KOP PERUSAHAAN
Nomor Lampiran Perihal
: : : Mohon Izin Paralel
…………………………,…………………………. Kepada ; Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR c/q. KEPALA BP2MPD KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP
di TEMBILAHAN
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
2. 3. 4. 5. 6.
N a m a U m u r Pekerjaan A l a m a t Kewarganegaraan No./Tgl. KTP
: : : :
: : Dengan ini mengajukan permohonan Izin Paralel untuk jenis izin : 1………………………………….. 2. ………………………………………………..3…………………………………………. 4……………………………………. 1. Jenis usaha/kegiatan 2. Nama/merk usaha/kegiatan 3. Ukuran tempat usaha/kegiatan
: : :
4. Alamat tempat usaha/kegiatan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 2. Fotocopy KTP / akta pendirian perusahaan yang telah disahkan 3. Fotocopy status kepemilikan tanah/sewa/kontrak 4. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) 5. Bukti lunas PBB tahun berkenaan 6. Bukti lunas Retribusi Izin ………………………. 7. Sket lokasi 8. Persetujuan sempadan 9. Materai Berbatasan dengan : - Sebelah Utara berbatasan dengan - Sebelah Selatan berbatasan dengan - Sebelah Barat berbatasan dengan - Sebelah Timur berbatasan dengan
: : : :
Demikian permohonan ini saya ajukan dan saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku. Yang bermohon, Cap/Stempel Perusahaan dan Materai Rp.6000,-
-----------------------------------------
SURAT PERNYATAAN SEWA/ KONTRAK TEMPAT USAHA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : PIHAK PERTAMA 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Alamat : PIHAK KEDUA 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Umur : 4. Kewarganegaraan : 5. Pekerjaan : 6. Alamat : Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami pihak pertama dan kedua telah sepakat melakukan perjanjian sewa kontrak atas bangunan milik pihak pertama yang terletak di jalan………………………………………………………………………………………………………………………………dan akan dipergunakan oleh pihak kedua sebagai Tempat Usaha………………………. untuk memperoleh izin ………………………………….. dengan merk…………………………………………… Demikian surat pernyataan sewa/kontrak ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………., ………………….20….. KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN Pihak Pertama Materai Rp. 6.000
Pihak Kedua
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Nomor Telepon : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan / usaha : Alamat Perusahaan/ Usaha : Nomor telepon perusahaan : Jenis usaha / sifat usaha : Kapasitas produksi : Perizinan yang dimiliki : Keperluan :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan atau kegiatan. 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Keterangan : a. Dampak lingkungan yang terjadi : 1) 2) 3) b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakuan : 1) 2) 3) SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan atau bahan penolong. ……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan dan Materai Rp. 6.000
PETA LOKASI Jenis Usaha/Kegiatan : Merek Usaha/Kegiatan : Alamat Usaha/Kegiatan : Batas–batas sempadan : Sebelah Utara berbatas dengan Sebelah Selatan berbatas dengan Sebelah Barat berbatas dengan Sebelah Timur berbatas dengan
: : : :
U
S
Diketahui oleh: Kepala RT/RW……………………………….. Cap/Stempel RT/RW ______________ Cap/Stempel Kecamatan
Camat
Cap/Stempel Kelurahan/Desa
Lurah/Kades
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing–masing sebagai berikut : - Sempadan Utara : - Sempadan Selatan : - Sempadan Barat : - Sempadan Timur : Sehubungan dengan permohonan Saudara : 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat/Tgl Lahir : 4. Kewarganegaraan : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Pemegang KTP No : 8. Alamat : Untuk memperoleh Izin ……………………………………….. dari Bupati Indragiri Hilir dengan Jenis Usaha/kegiatan/ …………………………………………….dengan Merk ………………………………….. yang terletak di ………………………………………… Kel./Desa …………………………………Kecamatan ………………………………,. Kami yang bersempadan merasa TIDAK BERKEBERATAN atas maksud Saudara yang namanya tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………….,…………………………………… Kami yang membuat pernyataan, Sempadan Utara -----------------------
Sempadan Selatan ----------------------------
Sempadan Barat ----------------------------
Sempadan Timur ----------------------------
Diketahui Oleh : Ketua RT………./ RW……. KEL./DESA …………………………………
Cap/Stempel RT/RW
Camat Cap/Stempel Kecamatan
___________
Lurah/Kades
Cap/Stempel Kelurahan/Desa
SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat Lokasi Usaha
:
Jenis / Merk Usaha
:
No telp/ HP
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Dengan ini memberikan kuasa untuk pengurusan penerbitan izin…………………………kepada : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No Telp / HP
:
Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat di pergunakan seperlunya.
……………………,…………20… Yang Menerima Kuasa
Yang Memberi Kuasa
Materai Rp.6000,-
-----------------------
----------------------
