KOP PERUSAHAAN
Nomor Lampiran Perihal
: : : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi
…………………………,…………………………. Kepada ; Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR c/q. KEPALA BP2MPD KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP
di TEMBILAHAN
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. U m u r : 3. Pekerjaan : 4. A l a m a t : 5. Kewarganegaraan : 6. No./Tgl. KTP : mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan data sebagai berikut : Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ) 1. Maksud 1.1. Permohonan izin untuk *) 1.2. Bidang pekerjaan 2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan 2.2. Bentuk Perusahaan 2.3. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan / Desa RT / RW Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Kode Pos 2.4. Nomor Telepon / Hp 2.5. Status Bangunan 2.6. Akta Perusahaan *) 2.6.1. Pendirian - Nama Notaris - Nomor - Tgl / Bln / Thn
1. Mendirikan perusahaan baru 2. Memperpanjang izin usaha 3. Mengubah perusahaan 4. Mengajukan permohonan ulang
( ) ( ) ( ) ( )
1. Pekerjaan Arsitektur 2. Pekerjaan bangunan sipil 3. Pekerjaan bangunan mekanikal 4. Pekerjaan bangunan elektrikal 5. Tata Lingkungan
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
: : : : : : : : : : : : 1. Pusat 2. Cabang : : : :
2.6.2. Perubahan - Nama Notaris - Nomor - Tgl / Bln / Thn 2.6.3. Pendaftaran di - Pengadilan Negeri - Kabupaten - Nomor - Tgl / Bln / Thn 2.6.4. Pengesahan oleh - Menteri Kehakiman - Nomor - Tgl / Bln / Thn 2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) 2.8. NPWP Perusahaan
: : : : : : : : : :
: :
3. DATA PERSONALIA 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : 3.2. Daftar Tenaga Perusahaan : 3.2.1. Tenaga non teknik tugas penuh: 3.2.2. Tenaga Teknik : 3.3. Surat pernyataan Tenaga Teknik Tugas penuh Perusahaan : 3.4. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik tugas penuh Perusahaaan : 4. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN KANTOR 4.1. Luas Ruangan : 4.2. Peralatan / perlengkapan kantor : 4.3. Peralatan : 5. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun terakhir : 6. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN : Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan Ketentuan Hukum yang berlaku. Yang bermohon, Cap/Stempel Perusahaan dan Materai Rp.6000,-
----------------------------------------
KOP PERUSAHAAN
PENGURUS PERUSAHAAN Komisaris Perusahaan : Komisaris : Direktur Utama : Direktur : Direktur I : Direktur II : Kepala Cabang : Pimpinan Perusahaan : PEMERIKSAAN PERANGKAPAN DAN DOMISILI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN No
Nama
Jabatan
Merangkap sebagai Di Wilayah Domisili NKTT *) penanggung jawab Perusahaan Perusahaan lain ( ya / tidak ) (ya / tidak)
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : *) Khusus Jasa Konsultasi Konstruksi ( Konsultan ) salah satu Direksi sebagai Penanggungjawab Perusahaan harus mempunyai NKTT, dan harus mempunyai keahlian yang sesuai dengan kegiatan usahanya.
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
No I II
Jabatan Komisaris Direksi
Nama
Warga negara
Alamat
Kelahiran Tgl/ Bln / Tempat Th
Pendidikan
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan 4. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar ( warna )
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
No
Pendidikan Terakhir
Nama
Nomor Ijazah
Keahlian
Alamat
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN
No I II
Nama TUGAS PENUH : 1. .. 2. .. 3. . 1. .. 2. .. 3. .
Alamat
NKTT
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. NKTT : 3. Alamat tempat tinggal • Jalan, Nomor : • Kelurahan / Desa : • RT / RW : • Kecamatan : • Kabupaten / Kota : • Propinsi : • Kode Pos : 4. Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada perusahaan : N a m a Alamat
: :
Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Pernyataan Tersebut Di Atas ;
………………………., …………………..20…… Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000
Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan, Cap/Stempel Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
No.
Proyek
Tahun
Nama Proyek
Pemberi Pekerjaan
Lokasi
Jabatan
……………………………., …………………. 20…… Tenaga Teknik, ____________________
Catatan : 1. Lampiran rekaman KTP 2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 3. Ditanda tangani oleh Tenaga Teknik Perusahaan dan ditulis nama lengkap.
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
No.
Jenis / Merk Kapasitas Tahun Nomor / Type sekarang Pembuatan Mesin
Kondisi
Jumlah
Keterangan
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 2. Ditanda tangani oleh direktur Utama / Direktur / Kepala Cabang / Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap / jelas serta dibubuhi cap perusahaan
KOP PERUSAHAAN
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TANGGAL ……….. BULAN …………….. AKTIVA
PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK Kas Rp. Hutang Dagang Rp. Bank Rp. Hutang Pajak Rp. Piutang *) Rp. Hutang Lainnya Rp. Persediaan Barang Rp. Jumlah ( d ) Pekerjaan dalam proses Rp. . V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) Jumlah ( a ) Rp. VI. KEKAYAAN BERSIH II. AKTIFA TETAP ( a + b + c ) – ( d + e ) Peralatan dan Mesin Rp. Inventaris Rp. Gedung – gedung Rp. . Jumlah ( b ) Rp. III. AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp. JUMLAH
Rp.
Piutang jangka pendek ( s.d enam bulan ) Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan )
JUMLAH
Rp. Rp. Rp.
Rp.
Rp. ………………….. Rp. …………………… Rp. ……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
PROYEK No.
Nana Proyek
Uraian Pekerjaan
Lokasi
Berita Acara Instansi / Kontrak Penyerahan Proyek Pemberi Tgl / Bln Tgl / Bln No. Nilai No Pekerjaan / Th / Th
……………………………., …………………. 20….. Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Cap/Stempel Perusahaan
Catatan : 1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti formulir terlampir 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Pesaingan Usaha Tidak Sehat. Yang tercantum dalam Pasal 26 yaitu. Seseorang yang menduduki jabatan sebagai direksi atau komisaris dari suatu perusahaan, pada waktu bersamaan dilarang merangkap menjadi direksi atau komisaris pada perusahaan lain, apabila perusahaan tersebut : a. Berada dalam pasar bersangkutan yang sama; atau b. Memeiliki keterkaitan yang erat dalam bidang dan atau jenis usaha; atau c. Secara bersama dapat menguasai pangsa pasar barang dan atau jasa tertentu, Yang dapat mengakibatkan terjadinnya praktek monopoli dan atau persaingan usaha tidak sehat Berkenaan hal tersebut di atas dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mempedomani Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1999. Dan tidak termasuk dalam pengurus di perusahaan lain. Demikianlah pernyataan ini saya buat, apabila saya melanggar ketentuan yang dimaksud di atas, saya bersedia izin yang saya ajukan tidak dip roses / di cabut. Tembilahan, Yang Membuat Pernyataan Cap/Stempel Perusahaan dan Materai Rp.6000,-
2016
