Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: _______________________________________________________________ Burgerservicenummer: _______________________________________________________________ Adres: _______________________________________________________________ Postcode/ woonplaats: _______________________________________________________________ Telefoonnummer: _______________________________________________________________ Naam partner (indien van toepassing)_____________________________________________________ Burgerservicenummer partner _________________________________________________________ Rekeningnummer: _______________________________________________________________ (betaling Bijzondere bijstand)
Zijn er nog andere inwonenden op uw adres? (Vermeld naam, Burgerservicenummer en familierelatie) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2.
3. Kosten Vul hieronder in wat u aanvraagt. U moet de volgende bewijsstukken inleveren: de nota of prijsopgave; een bewijs dat de kosten niet, of niet helemaal vergoed worden door de zorgverzekeraar of een andere instantie (indien van toepassing); een bewijs van de noodzaak (voor zover dit niet uit de nota´s blijkt); als u medische kosten aanvraagt, lever dan ook een kopie in van de polis van uw zorgverzekering. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. Inkomenssituatie Bij het bepalen van uw inkomen is het inkomen van u, uw partner en uw meerderjarige gezinsleden van belang. Vul de tabel op de volgende pagina in.
1 2016 Bijzondere bijstand Participatiewet, Team Sociale Zaken
Is één van de volgende situaties op u van toepassing?
U heeft een Bijstandsuitkering (Participatiewet)
U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij vraag 6.
U heeft eerder bijzondere bijstand ontvangen én uw draagkrachtjaar loopt nog (dit kunt u vinden in de toekenningsbeschikking) én uw situatie (inkomen, vermogen, woonsituatie) is niet gewijzigd?
U bent klaar met het invullen van dit formulier. Onderteken deze aanvraag bij vraag 6.
Nee, géén van deze situaties is op mij van toepassing.
Ga verder met het invullen van dit formulier. Voeg een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart, géén rijbewijs).
Ontvangt u? Pensioen Heffingskortingen Belastingdienst Alimentatie Ander inkomen of uitkering, zo ja welke: ………………………………………. Betaalt u huur? Betaalt u hypotheek?
Ja Ja
Wat levert u in? Laatste uitkeringsspecificatie Bij wisselende inkomsten laatste 3 specificaties Beschikking voorlopige aanslag belastingdienst Beschikking uitspraak rechter, bankafschrift met storting alimentatie
Nee Nee
5. Bezittingen en schulden Kruis in kolom 1 de bezittingen en/of schulden aan die voor u en uw gezinsleden van toepassing zijn, dus ook van minderjarige inwonende kinderen. In kolom 2 ziet u welke bewijsstukken u moet toevoegen. Betaalrekeningen Nummer……………………………………... t.n.v.……………………………………………. Nummer……………………………………... t.n.v.……………………………………………. Nummer……………………………………... t.n.v.……………………………………………. Spaarrekeningen Nummer……………………………………... t.n.v.……………………………………………. Nummer……………………………………… t.n.v.……………………………………………. Effectenrekeningen Nummer…………………………………….. t.n.v.…………………………………………… Auto, motor, caravan Overige bezittingen (bijvoorbeeld eigen
Wat levert u in?
Van alle bankafrekeningen, spaarrekeningen etc. het laatste bankafschrift (of een uitdraai van uw laatste saldo).
Bewijs van waarde van uw bezittingen
Bewijs van schulden en aflossingsregeling
woning -in het buitenland-, levensverzekering, antiek/sieraden)
Schulden
2 2016 Bijzondere bijstand Participatiewet, Team Sociale Zaken
6. Ruimte voor toelichting __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
7. Ondertekening Wanneer u met meerdere gezinsleden in uw woning woont moet de aanvraag door alle gezinsleden worden ondertekend.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt. Het is hem/haar bekend dat als blijkt dat de verstrekte informatie onjuist is en/of informatie is verzwegen waarvan redelijkerwijs bekend is dat die voor de beoordeling van het recht op of de hoogte van de Bijzondere bijstand van invloed zou kunnen zijn, kan leiden tot een beëindiging of vermindering van de bijstand. Het kan daarnaast leiden tot een bestuursrechtelijke boete of tot strafrechtelijke vervolging. Het team Sociale Zaken controleert zorgvuldig uw gegevens. Houdt u er rekening mee dat het team Sociale Zaken kan vragen om aanvullende bewijsstukken. Naar waarheid ingevuld op (datum):_____________________________________________________ Handtekening: ______________________________________________________________________ Handtekening partner (indien van toepassing): _____________________________________________ Op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) melden wij u dat uw persoonsgegevens uitsluitend worden gebruikt voor het doel waartoe deze zijn verkregen.
3 2016 Bijzondere bijstand Participatiewet, Team Sociale Zaken
Toelichting bij aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet Deze toelichting hoort bij het Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet. Met dit aanvraagformulier wordt een aanvraag ingediend voor Bijzondere bijstand op grond van artikel 35 van de Participatiewet. Elke vraag in het formulier wordt hieronder toegelicht. Leest u de tekst zorgvuldig door voordat u het formulier invult. Kijk goed welke bewijsstukken u moet inleveren. Als u niet genoeg invulruimte heeft kunt u op een extra vel papier, voorzien van uw Burgerservicenummer en handtekening, de overige gegevens invullen.
Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen? U vraagt bijzondere bijstand aan als: u door bijzondere omstandigheden noodzakelijke kosten heeft en; uw inkomen te laag is en uw bezittingen onvoldoende zijn om de kosten zelf te kunnen betalen en; de kosten niet of niet helemaal worden vergoed door de zorgverzekeraar of een andere instantie. Hoe vraagt u aan? U vraagt Bijzondere bijstand aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen; de gevraagde bewijsstukken bij het formulier te voegen (als u geen bijstandsuitkering ontvangt of het afgelopen draagkrachtjaar nog niet eerder Bijzondere bijstand heeft ontvangen, moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs bijvoegen); het formulier en bewijsstukken in te leveren in het gemeentehuis te Oldebroek, op werkdagen van maandag tot en met donderdag tussen 8.30- 16.30 uur en vrijdag tot 16.00 uur en op woensdagavond van 17.00 tot 20.00 uur of op te sturen: Gemeente Oldebroek Team Sociale Zaken Postbus 2 8096 ZG Oldebroek Hoe gaat het verder? Als er nog vragen zijn en/of bewijsstukken ontbreken krijgt u van het team Sociale Zaken bericht. Als de aanvraag compleet is, krijgt u binnen 8 weken een brief met hierin de beslissing op uw aanvraag. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het team Sociale Zaken, tel. 14 0525. Toelichting op de vragen Hieronder worden de vragen op het formulier toegelicht.
Persoonsgegevens Voor het beoordelen van uw recht op Bijzondere bijstand zijn uw persoonlijke gegevens nodig. Als u met iemand samenwoont, bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), vult u deze gegevens in bij partner.
4 2016 Bijzondere bijstand Participatiewet, Team Sociale Zaken
Inwonenden Als u (en uw partner) de woning nog met andere personen deelt, zoals (pleeg)kinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders, dan vult u dit in bij andere inwonenden. U vermeldt wat u relatie tot deze inwonende(n) is.
Kosten Vul in voor welke kosten u Bijzondere bijstand aanvraagt en vermeld het benodigde bedrag. Voeg daarnaast bewijsstukken toe van de te maken kosten/gemaakte kosten. Gaat het om medische kosten, lever dan ook een kopie in van de polis van uw zorgverzekering. In principe moet u Bijzondere bijstand aanvragen voordat u de kosten maakt. Er moet namelijk beoordeeld kunnen worden of de aankoop noodzakelijk is. Medische kosten, zoals bijv. tandheelkundige hulp, zullen vaak eerst gemaakt worden voordat u de aanvraag indient. De zorgverzekeraar vergoedt vaak een deel van deze kosten. Beoordeeld wordt hoeveel bijzondere bijstand er nog verstrekt kan worden. Let op: er wordt geen Bijzondere bijstand verstrekt als u de maximum vergoeding van uw zorgverzekeraar heeft bereikt. Bijzondere bijstand wordt in beginsel niet verstrekt als de kosten meer dan een half jaar voor de aanvraagdatum gemaakt zijn.
Inkomen Kruis aan welke inkomsten u heeft. Heeft u een inkomen uit arbeid of uitkering, dan hoeft u geen bewijsstukken bij te voegen (tenzij het wisselende inkomsten zijn). Als u andere inkomsten heeft, moet u dit in te vullen en een bewijsstuk hiervan bijvoegen. Bij overig inkomsten kunt u denken aan inkomsten uit een pensioen, een onkostenvergoeding stage/vrijwilligerswerk, freelance inkomen enz.
Bezittingen en schulden Van al uw bezittingen en schulden moet u een (recent) bewijsstuk inleveren.
5 2016 Bijzondere bijstand Participatiewet, Team Sociale Zaken
