BESAR*)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth. Pejabat Penerbit siup Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Bandung Barat. Di Tempat.

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB Diisi/diketik : dengan huruf cetak Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 39/M-DAG/PER/12/2011. 1. Pemohon SIUP Baru *) 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP*) 1.

IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB *)

1. Nama

:

........................................................................................

2. Alamat Tempat Tinggal

:

........................................................................................

:

........................................................................................

3. Tempat/Tanggal Lahir

:

........................................................................................

4. Nomor Telp/Fax

:

........................................................................................

5. Nomor KTP/Paspor

:

........................................................................................

6. Kewarganegaraan

:

........................................................................................

1. Nama Perusahaan

:

........................................................................................

2. Alamat Perusahaan

:

........................................................................................

:

........................................................................................

3. Nomor Telp/Fax

:

........................................................................................

4. Provinsi

:

........................................................................................

5. Kabupaten

:

........................................................................................

6. Kecamatan

:

........................................................................................

7. Kelurahan/Desa

:

........................................................................................

8. Status

:

PMA / PMDN / Lain-lain *)

9. Kodepos

:

2.

IDENTITAS PERUSAHAAN

3.

LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Bentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **) 1.

2.

Akta Pendirian a. Nomor & tgl. Akta

:

........................................................................................

b. Nomor & tgl. Pengesahan

:

........................................................................................

:

........................................................................................

:

........................................................................................

Akta Perubahan c.

Nomor & tgl. Akta

d. Nomor & tgl. Pengesahan

4.

MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan Nilai Kekayaan : ........................................................................................ Bersih Perusahaan (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing) 1. Total Nilai Saham

:

........................................................................................

2. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional

:

.................................%

:

.................................%

1. Kelembagaan

:

........................................................................................

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit)

:

........................................................................................

3. Barang/Jasa Dagangan Utama

:

........................................................................................

-

5.

Asing

KEGIATAN USAHA

........................................................................................ ........................................................................................ Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung Barat, ................................. Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan Perdagangan **) Cap perusahaan dan Materai

..........................................

Catatan : *) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu

NERACA PERUSAHAAN Periode : .......................................... AKTIVA HARTA LANCAR Kas Bank Barang yg diperdagangkan

PASIVA

Rp................... HARTA TETAP Tanah dan Bangunan Kendaraan Inventaris

HUTANG

Rp...................

MODAL

Rp...................

Rp................... Rp................... Rp...................

Rp................... Rp................... Rp................... Rp................... Rp...................

JUMLAH HARTA

Rp...................

JUMLAH HUTANG & MODAL

Bandung Barat, ..................................... Pemilik/Penanggung Jawab

(.......................................................)

Rp...................

TABEL PENYERAPAN TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN

Nama Perusahaan

: .....................................................................................................................

Alamat Perusahaan

: ..................................................................................................................... .....................................................................................................................

No.

JABATAN

1.

Manajer / Tingkat Pimpinan

2.

Tenaga Administrasi

3.

Tenaga Pembukuan / Keuangan

4.

Tenaga Penjualan

5.

Tenaga Pengemudi

6.

Tenaga Lain-lain

7.

..............................................

PENDIDIKAN

JUMLAH

JUMLAH

Orang

Keterangan : Tabel ini diisi oleh pemohon SIUP/TDUP.

Bandung Barat, ................................. Pemohon,

(.............................................)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: 1.

Nama lengkap

:

.............................................................................

2.

Alamat Rumah, No.Telp /Fax.

:

............................................................................. ............................................................................. .............................................................................

3.

Jabatan daiam Perusahaan

:

.............................................................................

4.

Nama Perusahaan

:

.............................................................................

5.

Alamat Perusahaan, No. Telp. / Fax

:

............................................................................. ............................................................................. .............................................................................

6.

7.

TDUP/SIUP yangdimiliki

:

.............................................................................

a. Nomor dan Tanggal

:

.............................................................................

b. Instansi Penerbit

:

.............................................................................

c.

:

.............................................................................

d. Jenis Kegiatan Usaha

:

.............................................................................

e. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

:

.............................................................................

TDUP/SIUP dalam Pengajuan

:

.............................................................................

a. Bidang Usaha

:

.............................................................................

b. Jenis Kegiatan Usaha

:

.............................................................................

c. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

:

.............................................................................

Bidang Usaha

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari TDUP/SIUP yang diberikan yaitu : a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar. c.

Penyimpangan dari bidang usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang tercantum dalam TDUP/SIUP atau,

d. Penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku. 2.

Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1 , maka perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut TDUP/SIUP-nya dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran. Bandung Barat, ................................. Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan Cap dan Materai Rp.6.000,-

(.............................................) (Nama & Jabatan)