Beschrijving van wensen voor de uitvaart Opgesteld door: Naam:
.............................................................................
Adres:
.............................................................................
Postcode:
.............................................................................
Woonplaats:
.............................................................................
Ondergetekende Naam:
.............................................................................
Handtekening:
Ondergetekende geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens: Naam:
.............................................................................
Voornamen:
.............................................................................
Geboortedatum:
.............................................................................
Geboorteplaats:
.............................................................................
Gehuwd: ja/nee Gehuwd met:
Plaats: Datum:
Weduwe/weduwnaar van: Gescheiden van:
.............................................................................
Samenwonend/ geregistreerd partnerschap met: Naam en voornamen vader: Naam en voornamen moeder: Geloofsovertuiging:
Trouwboekje: Het trouwboekje bevindt zich in: Testament: ○ Het testament is opgemaakt door: Naam notaris: Adres notaris: Woonplaats notaris: ○ Er is geen testament Adreslijst: De adreslijst bevindt zich in: Bijgewerkt tot: Opdrachtgever: De opdrachtgever voor mijn uitvaart zijn: Naam:
.............................................................................
Adres:
.............................................................................
Postcode:
.............................................................................
Woonplaats:
.............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................. Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer: De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Naam:
.............................................................................
Adres:
.............................................................................
Postcode:
.............................................................................
Woonplaats:
.............................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................. Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer
brengen. Medische gegevens: Orgaandonatie: ○ Ik geef wel toestemming voor orgaandonatie (donorcodicil bijgevoegd) ○ Ik geef geen toestemming voor orgaandonatie (donorcodicil bijgevoegd) Obductie/sectie: ○ Ik geef wel toestemming voor obductie/sectie ○ Ik geef geen toestemming voor obductie/sectie Pacemaker ○ Ik heb een pacemaker ○ Ik heb geen pacemaker Therapeutische behandeling met radionucliden ○ Ik heb een behandeling ondergaan met radionucliden op dd/mm/jjjj ○ Ik heb geen behandeling met radionucliden ondergaan Financiële gegevens: Bank:
.....................................................................
Bankrekeningnummers:
.....................................................................
Pincode bevindt zich:
.....................................................................
Gemachtigde:
.....................................................................
Levensverzekering polis: ..................................................................... Pensioen:
.....................................................................
Uitvaartverzekering:
..................................................................... Wensen uitvaart
Ik wens te worden: ○ begraven, op begraafplaats: ○ gecremeerd ○ Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulier zijn bijgevoegd) Begrafenis: Soort graf: ○Algemeen/huur graf (geen mogelijkheid tot verlenging grafrechten, informeer bij uw uitvaartverzorger naar de voorwaarden) ○Nieuw eigen graf ○Bestaand eigen graf begraafplaats: vaknr.: Bij een bestaand graf moet het monument, indien aanwezig, worden verwijderd ○Anders namelijk, Procedure:
○Ik wil dat de kist niet daalt in aanwezigheid van de nabestaanden ○Ik wil dat de kist daalt tot het maaiveld in aanwezigheid van de nabestaanden ○Ik wil dat de kist geheel daalt in aanwezigheid van de nabestaanden Monument: ○Mijn wensen met betrekking tot een monument zijn: ○Dit laat ik geheel over aan de nabestaanden Crematie Asbestemming ○Mijn as moet worden uitgestrooid op het terrein van het crematorium ○Mijn as moet worden bijgezet in een colombarium (urnenmuur) ○Mijn as moet verstrooid in zee ○Mijn moet worden verstrooid op de volgende plaats: ○Mijn as moet worden begraven in een urnengraf ○Ik laat dit geheel over aan de nabestaanden ○Anders, namelijk: Uitvaartdienst: ○In de aula van het crematorium ○In een kerk, namelijk: ○In een uitvaartcentrum ○Anders, namelijk: Uitvaart
Besloten of vrij toegankelijk: ○De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring ○De uitvaart moet voor iedereen toegankelijk zijn Kennisgeving van overlijden: ○Er mogen rouwkaarten worden verzonden ○Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden ○Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden ○Ik wil een advertentie in de krant(en): ○Ik wil geen advertentie in de krant ○Ik wil achteraf een advertentie in de krant Opbaring: ○Ik wens thuis opgebaard te worden ○Ik wens in een uitvaartcentrum opgebaard te worden De kleding die ik wil dragen: …................................................................................................ …................................................................................................ Overige opmerking met betrekking tot de opbaring: …................................................................................................ …................................................................................................
Vervoer: Ik wens een zwarte/grijze/witte rouwauto ○Ik wens .. volgauto's ○Ik wens geen volgauto's Uitvaartdienst: Sprekers: …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................ Muziek: …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................ Kerkdienst: ○Ik wens geen kerkdienst ○Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk: .......................................................... Adres kerk: .......................................................... Plaats: .......................................................... Dominee/pastoor: .......................................................... Telefoonnummer: .......................................................... Liturgie: ja/nee Organist: .......................................................... Muziek; psalmen en gezangen: …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................ …................................................................................................
Condoleance: ○Ik wens geen mogelijkheid tot condoleren ○Ik wens een mogelijkheid tot condoleren in uitvaartcentrum/koffiekamer crematorium ○Ik wens een mogelijkheid tot condoleren in: (bijv. restaurant) Consumpties:
.............................................................................
Overige opmerkingen …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... ............................................................................................................. …........................................................................................................... .............................................................................................................
Aldus opgemaakt op (dd/mm/jjjj):
Te:
In aanwezigheid van:
Handtekening:
Opgesteld door:
Handtekening:
