

PwC

3.5.4. Overdracht van aandelen wordt eenvoudiger Hoofdregel in de nieuwe wetgeving is dat overdracht van aandelen in een BV niet mogelijk is tenzij de statuten van de BV anders bepalen. Als dit niet in de statuten is opgenomen en de BV dus een zogeheten een blokkeringsregeling kent, dan kan de BV ook een regeling opnemen met betrekking tot het vaststellen van de koopprijs van de aandelen. Ten slotte is het mogelijk een zogenoemde ‘lock-up period’(periode waarin de aandelen niet mogen worden overgedragen) in de statuten op te nemen. 3.5.5. Ruimere mogelijkheden voor wederzijdse rechten en plichten De nieuwe wet biedt meer mogelijkheden om aanvullende verplichtingen voor aandeelhouders te creëren, bijvoorbeeld de verplichting tot het verstrekken van een lening aan de BV. Verder is er nu de mogelijkheid voor de algemene vergadering om instructies te geven aan de bestuurders, en kan de BV in de statuten de mogelijkheid opnemen om aan een vergadering van houders van een bepaald type aandelen de bevoegdheid te geven tot benoeming van een bestuurder.

3.6. Aanscherping: persoonlijke aansprakelijkheid bestuurder zonder persoonlijk ernstig verwijt Op 23 november jl. (HR 23 november 2012, LJN: BX5881) heeft de Hoge Raad een opmerkelijk arrest gewezen waarin hij een bestuurder persoonlijk aansprakelijk heeft gehouden voor het handelen in strijd met een op hem persoonlijk rustende zorgvuldigheidsverplichting. De Hoge Raad oordeelde in deze zaak dat de bestuurder niet aansprakelijk werd gehouden als bestuurder voor een onrechtmatige daad van de vennootschap maar als persoon (deskundige) op grond van het feit dat hij heeft gehandeld in strijd met een op hem persoonlijk rustende zorgvuldigheidsverplichting. De Hoge Raad constateert dat voor een dergelijke zelfstandige aansprakelijkheid de gewone regels van onrechtmatige daad gelden, waarbij het criterium van persoonlijk ernstige verwijtbaarheid niet van toepassing is.


33

4. Fiscale ontwikkelingen steeds belangrijker in de zorg

Extramuralisering, een nieuw verdienmodel voor medisch specialisten, verstrekkende maatregelen op het gebied van topinkomens, een toenemende maatschappelijke vraag om meer transparantie en de fiscus die steeds meer aandacht heeft voor zorginstellingen. Ontwikkelingen waarin de fiscaliteit in toenemende mate een rol speelt. In de volgende paragrafen gaan wij in op een aantal belangrijke fiscale aspecten en ontwikkelingen in de zorgsector.

4.1. Extramuralisering roept fiscale vraagstukken op Met ingang van 1 januari 2013 krijgen zorgorganisaties die zorg leveren aan nieuwe cliënten met een lage zorgbehoefte te maken met de extramuralisering van de lichtere zorgzwaartepakketten (1 en 2). Op de langere termijn gaat dit ook gelden voor de hogere ZZP’s 3 en 4. Extramuralisering houdt in dat voor de betreffende ZZP’s niet langer een intramurale indicatie zal worden gegeven. Wel kan de cliënt desgewenst woonruimte in een instelling huren. Voor het verblijf dient een zorginstelling dan huur in rekening te brengen aan de cliënt. Voor de zorg kan sprake zijn van een of meer financieringsstromen; AWBZ, Wmo en/of Zvw.

Vennootschapsbelasting in principe van toepassing Zorginstellingen hebben veelal de rechtsvorm van een stichting of vereniging. Deze rechtsvormen zijn belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting indien en voor zover zij een onderneming drijven. Indien een zorginstelling belastingplichtig is, kan deze echter gebruik maken van de zorgvrijstelling. Voor de toepassing van de zorgvrijstelling is het van belang dat de activiteiten van een zorginstelling voor 90% of meer bestaan uit ‘het genezen, verplegen of verzorgen van zieken, kraamvrouwen, mensen met een verstandelijke

34

PwC

of lichamelijke beperking, wezen of ouderen die niet meer zelfstandig kunnen wonen en het bieden van een passende werkzaamheid aan mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking’. Dit getalscriterium kan ook bijvoorveeld worden getoetst op basis van het aantal fte’s. Als gevolg van de invoering van de extramuralisering kunnen bij een zorginstelling die woonruimte verhuurt aan cliënten worden onderscheiden: het verlenen van zorg en het verschaffen van woonruimte. Het verschaffen van woonruimte valt naar de letter van de wet niet onder de activiteiten waar de zorgvrijstelling op doelt. De vraag is welke impact dit op de zorgvrijstelling heeft. Indien de huuropbrengsten en andere niet vrijgestelde activiteiten samen meer dan 10% uitmaken van de totale opbrengsten van de instelling, is het de vraag of de zorgvrijstelling wel kan worden toegepast. Indien de activiteiten van een instelling echter sterk met elkaar zijn verweven, dan moeten ze worden beoordeeld als ware het één activiteit. Uit de praktijk blijkt een sterke verwevenheid tussen zorg en wonen, waardoor beargumenteerd kan worden dat deze als één geheel moeten worden bezien. Wij overleggen daarom met de ministeries van VWS en Financiën over de vraag of dit een oplossing kan zijn voor het vraagstuk rondom toepassing van de zorgvrijstelling.

Verhuurderheffing raakt ook zorginstellingen Na de behandeling in de Eerste Kamer wordt nu in de Tweede Kamer gewerkt aan de definitieve wettekst ten aanzien van de verhuurderheffing. Deze heffing zal dan met terugwerkende kracht per 1 januari 2013 worden ingevoerd. De verhuurderheffing treft (rechts)personen die meer dan tien woningen (WOZ-objecten) verhuren onder de huurtoeslaggrens (€ 681/maand norm 2013). Hoewel het wetsvoorstel nog de nodige vragen oproept, wordt verwacht dat

als gevolg van het scheiden van wonen en zorg ook zorginstellingen deze heffing zullen moeten gaan betalen. De verwachting is dat veel woningen in het bezit van zorginstellingen kwalificeren als huurwoning onder de huurtoeslaggrens. Wat de exacte impact van deze regeling is moet per instelling worden beoordeeld.

WOZ en onroerendezaakbelasting Extramuralisering heeft meerdere gevolgen voor de WOZ. In de eerste plaats kan het extramuraliseren van de lichtere ZZP’s al op korte termijn resulteren in een overaanbod en leegstand. Dit dient in de WOZ-waarde tot uiting te komen door een hogere correctie voor (dis)functionaliteit. Bovendien geldt dat zorginstellingen (met een transitieperiode tot 2018) voor intramurale zorg bekostigd worden vanuit de NHC. De WOZ-waarde zal veelal neerwaarts moeten worden bijgesteld als de NHC de kapitaallasten niet kan compenseren. In de tweede plaats zal de noodzaak om te komen tot een kostprijsdekkende huur tot gevolg hebben dat in de praktijk wordt gezocht naar manieren om een hogere huur te kunnen vragen. Een denkbare stap daarin is het ombouwen van onzelfstandige naar zelfstandige woonruimte. Deze indeling wordt ook in de WOZ-objectafbakening gevolgd. Een zelfstandig WOZ-object kan onbedoeld in aanmerking komen voor de hiervoor besproken verhuurderheffing. De toegevoegde waarde van de hogere huur kan hierdoor deels weer wegvloeien in deze heffing. Een wijziging zal ook invloed kunnen hebben op de verschuldigde lokale belastingen. Hierbij valt allereerst te denken aan de te hanteren tarieven voor de aanslagen onroerendezaakbelastingen, maar de objectafbakening kan ook gevolgen hebben voor de aanslagen afvalstoffenheffing en rioolheffing en voor de energiebelasting.

Extramuralisering kan gevolgen hebben voor de btw.

BTW Ook voor de btw kan de extramuralisering gevolgen hebben. Mogelijk is de vrijstelling voor verpleging en verzorging van in een inrichting opgenomen personen niet meer in alle gevallen passend en moet voor de zorgactiviteiten een beroep gedaan worden op

andere vrijstellingen. Dit kan betekenen dat bepaalde nevenactiviteiten die eerder werden betrokken in de vrijstelling voor verpleging en verzorging, nu btwbelast worden. Het is om die reden van belang dat zorginstellingen tijdig hun btw-positie tegen het licht houden. Het is van belang dat zorginstellingen daarnaast stilstaan bij de btw-gevolgen van nieuw- en verbouwactiviteiten. Een zorginstelling kan namelijk te maken krijgen met btw-heffing over de totale voortbrengingskosten van de nieuwbouw, inclusief de waarde van de ondergrond (de zogenoemde integratieheffing). De overgangsregeling op basis waarvan zorginstellingen nog kunnen afzien van de integratieheffing loopt op 1 januari 2014 af.

4.2. Fiscale positie medisch specialisten verandert in 2015 Ondernemerschap voor de inkomstenbelasting Door de goedkeuring van de zogenoemde modeltoelatingsovereenkomst (MTO) is het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigde medisch specialist onder voorwaarden zeker gesteld tot en met 31 december 2014. In het regeerakkoord tussen VVD en PvdA is vastgelegd dat dit fiscale ondernemersvoordeel voor medisch specialisten in 2015 vervalt als gevolg van de voorgenomen fundamentele wijzigingen in de bekostiging van de medisch specialistische zorg. De medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar die zijn fiscale ondernemersstatus wil behouden, moet vanaf 2015 aantonen dat hij voldoet aan de reguliere criteria voor ondernemerschap vanuit de wet en de fiscale rechtspraak. Hij kan zich vanaf dat jaar niet langer beroepen op de garantie die in het convenant tot en met 2014 is vastgelegd en moet – individueel, binnen zijn maatschap en binnen zijn collectief – afwegen hoe hij met deze verandering op fiscaal gebied kan en wil omgaan.

Ondanks het feit dat dit een fiscale privéaangelegenheid van de medisch specialist lijkt te zijn, is dit moment ons inziens ook een belangrijk en geschikt aanknopingspunt om in dit licht met het bestuur van het ziekenhuis te bespreken hoe de medisch specialist in relatie komt te staan tot het ziekenhuis.


35

Btw op onderlinge transacties Op dit moment zijn de maatschappen ook voor de btw (nog) ondernemer. Dit betekent dat onderlinge dienstverlening tussen het ziekenhuis en de maatschappen als uitgangspunt belast is met btw, tenzij een beroep op een specifieke vrijstelling mogelijk is. Het is aan te raden om de afspraken met de maatschappen in kaart te brengen en vervolgens te beoordelen of op de juiste wijze met de btwverplichtingen wordt omgegaan.

4.3. Fiscale positie zorginstellingen veiligstellen onder nieuwe regelgeving Invoering Geefwet: gewijzigde ANBI-voorwaarden De aanmerking van een instelling als algemeen nut beogende instelling (ANBI) heeft voordelen voor zowel de schenk- en erfbelasting als de overdrachtsbelasting en de vennootschapsbelasting. Zorginstellingen komen over het algemeen in aanmerking voor een ANBI-status als zij aan de gestelde randvoorwaarden voldoen. Per 1 januari 2012 is de zogenoemde Geefwet in werking getreden, waarin ook een aantal wijzigingen zijn opgenomen met betrekking tot de ANBI-voorwaarden. Medio 2012 is de definitieve uitvoeringsregeling gepubliceerd waarin de gestelde voorwaarden in de Geefwet nader worden gedefinieerd en toegelicht. De belangrijkste wijziging betreft de zogenoemde liquidatiesaldo bepaling. Per 1 januari 2012 eist de wetgever dat uit de regelgeving (zoals de statuten, maar ook andere interne regels) van een instelling moet blijken dat een eventueel batig liquidatiesaldo ten goede dient te komen aan een andere ANBI met een gelijksoortige doelstelling, of een buitenlandse instelling die uitsluitend of nagenoeg uitsluitend het algemeen nut beoogt en die een soortgelijke doelstelling heeft. De voorwaarde dat de doelstelling gelijksoortig moet zijn, was niet opgenomen in de wetgeving die gold vóór 2012. Voor instellingen die vóór 1 januari 2012 als ANBI zijn aangemerkt geldt derhalve een overgangsregeling die ervoor zorgt dat deze ANBI’s niet direct de stap naar de notaris hoeven maken. Bij de eerstvolgende wijziging van de regelgeving van de ANBI zal de bepaling met betrekking tot het liquidatiesaldo moeten worden aangepast.

36

PwC

Een van de voorwaarden voor het verkrijgen en behouden van de ANBI-status is dat de instelling niet meer vermogen mag aanhouden dan redelijkerwijs noodzakelijk is voor de continuïteit van de voorziene werkzaamheden ten behoeve van de doelstelling van de instelling. Uit de praktijk blijkt dat dit verbod om vermogen ‘op te potten’ een zeer belangrijk aandachtspunt is bij ANBI’s en in het bijzonder bij de zogenoemde steunstichtingen. Om de ANBI-status niet te verliezen, dient iedere instelling te controleren of aan deze voorwaarde wordt voldaan.

Te ruime statuten: gevaar voor de zorgvrijstelling Wederom is uit zeer recente jurisprudentie gebleken dat de inrichting van de statuten van een zorginstelling van essentieel belang is voor toepassing van de zorgvrijstelling. Het risico bestaat dat instellingen door te ruime bepalingen over de winstbestemming in de statuten, de zorgvrijstelling kunnen mislopen of verliezen. Om dit risico te voorkomen raden wij iedere zorginstelling aan de statuten op alle vereisten te (laten) controleren.

Vrijstelling van de onroerendezaakbelasting voor zorginstellingen Naast eigenaren betalen ook de gebruikers van zorginstellingen jaarlijks aanslagen onroerendezaakbelasting. Sinds enkele jaren dienen gemeenten bij het opleggen van deze gebruikersaanslagen een vrijstelling van deze belasting te verlenen voor zogenaamde ‘woondelen’. Dit zijn delen van de instelling waarbij het wonen vooropstaat. De vrijstelling resulteert in een lagere aanslag onroerendezaakbelasting voor gebruik. Wat woondelen zijn is helaas niet erg helder geformuleerd. In de praktijk blijkt dan ook dat gemeenten de woondelenvrijstelling heel divers toepassen, waardoor vaak ten onrechte geen of een te geringe vrijstelling wordt verleend. Het afgelopen jaar is de rechtspraak op dit gebied weer volop in ontwikkeling geweest. Uit deze rechtspraak volgt meer nauwkeurig wanneer en voor welke omvang zorginstellingen aanspraak kunnen maken op deze woondelenvrijstelling. Hierdoor staat voor bijvoorbeeld verzorgings- en verpleeghuizen, GGZlocaties en woonvoorzieningen voor mensen met een handicap de weg open om een beroep op vrijstelling te doen.

Het afgelopen jaar is gebleken dat verzoeken aan de gemeente om de vrijstelling toe te passen met een beroep op deze rechtspraak zeer succesvol zijn, waardoor aanslagen onroerendezaakbelasting voor de gebruikers van zorginstellingen blijvend lager zijn. Regelmatig worden hierbij op verzoek tevens te hoge belastingaanslagen uit het verleden ambtshalve alsnog gecorrigeerd. Al met al kan een onderbouwd verzoek dus leiden tot een forse belastingteruggaaf.

4.4. Belastingregels personeel vragen actie Werkkostenregeling De verplichte uitvoering van de werkkostenregeling is een jaar uitgesteld en is nu gepland met ingang van 2015. Niettemin is het raadzaam om met de voorbereidende werkzaamheden voor de invoering van de werkkostenregeling door te gaan. Uitstel betekent immers geen afstel en het eventuele extra jaar kan benut worden om proef te draaien en interne processen en administratie te optimaliseren. Bovendien zou de werkkostenregeling fiscaal wel eens voordeliger kunnen zijn voor de organisatie dan de ‘oude regeling’. In dat geval is uitstel van de overstap niet gewenst. De nieuwe werkkostenregeling houdt een fundamentele wijziging in van het regime voor vergoedingen en verstrekkingen in de loonheffingen, resulterend in mogelijke fiscale ruimte voor de organisatie. De regeling vergt wel van de meeste werkgevers de nodige aanpassingen in zowel de salarisadministratie als de financiële administratie. Dit is een van de redenen waarom op dit moment nog slechts een beperkt deel van de werkgevers van Nederland is overgestapt. Voorwaarde voor een succesvolle implementatie van de werkkostenregeling is een tijdige start van de inventarisatie, waarbij alle afdelingen die te maken krijgen met de werkkostenregeling worden betrokken. Daarna kan het

Wij adviseren een werkkostenteam samen te stellen waarin ten minste de salaris- en financiële administratie, HR, AO/IC en de ondernemingsraad zijn betrokken. De verplichte invoering is een jaar uitgesteld. U hebt hierdoor een jaar langer keuze vrijheid om de regeling al dan niet toe te passen.

overleg volgen over de besteding van de fiscale ruimte die wellicht wordt gerealiseerd.

Topinkomens volop in de aandacht In de media krijgen topinkomens in de publieke sector en dus ook in de zorg veel aandacht. 2013 wordt een bewogen jaar op het gebied van topinkomens. In hoofdstuk 2 is al beschreven dat op 1 januari 2013 de Wet Normering bezoldiging Topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) van kracht is geworden. Daarnaast worden zorginstellingen in 2013 geconfronteerd met de crisistax van 16% over inkomens boven € 150.000. Deze heffing wordt geheven bij de werkgever en komt bovenop de reguliere loonheffing.

Flexibel personeel: let op belastingregime Veel zorginstellingen werken met flexibel personeel zoals uitzendkrachten en oproepkrachten. Deze flexibele arbeidskrachten vormen een ideale oplossing om in een drukke periode of bij ziekte over extra personeel te kunnen beschikken. Maar aan deze flexibiliteit hangt wel een prijskaartje, want een ingehuurde kracht is over het algemeen duurder dan een vaste kracht. Dit kan een reden zijn om te overwegen een flexibele schil binnen de eigen organisatie te creëren. Doorgaans gebeurt dit door een aparte entiteit op te richten waar tijdelijke arbeidskrachten in dienst worden genomen. Deze arbeidskrachten hoeven dan niet langer via een uitzendbureau of via een payroll-constructie te worden ingeleend. Zorginstellingen kunnen op deze manier besparen op kosten voor inlening, terwijl de gewenste flexibiliteit toch zo veel mogelijk behouden blijft. Indien de flexibele schil wordt gecreëerd door een aparte entiteit op te richten, heeft dat wel gevolgen voor de vennootschapsbelasting, btw en loonheffingen. Zo zal mogelijk de zwaarte van de premielast verschuiven van de entiteit waar het vaste personeel in dienst is naar de nieuw op te richten entiteit. De vergoeding voor het detacheren van personeel door de flexibele arbeidsschil naar de zorginstelling is in beginsel belast met btw. Er lijken echter wel mogelijkheden om deze btw-heffing onder voorwaarden te voorkomen.


37

Wet uniformering loonbegrip Met ingang van 1 januari 2013 is er één loonbegrip voor loonbelasting, verschillende premies en de inkomensafhankelijke bijdrage zorgverzekeringswet. Voor werkgevers kan dit een lastenreductie betekenen. Werkgevers en loonsoftwarebedrijven zijn in verband met de benodigde voorbereidingen al eerder geïnformeerd over de gevolgen voor hun loonberekeningsprogramma’s. Voor werknemers wordt de loonstrook korter en duidelijker.

4.5. Splitsen btw-administratie noodzakelijk voor teruggave Veel zorginstellingen boeken hun kosten (voor een groot deel) inclusief btw. Dit geldt ook voor kosten die toerekenbaar zijn aan zowel btw-belaste als btw-vrijgestelde activiteiten. De btw op gemengde kosten is echter deels aftrekbaar. De Belastingdienst heeft landelijk beleid ingevoerd op basis waarvan btw op gemengde kosten alleen nog maar kan worden teruggevraagd als uit de administratie per factuur blijkt wat het btw-bedrag is op die factuur. In beginsel geldt deze eis vanaf 1 januari 2013. Als uw belastinginspecteur een dergelijke eis nog niet heeft gesteld, is de kans groot dat hij dat voor de toekomst wel doet.

38

PwC

4.6. Relatie met de Belastingdienst: horizontaal toezicht in opkomst Uit de praktijk blijkt dat de Belastingdienst bij steeds meer zorginstellingen gesprekken aangaat over omschakeling op het zogeheten Horizontaal Toezicht, de moderne handhavingmethodiek van de Belastingdienst. In tegenstelling tot het klassieke toezicht, waarbij achteraf de data gecontroleerd worden, gaat het Horizontaal Toezicht uit van proactieve controles die zijn gericht op het interne fiscale risicobeheersings- en controlesysteem. Het voordeel van Horizontaal Toezicht is dat: • de organisatie eerder zekerheid heeft over zijn historische en toekomstige fiscale positie; • men in de actualiteit kan werken en dus gemakkelijker kan beschikken over data en bijbehorende toelichting; • de kans op boetes en (fiscale) reputatieschade tot een minimum wordt beperkt.

Wij verwachten in 2013 een nieuwe leidraad Horizontaal Toezicht met meer aandacht voor het monitoren van de fiscale positie. Voor belastingplichtige en de Belastingdienst zal sprake zijn van minder vrijblijvendheid.

5. Ziekenhuizen en UMC’s

5.1. Bekostiging en regulering Instellingen voor medisch specialistische zorg moeten bij het opstellen van hun financiële overzichten over 2012 rekening houden met diverse systeemwijzigingen, die tezamen voor een complexe situatie hebben gezorgd. De wijzigingen in de regulering, contractering en bekostiging zijn in 2012 onvoldoende op elkaar afgestemd. Voor de instellingen leidt dit tot risico’s en onzekerheden over de financiële resultaten en het eigen vermogen. In 2012 is voor de curatieve medisch specialistische zorg prestatiebekostiging ingevoerd, in de vorm van de DOT-systematiek (DOT). Naast declaratie volgens DOT is het omzetsegment waarvoor vrije prijzen gelden verder uitgebreid. Voor de instellingen (behalve de ZBC’s) geldt een gedeeltelijke overgangsregeling, die aansluit bij het A-segment zoals dat in 2011 voor hen van toepassing was: het schaduwbudget en het hiervan afgeleide transitiebedrag. Naast deze systeemwijzigingen zijn ook veranderingen opgetreden in de contractering. Om overschrijdingsrisico’s te vermijden hebben veel zorgverzekeraars met de instellingen plafonds of aanneemsommen afgesproken voor de te factureren omzet. De facturatie door de instellingen is vanwege langdurige onderhandelingen en landelijke onduidelijkheden vertraagd op gang gekomen, wat ultimo 2012 leidde tot aanzienlijke balansposities van al geleverde maar nog te factureren DBC zorgproducten.

Op 20 februari 2013 is door de NBA een Audit Alert afgegeven, waarin de landelijke onzekerheden zijn beschreven. Hierin worden tevens aanwijzingen voor accountants beschreven. De aard en omvang van lokale onzekerheden heeft invloed op de strekking van de controleverklaring bij de jaarrekening. De accountant zal per financieel overzicht moeten vaststellen, welk van de genoemde elf thema’s relevant zijn in de specifieke context bij de betreffende instelling en wat het effect daarvan is of kan zijn op het betreffende overzicht (verantwoording over de gefactureerde omzet, transitiebedrag, honorariumbudget of jaarrekening). Daarbij zal hij op instellingsniveau moeten nagaan of sprake is van mitigerende maatregelen die het betreffende risico terugbrengen tot een aanvaardbaar niveau. De overgang van DBC naar prestatiebekostiging met transitieregimes leidt tot een zeer complexe bepaling van de omzet en de omzetcategorieën. In figuur 8 hebben wij de verschillende omzetbegrippen en hun effecten grafisch geduid. Hieruit kan worden geconcludeerd dat sprake is van veel verschillende onderdelen die elk hun eigen werking hebben en tevens op onderdelen elkaar dempen of juist versterken en elkaar weer beïnvloeden.

Wijzigingen in de regulering, contractering en bekostiging leiden tot risico’s en onzekerheden.


39

Figuur 8 – Overzicht omzetcategorieën 2012

Overige omzet (WDS, subsidies, etc.) DOT B oud

Nacalculatie 2011

DBC A

OHW DBC A

DBC uitloop

OHW DOT B oud

Transitiebedrag

OHW DOT A + B nieuw 2012 DOT productie DOT A + B nieuw 2012

Ziekenhuisomzet

Ziekenhuisplafond

Schaduwbudget

OHW DBC B

DBC B oud

Overige zorgproducten OHW6

Vast segment 2012

Honorariumplafond

Honorarium vrijgevestigd medisch specialisten

Bron: PwC

De belangrijkste gevolgen voor de instellingen zijn: • de overgang naar DOT in combinatie met prestatiebekostiging en de wijze waarop verschillen in contractering zijn ontstaan, bevatten inherente onzekerheden voor de opbrengstbepaling en onderhanden werkbepaling van ziekenhuizen. Dit vraagt om bepaling van omzet en onderhanden werk per zorgverzekeraar en het monitoren en prognosticeren per zorgverzekeraar (rekening houdend met marktaandelen) om adequaat te kunnen sturen; • om te komen tot een betrouwbare bepaling van de omzet is het noodzakelijk onderscheid te maken per component en daarbij de contracteringselementen stuk voor stuk af te wegen om vast te stellen welke invloed hebben op de omzet- en onderhanden werkbepaling. Knellend hierbij zijn: –– de verschillende definities die gehanteerd moeten worden (afspraken veelal op schadelastdefinities, terwijl in de jaarrekening aangesloten moet worden op boekjaar); –– het late moment waarop inzicht kan worden verkregen (marktaandelen verzekeraars, impact van contractering op omzetbepaling en schaduwbudget); –– verschillende verschijningsvormen van contracten (aanneemsommen, plafonds en prestatiefinanciering) met een verschillende

40

PwC

impact op bepaling van opbrengsten en onderhanden werk; –– de (landelijke) onduidelijkheid over exacte verschuivingen tussen segmenten en de impact daarvan op vrije en gereguleerde omzet; –– onzekerheid over de goede werking van de landelijke Grouper (toereikende certificering); –– de verschillen tussen honorariaplafond en ziekenhuisplafond en het feit dat deze kunnen leiden tot verschillende productieprikkels; • de zekerheid die kan worden verkregen per onderdeel van de omzet is verschillend. Afhankelijk van aard en omvang van de onzekerheden, zullen aanvullende controlewerkzaamheden verricht moeten worden; • DOT–opbrengsten en contracteringseffecten zijn bepalend voor de hoogte van de totale opbrengsten. Het transitiebudget heeft wel een dempend potentieel, maar contracteringsafspraken en DOTopbrengsten zijn primair bepalend voor de hoogte van de opbrengsten. Er liggen nog diverse vragen rond de bepaling van het transitiebudget (welke omzetelementen zijn wel en welke zijn niet ter dekking van het schaduwbudget in de bepaling van het transitiebedrag?); • de behaalde productie bepaalt de hoogte van het schaduwbudget, dat op nacalculatie wordt bepaald. Door wijzigingen in seizoenspatroon en dalende

productie kan dit leiden tot het dalen van het verrekenbedrag; • voor de bepaling van de aan het jaar toe te rekenen omzet van ‘schadelastjaar’-gebaseerde contracten en het onderhanden werk is het noodzakelijk te beschikken over lokale kostprijzen en de ‘uitloopschade’ ingevolge de gesloten contracten met verzekeraars te bepalen. Inmiddels is er voor alle instellingen een plicht tot het opstellen en aanleveren van kostprijzen aan de NZa. Ontheffing van aanlevering en daarbij behorende controle kan worden aangevraagd als het vaste budget lager is dan 10% van de omzet; • bij veel ziekenhuizen en UMC’s ontbreekt het nog aan structurele borging van de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de primaire productieregistratie. Op basis van werkconferenties met belangrijke veldpartijen in de sector is begin 2013 een handreiking opgesteld voor de omzetbepaling van ziekenhuizen en UMC’s. Deze is door de NZa bekrachtigd in een circulaire (d.d. 11 februari 2013 nr. CI-13-9c). De handreiking geeft aanwijzingen voor de omzetbepaling en duidelijkheid over een aantal inherente onzekerheden. De instellingen zijn hiermee verplicht deze handreiking te volgen in hun verantwoordingen (zowel de jaarrekening als de diverse omzetgerelateerde deelverantwoordingen).

5.2. Marktontwikkelingen en kwaliteitsnormen leiden tot fusiebewegingen Marktontwikkelingen en kwaliteitsnormen stellen steeds hogere eisen aan ziekenhuiszorg. Volumenormen, meer mobiliteit en daarmee oprekking van de 45 minutengebieden en de marktmacht van zorgverzekeraars brengen instellingen in gesprek met elkaar. De afgelopen jaren is het betrekkelijk rustig geweest op het fusiefront. Echter in 2012 is sprake van een groot aantal fusie-ontwikkelingen. Mede doordat het beleid van de NMa helder is geworden waarbij ook het effect voor de kwaliteit van zorg een belangrijke rol speelt. De NMa stelt daarbij wel eisen aan de prijsontwikkeling. Wij noemen de volgende fusies die in 2012 spelen en publiekelijk bekend zijn: Reinier de Graaf Groep en Haga ziekenhuis. Sint Franciscus ziekenhuis en Vlietland ziekenhuis.

Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis, Passana en Sionsberg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Atrium medisch centrum en Orbis medisch centrum en het Tweesteden ziekenhuis en Elisabeth Gasthuis in Tilburg. Ook fusies tussen vakgroepen van verschillende ziekenhuizen komen steeds meer voor. Zo is in Twente recent de grootste maatschap van Radiologen ontstaan door een fusie van de radiologen van de ziekenhuizen in Almelo, Enschede en Winterswijk. VWS heeft aangegeven dit geen gewenste ontwikkeling te vinden en onderzoekt de mogelijkheden om dit tegen te gaan. Een andere ontwikkeling is de coöperatievorming waarbij meerdere ziekenhuizen op bepaalde aspecten intensief samenwerken. Een bekend voorbeeld is de A12 coöperatie waarin het Medisch Centrum Haaglanden, het Bronovo Ziekenhuis en het Groene Hart ziekenhuis samenwerken. In Twente hebben het Medisch Spectrum Twente en Ziekenhuis Groep Twente aangegeven dat zij in 2013 een coöperatie willen oprichten. De NMa heeft over een aantal van deze verzoeken al een beslissing genomen; zie ook paragraaf 1.5. Met toevoeging van voorwaarden over prijsvorming zijn deze verzoeken grotendeels goedgekeurd.

Onze verwachting is dat op de korte en middellange termijn een verdere concentratie van instellingen zal plaatsvinden.

Daarnaast is een ontwikkeling zichtbaar van ziekenhuisverplaatste zorg en de inrichting van anderhalvelijnszorg. Hiermee wordt door de overheid een verlaging van de kosten beoogd. Ook in het regeerakkoord zijn maatregelen aangekondigd om de kostenontwikkeling in de zorg verder te beteugelen, zie hoofdstuk 1. Groeibeperkingen en invoering van eigen bijdrage op de spoedeisende hulp zijn hier voorbeelden van. Daarnaast geldt specifiek voor de UMC’s de ontwikkeling rondom parameterisering van de academische budgetcomponent en kortingen op de rijksbijdragen.

5.3. Financiële positie De brancheanalyse die wij in 2012 hebben uitgebracht op basis van de jaarcijfers 2011 geeft inzicht in de (financiële) ontwikkeling van ziekenhuizen en UMC’s.


41

In de volgende paragrafen gaan wij kort in op enkele belangrijke inzichten uit de brancheanalyse 2012. Voor een uitgebreidere behandeling verwijzen wij u naar het integrale brancherapport 2012.

Feiten • De rentabiliteit is toegenomen van 1,6% tot 1,8% met name door verbetering bij UMC’s. De rentabiliteit van viekenhuizen is met 2% gelijk gebleven. Opvallend is de zeer grote spreiding van de rentabiliteit. Deze varieert van negatief 12% tot positief 56%. • De solvabiliteit is met 16,9% (2010: 15,1%) nog aan de lage kant gelet op de grote risico’s die met ingang van 2012 worden gelopen. De balansratio ligt met 15,7% nog lager. • Schulden aan verzekeraars zijn toegenomen tot € 2,1 miljard (2010: € 1,9 miljard). • De omzet is met 0,6% nauwelijks gegroeid. Dit is mede het gevolg van de eenmalige opbrengsten in de vergelijkende cijfers 2010 inzake de zogenaamde IVA-claim. Zonder dat effect zou sprake zijn geweest van een omzetgroei van ruim 4%. Opvallend is dat de UMC’s met 3,5% veel sterker zijn gegroeid dan de algemene ziekenhuizen. De 8 UMC’s nemen circa een derde van de totale omzet voor hun rekening. Overigens is een groot deel van de omzet toename te verklaren uit de prijsontwikkeling. Het volume is maar beperkt toegenomen. • Duidelijk is dat het afgesloten convenant de groei hard afvlakt in 2012 en 2013.

Aandachtspunten • Voor een duurzame sector zal de solvabiliteit nog verder moeten groeien, gezien toenemende risico’s in opbrengsten. Het rendement zal echter met name uit kostenbeheersing en scherpe keuzes moeten komen. • Kasstromen zijn voor ziekenhuizen cruciaal geworden. Vanwege diverse overgangsperikelen in 2012 met de invoering van DOT en prestatiebekostiging is de inschatting van omzet en kasstromen erg ingewikkeld geworden en pas laat te maken. Toch is het maken van ramingen noodzakelijk. Scenario-analyses kunnen een hulpmiddel zijn om scherp te sturen op het tijdig realiseren van de benodigde kasstromen.

42

PwC

• Door marktwerking en uitbreiding van het onderhandelbare segment ontstaat een toenemende druk op prijzen en kwaliteit, mede in relatie tot de aantallen behandelingen en praktijkvariatie. Ziekenhuizen zullen in toenemende mate moeten concentreren en specialiseren. Dat komt zowel de kwaliteit als de efficiency ten goede. • De keten tussen ziekenhuizen, eerstelijn en thuiszorg dient beter te worden georganiseerd om tot een optimaal resultaat in termen van kwaliteit van zorg en kosten te komen. Dit vraagt ook om optimalisering van ICT en digitale gegevensuitwisseling.

5.4. Resultaten en solvabiliteit volgens brancheanalyse nog onvoldoende Resultaten ziekenhuizen zijn gelijk gebleven, UMC’s licht gestegen Tabel 1 – Rentabiliteit Rentabiliteit per deelsector

Rentabiliteit

2011

2010

8

1,3%

0,6%

Ziekenhuizen

82

2,0%

2,0%

Totaal

90

1,8%

1,6%

Universitaire Medische Centra

Bron: Brancheanalyse gezondheidszorg 2012, PwC

De rentabiliteit van de UMC’s is ruim verdubbeld van o,6% naar 1,3% maar blijft wel achter bij de ziekenhuizen die in 2011, net als in 2010, een rentabiliteit van 2% lieten zien. De verbetering bij de UMC’s is vooral het gevolg van de resultaatverbetering bij het Erasmus Medisch Centrum dat een winst liet zien van € 18,8 over 2011 terwijl in 2010 nog sprake was van een verlies, figuur 9, van € 9,9 miljoen. In figuur 10 is de omvang van het resultaat weergegeven in relatie tot de omzet, in de tweede figuur betreft dit alleen de UMC’s. In 2011 maakten 6 ziekenhuizen verlies, in 2010 5 ziekenhuizen. Alleen het Ruwaard van Putten ziekenhuis en de Ommelander ziekenhuisgroep maakten in beide jaren verlies. Het Lange Land Ziekenhuis behoort naar verwachting ook tot die categorie maar heeft de cijfers over 2011 nog niet gepubliceerd.

Figuur 9 – Resultaat in vergelijking tot omzet, ziekenhuizen en UMC’s

140.000 120.000 100.000 80.000 60.000

Resultaat (x 1.000)

40.000

Omzet (x 10.000)

20.000 0 -20.000 -40.000


Figuur 10 – Resultaat in vergelijking tot de omzet UMC’s

140.000 120.000 100.000

Resultaat 2011

80.000

Omzet (x 10.000)

60.000 40.000 20.000 EMC

UMCC

UMCU

UMCN

AMC

VU

LUMC

AZM


5.5. Budgetratio is toegenomen tot gemiddeld 16,9% In het regeerakkoord Rutte II is opgenomen dat winstuitkering mogelijk zal worden gemaakt waarbij dan een ondergrens aan de vermogenspositie wordt

gesteld van 20%. Onduidelijk is of dit dan gaat over de budgetratio of over de balansratio. Eind 2011 hebben 22 ziekenhuizen en UMC’s een budgetratio boven de 20%.


43

Tabel 2 – Solvabiliteit (budgetratio) 2011 Deelsector

2010

Solvabiliteit

Budgetratio

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

Universitaire Medische Centra

8

17,5%

17,2%

16,5%

17,2%

Ziekenhuizen

82

16,7%

15,0%

14,5%

14,0%

Totaal

90

16,9%

15,7%

15,1%

15,0%


In de volgende figuren is voor respectievelijk de UMC’s en de ziekenhuizen de solvabiliteit (budgetratio weergegeven ten opzichte van de gemiddelde solvabiliteit in de ziekenhuis sector. Figuur 11 – Solvabiliteit (budgetratio) voor UMC’s 2011

30% 25% 20%

Solvabiliteit

15%

Gemiddelde solvabiliteit

10% 5% 0% EMC

UMCC

UMCU

UMCN

AMC

VU

LUMC

AZM


Figuur 12 – Solvabiliteit (budgetratio) voor ziekenhuizen 2011

-0,6 -0,5 -0,4 -0,3

Solvabiliteit

-0,2

Gemiddelde solvabiliteit

-0,1 0 -0,1 -0,2


44

PwC

5.6. Financieringsbehoefte blijft groot, betalingsproblemen niet uit te sluiten De ziekenhuizen en UMC’s hadden in 2011 in totaliteit een positieve kasstroom van ca. € 1,3 miljard. De investeringskasstroom van € 2,4 miljard kon ruimschoots worden gedekt uit de operationele kasstroom van € 2,5 miljard terwijl bovendien per saldo voor € 1,2 miljard aan langlopende financiering is aangetrokken. De operationele kasstroom wordt sterk beïnvloed door de DBC-financiering, de bevoorschotting en het financieringsverschil. In 2012 namen deze effecten in hevigheid toe, omdat wegens late contractering de bevoorschotting pas laat op gang kwam. Dit had onmiddellijke gevolgen voor de liquiditeit, die bij veel instellingen nijpend werd; in sommige gevallen zijn versneld contracten afgesloten. Het financieringsverschil zal naar verwachting afnemen als gevolg van de affinanciering van het nog openstaande saldo. De DBC-bevoorschotting is in 2011 sterk gedaald, met 27,6% ofwel ruim een half miljard. Daar staat tegenover dat het financieringsoverschot (het verschil tussen het ziekenhuisbudget en de gefactureerde DBC’s) is toegenomen met bijna € 800 miljoen. Hierdoor is de totale schuld aan de verzekeraars toegenomen tot ruim € 2 miljard.

Het cashprobleem wordt nijpender omdat zorgverzekeraars overfinanciering uit het verleden terugvorderen. De terugvordering en hun terughoudendheid in financiering van werkkapitaal in 2012 is mede ingegeven door strengere kapitaaleisen. Het tempo waarmee de schuld aan verzekeraars wordt omgezet in bankkrediet is laag. Banken hebben net als verzekeraars te maken met strengere kapitaaleisen. Ze letten scherp op het toekomstpotentieel van ziekenhuizen en stellen hogere eisen aan inbreng van eigen vermogen en aan rendement. Banken nemen daarom nog maar beperkt de rol van werkkapitaalverstrekker over van verzekeraars. De toename van de bankfinanciering (de financieringskasstroom) van algemene ziekenhuizen met circa € 0,7 miljard in 2011 ten opzichte van 2010 is dan ook nog lang niet toereikend om over de volle breedte het cashprobleem van ziekenhuizen op te lossen. De kapitaalstroom gaat momenteel met twee snelheden. Het tempo waarin banken ziekenhuizen van financiering voor investeringen en werkkapitaal voorzien, loopt achter op het tempo waarin verzekeraars financiering terugvorderen. Als er niets gebeurt, zullen er ziekenhuizen in betalingsmoeilijkheden komen.

Tabel 3 – Ontwikkeling bevoorschotting DBC’s % stijging DBC bevoorschotting

Deelsector Universitaire Medische Centra

% omzet stijging

DBC bevoorschotting in % omzet 2011

DBC bevoorschoting

8

(32,9%)

3,5%

4,1%

6,4%

Ziekenhuizen

82

(25,8%)

(0,7%)

6,2%

10,2%

Totaal

90

(27,6%)

0,6%

5,6%

7,7%


Tabel 4 – Ontwikkeling financieringssaldo en bevoorschotting 2011 Deelsector Universitaire Medische Centra

aantal 2011

Fin. overschot

bevoorschot

2010 Saldo

Fin. overschot

Bevoorschot

Saldo

8

295

285

10

544

501

42

Ziekenhuizen

82

(1.192)

901

(2.093)

(672)

1.214

(1.886)

Totaal

90

(897)

1.186

(2.083)

(129)

1.715

(1.844)



45

5.7. Afschrijvingskosten zijn flink gedaald door eenmalige effecten in 2010 De afschrijvingskosten zijn afgenomen van € 2,1 miljard tot € 1,5 miljard als gevolg van het feit dat in 2010 circa € 750 miljoen versneld is afgeschreven in het kader van de zogenaamde IVA-claim. Dit bedrag lag aanzienlijk hoger dan hiervoor was gereserveerd door het ministerie van VWS. Ruwweg twee derde van de claims is uiteindelijk ook daadwerkelijk gehonoreerd en dus vergoed in de nacalculatie 2010. De lagere afschrijvingskosten in 2011 vormen het saldo van de autonome ontwikkeling van de afschrijvingen en de eenmalige post in 2010 die in 2011 niet meer aan de orde is.

46

PwC

5.8. Arbeidskosten zijn ten opzichte van de omzet licht gedaald De arbeidskosten zijn met ca. 3,4% toegenomen. Dat is net iets minder dan de toename van de omzet (4%) en houdt dus in dat de arbeidskosten ten opzichte van de omzet licht zijn gedaald. In het kader van de marktwerking is het van groot belang dat de arbeidsproductiviteit en de efficiency verder toenemen. De ontwikkelingen in 2010 en 2011 gaan feitelijk niet hard genoeg. Mogelijk zal de ingezette schaalvergroting door fusies hierop in 2012 en verder een positieve invloed kunnen hebben.

6. Verpleging, Verzorging en Thuiszorg

6.1. Brancheanalyse 2012 geeft inzicht in ontwikkeling van de VVT-sector In deze paragraaf zetten wij voor u de financiële feiten van de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg op een rij. Deze feiten zijn gebaseerd op onze brancheanalyse van de ouderenzorgsector (gecombineerd met de ActiZ Benchmark in de Zorg). Voor een uitgebreidere behandeling verwijzen wij u naar de brancheanalyse gezondheidszorg 2012. 6.1.1. Kernboodschappen; feiten en conclusies

Feiten • De meeste instellingen behaalden in 2011 een positief resultaat: gemiddeld 1,9% (2010: 1,8%). • 13 van de 144 onderzochte instellingen (9%) maakten in 2011 verlies, in 2010 waren dat 16 instellingen (11%). • Een uitsplitsing van de nettomarge in de ActiZ Benchmark in de Zorg laat zien dat de hoogste marge wordt behaald op de AWBZ-zorg thuis. • Organisaties met een positief rendement op zorg thuis en hulp thuis behalen over de jaren heen een steeds positiever rendement op deze producten, mede als gevolg van een goede focus en een passend bedrijfsvoeringsmodel; organisaties die een negatief rendement hebben, behalen een steeds negatiever resultaat. • Twee derde van de nettomarge intramuraal bestaat uit rente- en huisvestingsresultaat. Door invoering van de NHC en scheiden van wonen en zorg komen deze resultaten op termijn te vervallen dan wel onder druk te staan. Voor het resultaat op zorg resteert daardoor slechts 0,7%. • De budgetratio (eigen vermogen als percentage van de totale opbrengsten) in de sector is met 21,5% van een behoorlijk niveau (2010: 19,8%). 1 Berekend

• 28% van de instellingen kan, met een resultaat van 2,5% of meer en tegelijkertijd een eigen vermogen van 15% of meer en een liquiditeit (current ratio) van 1 of meer, als financieel gezond worden beschouwd. Voor 72% van de organisaties geldt dus een early warning op minimaal één aandachtsgebied. • Het aandeel lichtere intramurale zorg ( ZZP’s 1 en 2) in de totale intramurale zorg is in 2011 opnieuw gedaald, en wel met 23% (in 2010 al een daling van 22%). De zorgzwaarte neemt toe van 4,6 naar 4,81, terwijl de gemiddelde verblijftijd sterk afneemt. Waar vroeger een verblijf van vijf tot tien jaar in de intramurale ouderenzorg mogelijk was, tendeert dat nu naar minder dan twee jaar. • Grotere organisaties bestemmen een groter aandeel van de intensiveringsmiddelen voor fte’s, kleinere organisaties voor opleidingen.

Aandachtspunten • Voor de bedrijfsvoering betekent de verschuiving in het cliëntprofiel een niet te onderschatten opgave. Een gezonde bedrijfsvoering is van groot belang voor een toekomstbestendige zorg. Het regeerakkoord Rutte II heeft grote invloed op de omzetontwikkeling, zowel op prijscomponent als op volume. • Zorgorganisaties die besluiten te extramuraliseren, zullen een oplossing moeten vinden voor hun vastgoed en tegelijkertijd hun medewerkers moeten toerusten op extramuraal (wijkgericht) werken. • Voor zorgorganisaties die zich willen richten op intramurale cliënten met een hogere zorgzwaarte zijn investeringen in meer en hoger geschoolde medewerkers en in het gebouw nodig, en moet worden geconcurreerd met wooneenheden buiten het gebouw.

door aan een ZZP 1 de waarde 1 toe te kennen, aan een ZZP 2 de waarde 2 enzovoorts.


47

• Overweeg een verdere focus op productmarktcombinaties en faciliteer dit door een bijpassende kostenstructuur. • Om- en bijscholing alsmede coaching vormen sleutels voor het blijven boeien en binden van medewerkers. 6.1.2. Financiële resultaten zijn gemiddeld stabiel In 2011 is de nettomarge ten opzichte van het voorgaande jaar gestegen: van 1,8% naar 1,9%. De nettomarge is inclusief de duurzame waardevermindering vaste activa die in 2011 bij een deel van de organisaties is doorgevoerd. Exclusief deze waardevermindering is de nettomarge 2,1% (2011: 2,0%). De marge op de hulp thuis (Wmo, meestal huishoudelijke hulp) is nog steeds negatief, maar wordt wel steeds beter. Organisaties met een positief rendement op zorg thuis en hulp thuis behalen een steeds positiever rendement en organisaties die een negatief rendement behalen, een steeds negatiever. Vaak is in het laatste geval de zorg en hulp thuis binnen de organisatie een relatief klein product. Blijkbaar zijn focus en een zekere massa nodig om positievere rendementen te behalen.

6.1.3. Financiële positie door positieve resultaten licht verbeterd Door de positieve resultaten is de solvabiliteit in 2011 gestegen, en wel van 18,4% tot 19,5% (budgetratio) en van 24,1% tot 25,5% (balansratio). De liquiditeit (current ratio, vlottende activa inclusief liquide middelen gedeeld door de kortlopende schulden) is in de ActiZ benchmark in 2011 gemiddeld 1,0. Een liquiditeit van rond de 1 en hoger wordt als gunstig gezien, maar sommige organisaties met een gericht treasurybeleid houden een lager kengetal aan. De liquiditeit is ten opzichte van voorgaande jaren gestegen. Liquiditeit wordt een steeds belangrijker kengetal, omdat financiers steeds meer ook deze parameter meewegen in hun besluitvorming. Worden de nettomarge, de liquiditeit en de budgetratio in samenhang beschouwd, dan blijkt dat 72% van de organisaties op één of meer gebieden niet aan de eisen van de financiers voldoet. Dit gegeven gecombineerd met de bezuinigingen die worden doorgevoerd, plaatst de verbeterde financiële prestaties in een ander daglicht. De bedrijfsvoering is voor nu op orde, maar het is de vraag of dat zo blijft.

Figuur 13 – Financiële positie zorgorganisaties op dimensie nettomarge, budgetratio en liquiditeit

Liquiditeit (current ratio)

3

Aandacht voor rendement en vermogen: 13%

Financieel gezond: 28%

Aandacht voor rendement: 12%

Aandacht voor vermogen: 6%

2

1,0% 1

Financieel niet duurzaam: 8%

Aandacht voor liquiditeit en vermogen: 5%

Aandacht voor liquiditeit en rendement: 18% -5%

- 4%

- 3%

- 2%

Aandacht voor kasstroom: 8%

2,5%

0 - 1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Nettomarge Financieel gezond Early warning op één aandachtsgebied

Bron: ActiZ Benchmark in de Zorg 2012

48

PwC

Early warning op twee aandachtsgebieden Financieel niet duurzaam

N = 97

6.2. ActiZ heeft Deltaplan voor de ouderenzorg opgesteld

6.3. Extramuralisering geeft nieuwe perspectieven en uitdagingen

ActiZ, de brancheorganisatie van instellingen in de ouderenzorg, heeft in september 2012 met ondersteuning van PwC een Deltaplan voor de ouderenzorg opgesteld. In het plan onderkent ActiZ de realiteit van de vergrijzing en van de (negatieve) economische ontwikkeling. Als antwoord daarop doet ActiZ een handreiking aan de politiek om de kosten voor de ouderenzorg in 2017 met € 2,1 miljard per jaar te verminderen.

In de eerste hoofdstukken van deze Capita Selecta zijn de plannen rond extramuralisering uitgebreid aan de orde gekomen. De ontwikkeling gaat gepaard met vele nieuwe vraagstukken op het gebied van onder meer bedrijfsvoering, vastgoed, personeel, fiscaliteit en juridische verhoudingen. Instellingen zullen keuzes moeten maken in hoeverre zij al dan niet extramurale zorg willen en kunnen leveren en in hoeverre zij al dan niet verhuurder van woonruimte willen worden. Nieuwe keuzes vragen om een andere bedrijfsvoering en andere personeelsinzet, zowel wat betreft de omvang van het personeelsbestand als wat betreft de competenties. In eerdere Capita Selecta schreven wij al over de veranderbereidheid en het veranderpotentieel. Uit de ActiZ Benchmark bleek dat de sleutel lag in het revitaliseren van het middenmanagement. Inmiddels zien we ook in toenemende mate de ontwikkeling van zelfsturende teams waarbij feitelijk een managementlaag verdwijnt. De praktijk leert wel dat de ervaringen hiermee wisselend zijn. Toch verwachten wij dat deze ontwikkeling nog sterk zal toenemen. De totale omvang van het benodigde personeel staat onder druk, zeker op de korte termijn is in kwantitatief opzicht voorlopig eerder sprake van overschotten dan van tekorten. Dit komt door de combinatie van de langere arbeidsduur enerzijds en de stelselwijzigingen in de zorg anderzijds.

ActiZ vraagt van de overheid in ruil daarvoor vermindering van bureaucratie en facilitering van een transitieperiode. Als eindresultaat schetst ActiZ dat door slimmere inzet van zorg en ondersteuning – in nauwe samenwerking met cliënten en hun omgeving het volgende kan worden bereikt: 1. ouderen die langer zelfredzaam zijn en langer zonder professionele zorg kunnen, met een hogere kwaliteit van leven; 2. cliënten die zelf kunnen kiezen van wie ze zorg en ondersteuning willen ontvangen en hoe die zorg wordt ingevuld; 3. zorgorganisaties waarin zorgmedewerkers de ruimte krijgen om hun (nieuwe) professionaliteit uit te oefenen; 4. maatschappelijke ondernemers die hun zorg en diensten afstemmen op de behoefte van de cliënt, met oog voor de sociale omgeving voor de cliënt; 5. zorg en ondersteuning die dicht bij huis wordt geleverd, ook voor cliënten die nu nog in verzorgingshuizen wonen; 6. gecontroleerde afbouw van verzorgingshuis capaciteit en – waar mogelijk – doorontwikkeling naar verpleeghuiscapaciteit; 7. blijvende betaalbaarheid van de langdurige zorg door een geringer beroep op professionele zorg en bestedingsmacht bij de cliënt. Inmiddels is ActiZ samen met andere branche-, beroeps- en cliëntenorganisaties in gesprek met het ministerie over een alternatief voor de kabinetsmaatregelen.

Het aantal zelfsturende teams zal verder toenemen.

De nieuwe ontwikkelingen stellen ook hogere eisen aan de ondersteuning door middel van ICT. Zowel wat betreft de toepassingen in het primair proces (domotica, e-health en mHealth) als wat betreft de bedrijfsvoering en registratie. De verschuiving van het verzekerde recht in de AWBZ op basis van de functiebeperking naar de compensatieplicht uit de Wmo voor hetgeen men echt niet meer zelf kan regelen, is fundamenteel. De zelfredzaamheid is in de nu gebruikte betekenis een nieuw begrip en leidt ook tot nieuwe oplossingen op lokaal niveau. De grote vraag is hoe de aanbesteding van de zorg door de gemeenten zal worden georganiseerd. Dit kan per gemeente verschillen. Mogelijk komt daar meer lijn in als gemeenten fuseren danwel op dit gebied een samenwerking aangaan om dit te kunnen regelen op een niveau van minimaal 100.000 inwoners, zoals in de plannen van Rutte II wordt beoogd.


49

7. Gehandicaptenzorg

7.1. Ingrijpende wijzigingen in AWBZ raken de gehandicaptenzorg Het regeerakkoord heeft ook voor de gehandicaptenzorg ingrijpende gevolgen. Van de beoogde totale besparing op de zorg van circa € 5,7 miljard dient circa € 4,0 miljard te worden opgebracht door de langdurige zorg. In het regeerakkoord is de bezuiniging voor specifiek de gehandicaptenzorg, mede door de veelheid van maatregelen - ook over de verschillende schotten heen - niet zuiver te bepalen. De AWBZ wordt omgevormd tot een nieuwe landelijke voorziening waarin de intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg (vanaf ZZP 5) landelijk wordt georganiseerd met een budgetgrens. Voor de gehandicaptenzorg zijn de maatregelen met de grootste financiële impact: • de maatregel vervoerskosten; • vervallen van de aanspraak op de intramurale zorg voor ZZP 1 tot en met ZZP 4 (extramuralisering); • vervallen van de dagbesteding in de AWBZ; • overgang van begeleiding naar de Wmo. In het in april 2013 gesloten zorgakkoord zijn de maatregelen verzacht en is afgesproken dat cliënten met een ZZP 4 toch recht houden op zorg vanuit de AWBZ. In het zorgakkoord is dit als volgt afgesproken: • Voor een deel van de mensen met een verstandelijke beperking (ZZP VG3) ziet het kabinet mogelijkheden om thuis te wonen. Dat geldt niet voor mensen die sociaal zeer beperkt zelfstandig functioneren en een veilige en vertrouwde leef-, werken woonomgeving nodig hebben. Voor deze mensen, deels vanaf ZZP VG3 en volledig vanaf ZZP VG4, is zorg met verblijf beschikbaar binnen de nieuwe kern-AWBZ. • Mensen met een lichamelijke beperking en die in staat zijn regie te voeren, kunnen thuis wonen. Het betreft cliënten met een ZZP LG1 en LG3. Dit geldt niet voor cliënten met ZZP LG2 en met ZZP LG4 en hoger, die zorg ontvangen via de kern-AWBZ.

50

PwC

• Voor mensen met een beperkte zorgvraag als gevolg van een zintuiglijke beperking (auditief en visueel) op het niveau van ZZP ZG1 zijn er mogelijkheden om zorg thuis te organiseren. Bij een toenemende zorgvraag vanaf ZZP ZG2 wordt deze zorg onderdeel van de kern-AWBZ. • Het kabinet ziet geen mogelijkheid thuis een integraal pakket aan ondersteuning en behandelzorg te verlenen aan licht verstandelijk gehandicapten met gedragsproblematiek (ZZP LVG 1 t/m 5) en sterk gedragsgestoorde mensen met lichte verstandelijke beperkingen (ZZP SGLVG1). Deze mensen krijgen zeer gespecialiseerde zorg die moeilijk in een thuisomgeving verleend kan worden.

7.2. Brancheanalyse PwC 2012: financiële positie is goed, maar komende jaren afnemende resultaten te verwachten Uit de brancheanalyse gezondheidszorg 2012 van PwC blijkt dat de kerncijfers van de gehandicaptensector in 2011 zijn verbeterd. Hieruit leiden wij af dat in de sector voorzichtig financieel beleid wordt gevoerd waarbij gewerkt is aan een versteviging van de vermogenspositie en bewust gespaard wordt voor de ‘magere jaren’ die zullen komen.

Feiten • De rentabiliteit is met 2,2% iets hoger dan in 2010 (2,1%). • De solvabiliteit is toegenomen tot gemiddeld circa 20,7%. • De omzet is met 6,3% gestegen. • Het aantal fte is met circa 1.700 toegenomen terwijl bovendien de omzet per fte toenam met circa € 3.000. • De personeelskosten per fte namen toe met € 1.000 tot € 48.200.

Aanbevelingen/aandachtspunten • Vanaf 2013 zullen forse bezuinigingen aan de orde zijn door het scheiden van wonen en zorg, het vervallen van de Agema-gelden en de bezuinigingen op vervoerskosten. Instellingen zullen de gevolgen voor het vastgoed en de waardering daarvan moeten gaan bepalen. • De bezuinigingen vragen om een efficiencyslag in de bedrijfsvoering. De ontwikkelingen van de afgelopen jaren rond het kleinschalig wonen zorgen er echter voor dat de mogelijkheden beperkt zijn. • Personeel blijft een kritische factor. Voor de komende jaren wordt de uitdaging om voldoende personeel te behouden terwijl bovendien in toenemende mate ook extramuraal gewerkt moet worden. De rentabiliteit van de instellingen is met 2,2% nog iets hoger dan in 2010 (2,1%). Het resultaat bestaat echter voor circa 40% uit nagekomen baten van voorgaande jaren en is dus niet duurzaam. De komende jaren zal het resultaat door bezuinigingsmaatregelen van de overheid sterk onder druk komen te staan. Vooral het invoeren van scheiden van wonen en zorg/extramuralisering, het na een jaar stopzetten van de extra middelen voor handen aan het bed, de bezuinigingen op de vervoerskosten en de overgang van begeleiding en dagbesteding naar de Wmo zullen de resultaten de komende jaren onder druk zetten. Het scheiden van wonen en zorg kan een forse impact hebben op de vastgoedpositie, op de mogelijkheden om de investeringen in het vastgoed terug te verdienen en op de rol van de zorgverlener (deze wordt in een aantal gevallen tevens verhuurder van woonruimte).

Tabel 5 – Resultaatontwikkeling gehandicaptenzorg Rentabiliteit Gehandicaptenzorg

Aantal 2011

2011

2010

65

2,2%

2,1%


De solvabiliteit/budgetratio is in 2011 voor het eerst gemiddeld boven de 20% uitgekomen. Dat is op zich voor de sector een behoorlijk niveau. De vraag is echter of in de vastgoedwaardering al voldoende rekening is gehouden met de gevolgen van de wijzigende bekostiging. Mogelijk zullen nog afboekingen nodig zijn waardoor de vermogenspositie negatief zal worden beïnvloed. Wij gaven vorig jaar in de brancheanalyse al aan dat de knelpunten nog niet zichtbaar zijn gemaakt. De komende jaren zal dit wel moeten gebeuren.

In algemene zin laten de sectorcijfers van de gehandicaptenzorg in vergelijking met de andere sectoren in de zorg zien dat de sector een goede uitgangspositie heeft voor de toekomst. Deze goede uitgangspositie moet vooral geen aanleiding geven om rustig achterover te leunen en de ontwikkelingen af te wachten. De risico’s van de (nabije) toekomst zijn groot en vragen om een stevig financieel beleid en weerstandsvermogen. Zeker als het financieel rendement de komende jaren onder druk komt te staan en het opgebouwde weerstandsvermogen aangesproken gaat worden, zal de vraag bij organisaties relevant worden welke omvang van weerstandsvermogen in de nieuwe werkelijkheid wenselijk is. Een benadering om generiek een vermogensbuffer van minimaal 20-25% aan te houden is ondanks de aantrekkelijkheid van de eenvoud te kort door de bocht aangezien elke instelling in de gehandicaptensector een eigen risicoprofiel heeft. Een generiek wenselijke vermogenspositie is feitelijk niet te definiëren. Relevant is dat iedere instelling zelf een risicoanalyse opstelt en naar stakeholders de keuzes en het financieel beleid communiceert. Ook nieuwe stakeholders als gemeenten zullen vergelijkbare vragen stellen aan organisaties in de gehandicaptenzorg.

7.3. Strategische vraagstukken in de sector gehandicaptenzorg: voorbereid zijn op de toekomst In de sector gehandicaptenzorg is sprake van een stapeling van diverse ontwikkelingen. De in de eerste hoofdstukken beschreven extramuralisering is volop aan de orde. Daarnaast is in de gehandicaptenzorg de afgelopen jaren volop ingezet op kleinschaligheid. Dat dreigt nu door de bezuinigingen op vervoer, dagbesteding en de extramuralisering onbetaalbaar te worden. Bij de extramuralisering speelt de vraag of de cliënten met een ZZP 3 of 4 in de gehandicaptenzorg wel in staat zijn om zichzelf te redden. Daar komt bij dat in tegenstelling tot de ouderenzorg waar de zorgduur vrij kort is (tendeert naar minder dan twee jaar) dat de cliënten in de gehandicaptenzorg tientallen jaren zorg en ondersteuning nodig hebben. Bestaande situaties worden gerespecteerd, maar de vraag is hoelang dat het geval zal zijn. De verwachting is dat dit op den duur ook niet houdbaar zal zijn.


51

Tabel 6 – Ontwikkeling solvabiliteit gehandicaptenzorg 2011 Solvabiliteit

2010

Aantal 2011

Budgetratio

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

65

20,7%

26,6%

19,6%

24,6%

Gehandicaptenzorg Bron: Brancheanalyse gezondheidszorg 2012, PwC

Instellingen in de gehandicaptenzorg zullen strategische keuzes moeten maken welke doelgroepen zij willen (blijven) bedienen, of zij zowel intramuraal als extramuraal actief willen zijn en of zij verhuurder van woonruimte willen worden. Na jaren van tamelijk ruime budgetten, breekt nu een periode van schaarste aan waarbij nog voor een beperkte groep een kernvoorziening als opvolger van de huidige intramurale AWBZ zal zijn. Het zal voor de sector een uitdaging zijn om binnen de nieuwe kaders verantwoorde zorg te blijven bieden. Voor de extramurale zorg die door gemeenten moet worden gefinancierd zal sprake zijn van andere marktverhoudingen. Vanuit het concept van zelfredzaamheid en compensatie van hetgeen echt niet zelf kan worden geregeld komt men tot andere structuren in de ondersteuning dan men in het verleden in de zorg gewend was.

7.4. Inzicht in bezuinigingspotentieel en realiseren van draagvlak voor meer zakelijke organisatiecultuur Door de ingrijpende wijzigingen in de AWBZ is een ‘kaasschaafmethode’ om te bezuinigingen veelal niet effectief. Organisaties in de gehandicaptenzorg worden gedwongen om fris en ‘out-of-the box’ na te denken over de wijze waarop bijvoorbeeld de dagbesteding en het vervoer georganiseerd zijn. De uitdaging wordt om wijzigingen te bedenken en te implementeren die leiden tot efficiency met behoud van de kwaliteit van zorg. De gehandicaptenzorg is de afgelopen jaren steeds gegroeid in omzet. De vraag voor iedere organisatie is welk scenario aan toekomstige omzetverwachting reëel is op basis van de ontwikkelingen in de zorgvraag en cliëntpopulatie.

52

PwC

Bij de uitwerking naar scenario’s voor kosten besparingen is een relevante afweging wat u zelf wilt doen en wat anderen doen (bijvoorbeeld door samenwerking of outsourcen). Bezuinigingen betreffen niet alleen het opstellen van een adequaat plan met taakstellingen. Minstens zo relevant is een organisatiecultuur waarin een gedragen bewustzijn voor de noodzaak en urgentie van bezuinigingen aanwezig is. Hoe kwalificeert u uw organisatiecultuur als het gaat om aspecten als budgetdiscipline en zakelijkheid naast de aandacht voor de kwaliteit van de zorg? Hierbij zijn zakelijkheid en aandacht voor zorg geen tegengestelde begrippen, maar versterken elkaar in een juist evenwicht. Zakelijkheid duidt hier op aspecten als het maken van duidelijke (financiële) afspraken en het elkaar aanspreken op resultaten. Het borgen van een duurzame kwaliteit van zorg zal de komende jaren steeds meer een zakelijke aanpak vragen.

7.5. Tijdig reageren op risico’s en realiseren van kansen maakt goed inzicht in (financiële) ontwikkelingen noodzakelijk Door de ontwikkelingen in de bekostiging is de sturing van instellingen voor gehandicaptenzorg niet zo eenvoudig als het lijkt. De diversiteit van cliëntbehoeften en wensen, de veelheid van locaties en de doorgaans grote geografische spreiding van die locaties stelt eisen aan de aansturing. De ingrijpende veranderingen zullen de komende jaren veel vragen van de interne beheersing en de planning en control. Duurzaam succesvolle organisaties investeren in leiderschap, kwaliteit van de mensen (cultuur) en IT systemen die ondersteunend zijn om snel en adequaat inzicht te krijgen en besluiten te kunnen nemen.

Een tijdige managementinformatievoorziening, een goed functionerende IT, goed inzicht in kostprijzen per product en per financier en flexibiliteit ten aanzien van inzet van middelen zijn van cruciaal belang. Risicomanagement (en realiseren van kansen in de markt en voor de doelgroep) is gekoppeld aan de strategische doelen van de organisatie en onderdeel van de organisatiecultuur. Risicomanagement moet niet leiden tot in zichzelf gekeerde organisaties maar tot organisaties die zich bewust zijn van hun maatschappelijke context en adequaat en proactief optreden. De aandacht voor de bedrijfsvoering zal een goede balans moeten houden met de aandacht voor de kwaliteit van de zorg.


53

8. Geestelijke gezondheidszorg 8.1. Brancheanalyse 2012 geeft inzicht in de (financiële) ontwikkelingen van de GGZ De brancheanalyse die wij in 2012 hebben uitgebracht op basis van de jaarcijfers 2011, geeft inzicht in de (financiële) ontwikkeling van de sector. In de volgende subparagrafen gaan wij kort in op enkele belangrijke inzichten uit deze brancheanalyse. Voor een uitgebreidere behandeling verwijzen wij naar de brancheanalyse gezondheidszorg 2012. 8.1.1. Kernboodschappen; feiten en aanbevelingen

Feiten • Voor 2012 zijn forse bezuinigingsmaatregelen door de overheid ingezet. • De komende jaren wijzigt de bekostiging van de GGZ zeer ingrijpend. • Vanaf 2013 wordt prestatiebekostiging op basis van DBC’s en DBBC’s leidend en wordt scheiden van wonen en zorg ingevoerd. Deze overgang gaat gepaard met veel onzekerheden vanwege onder meer de sterk gewijzigde productstructuur, de overgang naar contractering op basis van schadelastjaar en stapeling van effecten. • Vanaf 2014 invoering van de basis-GGZ en pakketmaatregelen. • Vanaf 2015 valt de Jeugdpsychiatrie onder gemeentelijke financiering. • De omzet is in 2011 met gemiddeld 2,9% gegroeid (2010: 2,4%) en ligt daarmee nauwelijks hoger dan de prijsontwikkeling. • De rentabiliteit is met 1,6% gelijk gebleven, echter het grootste deel betrof incidentele baten (1%). • De verschillen tussen instellingen nemen toe. In 2011 maakten 7 instellingen verlies tegenover 3 in 2010. • De budgetratio is met 17,7% nog te laag gelet op de ontwikkeling van de risico’s in de bekostiging. • In de sector is voor circa € 40 miljoen als impairment op het vastgoed afgeboekt en voor € 41 miljoen een beroep gedaan op de compensatieregeling. • Het bestuurlijk akkoord geeft een basis voor doorontwikkeling naar een duurzame GGZ-sector, maar veel zaken moeten nog verder worden uitgewerkt terwijl de transitie in de bekostiging al in volle gang is. • Belangrijk onderdeel van de transitie is de beddenreductie. • Effectmetingen (ROM) blijven ver achter bij de

54

PwC

gemaakte afspraken. Hierdoor wordt de focus gelegd op boetes voor niet-halen van aantallen metingen in plaats van op mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen. • In 2011 is voor circa € 35 miljoen aan reorganisatievoorzieningen verantwoord. • De bevoorschotting van DBC’s is met 17% toegenomen tot 17,8% van de omzet. De schulden inzake financieringsoverschot en bevoorschotting zijn met ruim € 1,2 miljard op vergelijkbaar niveau als in 2010. • De vraag of sprake is van verzekerde tweedelijns zorg leidt ondermeer tot discussie over de rol van de hoofdbehandelaar en de face-to-facetijd van de hoofdbehandelaar.

Aanbevelingen/aandachtspunten • De gevolgen van de wijzigingen in de bekostiging worden steeds duidelijker, maar er wordt ook nog veel aangepast. Bepaal de strategie voor de organisatie en richt die op een meer stabiele situatie vanaf 2015. Werk met scenario’s en alternatieven om tijdig te kunnen bijsturen als de situatie zich anders ontwikkelt dan nu is ingeschat. • Verkrijg inzicht in het DBC-gat (verschil DBCopbrengst en huidig budget) in 2015 en bepaal de gevolgen voor uw strategie en bedrijfsvoering. • Ontwikkel een methodiek om inzicht te verkrijgen in de gevolgen van de overgang van de contractering op schadelastjaar. • Bewaak de ontwikkeling van het onderhanden werk en de waardering daarvan, ook in relatie tot mogelijk te verwachten verliezen op de onderhanden werk positie. • Actualiseer regelmatig de prognoses inzake de totale DBC-waarde (bij afronding DBC’s) van de onderhanden DBC’s. Zodra deze (potentieel) hoger ligt dan het contract, is ingrijpen nodig. • Verkrijg inzicht in gemiddelde opbrengsten per uur en per dag en de overeenkomstige kostprijzen van uw organisatie. • Stuur op kwaliteit/inhoud van de behandeling en streef daarbij zoveel mogelijk naar verlaging van de kosten. Betrek daarbij onder meer de effectmetingen en de optimale behandelmix. • Ontwikkel een efficiënt en effectief behandelaanbod dat inspeelt op de behoefte, met zorgprogramma’s en zorgpaden die waar mogelijk aansluiten op de DBC-productstructuur. • Analyseer kostprijzen en opbrengsten van de DBC’s en streef naar optimalisatie van het financiële resultaat.

• Bepaal de gevolgen van de ontwikkelingen voor uw vastgoedstrategie en de waarde van uw vastgoed. • Zorg voor adequate opleiding van uw medewerkers zodat zij beseffen hoe de samenhang is tussen kosten en opbrengsten en de inhoud en kwaliteit van de behandeling. 8.1.2. Resultaten zijn niet duurzaam De rentabiliteit in 2011 is met 1,6% exact gelijk aan 2010. Dit wekt de indruk dat sprake is van een stabiele situatie. Niets is echter minder waar. Van de 1,6% is 1,0% het gevolg van nagekomen baten en lasten in het budget (2010: 0,7%). Bovendien staat de sector aan de vooravond van ingrijpende bezuinigen en van sterke wijzigingen in de bekostiging waarbij algemeen wordt verwacht dat vanaf 2012 de gevolgen merkbaar zullen zijn. Opvallend is dat de personeelskosten ten opzichte van de omzet licht zijn gedaald (0,3%). De daling hangt samen met de bezuinigingen en vermindering van personeel (afvloeiing van personeel), doordat instellingen ervoor hebben gekozen om geen productie meer te leveren die niet wordt betaald.

GGZ

Aantal 2011

2011

2010

48

1,58%

1,58%

Voor de langdurige zorg waren in 2012 nog extra middelen beschikbaar gesteld die volgens het kabinet structureel zouden zijn. Door de val van het kabinet en het daaropvolgende lenteakkoord zijn deze middelen echter weer ingetrokken voor 2013. Voor de langdurige zorg staat tevens het scheiden van wonen en zorg al vanaf 2013 op het programma en voor de jeugdpsychiatrie is vanaf 2015 een overheveling van de bekostiging naar de gemeenten gepland. 8.2.2. Bestuurlijk akkoord gesloten voor 2013 en 2014 Op 18 juni 2012 is een bestuurlijk akkoord gesloten tussen de partijen in de GGZ, het ministerie van VWS en de brancheorganisatie van de verzekeraars. Kern van de afspraak is dat de GGZ jaarlijks mag groeien met maximaal 2,5% (exclusief prijsontwikkeling) en dat een groot aantal afspraken is gemaakt om de GGZ anders in te richten. De meeste van deze afspraken zullen de komende tijd nog nader moeten worden ingekleurd. De bedoeling is dat minder patiënten in de tweede lijn zullen worden behandeld en meer in de eerste lijn, door huisartsen en de basis-GGZ.

Tabel 7 – Rentabiliteit geestelijke gezondheidszorg Rentabiliteit

maatregelen, variërend van eigen bijdragen en budgetkortingen tot pakketmaatregelen (schrappen van de behandeling van aanpassingsstoornissen uit het pakket) en tariefmaatregelen (geen vergoeding > 18.000 minuten) in een totale omvang van circa € 0,5 miljard voor de sector (ofwel bijna 10% van totale opbrengsten). Tegelijkertijd is de nacalculatie van kapitaallasten afgeschaft en worden deze op normatieve basis vergoed waarbij tot 2018 een overgangsregeling van toepassing is. Voor wat betreft het verzekerde pakket zullen nog verdere stappen worden gezet (zie 8.3).


De solvabiliteit/budgetratio is in 2011 toegenomen tot 17,7% (2010: 16,6%), hetgeen gelet op alle risico’s die op de sector en de instellingen afkomen nog steeds te laag is. Aangetekend kan worden dat sprake is van forse uitschieters naar zowel boven (meer dan 40% solvabiliteit) als beneden (3% negatief).

8.2. In 2013 is alles anders in de (bekostiging van de) GGZ

Duidelijk is al wel in de contractonderhandelingen dat de partijen die het akkoord hebben gesloten de afspraken anders interpreteren. Zo wordt de macro-groeiruimte door zorgverzekeraars veelal achtergehouden als buffer of voor nieuwe initiatieven. Ook de mogelijkheden voor het afspreken van zogenoemde max/maxtarieven of het inzetten van

8.2.1. Forse bezuinigingen GGZ in 2012 ingevoerd en dit is nog maar het begin In 2012 zijn forse bezuinigingen op de curatieve GGZ doorgevoerd. Het betrof een diversiteit van Tabel 8 – Ontwikkeling solvabiliteit geestelijke gezondheidszorg

2011 Solvabiliteit Geestelijke gezondheidszorg

2010

Aantal 2011

Budgetratio

Balansratio

Budgetratio

Balansratio

48

17,7%

19,5%

16,6%

17,6%



55

Figuur 14 – GGZ-keten

... Huisartsenzorg

E-health Ondersteuning GGZ SPV

POH

Generalistische Basis GGZ

Gespecialiseerde GGZ

Topzorg

Consultatie


het transitiebudget (70% van het verschil tussen oud en nieuw) worden niet of nauwelijks toegestaan en gebruikt. De belangrijkste afspraken, zoals weergegeven in de samenvatting van het akkoord zijn: • cliëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders zetten een destigmatiseringsprogramma op; • om de huisarts beter in staat te stellen de toeloop van mensen met psychische klachten te organiseren en te begeleiden zal de module POH-GGZ worden geflexibiliseerd (zie ook verderop in deze paragraaf). Als binnen de huisartsenfunctie de patiënt niet kan worden geholpen, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de generalistische basis-GGZ (voor patiënten met lichte en matige problematiek) of de specialistische GGZ (voor patiënten met (zeer) complexe aandoeningen). Waar geen sprake is van psychische klachten wordt verwezen naar andere hulpverleners, zoals algemeen maatschappelijk werk (AMW); • zorgverzekeraars en zorgaanbieders delen de ambitie om de huidige totale beddencapaciteit in de periode tot 2020 fors af te bouwen met een derde ten opzichte van de omvang van de bedden in 2008 en deze afbouw te substitueren door middel van ambulante zorg. Zorgverzekeraars en aanbieders maken lokaal afspraken over mogelijkheid, inhoud en tempo van deze ambulantisering, omdat de lokale uitgangssituaties verschillen; • patiëntenorganisaties zetten zich in om een elektronisch patiëntendossier te ontwikkelen, dat door de patiënt zelf wordt beheerd en waarin informatie uit de behandeldossiers voor de patiënt inzichtelijk wordt gemaakt; • partijen benadrukken het belang van transparantie van prestaties. Daartoe spreken ze af dat er één taal is voor kwaliteit en dat de uitkomsten onderling vergelijkbaar zijn. Routine Outcome Monitoring (ROM) is daar onderdeel van.

56

PwC

•

•

• •

Zorgaanbieders verplichten zich voor alle echelons (met uitzondering van de huisartsenfunctie en ondersteuningsfunctie GGZ) zicht te geven op de doelmatigheid, effectiviteit, veiligheid en de patiëntervaring van de geleverde zorg. Er zal structureel patiëntwaardering en –ervaring worden gemeten door middel van ROM; partijen zijn van oordeel dat somatiek en GGZ qua informatievoorziening gelijk behandeld dienen te worden. Partijen hebben afgesproken een gezamenlijke doorontwikkelagenda te maken, die gericht is op het opnemen van zorg(vraag)zwaarte in de productstructuur. Voor het jaar 2013 zal deze informatie gepseudonimiseerd worden aangeleverd. Vanaf 2014 is de informatie op persoonsniveau beschikbaar. Als randvoorwaarden bij deze doorontwikkelagenda gelden de vigerende privacyregelgeving, gelijkblijvende administratieve lasten en gelijke toegang tot informatie voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars; de beroepsorganisaties van professionals en patiëntenorganisaties in de GGZ zetten, in afstemming met GGZ Nederland en andere stakeholders een ambitieus kwaliteitsprogramma op voor de ontwikkeling van behandelrichtlijnen en bijbehorende instrumenten, zoals zorgpaden, zorgstandaarden, ROM-vragenlijsten en kwaliteitsindicatoren; zorgaanbieders streven ernaar om het gebruik van dwangtoepassingen verder terug te dringen; ten aanzien van bekostiging is het volgende afgesproken: –– in 2013 wordt de praktijkondersteuningsmodule GGZ (POH-GGZ) geflexibiliseerd. De huisarts krijgt hiermee de mogelijkheid om de ondersteuning van mensen met psychische problematiek flexibeler in te richten. De NZa wordt om advies gevraagd naar de mogelijkheid om per 2014 de bekostiging van deze module ter ondersteuning van en in samenhang met de huisartsenzorg geheel functioneel te maken,

•

•

•

•

zodat ook andere zorgaanbieders deze module kunnen aanbieden; –– in 2014 wordt voor de generalistische basisGGZ een uniforme bekostiging op basis van een beperkt aantal (circa 3) zorgzwaarte-prestaties ingevoerd, die aansluit op de zorgvraag van de patiënt; –– voor de gespecialiseerde GGZ wordt per 2013 voor alle zorgaanbieders prestatiebekostiging ingevoerd op basis van de bestaande DBC’s. Daarnaast werken partijen aan de doorontwikkelagenda voor verbeteringen aan de DBC-systematiek; –– voor de langere termijn wordt voor de gespecialiseerde GGZ toegewerkt naar een DBCsysteem dat zowel zorgzwaarte als uitkomsten van zorg inzichtelijk maakt; zorgverzekeraars laten bij hun zorginkoop de jaarlijkse macrobudgettaire ruimte voor de curatieve GGZ leidend zijn. Zorgverzekeraars maken met zorgaanbieders afspraken over tarieven en maximumhoeveelheden te declareren zorgproducten (prijs- en volumeafspraken). Deze afspraken kunnen worden aangepast als onverhoopt blijkt dat er toch te veel is gecontracteerd; ten behoeve van de macrobudgettaire beheersbaarheid wordt een macrobeheersinstrument (MBI) geïntroduceerd. Dit MBI kan ingezet worden als ultimum remedium in het geval er ondanks gemaakte afspraken toch overschrijdingen optreden van het financiële kader. De komende tijd wordt nader onderzocht hoe een ‘gedifferentieerd’ MBI kan worden vormgegeven. Als onderzoek naar een gedifferentieerd MBI geen uitvoerbare en juridisch houdbare variant oplevert of een variant waarmee de overschrijding niet geheel kan worden gekort, kan worden teruggevallen op een generieke kortingsmaatregel waarbij zorgaanbieders bij een onverhoopte overschrijding naar rato van marktaandeel worden gekort; aanbieders leggen zorgvraagzwaartegegevens op individueel niveau vast. Voor onderzoek en uitvoering van de risicoverevening worden deze gegevens op individueel niveau (gepseudonimiseerd) ter beschikking gesteld aan derden (CVZ en door VWS aangewezen onderzoeksbureaus); ten behoeve van een goede monitoring van de productieafspraken en productie zullen zorgverzekeraars en aanbieders zich inspannen om vóór 1 januari van enig jaar tot afronding van de

•

•

•

•

contractering te komen. Tevens wordt onderzocht of op kwartaalbasis inzicht gegeven kan worden in het onderhanden werk; partijen zullen in 2012 plannen van aanpak opstellen voor de lange termijn voor een groot aantal onderwerpen waaronder het verminderen van de administratieve lasten, een specifiek regime ten aanzien van de groep mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), het bevorderen van een verantwoord gebruik van e-mental health, de flexibilisering van de arbeidsmarkt en de ontwikkeling van topzorg (op basis van onderzoeken Gezondheidsraad en IMTa); partijen spreken af dat een technisch onderzoek zal worden verricht naar de voor- en nadelen, belemmeringen, budgettaire effecten en knelpunten van een overheveling van het AWBZ-deel van de GGZ naar de Zvw; partijen willen de tweedeling tussen de somatische zorg en psychiatrische zorg opheffen. Daartoe wordt een plan van aanpak opgesteld; afgesproken wordt om voor 2013 en 2014 op een structurele jaarlijkse uitgavengroei uit te komen van 2,5%, exclusief de jaarlijkse loon- en prijsbijstelling.

In het eind april 2013 afgesloten zorgakkoord zijn een aantal zaken nader uitgewerkt, waaronder de overheveling van de intramurale behandeling na 365 dagen van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet in 2015 (voor volwassenen). Verder staat in het zorgakkoord dat beschermd en begeleid wonen als een taak voor de gemeente wordt gezien. Dit betekent waarschijnlijk dat nagenoeg geen GGZ-zorg in de AWBZ zal blijven. 8.2.3. Met ingang van 2013 prestatiebekostiging voor curatieve GGZ, Zvw en Justitie Met ingang van 2013 is prestatiebekostiging op basis van DB(B)C’s daadwerkelijk ingevoerd. De DBC’s zijn leidend voor de opbrengsten en niet langer slechts ter financiering van de productieafspraken. De transitie is na een lange overgangsperiode daadwerkelijk een feit geworden. De contractering hiervoor diende hiervoor eind 2012 te zijn afgerond, echter dat is in veel gevallen niet gelukt. De invoering van de DBC’s leidt tot grote onzekerheden en ingewikkelde overgangsproblematiek, deels al voor de jaarrekening 2012, maar zeker voor de jaarrekening 2013. Zorgverzekeraars werken met schadelastjaren, die afwijken van kalenderjaren die op hun beurt weer de basis zijn voor de jaarrekening.


57

Figuur 15 – Schadelast en jaarrekening

C

A B

2012

D

2013

2014


Figuur 15 geeft een beeld van de situatie. Partje B geeft het deel van de overloop-DBC’s aan dat in 2013 zal worden uitgevoerd. Eind 2013 is sprake van een vergelijkbare situatie, aangegeven als partje C en partje D, met dien verstande dat die beide in de prestatiebekostiging vallen. Voor de jaarrekening 2013 is partje B en C van belang voor de instelling; voor de zorgverzekeraar en de bepaling van de totale schadelast 2013 zijn partje C en D van belang. Het verschil in uitgangspunten en de termijnen van vaststellingen door de zorgverzekeraars maken dat de instellingen voor de jaarrekening 2013 worden geconfronteerd met grote onzekerheden ten aanzien van bijvoorbeeld de bepaling van de omzet en de waardering van het OHW ultimo 2013. Voor instellingen is het dan ook buitengewoon belangrijk om al bij het openen van de DBC een goede inschatting te maken van de uiteindelijke afloop ervan en om rond de jaarwisseling scherp te sturen op het tijdstip waarop de DBC wordt geopend. Als het contract vol is, kan financieel gezien de DBC beter worden geopend in het volgende jaar, vooral als het om dure DBC’s gaat. Uiteraard zijn dit geen wenselijke prikkels, maar het wordt wel zo ingevoerd. Ook andere vraagstukken gaan een rol spelen: is een verliesvoorziening noodzakelijk voor verlieslatende DBC’s? Wat is de status van het OHW en is de instelling in staat om tussentijds resultaat te verantwoorden? Dat laatste is niet alleen belangrijk voor de jaarrekening, maar ook voor de periodieke managementinformatie ter sturing van de bedrijfsvoering, hetgeen door de veranderende systematiek erg lastig is. Voor de door justitie gefinancierde forensische zorg wordt in 2013 eveneens de eerste stap richting prestatiebekostiging gezet. Hiervoor geldt een overgangstraject van 3 jaar. Voor 2013 is nog een vangnet ter groot2 Verpleegkundig,

58

PwC

sociaalgogisch en verzorgend.

te van 95% van de oude budgettering van toepassing. 8.2.4. Kapitaallastendossier GGZ onder druk door stapeling van effecten Voor de kapitaallasten van de intramurale zorg is met ingang van 2012 de normatieve huisvestingscomponent ingevoerd, waarbij tot 2018 nog sprake is van een overgangsregeling waarbij het oude systeem wordt afgebouwd en het nieuwe systeem wordt opgebouwd. Voor zowel de langdurige zorg (AWBZ) als voor de curatieve klinische zorg (Zvw) geldt in 2012 het oude systeem nog voor 80% (2012: 90% voor alleen de langdurige zorg). Als gevolg van deze ontwikkeling moest ook de verdeling van de kapitaallasten tussen AWBZ en Zvw worden aangepast voor 2012 en verder. Daarbij bleek dat verzekeraars geen middelen hadden om de toenemende kapitaallasten in de Zvw te betalen. Het komt er nu op neer dat toenemende kapitaallasten in de Zvw ten koste gaan van de contracteerruimte en daarmee ook van de mogelijkheid om de (voor een goede kostendekking) benodigde bezettingsgraad te realiseren. Begin 2013 heeft de Minister wel besloten om de overgangsregeling kapitaallasten buiten het macro beheersinstrumentarium (MBI) te houden. Overschrijding van de overgangsregeling komt in deze periode dus niet voor rekening van de instellingen. Voor de NHC in de curatieve zorg zijn nieuwe tarieven vastgesteld die zijn gekoppeld aan de zorgzwaarte/ VOV2-personeel van de locaties en de daarvoor geldende bezettingsgraadnormen. Aandachtspunt is dat het hierbij gaat om dagen aanwezigheid terwijl in de vangnetbekostiging nog werd gerekend met dagen beschikbaarheid. Voor de langdurige zorg zal vanaf 2013 scheiden van wonen en zorg worden doorgevoerd. Dit betekent dat voor de lichtere zorg geen intramurale indicatie meer wordt verstrekt.

Voor ZZP 1 en 2 is dit reeds in 2013 het geval, voor ZZP 3 is dit vanaf 2015 gepland. Het gevolg zal zijn dat een deel van het vastgoed leeg komt te staan of moet worden verhuurd aan cliënten of derden waarbij waarschijnlijk sprake zal zijn van een lagere opbrengst.

8.3. Pakketaanpassing GGZ kan ingrijpende gevolgen hebben, mogelijk met terugwerkende kracht Reeds in het regeerakkoord Rutte I was opgenomen dat het verzekerde pakket voor de GGZ zou moeten worden beperkt en dat dit zou moeten leiden tot een besparing op de uitgaven voor curatieve GGZ van € 0,5 miljard. Ongeveer 10% van dit bedrag is in 2012 gerealiseerd door de behandeling van aanpassingsstoornissen uit het verzekerde pakket te schrappen. Aan het CVZ is gevraagd om voorstellen te doen voor verdere aanpassingen van het pakket. Dat heeft geleid tot een rapport in april 2012 waarin door het CVZ onderscheid wordt gemaakt tussen psychische stoornissen en psychische klachten. Met als achterliggende gedachte dat alleen de behandeling van stoornissen onder de verzekerde zorg zou vallen en dat het pakket hiervoor niet aangepast zou hoeven te worden. VWS heeft echter gevraagd om toch specifieke posten aan te wijzen die uit het verzekerde pakket gehaald kunnen worden. Het CVZ zal hierover in maart 2013 rapporteren, echter een concept van dit rapport heeft al tot veel commotie geleid omdat het gevolg zou kunnen zijn dat tot 50% van de curatieve GGZ niet langer verzekerd zou zijn. Een andere complicatie is dat zou blijken dat reeds jarenlang behandelingen worden vergoed die naar de mening van het CVZ ook onder de bestaande pakketdefinities niet als verzekerde zorg gedeclareerd zouden kunnen worden. Het is nog niet duidelijk wat de mogelijke gevolgen van deze ontwikkelingen zullen zijn.

8.4. Invoering basis-GGZ in 2014 Zoals vermeld in het bestuurlijk akkoord (zie 8.2.2) is het de bedoeling om in 2014 een groot deel van de GGZ zorg onder te brengen in een nieuwe regeling voor de basis-GGZ. Aan de vormgeving hiervan wordt momenteel gewerkt. De bedoeling is dat de GGZ-zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt wordt geleverd.

Primair door de huisartsen op basis van de regeling voor praktijkondersteuning van huisartsen (POH), vervolgens in de basis-GGZ en als het echt niet anders kan in de tweedelijns GGZ. Gelet op het feit dat gelijktijdig wordt gewerkt aan maatregelen om het pakket te verkleinen is de vraag hoeveel van de basis-GGZ uiteindelijk nog verzekerde zorg zal zijn.

8.5. Voor 2012 is een nieuw kostprijsonderzoek gepland om tarieven 2014 te bepalen De tarieven zijn voor 2012 door de NZa voor het eerst sinds de start in 2008 opnieuw vastgesteld op basis van een combinatie van een door PwC uitgevoerd kostenonderzoek, een tijdbestedingsonderzoek uit 2002 en een quick scan onderzoek naar de VOVformatie. De uitkomsten daarvan zijn vervolgens bijgesteld op basis van inschattingen van de NZa, beschikbare middelen en de door te voeren kortingen. Vraag is dan ook in hoeverre de vastgestelde tarieven nog adequaat zijn. In dit kader heeft de NZa besloten over 2012 een nieuw kostprijsonderzoek te laten uitvoeren dat is bedoeld om de tarieven voor 2014 te bepalen (deadline 1 juni 2013). De insteek is anders dan in het verleden toen sprake was van een landelijk centraal door DBC Onderhoud aangestuurd en uitgevoerd onderzoek dat ook centraal werd gecontroleerd, waarbij deelname zoveel mogelijk op basis van vrijwilligheid was gebaseerd. Voor het komende onderzoek zijn de instellingen aangewezen door de NZa. Voor 2014 zullen de tarieven op basis van het kostprijsonderzoek worden aangepast, rekening houdend met aanpassingen in de productstructuur. De belangrijkste te verwachten aanpassing betreft de indeling van de verblijfdagen. Voor in 2013 geopende DBC’s is een nieuwe systematiek van toepassing die is gebaseerd op de zorgzwaarte van de setting waarin de cliënt is opgenomen, met als belangrijkste parameter het aantal ingezette fte VOV-personeel. De bedoeling is om in 2014 over te gaan op een systematiek die uitgaat van de zwaarte van de zorgvraag van de cliënt.


59

9. Jeugdzorg

9.1. Zorgen en perspectieven voor de Jeugdzorg De jeugdzorg in Nederland staat aan de vooravond van een grootschalige vernieuwing, met als voornaamste doelstelling het terugbrengen van de versnipperde hulpverlening en de bureaucratie. Door deze transitie verschuift de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorg voor kinderen en jongeren van provincies en landelijke overheid naar gemeenten. Deze verschuiving in de jeugdzorg moet leiden tot een meer samenhangend stelsel van zorg en ondersteuning, en bevat drie grote uitdagingen: 1. transformatie: het eindresultaat is de vernieuwde opbouw van jeugdzorg en ondersteuning, waarbij jeugdigen en opvoeders zo veel mogelijk in hun eigen sociale omgeving worden geholpen, met mogelijkheden tot een integrale aanpak van de problematiek. Een belangrijke verandering dus op het zorginhoudelijke, operationele vlak; 2. transitie: gemeenten nemen de taken en verantwoordelijkheden over op het gebied van jeugd-ggz, provinciale jeugdzorg, gesloten jeugdzorg, jeugdreclassering, jeugdbescherming en jeugd-lvg; 3. besparing: de doelstelling is dat gemeenten bij de uitvoering van deze taken een besparing realiseren van € 80 miljoen in 2015 oplopend tot € 300 miljoen vanaf 2017. Deze veranderingen hebben grote gevolgen voor de Bureaus Jeugdzorg en jeugdzorgaanbieders op operationeel vlak, op het gebied van strategie en doelstellingen en op het financiële vlak. In de volgende paragrafen zijn deze gebieden nader uitgewerkt. 9.1.1. Operationele consequenties: kwaliteit van zorg blijft centraal staan De transitie en transformatie in de jeugdzorg zorgt voor meer toegankelijke zorg voor jeugdigen en hun opvoeders, via één loket, waarbij meer wordt uitgegaan

60

PwC

van de eigen kracht van de jeugdige en de opvoeder. Het feit dat op de achtergrond zorgaanbieders met elkaar samenwerken om de benodigde samenhang en integrale aanpak te creëren, moet voor de jeugdige niet merkbaar zijn. De kwaliteit van zorg aan het kind blijft de hoogste prioriteit hebben. Een dergelijke invulling van de jeugdzorg impliceert echter dat jeugdzorgaanbieders op operationeel gebied vergaand met elkaar samenwerken, onder meer op het gebied van elektronische dossiervoering (één landelijk systeem?). Maar het impliceert ook dat bij een multidisciplinaire zorgvraag sprake moet zijn van coördinatie. De (praktische) invulling behoeft nog verdere ontwikkeling. Een zorg is dat met het verschuiven van taken en verantwoordelijkheden de kennis en daarmee ook de kwaliteit onder druk komen te staan. Een belangrijk aspect in het waarborgen van kwaliteit van de jeugdzorg betreft verder het opleiden en certificeren van medewerkers. 9.1.2. Strategische consequenties: aansluiting op behoeften gemeenten Door de wijzigingen in de jeugdzorg worden jeugdzorgaanbieders en Bureaus Jeugdzorg min of meer gedwongen hun strategie en marktpositie te heroverwegen, waarbij aansluiting op de behoeften van gemeenten en de verwachte demografische ontwikkelingen in de regio een belangrijk uitgangspunt is. Instellingen zijn hierdoor meer dan voorheen genoodzaakt bewust keuzes te maken in het aanbod: verbreden, specialiseren of juist behoud van de huidige productportfolio, geografische uitbreiding en wel of niet samenwerken met andere aanbieders. In dit proces wordt het contact met de gemeenten in uw regio, die ook meer met elkaar de samenwerking zullen zoeken voor de inkoop van jeugdzorg, van steeds groter belang. Het aanbod zal bij hun behoeften dienen aan te sluiten.

9.1.3. Financiële consequenties: transitie bevat nog belangrijke financiële vraagstukken Naast de operationele en strategische consequenties heeft de transitie in de jeugdzorg belangrijke financiële gevolgen. De komende jaren wordt een belangrijke besparing verwacht door de verschuiving naar de gemeenten, vanaf 2017 € 300 miljoen op jaarbasis. Het wordt daarmee belangrijk om inzicht te genereren in kostprijzen en daarmee in mogelijkheden tot besparing. Zodra inzichtelijk is hoe de gemeenten de zorginkoop, wijze van bekostiging en financiële verantwoording inrichten, zullen de zorgaanbieders bovendien de administratieve processen en procedures daarop af dienen te stemmen. Als per 1 januari 2015 de transitie nog niet (volledig) is afgerond, is sprake van een overgangssituatie. In die overgangssituatie loopt mogelijk de financiering door de provincies nog door, terwijl zij formeel de subsidierelatie met de jeugdzorgaanbieders al hebben opgezegd. Ook dit kan financiële consequenties met zich meebrengen.

9.2. Jaardocument Jeugdzorg van start Vanaf boekjaar 2012 is voor aanbieders van Jeugd & Opvoedhulp het Jaardocument voor de Jeugdzorg geïntroduceerd. Voor Bureaus Jeugdzorg geldt het jaardocument vooralsnog niet. Daar waar in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording voor de zorgsector met ingang van 2012 het maatschappelijk verslag is afgeschaft, is er in het jaardocument jeugdzorg uit oogpunt van transparantie juist voor gekozen om het maatschappelijk verslag te handhaven. De ontwikkeling tot het integreren van de verantwoording tot één document, waarin in samenhang alleen over de relevante zaken verantwoording wordt afgelegd, past bij de beweging richting Integrated Reporting (zie 2.4).

9.1.4. Effecten verslaggeving: afspraken met nieuwe financiers De transitie heeft ook effect op de verslaggeving. Balansposities muteren als gevolg van de verschuivingen, andere contractpartners en nieuwe regelgeving. Afspraken zullen moeten worden gemaakt inzake de vorming van eigen vermogen, het verrekenen van egalisatiereserves met de provincies of het Rijk, vorming van bestemmingsreserve, etc. Tijdige afstemming met zowel subsidieverstrekkers als de accountant speelt hierin een belangrijke rol.


61

Bijlage: publicaties

Hieronder vindt u een selectie uit onze meest recente Thought Leadership publicaties.

Dealing with Disruption Although healthcare is going through a period of disruption as the way in which care is financed and delivered changes, healthcare CEOs are positive about their prospects for growth. According to PwC’s 16th Annual CEO Survey released at the World Economic Forum, healthcare CEOs are generally optimistic that healthcare will continue to be a growing industry in 2013 and that faster, better, cheaper solutions to healthcare problems are paramount. Below are some of the key findings: • 77% are confident of generating higher revenues in the next 12 months • 42% see organic growth in existing domestic markets as their main opportunity for expansion • 82% plan to change their strategies for acquiring and retaining patients over the next 12 months, including increased use of social media • Only 24% are somewhat or very concerned about their ability to protect intellectual property and consumer data • Healthcare CEOs are more interested than those in other sectors to collaborate. 66% plan to enter into a new strategic alliance or joint venture in 2013

PwC SEPA Readiness Thermometer State of play with one year to go Precies één jaar voor de invoering van SEPA onderschatten bedrijven en instellingen nog altijd de inspanningen die nodig zijn om te voldoen aan deze nieuwe regels voor het Europese betalingsverkeer. Dat blijkt uit een onderzoek van PwC onder bijna 300 treasury- en it-specialisten over de mate waarin hun organisatie klaar is voor SEPA. Volgens PwC loopt 55 procent van alle bedrijven en instellingen een groot risico de deadline van 1 februari 2014 niet te halen. Daardoor kan bij banken een stuwmeer aan niet te verwerken betalingstransacties ontstaan. Bedrijven moeten daarom rekening houden met een tijdelijk werkkapitaalprobleem. pwc.nl/gezondheidszorg

Brancheanalyse gezondheidszorg 2012 Publieke sector Gezondheidszorg December 2012

62

PwC

Brancheanalyse Gezondheidszorg 2012 In deze brancheanalyse beschouwen wij de uitkomsten 2011 in het licht van de ontwikkelingen in de sector in 2012 en volgende jaren. Als zorginstelling bent u inmiddels allang bezig met 2013 en verder gezien de impactrijke hervormingen die Rutte II voor ogen staan. Vanuit deze kengetallen wordt duidelijk welke ruimte er is om de maatregelen van Rutte II op te vangen en te investeren in een duurzame toekomst.

Integrated Reporting De toekomst voor verantwoording in de publieke sector De maatschappij stelt nieuwe eisen aan de wijze waarop bedrijven en instellingen zich verantwoorden. In plaats van een inzicht in de cijfers wil de maatschappij inzicht in dat wat het bedrijf heeft gepresteerd. De maatschappij wil niet alleen een droge opsomming van feiten maar wil steeds meer een samenhangende analyse. Met niet alleen een terugblik, maar juist ook inzage in trends voor de toekomst. En in plaats van een verslag dat gericht is op compliance wil de maatschappij een verhaal waarin de organisatie de lezer meeneemt op haar weg naar realisatie van de strategie. Geen saaie lectuur dus, maar een aansprekend document. Kortom: de maatschappij wil informatie die relevant is. www.pwc.nl/integratedreporting

Integrated Reporting The Future of Corporate Reporting A guide on integrated reporting highlighting the key content elements and principles of good reporting practices for your company

Integrated Reporting Handboek Integrated Reporting Een goed geïntegreerd jaarverslag levert relevante informatie over de strategie, governancesystemen, prestaties en toekomstperspectieven van een organisatie. Die informatie wordt ook op zo’n manier gepresenteerd dat het de economische en maatschappelijke omgeving weerspiegelt waarin de organisatie opereert. Een duidelijk verhaal, maar niet gemakkelijk om in de praktijk te brengen. Daarom richten we ons in dit handboek op de cruciale punten van Integrated Reporting.

Healthcast: Global best practices in Bending the Cost Curve The almost unanimous refrain these days in countries all over the World is that healthcare is ‘in crisis’. Driven by the tsunami of ageing and chronic illness in developed economies and the skyrocketing demand for more services in rising middle classes accompanied by ‘diseases of prosperity’ (such as obesity and diabetes) in developing economies, almost no one feels that this industry is under control. Many exciting and innovative practices are evolving to address these common challenges, but leaders lack the opportunities to share their successes and failures. So in February of 2011, PwC decided to create a new global forum in the form of an ongoing symposium series called Bending the Cost Curve: Global Best Practices.


63

Customer experience in Healthcare: The moment of truth Healthcare experiences are mirroring that of other industries as consumers and the government demand more value. Providers and insurers are adopting lessons from industries such as retail, hotel and banking, but they are paving their own way to meet consumer wants and needs.

Van heilige naar veilige huisjes De rol van de accountant in het financiële systeem van de toekomst Het publieke vertrouwen heeft tijdens de kredietcrisis, de eurocrisis en diverse bedrijfschandalen een forse deuk opgelopen. De samenleving moet er zeker van kunnen zijn dat informatie in jaarverslagen ook klopt. Het is een voorwaarde voor vertrouwen. In deze publicatie schetsen vijf accountants van PwC een ambitie voor de rol van de accountant in de toekomst. Leren van het verleden en een visie op de toekomst zijn onontbeerlijk. De verslaggeving en het accountantsoordeel moeten aan duidelijkheid, transparantie en reikwijdte winnen en mag geen misverstanden meer oproepen. Meer vooruitlopend op de toekomst, gebruikmakend van slimme technologie en toegesneden op en in de taal van de gebruiker vormt de veranderrichting.

De opkomst van mHealth: Kansen van mobile devices in de zorg Mobiele gezondheidszorg (mHealth) is een van de grootste technologische doorbraken van onze tijd, aldus de Amerikaanse minister van Volksgezondheid, Kathleen Sebelius, keynote speaker op de jaarlijkse mHealth-topconferentie van 2011 in Washington DC. Zij stelde dat hiermee het grootste nationale probleem van haar land kan worden aangepakt. Ook in andere delen van de wereld staan de mobiele technologie en de hiermee gepaard gaande mogelijkheden steeds hoger op de agenda van de gezondheidszorg. In haar kamerbrief van 7 juni 2012 voorziet minister Schippers door inzet van technologie voordelen als meer vrijheid, zelfredzaamheid en veiligheid voor de patiënt en een oplossing voor het naderende personeelstekort en stijgende kosten in de zorg.

64

PwC

Faster, better, cheaper: Creating opportunities in a converging healthcare industry A combination of growing, ageing populations, increasing levels of chronic illness and poor health outcomes is pushing up healthcare costs at an unsustainable rate. The figures make stark reading; over the next decade OECD and BRIC nations are expected to spend over $70 trillion cumulative on healthcare infrastructure and services, with health expenditure in developed markets rising from 9.9% to 14.4% of GDP during the same period. Such huge outlays will put a further strain on governments already struggling with crippling national deficits, and severely hinder the goal of affordable healthcare for every member of society.

Social media “likes” healthcare From marketing to social business: Liking, following, linking, tagging, stumbling: social media is changing the nature of health-related interactions.

Personalized Medicine in European Hospitals PwC and the European Hospital and Healthcare Federation (HOPE) have joined forces to identify key elements in the development of personalised medicine in European hospitals. This collaboration will help determine of the current state and the desired future state of personalised medicine practices within European hospitals, and will thoughtfully facilitate the creation of a culture of customised healthcare. Personalised medicine can be defined as products and services that leverage the science of genomics and proteomics (directly or indirectly) and capitalise on the trends towards wellness and consumerism to enable tailored approaches to prevention and care.


65

De samenleving verandert, verandert u mee? Brochure vergrijzing: De macro-economische en demografische effecten van een veranderende samenleving. U weet het zo langzamerhand wel: de babyboomers gaan momenteel met pensioen en de gevolgen van de vergrijzing voelen we de komende jaren echt. Over de macroeconomische en demografische effecten is ook al veel gezegd. De vraag naar zorg en andere diensten van de overheid wordt anders en neemt toe, de druk op de collectieve middelen stijgt, evenals de druk op de arbeidsmarkt. Steeds meer mensen trekken ondertussen weg uit landelijke gebieden om in steden te wonen, te werken en te leven.

www.pwc.nl/corporategovernance

Sturen op cultuur en gedrag Praktijkervaringen, dilemma’s en best practices van toezichthouders in de publieke sector

Corporate Governance

www.pwc.nl

De ‘agile’ overheid Visiedocument over de transformatie naar de overheid van de toekomst Den Haag, oktober 2012

66

PwC

Sturen op cultuur en gedrag Praktijkervaringen, dilemma’s en best practices van toezichthouders in de publieke sector Binnen de publieke sector moet men voldoen aan steeds hogere maatschappelijke verwachtingen van een brede groep stakeholders. Publieke organisaties moeten voortdurend bewijzen dat ze het maatschappelijke vertrouwen waard zijn. Het succes van organisaties wordt groter naarmate zij beter in staat zijn hun maatschappelijke doelstellingen en kernwaarden te verankeren in hun cultuur. Om het sturen en gedrag handen en voeten te geven, heeft PwC 36 leden van raden van toezicht over de volle breedte van de publieke sector gevraagd naar hun visie op cultuur en gedrag, hun ervaringen in de praktijk en de dilemma’s waar ze daarbij tegenkomen.

De ‘agile’ overheid Visiedocument over de transformatie naar de overheid van de toekomst Zou het komen omdat wij af en toe eens met de bezem door bestaande structuren heen willen? Of hebben wij in deze tijd van crisis en bezuinigingen behoefte aan iets positiefs, iets wat motiveert en perspectief schept? Met deze publicatie willen wij graag iets met u delen: het gedachtegoed van een ‘agile’ overheid. Dat is een wendbare, compacte en veerkrachtige overheid, die haar werk op een nieuwe en slimme manier aanpakt. Een anders ingerichte overheid, passend bij de complexe, snel veranderende wereld van vandaag. Een overheid die in staat is meer service van een hogere kwaliteit te bieden aan haar burgers en bedrijven en daarbij minder middelen nodig heeft.

Contact Fiscaliteit

VVT

Marc van Dijl 088 792 4674 [email protected]

Marcel Lankhaar 088 792 3552 [email protected]

Geestelijke gezondheidszorg

Herman Koudijs 088 792 1359 [email protected]

Frans Stark 088 792 3330 [email protected]

Ziekenhuizen en UMC’s Helmer de Coninck 088 792 4772 [email protected]

Andre Loogman 088 792 4538 [email protected]

Gehandicaptenzorg

Arjen Hakbijl 088 792 3293 [email protected]

Wim van Ginkel 088 792 4537 [email protected]

Jeugdzorg Anke Landstra 088 792 1873 [email protected]

Matthijs Overdijk 088 792 3117 [email protected]

Marleen Zoetman-Kiers 088 792 1976 [email protected]

Colofon Aan de totstandkoming van deze Capita Selecta Gezondheidszorg werkten diverse PwC’ers mee: Helmer de Coninck, Marc van Dijl, Wim van Ginkel, Anita Hagen, Arjen Hakbijl, Cokky Hilhorst, Mayke Kersten, Anita Kiestra-Groothuis, Jaap de Kreek, Herman Koudijs, Anke Landstra, Marcel Lankhaar, Hans Linders, Andre Loogman, Anneke van Mourik, Matthijs Overdijk, Gertjan Postma, Bert Ruiter, Frans Stark, Jan Willem Velthuijsen, Brenda Verberne en Marleen Zoetman-Kiers.


67

© 2013 PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK 34180289). Alle rechten voorbehouden. 2013.03.01.01.390. PwC verwijst naar de Nederlandse firma en kan soms naar het PwC-netwerk verwijzen. Elke aangesloten firma is een afzonderlijke juridische entiteit. Kijk op www.pwc.com/structure voor meer informatie.

Capita Selecta Ontwikkelingen Gezondheidszorg

Recommend Documents